Personnr: Namn: ID-nr Compos: Habiliteringsenhet: Hälsouppföljning av barn och ungdom med Cerebral Pares 3 år Checklista Signatur Demografiska data Kurator Medicinska bakgrundsdata Läkare Kognition Psykolog Uppmärksamhet i dagligt liv Specialpedagog Annan person Aktiviteter: Finmotorisk förmåga Arbetsterapeut Grovmotorisk förmåga Sjukgymnast PEDI Arbetsterapeut Kurator Logoped Psykolog Sjukgymnast Specialpedagog Sjuksköterska TOM, kommunikation, språk/ät Logoped funktion MPOC skickat Antal kontakter med Habiliteringen: Definition av antal kontakter/insatser under 1 år: 1 = 0, 2 = 1-10, 3 = 11-20, 4 = 21-40 och 5 = 41-uppåt. Landstingen i Kalmar, Östergötland, Jönköping och Uppsala, Linköpings universitet, Institutionen för medicin och hälsa, avdelningen Sjukgymnastik. 1 (11)
Demografiska data Datum för insamling av data: Familj Föräldrarnas födelseår: Moder Biologisk förälder Adoptivförälder Födelseår År Fader Biologisk förälder Adoptivförälder Födelseår År Modern född i annat land: Nej Från vilket land: Kom till Sverige år: År Behov av tolk: Nej Fadern född i annat land: Nej Från vilket land: Kom till Sverige år: År Behov av tolk: Nej 2 (11)
Barnet bor tillsammans med: Båda föräldrarna Modern Fadern Växelboende Annat boende: Syskon Syskon (hel eller halv biologiska) Nej Syskons födelseår, år, år, år, år Samhällsstöd Vårdbidrag Nej Om ja, hur mycket? 1/4 1/2 ¾ 1/1 Insatser enligt SoL Nej Vid ja, vilka insatser? Insatser enligt LSS 9 Nej Om ja, kryssa i vilka Rådgivning och annat personligt stöd Nej Personlig assistent Nej Antal timmar/vecka < 10 > 10-20 > 20-40 > 40 Ledsagarservice Nej Kontaktperson Nej Avlösarservice i hemmet Nej Korttidsvistelse utanför det egna hemmet Nej Korttidstillsyn för skolungdom över 12 år Nej Boende i familjehem eller i bostad med särskild service för barn och ungdom Nej Personlig assistans enligt LASS Nej Antal timmar/vecka 20-40 40-60 >60 3 (11)
Samordnad plan enligt SOFS 2008:20 Nej Färdtjänst Nej Bilstöd Nej Individuell plan enligt LSS 10 Habiliteringsplan enl HSL Nej Förskola/skola Vistelse dagtid: Hemma Förskola Familjedaghem Specialskola Specialförskola/förskola Extra resurser i skola/barnomsorg: Nej Om ja, vad Stöd av specialpedagog/speciallärare Assistent/resurs tillsatt av förskola/skola Personlig assistent enligt LSS/LASS Bakgrundsfrågor kring socio-emotionellt och praktiskt stöd till föräldrar: Besvaras av den ena föräldern eller båda tillsammans vid inledande kontakt med habiliteringen. 1.A Hur mycket hjälp får Du /Ni som föräldrar från närstående kring Ditt/Ert barn? 1 2 3 4 5 Ingen Så mycket jag vill 1.B Hur nöjd är Du/Ni som föräldrar med denna mängd hjälp från närstående? 1 2 3 4 5 Inte alls nöjd Mycket nöjd 2.A Hur mycket hjälp får Du/Ni som föräldrar från icke-familjemedlemmar t ex vänner? 1 2 3 4 5 Ingen Så mycket jag vill 2.B Hur nöjd är Du/Ni som föräldrar med denna mängd hjälp från icke-familjemedlemmar kring Ditt/Ert barn? 1 2 3 4 5 Inte alls nöjd Mycket nöjd 3. Hur lätt eller svårt tycker Du/Ni som föräldrar det är att ordna barnvakt när Du/Ni vill/behöver det? 1 2 3 4 5 Mycket svårt Svårt Ibland lätt/ibland svårt Lätt Mycket lätt 4 (11)
Medicinska bakgrundsdata Datum för insamling av data: CP-typer Spastisk Unilateral Hemiplegi G80.2 Bilateral Diplegi G80.1 Tetraplegi G80.8 Dyskinetisk Koreo-atetos G80.3 Tonusväxling G80.3 Ataxi G80.4 CP-övrig G80.9 GMFCS I - V Datum för röntgen CT/MR hjärna Nej Fynd: Prenatal skada Perinatal skada Postnatal skada Oklar tidpunkt 5 (11)
Tilläggshandikapp Syn: Hörsel: Ua Ua CVI Nedsatt hörsel UNS Hemianopsi Hörapparat Synsvag 0.1-0.3 Döv Blind<0.1 Språk/talsvårigheter Dysfagi/sväljningsvårigheter Epilepsi (OBS diagnos ovan) Terapiresistent> 1g/mån, trots 2 års behandling Autism Autismspektrumstörning Blåsfunktion: Inkontinens: Nej Tömningsrubbning Nej Tarmfunktion: Tarminkontinens: Förstoppning Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Höftledsluxation: Nej Hö Vä Bilat Scolios Nej Grader Gastrostomi/sond Nej Längd cm Vikt kg cm kg BMI (kg/m2) * * vikten / (kroppslängden x kroppslängden) = BMI Små barn mäts liggande på mätbräda. En person (oftast förälder) håller barnets huvud mot huvudplattand. Personal sträcker barnets ben, trycker försiktigt ner knäna mot underlaget fötterna mot fotplattan. Läs av skalan. Större barn som kan stå mäts stående. Barnet står mot mätstickan. Hälarna mot väggen, fötterna ihop och tittar rakt fram. Mätstickans huvudplatta ska ligga an mot barnets huvud med ett lätt tryck. Läs av på skalan. Barn som inte kan stå mäts liggande på brits med ett måttband. Lägg en platta bakom huvudet vågrätt mot britsen, räta ut benen, tryck försiktigt ned knäna mot underlaget. Lägg måttbandet från plattan och mät längden mot britsen. Om man ej kan räta ut benet pga kontrakturer mäts benet genom att lägga måttbandet mot utsidan av benet. Detta blir en cirka-längd. Har barnet olika längd på benen, mät det längsta benet. 6 (11)
Uppmärksamhet i dagligt liv Datum för bedömning: Hemma eller i förskolan Att vidmakthålla sin uppmärksamhet (d160 enligt ICF) Ingen svårighet Lätt svårighet Måttlig svårighet Stor svårighet Total svårighet Ej specificerbart Ej tillämpbart 2012-11-27 utgåva 18 7 (11)
Aktiviteter Finmotorisk förmåga Datum för bedömning: Manual Ability Classification System (MACS) 1-5 Grovmotorisk förmåga Datum för bedömning: Gross Motor Function Classification System (GMFCS) 1-5 GMFM-66. Ej testat på grund av: < mätområdet > mätområdet Gross Motor Function Measure (GMFM-66) score, GMFM-66 konfidensintervall (95%), till, 2012-11-27 utgåva 18 8 (11)
Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) Datum för bedömning: PEDI ej testat på grund av: < mätområdet > mätområdet golveffekt takeffekt Funktionella färdigheter Personlig vård Rörelseförmåga Social förmåga 2012-11-27 utgåva 18 9 (11)
Hjälpbehov Hjälpbehov totalt inget Personlig vård Rörelseförmåga Social förmåga Antal anpassningar Personlig vård Rörelseförmåga Social förmåga Inga Allmänna Hjälpmedel Omfattande Inga Allmänna Hjälpmedel Omfattande Inga Allmänna Hjälpmedel Omfattande 2012-11-27 utgåva 18 10 (11)
Kommunikation språk - ätande Datum för bedömning: Tolk har använts vid bedömningen Observation Intervju Formell testning Tal och språk Fonologi Dysartri Dysfagi Kommunikativ effektivitet * 1 2 3 5 Appendix Funktionsnedsättning Aktivitet, Delaktighet,,, * Siffrorna hänvisar till diagnosspecifik skala. 2012-11-27 utgåva 18 11 (11)