ERSÄTTNING TILL BROTTSOFFER SVERIGE

Manual 80/2004 Sverige (sv) 1 ERSÄTTNING TILL BROTTSOFFER SVERIGE 1. Nationell rätt...2 1.1. Genomförande (artikel 18)...2 2. Ansvariga myndigheter [artikel 3]...2 2.1. BITRÄDANDE MYNDIGHETER...2 2.2. BESLUTANDE MYNDIGHET...2 3. Central kontaktpunkt [artikel 16]...3 4. Språk [artikel 11]...3 5. Information till potentiella sökande [artikel 4]...3 5.1. Vem kan få brottsskadeersättning från svenska staten?...3 5.2. Vad kan man begära ersättning för?...3 5.3. Hur gör man för att ansöka om brottsskadeersättning?...4 5.4. Hur lång tid tar det för Brottsoffermyndigheten att behandla en ansökan?...4 5.5. Beslut i ärendet...4 5.6. Varför drar Brottsoffermyndigheten av en självrisk på 1 500 från ersättningsbeloppet?...4 5.7. Kan man överklaga Brottsoffermyndighetens beslut?...4 6. Ansökningsblanketter...5 BILAGA...6

Manual 80/2004 Sverige (sv) 2 1. Nationell rätt 1.1. Genomförande (artikel 18) Sedan år 1978 finns i Sverige en lag om ersättning av statsmedel för skador till följd av brott (brottsskadeersättning). En förutsättning för att kunna få brottsskadeersättning är att brottet måste vara polisanmält. En annan förutsättning är att ersättning för skadan inte kan utfås från någon annan, t.ex. gärningsmannen eller ditt försäingsbolag. Om den dömde gärningsmannen inte kan betala skadeståndet eller i de fall gärningsmannen förblir okänd ska man i första hand vända sig till sitt försäingsbolag. Många människor har någon typ av försäing som ersätter skador vid brott, ex vis hemförsäing och olycksfallsförsäing. Det är viktigt att man så snart som möjligt efter brottet anmäler skadan till sitt försäingsbolag. Om det visar sig att varken gärningsmannen eller försäingen ersätter skadan fullt ut kann man i många fall få brottsskadeersättning från staten. Det är i första hand personskador som ersätts. Det finns också möjligheter att få ersättning vid sakskador eller s.k. rena förmögenhetsskador, men dessa möjligheter är begränsade. Man ansöker om brottsskadeersättning hos Brottsoffermyndigheten. En sådan ansökan måste i princip ha kommit in till myndigheten inom två år från brottet eller från det att det rättsliga förfarandet har avslutats. För att få reda på hur man gör en ansökan om brottsskadeersättning kan man vända dig till Brottsoffermyndigheten eller till biståndsmyndigheten i hemlandet. Brottsskadelagen 2. Ansvariga myndigheter [artikel 3] 2.1. BITRÄDANDE MYNDIGHETER Biståndsmyndighet för Sverige är Brottsoffermyndigheten (Crime Victim Compensation and Support Authority) Box 470 S-901 09 UMEÅ Sverige Tel: 090 70 82 00 Fax: 090 17 83 53 E-post: registrator@brottsoffermyndigheten.se Hemsida: http://www.brottsoffermyndigheten.se 2.2. BESLUTANDE MYNDIGHET Beslutsmyndighet för Sverige är Brottsoffermyndigheten (Crime Victim Compensation and Support Authority) Box 470 S-901 09 UMEÅ Sverige

Manual 80/2004 Sverige (sv) 3 Tel: 090-70 82 00 Fax: 090-17 83 53 E-post: registrator@brottsoffermyndigheten.se Hemsida: http://www.brottsoffermyndigheten.se 3. Central kontaktpunkt [artikel 16] Sveriges centrala kontaktpunkt är Brottsoffermyndigheten (Crime Victim Compensation and Support Authority) Box 470 SE-901 09 UMEÅ Sverige Tel: 090-70 82 00 Fax: 090-17 83 53 E-post: registrator@brottsoffermyndigheten.se Hemsida: http://www.brottsoffermyndigheten.se 4. Språk [artikel 11] Sverige godtar ansökningar och relevanta handlingar på svenska och på engelska. 5. Information till potentiella sökande [artikel 4] 5.1. Vem kan få brottsskadeersättning från svenska staten? Den som drabbats av en skada, som orsakats av ett brott. Dessa formella av gäller i princip: a) Brottet ska vara polisanmält. b) Ersättning för hela skadan går inte att få av gärningsmannen eller genom försäing. c) Ansökan om brottsskadeersättning ska vara gjord senast 2 år efter det att brottet begicks eller efter det att det rättsliga förfarandet avslutades. 5.2. Vad kan man begära ersättning för? a) Om man har fått en personskada kan ersättning betalas för - kostnader för ex.vis sjukvård, medicin och förstörda kläder - inkomstförlust - sveda och värk - lyte och men. I fall då brottsoffret avlidit på grund av brottsskadan har de efterlevande rätt till ersättning för den psykiska personskada som underrättelsen om dödsfallet medfört hos dem. Dessutom kan ersättning utgå för begravningsomkostnader. b) Brott riktade mot någons person kan också ge rätt till ersättning för änkning.

Manual 80/2004 Sverige (sv) 4 c) Brott riktade mot någons egendom kan i vissa fall ge rätt till ersättning, om gärningsmannen rymt eller var på permission från en iminalvårdsanstalt eller annan statlig vårdinstitution av visst slag. Kostnader för juridisk hjälp ersätts normalt inte. 5.3. Hur gör man för att ansöka om brottsskadeersättning? Ansökan ska göras på en särskild blankett, som kan laddas ner HÄR. Blanketten kan också beställas från Brottsoffermyndigheten. De anvisningar som följer med blanketten ska läsas noga innan man fyller i den. Är man bosatt i ett annat EU-land än Sverige kan ansökan skickas till biståndsmyndigheten i hemlandet, som sedan vidarebefordrar den till Brottsoffermyndigheten. Ansökan kan också skickas direkt till Brottsoffermyndigheten. 5.4. Hur lång tid tar det för Brottsoffermyndigheten att behandla en ansökan? Handläggningstiden beror förstås på ärendets karaktär. Ett normalt ärende tar mellan två och fem månader att handlägga. Mer komplicerade ärenden, där myndigheten exempelvis behöver införskaffa medicinska bedömningar, kan ta längre tid. Det är sällsynt att ett ärende får en längre handläggningstid än ett år. Man kan själv bidra till att förkorta handläggningstiden genom att följa anvisningarna till ansökningsblanketten och skicka in de handlingar som där besivs. 5.5. Beslut i ärendet När Brottsoffermyndigheten beslutat i ersättningsfrågan kommer beslutet att skickas till sökanden och biståndsmyndigheten, om sådan har trätt in. Ersättningen betalas i regel ut inom tre veckor efter det att beslutet har fattats. Man har själv möjlighet att välja på vilket sätt man vill ha ersättningen. Det enklaste är att få den till ett angivet bankkonto. 5.6. Varför drar Brottsoffermyndigheten av en självrisk på 1 500 från ersättningsbeloppet? Enligt 10 brottsskadelagen ärbrottsoffermyndigheten skyldig att dra av en självrisk utom i vissa särskilda undantagsfall. Förklaringen till denna lagregel är att alla försäingar som kan ge ersättning vid brott brukar ha en självrisk och att det inte ska vara en nackdel att ha försäing. Dessutom motiveras regeln, precis som andra självrisegler, med att den sorterar bort de allra minsta anspråken som annars skulle tynga hanteringen och ta resurser i anspråk på ett oproportionerligt sätt. 5.7. Kan man överklaga Brottsoffermyndighetens beslut?, Brottsoffermyndigheten är första och sista instans i frågor om brottsskadeersättning. Myndigheten kan dock ompröva sina egna beslut, om man begär det.

Manual 80/2004 Sverige (sv) 5 6. Ansökningsblanketter Ansökningsblanketter: Ansökan om brottsskadeersättning för personskada och änkning (engelska) (svenska)

Manual 80/2004 Sverige (sv) 6 BILAGA

1. APPLICANT (please write neatly with capital letters) Surname/Family name First name Date of birth or Swedish National registration number (yyyymmdd-xxxx) APPLICATION for criminal injuries compensation due to personal injury and violation of the personal integrity Address Postal Address (postcode and name of city/town) Crime victim compensation and support authority Box 470 S-901 09 UMEÅ, Sweden Home phone No (incl. area code) Work phone No (incl. area code) Mobile phone No This space is reserved for the authoritys notes Personal account number / Post office giro account number) Full account number of bank 2. representative Proxy CusTODIAN/guardian (Mark the appropriate box) Name Address Postal address Telephone (incl. dialling code) Fax (incl. dialling code) Account number for client s means READ ATTACHED INFORMATION LEAFLET CAREFULLy BEFORE COMPLETING THE APPLICATION! 3. THE CRIME Criminal injuries compensation is granted only for damages cause by criminal acts. When and where did the crime occur? Brief description of the crime 4. POLICE REPORT Has the crime been reported? Yes No Registration number of police report: K- Police authority and district: Provide reasons under headline Further information, page 4 5. INFORMATION CONCERNING TRIAL Attach copy of complete judgement including appendixes. Reviderad feb 2006 Has the case been tried in court? The District court in The Court of Appeal in The Supreme Court Yes Case number Case number Brottsoffermyndigheten Telephone Telefax E-mail and website Storgatan 49 090-70 82 00 090-17 83 53 registrator@brottsoffermyndigheten.se Box 470, 901 09 UMEÅ, Sweden www.brottsoffermyndigheten.se No Case number Date Date Date

6. THE OFFENDER S ABILITY TO PAY Criminal injuries compensation can only be paid if it is shown that the offender (if known) lacks the ability to pay the damage. Have you applied for distress at the enforcement authority? Has the enforcement authority presented a report? Yes Yes No No Have you received compensation from the offender? Yes No Amount Have you received compensation from the enforcement authority? Yes No Amount 7. INSURANCE SITUATION Criminal injuries compensation is not paid if an insurance fully covers the damage. Living situation at time of injury Was another adult living on the same address at the time of injury? NB! In case you resided at the same address as your spouse, co-habitant or parents, their insurance could be valid for your claim/injury. Please state their names, personal identification number and any membership to a trade union. Own property Tenant - ownership Other Yes No Name Personal ident. nr Trade union Name Personal ident. nr Trade union At the time of injury - were you covered by any insurance listed below? Note that spouses, co-habitant s or parent s insurances could be valid for your injury / damage. Yes No Household/home insurance policy Private accident insurance Accident insurance through trade union membership Occupational accident insurance (AFA) Other insurance (travel-, life-, association-, company etc.) Were you at the time of injury member of a trade union? Did the injury occur at work/on your way to/from work? If yes: Was your employer connected to AFA? Have you received compensation from anywhere else? Claim filed Name of trade union: If yes, the corporate identity number: If yes, has a claim been filed? Ja From where? Insurance company Amount received 8. INFORMATION ON HEALTH CARE; SICK LISTIN etc. Have you received medical treatment because of the injury? E.g. hospital, community health centre, dentist etc. No Yes, once Twice Several times Name of medical facility/facilities Clinic/department Address of care institution Tim on sick leave (enclose doctor s certificate) Not registered sick Registered sick from Admitted to hospital from to to Name of your local social insurance office (at the time of injury)

9. COMPENSATION CLAIMS: COSTS AND LOSS OF EARNINGS The costs for whatever compensation is claimed should be substantiated as far as possible by e.g. receipts 9 a. Costs of medical care not paid for by the social insurance office (e.g. doctor s fees, expenditure on hospital care, physiotherapy, medicines and dentistry. Type of cost Type of cost 9 b. Other costs during period of emergency care, not paid for by the social insurance office, county council or other (e.g. county council s social security charge for journeys to and from medical care, special arrangements at home or home help). Type of cost Type of cost 9 c. Damage to clothes, spectacles, etc., which you were wearing when the injury occured. Damage to watches, jewellery, wallets and similar articles is not normally compensated.. Type of cost Type of cost 9 d. Loss of earnings caused by the injury (all exclusive of tax) What income would you have had during the period of sickness had the injury not occured? What sick pay have your received from your employer? What sickness benefit have you received from the social insurance office during the sickness? What AGS (occupational sickness insurance) compensation, or compensation from another private sickness insurance, has been paid out? Total loss of earnings claimed: 10. COMPENSATION CLAIMS: OTHER THAN COSTS OR LOSS OF EARNINGS By reasonable compensation is meant compensation pursuant to the Law on compensation for injuries 10 a. Pain and suffering (medically demonstrable physical or mental suffering of a temporary nature). By judicial decision Reasonable compensation Other amount, i.e. 10 b. Violation of personal integrity By judicial decision Reasonable compensation Other amount, i.e. 10 c. Compensation for permanent injury Disfigurement (scars, etc.) Disfigurement should be substantiated by photos taken at the earliest one year after injury By judicial decision Reasonable compensation Other amount, i.e. Permanent injury (invalidity). Invalidity should be substantiated with case histories and, if necessary, doctors certificates By judicial decision Reasonable compensation Other amount, i.e. Other injuries/special injuries as a consequence of the injury which led to invalidity (obvious inconvenience from the injury in working life, etc.) By judicial decision Reasonable compensation Other amount, i.e.

11. COMPENSATION IN THE EVENT OF DEATH Please note that a separate application is required for the deceased s estate 11 a. The deceased s estate s claim for funeral expenses, etc. Type of cost Type of cost 11 b. Survivors other claims not declared above (mourning clothes, etc., plus loss of maintenance). Type of cost Type of cost FURTHER INFORMATION (If the space is not adequate, write on a separate sheet of paper). If criminal injuries compensation is paid out, under Article 17 of the Criminal Injuries Law the State acquires your right to compensation from the offender in respect of the amount paid. If it transpires, after the criminal injuries compensation has been awarded, that you are entitled to compensation from another source (e.g. from insurance companies), the State also acquires the right to that compensation in certain cases. I authorize the Crime Victim Compensation & Support Authority to acquaint itself with the contents of the following documents: Case histories, doctors certificates and other documents which have been drawn up concerning my person at the hospital, social insurance office or similar. Information from the Tax Board and any other authoritis concerning my economic and social circumstances. Information from insurance companies concerning my insurance situation together with documents and decisions on insurance matters. At the court, confidential documents concerning my personal circumstances. Information from bank or other financial institution concerning my account numbers. The information provided by me in this application and accompanying documents is hereby certified to be correct. I am aware that incorrect information may incur criminal liability. I am also aware that I must inform the Crime Victim Compensation & Support Authority of any change in the declared circumstances, e.g. if I receive compensation from the offender or insurance companies, and that the Crime Victim Compensation & Support Authority acquires my right to damages or other compensation up to the amount paid. APPLICANT S SIGNATURE (If the applicant is a minor, the application must be signed by a guardian or specially appointed representative). Date Signature Name in block capitals

NOTES Don t submit this sheet! APPLICATION for criminal injuries compensation due to personal injury and violation of the personal integrity APPLICATION PERIOD The application for criminal injuries compensation must have been submitted to the Criminal Victim Compensation Authority within two years of the police, prosecutor or court proceedings being concluded. If a preliminary investigation has not been started, the application must have been submitted within two years of the crime being committed. If there are special circumstances, the Criminal Victim Compensation Authority may examine an application even if it has been submitted too late. In such cases give the reason under Further Information. BASIC REQUIREMENTS FOR CRIMINAL INJURIES COMPENSATION Please note that criminal injuries compensation can only be paid if it is shown that the assailant, if known, is unable to pay. Compensation cannot be paid either, if an insurance fully covers the injury. How to fill in your application 1. APPLICANT The person applying for criminal injuries compensation should fill in their particulars here. If, for instance, a child is the applicant, its particulars should be filled in. 2. REPRESENTATIVE, etc. If you are represented by a representative, e.g. a solicitor, in the application for criminal injuries compensation, a power of attorney should be attached in the original, showing that person s authority to represent you. If for example both a guardian and a representative are involved, information about this can be provided under Further information on the last page of the application form. The representative of a deceased person s estate should attach the estate notification or deed of inventory and the power of attorney in the original from all beneficiaries.

4. POLICE REPORT For an application for criminal injuries compensation to be accepted it is nearly always a condition that a police report should be filed. If a judgment exists, a copy of the police report does not need to be attached. If there is no judgment always attach the police report. Example of how a police reference number may look: K63790-04. 5. INFORMATION CONCERNING TRIAL Here you should state whether the matter has been tried in court and, if appropriate, in which district court or appeal court. If the Supreme Court has tried the case, tick the box. Example of how a case number may look: B1432-04. If there is a judgment, it is important that you attach the whole judgment with annexes and evidence that the judgment has come into force. 6. ASSAILANT S ABILITY TO PAY If the assailant is known, compensation can only be awarded if he/she/they cannot pay the damages, and this must be substantiated. If the court has established liability for damages, an account from the enforcement authority relating to all assailants should be attached. 7. INSURANCE SITUATION It is important that you fill in this part of the application with all information about your insurances at the time of the injury. Criminal injuries compensation is not provided for that part of the injury which is covered by insurance. If you have a home, accident or other insurance, the injury must first be declared to the insurance company and the decision of the insurance company should be attached to the application. If the injury occurred at work or on the journey to or from work, the injury must be notified to the AFA (labour market insurance organisations) or other business insurance company. If it is not certain that the employer is affiliated to the AFA or to another business insurance company ask your employer. If you are registered at the same address as for example your partner, husband/wife or parents, their insurance may also be valid for other persons in the household. Remember therefore to give their name and personal number if you were living together at the time of the injury. State also whether your partner, husband/wife or parents were members of a trade union and check with the current union if you are covered by their insurance. BROTTSOFFERMYNDIGHETEN Box 470 Besöksadress Tel växel Telefax 901 09 UMEÅ Storgatan 49 090 70 82 00 090-17 83 53 E-postadress: registrator@brottsoffermyndigheten.se

ANSÖKAN om brottsskadeersättning för personskada och änkning 1. sökande (var god texta) Efternamn Tilltalsnamn Personnummer (ååmmdd-xxxx) Yrke/titel Denna yta är reserverad för Brottsoffermyndighetens anteckningar Adress Postadress (postnummer och ortnamn) Telefon bostad (inkl. riktnummer) Telefon arbete (inkl. riktnummer) Mobiltelefon E-postadress Bankkontonummer inkl. clearingnr eller plusgiro-/personkontonummer 2. Vårdnadshavare 1 ombud Ställföreträdare Sätt yss i tillämplig ruta Namn Adress Endast en vårdnadshavare finns Vårdnadshavare 2 (vid gemensam vårdnad) Namn Postadress (postnummer och ortnamn) Adress Telefon (inkl. riktnummer) Mobiltelefon Postadress (postnummer och ortnamn) Klientmedelskonto Telefon (inkl. riktnummer) Mobiltelefon Läs Bifogat informationsblad noga vid ifyllandet av ansökningsblanketten! 3. BROTTET Brottsskadeersättning lämnas endast för skador som uppkommit till följd av brott. Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet? Kort besivning av brottet 4. POLISANMÄLAN Har brottet polisanmälts? Ja Polisanmälans diarienummer (K-nummer): K- Polismyndighet och distrikt: Ange skälen under ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Bifoga kopia av fullständig dom med bilagor samt bevis om laga aft. Ingen domstolsprövning Tingsrättens namn datum målnummer Reviderad mars 2008 Hovrättens namn datum målnummer Högsta domstolen datum målnummer Brottsoffermyndigheten Telefon telefax e-post och hemsida Storgatan 49 090-70 82 00 090-17 83 53 registrator@brottsoffermyndigheten.se Box 470, 901 09 UMEÅ www.brottsoffermyndigheten.se

6. SKADEVÅLLARENS BETALNINGSFÖRMÅGA Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga. Har du ansökt om utmätning hos onofogden? Har onofogden lämnat redovisning? Ja Ja Har du fått ersättning från skadevållaren eller via onofogden? Ja Belopp 7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäing kan täcka skadan helt. Boendeförhållande vid skadetillfället Fanns det då någon annan vuxen siven på samma adress? Var du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Egen fastighet Bostadsrätt Annat Ja Ja Vilket förbund? Obs! I det fall ni var sivna på samma adress kan make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäingar gälla vid din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund. Namn Personnummer Fackförbund Namn Personnummer Fackförbund Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäingar? Glöm inte make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäingar. Hemförsäing Ja Skada anmäld Försäingsbolag Utbetalt belopp Olycksfallsförsäing (enskild) Olycksfallsförsäing (via facklig tillhörighet) Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet? Om ja, företagets org.nr: Om arbetsskada, var arbetsgivaren ansluten till AFA? Annan försäing (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.) Har du fått ersättning från någon annan? Från vem? 8. UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M. Har du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv. Ja, en gång Två gånger Flera gånger Vårdinrättning Klinik/avdelning Vårdinrättningens adress Sjuksivningstid (bifoga sjukintyg) Inte sjuksiven Sjuksiven fr.o.m. Inlagd på sjukhus fr.o.m. t.o.m. t.o.m. Försäingskassa vid skadetillfället (lokalkontor)

9. ERSÄTTNINGSYRKANDEN: KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Kostnader ska i möjligaste mån styrkas med kvitto. 9 a. Sjukvårdskostnader som inte betalas av försäingskassan (t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, sjukgymnastik, läkemedel och tandvård). Typ av kostnad Typ av kostnad 9 b. Andra kostnader under den akuta sjukdomstiden som inte betalas av försäingskassan, landstinget eller annan (t.ex. landstingets egenavgift för resor till och från sjukvård, särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp). Typ av kostnad Typ av kostnad 9 c. Skador på kläder, glasögon och liknande som du bar på dig vid skadetillfället. Skador på klocka, smycken, plånbok och liknande föremål ersätts normalt inte. Typ av kostnad Typ av kostnad 9 d. Inkomstförlust orsakad av skadan Vilken inkomst före skatt skulle du haft under sjukperioden om skadan inte hade inträffat? Vilken sjuklön före skatt har du fått från din arbetsgivare? Vilken sjukpenning före skatt har du fått från försäingskassan under sjuksivningstiden? Vilken AGS-ersättning eller ersättning via annan egen sjukförsäing har utbetalats? Summa yrkad inkomstförlust: 10. ERSÄTTNINGSYRKANDEN: ANNAT ÄN KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Med skälig ersättning avses ersättning enligt skadeståndslagen. 10 a. Sveda och värk (medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur). Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen 10 b. Kränkning av den personliga integriteten Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen 10 c. Ersättning för bestående skada Lyte (ärr m.m.) Lyte ska styrkas med foton tagna tidigast ett år efter skadan. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen Stadigvarande men (invaliditet). Invaliditeten ska styrkas med journaler och eventuella läkarintyg. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen Särskilda olägenheter till följd av skada som lett till invaliditet (påtagliga besvär av skadan i arbetslivet osv.) Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen

11. Ersättning vid dödsfall Observera att en separat ansökan ävs för dödsboets räkning, se informationsblad. 11 a. Dödsboets yrkande om ersättning för begravningskostnader m.m. Typ av kostnad Typ av kostnad 11 b. Efterlevandes övriga yrkanden som inte tidigare angivits (sorgkläder m.m. samt förlust av underhåll). Typ av kostnad/ersättning Typ av kostnad/ersättning YTTERLIGARE UPPLYSNINGAR (Om utrymmet inte räcker till, siv på separat papper). Om brottsskadeersättning utbetalas övertar staten enligt 17 brottsskadelagen din rätt till ersättning från gärningsmannen avseende det utgivna beloppet. Om det visar sig att du, efter det att brottsskadeersättning beviljats, har rätt till ersättning från annat håll (t.ex. från försäingsbolag), övertar Brottsoffermyndigheten normalt rätten till denna ersättning. Jag medger att Brottsoffermyndigheten får ta del av följande handlingar: Sjukjournaler, läkarintyg och andra handlingar som upprättats rörande min person vid sjukhus, försäingskassa eller motsvarande. Uppgifter från Skatteverket och andra myndigheter rörande mina ekonomiska och sociala förhållanden. Uppgift från försäingsbolag rörande mina försäingsförhållanden samt akt och beslut i försäingsärendet. Vid domstol seetessbelagd handling rörande mina personliga förhållanden. Uppgift från bank eller editinstitut rörande mina kontonummer. Jag intygar att uppgifterna i denna ansökan med tillhörande handlingar är riktiga Jag är medveten om att jag måste meddela Brottsoffermyndigheten om jag får eller har fått ersättning från skadevållaren eller från försäingsbolag. Om jag inte meddelar detta riskerar jag att bli återbetalningsskyldig. Jag är medveten om att felaktiga eller utelämnade uppgifter kan medföra straffansvar. Jag är medveten om att Brottsoffermyndigheten övertar min rätt till skadestånd eller annan ersättning upp till det belopp som utbetalats som brottsskadeersättning. SÖKANDENS UNDERSKRIFT Om sökanden är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller båda vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare. Datum Namnteckning Namnförtydligande Datum Namnteckning Namnförtydligande Ansökan ska skickas till: Brottsoffermyndigheten Box 470 901 09 UMEÅ

8. UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M. ANSÖKNINGSTID INFORMATIONSBLAD OBS! Skicka inte in detta blad! Ansökan om brottsskadeersättning måste ha kommit in till Brottsoffermyndigheten inom två år från det att förfarandet hos polis, åklagare eller domstol avslutats. I de fall där förundersökning inte har inletts måste ansökan ha kommit in inom två år från det att brottet begicks. Om det finns synnerliga skäl kan Brottsoffermyndigheten pröva en ansökan även om den har kommit in för sent. Ange i så fall skälen under ytterligare upplysningar. GRUNDFÖRUTSÄTTNINGAR FÖR BROTTSSKADEERSÄTTNING Observera att brottsskadeersättning endast kan utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga helt eller delvis. Ersättning kan inte utgå om någon försäing kan täcka skadan helt. Så här fyller du i din ansökan 1. SÖKANDE Här ska du som söker brottsskadeersättning fylla i dina personuppgifter. Om t.ex. ett barn är sökande ska barnets uppgifter fyllas i. 1. sökande (var god texta) Efternamn Personnummer (ååmmdd-xxxx) Adress Postadress (postnummer och ortnamn) Telefon bostad (inkl. riktnummer) Mobiltelefon E-postadress Bankkontonummer inkl. clearingnr eller plusgiro-/personkontonummer 2. VårdnadshaVare 1 ombud ställföreträdare Sätt yss i tillämplig ruta Namn ansökan om brottsskadeersättning för personskada och änkning Tilltalsnamn Yrke/titel Telefon arbete (inkl. riktnummer) Denna yta är reserverad för Brottsoffermyndighetens anteckningar endast en VårdnadshaVare finns VårdnadshaVare 2 (vid gemensam vårdnad) 4. POLISANMÄLAN En förutsättning för brottsskadeersättning är i regel att en polisanmälan gjorts. Om en dom finns behöver inte kopia på polisanmälan bifogas. Finns ingen dom - bifoga alltid polisanmälan. Exempel på hur polisens diarienummer kan se ut: K63790-04 2. Vårdnadshavare, OMBUD etc. Vid gemensam vårdnad ska uppgifter om båda vårdnadshavarna lämnas. Om du företräds av ombud, t.ex. en advokat, vid ansökan om brottsskadeersättning ska fullmakt i original som visar dennes behörighet att företräda dig bifogas. Om det t.ex. finns både vårdnadshavare och ombud kan information om detta lämnas under ytterligare upplysningar på ansökans sista sida. Företrädare för dödsbo ska bifoga dödsboanmälan eller bouppteckning samt fullmakt i original från samtliga dödsbodelägare. 6. SKADEVÅLLAREnS BETALNINGSFÖRMÅGA Om skadevållaren är känd kan ersättning endast lämnas om han/hon/de inte kan betala ett skadestånd och detta måste styrkas. Har domstolen fastställt skadeståndsskyldighet ska redovisning från onofogden avseende samtliga skadevållare bifogas. 8. UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID Här ska du fylla i namn på sjukhus, vårdcentraler, privatläkare, psykologer, tandläkare osv. som eventuellt besökts. Kom ihåg att i sådana fall även uppge den klinik/avdelning som varit aktuell. Här ska även uppgifter om ev. sjuksivningstid lämnas. Kom ihåg att bifoga ev. sjuksivningsintyg. Reviderad mars 2008 Adress Postadress (postnummer och ortnamn) 6. SKADEVÅLLARENS BETALNINGSFÖRMÅGA Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga. Har du ansökt om utmätning hos onofogden? Har onofogden lämnat redovisning? Har du fått ersättning från skadevållaren eller via onofogden? Ja Belopp 7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäing kan täcka skadan helt. Boendeförhållande vid skadetillfället Fanns det då någon annan vuxen siven på samma adress? Var du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Obs! I det fall ni var sivna på samma adress kan make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäingar gälla vid din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund. Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäingar? Glöm inte make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäingar. Hemförsäing Olycksfallsförsäing (enskild) Olycksfallsförsäing (via facklig tillhörighet) Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet? Om arbetsskada, var arbetsgivaren ansluten till AFA? Annan försäing (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.) Har du fått ersättning från någon annan? Har du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv. Vårdinrättning Telefon (inkl. riktnummer) Klientmedelskonto 3. brottet 4. PolIsanmälan Har brottet polisanmälts? Ja Polisanmälans diarienummer (K-nummer): K- Tingsrättens namn datum målnummer Klinik/avdelning brottsoffermyndigheten telefon telefax e-post och hemsida Storgatan 49 090-70 82 00 090-17 83 53 registrator brottsoffermyndigheten.se Box 470, 901 09 UMEÅ www.brottsoffermyndigheten.se Vårdinrättningens adress Sjuksivningstid (bifoga sjukintyg) Mobiltelefon Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet? Kort besivning av brottet Inte sjuksiven Sjuksiven fr.o.m. Inlagd på sjukhus fr.o.m. Försäingskassa vid skadetillfället (lokalkontor) Polismyndighet och distrikt: Ange skälen under ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida 5. uppgifter om domstolsprövning Bifoga kopia av fullständig dom med bilagor samt bevis om laga aft. Ingen domstolsprövning Ja Egen fastighet Bostadsrätt Annat Ja Ja Namn Adress Postadress (postnummer och ortnamn) Telefon (inkl. riktnummer) läs bifogat InformatIonsblad noga VId Ifyllandet av ansökningsblanketten! Brottsskadeersättning lämnas endast för skador som uppkommit till följd av brott. Hovrättens namn datum målnummer Högsta domstolen datum målnummer Ja Ja Skada anmäld Vilket förbund? Namn Personnummer Fackförbund Namn Personnummer Fackförbund Om ja, företagets org.nr: Från vem? Försäingsbolag Ja, en gång Två gånger Flera gånger t.o.m. t.o.m. Mobiltelefon Utbetalt belopp 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Här ska du ange i vilken eller vilka domstolar ärendet har prövats. Ett målnummer börjar oftast på B eller T. Exempel på hur ett målnummer kan se ut: B 1432-05. Finns en dom måste du bifoga hela domen, annars blir handläggningstiden för ditt ärende betydligt längre. Kom också ihåg att bifoga bevis om att domen vunnit laga aft. 7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Det är viktigt att du fyller i denna del av ansökan med samtliga uppgifter om dina försäingar vid skadetillfället. Brottsskadeersättning lämnas inte för den del av skadan som täcks av försäing. Om du har en hem-, olycksfalls- eller annan försäing bör skadan först anmälas till försäingsbolaget. Försäingsbolagets beslut ska bifogas ansökan. Om skadan inträffat på arbetet eller vid resa till eller från arbetet måste skadan anmälas till AFA Försäing eller annan företagsförsäing. Om du är osäker på om arbetsgivaren är ansluten till AFA eller annan företagsförsäing fråga arbetsgivaren. I de fall där du är siven på samma adress som exempelvis din sambo, maka/make/partner eller förälder kan dennes försäing gälla även övriga i hushållet. Kom därför ihåg att uppge sambos, maka/make/ partners eller förälders namn och personnummer om ni bodde ihop vid skadetillfället. Uppge även sambos, maka/ make/partners eller förälders ev. medlemskap i fackförbund och kontrollera med det aktuella fackförbundet om du omfattades av deras försäing.

OBS! Skicka inte in detta blad! Brottsoffermyndigheten är inte bunden vid ett domstolsavgörande i skadeståndsfrågan. Detta innebär att brottsskadeersättningen kan komma att skilja sig från vad som utdömts i domstol. 9 a. SJUKVÅRDSKOSTNADER Här ska du uppge de kostnader till följd av skadan som du yrkar ersättning för, t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, läkemedel och tandvård som inte betalas av försäingskassan. Ange vilken typ av kostnad du har haft, t.ex. läkarbesök 120. 9 b. ANDRA KOSTNADER Här ska du uppge andra typer av kostnader som uppstått under den akuta sjukdomstiden som du yrkar ersättning för och som inte betalas av försäingskassan, landstinget eller annan, exempelvis kostnader för särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp. Resekostnader till och från sjukvård ersätts i första hand via landstinget. Du kan i denna del av ansökan yrka ersättning för den egenavgift som landstinget tagit ut per resa. 10 b. KRÄNKNING Graden av änkning av den personliga integriteten bedöms i huvudsak på objektiva grunder utifrån omständigheterna vid brottet. De allra flesta fall av sexuella övergrepp ger rätt till änkningsersättning. Den rätten finns också ofta vid misshandel, vid olaga hot och rån, liksom vid flera andra brott mot någons person, frihet eller frid. 2008-03-04 Håkan Andersson 2008-03-04 Susanna Larsson 9 d. INKOMSTFÖRLUST ORSA- KAD AV SKADAN Ersättning lämnas för beräknad lön efter avdrag för utbetald sjuklön, sjukpenning och eventuell AGS-ersättning. Inkomst och sjukersättning ska styrkas med intyg från arbetsgivare, försäingskassa eller försäingsinrättning t.ex. AFA. 10 a. SVEDA OCH VÄRK Sveda och värk innebär ett medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur. Ersättning för sveda och värk förutsätter en personskada och lämnas för följdverkningarna efter skadetillfället. Sådan ersättning avser den akuta sjukdomstiden t.ex. den tid det tar för ett benbrott att läka. Ersättning för sveda och värk lämnas normalt för sjuksivningstiden. 11 a. DödsboETs yrkande Observera att en separat ansökan om brottsskadeersättning måste fyllas i av företrädare för dödsboet. Fullmakt i original ska alltid bifogas. SÖKANDENS UNDERSKRIFT Kom ihåg att underteckna ansökan. Notera också att du undertecknar under straffansvar. Om sökande är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare. Är sökande ett dödsbo ska ansökan undertecknas av behörig företrädare för samtliga dödsbodelägare. Företrädare för dödsbo ska bifoga dödsboanmälan eller bouppteckning. Fullmakt i original ska alltid bifogas. ÖVRIG INFORMATION Notera att när brottsskadeersättning betalas ut dras i regel 1 500 av i så kallad självrisk. Om du efter att ansökan skickats in får pengar från gärningsmannen eller annan, t. ex. försäingsbolag, måste du meddela Brottsoffermyndigheten detta. Om det är flera personer som har orsakat dina skador bör du innan du godtar en uppgörelse med någon av de dömda alltid rådgöra med någon sakkunnig, t.ex. din åklagare, ditt målsägandebiträde eller Brottsoffermyndigheten. Risken kan annars vara att du förlorar din rätt till brottsskadeersättning för resterande belopp. Det är också viktigt att du känner till att du alls inte behöver acceptera ett förslag om uppgörelse. Läs anvisningarna noga innan du fyller i ansökan. Om ansökningsblankettens rutor inte räcker till kan du lämna ytterligare information på ett separat blad. Tänk på att ta kopior på det material du skickar in tillsammans med din ansökan eftersom ingivet material i regel inte återsänds. Om du har ytterligare frågor kan dessa ställas till Brottsoffermyndigheten på telefon 090-70 82 00. Försök att fylla i alla uppgifter du kan en korrekt ifylld ansökan kan ge en kortare handläggningstid.