Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancersjukvården Cystektomiregistret Kvalitetsregisterrapport Nationellt kvalitetsregister för urinblåsecancer Omfattande diagnosår 2013 Januari 2015
Innehållsförteckning 1. Styrgrupp... 3 2. Täckningsgrad... 4 3. Väntetid till cystektomi... 6 4. Ålder och kön... 7 5. Neoadjuvant cytostatika... 8 6. Operationstyp... 9 7. Körtelutrymningsomfattning... 10 8. Antal borttagna körtlar exkluderat gruppen inga körtlar... 11 9. Positiva körtlar exkluderat gruppen inga körtlar... 12 10. Blödning... 13 11. Peroperativ blodtransfusion... 14 12. Operationstid... 15 13. Deviationsmetod... 16 14. Vårdtid (dagar)... 17 15. Oplanerad återinläggning... 18 16. Reoperation... 19 17. Död och dödsorsaker... 21 18. Komplikationsrisk kontra ålder... 22 19. Fördelning av gastrointestinala komplikationer... 24 20. Fördelning av infektiösa komplikationer... 25 21. Högsta clavien... 26 22. Neoadjuvant cytostatika... 27 23. Neoadjuvant cytostatika relaterad till komplikationsrisk... 28 24. Död inom nittio dagar från operation i relation till neoadjuvant cytostatika... 30 25. Operationstyp (robotassisterat/övrigt) relaterad till komplikationsrisk. 31 26. Död inom nittio dagar från operation i relation till operationstyp... 32 27. Universitetssjukhus/övriga i relation till typ av sjukhus... 33 28. Typ av sjukhus relaterad till komplikationsrisk... 34 29. Död inom nittio dagar från operation i relation till sjukhustyp... 36 30. Sammanfattning... 37 2
1. STYRGRUPP Registret har en styrgrupp med representation från de sex sjukvårdsregionerna i landet (för adresser se nedan) och varje regionombud har ansvar för att det inom regionen erhålls en adekvat täckningsgrad. Malcolm Carringer, Ordförande, Urologiska kliniken Universitetssjukhuset Örebro Per Uno Malmström Urologiska kliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Abi Hosseini Urologiska kliniken Karolinska sjukhuset Solna Staffan Jahnson, Ordförande nationella blåscancergruppen Börje Ljungberg Urologiska kliniken Universitetsjukhuset Umeå Fredrik Liedberg Urologiska kliniken Malmö Allmänna sjukhus Sten Holmäng Urologiska kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Georg Jancke Urologiska kliniken Universitetssjukhuset Linköping 3
2. TÄCKNINGSGRAD Som tidigare har Socialstyrelsens register för slutenvård använts som referens där endast diagnosen Urinblåsecancer (C67) använts samt åtgärdskoderna KCC samt LCE för cystektomi samt evisceration. Under 2013 utfördes enligt detta register 462 cystektomier i Sverige fördelade på sjukhus enligt Tabell 1. I cystektomiregistret rapporterades under samma tidsperiod 364 operationer, vilket ger en täckningsgrad på 78,8%. Som föregående år varierar täckningsgraden mellan regionerna där norra släpar efter. 4
Tabell 1: Täckningsgrad relaterat till sjukhus samt sjukvårdsregion Sjukhus SoS Kvalitetsregistret Täckningsgrad 2013 2012 2011 Stockholm 90 84% 79% 96% KS Solna 84 76 Huddinge 6 0 Uppsala/Örebro 99 75 76% 75% 70% Akademiska 33 30 Eskilstuna 4 1 Karlstad 10 10 Örebro 25 26 Västerås 9 8 Falun 11 0 Gävle 7 0 Sydöstra 45 45 100 % 54% 48% Linköping 23 23 Jönköping 15 15 Kalmar 7 7 Södra 104 95 91% 96% 50% MAS 52 48 Helsingborg 18 21 Halmstad 22 20 Växjö 5 5 Karlskrona 7 1 Västra 86 61 72% 74% 68% Sahlgrenska 59 61 Uddevalla 18 0 Borås Skövde 8 0 Norra 38 12 32% 20% 9% Umeå 29 8 Sundsvall 9 4 Totalt 462 364 79% Registreringen har varit i full gång sedan 2011: 2011 var det 307 patienter, 2012 var det 323 patienter och 2013 var det 364 patienter. 5
3. VÄNTETID TILL CYSTEKTOMI Bland de 873 som har ett datum för TUR/px i primärregisteringen har 6 (0,7 %) ett cystektomidatum före TUR/px. Om dessa räknas som saknade värden blir fördelningen för antal månader sedan TUR/px som i Figur 1. Figur 1: Månader sedan TUR/px. Som förväntat ca 2 månader längre väntetid till cystektomi för de patienter som erhållit neoadjuvant cytostatika. 6
4. ÅLDER OCH KÖN Figur 2: Medelåldern 2013 bland patienterna var 70,0 år. 89 (24,5 %) var kvinnor 7
5. NEOADJUVANT CYTOSTATIKA Det är huvudsakligen patienter med stadium T2-T4 som får neoadjuvant cytostatika. 2011-2013 hade 693 (69,7 %) av de cystektomerade stadium T2-T4. Bland dessa fick 241 (34,8 %) neoadjuvant cytostatika. Sex saknar uppgift. Bland de 301 med andra T-stadier fick 20 (6,7 %) neoadjuvant cytostatika. Tre saknar uppgift. En saknar uppgift om T-stadium. Figur 3 Tabell 2: Andel neoadjuvant cytostatika, T2-T4 Ja Sakn. 2011 68/203 (33 %) 3 2012 80/222 (36 %) 3 2013 93/262 (35 %) 0 Totalt 241/687(35 %) 6 8
6. OPERATIONSTYP Figur 4: Andelen robotopererade ökar successivt. Dock saknas ca 100 patienter i registret för 2013 och dessa är från sjukhus där robot assisterad cystektomi ej utföres varför den sannolika frekvensen robotopererade är cirka 22 %. Tabell 3: Operationstyp Öppen Robot Totalt Sakn. 2011 287(93%) 20(7%) 307 0 2012 267(83%) 55(17%) 322 1 2013 260(71%) 104(29%) 364 0 Totalt 814(82%) 179(18%) 993 1 9
7. KÖRTELUTRYMNINGSOMFATTNING Figur 5: De flesta patienterna genomgår numer antingen utrymning till iliacabifurkationen eller aortabifurkationen. Minskningen sker huvudsakligen i obturatoriusgruppen. 10
8. ANTAL BORTTAGNA KÖRTLAR EXKLUDERAT GRUPPEN INGA KÖRTLAR Av 2013 års patienter har 326 fått körtlar uttagna. Figur 6 11
9. POSITIVA KÖRTLAR EXKLUDERAT GRUPPEN INGA KÖRTLAR Figur 7: I cirka 24 % av fallen påträffas metastaser i körtlarna Tabell 4: Positiva körtlar Ja Sakn. 2011 52/257(20%) 5 2012 69/268(26%) 8 2013 79/324(24%) 2 Totalt 200/849(24%) 15 12
10. BLÖDNING Figur 8: Som man kan förvänta sig är medelblödningen klart lägre vid robotassisterad cystektomi. Glädjande nog sjunker också blödningen vid de öppna operationerna och medianblödningen för dessa är nu på 800 ml. 13
11. PEROPERATIV BLODTRANSFUSION Figur 9: Med minskad blödning följer förstås ett minskat transfusionsbehov peroperativt. Patienter som erhållit neoadjuvant cytostatika representerar förmodligen en grupp som i viss mån grumlar bilden på grund av lågt utgångsvärde. 14
12. OPERATIONSTID Figur 10: Operationstiderna skiljer sig numera inte mellan robot respektive öppet opererade patienter. Man kan möjligtvis fundera på om 6,5 timmars mediantid på öppen operation inte är lite väl långt. 15
13. DEVIATIONSMETOD Figur 11: Deviationspanoramat väger mer och mer över på Brickerdeviation. Är detta en önskvärd utveckling? Kommer det i Sverige i framtiden finnas urologer med kunskap om kontinent reservoir eller ortotopt blåssubstitut? 16
14. VÅRDTID (DAGAR) Figur 12: Vårdtider verkar kortas något över åren. Men oplanerad återinläggning ökar (se nedan). Samband? Tabell 5: Vårdtid (dagar) per år för cystektomi Medel Median Q1-Q3 Min-Max N Sakn 2011 17 15 12-18 7-102 302 5 2012 16 13 10-17 5-142 314 9 2013 16 13 11-18 5-78 358 6 Totalt 16 14 11-17 5-142 974 20 17
15. OPLANERAD ÅTERINLÄGGNING Figur 13: Andelen av patienter som återinlägges har ökat med 10% de senaste åren. För tidig hemgång? Andra skäl? Intressant grupp att studera ytterligare för att om möjligt minska detta. Tabell 6: Oplanerad återinläggning efter år för cystektomi Ja Sakn. 2011 56/299(19%) 8 2012 84/313(27%) 10 2013 104/356(29%) 8 Totalt 244/968(25%) 26 18
16. REOPERATION Figur 14: Andelen av patienter som genomgår reoperation inom 90 dagar ligger över tid tämligen konstant på 11-13 %. Tabell 7: Reoperation inom 90 dagar från operation. Ja Sakn. 2011 39/297(13%) 10 2012 41/314(13%) 9 2013 41/360(11%) 4 Totalt 121/971(12%) 23 Orsak till reoperation framgår ur Figur 15. 19
Figur 15: Subkutan sårruptur är den vanligaste reoperationsorsaken (4.4 % av patienterna). Borde kunna minskas. Otillfredsställande att det i 34,1 % av fallen är okänd anledning till reoperation. 20
17. DÖD OCH DÖDSORSAKER Figur 16: Exkluderande cancerspecifik död föreligger en 90 dagars mortalitet på 3,5 % vilket är helt acceptabelt i ett internationellt perspektiv. Tabell 8: Död och dödsorsaker Lever Död i blåscancer Död i annat Död, okänd orsak Totalt Sakn. 2011 287(96%) 5(2%) 7(2%) 1(0%) 300 7 2012 298(94%) 4(1%) 12(4%) 4(1%) 318 5 2013 344(95%) 7(2%) 7(2%) 3(1%) 361 3 Totalt 929(95%) 16(2%) 26(3%) 8(1%) 979 15 21
18. KOMPLIKATIONSRISK KONTRA ÅLDER Figur 17: Som väntat kan en tendens ses att ökande ålder ökar risken för död i komplikationer. De som inte har någon Clavien angiven har lagts till gruppen grad 0-2. 22
Figur 18: Infektiösa komplikationer dominerar. Här kanske en fördjupad analys skulle kunna ge riktlinjer för att minska dessa komplikationer? (antibiotikaprofylax, odling innan kateteraveckling etc.) 23
19. FÖRDELNING AV GASTROINTESTINALA KOMPLIKATIONER Figur 19: Mekanisk ileus dominerar. Tyvärr finns ingen enhetlig definition av detta tillstånd och det är långt ifrån alla av dessa patienter som opereras (paralys trots allt?). 24
20. FÖRDELNING AV INFEKTIÖSA KOMPLIKATIONER Figur 20: Av de infektiösa komplikationerna drabbas var 10:de patient av sepsis ( förmodligen i frånvaro av kirurgiska komplikationer? Kan vara bådadera-framgår ej i denna analys) 25
21. HÖGSTA CLAVIEN Figur 21: Clavien fördelat mellan regionerna. Clavien 1-2 förmodligen osäkert och kanske inte riktigt intressant. Om Clavien 3 eller mer överstiger 25 % bör nog respektive region fördjupa sin analys för att förbättra resultaten. 26
22. NEOADJUVANT CYTOSTATIKA Figur 22: Som förväntat är medelåldern lägre för de patienter som erhållit neoadjuvant cytostatika. 27
23. NEOADJUVANT CYTOSTATIKA RELATERAD TILL KOMPLIKATIONSRISK Figur 23: Det kan ej påvisas någon skillnad i frekvens allvarliga komplikationer mellan dem som fått neoadjuvant resp. icke fått. 28
Figur 24: Även efter åldersstratifiering syns ingen skillnad mellan grupperna. 29
24. DÖD INOM NITTIO DAGAR FRÅN OPERATION I RELATION TILL NEOADJUVANT CYTOSTATIKA Figur 25: Bör man vara återhållsam med neoadjuvant cytostatika på gruppen över 75 års ålder? 30
25. OPERATIONSTYP (ROBOTASSISTERAT/ÖVRIGT) RELATERAD TILL KOMPLIKATIONSRISK Figur 26: Det föreligger inga skillnader i allvarliga komplikationer mellan dem som är öppet resp. robotopererade 31
26. DÖD INOM NITTIO DAGAR FRÅN OPERATION I RELATION TILL OPERATIONSTYP Figur 27: Det finns en statistiskt ökad risk för död inom 90 dagar efter öppen operation jämfört med robot opererade. Sanning eller selektionsbias? 32
27. UNIVERSITETSSJUKHUS/ÖVRIGA I RELATION TILL TYP AV SJUKHUS Under 2011-2013 fördelade sig patienterna i registret mellan universitetssjukhus och övriga enligt följande tabell. En saknar uppgift om cystektomerande sjukhus. Tabell 9: Typ av sjukhus, sjukhus och antal patienter Typ Sjukhus 2011-2013 Univ-sjukhus Karolinska, Solna 213 Sahlgrenska 156 Malmö 147 Uppsala, akad. 79 Örebro 76 Linköping 41 Umeå 37 Övriga Jönköping 39 Helsingborg 37 Västerås 32 Uddevalla 31 Halmstad 30 Kalmar 21 Karlstad 12 Växjö 12 Sundsvall 10 Karlskrona 9 Gävle-Sandviken 8 Eskilstuna 2 Carlanderska 1 33
28. TYP AV SJUKHUS RELATERAD TILL KOMPLIKATIONSRISK Figur 28: Det är en statistiskt säkerställd ökad risk för allvarliga komplikationer om man opererats på ett universitetssjukhus. Orsak: selektion? Äldre patienter? Högre comorbiditet? 34
Figur 29: Denna ökade risk drabbar enbart patienter över 70 års ålder och det är rimligt att antaga att det föreligger en selektion här där de äldre multisjuka remitteras till universitetssjukhusen för åtgärd samt att universitetsjukhusen kanske accepterar sjukare och äldre för operativ åtgärd? 35
29. DÖD INOM NITTIO DAGAR FRÅN OPERATION I RELATION TILL SJUKHUSTYP Figur 30: Dödligheten inom 90 dagar efter op skiljer sig ej mellan sjukhustyperna. 36
30. SAMMANFATTNING Det finns nu tre års konsekutiv uppföljning av patienter som genomgått cystektomi på grund av urinblåsecancer. Det är glädjande att se att täckningsgraden successivt ökar, men det är också oacceptabelt att det fortfarande finns sjukhus med relativt stora volymer som avstår eller bara delvis rapporterar. Personligen tycker jag att det, enligt SKLs rekommendationer, åligger verksamhetsansvarig på respektive enhet att frisätta nödvändig tid för detta arbete. Den postoperativa 90 dagars-mortaliteten ligger på 3,5 % vilket är en bra nivå i ett internationellt perspektiv. När det gäller komplikationspanoramat föreligger en regional variation som är intressant. En av registrets viktigaste funktioner är att identifiera problemområden (både sjukhus och diagnosmässigt) för att därvid kunna förbättra resultaten. Vi kan i denna rapport inte se några säkra långtidsskillnader avseende om man opereras med robot eller öppet, om man erhållit neoadjuvant cytostatika eller om man är opererad på ett universitetssjukhus eller inte. Samtliga dessa jämförelser kan dock vara behäftade med en selektionsbias. Som påpekats i tidigare rapporter är detta ett unikt material som nu dessutom börjar uppnå både en bra täckningsgrad samt ett stort totalantal patienter varför det är önskvärt med en publicering av data (vilket också är på gång). 37