Information från från

Information från från Läkemedelsverket Årgång 24 supplement Årgång 27 september nummer 32013 maj 2016 sid 23 Läkemedelsbehandling av gikt behandlingsrekommendation Gikt har beskrivits sedan antiken. Incidensen av gikt ökar och ligger för närvarande på 1 2 % i Sverige. Vid gikt föreligger förhöjda uratnivåer (hyperurikemi), vilket antingen kan bero på ökad syntes eller på minskad utsöndring av urat. Den nya behandlingsrekommendationen tar upp kriterier för att ställa diagnos, hur akut och kronisk gikt ska behandlas med läkemedel samt vilka livsstilsförändringar som kan ha effekt. sid 4 Biverkningsrapporter för humanläkemedel 2015 Under 2015 tog Läkemedelsverket emot cirka 8 000 biverkningsrapporter för humanläkemedel. Av dessa kom de flesta, drygt 6 000 rapporter, från den svenska hälso- och sjukvården, medan resten kom från konsumenter. De vanligast rapporterade biverkningarna bekräftar sedan tidigare kända biverkningsprofiler för de berörda läkemedlen. Det räcker med misstanken om en biverkning för att rapportera. Biverkningen behöver alltså inte vara bekräftad av rapportören. sid 10 Bristande effekt av NOAK och warfarin Behandling med antikoagulantia är förenad med ökad risk för blödningar. I vårt första nummer i år beskrevs biverkningsrapporteringen för warfarin och nya orala antikoagulantia (NOAK) gällande allvarliga blödningar. Att behandlingen har effekt och förebygger tromboembolier är också viktigt och därför presenterar vi även de rapporter vi fått angående bristande effekt för warfarin och NOAK. sid 21 Barn som aspirerar tändvätska en återkommande sommarfara Förgiftningar med tändvätska är ett återkommande problem varje sommar. Den vanligaste situationen är när småbarn i samband med grillning kommer åt att dricka ur en flaska tändvätska. Trots insatser, som glädjande nog har minskat dessa tillbud, rapporteras varje sommar ett oproportionerligt stort antal allvarliga olycksfall till Giftinformationscentralen. sid 56 Läkemedelsmonografier sid 78 Cresemba (isavukonazol) Intuniv (guanfacinhydroklorid) Invicorp (aviptadil och fentolaminmesilat) Praxbind (idarucizumab) Kalydeco (ivakaftor) Orkambi (lumakaftor/ivakaftor) TLV informerar approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialogue directiv efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathics informati inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devic narcotics public health quality registration regulations reliability risk/benefit safety scientific standardisati transparency vigilance approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialog directives efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathi information inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devices narcotics www.lakemedelsverket.se

LEDARSIDA Appar inom hälsa och medicin blir allt vanligare I var och varannan mobiltelefon finns idag appar av olika slag. Vi betalar räkningar, swishar pengar, lyssnar på radio och tittar på tv listan på olika appar och deras användningsområden är näst intill oändlig. Apparnas intåg i vår vardag har på många sätt förenklat livet för många människor. Men var går gränsen för när din app är en medicinteknisk produkt? Och hur vanligt är det att man ställer sin egen diagnos med hjälp av en app? Och är det ett problem? Det här är några frågor som Läkemedelsverket vill lyfta. Begreppet hälsoappar kan omfatta många olika typer. En del klassas som medicintekniska produkter, andra är hälsoappar som exempelvis kan mäta hur långt och fort du löptränar. Gränsdragningen mellan vad som är en hälsoapp och vad som är en medicinteknisk produkt är inte självklar och Läkemedelsverket får många frågor om appar och deras definition och gränsdragningar. Läkemedelsverkets medicintekniska enhet arbetar aktivt med dessa frågeställningar i sitt tillsynsarbete, men även internationellt med andra myndigheter. Appar som säger sig ersätta p-piller Ett användningsområde som har fått stor uppmärksamhet på senaste tiden är appar eller p-datorer som erbjuder kvinnor ett alternativ till p-piller för att skydda sig mot graviditet. Dessa appar riktar sig till en stor grupp användare och mestadels till unga kvinnor. Här är det viktigt att de kvinnor som använder apparna har en säker produkt. Läkemedelsverket kommer därför att granska den här typen av produkter eftersom informationen som de ger till användaren måste vara säker och korrekt, då konsekvenserna riskerar att bli stora om appen eller p-datorn inte fungerar som utlovat. Grundregeln är att en app är en medicinteknisk produkt när den enligt tillverkarens beskrivning är avsedd att ställa en diagnos, att behandla en sjukdom eller skada, eller att undersöka en fysiologisk process. Alla appar som har ett medicinskt syfte ska vara CE-märkta. Ny behandlingsrekommendation Gikt är en sjukdom som är omtalad i populärlitteraturen där historiska romanfigurer ofta sägs ha konsumerat stora mängder alkohol och därefter drabbats av gikt. Men gikt är en högst verklig sjukdom som berör många människor. Nu finns det en ny behandlingsrekommendation för läkemedelsbehandling av gikt som presenteras i det här numret. Biverkningsrapportering 2015 I kölvattnet av neurosedynkatastrofen infördes 1965 ett spontanrapporteringssystem för läkemedelsbiverkningar i Sverige. Det hela ledde till en förstärkt biverknings- och läkemedelskontroll i Sverige. Idag innehåller den svenska biverkningsdatabasen över 150 000 rapporter och biverkningsrapporteringen ökar. Här spelar hälso- och sjukvårdens personal en viktig roll i det löpande säkerhetsarbetet runt läkemedel och deras användning. Om du bläddrar fram till sidan 4 kan du läsa Läkemedelsverkets biverkningsrapport för humanläkemedel för 2015. Trevlig läsning! Catarina Andersson Forsman Generaldirektör Catarina.Andersson.Forsman@mpa.se Fotograf: Nina Leijonhufvud. Information från Läkemedelsverket Box 26, 751 03 Uppsala Telefon 018-17 46 00 Telefax 018-54 85 66 E-post: tidningsredaktionen@mpa.se Ansvarig utgivare: Catarina Andersson Forsman Redaktion: Christina Hambn, Ulrika Jonsson, Helén Liljeqvist och Sophia Persson Käll Ytterligare exemplar kan rekvireras från: Läkemedel i användning Tryckt version: ISSN 1101-7104 Elektronisk version: ISSN 2002-2441 Tryck: Taberg Media AB, 2016 Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev. 2 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 3:2016

INNEHÅLL Innehåll Nyheter och rapporter Årsrapport för biverkningar 2015... 4 NOAK och warfarin biverkningsrapporter om bristande effekt... 10 Uppdaterade kontraindikationer och varningar för Primolut-Nor... 13 Förslag om ny lag om e-cigaretter... 14 Läkemedelstexten varför står det som det står?... 14 EMA granskar direktverkande antivirala läkemedel mot hepatit C... 16 EMA granskar kontrastmedel som innehåller gadolinium... 16 EMA rekommenderar nya säkerhetsåtgärder för Zydelig... 17 Fokus på tillsyn av nyöppnade apotek... 17 ehälsomyndigheten tar över produktregistret för läkemedelsinformation... 18 Granskning bekräftar känd risk för lunginflammation med inhalerade kortikosteroider vid KOL... 18 Hur påverkar medicinska produkter regeringens miljömål?... 19 Frågor till Läkemedelsverket Frågor till Läkemedelsverket... 20 Giftinformationscentralen Giftinformationscentralen... 21 Läkemedelsbehandling av gikt Behandlingsrekommendation... 23 Bakgrundsdokumentation... 34 Allmän bakgrund historia och naturalförlopp... 35 Livsstil och förebyggande åtgärder vid gikt... 39 Klinisk bild och bilddiagnostik vid gikt... 43 Behandling av akut giktanfall... 48 Behandling av återkommande giktbesvär och tofi... 51 Läkemedelsmonografier Cresemba (isavukonazol)... 56 Intuniv (guanfacinhydroklorid)... 61 Invicorp (aviptadil och fentolaminmesilat)... 66 Praxbind (idarucizumab)... 68 Inledning läkemedelsmonografier för Kalydeco och Orkambi två sjukdomsmodifierande läkemedel vid cystisk fibros... 70 Kalydeco (ivakaftor)... 71 Orkambi (lumakaftor/ivakaftor)... 75 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket informerar TLV informerar... 78 Biverkningsblanketter Uppgift om biverkningar hos djur... 81 Biverkningsrapport från sjukvården... 82 Anmälan om negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter... 84 Informationsblad om patientsäkerhet för medicintekniska produkter... 87 Tidigare utgivna nummer Tidigare utgivna nummer... 88 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 3:2016 3

NYHETER OCH RAPPORTER Nyheter och rapporter Söker du nyheter om bristsituationer, indragningar eller säkerhetsfrågor? På vår webbplats, www.lakemedelsverket.se, publicerar vi löpande information om detta, men även om större utredningar, lagändringar och mycket annat. Här följer artiklar om aktuella frågor vi vill informera om. Årsrapport för biverkningar 2015 Under år 2015 tog Läkemedelsverket emot totalt 8 086 biverkningsrapporter*. Av dessa rapporter kom 6 286 från den svenska hälso- och sjukvården, vilket innebär en ökning med 16 % jämfört med år 2014. Resterande 1 800 biverkningsrapporter kom från konsumenter, en ökning med 32 % jämfört med år 2014. Veterinärmedicinska biverkningar sammanfattar Läkemedelsverket i en separat rapport som kommer att publiceras i nästa nummer av Information från Läkemedelsverket. Läkemedelsverkets arbete med biverkningsrapporter I Sverige infördes ett spontanrapporteringssystem för läkemedelsbiverkningar år 1965. Sedan dess har biverkningsrapporteringen visat en ökande trend och idag innehåller den svenska biverkningsdatabasen över 150 000 rapporter (se Figur 1). Rapporter om misstänkta biverkningar från hälsooch sjukvårdspersonal fyller en viktig funktion i det löpande säkerhetsarbetet med godkända läkemedel och sedan 2008 ingår även biverkningsrapporter från konsumenter. De biverkningsrapporter som inkommer från hälso- och sjukvården samt från konsumenter registreras i den nationella databasen BiSi. Information om allvarliga biverkningar överförs till den EU-gemensamma biverkningsdatabasen EudraVigilance. Där ingår dessa rapporter som en del av underlaget i den europeiska säkerhetsövervakningen av läkemedel. Sveriges rapporter ingår på samma sätt även i det globala biverkningsarbetet inom WHO. Vid godkännandet av nya läkemedel är de vanligaste biverkningarna kända men kunskapen om mer ovanliga biverkningar kan vara begränsad. Det är viktigt med en effektiv biverkningsrapportering för att identifiera tidigare okända risker hos läkemedel. När läkemedlen är godkända tillkommer också nya patientgrupper och fler patienter jämfört med kliniska prövningar. Vidare kan läkemedelsinteraktioner också orsaka biverkningar som tidigare varit okända. Hälso- och sjukvården ska även rapportera misstänkta biverkningar i samband med felanvändning, yrkesexponering, förgiftningar, överdoseringar, missbruk eller användning utanför godkänd indikation. Vid långtidsanvändning kan det också tillkomma nya biverkningar som inte har registrerats i kliniska prövningar. Det räcker med misstanken om en biverkning för att rapportera. Biverkningarna behöver alltså inte vara bekräftade. Det innebär att den som rapporterar biverkningen inte behöver ha fastställt ett orsakssamband mellan läkemedlet och den aktuella händelsen. *Antalet avser de rapporter som innehåller tillräcklig information för att registreras som unika och valida fall i den nationella databasen. I Läkemedelsverkets årsredovisning för 2015 redovisas 8 364 rapporter, det vill säga samtliga inkomna rapporter under året. Figur 1. Det kumulativa antalet biverkningsrapporter årsvis från hälso- och sjukvården samt konsumenter. 150 100 50 Hälso- och sjukvården Konsumentrapporter 0 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 Tusen rapporter 4 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 3:2016

NYHETER OCH RAPPORTER Enligt Läkemedelsverkets föreskrift LVFS 2012:14 ska den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården rapportera alla misstänkta läkemedelsbiverkningar till Läkemedelsverket. Det är särskilt viktigt att rapportera allvarliga och/eller okända biverkningar samt biverkningar för läkemedel som är föremål för så kallad utökad övervakning. För mer information om utökad övervakning, se www.lv.se/ utokadovervakning. Kända biverkningar ska också rapporteras eftersom Läkemedelsverket även bevakar frekvensökningar samt förändrad allvarlighetsgrad för de kända biverkningarna. Hälso- och sjukvårdsrapporter kommer från läkare, sjuksköterskor, tandläkare och farmaceuter (även farmaceuter inom detaljhandeln rekommenderas att rapportera biverkningar men de har inget formellt rapporteringskrav). Även konsumenter kan rapportera biverkningar. Läkemedelsverket arbetar för att öka kunskapen om vikten av en väl fungerande biverkningsrapportering. Genom ett samarbetsavtal med sex regionala centra lokaliserade på Sveriges universitetssjukhus undervisas främst läkare och sjuksköterskor om biverkningsrapporteringens betydelse och hur den ska utföras i praktiken. I det syftet har ett utbildningsmaterial tagits fram i samarbete med regionala centra. Materialet är främst tänkt att användas vid grundoch vidareutbildningar av hälso- och sjukvårdspersonal och finns tillgängligt på Läkemedelsverkets webbplats. Det finns idag två sätt att rapportera biverkningar för både hälso- och sjukvården och konsumenter. I första hand ska rapporteringen ske elektroniskt via Läkemedelsverkets e-tjänst och i andra hand via pappersblanketter. Dessa e-tjänster och blanketter finns på Läkemedelsverkets webbplats, www.lv.se. Rapportering via e-formulär uppfyller kraven för säker hantering av personuppgifter. För närvarande rapporterar även tre kvalitetsregister till Läkemedelsverket: Svensk Reumatologis kvalitetsregister SRQ, MS-registret inom Svenska neuroregistret samt Svenska Barnreumaregistret. Mer information angående SRQ finns i årsrapporten på SRQ:s webbplats, www.srq.nu. Läkemedelsverkets utredare granskar biverkningsrapporter systematiskt för att bedöma om det finns ett orsakssamband mellan läkemedlen och de aktuella biverkningarna. Detta kan ske både med den enskilda rapporten i fokus eller i en analys där flera likartade rapporter bedöms för att avgöra om det föreligger en signal om en hittills okänd biverkning. Vid sambandsbedömningen tar man exempelvis hänsyn till faktorer som tidssamband från intag av läkemedel till misstänkt biverkning, patientens sjukdomar, dosering av läkemedel och samtidigt intag av andra läkemedel. I Sverige infördes ett spontanrapporteringssystem för läkemedelsbiverkningar år 1965 Utöver granskning av varje mottagen rapport genomförs även regelbunden signaldetektion i den nationella biverkningsdatabasen för att identifiera nya biverkningar. Potentiella signaler valideras för att avgöra om det behövs åtgärder från myndigheten för att öka patientsäkerheten. Som en del i det europeiska samarbetet gör Läkemedelsverket även signaldetektionsarbete i EudraVigilance samt bedömer signaler från andra länder. Validerade signaler kan sedan överlämnas till den europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhetskommitté PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) för vidare bedömning och eventuella regulatoriska åtgärder. En välfungerande biverkningsrapportering ökar möjligheterna för att upptäcka nya säkerhetssignaler om okända biverkningar så snabbt som möjligt (se Figur 2). Biverkningsstatistik Det totala antalet valida rapporter var under år 2011 cirka 5 500 och har under 2015 ökat till drygt 8 000 rapporter. Antalet rapporter om allvarliga biverkningar har också ökat under de senaste åren. År 2011 2015 har antalet rapporter om allvarliga biverkningar varierat mellan cirka 2 400 och 3 900. En allvarlig biverkning är en sådan som leder till döden, är livshotande, nödvändiggör eller förlänger sjukhusvård, leder till invalidisering, medför missbildning eller bedöms som övrig medicinskt viktig händelse. Figur 2. Nyttan av en välfungerande biverkningsrapportering. Acceptabel nytta-risk Läkemedel A Nytta-risk Denna period måste vara så kort som möjligt. Bra biverkningsrapportering främjar snabb utredning och därmed folkhälsan. Läkemedel B Tid INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 3:2016 5

NYHETER OCH RAPPORTER Figur 3. Antal biverkningsrapporter från hälso- och sjukvården och konsumenter 2011 2015. 6 000 5 000 Sjukvård, allvarliga 4 000 Sjukvård, ej allvarliga 3 000 Konsument, allvarliga 2 000 Konsument, ej allvarliga 1 000 0 2011 2012 2013 2014 2015 Figur 3 visar det totala antalet biverkningsrapporter per år mellan 2011 och 2015 från hälso- och sjukvården och från konsumenter, uppdelat mellan allvarliga och icke allvarliga rapporter. Det ses en ökning i rapporteringen under 2015 både från hälso- och sjukvården och från konsumenter. En journalgenomgång i Uppsala bidrog med 905 rapporter och en journalgenomgång i Karlstad bidrog med 113 rapporter. Figur 4 visar antalet biverkningsrapporter per rapportörsgrupp till Läkemedelsverket under år 2015. Konsumentrapporterna motsvarar 23 % av det totala antalet rapporter. Sjukvårdens rapporter kom till största del från läkare och sjuksköterskor. Figur 5 visar ålders- och könsfördelningen för rapporter från både hälso- och sjukvården och konsumenter. För 79 rapporter saknas uppgift om ålder eller kön och de ingår därför inte i figuren. Det totala antalet rapporter för kvinnor är större än det totala antalet för män. De vanligast förekommande läkemedelssubstanserna i biverkningsrapporter från hälso- och sjukvården visas i Tabell I. Den visar också de vanligast rapporterade biverkningarna för dessa. Figur 4. Antal biverkningsrapporter per rapportörsgrupp till Läkemedelsverket under år 2015. 47 < 1 % 392 5 % 1 842 23 % 872 11 % 4 984 61 % Rapportörsgrupp* Läkare Sjuksköterska Farmaceut Tandläkare Konsument *Vissa rapporter har fler än en rapportör i databasen. 6 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 3:2016

NYHETER OCH RAPPORTER Figur 5. Ålders- och könsfördelning för rapporter från både hälso- och sjukvården och konsumenter. 3 000 2 000 Män 1 000 Kvinnor 0 0 17 år 18 64 år 65 år Det kan förekomma flera biverkningsdiagnoser i en rapport och tabellen innehåller både allvarliga och icke allvarliga biverkningar. De tre mest rapporterade substanserna när det gäller biverkningar var de blodförtunnande läkemedlen warfarin, rivaroxaban och apixaban. Ett fjärde blodförtunnande läkemedel, dabigatran, återfinns i tabellen på nionde plats. Det är välkänt att den här typen av läkemedel kan orsaka blödningar i olika organ. Det fanns 150 rapporter för ACEhämmaren enalapril varav 70 stycken gällde angioödem, vilket också är en välkänd biverkning. För vaccin mot HPV och livmoderhalscancer fanns 128 rapporter. De vanligast förekommande läkemedelssubstanserna i biverkningsrapporter från konsumenter visas i Tabell II. Den visar också de vanligast rapporterade biverkningarna för dessa läkemedel. Det kan förekomma flera biverkningsdiagnoser i en rapport och tabellen innehåller både allvarliga och icke allvarliga biverkningar. Läkemedelsverket har tagit emot 95 konsumentrapporter angående tabletter med levotyroxin och 91 stycken angående intrauterina inlägg med levonorgestrel. Tabell I. De vanligast förekommande substanserna i biverkningsrapporter från hälso- och sjukvården och de vanligaste biverkningarna i dessa rapporter. Läkemedelssubstans (ATC-kod)* Vanligast rapporterade biverkningar (antal)** Antal rapporter Warfarin (B01AA03) Förhöjt INR (135), näsblödning (47), hjärnblödning (46) 322 Rivaroxaban (B01AF01) Näsblödning (20), hjärnblödning (13), mag/tarmblödning (13) 214 Apixaban (B01AF02) Hjärnblödning (17), näsblödning (12) 150 Enalapril (C09AA02) Angioödem (70), hosta (11) 150 Vaccin mot difteri, kikhosta, polio och stelkramp (J07CA02) Feber (37), erytem (33), erytem på injektionsstället (28) 131 Vaccin mot humant papillomvirus (J07BM01) Illamående (20), yrsel (19), svimning (18) 128 Vaccin mot difteri, H. influenzae B, kikhosta, polio, stelkramp och hepatit B (J07CA09) Feber (23), erytem (16), gråt (10) 110 Infliximab (L04AB02) Överkänslighet (12), dyspné (10) 108 Dabigatran (B01AE07) Diarré (14) 83 Metylfenidat (N06BA04) Problem vid generikautbyte (33), läkemedel utan effekt (17) 78 *Tabellen visar de mest rapporterade substanserna enligt ATC-kod. **Tabellen visar de tre vanligast förekommande biverkningarna. Biverkningar med färre än tio rapporterade fall visas inte i tabellen. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 3:2016 7

NYHETER OCH RAPPORTER Tabell II. De vanligast förekommande substanserna i biverkningsrapporter från konsumenter och de vanligaste biverkningarna i dessa rapporter. Läkemedelssubstans (ATC-kod)* Vanligast rapporterade biverkningar (antal)** Antal rapporter Levotyroxin (H03AA01) Trötthet (42), läkemedel utan effekt (29), viktuppgång (25) 95 Levonorgestrel (intrauterint inlägg) (G02BA03) Akne (17), nedstämdhet (12), humörsvängningar (11), viktökning (11) 91 Sertralin (N06AB06) Problem vid generikautbyte (6), illamående (5) 29 Omeprazol (A02BC01) Diarré (6), buksmärta (5) 28 Flukloxacillin (J01CF05) Diarré (7), buksmärta (6), yrsel (6) 26 Vortioxetin (N06AX26) Illamående (15) 25 Atorvastatin (C10AA05) Myalgi (10), illamående (6), klåda (5) 24 Fenoximetylpenicillin (J01CE02) Diarré (5) 24 Venlafaxin (N06AX16) Utsättningssymtom (5) 24 *Tabellen visar de mest rapporterade substanserna enligt ATC-kod. **Tabellen visar de tre vanligast förekommande biverkningarna. Biverkningar med färre än fem rapporterade fall visas inte i tabellen. Tabell III. De vanligast förekommande substanserna i biverkningsrapporter från hälso- och sjukvården för barn yngre än 18 år och de vanligaste biverkningarna i dessa rapporter. Läkemedelssubstans (ATC-kod)* Vanligast rapporterade biverkningar (antal)** Antal rapporter Vaccin mot difteri, kikhosta, polio och stelkramp (J07CA02) Feber (37), erytem (33), erytem på injektionsstället (28) 130 Vaccin mot humant papillomvirus (J07BM01) Illamående (19), svimning (18), yrsel (17) 114 Vaccin mot difteri, H. influenzae B, kikhosta, polio, stelkramp och hepatit B (J07CA09) Vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund (J07BD52) Feber (23), erytem (16), gråt (10) 110 Feber (18), hudutslag (12), urtikaria (8) 57 Vaccin mot pneumokockinfektioner (J07AL02) Feber (13), erytem (8), urtikaria (6) 55 Vaccin mot difteri, H. influenzae B, kikhosta, polio och stelkramp (J07CA06) Feber (17), erytem (8), erytem på injektionsstället (8), svullnad på injektionsstället (8) 41 Vaccin mot pneumokocker och H. influenzae (J07AL52) Feber (10), erytem (5) 40 Botulinumtoxin (M03AX01) Muskelsvaghet (13), trötthet (12), blåmärke på injektionsstället (11) 37 Vaccin mot rotavirus (J07BH02) Diarré (8), hematochezi (8), kräkningar (8) 35 Metylfenidat (N06BA04) Problem vid generikautbyte (14), läkemedel utan effekt (6) 28 *Tabellen visar de mest rapporterade substanserna enligt ATC-kod. **Tabellen visar de tre vanligast förekommande biverkningarna. Biverkningar med färre än fem rapporterade fall visas inte i tabellen. 8 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 3:2016

NYHETER OCH RAPPORTER Biverkningsstatistik barn Under året har Läkemedelsverket tagit emot 6 286 biverkningsrapporter från hälso- och sjukvården, varav 790 rapporter gällde barn yngre än 18 år. Tabell III visar de mest rapporterade läkemedelssubstanserna för barn från hälso- och sjukvården samt de vanligast rapporterade biverkningarna för dessa substanser. Förutom vacciner som dominerar rapporteringen ses botulinumtoxin och metylfenidat. Dessutom tog Läkemedelsverket emot elva biverkningsrapporter efter vaccination mot fästingburen encefalit (TBE), varav fem rapporter gällde feber, samt sex rapporter från 2009 års Pandemrix-vaccination som gällde narkolepsi. Under 2015 tog Läkemedelsverket emot 157 konsumentrapporter angående barn. De flesta rapporterna avsåg vitamin D-droppar i olja (20 stycken varav 17 rapporter med magsmärta som den vanligaste biverkningen) och vaccin mot humant papillomvirus (15 stycken varav åtta rapporter med svimning som den vanligaste biverkningen). Utvalda säkerhetsfrågor Här följer ett urval av händelser under 2015 med olika typer av säkerhetsfrågor som lett till utredningar och regulatoriska åtgärder. För de beskrivna säkerhetsfrågorna har svenska biverkningsrapporter varit en del av ett större underlag vid utredningen. Alla årets nyheter och pressmeddelanden finns i nyhetsarkivet på Läkemedelsverkets webbplats www.lv.se/ nyheter. Receptfria tabletter med paracetamol får inte längre säljas på andra försäljningsställen än apotek. Beslutet gäller från den första november 2015 och berör enbart tabletter som är avsedda att sväljas hela. Paracetamol i till exempel flytande form och som brustabletter berörs inte. Bakgrunden till beslutet var en ökning av antalet samtal till Giftinformationscentralen om förgiftningar, där tillgänglighet till paracetamoltabletter som kan sväljas hela bedömdes vara en riskfaktor. Antalet biverkningsrapporter med förgiftningar av paracetamol kommer att följas fortsättningsvis. Under år 2015 har den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA slutfört sin granskning av ett eventuellt samband mellan HPV-vaccinerna och sjukdomstillstånden CRPS (komplext regionalt smärtsyndrom) och POTS (posturalt ortostatiskt takykardiskt syndrom). EMA:s vetenskapliga kommitté CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use) har bekräftat PRAC:s (EMA:s kommitté för läkemedelssäkerhet) slutsats att tillgängliga data inte stöder ett orsakssamband mellan vaccinerna och CRPS eller POTS som biverkning. Osteonekros (svårläkt sår med exponerat ben) i hörselgången har identifierats under året som en mycket sällsynt biverkning vid bisfosfonatbehandling (< 1/10 000). PRAC har gått igenom tillgängliga data, biverkningsrapporter och publicerad litteratur rörande risken för osteonekros i hörselgången. Det är viktigt med en noggrann inspektion av yttre hörselgången hos bisfosfonatbehandlade patienter med långdragna öronbesvär. Osteonekros i käken är en sedan tidigare välkänd och sällsynt biverkning vid behandling med bisfosfonater. PRAC har under året även granskat SGLT2-hämmare*, en klass av läkemedel mot typ 2-diabetes, och gett rekommendationer för att minimera risken för diabetesketoacidos vid behandling med dessa läkemedel. Diabetesketoacidos är en allvarlig komplikation vid diabetes. Sällsynta fall av detta tillstånd, inkluderande livshotande fall, har uppkommit hos patienter som använder SGLT2-hämmare och ett antal av dessa fall har varit atypiska så till vida att patienterna haft lägre blodsockernivåer än förväntat. En atypisk symtombild vid diabetesketoacidos kan försena diagnos och behandling. Sjukvårdspersonal bör därför överväga diagnosen diabetesketoacidos hos patienter med symtom förenliga med detta tillstånd även om blodsockernivåerna inte är så höga som förväntat. Under året har PR AC utfärdat rekommendationer avseende ett antal signaler som identifierats från biverkningsrapporter. Som exempel kan nämnas anakinra och trombocytopeni, vilket är en signal från biverkningsrapporteringen som har lett till uppdatering av produktinformationen. Mer information finns på EMA:s webbplats www.ema.europa.eu. Tolkning av statistiken över biverkningsrapporteringen När det gäller bedömning av sambandet mellan läkemedlet och misstänkt biverkning kan en slutsats i de flesta fall dras först efter att man har analyserat andra liknande rapporter. Hänsyn behöver också tas till resultaten från andra källor såsom kliniska studier och andra vetenskapliga undersökningar. Dessutom är sambandsbedömningen dynamisk och kan förändras med tiden om det tillkommer ny information. *Följande SGLT2-hämmare är för närvarande godkända i Sverige: Forxiga (dapagliflozin), Invokana (kanagliflozin), Jardiance (empagliflozin), Synjardy (empagliflozin/metformin), Vokanamet (kanagliflozin/metformin) och Xigduo (dapagliflozin/metformin) Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket 2001 2015 finns på www.lakemedelsverket.se INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 3:2016 9

NYHETER OCH RAPPORTER Antalet biverkningsrapporter kan påverkas av hur stor läkemedelsförbrukningen är i befolkningen, men också av rapportering via till exempel kvalitetsregister. Ett stort antal biverkningsrapporter behöver därför inte betyda att det aktuella läkemedlet är mindre säkert jämfört med ett läkemedel med färre biverkningsrapporter. Den enskilda biverkningsrapporten ska ses som en av flera pusselbitar av många olika faktorer vid övervakning av läkemedelssäkerheten. Sammanfattning Biverkningsrapporteringen från den svenska hälso- och sjukvården samt från konsumenter/patienter är en viktig del i det EU-gemensamma underlaget för uppföljning av godkända läkemedels säkerhet. Biverkningsrapporterna är ett viktigt verktyg för att identifiera tidigare okända potentiella risker med läkemedel. De svenska biverkningsrapporterna i den europeiska databasen EudraVigilance har under 2015, tillsammans med övriga rapporter, bidragit till upptäckt av signaler med åtföljande regulatoriska säkerhetsåtgärder. Under 2015 sågs en ökning i rapporteringen av biverkningar från både hälso- och sjukvården och konsumenter/ patienter. Fördelningen av rapportörstyp samt ålder och kön i biverkningsrapporterna följer samma mönster som under de senaste årens rapportering. De vanligast rapporterade biverkningarna under 2015 bekräftar sedan tidigare kända biverkningsprofiler för de berörda läkemedlen. NOAK och warfarin biverkningsrapporter om bristande effekt I denna sammanställning redovisar Läkemedelsverket inkomna biverkningsrapporter som beskriver bristande effekt för nya orala antikoagulantia (NOAK) och warfarin under perioden 2011 2015. Läkemedelsverket (LV) har ur den svenska biverkningsdatabasen tagit fram rapporter för NOAK och warfarin där rapportören misstänkt bristande effekt. Det gäller framför allt rapporter där patienter trots behandling med antikoagulantia insjuknat i tromboembolisk sjukdom. Majoriteten av rapporterna rör patienter som behandlats på grund av förmaksflimmer. Bland patienterna med förmaksflimmer återfinns några som elkonverterats och ett fåtal med klaffvitier. Tre rapporter rör patienter där indikationen varit profylax efter klaffoperation. Ett mindre antal rapporter handlar om patienter som behandlats profylaktiskt efter knä-/höftplastikoperationer och patienter som behandlats för djup ventrombos (DVT) och lungemboli. Bakgrund Drygt 30 000 svenskar insjuknar i stroke varje år, varav 85 % drabbas av en hjärninfarkt. Ytterligare 10 000 patienter insjuknar i TIA (1). Minst 3 % av den vuxna befolkningen beräknas ha förmaksflimmer och prevalensen ökar med stigande ålder till 10 15 % hos dem som är 75 år och äldre (2). Enligt Riksstroke hade 20 % av patienterna under 80 år och 44 % av patienterna 80 år och äldre förmaksflimmer när de insjuknade i hjärninfarkt (3). Det är därför viktigt att denna patientgrupp får adekvat profylaktisk behandling med antikoagulantia. Socialstyrelsen har som mål att 80 % av patienterna med icke-valvulärt förmaksflimmer och riskfaktorer för stroke ska ha behandling med antikoagulantia (4). Behandling med antikoagulantia är alltid förenad med ökad risk för blödningar. LV har i en tidigare sammanställning, publicerad i Information från Läkemedelsverket nr 1:2016 (5), beskrivit biverkningsrapporteringen för warfarin och NOAK gällande allvarliga blödningar. Att behandlingen uppnår tillräcklig klinisk effekt och förebygger tromboembolier är också viktigt, och LV har därför valt att presentera även de rapporter vi fått angående bristande effekt för NOAK och warfarin. Att behandlingen uppnår tillräcklig klinisk effekt är viktigt De NOAK som för närvarande används i Sverige innefattar dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto) samt apixaban (Eliquis). Warfarin har samma indikationer som NOAK, men används även som profylax hos patienter med klaffproteser och signifikant klaffsjukdom som mitralisstenos. Både användning och biverkningsrapportering har ökat för NOAK de senaste åren (5). Detta gäller inte minst rivaroxaban och apixaban under 2014 2015 (Tabell I). Parallellt med introduktionen av NOAK har underbehandling av förmaksflimmer med antikoagulantia uppmärksammats. Både i lokala rekommendationer och i Socialstyrelsens före- 10 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 3:2016

NYHETER OCH RAPPORTER Tabell I. Försäljningsstatistik för warfarin och NOAK. 2011 2012 2013 2014 2015 B01AA03 warfarin 3 660 4 012 4 206 4 165 3 857 B01AE07 dabigatran 18 125 280 424 490 B01AF01 rivaroxaban 4 17 304 890 1 636 B01AF02 apixaban 0,02 39 531 1 857 Definierad daglig dygnsdos per tusen invånare (DDD/TIN) för warfarin och NOAK år 2011 2015. Försäljningsstatistik från ehälsomyndigheten 2016-01-10. skrifter har man poängterat problemet. Trots att en stor grupp patienter idag behandlas med NOAK har antalet patienter som behandlas med warfarin inte minskat utan snarare ökat något mellan 2011 och 2015. Sökning i svenska biverkningsdatabasen För att säkerställa att alla biverkningsrapporter som beskriver otillräcklig effekt identifieras, har LV gått igenom samtliga rapporterade biverkningsdiagnoser (se Faktaruta 1) för NOAK och warfarin som skickats in under åren 2011 2015. Av dessa biverkningsdiagnoser har LV sedan selekterat fram dem som skulle kunna vara förenliga med bristande effekt av behandlingen (exempelvis trombos, stroke, förlamning). Slutligen har LV sorterat bort rapporter som innehållit för lite information för att kunna bedömas (inklusive rapporter där aktuellt PK saknas vid warfarinbehandling). Faktaruta 1. Rapporterade biverkningstermer översatta till MedDRA (Medical Dictionary for Regulatory Activities) PT (Preferred Term). Cardiac arrest; Myocardial infarction; Adverse event; Drug ineffective; Drug interaction; Drug therapeutic incompatibility; International normalised ratio abnormal; International normalised ratio decreased; Prothrombin level abnormal; Cerebral artery embolism; Cerebral infarction; Cerebrovascular accident; Haemorrhagic cerebral infarction; Splenic infarction; Coronary artery embolism; Food interaction; Embolic stroke; Pulmonary embolism; Circulatory collapse; Deep vein thrombosis; Venous thrombosis limb; Antiphospholipid syndrome; Retinal vein occlusion; Product substitution issue; Laboratory test abnormal; Transient ischaemic attack; Renal infarct; Embolism; Extremity necrosis; Peripheral ischaemia; Thrombosis; Acute myocardial infarction; Drug effect incomplete; Sudden cardiac death; Incorrect dose administered; Coagulation test abnormal; Ischaemic stroke; Embolism arterial Resultat Läkemedelsverket har under åren 2011 2015 mottagit 132 biverkningsrapporter med symtom-/diagnoskoder tydande på bristande effekt för NOAK och warfarin. Av dessa var sju konsumentrapporter. Efter bedömning återstod totalt 63 rapporter med tillfredsställande information för att indikera bristande effekt, varav 2 stycken för warfarin, 24 stycken för dabigatran, 18 stycken för rivaroxaban och 19 stycken för apixaban. För warfarin har dessutom ett antal rapporter (n = 13) handlat om misstänkta läkemedelsinteraktioner. Fem av dessa beskriver patienter som har fått ett sänkt PK (INR), < 2, vilket rapportörerna misstänkt bero på interaktion med annat läkemedel. En av de fem patienterna hade ett PK (INR) < 1,5 och insjuknade i både DVT och lungemboli. Övriga fyra var asymtomatiska. Fallen är en påminnelse om vikten av att notera att läkemedelsinteraktioner kan påverka den kliniska effekten av läkemedel, speciellt dem med smalt terapeutiskt intervall. Warfarinbehandlade patienter kan behöva följas upp med tätare PK (INR)-kontroller vid nyinsättning av läkemedel då warfarin har en känd och omfattande interaktionsproblematik. Orsak till behandling med warfarin eller NOAK Majoriteten av rapporterna med bristande effekt handlar om patienter som behandlas med antikoagulantia som primär eller sekundär profylax vid förmaksflimmer (Tabell II). I övrigt finns mindre grupper med patienter som fått antikoagulantia efter knä- respektive höftplastikoperationer, efter operation med mekanisk/biologisk klaffprotes och patienter som behandlats för DVT och lungemboli. Inom gruppen med förmaksflimmer kan vi urskilja två undergrupper, dels patienter med klaffvitier och dels patienter inför elkonvertering. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 3:2016 11

NYHETER OCH RAPPORTER Tabell II. Indikation för behandling med warfarin, dabigatran, rivaroxaban och apixaban och antal biverkningsrapporter gällande bristande effekt. Indikation för behandling Warfarin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Förmaksflimmer 2 13 4 8 Förmaksflimmer och klaffvitier 0 0 2* 1 Förmaksflimmer och elkonvertering 0 8 1 1 Mekanisk/biologisk klaffprotes 0 1 1 1 Knä/höftplastik 0 1 3 7 DVT 0 1 7 0 Lungemboli 0 0 0 1 Summa 2 24 18 19 *En av de två rapporterna beskriver en patient med förmaksflimmer och klaffvitier som dessutom elkonverterats. Beskrivning av identifierade patienter Profylax i samband med förmaksflimmer Totalt 27 rapporter beskriver patienter med förmaksflimmer utan klaffvitier där rapportören misstänkt bristande läkemedelseffekt som orsak till tromboembolisk sjukdom. Majoriteten av patienterna insjuknade i cerebral infarkt eller TIA. En patient fick mjältinfarkt och en patient fick emboli i ett ben. Tre rapporter beskriver patienter med valvulärt förmaksflimmer. Två av patienterna hade mitralisstenos och de fick lillhjärnsinfarkt respektive njurinfarkt (en vecka efter elkonvertering). Den tredje patienten hade mitralisinsufficiens och fick en mjältinfarkt. Profylax i samband med förmaksflimmer och elkonvertering Totalt elva rapporter beskriver patienter som fått antikoagulantiaprofylax inför elkonvertering med någon av de tre NOAK (varav åtta gällde dabigatran). En av patienterna hade även mitralisstenos. (Vi har i denna sammanställning valt att kategorisera den patienten till gruppen med förmaksflimmer och klaffvitier i Tabell II). Sex av elva rapporter beskriver patienter som insjuknade i cerebral infarkt. Tre stycken fick TIA och två stycken fick vardera njurinfarkt och emboli i ett ben. Enligt rapporterade tidssamband insjuknade patienterna inom 1 7 dagar efter elkonverteringen, varav majoriteten (n = 8) inom två dagar. En patient insjuknade först efter 17 dagar. Profylax efter operation med mekanisk/ biologisk klaffprotes Apixaban och dabigatran har vardera en rapport gällande emboliprofylax efter klaffoperation (biologisk klaff respektive mekanisk klaff) som orsak till behandling. I dessa fall hade patienterna själva uttryckt önskemål om att byta till NOAK. Båda patienterna drabbades av cerebral infarkt. En patient som opererats med en biologisk klaff hade även förmaksflimmer och antikoagulantiabehandlades med rivaroxaban. Patienten insjuknade senare i TIA. Profylax i samband med knä- respektive höftplastikoperation Elva rapporter, varav sju stycken gällde apixaban, handlar om terapisvikt vid profylaktisk antikoagulantiabehandling med NOAK efter knä- (n = 8) respektive höftplastikoperation (n = 3). Majoriteten (n = 8) drabbades av lungemboli och de övriga fick en DVT. De flesta patienterna, åtta av elva, insjuknade inom två dagar efter insättning av behandlingen. För apixaban insjuknade alla patienterna inom 2,5 dagars behandling men majoriteten (n = 5) insjuknade redan inom ett dygn (det vill säga inom två dygn efter operationen). Behandling av DVT och lungemboli Totalt nio rapporter beskriver patienter som behandlats för en DVT (n = 8) eller lungemboli (varav sju rapporter gällde rivaroxaban). Fem av patienterna med DVT har insjuknat i en ny DVT under pågående behandling, två stycken i cerebral infarkt och en fick progrediering av tidigare trombos. Patienten med lungemboli fick en cerebral infarkt. Sex av patienterna hade tidigare anamnes på DVT eller lungemboli och fyra patienter hade även anamnes på tidigare eller nuvarande malignitet. Tre patienter med recidiverande DVT hade innan insjuknandet efter egen begäran bytt behandling från dalteparin alternativt warfarin till NOAK. Regionala skillnader i biverkningsrapporteringen Rapporteringen skiljer sig åt när det gäller olika sjukhus, typ av läkemedel och vilken biverkning som rapporteras. Exempelvis har majoriteten av rapporterna för dabigatran och hälften av rapporterna för apixaban om bristande effekt vid behandling av förmaksflimmer kommit från ett enda sjukhus. Diskussion Läkemedelsbiverkningar som rapporteras utgör endast en liten utvald del av alla läkemedelsbiverkningar som uppstår i hälso- och sjukvården och mörkertalet är stort. I denna sam- 12 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 3:2016

NYHETER OCH RAPPORTER manställning ser vi bland annat att rapporteringen skiljer sig åt mellan olika landsting och sjukhus liksom att man har olika behandlingsriktlinjer och vårdprogram som påverkar förskrivningen. Läkemedelsverket vill med denna sammanställning visa att det är lika viktigt att rapportera när man misstänker att en patient skadats på grund av att ett läkemedel saknat önskad effekt som att rapportera när man har god effekt men fått misstänkta biverkningar av behandlingen. Numera anses NOAK vara ett fullgott alternativ till warfarin som profylaktisk antikoagulantia inför elkonvertering (4). De rapporter som finns angående bristande effekt domineras av dabigatran (åtta av elva rapporter). Majoriteten har insjuknat i cerebral infarkt inom de första två dygnen efter elkonverteringen. När det gäller NOAK är god följsamhet till läkemedelsbehandlingen extra viktig eftersom man rutinmässigt inte mäter läkemedelseffekten inför elkonvertering. I samband med knä- och höftplastikoperationer ger man profylaktisk antikoagulantiabehandling för att undvika tromboembolisk sjukdom. De tre NOAK har olika behandlingsriktlinjer avseende när den första dosen av läkemedlet ska sättas in. För apixaban är riktlinjen dosering två gånger dagligen med första dos inom 12 24 timmar efter operation, rivaroxaban doseras en gång dagligen och första dos ges inom 6 10 timmar, och dabigatran doseras en gång dagligen med första dos inom 1 4 timmar efter operation. Apixaban har högst antal rapporter om bristande effekt och fem av sju rapporter anger ett insjuknande i tromboembolisk sjukdom redan inom två dygn efter operationen. Sex rapporter utgörs av patienter som har klaffvitier i anamnesen. Patienter med förmaksflimmer och mekanisk hjärtklaff eller måttlig till svår mitralisstenos bör behandlas med warfarin i första hand (2,6). Referenser 1. Läkemedelsboken. 2016-03-21. www.lakemedelsboken.se 2. Jämförande värdering av nya orala antikoagulantia (NOAK) vid förmaksflimmer. Publicerat 2016-02-09. www.janusinfo.se 3. Stroke och TIA. Riksstrokes årsrapport 2014. www.riksstroke.org 4. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Socialstyrelsen; 2015. www. socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerhjartsjukvard/ 5. NOAK och warfarin rapporterade biverkningar 2011 2015. Information från Läkemedelsverket. 2016;27(1):4 7. 6. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist antikoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2015;17(10):1467 507. Uppdaterade kontraindikationer och varningar för Primolut-Nor Läkemedelsverket vill uppmärksamma förskrivare på att Primolut-Nor, som innehåller noretisteronacetat (NETA), i sina läkemedelstexter (produktresumé, bipacksedel och FASS-text) numera anges ha samma riskprofil som kombinerade p-piller beträffande risken för venös tromboembolism (VTE) respektive arteriell tromboembolism (ATE). Primolut-Nor har inte tidigare haft dessa varningstexter. Varningarna baseras på att NETA till viss del metaboliseras till etinylöstradiol (EE). Omvandlingen beräknas motsvara en ekvivalent dos av 4 6 mikrogram EE per 1 mg oralt administrerat NETA. Det skulle betyda att mängden EE, för de flesta indikationer, blir relativt hög beräknat utifrån de doser som ges av Primolut-Nor. Hur risken påverkas av om Primolut-Nor ges intermittent eller kontinuerligt är inte känt och det saknas epidemiologiska studier som kan belysa risken. Endast ett fåtal rapporter har inkommit till Läkemedelsverket om ventromboser och lungembolier under behandling med Primolut-Nor. Det kan antingen tyda på att risken trots allt är relativt låg eller att tromboembolisjukdom inte rapporterats, då den inte uppfattats som en biverkan. Eftersom det finns en möjlig risk bör de allmänna varningar som finns för användning av kombinerade hormonella preventivmedel också beaktas vid behandling med Primolut-Nor och alternativa produkter bör förskrivas till kvinnor med riskfaktorer. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lv.se/ rapportera. Referenser 1. Dinger JC. The risk of venous thromboembolism in OC users: time patterns after initiation of treatment. Pharmacoepidemiology and Drug Safety. 2010;19:S1-S347 (S507). 2. Brogden RN, Speight TM, Avery GS. Progestagen-only oral contaceptives: A preliminary report of the action and clinical use of norgestrel and norethisterone. Drugs. 1973;6(3):169 81. 3. Kuhnz W, Heuner A, Hümpel M, et al. In vivo conversion of norethisterone and norethisterone acetate to ethinyl estradiol in postmenopausal women. Contraception. 1997;56:379 85. 4. Klehr-Bathmann I, Kuhl H. Formation of ethinylestradiol in postmenopausal women during continuous treatment with a combination of estradiol, estriol and norethisterone acetate. Maturitas. 1995;21:245 50. 5. Reed MJ, Ross MS, Lai LD, et al. In vivo conversion of norethisterone to ethynyloestradiol in perimenopausal women. J Steroid Biochem Molec Biol. 1990;37:301 3. 6. Urabe M, et al. Aromatization of norethindrone to ethinylestradiol in human adult liver. Steroids. 1987;50:4 6. 7. Kuhl H, Wiegratz I. Can 19-nortestosterone derivatives be aromatized in the liver of adult humans? Are there clinical implications? Climacteric. 2007;10:347 53. 8. Chu MC, et al. Formation of ethinyl estradiol in women during treatment with norethindrone acetate. J Clin Endocrinol & Metab. 2007;92(6):2205 7. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 3:2016 13

NYHETER OCH RAPPORTER Förslag om ny lag om e-cigaretter Tobaksdirektivsutredningen lämnade den 1 mars ett förslag till regeringen om hur tobaksproduktsdirektivets bestämmelser om elektroniska cigaretter (e-cigaretter) kan genomföras i Sverige. Man föreslår bland annat en ny lag om e-cigaretter och att denna ska träda i kraft i höst. Lagen inkluderar bland annat regler om produkternas innehåll och utformning. Man föreslår också liknande regler som för tobak vad gäller till exempel 18-årsgräns för inköp och hur produkterna får marknadsföras. E-cigaretter är produkter som används för att konsumera nikotinånga via ett munstycke. Produkten innehåller eller laddas med vätskor som innehåller nikotin och med hjälp av energi från ett batteri förångas vätskan. Det finns också nikotinfria vätskor, men de omfattas inte av den föreslagna lagen. E-cigaretter har funnits på den europeiska marknaden i ungefär tio år E-cigaretter har funnits på den europeiska marknaden i ungefär tio år och användningen ökar samtidigt som den vetenskapliga kunskapen om produkterna ännu är bristande. Det finns olika syn på om e-cigaretter på ett effektivt sätt kan hjälpa människor att sluta använda tobak. Det finns också farhågor om att unga som tidigare inte använt nikotin kan komma att använda e-cigaretter och fastna i ett nikotinberoende. Tobaksdirektivsutredningen föreslår därför att säljare av e-cigaretter ska bli skyldiga att rapportera försäljning och hur konsumtionsmönstret ser ut till Folkhälsomyndigheten. Myndigheten har sedan en skyldighet att övervaka marknadsutvecklingen. Faktaruta 1. Förgiftningsrisker e-cigaretter. Den nikotinhaltiga vätska som används i e-cigaretter kan orsaka förgiftningar om till exempel ett barn av misstag dricker av en påfyllnadsvätska eller då vuxna dricker vätskan i självskadande syfte. I Sverige finns bara ett fåtal kända allvarliga förgiftningstillbud, då till följd av att vuxna druckit e-cigarettvätska med nikotin i suicidsyfte. I litteraturen finns dock dödsfall rapporterat. Vid lindrig förgiftning med e-cigarettvätska med nikotin ses ofta illamående, kräkningar, takykardi och yrsel. Vid allvarliga tillbud tillkommer symtom som bröstsmärta, hypotension, hjärtsvikt och kramper. Vid dermal exponering ses främst övergående hudirritation (stora mängder kan teoretiskt ge systemisk påverkan). Vätskan är irriterande för ögonen. Giftinformationscentralen har under åren 2013 2015 fått cirka 50 60 frågor per år om förgiftningstillbud med e-cigaretter och/eller påfyllnadsvätskor till e-cigaretter. Frågorna har främst rört vuxna som fått vätska i munnen av misstag eller som druckit den i självskadesyfte. Cirka en fjärdedel av frågorna har gällt olyckstillbud då barn smakat på e-cigarettvätska. Även frågor om symtom efter inhalation på grund av intensiv användning av e-cigaretten förekommer. Läkemedelsverket förbjöd 2013 ett företag att sälja e-cigaretter med nikotin med motiveringen att produkterna var läkemedel men inte godkända som det. Nikotin ingår i godkända läkemedel som används för rökavvänjning och ingen annan lagstiftning än läkemedelslagen har fram tills nu varit aktuell. Förvaltningsrätt och kammarrätt delade Läkemedelsverkets uppfattning, men i februari meddelade Högsta förvaltningsdomstolen en dom som innebar att e- cigaretter inte ses som läkemedel om företag inte själva väljer att marknadsföra produkterna med medicinska påståenden. Läkemedelstexten varför står det som det står? Läkemedelsverket får då och då förfrågningar från allmänhet och profession angående detaljer i FASS-texten eller innehållet i en produktresumé eller bipacksedel. Frågorna kan uppkomma i samband med till exempel nya behandlingsrekommendationer eller varningstexter (1). Bakgrunden till förändringar i texternas innehåll är oklar för frågeställaren. Man kan uppleva att informationen skapar osäkerhet i rådgivningssituationen, rädsla hos patienten som inte vågar använda läkemedlet och trovärdighetsproblem mellan vårdgivare och patient. Läkemedelstexten bygger på godkännandet Idag är godkännande av nya läkemedel oftast en europeisk angelägenhet baserat på ett gemensamt beslut fattat av alla eller flera EU-länder (2). Om läkemedlet godkänns via den EU-gemensamma proceduren är innehållet i både produktresumé, bipacksedel och märkning identisk i berörda länder. Produktresumén är det officiella dokument som beskriver ett läkemedels egenskaper och villkoren för marknadsföring. Produktresumén återfinns på Läkemedelsverkets webbplats 14 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 3:2016