3 FÖRÄNDRINGAR OCH TRENDER I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Enligt Hälso- och sjukvårdslagen är det hälso- och sjukvårdens uppgift att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Primärvården ska vara basen i hälsooch sjukvården och omfatta basal medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper.(1) Under 1990-talet genomgick hälso- och sjukvården stora förändringar både vad gäller organisation, arbetsuppgifter och ansvarsområden. De reformer som påverkat verksamheterna mest är Ädelreformen, Husläkarlagen, Handikappoch Psykiatrireformen. Att hälso- och sjukvård numera också bedrivs i den kommunala sektorn har inneburit den största förändringen. Fler aktörer är involverade i vårdprocessen. Det ställer stora krav på att det skapas smidiga och fungerande organisatoriska lösningar gällande samverkan och samarbete. Intentionen från huvudmännen (landsting och kommun) är naturligtvis att lyckas med detta men problemen visar sig ofta vara både komplexa och genomgripande och det handlar ofta om hur ekonomi och resurser ska fördelas och delas. 3.1 Reformer 3.1.1 Ädelreformen Ädelreformen, 1992, innebar att ansvaret för boende och sjukvård i särskilda boendeformer, exklusive läkarinsatser, överfördes från landstingen till kommunerna. Reformen fick sitt namn efter den s.k. Äldredelegationen; Ädel, som hade till uppgift att utreda hur förändringen skulle gå till. I dagsläget finns därutöver, i drygt hälften av kommunerna, överenskommelser med landstingen om att kommunerna också ansvarar för hemsjukvård i ordinärt boende, s.k. hel- Ädel. MAS, Medicinskt ansvarig sjuksköterska, tillkom i samband med Ädelreformen 1992. (2) Kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar regleras i HSL 17-25. 6.4 Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Erfarenheterna av både Ädelreformen och hel-ädel har varit både positiva och negativa. Socialstyrelsens uppföljningar av Ädelreformen har påvisat behovet av en förbättrad samverkan bl. a på grund av det delade ansvaret för hemsjukvård, rehabilitering och hjälpmedel. Brister har också uppmärksammats när det gäller medicinska insatser och läkarinsatser i den kommunala hälso- och sjukvården. Äldreomsorg och hälso- och sjukvård under 90-talet Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 1 (16)
3.1.2 Huvudmannaskap för hemsjukvård År 2003 tillsattes Översyn av vård och omsorg för äldre tio år efter Ädelreformen (3). Utredningen kom med ett betänkande från Socialdepartementet - Sammanhållen hemvård, SOU 2004:68 (14) Remissvar Sammanhållen hemvård, bilaga 1 Utredningen Sammanhållen hemvård mynnade ut, av den dåvarande regeringen, i premomorian Huvudmannaskap för hemsjukvård m.m. i juni 2006 (15). I promemorian lämnades förslag till hur huvudmannaskapet för bl.a. hemsjukvården kunde flyttas över från landsting till kommuner. Eftersom det finns exempel där ett mellan kommuner och landsting delat ansvar för hemsjukvården fungerat väl skulle det dock även i fortsättningen finnas möjligheter att avtala om en fördelning av ansvaret mellan dessa huvudmän. Den kommande regeringen hösten 2006 valde att inte lagstifta i frågan om ett överförande av hemsjukvården till kommuner med motiveringen att frågan om ansvar för hemsjukvård löses allra bäst på den lokala nivån. Frågan om ansvar för hemsjukvård löses allra bäst på den lokala nivån, debattinlägg av äldre- och folkhälsominister Maria Larsson och socialminister Göran Hägglund. (16) 3.1.3 Socialstyrelsens uppdrag att utreda hemsjukvård Socialstyrelsen skall i samråd med Sveriges Kommuner och Landsting kartlägga hemsjukvårdens omfattning, bl.a. målgrupper avgränsning mot annan sjukvård läkartillgänglighet hemsjukvård dygnet runt samverkan med specialistsjukvård samt antal sjukhusbesök för enskilda individer redovisning ske av eventuella brister i data om kostnader jämförelse skall göras mellan landsting där landstingen ansvarar för hemsjukvården och med landsting där kommunerna ansvarar för hemsjukvården. Uppdraget skall redovisas senast den 30 juni 2008. Vidare skall Socialstyrelsen under 2007 prioritera arbetet med att utveckla indikatorer inom hemsjukvård för att öppet kunna redovisa, värdera och jämföra verksamheternas processer och resultat. Uppdraget skall redovisas senast den 30 juni 2008. Regleringsbrev för budgetåret 2007 avseende Socialstyrelsen (17) Läs mer om hemsjukvård XXX Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 2 (16)
3.1.4 Handikappreformen Handikappreformen, 1994 grundades på propositionen (l992/93:159) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Handikappreformen innebar bland annat att två nya paragrafer infördes i HSL, 3a och l8a, där landstingens och kommunernas skyldighet att tillhandahålla habilitering, rehabilitering och hjälpmedel tydliggörs, liksom landstingens ansvar för tolktjänst för döva. Reformen innebar också att kommunerna övertog ansvaret för omsorgsverksamheten för begåvningshandikappade. Handikappreformen omfattar även LSS, lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (se nedan). 3.1.5 Psykiatrireformen och Nationell psykiatrisamordning Syftet med Psykiatrireformen, 1995, var bl.a. att ge psykiskt funktionshindrade personer förutsättningar för att bli delaktiga i samhället. De skulle också få vara med och planera de vård- och stödinsatser de har rätt till, t.ex. bostad med adekvata stödinsatser och meningsfull sysselsättning. Ledord för den utstakade riktningen var normalisering och integrering. Kommunen ansvarar för stöd, boende och sysselsättning. Ansvaret för psykiatrisk vård och behandlingsinsatser har landstinget fortfarande kvar. De psykiskt funktionshindrade kan ha ett omfattande och varaktigt behov av medicinsk behandling. Runt om i landet sker detta vanligtvis vid Psykiatriska öppenvårdsmottagningar. Ibland är även distriktssköterskan involverad för att administrera läkemedel (dela dosetter och ge injektioner) som är ordinerade av behandlande läkare vid den Psykiatriska kliniken. När så sker ökar antalet aktörer ytterligare. Komplexiteten i samverkan, samarbetet och informationsöverföringen ökar ytterligare. I Socialstyrelsen utvärdering av Psykiatrireformen - Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärderingen av 1995 års psykiatrireform, 1999, konstateras bland annat att "En konsekvent inriktning på den enskildes behov har blottlagt problemen med att olika huvudmän har olika ansvarsområden med olika ekonomier, kompetens och organisatorisk hemvist. Reformens förtydligande av ansvarsgränser och krav på samverkan har därför inte ännu kunnat förverkligas fullt ut. Nuvarande uppdelning, framför allt mellan socialtjänsten och psykiatrin, försvårar en god tillgänglighet av sjukvårdsinsatser till alla psykiskt funktionshindrade i kommunerna."(4) En andra utvärdering, Sju år efter reformen, har genomförts under 2003. Studien visar att: " även om den fysiska integreringen i samhället har ökat så har den inte lett till någon social integrering. Delaktigheten i samhället är liten, om man ser till deltagande i allmänna val och medverkan i föreningsliv och fritidsaktiviteter (5) I oktober 2003 tillsattes en Nationell psykiatrisamordnare med uppgift att se över frågor som rör arbetsformer, samverkan, samordning, resurser, personal och kompetens inom vård, social omsorg och rehabilitering av psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade. Enligt direktiven skulle psykiatrisamordnaren fortlöpande informera regeringen om resultatet av arbetet och vid behov ge förslag till författningsändringar och förtydliganden av gällande regelverk. Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 3 (16)
Psykiatrisamordnaren gavs vidare i uppdrag att tillsammans med kommuner, landsting och berörda statliga myndigheter formulera strategier för kvalitetsutveckling för att samordna och stärka utvecklingsarbetet. Begreppet psykiskt funktionshinder är betydelsefullt, i synnerhet efter 1995 års psykiatrireform. Det förekommer även i lagstiftningen. Läs hur Psykiatrisamordningen ser på definitionen av begreppet psykiskt funktionshinder i rapporten Vad är psykiskt funktionshinder? (18) I november 2007 lämnade den Nationella psykiatrisamordningen över till regeringen slutbetänkandet Ambition och ansvar. Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder, SOU 2006:100 (19): Det är allas gemensamma ansvar att vi ökar samhällets ambitionsnivå när det gäller insatser vid psykisk ohälsa och möjligheterna för en person med psykiskt funktionshinder att leva ett gott liv. Inom psykiatriområdet behövs breda politiska lösningar och långsiktiga gemensamma strategier som kan bära över mandatperioder och organisationsförändringar, framhåller Anders Milton, nationell psykiatrisamordnare. Genomgående tema i betänkandet är tillgänglighet, samordning, professionalitet och brukarmedverkan. 3.1.6 LSS och LASS I samband med Handikappreformen infördes 1994 Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS (1993:387). Målet med LSS är att den enskilde ska få möjlighet att leva som andra. Insatser enligt LSS kan endast ges om den enskilde begär det och kan sökas av personer under 65 år. Socialstyrelsen har tagit fram riktlinjer i Allmänna råd, LSS Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, 1994:1. Under 2005 kom en del nya regler in i LSS. Det gäller främst bestämmelser om kvalitet, dokumentation och anmälningsplikt. Som stöd för dem som handlägger dessa frågor finns nu ett Meddelandeblad. Nya bestämmelser om kvalitet, dokumentation och anmälningsplikt i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), m.m. Den som omfattas av LSS-lagen har rätt att för sin dagliga livsföring få assistansersättning enligt Lag om assistansersättning, LASS, (1993:389) om han eller hon har behov av personlig assistans för sina grundläggande behov med mer än 20 timmar i veckan. Översyn av personlig assistans och LSS. År 2004 påbörjades en bred översyn av personlig assistans och LSS. LSS-kommitténs första direktiv handlade om insatsen personlig assistans. Enligt dessa ska kommittén undersöka hur assistansreformen har fungerat i praktiken och söka lösningar på de problem som finns, Översyn av personlig assistans för vissa personer med funktionshinder (20). Assistanskommitténs uppdrag utvidgades till att omfatta en bred översyn av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Uppdraget inkluderade frågan om vem som skall vara huvudman för LSS. Den centrala frågan i uppdraget är om LSS fungerar som redskap för att uppnå de handikappolitiska målen. Eftersom uppdraget utvidgats, har kommittén bytt namn, från Assistanskommittén till LSS-kommittén. I juni 2007 fick Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 4 (16)
kommittén att undersöka hur personer med psykiska funktionshinder som ingår i personkrets 3 enligt LSS ska få tillgång till meningsfull sysselsättning som ryms i insatsen daglig verksamhet. Arbetet ska avslutas senast den 30 juni 2008. LSS-lagen innehåller bestämmelser om insatser åt personer med: 1. utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd 2. betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom, eller 3. andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service. Insatser som kan beviljas enligt LSS (9 ) är: 1. Rådgivning och annat ställer krav på särskild kunskap om människor med personligt stöd stora och varaktiga funktionshinder (L) 2. Personlig assistent biträde av eller ekonomiskt stöd till skäliga kostnader (K) 3. Ledsagarservice (K) 4. Kontaktperson (K) 5. Avlösarservice i hemmet (K) 6. Korttidsvistelse utanför det egna hemmet (K) 7. Korttidstillsyn för skolungdom över 12 år (K) 8. Boende i familjehem/ för barn eller ungdomar (K) bostad med särskild service 9. Bostad med särskild eller annan särskilt anpassad bostad för vuxna (K) service för vuxna 10. Daglig verksamhet för personer i målgrupp 1 och 2, dvs. personer med utvecklingsstörning, autism eller hjärnskada (K) Landstinget (L) svarar för Rådgivning och annat personligt stöd (insats 1). Kommunen (K) svarar för de övriga insatser (insats 2-10). Omvårdnad I insatserna enligt 5-8 och 10 samt i insatsen bostad med särskild service för vuxna ingår också omvårdnad. 3.1.7 Personlig assistans Med personlig assistans avses personligt utformat stöd som ges av ett begränsat antal personer åt den som på grund av stora och varaktiga funktionshinder behöver hjälp med sin personliga hygien, måltider, att klä av och på sig, att kommunicera med andra eller annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrades grundläggande behov. Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 5 (16)
Den som har behov av personlig assistans för sina grundläggande behov har även rätt till insats för andra personliga behov om de inte tillgodoses på annat sätt. Det kan röra sig om hjälp med att sköta hemmet, komma ut och annan hjälp som behövs för att man ska kunna leva som andra. I begreppet personlig assistans ligger att det ska vara fråga om ett personligt stöd som ger den enskilde ökade möjlighet att leva ett självständigt liv. Hjälp och stöd ska knytas till den enskilde och ska finnas tillgänglig i olika verksamheter och under olika tider på dygnet. Den personliga assistenten ska garantera en kontinuitet i stödet och därmed trygghet för den enskilde och närstående. Den enskilde ska ha ett mycket stort inflytande över vem som anställs som personlig assistent samt när och hur hjälpen ska ges. Den enskilde ska kunna bestämma över sin livssituation. Rätten till personlig assistens regleras i två lagar, i LSS och i LASS. Lag (1993:389) om assistansersättning, LASS Den som omfattas av LSS-lagen har rätt att för sin dagliga livsföring få assistansersättning enligt Lag om assistansersättning, LASS, (1993:389) om han eller hon har behov av personlig assistans för sina grundläggande behov med mer än 20 timmar i veckan. Sedan 1997 svarar kommunen för de första 20 timmarna/vecka, timmarna därutöver betalar Försäkringskassan som handlägger frågor om assistansersättning enligt LASS. Kommunen har ansvaret och handlägger frågor om personlig assistans enligt LSS. Kommunen har skyldighet att ge ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för personlig assistans för den del som inte täcks av assistansersättningen enligt LASS. Den enskilde kan ansöka om personlig assistans hos kommunen eller försäkringskassan. Kommunen ska anmäla till försäkringskassan om en person behöver mer än 20 timmar assistans per vecka för sina grundläggande behov. Assistansersättning utgår inte om den enskilde vårdas på någon institution eller bor i gruppbostad. Däremot utgår assistansersättning för boende inom servicehus/ servicebostäder. Fr. o m år 2001 har den enskilde rätt att behålla assistansen och assistansersättningen efter att de fyllt 65 år. Enligt 4 3 st. LASS lämnas inte assistansersättning för sjukvårdande insatser enligt HSL. Däremot kan personliga assistenter utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter efter delegering av ansvarig befattningshavare hos sjukvårdshuvudmannen. Kortare sjukhusvistelse Om det finns särskilda skäl kan assistansersättning lämnas även för tid då en person vårdas kortare tid på sjukhus. Som kortare tid räknas en tid på högst fyra veckor. Gränsdragningsproblem Gränsdragningsproblem har uppstått när det gäller att avgöra vilka insatser av rehabiliterande och sjukvårdande karaktär som kan göras inom ramen för LSS - och därmed betalas av försäkringskassan - och vilka insatser som bör betraktas som sjukvård och därmed åligger landstinget eller kommunen. Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 6 (16)
I december 2003 publicerade Socialstyrelsen ett meddelandeblad Information om gränsdragning mellan egenvård i form av personlig assistans och hälso- och sjukvård m.m. som informerar om gällande lagar, förordningar, föreskrifter och allmänna råd som skall ligga till grund för bedömningar i det enskilda fallet. Gränsdragningsfrågor kan också uppkomma mellan hälso- och sjukvård och andra insatser inom t.ex. äldreomsorgen, i vilka situationer meddelandebladet också kan vara till ledning. 3.1.8 En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård Det övergripande nationella målet för folkhälsoarbetet ska vara att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. I propositionen Mål för folkhälsan 2002/03:35, fastställs att Regeringen anser vidare "Behovet har ökat av en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård som har mer fokus på förebyggande insatser och rehabilitering för att bl.a. förebygga sjukdom och förhindra långa vårdtider och ökade läkemedelskostnader". (6) " att det i dag finns vissa brister inom hälso- och sjukvården när det gäller att uppfylla ansvaret att förebygga ohälsa, t.ex. inom områden som att sluta röka, dricka mindre alkohol, äta bättre, ägna mer tid åt fysisk aktivitet, ge akt på behov av vila och sömn m.m., vanor som i hög grad bidrar till ojämlikheten i hälsa mellan olika grupper i befolkningen. I dag används läkemedel till stor del i preventivt syfte. För att undvika att det förebyggande arbetet begränsas till läkemedelsförskrivning är det angeläget att andra metoder tillämpas och utvecklas. (6) Mål för folkhälsan innefattar 11 målområden. I målområde 6 "En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård" betonas Hälso- och sjukvårdens ansvar i folkhälsoarbetet. Där står bl. a att: Hälso- och sjukvården har stor betydelse för den långsiktiga hälsoutvecklingen genom sin specifika kompetens, sin auktoritet, breda kunskap och stora kontaktyta gentemot befolkningen. En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård skall därför utgöra ett målområde. I det hälsofrämjande arbetet har primärvården en viktig roll. I patientarbetet skall hälso- och sjukvården bidra till mindre sjukdom, mindre handikapp och mindre smärta men också till ett ökat fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. Särskilt gäller detta insatserna för den kroniskt sjuke, där den huvudsakliga insatsen är att underlätta för patienten att leva med sin sjukdom och att förhindra ytterligare ohälsa. Hälso- och sjukvården bör även initiera och stödja hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser på individ- och gruppnivå och utveckla metoder så att preventiva insatser naturligt integreras i vårdkedjan. Därutöver bör stöd ges till individer eller grupper med ökad sårbarhet för sjukdom och hälsa, dvs. de som lever med riskfaktorer för sjukdom eller med bristande psykosociala resurser. Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 7 (16)
Det är i de vardagliga mötena som hälso- och sjukvården genom sin breda kontaktyta har sin största potential ur folkhälsosynpunkt. I Sverige finns en lång tradition av förebyggande arbete inom mödra- och barnhälsovård, ungdomsmottagningar, skol- och företagshälsovård. Vissa hälsoundersökningar, som riktas till väl definierade målgrupper, har även visat sig vara framgångsrika. Med anledning av de goda erfarenheterna är det därför angeläget att dessa verksamheter särskilt bevakas. (6) 12. Kvalitetsindikatorer Folkhälsoarbete 3.2 Primärvård Primärvård definieras, enligt Socialstyrelsens termbank, som hälso- och sjukvårdsverksamhet som utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svarar för befolkningens behov av grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering och som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser. I den nationella statistiken hänförs till primärvård: - åtgärder av läkare som upprätthåller funktion som specialist i allmänmedicin inom såväl offentlig som privat verksamhet, distriktssköterskeverksamhet, mödra- och barnhälsovård exklusive specialistmödravård. Hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs av kommuner räknas som primärvård. 3.3 Nationell handlingsplan, NHP Riksdagen beslutade år 2000 om en Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården, och beviljade sjukvården nio miljarder kronor mellan 2001 och 2004. Syftet med den Nationella handlingsplanen är att den ska stärka primärvården inklusive kommunal hälsooch sjukvård. Under årens lopp har många beslut fattats om att primärvården ska vara basen i hälso- och sjukvårdssystemet utan att så mycket hänt i verkligheten. Motprestationen är att Riksdagen ställer krav på bättre tillgänglighet, förbättringar av vården av de äldre, psykiskt funktionshindrade samt barn och ungdomar. (1). Socialstyrelsen har haft regeringens uppdrag att följa upp den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården. Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården, slutrapport, 2005 3.4 Närsjukvården och den nationella handlingsplanen På många håll runt om i landet sker en omfattande omorganisering av förhållandet mellan primärvård och sluten vård. Fokus har lagts på begreppet Närsjukvård/Närvård. Det finns idag inte någon entydig och gemensam definition för de olika organisationsformer/ samverkanssystemen som refereras till det som kallas Närsjukvård/Närvård. Kännetecknande för Närsjukvårdsidéerna är att de syftar till att förbättra samverkan mellan de tre vårdaktörerna kommunal hälso- och sjukvård, landstingens primärvård och specialiserad, ofta sjukhusanknuten vård. Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 8 (16)
I flera landsting lyfter man fram att Närsjukvården skall vara den första linjens hälso- och sjukvård för medborgarna och man har ofta ett särskilt fokus på patientgrupper som har ofta återkommande och långvariga relationer med vården. Grupper som äldre multisjuka, kroniker och i vissa fall personer som lider av psykisk ohälsa lyfts särskilt fram när det gäller behov av en mer samverkande vård med hög grad av kontinuitet och helhetssyn. Även barn och deras familjer lyfts fram av en del huvudmän. Primärvård med allmänläkare och distriktssköterskor är centrala delar i de flesta idéer om närsjukvård. Så gott som alltid betonas primärvårdens roll som bas i systemet. De olika lösningarna under Närsjukvårdsbegreppet betonar dock primärvården i olika hög grad och vid diskussioner om utvidgningen av primärvårdens uppdrag kommer frågan om balans mellan resurser och uppdrag ofta upp. 3.4.1 Kartläggningen av Närsjukvård Kartläggningen av Närsjukvård har genomförts som en del av uppföljningen av den Nationella handlingsplanen. Detta bland annat för att undersöka om Närsjukvård svarar upp mot handlingsplanens ambitioner när det gäller primärvård, de äldres vårdbehov, vård av barn, ungdomar och äldre med psykisk ohälsa samt personer med psykiska funktionshinder. Man kan man notera att Närsjukvården i vissa delar kan bidra till att förverkliga ambitionerna i Nationella handlingsplanen. Detta gäller t.ex. insatser för äldre och i vissa avseenden när det gäller att lyfta fram primärvårdens roll och funktion. Kanske kommer man också framöver att kunna se tydligare satsningar på insatser mot psykisk ohälsa i närsjukvården. Det finns dock ingen fullständig samstämmighet mellan närsjukvårdens och handlingsplanens mål. (9) 3.5 Prioriteringar Beslutet om nationella riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvård, Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, Prop. 1996/97:60 innebär att det från den 1 juli 1997 finns en allmän prioriteringsregel i 2 hälso- och sjukvårdslagen, HSL. Regeln uttrycker att den som har det största behovet ska ha företräde till vården. "Prioriteringar i hälso- och sjukvård syftar på en process som innebär att olika aktörer på politisk, administrativ eller klinisk nivå fattar beslut - medvetet eller omedvetet - om en rangordning mellan olika verksamheter och/eller patienter som får konsekvenser för resursfördelningen och på vad man faktiskt presterar, dvs. hälsooch sjukvårdens inriktning och innehåll. Begreppet prioritera används här i betydelsen att sätta något före något annat, att man rangordnar olika patientgrupper efter angelägenhetsgrad baserat på bl.a. behov, effekt av åtgärden och kostnadseffektivitet. (1)" Enligt riksdagsbeslutet bör prioriteringar inom vården baseras på en etisk plattform som består av tre grundläggande principer: Människovärdesprincipen Behovs-solidaritetsprincipen Kostnadseffektivitetsprincipen alla människors lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället resurserna bör satsas på områden/verksamheter/ individer där behoven är störst en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i hälsa och livskvalitet, bör eftersträvas vid val mellan olika Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 9 (16)
verksamheter eller åtgärder Principerna är placerade efter rang, så att människovärdesprincipen går före behovssolidaritetsprincipen, som i sin tur går före kostnadseffektivitetsprincipen (svåra sjukdomar går före lindrigare även om vården av de svårare tillstånden kostar väsentligt mycket mer). 3.5.1 Prioritetsgrupper Riksdagen har lagt fast vissa riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården, indelade i fyra prioritetsgrupper efter angelägenhetsgrad. Dessa är Prioritetsgrupp I II III IV Vårdinnehåll Vård av livshotande sjukdomar. Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt Invalidiserande tillstånd eller för tidig död. Vård av svåra kroniska sjukdomar. Palliativ vård och vård i livets slutskede. Vård av människor med nedsatt autonomi. Prevention; Habilitering/rehabilitering. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. Vård av andra skäl än sjukdom eller skada. 3.5.2 Prioriteringsbegrepp Öppna prioriteringar Prioriteringar har alltid gjorts i vården, många gånger omedvetet och outtalat och utan att de principer och värderingar som prioriteringarna baseras på redovisas öppet. Det nya med riksdagsbeslutet om prioriteringar var den starka betoningen på vikten av öppenhet och insyn. Prioriteringsutredningens arbete och riksdagens beslut om den etiska plattformen och riktlinjerna för prioriteringar förutsätts utgöra grunden för öppna och medvetna prioriteringar i hälso- och sjukvården. Öppna prioriteringar förutsätter att prioriteringsbesluten, grunderna och resonemangen (inklusive förväntade konsekvenser) är tillgängliga för alla som önskar ta del av dem. (1,2) Vertikala och horisontella prioriteringar Prioriteringar sker på olika nivåer i hälso- och sjukvården. I arbetet med riktlinjerna skiljer man på horisontella och vertikala prioriteringar. Med vertikal prioritering avses val inom ett verksamhetsområde eller en sjukdomsgrupp. Sådana beslut handlar om prioritering mellan patientgrupper med varierande behov respektive vårdinsatser med beaktande av såväl individinriktad prevention, diagnostik, behandling och rehabilitering inom ett verksamhetsområde eller en sjukdomsgrupp. Denna typ av Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 10 (16)
prioriteringsbeslut är i huvudsak ett verksamhetsansvar. Horisontella prioriteringar görs mellan olika verksamhetsområden eller mellan olika sjukdomsgrupper. Dessa beslut är i allmänhet befolkningsinriktade och inte individinriktade. Besluten handlar om hur resurser ska fördelas mellan t.ex. primärvård och sjukhusvård och mellan hjärtsjukvård och ögonsjukvård. Sådana prioriteringar är i huvudsak ett politiskt ansvar. (1,2) 3.5.3 Socialstyrelsens prioriteringsuppdrag och arbete med riktlinjer Enheten för Nationella riktlinjer på Socialstyrelsen har till uppgift att utarbeta evidensbaserade riktlinjer för vård och behandling av patienter med svåra kroniska sjukdomar, som rör många människor och tar omfattande samhällsresurser i anspråk. Riktlinjerna ska ge nationellt stöd i huvudmännens arbete med vårdprogram och prioriteringar. Målet är att bidra till att vården och omsorgens resurser används effektivt, fördelas efter behov och styrs av öppna och tydliga prioriteringsbeslut. Nu gällande riktlinjer: Hjärtsjukdomar, Bröst-, kolorektal-och prostatacancer, Missbruk och beroende, Stroke, Astma och KOL, Blodpropp, Demens, Depression och ångest, Diabetes, Rörelseorganens sjukdomar, Påverkan på levnadsvanor, Tandvård 3.5.4 PrioriteringsCentrum PrioriteringsCentrum i Linköping är ett nationellt kunskapscentrum för prioriteringar i hälsooch sjukvården. PrioriteringsCentrum producerar kunskapsöversikter i form av rapporter eller andra kortare dokument; kartlägger pågående projekt i Sverige som anknyter till området prioritering i vård och omsorg och som redovisas på hemsidan. De bedriver ett grundläggande utvecklingsarbete för att tydliggöra ämnesområdet; bistår landsting och kommuner med vissa konsult- och utbildningsinsatser; initierar och stödjer forskning- och utvecklingsprojekt inom området av både teoretisk och praktisk karaktär. Man har också skapat ett nationellt nätverk där intresserade personer i landsting, kommuner och nationella organisationer ges möjlighet till kunskaps- och erfarenhetsutbyte. Prioriteringscentrum gjort ett omfattande kartläggnings- och analysarbete om hur prioriteringsarbetet går till i landsting och kommuner och värdera hur det överensstämmer med intentionerna i riksdagens beslut om prioriteringar samt med vad som anges i hälso- och sjukvårdslagen Det har skett på uppdrag av Socialstyrelsen som ska rapportera till regeringen. Det har också ingått i uppdraget att analysera problem i tillämpningen av riktlinjerna för prioriteringar och komma med förslag till förändringar och förtydliganden. Uppdraget redovisas i rapporten Vårdens alltför svåra val? (21) Socialstyrelsens publicerar sin analys och sina slutsatser till regeringen i en skrivelse Prioriteringar i hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen analys och slutsatser utifrån rapporten Vårdens alltför svåra val? (22) Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 11 (16)
3.5.5 Prioriteringar i distriktssköterskans/sjuksköterskans vardag och i primärvården Prioriteringsarbetet för en undanskymd roll i distriktssköteskans/sjuksköterskans vårdvardag, trots att en mängd prioriteringsbeslut fattas dagligen. Sjuksköterskan prioriteringsarbete finns det tämligen lite skrivet och forskat om. Ett undantag utgör rapporten Sjuksköterskors resonemang om patientnära prioriteringar. Studien pekar på att det finns ett stort behov av att diskutera konkreta prioriteringar i det dagliga vårdarbetet och att utveckla gemensamma principer. Patientnära prioriteringsbeslut skulle då i större utsträckning grundas på övertänkta och genomarbetade beslutsunderlag, ett stöd som saknas idag. I rapporten betonas att ytterligare studier behövs som syftar till att undersöka hur arbetet med riktlinjer för prioriteringar inom omvårdnad konkret skulle kunna bedrivas. (13) Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Örebro genomförde under år 2002 och våren 2003 en verksamhetstillsyn av 20 vårdcentraler i Uppsala-Örebro hälso- och sjukvårdsregion. Resultatet presenteras i Primärvårdens tillgänglighet, prioriteringar och kvalitet (25). Syftet med projektet var att granska hur primärvården arbetar med tillgänglighets-, prioriterings- och kvalitetsfrågor för tre olika patientgrupper. Dessa var de akut vårdsökande, de kroniskt sjuka och de som bor i kommunernas särskilda boenden. När det gäller prioriteringar framkom det att mycket finns kvar att göra, många vårdcentraler har svårt att leva upp till prioriteringsutredningens intentioner. En viss tendens finns att en del vårdcentraler prioriterar de akut vårdsökande patienterna före patienter med kroniska sjukdomar. Vårdcentralerna har svårt att skapa en tydlig balans mellan angivna åtaganden och resurser. En viss otydlighet finns avseende vad de politiska direktiven faktiskt innebär. Kommunikationen mellan förvaltningarna och vårdcentralerna upplevs av de granskade vårdcentralerna som ett område som kan förbättras. Bristen på uppföljning av verksamheterna är något som de flesta vårdcentralerna framhöll. Exempel finns runt om i landet på hur man aktivt arbetar med prioriteringsfrågorna för att förbättra tillgängligheten i första hand för de patienter som passar in under prioritetsgrupperna 1-2, äldre med kroniska sjukdomar, hjärtkärl-sjuka, diabetiker eller multisjuka samt rehabilitering. Förhållningssätt och befolkningsdialog på Backens vårdcentral. (26) 3.6 Tillgänglighet i hälso- och sjukvård Tillgängligheten till den planerade vården är inte tillfredsställande. Problem med att komma i kontakt med primärvården och långa väntetider till specialistbesök är de förhållanden som befolkningen är mest kritisk till. Genom den nationella vårdgarantin finns tydliga mål för tillgängligheten i större delen av vårdkedjan. Inom Sveriges Kommuner och Landsting, leder avdelningen Vård och omsorg arbetet med vårdgarantin tillsammans med landstingen och utvecklar metoder för uppföljning av väntetider. I ansvaret ingår att förvalta och utveckla väntetidsdatabasen Väntetider i vården. För primärvården mäts telefontillgänglighet och läkarbesök. Patientens väg genom vården ska följas och utvärderas på ett sätt som stimulerar till öppna jämförelser och förbättringsarbete. I arbetet ingår även att utveckla en nationell patientenkät och att ansvara för Vårdbarometern, en årlig befolkningsenkät. Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 12 (16)
3.6.1 Vårdgaranti Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska sjukvård ges till befolkningen efter behov och på lika villkor. Ett grundläggande krav är att vården är lätt tillgänglig. Regeringen och Landstingsförbundet träffade år 2004 en överenskommelse om att genomföra mera radikala åtgärder för att komma tillrätta med problemen med tillgängligheten som är det förhållande i vården som medborgarna oftast är mest missnöjda med. Från och med den 1 november 2005 gäller därför en utvidgad Vårdgaranti, som innebär att beslutade besök och behandlingar ska erbjudas inom 3 månader och omfatta all planerad vård inom den specialiserade vården. I och med utvidgningen av vårdgarantin har svensk hälsooch sjukvård nu tydliga mål för tillgängligheten i större delen av vårdkedjan. Målen brukar uttryckas med sifferserien 0-7 - 90-90, vilket anger den nationella vårdgarantins gällande tidsgränser i antal dagar för olika steg i vårdkedjan. Primärvården ska erbjuda kontakt i telefon eller på plats samma dag...... och ett läkarbesök - om det behövs - inom högst sju dagar. Efter beslut om remiss/vårdbegäran ska ett besök inom den specialiserade vården kunna erbjudas inom högst 90 dagar efter beslutsdatum...... och en beslutad behandling inom ytterligare högst 90 dagar efter beslutsdatum. Väntetiden får överstiga 90 dagar, förutsatt att patienten och läkaren är överens om detta. I första hand ska besök och behandling erbjudas inom det egna landstinget. Om hemlandstinget inte kan erbjuda detta inom gällande tidsgränser ska patienten få hjälp till vård inom garantitiden hos annan vårdgivare. Hemlandstinget ska hjälpa till med alla kontakter och det får inte innebära extra kostnader för patienten. 3.6.2 Vårdgaranti och prioriteringar Vårdgarantin i sig innebär ingen prioritering. Prioritering, det vill säga beslut om vad som skall ingå i vårdutbudet, sker i steget innan beslutet om den enskilda behandlingen/aktiviteten. Långvarigt/kroniskt sjuka patienters vård får inte försämras som en följd av vårdgarantin. Om vården av dessa patienter ska förändras ska det ske genom en medveten och öppen prioritering inom landstinget/regionen.(23) Prioritering av turordning för patienter som ska hanteras inom tidsgränserna (0-7-90-90 dagar) sker enligt samma principer som tidigare. Prioritering av vilka aktiviteter/åtgärder som ska finansieras/erbjudas av respektive vårdgivare d.v.s. vad som ska ingå i vårdutbudet bestäms av vårdgivaren. Det innebär att man inte kan åberopa vårdgarantin för en viss aktivitet/åtgärd om denna aktivitet/åtgärd inte ingår i verksamhetens vårdutbud. Denna typ av prioritering ska alltså finnas som grund innan man fattar beslut. Beslutet om aktiviteten/åtgärden ska fattas i dialog med den enskilde patienten. (24) Vårdgaranti - broschyr Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 13 (16)
Innehållsansvarig Eva Bergdahl Distriktssköterskeföreningen Referenser 1. Proposition 1999/2000:149, Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården. 2. Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet, Äldreomsorg och hälso- och sjukvård under 90-talet, Utveckling, omprövning, prioritering, 2003, ISBN 91-7289-200-5. 3. Socialdepartementet, Kommittédirektiv 2003:40, Översyn av vård och omsorg för äldre tio år efter Ädelreformen, 2003. 4. Socialstyrelsen, Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärderingen av 1995 års psykiatrireform, 1999, Artikelnr: 1999-15-001. 5. Socialstyrelsen, Sju år efter psykiatrireformen, Andra uppföljningen av medicinskt färdigbehandlade inom sluten psykiatrisk vård, 2003, Artikelnr: 2003-103-7. 6. Proposition 2002/03:35, Mål för folkhälsan, 2003 8. Socialstyrelsen, Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården, Årsrapport 2004, juni 2004, Artikelnr: 2004-103-11, ISBN 91-7201-879-8 9. Socialstyrelsen, Kartläggning av närsjukvård - en underlagsrapport inom uppföljningen av den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården, 2003, Artikelnr: 2003-131-15. 10. Utgått 11. Socialstyrelsen, Prioriteringar i sjukvården, Beslut och tillämpning, SoS-rapport 1999:16, Stockholm, 1999, Art. nr: 1999-03-016, ISBN 91-7201-393-1, ISSN 1100-2808 12. Riksrevisionen, Riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvård, RiR 2004:9, Riksdagstryckeriet, Stockholm, 2004, ISBN 91 7086 010 6 13. Lämås K, Jacobsson C, Sjuksköterskors resonemang om patientnära prioriteringar, PrioriteringsCentrum, 2004, ISSN 1650-8475 14. Socialdepartementet, Betänkande av Äldrevårdsutredningen, Sammanhållen hemvård, SOU 2004:68. 15. Socialdepartementet, Prememoria, Huvudmannaskap för hemsjukvård m.m, dnr S2006/5255/ST, juni 2006 16. Dagens Medicin, Frågan om ansvar för hemsjukvård löses allra bäst på den lokala nivån, 2006-11-22 17. Socialdepartementet, Regleringsbrev för budgetåret 2007 avseende Socialstyrelsen,2006-12-21 18. Nationell psykiatrisamordning, Vad är psykiskt funktionshinder?, Rapport 2006:5 Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 14 (16)
19. Socialdepartementet/Nationell psykiatrisamordning, Ambition och ansvar. Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder, SOU 2006:100 20. Socialdepartementet, Översyn av personlig assistans för vissa personer med funktionshinde, Dir. 2004:107 21. PrioriteringsCentrum, Vårdens alltför svåra val? Kartläggning av prioriteringsarbete och analys av riksdagens principer och riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården, ISSN 1650-8475, 2007 22. Socialstyrelsen, Prioriteringar i hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen analys och slutsatser utifrån rapporten Vårdens alltför svåra val?, Artikelnr: 2007-103-4, ISBN: 978-91-85483-31-0 23. Sveriges Kommuner och Landsting, http://kikaren.skl.se/artikel.asp?c=4049&a=15943, 2007-11-27 24. Sveriges Kommuner och Landsting, http://www.skl.se/artikel.asp?a=16050&c=4049, 2007-11-27 25. Socialstyrelsen, Primärvårdens tillgänglighet, prioriteringar och kvalitet, Artikelnr: 2004-109-4, 2004. 26. Åström, Gunnar, Förhållningssätt och befolkningsdialog på Backens vårdcentral, 2005, http://e.lio.se/prioriteringscentrum/goteborg%202005/koncept%20nationella%2005.pdf, 2007-11-27. Länkar Hälso- och sjukvårdslagen Äldreomsorg och hälso- och sjukvård under 90-talet Översyn av vård och omsorg för äldre tio år efter Ädelreformen, Kommittédirektiv Sammanhållen hemvård, SOU 2004:68. Huvudmannaskap för hemsjukvård m.m., 2006 Frågan om ansvar för hemsjukvård löses allra bäst på den lokala nivån Regleringsbrev för budgetåret 2007 avseende Socialstyrelsen Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärderingen av 1995 års psykiatrireform, 1999 Sju år efter psykiatrireformen, 2003. Vad är psykiskt funktionshinder? Ambition och ansvar. Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder, SOU 2006:100 Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS (1993:387). Socialstyrelsens allmänna råd om LSS, Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 15 (16)
Nya bestämmelser om kvalitet, dokumentation och anmälningsplikt i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), m.m. Lag om assistansersättning, LASS, (1993:389) Översyn av personlig assistans för vissa personer med funktionshinder Information om gränsdragning mellan egenvård i form av personlig assistans och hälso- och sjukvård m.m. Mål för folkhälsan Socialstyrelsens termbank,/primärvård Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården, slutrapport Riktlinjer för Hjärtsjukdomar Missbruk och beroende Astma och KOL Demens, Diabetes, Påverkan på levnadsvanor Bröst-, kolorektal-och prostatacancer, Stroke, Blodpropp. Depression och ångest Rörelseorganens sjukdomar Tandvård Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, Prop. 1996/97:60 PrioriteringsCentrum Primärvårdens tillgänglighet, prioriteringar och kvalitet Prioriteringar i hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen analys och slutsatser utifrån rapporten Vårdens alltför svåra val? Sjuksköterskors resonemang om patientnära prioriteringar, PrioriteringsCentrum Förhållningssätt och befolkningsdialog på Backens vårdcentral. Vård och omsorg Väntetider i vården. Vårdbarometern, Vårdgaranti - broschyr Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 16 (16)