Page 1 of 7 Startsidan 2007-02-25 Transplantationskirurgi en kirurgisk grenspecialitet? Nej, transplantationskirurgi är inte ens någon egen specialitet, men kanske kirurgins yngsta gren, eller som Ivar Palmer 1967 skrev i sin bok: foga samman episoder kring kirurgi, krig och blommor. Håkan Gäbel, docent i transplantationskirurgi och sedan 1997 verksam vid Socialstyrelsen, beskriver i sin artikel utvecklingen inom svensk transplantationskirurgi. De uppfattningar han ger uttryck för i denna artikel är hans egna och delas inte med nödvändighet av Socialstyrelsen. Transplantationskirurgin är kirurgins yngsta gren. Att överflytta en del vävnader inom samma organism har länge varit möjligt men att transplantera från en individ till en annan skapar genast en rad nya problem. Kroppen behandlar den överflyttade vävnaden som en fiende och vill befria sig från den, och överflyttningen måste kombineras med en nedtryckning av mottagarens aggressivitet. Men redan har många människor räddats genom njurtransplantation. Ingreppet är på väg att bli rutin. Levertransplantation står inom räckhåll och därefter finns det knappast några gränser för vad som är utförbart. Andra känsliga organ, händer, fötter, ledgångar, hela extremiteter? Det var framför allt inom tre grenar av kirurgin, som vägen förföll spärrad innan anestesiologin med intensivvård och lagarbete banat väg - hjärtkirurgin, den stora olycksfallskirurgin och transplantationskirurgin. Spärren är här tillsvidare av etisk-juridisk natur. Skall arbetslaget behöva kompletteras med en jurist? Ivar Palmer, som citeras ovan, hade rätt i mycket. Han kunde ändå inte ana hur framtiden skulle komma att utveckla sig för transplantationskirurgin. År 1967, då Iver Palmer skrev sin bok, gjordes den första hjärttransplantationen i Kapstaden av Christian Barnard. I Sverige hade vi gjort 117 njurtransplantationer sedan Curt Franksson gjorde den första på Serafimerlasarettet den 6 april 1964. Carl-Gustav Groth filmade operationen med en 8 mm kamera. Besök gärna minnestavlan på den bevarade portalen till Serafimerlasarettet mitt emot Stockholm stadshus. Aktuella siffror Vi har nu i Sverige gjort närmare 11 000 njurtransplantationer varav cirka 3 000 med levande givare. Sedan 1974 har det gjorts närmare 450 bukspottkörteltransplantationer, oftast i samband med en njurtransplantation till en patient med diabetesnefropati. Intresset fokuseras nu på transplantation av isolerade pankreasöar. Ett knappt 50-tal patienter har nu behandlats i Sverige. Efter en sen start, till följd av att hjärnrelaterade dödskriterier accepterades först 1988 i Sverige, har vi nu utfört mer än 1700 levertransplantationer och närmare 600 hjärttransplantationer. Under åren 1984 87 gjordes 13 hjärttransplantationer med hjärtan från avlidna givare i andra länder. Det har utförts dryga 400 lungtransplantationer och 41 kombinerade hjärt- och lungtransplantationer. Det har också på senare år gjorts enstaka tunntarmstransplantationer och multiviscerala transplantationer. Goda resultat är nu förväntade Överflyttningen måste kombineras med en nedtryckning av mottagarens aggressivitet, Ivar Palmer igen. Resultaten vid transplantationer har förbättrats språngvis i takt med att nya immunsuppressiva läkemedel har blivit tillgängliga. Det skulle föra alltför långt att redogöra för de läkemedel som nu finns, ty de är många. Genom att kombinera flera av dem kan man i allmänhet behandla avstötningar. De vanligaste är Prednisolon, Sandimmun R, Prograf R, Cellcept R, Rapamune R och Azathioprin/Imurel. För induktionsterapi och vid rejektioner används monoklonala eller polyklonala antikroppar, bland dem Simulect R, Zenapax R, Orthoclone R och ATG-Fresenius R.. Det som kallas kronisk avstötning är en produkt av många olika faktorer som försämrar transplantatets funktion. Kronisk avstötning ter sig olika i olika organ. När jag började på transplantationskirurgen på Sahlgrenska sjukhuset 1975 var ett-årsöverlevnaden för njurtransplantat cirka 50 procent. Transplantation är nu en del av etablerad sjukvård med mycket goda resultat gällande överlevnad och livskvalitet för patienter med terminal svikt i ett livsviktigt organ.
Page 2 of 7 När det gäller patienter med njurinsufficiens finns ett alternativ till transplantation dialys. Men transplantation ger såväl bättre överlevnad som förbättrad livskvalitet. Vid terminal svikt i övriga livsviktiga organ finns inga alternativ till transplantation utan transplantationer överlever patienterna inte. Serafimerlasarettes bevarade portal med minnesplaketten till höger. Minnesplakett över den första njurtransplantationen i Sverige. Kostnadseffektivitet och överlevnad Transplantationer är kostnadseffektiva. I Spanien brukar man framhålla att hälften av de pengar man sparar på njurtransplantationer jämfört med dialys, räcker för att betala all annan donations- och transplantationsverksamhet. (Personligt meddelande Rafael Matesanz). De nedan angivna ungefärliga siffrorna gällande patient- och transplantatöverlevnad samt halveringstider skall ses mot den bakgrunden. Resultaten varierar bland annat beroende patientens ålder, grundsjukdom och comorbiditet. Resultaten förbättras över tid. Data har hämtats från internationella webbplatser. Mer detaljerade uppgifter än vad som anges nedan finns på webbplatserna. Svenska data brukar vara minst lika bra som internationella data, men separatredovisas inte alltid. International Society for Heart- and Lung-transplantation anger att femårsöverlevnaden vid hjärttransplantation är cirka 70 procent. Halveringstiden är cirka tio år, vilket innebär att häften av de transplanterade hjärtana fungerar ännu efter tio år. För lungor är halveringstiden för alla transplantationer knappt fem år. Den är närmare sex år i de fall båda lungorna transplanteras. Scandiatransplant anger att ettårs-överlevnaden vid levertransplantationer närmar sig 90 procent.
Page 3 of 7 Sexårsöverlevnaden har förbättrats över tiden från 50 procent 1982 89 via 70 procent 1995 99 till 80 procent för patienter som transplanterats 2000 05. Svenskt register för Aktiv Uremivård, SRAU, ger data om aktiv uremivård (dialys och/eller njurtransplantation) och anger att femårsöverlevnaden för njurtransplantat med levande givare är 85 procent och tioårsöverlevnaden mellan 80 och 90 procent beroende på givarens relation till mottagaren. Den femåriga transplantatöverlevnaden är knappt 85 procent för njurar från avlidna givare. Intressant nog är fyra av världens tio patienter med långtidsfungerande pankreastransplantat från Sverige. De har haft transplantatfunktion i mer än 20 år. Detta meddelades då man nyligen i Minneapolis högtidlighöll att det gått 40 år sedan den första pankreastransplantationen utfördes. (Personligt meddelande CG Groth). Spärren är här tillsvidare av etisk- juridisk natur. Skall arbetslaget behöva kompletteras med en jurist?. Det behövs både författningar och etisk diskussion. Sedan Ivar Palmer skrev dessa kloka ord har ett regelverk av författningar trätt i kraft. Det pågår dessutom en ständig omprövning till följd av utvecklingen inom transplantationsområdet. Se kapitlet om Författningar om donation och transplantation av organ och vävnader 1. Lag om kriterier för bestämmande av människans död trädde i kraft den 1 jan 1988 och innebar ett accepterande av hjärnrelaterade dödskriterier också i Sverige. Lagen kompletteras av Socialstyrelsens föreskrifter (2005:10) om kriterier för bestämmande av människans död och av Socialstyrelsens föreskrifter (2005:11) om fortsatta medicinska insatser efter en människas död samt om donationsansvarig läkare och kontaktansvarig sjuksköterska. Lagen (1995:831) om transplantation m.m. är av typ presumtion för samtycke, men det presumerade samtycket är omgivet av bestämmelser för att säkerställa att någon inte blir organ- eller vävnadsdonator mot sin vilja. Ett Donationsregister inrättades 1996, i första hand för att de som inte önskar komma i fråga för donation klart kan säga ifrån. Författningarna finns på webben. Transplantationskirurgin har gett och ger alltjämt upphov till många frågeställningar av etisk natur. För närvarande diskuteras bland annat om det är etiskt acceptabelt att vårda en döende patient, inte för dennes egen skull, utan på vederbörandes mandat för andras räkning. Annorlunda uttryckt: är det acceptabelt att påbörja behandling med respirator eller fortsätta sådan behandling trots en förmodat dålig prognos för att patienten skall utveckla total hjärninfarkt och därmed möjliggöra organdonation. Diskussionen pågår i Statens Medicinsk-etiska råd, i Donationsrådets etiska råd, i OFO s etiska råd och i Läkartidningen 2,3,4. Transplantation a surgical contribution Min mentor Lars-Erik Gelin (1920 1980) talade om transplantation som en kirurgisk bedrift - hade vi väntat på att immunologerna skulle ge klartecken hade transplantationskirurgin inte fått den omfattning den nu har. Alla dessa transplantationer har, liksom de flesta donationsoperationerna utförts av transplantationskirurger. De flesta av den första och andra generationens transplantationskirurger var ursprungligen erfarna allmänkirurger. Efter specialistutbildning på Regionsjukhuset i Örebro kom jag 1975 till Sahlgrenska sjukhuset för så kallad lasarettsläkarutbildning med kärlprofil. Först erbjöds jag emellertid ett vikariat på Transplantationskirurgiska kliniken hos Lars-Erik Gelin. Och på den vägen är det. Jag arbetade 1975 1985 på Sahlgrenska sjukhuset bland annat under Lars-Erik Gelin (1920 1980), på Malmö Allmänna Sjukhus 1985 87 under Sven-Erik Bergentz (1927 2006) och på Huddinge Sjukhus under Carl Gustaf Groth (1933 ). Sedan 1997 arbetar jag på Socialstyrelsen med transplantationsfrågor, just nu med frågor om kvalitét och säkerhet för celler och vävnader med anledning av ett Europadirektiv. Det kommer att leda till en vävnadslag och vävnadsföreskrifter. Alla dessa tidiga transplantationskirurger finns beskrivna i Svensk Kirurgisk Förening 100 År 5. Bland dem Curt Franksson, nu nyss fyllda 90, som gjorde den första njurtransplantation i Sverige och Göran William Olsson som 1984 gjorde den första hjärttransplantationen i Sverige, med ett hjärta från ett annat land. Transplantologer
Page 4 of 7 Transplantationskirurgen bör, förutom att vara en god kirurg, också ha kunskaper inom immunologi, infektionssjukdomar, internmedicin, tumörsjukdomar och samhällsfrågor. De bör ha goda kunskaper om de sjukdomar som leder till svikt i de livsviktiga organ som transplanteras. Jag brukar tala om transplantologer. Man kan bara spekulera hur målbeskrivningen för en specialist i transplantationskirurgi skulle se ut. Det finns i dag inte så många transplantatologer i Sverige och medelåldern är hög varför det är viktigt med nyrekrytering till denna intressanta verksamhet. Kunskapsutbyte Transplantationskirurgin har bidragit med erfarenheter och nya kunskaper inom många specialiteter med hjälp av deras företrädare. Kirurgisk teknik har utvecklats av transplantationskirurger; kunskaper om leverns interna arkitektur har banat väg för leverkirurgi vid trauma och vid tumörsjukdomar samt för levetransplantation med ett leversegment från en levande givare och delning av en lever från en avliden till flera transplantat. För att kunna fullgöra sina uppgifter är transplantationskirurgerna beroende av ett brett kontaktnät inom de flesta specialiteter; få specialister har så många kontakter i den medicinska världen, i Sverige och utomlands, som transplantationskirurgerna. Vi kan upplevas som påträngande och hetsiga då vi vill ha hjälp och råd omedelbart och ibland med korta intervall inte sällan flera gånger om dagen. Vi vet att ett sjukdomsförlopp är snabbt hos en immunsupprimerad patient. I vissa andra länder svarar organspecialister för transplantationer av sina respektive organ och lär sig därmed hur en patient skall följas upp efter en transplantation. Det är viktigt att de läkare som vårdar en transplanterad patient har kunskaper om transplantation och veta att alltid konsultera transplantationskirurgisk expertis. Om vikten av att centralisera/koncentrera verksamheten I dag finns det i Sverige fyra centra för transplantation av intraabdominella organ och tre för intrathorakala organ. Vid två centra, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg och Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, transplanteras alla intraabdominella organ. Vid två andra transplanteras njure och pancreas, Uppsala Akademiska sjukhus, där ett mindre antal levertransplantationer utförs, och Universitetssjukhuset Malmö Allmänna sjukhus. Vid Sahlgrenska Universitetsjukhusets thoraxkirugiska klinik och vid Thoraxkirurgiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund utförs transplantation av hjärta och lungor och på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Nu förbereds en centrumbildning vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset för transplantation av samtliga organ. I slutet av 1990-talet gjordes två utredningar av transplantationsverksamheten. På uppdrag av Socialstyrelsen redogjorde jag för de hjärt- och lungtransplantationer som utförts på svenska patienter på Harefield Hospital i England och dessutom föreslogs en koncentrering till två centra och så var det fram till 2000 då man också började transplantera hjärtan på dåvarande Thoraxkirurgiska kliniken på Huddinge sjukhus, där man kunde samarbeta med Transplantationskirurgiska kliniken. Verksamheten har nu flyttat över till Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Jussi Ahonen, transplantationskirurg från Finland, utredde transplantation av intraabdominella organ och diskuterade förslag om reducering av antalet centra för transplantation i Sverige, men det blev vid det gamla. Möjligen skulle barnhjärtkirurgins centralisering till Göteborg och Lund kunna mana till efterföljd: när verksamheten koncentrerades till två centra förbättrades resultaten dramatiskt. Kanske kan det vara något för Rikssjukvårdsnämnden att arbeta med? Med rikssjukvård avses hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upptagningsområde, HSL 9a. Rikssjukvården skall samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas, HSL 9a.
Page 5 of 7 Träd planterat vid Storkyrkan till minne av alla donatorer. Utan donatorer inga transplantationer Det har sagts att transplantationskirurgin är ett offer för sin egen framgång; allt fler patienter kan och önskar bli transplanterade, allt fler bedöms också som lämpliga för transplantationer i takt med att kontraindikationer omvärderas, men tillgången på organ för transplantation följer emellertid inte med. Detta är en internationell trend; trots att antalet organdonatorer ökar i flera länder, bland dem Spanien och USA, ökar behovet ännu mer. Vi hade relativt sett lika många donatorer per million invånare i Sverige och i Spanien i slutet på 1980- talet då man i Spanien organiserade donationsverksamheten 6. Under 2000-talet har vi i Sverige tagit tillvara organ från i genomsnitt 115 (mellan 97 137) avlidna givare per år fler är det inte. Medelåldern bland donatorerna är hög, dryga 50 (mellan 1 84). De flesta har avlidit av cerebrovasculär sjukdom, alltså inte till följd av trauma, och majoriteten har donerat flera organ, inte bara njurar. Det finns utrymme för att förbättra tillgången på organ från avlidna i Sverige. Vi har under 2000-talet hittills tagit tillvara organ från i genomsnitt 12,8 avlidna givare per million invånare (PMP) och år medan man i till exempel Finland tar tillvara från cirka 18 under motsvarande period. Spanien står i en klass för sig med i genomsnitt 34 donatorer PMP. Det finns anledning att lära sig av Spanien. (Spanien är bäst i Europa). På senare år har antalet levande givare i Sverige överstigit antalet avlidna givare. Antalet har ökat från 90 år 2000 till 172 2005. De har donerat en njure till en släkting, make/maka eller god vän. Antalet levande givare är högt relativt sett i två Skandinaviska länder (Norge och Sverige) och lågt i två andra Skandinaviska länder (Danmark och Finland) samt i länder med många avlidna givare (Spanien och Österrike). Genomsnitt under 2000 05: Norge19,8 PMP, Sverige 13,8, Danmark 8,1, Finland 1,0. Spanien 1,2 och Österrike 4,1. Det har föreslagits att donationsverksamheten liksom all annan sjukvård bör kvalitetssäkras7. I artikeln ställs frågan Har vi andra behandlingstraditioner/-principer än i andra länder vid stora hjärnblödningar med dålig prognos och vid terapisvikt där prognosen bedöms pessima? Debatten pågår i Läkartidningen 2,3,4.
Page 6 of 7 Donationsrådet Det nybildade Donationsrådet har ett tydligt ansvar på nationell nivå för frågor om donation av organ och vävnader, med uppgift att skapa så goda förutsättningar som möjligt för donation av organ och vävnader. Donationsrådet leder arbetet för att öka donationsfrekvensen i Sverige. Mer information finner du på www.donationsradet.se I denna artikel har jag inte närmare redogjort för transplantation av celler och vävnader. De lyder också under Lag (1995:831) om transplantation m.m. Ett EU-direktiv om kvalitet och säkerhet kommer att resultera i en vävnadslag samt föreskrifter från Socialstyrelsen. Celler som transplanteras är bland annat allogena hematogena stamceller från levande givare ibland släktingar men allt oftare från register över tänkbara givare som till exempel Tobiasregistret. Det kallades tidigare benmärgstransplantation. Vävnader som kan transplanteras är hornhinnor, hjärtklaffar, benvävnad och hud. Hornhinnetransplantation är det vanligaste transplantationen. Jag önskar Donationsrådet all framgång med att förbättra tillgången på organ och vävnader. Det växer ett träd på Storkyrkans gård På plaketten kan man bland annat läsa: Detta träd växer till minne av alla dem som givit av sig själva för att ge en medmänniska ett nytt liv. Trädet överlämnades i Storkyrkans vård på den femte Europeiska Donationsdagen, 4 oktober 2003, som ett tack till alla donatorer. Sedan 1964 har mer än 2 900 levande givare donerat en njure till en släkting, nära anhörig, make/maka eller till en nära vän. Ett fåtal har donerat en njure till en njursjuk medmänniska som de inte ens känner som en altruistisk gärning. Några har donerat en del av sin lever. Sedan 1981 har vi i Sverige tagit tillvara organ från 3173 avlidna givare av organ. Det saknas uppgifter om hur många som donerade organ före 1981 och det finns inte heller uppgifter om hur många som donerat vävnader efter sin död. Håkan Gäbel Stockholm hakan.gabel@socialstyrelsen.se Att läsa 1. Transplantation, Studentlitteratur 2002. Red. Cecilia Johnsson och Gunnar Tufveson. 2. Gustafson I:»Potentiell organdonator«medicinska, etiska och terminologiska problem. Läkartidningen 2004;101:1029 30. 3. Söderlind K: Elektiv ventilation av potentiella donatorer behov av etisk reflexion och riktlinjer. Läkartidningen 2004;101:1737 8. 4. Gustafson I: Nollvision kan öka antalet organdonatorer till ca 300 per år! Läkartidningen 2006;103:432. 5. Svensk Kirurgisk Förening 100 år 1905 2005. Bland annat kapitlet: Transplantationer: från försöksverksamhet till etablerad sjukvård. Carl- Gustav Groth och Folke Nilsson. 6. Ek P, frilansjournalist:spanien bäst i Europa på organdonationer. Läkartidningen 2006;103:192 4. 7. Gäbel H, Asplund K: Potentiell donator/ faktisk donator gapet här emellan är stort. Läkartidningen 2004;101:342 3.
Page 7 of 7 Svensk kirurgisk förening www.svenskkirurgi.se