Hur känner man igen att det är Parkinson? Professor Sten-Magnus Aquilonius, Uppsala, har nyligen gått i pension. Susanna Lindvall, ParkinsonFörbundet, passade på att ställa några angelägna frågor till honom om Parkinsons sjukdom. Fråga 1: Du som har en sådan mångårig klinisk erfarenhet berätta hur man ser att en person som söker en doktor har Parkinsons sjukdom (PS)? Svar: Diagnosen baseras ju alltid på två olika komponenter patientens berättelse om symtomen och på undersökningen. Ungefär 75% av patienterna med klassisk PS har skakning, oftast i en arm/hand som ett tidigt symtom och i dessa fall är diagnosen lättast. Patienten berättar att skakningen kommer i vila, förstärks av stress t.ex. vid snabbköpskassan och att den minskar eller försvinner vid rörelse av handen. All skakning är ju inte tecken på PS och för att fastställa typen av skakning gör jag alltid ett drickprov. Patienten för ett halvfyllt vattenglas till munnen. Vid PS skakar handen före övningen men är relativt stadig då glaset lyfts mot munnen. Vid en annan vanlig typ av skakning, essentiell tremor, skakar handen inte i vila men ofta kraftigt då glasets lyfts mot munnen. En viktig tidig observation, ofta av make eller maka, är att patientens ena arm inte svänger med normal då man går på promenad. Detta får man bekräftat då man iakttar gången under en längre sträcka i korridoren. Av docent Ole Berg i Örebro lärde jag mig under min första tjänst som underläkare i neurologi för mer än 40 år sedan att undersöka hur armarna pendlar vid skulderskakning. Med händerna på patientens axlar roterar man dennes axelparti fram och tillbaka. Man noterar då en nedsatt armpendel på en sida och känner också ett onormalt motstånd i rörelsen. Ytterligare ett par iakttagelser är viktiga i den tidiga diagnostiken. Man skall vara observant på en nedsatt mimik och att patienten blinkar sällan. Man frågar alltid om handstilen har förändrats och ber patienten göra ett skriftprov. Hos mig får patienterna skriva Mors lilla Olle i skogen o.s.v.. Typiskt för PS är den lilla skriften, mikrografi, som blir allt mindre under skrivandet. Liknande besvär har patienterna i andra situationer där man normalt gör upprepade rörelser. Det blir svårt t.ex. att borsta tänderna eller att vispa.
Vid undersökningen värderar man på olika sätt en ökad stelhet. Patienten sitter med armbågen mot bordet och underarmen vertikalt. Är handens pendelrörelse inskränkt då man skakar underarmen? Det här vara några tips i den tidiga diagnostiken av rörelsestörningen vid PS. Man får emellertid inte glömma bort att en del andra besvär kan vara signaler om tidig PS. Depressiva reaktioner och sömnstörning finns ofta med i den tidiga bilden och nedsatt eller bortfallen luktförmåga är mycket vanligt. Fråga 2: Krävs det att man har sett många Parkinsonfall för att kunna vara säker på att man har ställt rätt diagnos? Svar: I din förra fråga beskrev jag diagnostiken vid tidiga symtom och faller allt på plats då kan man vara mycket säker. Nästa steg blir då att inleda behandling och idag är ett övertygande positivt svar på behandling en bekräftelse på att diagnosen PS är rätt. Men, det förekommer ju mindre typiska fall och då är givetvis en lång erfarenhet på området en mycket stor tillgång. Även neurologspecialisten på mottagningen kan känna sig tveksam ibland. Då har vi ju möjlighet till utredning på neurologkliniken med bl.a. standardiserade behandlingstest (levodopa och apomorfin) samt bildgivande utredningar (SPECT och PET) för att värdera dopaminsystemets funktion och ämnesomsättningen i olika delar av hjärnan. Fråga 3: Varför är det viktigt att det är en parkinsonspecialist som påbörjar behandlingen vid Parkinsondiagnos? Kan man starta behandlingen på olika sätt? Svar: Det är givetvis en fördel om allmänläkaren vid misstanke om PS, baserat på de undersökningar som jag föreslog i svaret på din första fråga, kan remittera patienten till en kollega med erfarenhet av parkinsonbehandling. Det blir ju vanligen en neurolog men även flera geriatriker har betydande erfarenhet på området. Dessvärre är tillgången på specialister med stor erfarenhet av diagnostik och behandling vid PS mycket olika inom olika delar av vårt avlånga land. Vid universitetsklinikerna men även vid andra neurologenheter har speciella parkinsonteam, ofta med en specialutbildad sköterska som ansvarig, tillkommit under senare år. Dessa team har verkligen förbättrat tillgänglighet till olika behandlingsformer och organiserar viktig utbildning av såväl vårdgivare som patienter.
Idag finns det mycket som talar för att läkemedelsbehandlingen från tidig sjukdom och under hela och hela dess förlopp skall syfta till så jämn effekt som möjligt. Det torde, enligt min uppfattning, vara en fördel för det fortsatta förloppet om patienten tidigt kan sprida doserna av basmedicinen, levodopa, på helst mer än fyra dostillfällen. Vi har ju idag en mycket stor arsenal av parkinsonläkemedel som i allmänhet utnyttjas som tillägg till basmedikation med ett levodopapreparat. Såväl läkemedelsbehandling som neurokirurgisk terapi (DeepBrain Stimulation, DBS) vid PS är under ständig utveckling och det är ett stort ansvar och en utmaning för specialisten att i samråd med patienten komma fram till den bästa terapin under sjukdomens långa förlopp. Fråga 4: Förut väntade man med att sätta in behandlingen men de nya rekommendationerna är att börja så tidigt som möjligt. Vad vinner man på det? Svar: Ja, den period är förbi då många ansåg att man borde vänta med behandling till symtomen blev rejält handikappande. Upplever patienten besvärande symtom inleder man idag behandlingen tidigt, vilket leder till den bästa effekten på livskvalitet även på längre sikt. Källa: Parkinson Journalen nr 3 2008