Denna utredning är gjord på uppdrag av Polisbyrån (Rikspolisstyrelsen) och Sjösäkerhetsrådet (Sjöfartsverket).

FÖRORD Denna utredning är gjord på uppdrag av Polisbyrån (Rikspolisstyrelsen) och Sjösäkerhetsrådet (Sjöfartsverket). Ett tack riktas till Polisbyrån och Sjösäkerhetsrådet som ställt medel till förfogande så att arbetet har kunnat genomföras. Det har varit roligt och inspirerande att få göra utredningen vid ett tillfälle när dyksäkerhet debatteras och engagerar dem som utövar sporten. Intresset för utredningen har varit stort många håll och jag hoppas att denna rapport ska kunna tjäna som ett diskussionsunderlag och en utgångspunkt för det fortsatta arbetet med säkerhet vid fritidsdykning. Ett tack också till Johan Bruun, Svenska Sportdykarförbundet, som ställt sitt material avseende dykarolyckor i Sverige till utredningens förfogande, skaffat fram incidentrapporter mm, samt till Olle Ohlsson, PADI Sweden vars material bestående av pressklipp m.m. jag har fått ta del av. Ett tack även till Per Ragnar Jensen, Norwegian Diving Federation som ställt sitt utredningsmaterial om svenska dykare omkomna i Norge till mitt förfogande. Sist men inte minst, vill jag tacka polismyndigheten, Länskriminalpolisen i Göteborg och alla dem på de olika Polismyndigheterna runt om i landet som på ett mycket positivt sätt ställt upp med att leta fram och kopiera utredningarna. Utan dessas insatser hade studien inte kunnat genomföras.

Sammanfattning. Undersökningen görs på uppdrag av Sjöfartsverket och Rikspolisstyrelsen och är ett led i det pågående arbetet med att minska olyckorna med fritidsdykare. Det är av stor vikt att utvecklingen inom fritidsdykningen kartläggs så att rätt information kan lämnas i det förebyggande arbetet. Rapporten bygger på polisutredningar av dykarolyckor med dödade och skadade fritidsdykare. Svenska Sportdykarförbundet har också ställt material till förfogande och via Rättsmedicinalverket har en sökning gjorts i denna myndighets databas Rättsbase. I Sverige inträffade under perioden februari 1983 - maj 1998 43 dykarolyckor med fritidsdykare. Under samma period inträffade tre olyckor i Norge med svenska fritidsdykare inblandade. Materialet omfattar 50 totalt personer fördelade på 39 st dödsfall och 11 st personskador. Rapporten behandlar dykares beteenden vid fritidsdykning. Några av de frågeställningar som jag försökt finna svar på är: dykarnas ålder, kön och utbildning, hur dykningarna utförts och organiserats, dykarnas problem under genomförandet av dykningen, samt i vilken omfattning utrustningsfel är orsaken. De kategorier fritidsdykare som oftast förekommer i olycksstatistiken är: nyutbildade, samt. de som dyker i egen regi från land utan dykledare eller ytorganisation. Under dykningen får dykarna får i huvudsak tre typer av problem under dykning: de förlorar kontakten med parkamraten, får slut på luften, och/eller har svårt att ta sig till ytan. Någon skillnad mellan de olika utbildningssystemen (främst PADI och CMAS) kan inte urskiljas i det material som ligger till grund för denna rapport. De svenska dykarnas beteenden är ganska lika oavsett typ av utbildning eller organisationstillhörighet.

De faktorer som med största sannolikhet bidrar mest till ökad dyksäkerhet är: 1. Att man dyker organiserat via dykcenter eller sportdykarklubb med ytorganisation och dykledare. 2. Att man deltar i fortsättningsutbildningar för högre certifikatsnivå. 3. Att parlina eller annat hjälpmedel för att hålla kontakt med parkamraten används. 4. Att man har tät kommunikation med parkamraten. 5. Att reservluftsventil eller annat aktivt hjälpmedel som varnar dykaren för låg andningsgasnivå används. Alternativt ett separat andningssystem. 6. Att dykvästen utrustas med luftflaska. 7. Utökad utbildning i mental förberedelse och information om nödvändigheten att snabbt skapa flytkraft, där dumpning av viktbälte ingår.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING FÖRORD... SAMMANFATTNING INLEDNING... Min egen bakgrund som fritidsdykare....1 BAKGRUND... 2 Hur stor är fritidsdykningen i Sverige?...2 Säkerhetsdebatten...2 TEORIER OCH UTVECKLING INOM PROBLEMOMRÅDET... 3 Tekniskt fel...3 Samverkande faktorer...3 Nyutbildad dykare....4 Riskanalys...4 Polisutredningarna...5 Samhällets kostnader vid dykarolyckor...6 Sjö och räddningsinsatser vid dykarolyckor på västkusten den 22/5-98... 6 ORDFÖRKLARINGAR... 8 RAPPORTENS SYFTE...12 Inhämtande av arbetsmaterial....13 Kontakt med norska myndigheter...13 RAPPORTEN OMFATTAR...14 METOD...15 Indelning med hänsyn till geografisk händelseort:...15 Dykaren och dennes utbildning...15 Indelning beroende på typ av dykning....16 Dykningens genomförande...16 Utrustning...16 RESULTAT...17 Geografisk fördelning av omkomna svenska dykare i dykarolyckor 1992-07 -1998-05 i Sverige och Norge..17 Fördelning på årstider...17 Fördelning på kön...18 Åldersfördelning...18 Medelålder fördelade på kön...19 Medicinsk orsak eller bidragande medicinsk orsak...19 Utbildningsorganisation och utbildningsnivå...20 Utbildad i Sverige eller utomlands...20 Dykerfarenhet...21 Kategori av dyk....21 Dykdjup....22 Dykning från båt eller land....22 Organisatör och ytorganisation...23 Vana med utrustningen...23 Användandet av parlina och förlorat kontakten med parkamraten...24 Användande av parlina, utbildningssytem...24 Användandet av reservluftsventil....25 Slut på luften...25 Dumpat viktbältet...26 Provning av dykutrustningen...26 Luftanalys...27 DISKUSSION...28 Generellt får dykarna 3 typer av problem...28 Utbildningen....29 Förlorad kontakt med parkamraten...30 Dykaren blir utan luft....31 Reservluftsventil...32

Dykaren tar sig inte till ytan...34 FALLBESKRIVNING...35 Olycka nr 1...35 Kommentar till olycka nr 1...35 Olycka nr 2...35 Kommentar till olycka nr 2....36 Norrlandskusten...37 Avslutning...38 LITTERATUR OCH KÄLLFÖRTECKNING...39 BILAGOR Redovisning av dykarolyckorna Bilaga 1 Utdrag ur Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling 1993:57 Bilaga 2 Utdrag ur AFS 1993:57, kommentarer till Bilaga 3

INLEDNING Min egen bakgrund som fritidsdykare. Jag började polisskolan 1976 och har sedan 1980 arbetat vid Polismyndigheten i Göteborg. Under tiden på polisskolan tog jag mitt första dykcertifikat på Stockholms Grodmansskola. Denna skola hade ett eget certifikat. Och i grundutbildningen ingick inte att läsa dyktabellen vid upprepade dykningar. Detta moment behandlades först under fortsättningskursen. Utvecklingen har gått framåt sedan dess och idag ingår detta i grundutbildningen. Används dykdator behöver man inte kunna läsa dyktabellen. 1980 när jag kom till Göteborg började jag att hjälpa till på ett dykcenter på västkusten. Jag sysslade med utbildning av sportdykare men intresset kom så småningom att inriktas mot den tekniska sidan, dvs service av utrustning mm. 1984 startade jag ett företag som huvudsakligen sysslade med service och reparation av rökdykarutrustning och yrkesdykarutrustning, men även med sportdykarutrustning. Detta företag drev jag fram till 1995. Sedan ett par år tillbaka arbetar jag på Tekniska Roteln i Göteborg där jag deltar aktivt i utredningar av dykarolyckor på västkusten. Jag är också engagerad i dyksäkerhetsfrågor och försöker att aktivt bidra till ett ökat säkerhetstänkande hos dykarna. Mot denna bakgrund har jag t.ex deltagit i den årligen återkommande Dyksäkerhetskonferensen där dyksäkerhet och dykarolyckor diskuteras. Mitt intryck från dessa konferenser är att det saknas ett samlat grepp om olycksorsakerna och det är i mitt tycke mycket viktigt att den erfarenhet och kunskap som erhålles genom utredningarna av dykarolyckorna läggs till grund för dyksäkerhetsarbetet. För Sjösäkerhetsrådet, som arbetar med information till bl.a. sportdykare, är naturligtvis av största vikt att känna till orsakerna bakom dykarolyckorna. Det är dock kanske ännu viktigare att identifiera nya trender: hur utvecklas fritidsdykningen och vilka blir konsekvenserna av denna utveckling? Fritidsdykningen utvecklas och är i förändring inte minst beroende på att s.k. teknisk dykning håller på att få ett genombrott i Sverige. Nya trender, nya typer av utrustning och inte minst nya tankesätt vad gäller sättet att dyka förändrar den dykpraxis som gällt de senaste åren. 1

BAKGRUND Antalet dykarolyckor med dödlig utgång har de senaste tio åren legat ganska konstant på i genomsnitt fem olyckor per år, medan antalet dykarolyckor med personskada som följd eller som krävt t.ex. tryckkammarbehandling ligger på en betydligt högre nivå. Under 1997 behandlades 37 dykare i tryckkammare för olika skador eller symptom de ådragit sig vid sportdykning. Trenden är att sådana olyckor ökat de senaste åren. De kulminerade 1996 och minskade något under 1997. Fritidsdykningens omfattning i Sverige? Hur omfattande sportdykningen är i Sverige kan inte sägas med exakthet. Oslo Universitet har dock för den norska Dykbranschens räkning gjort en undersökningav sportdykningen i Norge och enligt branschen är fritidsdyknings struktur i de båda länderna tämligen likartad. Branschen uppskattar antalet rekreationsdyk i Sverige till ca 500.000 eller flera per år. Ur utredningssynpunkt vore det intressant att veta vilken omfattningen fritidsdykningen har i Sverige. Hur stor är sporten i stockholmsområdet, på västkusen eller längs norrlandskusen? Någon sådan undersökning är dock inte gjord, och branschen har inga siffror att redovisa. Säkerhetsdebatten Inom sportdykningssektorn har säkerheten aktualiserats under senar år,dyksäkerhet är ett ofta återkommande ämne i facktidningar och initiativ inom branschen presenteras vid den årligen återkommande Dyksäkerhetskonferensen i Stockholm. I nyhetsgrupper på Internet diskuteras ofta olika sätt att dyka, nästan alltid med säkerhetsaspekter i förgrunden. Informationstörsten är stor hos sportdykarna speciellt vad som kan ha orsakat en dykarolycka. Man kan enkelt säga att säkerhet ligger i tiden. Det är av största vikt att detta intresse tas tillvara att i det förebyggande arbetet att få ut information till dykarna om de erfarenheter som vunnits bl.a. genom utredningar av dykarolyckor. 2

TEORIER OCH UTVECKLING INOM PROBLEMOMRÅDET. Ett av problemen är att det egentligen inte finns någon adekvat information att ge till utövare av dyksporten. Det räcker inte att sammanfatta en olycka i dykpressen och som orsak ange dykarens felaktiga attityd. Det är inte attityden som orsakar en olycka utan oftast ett flertal samverkande händelser eller faktorer under dykningen. En dykare omkommer inte enbartpå grund av att han eller hon blir utan luft. En dykare skall aldrig hamna i den situationen, men om han gör det skall han var utbildad och tränad för att klara sig ur den. Som vi ser i utredningarna går det snett ändå, ibland på ganska grunt vatten eller, som i några fall till och med flytande på ytan. Även dykare med lång erfarenhet och rutin drabbas. Vad är det då som ligger bakom dessa olyckor? Tekniskt fel I vilken omfattning förekommer tekniskt fel på andningsutrustningen? Är det andra samverkande faktorer, t.ex. rädsla, dålig sikt, oförmåga att hittar hem som gör att dykaren upplever ett fel på utrustningen? Eller skyller en dykare på tekniskt fel för att kunna avbrutna dykningen utan att förlora ansiktet inför kamraterna? Samverkande faktorer Man måste försöka hitta en händelsekedja där flera faktorer samverkar: Varför tog luften slut? Varför började man inte octopusandas med kamraten? Varför använde dykaren inte sin ponybottle? Varför dumpades inte viktbältet? Varför hittades en dykare sittande på botten med cyklopet i pannan och andningsventilen hängande lös efter att ha tappat kontakten med parkamraten i en eller ett par minuter, trots att allt verkat r bra minuterna innan? En olycka går inte att förklara enbart med attdykaren blivit ensam en kort stund. Man andas under vatten med andningsutrustning på exakt samma sätt oavsett när man är ensam eller tillsammans med en parkamrat. Att dykaren blivit ensam har kanske bara varit droppen som fått bägaren att rinna över. I de flesta fall är det är nog så i att en serie händelser påverkat dykaren och stressat honom. Det är viktigt att försöka se helheten.. Ett av problemen i studien är att den information som jag sökt inte alltid funnits med i utredningarna. Det är stor variation på kvaliteten och omfattningen av polisens utredningar. Man kan dock se att kvalitén höjts sedan kriminalinspektör Hans Lundberg, Tekniska Roteln i Stockholm, började serva och hjälpa polismyndigheterna i utredningsarbetet. I många fall kan vi se vad som utlöst olyckan men ofta inte den verkliga, bakomliggande orsaken. Ibland får vi händelseförloppet klart för oss men inte olycksorsaken. 3

Nyutbildade dykare. Ett stort ansvar ligger på dykinstruktören som certifierar dykaren. Ett lika stort ansvar ligger hos den nyutbildade dykarens dykkamrater. Dykaren måste få utvecklas i sin egen takt. Det är oerhört viktigt att ingen stressar eller pressar honom att genomföra en dykning som han egentligen inte vill göra. Även en rutinerad dykare måste ha kurage nog att säga ifrån och att inte ge efter för kamrat eller grupptryck. Men ändå genomför man ibland dykningen för att vara lojal mot kamraterna. Den här informationen är mycket svår att få fram vid utredning av en dykarolycka. Riskanalys En annan mycket viktig del inom dykningen är en riskanalys och mental förberedelse. Dessa faktorer talas det väldigt lite om i dykutbildningen och de tas mycket sällan upp i utredningar. Har man förberett sig genom att diskutera den dykning man avser att göra? Det är mycket viktigt att göra en riskanalys och mentalt förbereda sig för vad som kan hända. Man måste vara medveten om konsekvenserna av en händelse eller en risk. Det är inte risken som avhåller oss från att göra en handling utan konsekvensen av den. (Bengt Schager. A Whise Captain Knows His Own Mind ) Till exempel kanske vi inte avhåller oss från att dyka djupt, trots att vi känner till riskerna. Det är först när vi förstår konsekvenserna, d.v.s. hur vi påverkas av ökad koldioxidupptagning eller djupberusning, som vi avhåller oss från att göra det. Först då dyker vi säkrare. Exempel på riskanalys kan vara: Studera sjökortet, och följ djupkurvorna. På vilket djup kommer berget in i viken? Om jag kommer upp lite längre bort, hur och var tar jag mig upp? Är det strömt? Var har parkamraten sin octopus? Vad gör jag om det blir fel på min utrustning? 4

Men framför allt måste man ställa sig frågorna: Vad blir konsekvenserna av att komma upp på annat ställe än jag tänkt mig? Vad blir konsekvenserna av att jag inte hittar parkamratens octopus? Det är mycket viktigt att förbereda sig mentalt och att ha en plan om någonting inte går som man tänkt sig, så att man inte bli överraskad. Att en händelse upplevs som oförutsedd kan bero på att man inte varit mentalt förberedd. Den här typen av information, som kanske är den allra viktigaste, hittar man sällan i utredningarna, dels för att den är väldigt svår att få fram och dels för att förhörsledaren ofta inte själv är dykare eller fått utbildning i ämnet. Den information som ges och som jag mestadels har haft att bearbeta är av mera rent fysisk och påtaglig natur, t.ex. om mellanlina använts, om reserven har dragits före dyket protokoll från teknisk undersökning etc. Polisutredningarna Polisutredningarna har en tendens att fokusera just på den tekniska undersökningen, som visar om andningsutrustningen varit orsak eller bidragande orsak till olyckan eller på obduktionsprotokollet, som visar huruvida det finns medicinska orsaker till olyckan. Utredningen stannar vid Ej brott. När en dykarolycka med dödlig utgång inträffat kommer polisen till platsen. Dykarens utrustning tas i beslag enligt FAP 416:1 för teknisk undersökning, analys görs på resterande andningsgas osv. Förhör inleds med vittnen t.ex. dykkamrater, dykledaren eller åskådare på plats. I vissa fall omfattas fritidsdykningen av AFS 1993:57 om Dykeriarbete. I sådana fall görs polisutredningen parallellt med yrkesinspektionens utredning. Polisens utredningar syftar i första hand att konstatera om brott föreligger men vid nästan alla dödsolyckorn och ibland även vid andra dykarolyckor, försöker man även hitta olycksorsaken som ett led i det förebyggande dyksäkerhetsarbetet. 5

Samhällets kostnader vid dykarolyckor En dykarolycka kostar samhället stora pengar i räddningsinsatser, vård och rehabilitering. Den 22 maj 1998, då tre dykarolyckor inträffade inom loppet av ett par timmar, har i pressen på västkusten benämnts som En svart dykhelg (Bohuslänningen 980525). Fem personer fördes till Uddevalla Sjukhus. Som exempel har jag undersökt hur stora resurser som tas i anspråk vid etträddningsuppdrag. Uppgifterna kommer från SOS Alarm AB i Göteborg. Räddningsinsatser vid dykarolyckor på västkusten den 22/5-98 Larm om dykarolycka vid Norra Hamnen i Lysekil. En dykare fått slut på luft på 25 meters djup. Kl 11.16: Larm till SOS via 112. Kl 11.17: Ambulans från Lysekil på plats. Båt möter med dykaren. Kl 11.24: Riskinventering. Läkare, tryckkammare mm larmas. Kl 11.29: Ambulans bryter vårdcentralen i Lysekil. Kl 11.50: Ambulans för transport av person Lysekil - Uddevalla. Kl 12.30: Ambulans klar i Uddevalla. Larm om dykarolycka Skår, Lysekil. En dansk dykare har fått slut på luft på 52 meters djup. Kl 12.28: larm till SOS via 112. Kl 12.30: Ambulans 1 från Uddevalla larmad. Kl 12.30: Ambulans 2 från Lysekil larmad. Kl 13.02: Ambulanserna lastat två dykare för transport till Uddevalla Sjukhus. Kl 13.09: Riskinventering. Dykläkare, tryckkammare larmas. Kl 13.21: Ambulanserna framme vid Uddevalla Sjukhus. Kl 13.46: Ambulans 1 klar i Uddevalla Kl 13.49 Ambulans 2 klar i Uddevalla. 1 dygns vård på Uddevalla Lasarett. Vid senare tillfälle eftervård, Ambulanstransport till Landvetter Flygplats Larm om dykarolycka från havet utanför Grebbestad. Kl 12.58: Larm till SOS via 112 som vidarekopplar till MRCC. Kl 12.58: Ambulans 1 från Strömstad utlarmad till Tanumstrand. Kl 13.01: Larm till Sjöräddningen och Polisens LKC (Länskommunikationscentral) Kl 13.03: Larm till 12e Helikopterdivisionen Säve som hämtar sjukvårdsgrupp på SU/Mölndals sjukhus. Kl 13.04: KBV 307 (Kustbevakningens fartyg 307) till Brämskär. Kl 13.04: Sjöräddningssällskapets TANUM larmas ut till Brämskär. Kl 13.05: Ambulans 2 från Strömstad till Tanumstrand. Kl 13.07: Tryckkammare aktiverad tillsammans med Dykläkare på Uddevalla Sjukhus. Kl 14.51: Helikopter landar på Uddevalla Sjukhus med dykaren. 6

Kl 14.51: Två ambulanser möter på plattan för transport till akutintaget. Kl 14.52: Helikopter meddelar sig klar. Kl 14.37: Ambulans 1 klar Kl 14.40: KBV 307 och SSR Tanum klara Kl 14.43: Ambulans 2 klar Kl 16.00: Helikoptern landar på Säve. Kl 16,00: Polisbåt 9980 till Brämskär för anmälningsupptagning mm. Kl 17.50: Polisbåten har avslutat uppdraget. Patienten vårdades sammanlagt 5 dygn på Uddevalla Sjukhus. Ambulanstransport till Malöga flygplats i Trollhättan Ambulansflyg till Danmark. Kostnader för tryckkammare. Enligt läkare Per Arnell, Dykläkare SU/Östra kostar driften av tryckkammaren 10.000 kr/tim. Normal behandlingstid är ca 4 till 5 timmar i kammare vid ett tillfälle. Därefter ca en veckas sjukskrivning. Inga bestående men. Försäkringsutfall, olycksfall eller grupplivförsäkringar. Personskador: Enligt Skandia Försäkrings AB är normalutfallet på en olycksfallsförsäkring 2000 kr/mån i förlorad arbetsersättning. 10% invaliditet ersätts i normalfallet med ett engångsbelopp på 70.000:- om personen är högst 50 år gamla. Dödsolyckor: Olycksfallsförsäkring vid dödsfall ½ basbelopp ca 18.000 :- Grupplivförsäkringar från 100.000 till max 1.400.000 :- (40 basbelopp) Sjöräddning och vård är kostnadsfri för individen men innebär naturligtvis kostnader för samhället. För samtliga myndigheter samt SSRS som arbetar med sjöräddning är utbildning och samverkan mycket kostnads och resurskrävande. Emellertid är detta nödvändigt för att hålla en hög beredskaps och kompetensnivå för sjöräddningsinsatser. Ytterligare resurser som tas i anspråk är Sjöräddningsledning, vårdcentralen i Lysekil, Försäkringskassan, samt sist men inte minst utredningsresurser hos Polismyndigheten, Marinens Takitiska Centra (MTC) osv. 7

ORDFÖRKLARINGAR ASS AFS Benvikt CMAS Dekompression Direktuppstigning Djupmätare Dykarsjuka Dra reserven Dumpa viktbältet. Dykdator Dyktabell. Arbetarskyddsstyrelsen. Arbetarskyddsstyrelsens Författningssamling. Vikt som dykaren fäster runt ankeln för att få bättre balans. Ofta 2 x 0,5 kg. Används ibland av torrdräktsdykare. Confederation Mondial des Activitetes Subaquatiques När dykaren måste stanna på exempelvis 3 meters djup viss tid innan han går till ytan på grund av kväveupptagningen i kroppen under dyket. För att undvika tryckfallssjuka. När dykaren går direkt till ytan från sitt dykdjup med en bestämd hastighet. Idag ca 9 meter per minut. En mätare som visar vilket djup dykaren befinner sig på. Tryckfallssjuka. Kroppen har absorberat så mycket kväve under dykningen att den inte kan eliminera det på ett säkert sätt under uppstigning. För att kunna frigöra reservluftsmängden måste dykaren oftast utlösa reservluftsventilen genom att dra en dragstång nedåt. (Det finns även andra konstruktioner). Dragstången löper längs luftflaskans ena sida och den greppas i höjd med höften. Ta av sig viktbältet i vattnet eller vattenytan för att få flytkraft. Ett instrument som dykaren antingen har på armen eller i en sk konsol. Visar förutom djup och dyktid även kvarvarande dyktid på aktuellt djup. Vid upprepat dyk visar den en sk diveplan dyktid på olika djup med aktuellt ytintervall. Dykdatorn har många flera funktioner. Ofta kan den anslutas via interface till en persondator. På så sätt kan man få mera information om dykprofil. Finns flera olika ex PADI, US-Navy med flera. Gemensamt är att de talar om för dykaren hur länge han kan vistas på ett bestämt djup utan att drabbas av dykarsjuka. Olika delar i tabellen för direktuppstigning och dekompression.(deko) 8

Dykprofil Dykväst En kurva eller diagram som visar vilken tid och på vilket djup dykaren vistats. Kallas också frontvästar, stabjackets,(stabilisatorväst) kom pensatorvästar, ryggmonterade västar, jackvästar eller advvästar. De olika benämningarna kan spegla olika generationer av dykvästar. Dykvästen är som en väst som dykaren tar på sig. På ryggen av jackan är oftast en sk backpack monterad, vilket är ett fäste för dykapparaten/luftflaskan. Stabjackan har oftast sin största luftmängd i midjehöjd. Den är bekväm, lyfter dykarren högt i vattnet och skall vända dykaren på rygg i ytläge Dykvästen har två funktioner. 1) Ge dykaren flytkraft i ytan. Dykaren är med viktbältet negativt avvägd och sjunker i vattenytan. För att få flytkraft i ytäge blåser man in luft via inflatorn i kompensatorvästen 2) Kompensera dykarens sjunkkraft under dyket. Vid ned stigningen ökar omgivande vattentryck med djupet och luften i västen, torrdräkten, våtdräkten etc komprimeras och flyt kraften minskar. För att kompensera detta fyller dykaren på lite luft i västen. Man eftersträvar att vara i det närmaste neutralt avvägd, eventuellt något tung Vid uppstigning minskar omgivande vattentryck, luften ex panderar och får mera flytkraft. Därför släpper dykaren ut luft ur västen eller torrdräkten. Vissa kompensatorvästar är utrustade med en kolsyrepatron som kan blåsa upp västen i ytläge eller från grunt vatten. En del västar är försedda med en 0.4 eller 0.5 liters luftflaska. Den kan blåsa upp västen även på relativt stora djup. Är av sedd som extra säkerhetsutrustning om dykaren inte kan anv ända inflatorn. T.ex. om luften tagit slut. FAP Inflator MRCC Föreskrifter och Anvisningar för Polisen. Anslutning på väst eller stabjacka från 1a steget för att fylla på och släppa ut luft ur kompensatorvästen. Den är även konstruerad för att dykaren skall kunna blåsa upp dykvästen med munnen. Maritime Resque Co-ordination Centre Sjöfartsverkets sjöräddningscentral. 9

MTC Mellanlina / parlina NAUI NUTEC Octopus PADI Ponybottle Regulator Rekreationsdykning Reservluftsventil SSDF Torrdräkt Tryckfallssjuka Ytintervall 1a-steg Marinens Taktiska Centrum. Berga Stockholm. En lina ca 2 meter lång med en flytkropp på mitten. Används av pardykare för att hålla kontakten. Hålls i handen eller fästs med en knop om handleden. Skall enkelt kunna lossas för att inte försätta två dykare i fara. National Assosiation of Underwater Instruktors Norskt Undervattens Tekniskt Center. En extra andningsventil. Kallas ibland extra andrasteg. Säkerhetsutrustning. Är i första hand avsedd för parkamraten om han får fel på sin regulator. Professional Association of Diving Instruktors Ett separat andningssytem bestående av en luftflaska (ofta 2 liter 3 MPa) försedd med egen regulator. Används av dy karen själv om hans egen andningsutrustningen krånglar Samlingsnamn för 1a steg, andningsventil och octopus. Regulatorns funktion är att reducera det höga trycket i luftflaskan (20 el 30 MPa) till omgivande vattentryck. Alla regulatorer vi använder idag är andningsstyrda, dvs den ger bara luft fid inandning. Sportdykning. En mekanisk ventil som varnar dykaren när kvarvarande andingsgas har ett tryck av ca 3-5 MPa. Dykaren upplever när ventilen träder i funktion att luften räcker inte till ett fullt andetag. Svenska Sportdykarförbundet. Dykardräkt som är gas och vattentät. Dykaren tar på sig varma kläder under dräkten. In och utloppsventil för luft. Förekommer i en mängd utföranden. Kallas även för dykarsjuka Tid på ytan som understiger 12 timmar mellan två dyk. Andningsutrustningens reduceringsventil. luftflaskan och minskar trycket från t.ex. 20 eller 30 MPa till ett tryck som 10

lämpar sig för matning av andningsventilen. Ofta ca 0.9 MPa. VHF Viktbälte Våtdräkt Very High Frequency. Radiosystem som används av sjöfarten Bälte med blyvikter eller blyhagel som dykaren bär runt midjan. Viktbältet har någon form av snabbspänne för att enkelt kunna dumpa viktbältet. Kan också vara integrerat i dykvästen. Dykardräkt av värmeisolerande material där vatten tränger in i dräkten under dykningen. 11

RAPPORTENS SYFTE 1. Att finna en samlad olycksbild med tonvikten lagd på dykarens beteende under dykningen. 2. Att försöka fastställa i vilken omfattning det förekommer brister i utrustningen. 3. Att försöka förstå hur dykningen håller på att förändras och att identifiera nya typer av olyckor så att rätt information kan ges till dykare. 4. Att återföra rapportens slutsatser till Sjösäkerhetsrådet för information till sportdykarna. 5. Att återföra kunskap om utredning av dykarolyckor till polismyndigheten. 12

MATERIAL Inhämtande av arbetsmaterial. Vid polisens anmälningsupptagning används olika brotts- eller händelserubriceringar, såsom dödsfall genom drunkning eller framkallande av fara för annan. Detta medför att det inom polismyndigheterna är i det närmaste omöjligt att hitta utredningar av dykarolyckor Via Kriminalinspektör Hans Lundberg Tekniska Roteln i Stockholm fick jag diarienummer och ort avseende 5 olyckor mellan 1983 och 1989. Vidare ställde Johan Bruun, Svenska Sportdykarförbundet ställde sitt material till förfogande. Materialet upptog för förbundet kända dödsolyckor genom dykning och omfattade datum, plats/ort, person (kön) samt en anteckning om typ av olycka. Materialet omfattar tiden 840630-971025 och omfattar 42 olyckor. På samtliga omkomna dykare görs en rättsmedicinsk obduktion. De kodas med en särskild e-kod. En framställan gjordes till Rättsmedicinalverket (RMV) om sökning i Rättsbase. Databasen täcker tiden från och med 1992. Sökningen resulterade i 34 dödsfall med ordet dyk som sökord. Således omfattar sökningen även dödsfall vid fridykning och torde enligt RMV ge en nästan 100% täckning under tidsperioden i fråga. (Materialet omfattar inte saknade dykare.) Kontakt med norska myndigheter. En förfrågan gjordes också hos Norges Dykkerkommission, som deltar i utredningar av dykarolyckor, hur många olyckor med svenska dykare som inträffat i Norge. Kommissionen översände utredningsmaterial avseende tre svenskar som omkommit i dykarolyckor i Norge. Dessa olyckor ingår i redovisningen eftersom ett stort antal svenska dykare, främst från Norrland, dyker i Norge. 13

RAPPORTENS OMFATTNING Hela materialet består av 49 enskilda olyckor inom tidsperioden februari 1983 - maj 1998 och omfattar 56 personer. Nedanstående olyckor, som inte avser fritidsdykning med andningsutrustning, sållades bort ur materialet: Två separata dödsolyckor vid fridykning. Två samtidiga olyckor vid simträning (ett dödsfall och en personskada). En drunkningsolycka (badande man). En arbetsolycka (yrkesdykare som omkommit vid arbete på land). Återstår 43 dykarolyckor med fritidsdykare, omfattande 50 personer och fördelade på 39 dödsfall och 11 personskador. 14

METOD Polisutredningarna av dykarolyckorna i Sverige och Norge studerades för att få en samlad bild av olyckorna. För att underlaget skulle bli så stort som möjligt, togs både dödsolyckor och olyckor med personskada med i utredningen. Uppgifter som erhållits från dykare som varit inblandade i olyckor är av stort värde för studerier av dykares beteende. Arbetets inleddes med inläsning av utredningarna och klassificering utifrån de nedan nämnda frågeställningarna. Därefter sammanställdes materialet och bearbetades statistiskt. Rapporten omfattar 50 personer vid 43 olyckstillfällen. Frågeställningarna som användes vid inläsningen av utredningsmaterialet redovisas nedan. Uppgifterna som sammanställts är hämtade från dykutredningarna. I ett flertal fall finns svaren/informationen inte angiven i utredningarna. I sådana fall har uppgiften i fråga markerats med Okänt. Indelning med hänsyn till geografisk händelseort N = Norrlandskusten norr om Gävle till Finska gränsen., S = stockholmsområdet, Stockholms skärgård samt Mälaren. O = Ostkusten söder om Stockholm till och med Blekinge. Syd = Sydkusten Skånes ost- och västkust upp till och med Kullen. V = Västkusten, norr om Kullen och upp till Norska gränsen. Norge = olyckor med svenska dykare i Norge. Dykaren och dennes utbildning Kön Ålder. Medicinska orsaker (uppgifter från läkarundersökning eller obduktionsprotokoll.) Utbildning (utbildningssystem och utbildningsnivå.) Land (utbildning i Sverige eller utomlands t.ex. Australien.) Dykerfarenhet. (Utredningsmaterialet uppvisar stor variation när det gäller uppgifter av detta slag. Ofta anges när dykaren är utbildad, hur många års dykvana han har, eller antal dyk senaste året, men även dykarens erfarenhet av den typ av dyk som gjordes vid olyckstillfället). 15

Indelning beroende på typ av dykning. Arbetsdyk. (Dykningens inriktning är att utföra någon form av arbete, t.ex. kontroll av brygga. Avser ej yrkesdykning). Djupdyk. (När dykningens planering och inriktning syftar till att dyka djupare än 30 meter). Ensamdyk. (När en dykare är ensam utan parkamrat eller livlina till dykarskötare). Isdyk. (Dykning under is). Nattdyk. (Dykning som sker efter mörkrets inbrott). Nöjesdyk. (Fritidsdykning dagtid med ospecificerad inriktning av dyket t.ex. för att titta på växter, fiskar och djur). Utbildning. (Dyket ingår i en organiserad utbildning hos dykcenter eller klubb). Vrakdyk. (Avser dykning med vrak som dykmål. Behöver inte innebära att man går in i vraket). Dykningens genomförande Årstid. (Tid på året då olyckan inträffat). Dykdjup. (Det största djup som dykaren varit på vid olyckstillfället eller som dykningen planerats till). Land/båt. (Om dykningen sker från land eller via båt). Ensam/utfärd/klubb. ( Ensam, innebär att en eller flera dykare åkt ut för att dyka. Med utfärd avses dykning som äger rum i regi av ett dykcenter/dykbutik som mot ersättning anordnar dykutfärder. Klubb, avser dyk som sker i regi av en dykarklubb.) Ytorganisation. (Fanns tillgång till dykledare, reservdykare, syrgas, mobiltelefon eller VHF? Möjlighet att larma? Bestämmelser i vissa fall enl AFS 1993: 57.) Utrustning Dumpat viktbältet. Mellanlina (om mellanlina använts) Vana vid utrustningen (ny, lånad, eller hyrd utrustning. Reservluftsventil. (Om dykaren haft tillgång till reserv. Svaret har bedömts som NEJ om dykningen genomförts med dragen reserv, om utrustningen saknar reservluftsventil eller om dragstången har spänts fast under flaskremmen så att dykaren inte haft några, eller mycket små, förutsättningar att under dyket kunna dra reserven ). Provning MTC. (Orsak, anmärkning eller utan anmärkning (UA). Om anmärkning har angetts är slutsatsen från MTC att eventuella anmärkningar mot utrustningen inte kan sägas vara orsak till olyckan, men däemot en bidragande faktor.) Analys. (Om de hygieniska gränsvärdena i andningsluften enligt Arbetarskydsstyrelsens bestämmelser överskridits.) 16

RESULTAT. Geografisk fördelning. Svenska dykare omkomna i dykarolyckor juli 1992 - maj 1998 i Sverige och Norge. Fig. 1 Inlandet Västkusten 30% 8% Norge 8% Norrlands 4% Ostkusten 12% Skåne 19% Stockholm 19% Siffrorna ovan omfattar dödsolyckor juli 1992 - maj 1998 och kan med hänvisning till RMV och Rättsbase anses säkra. Fördelning på årstider Samtliga olyckor februari 1983 - maj 1998 Fig. 2 De flesta olyckor inträffar på våren och sommaren. Även om fritidsdykningen året om har ökat, visar materialet inte på någon förändring i denna tendens på senare år. Okt-Dec 16% Jan-Mars 10% Juli-Sept 28% April-Juni 46% 17

Fördelning på kön Samtliga olyckor februari 1983 - maj 1998 Fig. 3 Statistiken över omkomna dykare för 1996 och 1997 visar att kvinnorna står för 50% av olyckorna. Kvinnor 24% Statistiken över olyckor februari 1983 - maj 1998 visar en annan fördelning (se diagrammet). Män 76% Åldersfördelning. Samtliga olyckor februari 1983 - maj 1998 Fig. 4 12 11 11 10 8 8 Antal 6 5 4 4 3 3 3 2 1 1 0 <15 16-20 21-25 26-30 31-34 36-40 41-45 46-50 <51 Okänt Ålder 44% av de inblandade dykarna tillhör åldersgruppen 21-30 år. Räknas även gruppen 31-34 år in, ger det 30 olyckor av 50 (60%). 18

Medelålder fördelade på kön Samtliga olyckor februari 1983 - maj 1998 Fig. 5 35 34,25 34 33 31,8 32 Ålder 31 30,15 30 29 28 Medel herrar Medel damer Medel totalt Medicinsk orsak eller bidragande medicinsk orsak Samtliga olyckor februari 1983 - maj 1998 Fig. 6 30 28 Till de dykmedicinska orsakerna räknas lungbristning, som förekommer i tre fall, och tryckfallssjuka, som rapporterats i ett fall. 25 20 Antal 15 Ej orsak Dykmedicinsk orsak Medicinskt orsak Okänt Dykare saknas Till de medicinska fallen räknas t.ex. hjärtbesvär och hjärninfarkt. 10 5 4 4 11 3 I de fall där okänt angivits har obduktionsrap- 0 port eller läkarutlåtande inte bifogats utredningen. I pågående utredningar är obduktionsrapporten ej klar. 1 19

Utbildningsorganisation och utbildningsnivå Samtliga olyckor februari 1983 - maj 1998. Fig. 7 PADI Utbildning 2 PADI AOWD 6 PADI OWD 9 PADI 3 CMAS Instruktör 4 CMAS*** 1 CMAS** 4 CMAS * 1 CMAS Nordiskt NAUI 2 2 5 Ej certifierad 1 Okänt 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Antal I två fall omkom dykare vid utbildning, i det ena under grundutbildning och i det andra under en AOWD kurs. I de fall som är markerade med Okänt har utredningen inte varit tillgänglig, eller uppgiften bedömts som alltför osäker. Olyckor förekommer oftare bland dykare på den lägre utbildningsnivån än bland fritidsdykare som vidareutbildat sig.vid en olycka i Norge visade det sig att dykaren saknade certifikat. Han hade blivit upplärd av sin kamrat Svensk eller utländsk utbildning Samtliga olyckor februari 1983 - maj 1998. Fig.8 Okänt 10% Utländska dykare 6% Utomlands 12% 72% av fritidsdykarna i materialet är utbildade i Sverige. Hur stor del som fått sin grundutbildning utomlands och vidareutbildat sig i Sverige framgår inte. Den okända sektorn är stor eftersom uppgifter om utbildning saknas i många utredningar. Sverige 72% 20

Dykerfarenhet. Samtliga olyckor februari 1983 - maj 1998. Fig. 9 I kategorin Nära utbildning ingår de dykare som inom ett år efter grundutbildningen omkommit eller skadats i en dykarolycka. Antal 16 14 12 10 8 5 i Sverige 8 Mycket erfaren 6 4 2 0 7 10 Nära anslutning utbildning 8 12 Liten Erfaren Okänt Kategori av dyk. Samtliga olyckor februari 1983 - maj 1998. Fig. 10 Som djupdyk har räknats nöjesdykning till större djup än 30 meter. Som grottdykning räknades även dyk i tunnel. Ett av vrakdyken gjordes nattetid. 25 20 15 24 Antal 10 8 6 5 4 2 2 1 1 2 0 Arbetsdyk Djupdykning Ensamdykning Grottdykning Isdyk Nattdyk Nöjesdyk Utbildning Vrakdyk 21

Dykdjup. Samtliga olyckor februari 1983 - maj 1998. Fig. 11 Största rekommenderade dykdjup enligt PADI och CMAS är 40 meter. 7 6 5 7 5 5 6 7 6 7 Antal 4 4 3 2 2 1 1 0 >41 36-40 31-35 26-30 21-25 Dykdjup 16-20 11_15 6_10 <5 Okänt S1 Dykning från båt eller land. Samtliga olyckor februari 1983 - maj 1998. Fig. 12 Fritidsdykning frånland är klart överrepresenterad i olycksstatistiken. Båt 26% Okänt 10% Med båt avses de fall där dykarna åkt båt till dykplatsen. De kan ha gått i land på en ö och dykt därifrån. Jämför fig. 13. Land 64% 22

Organisatör och ytorganisation Samtliga olyckor februari 1983 - maj 1998. fig. 13 1 Ytorganisation Ytorganisation 30 Ytorganisation saknas 25 20 3 1 Antal 15 27 10 5 7 11 0 Klubb Egen Dykcenter Diagrammet visar att dykutfärden i 28 fall skedde i egen regi och att ytorganisation saknades i 27 fall. Dykcentra där även en utfärdsbåt liveaboard ingår har varit inblandade i dykarolyckor i 12 fall och saknat ytorganisation i ett fall. Klubbar hade organiserat dykningarna i 10 fall och saknade ytorganisation i 3 fall. Vana vid utrustningen Samtliga olyckor februari 1983 - maj 1998. Fig. 14 Siffrorna kan anses något osäkra p.g.a. att uppgift i utredningarna saknades eller var mycket olikt formulerade. Okänt 18% Vana. 30% De fall där uppgiften var utlämnad men dykerfarenheten angiven till liten, eller där utrustningen lånats,eller hyrts,har bedömts som liten vana. Liten vana. 52% 23

Användning av parlina och förlorad kontakt med parkamraten. Samtliga olyckor februari 1983 - maj 1998 Fig. 15 Parlina användes i 12 fall och i två fall förlorade dykarna kontakten med varandra. Parlina användes inte i 22 fall och kontakten förlorades i 17 fall. Vid en olycka användes en form av livlina till ytan som dykaren höll i handen. I 8 fall är det okänt om parlina använts. 6 fall med ensamdykare har inte heller redovisats här. Antal 30 25 20 15 10 5 0 10 Använt parlina 2 10 Ej parlina 16 Tappat kontakten Kontakt med parkamraten 1 1 Livlina Användande av parlina, utbildningssytem De 12 olyckor där parlina använts. Fig. 16 Av de 12 fall där parlina använts var organisationstillhörighet i 6 fall CMAS, i 3 fall PADI och i 2 fall NAUI. I 1 fall är tillhörigheten okänd. NAUI 17% Okänt 8% CMAS 50% PADI 25% 24

Användning av reservluftsventil. Samtliga olyckor februari 1983 - maj 1998 Fig. 17 "Dragit reserven" 25 5 20 15 Antal 24 10 5 11 10 0 Reservluftsventil Saknar reservl.v. Okänt Siffrorna är osäkra eftersom uppgifterna var svåra att få fram ur utredningsmaterialet. Därav det stora antalet Okänt. Slut på luften Samtliga olyckor februari 1983 - maj 1998 Fig. 18 Vid 22 olyckor (44%) hade dykaren gott om luft kvar. I 16 olyckor (32%) var luften slut. Där Okänt har angivits har uppgiften ej gått att utläsa av utredningen. Även de fall där dykare saknas har förts till kategorin Okänt. Okänt 24% Slut på luften 32% Gott om 44% 25

Dumpning viktbältet. Samtliga olyckor februari 1983 - maj 1998 Fig. 19 Dykarna har dumpat viktbältet endast i två fall. 35 30 32 Fall där dykaren har varit inne i vrak, tunnnel, eller under is, och där dumpning av viktbältet bara skulle förvärrat situationen, bedömts som övrigt. 25 20 15 10 8 8 5 2 0 Dumpat viktbälte Ej dumpat viktbältet Okänt Övrigt Provning av dykutrustningen Samtliga olyckor februari 1983 - maj 1998 Fig. 20 20 I 20 fall har MTC inte funnit några fel. I 10 fall som föranlett anmärkning kan felen ha bidragit till olyckan. 20 18 16 14 10 I 5 fall har den tekniska undersökningen inte bifogats utredningen. Antal 12 10 8 6 4 7 3 5 5 2 0 Utan anmärkning Anmärkning Ej provat Orsak Ej klart Okänt 26

Luftanalys Samtliga olyckor februari 1983 - maj 1998 Fig. 21 14 12 10 13 11 11 Antal 8 6 7 8 4 2 0 1 3 Vatten Koloxid Olja Utan anmärkning Ej klart Ej utfört Okänt S1 I 11 fall har analys ej utförts. I dessa ingår de olyckor när dykapparaten varit helt tömd. Det har således inte funnits någon luft att analysera. I fallen under Okänt har har analysprotokollet ej bifogats utredningen. 27

Diskussion Det går inte att i olycksstatistiken urskilja några skillnader mellan de olika utbildningssystemen. Oberoende av utbildningssystem dyker fritidsdykarna ganska lika. Frekvensen av dykning utan mellanlina och utan användning av reservluftsventil är i stort sett densamma. Ovana vid utrustningen. Dykare med ovana att hantera sin utrustning, se fig 14, förekommer i 52% av olyckorna. De är ofta osäkra hur utrustningen fungerar och skall hanteras. Det är mycket viktigt att veta hur den fungerar och att den fungear. Inte minst när det gäller reservluftsventilen. Det är viktigt att dykaren själv bestämmer vilken typ av utrustning han skall använda. T.ex. med eller utan reservluftsventil och sedan vara konsekvent. Helst använda samma utrustning eller i alla fall identisk utrustning varje gång han dyker. Dykaren måste lita på sin utrustning och känna sig trygg. Att ha olika utrustning, med olika funktioner, vid olika tillfällen ställer orimliga krav på dykaren. T.ex. att vid en stressad situation handla rätt om man ibland använder utrustning med reservluftsventil och ibland inte. Varningsperioden vid ett reservluftstillslag är ju en form av simulerad situation där andningsluften/gasen håller på att ta slut. Då får inte minsta tvekan uppstå om dykaren skall dra reserven eller om andningsgasen tagit slut med nöduppstigning, eller annan åtgärd som följd. Generellt får dykarna 3 typer av problem Dykarna får i huvudsak tre typer av problem under dykning: 1. De förlorar kontakten med parkamraten. 2. De får slut på luft. 3. De har svårt att ta sig till ytan. 28

Utbildningen. En fråga som måste ställas är: Varför är 14% av fritidsdykarna i undersökningsmaterialet, inom ett år från grundutbildningen inblandade i dykarlolycka? Totalt finns sju nyutbildade fritidsdykare bland de 50 omkomna eller skadade dykarna i undersökningsmaterialet. I ett fall fanns en teknisk orsak till olyckan, men kvar är ändå sex dykare, eller 12%. Av dessa nyutbildade dykare omkom fem och två fick personskador utan bestående men. Två fall av ensamdykning! Hade ensamdykarna haft en parkamrat hade de med all sannolikhet inte omkommit. Fem av dykarna dök i egen regi från land och saknade ytorganisation. Fyra av sju använde inte mellanlina. Tre av dykarna förlorade kontakten med sin parkamrat. En av dykarna fick slut på luften. Samtliga sju olyckor tillhör kategorin onödiga olyckor. 29

Förlorad kontakt med parkamraten Dykaren tappar kontakten med parkamraten. I vissa fall dyker man individuellt men i grupp. Dykaren förväntas då klara sig själv. Saknas en dykare förutsätter de övriga att han avslutat dyket och gått till ytan. Ibland går man upp till ytan för kontroll. Hittas dykaren inte där letar man på land. Om dykaren inte påträffas påbörjar man dykningar och anträffar kanske dykaren livlös på botten. Dyrbar tid i räddningsarbetet har gått förlorad. Kontakten med parkamraten är A och O vid dykning. Att förutsätta eller tänka att jag klarar mig själv räcker inte. Även om dykaren utrustar sig med dubbla andningssystem får vi inte glömma att dykaren, människan är i centrum och ska klara av att hantera och använda säkerhetsutrustningen. Det finns för flera exempel i utredningsmaterialet som visar detta. Exempel: En rutinerad dykare, (Dykare 1) med ca 300 dykningar bakom sig försvinner vid ett vrakdyk. På vraket (dykdjup ca 50 meter) tecknar Dykare 1 till sin kamrat att han vill gå upp. Kamraten insisterar att göra uppstigningen via uppstigningslinan. När kamraten kommer till ca 20 meters djup och kontrollerar om Dykare 1 är med upptäcker han att denne saknas. Den omkomne har inte återfunnits. Dykare 1 var utrustad med både Ponybottle och västflaska. Han var erfaren, han hade den extra utrustning som kan begäras, och han hade alla förutsättningar att ta sig till ytan. Lämpligheten i att göra så här djupa dykningar med luft som andningsgas kan diskuteras. Gränsen 40 meter som både CMAS och PADI rekommenderar bör nog anses som ett maxdjup för fritidsdykare. Även om vi under dykningens gång får varningar och indikationer på att någonting inte står rätt till, händer det att vi ignorerar vi dem. Vi tar dem inte till oss. Vi förstår inte heller på parkamraten hur allvarlig hans situation egentligen är. Även om all information finns tillgänglig, är vi inte öppna för att ta emot den. Detta brukar kallas för Den mänskliga faktorn. Den 14 April 1912, beordrade kapten Edward Smith, på Titanic full fart, 22 knop, genom natten trots att han fått ett telegram om isberg föröver. Att kaptenen ignorerade den här varningen kostade honom själv och 1400 passagerare livet. Listan över liknande händelser kan göras lång. Information finns tillgänglig, men våra sinnen är inte mottagliga. Vi tror inte på och litar inte till våra egna varningssystem. (Bengt Schager The software in the System, 1991) Figur 14 visar att i de 12 fall när mellanlina användes, tappades kontakten vid två tillfällen (17%) Vid 22 dykningar utan parlina tappades kontakten i 17 fall (77%). 30

Det råder ingen tvekan om att användandet av parlina höjer säkerheten. Hittar man en annan lösning som ersätter parlinan, ska man givetvis var öppen och använda den metod som passar dykaren och förhållandena på dykplatsen. Men att förlita sig på att hålla kontakten utan något hjälpmedel är alltför för osäkert. I materialet finns endast ett fall där linan varit till förfång. Två dykare hittas drunknade på 11 meters djup. Den ene av dykarna hade en fullt uppblåst väst och den andre låg på botten. Vid tillfället rådde idealiska förhållanden: dykdjup 11 meter, sandbotten och ljust. Men hela upplägget av dykningen var felaktigt från början till slut. Dykaren blir utan luft Det blir allt vanligare att dykaren blir utan luft på bottendjupet. Är detta ett resultat av den händelsekedja som beskrivits tidigare i rapporten? Är dykaren så stressad eller fokuserad på något annat problem att han glömmer att titta på manometern? Första fallet i materialet där detta inträffat är från 1991. Dykarna använde dykdator. Uppgiften om huruvida dykare använt dykdator eller ej är endast sparsamt förekommande i utredningsmaterialet. En dykdator med sk multi level ger mycket längre bottentid eftersom den räknar kväveupptagningen i kroppen för den tid dykaren befinner sig på aktuellt djup. En dykare som använder sig av Dyktabellen räknar störta djup under dyket. Till exempel, kan en dykare vistas på 21 meters djup i 30 minuter. Även om dykaren bara vistas i 5 minuter på 21 meters djup, grundar sig beräkningen på största djup under dykningen, som alltså skall avslutas efter 30 minuter. Dykdatorn räknar 5 minuter på 21 meters djup och visar att man har 25 minuters återstående dyktid. Går dykaren sedan upp till 18 meters djup kanske dykdatorn visar återstående dyktid 50 minuter. Det här sättet att räkna kallas multi level och förlänger dyktiden avsevärt (tidsangivelserna för datorn är konstruerade av utredaren). Tidigare var det Dyktabellen som styrde fritidsdykarens tid under ytan. Idag är det medförd mängd andningsgas (luft). 31

Reservluftsventil Inom all yrkesdykning som regleras genom AFS 1993:57 skall reservluftsventil eller annan varningsanordning användas. Detta gäller också i vissa fall dykinstruktörer. Fritidsdykare sätter väldigt ofta reservluftsventilen, som skall ses som säkerhetsutrustning, ur funktion och förlitar sig helt på manometern. Blir dykaren stressad eller upptagen med någonting annat är det lätt att glömma att läsa av manometern. Till viss del kan man förstå beteendet i de fall där dykapparaten består av en sk dubbelapparat dvs exempelvis st 7 liters flaskor som är sammankopplade. Då kan funktionen vara sådan att när flasktrycket under dykningen blir 10 MPa stängs den ena flaskan av. Dykaren utnyttjar därefter luften i den andra flaskan. När dykaren sedan drar reserven fördelar sig kvarvarande luftmängd i båda flaskorna, trycket utjämnas och det är 5 MPa kvar. Manometern som nästan uteslutande är monterad på regulatorn, visar 0 MPa när det är dags att dra reserven och stiger till 5 MPa efter att reserven dragits. En sådan kombination känns osäker att använda. Det inger tvivel om kvarvarande luftmängd. Men det finns dock andra konstruktioner där rättvisande luftmängd visas. En stor del av de luftflaskor som idag används vid fritidsdykning består av så kallade enkelapparater, exempelvis en luftflaska med volym 10 liter och fyllningstryck 30 MPa. Manometern visar hela tiden aktuellt flasktryck. Vid slutet av dykningen visas rättvisande luftmängd oavsett om reservluftsventilen är dragen eller ej Det är svårt att förstå varför man skall sätta en säkerhetsanordning ur funktion? Missar dykaren att kontrollera manometern, blir han ju automatiskt påmind av denna när ca 5 MPa luft återstår. Sätter man en typ av säkerhetsutrustning ur funktion skall den ersättas med en annan. I det här fallet till exempel ponybottle. Om reserven dras före dyket bör den säkras i draget läge eller demonteras. Det har förekommit att dykaren vid vrakdyk stött till ett draget reservluftsvred och detta ställt sig i läge dyk. Dykaren har ingen eller mycket liten chans att själv ändra reservluftsvredets läge. I olycksstatistiken börjar den här typen av olyckor att förekomma 1994 och blir därefter allt vanligare. Den 22 maj 1998 inträffade två sådana olyckor. En på 25, och en på 52 meters djup. Om en fritidsdykare kan finna en metod att hålla sig informerad om kvarvarande mängd andningsgas på annat sätt än via en reservluftsventil, skall han använda det som passar bäst eller komplettera sin utrustning med ett fristående system typ ponybottle. 32

Även här är kommunikation med parkamraten av största vikt. Båda dykarna måste med täta mellanrum kontrollera att parkamraten har tillräckligt med andningsgas kvar för att dykningen skall kunna avslutas på ett säkert sätt. En dykare som blir utan andningsgas under dykningen utsätter inte bara sig själv för en mycket stor risk, utan beter sig även mycket oansvarigt mot parkamraten och övriga dykare. Jag kan inte se annat än att användande av reservluftsventil eller alternativt system avsevärt höjer säkerheten vid fritidsdykning. Någon form avaktiv varningsanordning är nödvändig. Om det är en akustisk signal eller någon annan form av påminnelse är av underordnad betydelse, men att enbart förlita sig på avläsning av en manometer måste anses som otillräckligt. 33