Projekt Multi7 -bättre liv för sjuka äldre Samarbete mellan Umeå kommun och Västerbottens läns landsting.
Bättre liv för sjuka äldre Kan vi höja kvaliteten i vård och omsorg och samtidigt göra den mer kostnadseffektiv? Kan vi nyttja våra gemensamma resurser inom landsting och kommun på ett bättre sätt?
Nycklar i Multi7 Standardiserad process och arbetssätt vård på lika villkor Tidig identifiering - skapa kontakt - proaktivt arbete Kunskap om gruppen äldre i området Möjlighet att styra till rätt vårdnivå vid behov Kontinuerlig uppföljning
Förbättringsområden Sjuka äldre i primärvård 4 Anpassad hemtjänst Förebyggande hembesök Gemensam uppföljning 5 6 7 Primärvård Hemtjänst Särskilt boende Ordinärt boende Korttidsvistelse 3 Säker läkemedelshantering Sjukhus 1 Anpassade vårdprocesser 2 Informationsöverföring
Syfte Trygga äldre och närstående i det egna hemmet genom Bra och riktad Information God kvalitet på vård- och omsorgsinsatser Välfungerande samarbete mellan hälsocentral och äldreomsorg
Vård och omsorgskonsumtion - invånare över 65 år i Umeå kommun Antal individer inom respektive grupp av vård- och omsorgsbehov, 2010: Slutenvård genom landstinget Insatser genom kommunen 4 007 individer (24%) 1 675 individer (10% ) 3 692 individer (22%) Hemsjukvård* för patienter över 65 år 974 individer (6%) Fakta Umeå kommun 2010: 115 473 invånare 16 593 är över 65 år (14%) Individer med hemsjukvård definieras som att de har haft hembesök från Hälsocentral i ordinärt boende minst 1 gång i månaden under minst 3 månader Källa: Vårdproduktionsdata VLL (SLV, ÖVR); Databaserna V&O samt LSS; SCB; HN analys 6
Öppen- och slutenvårdsdata för patienter över 65 år (2010) Segment (antal patienter) Kostnad per patient* (tkr) Antal inläggningar per patient Antal läkarbesök i öppenvården per patient** Omsättning (mortalitet vid slutenvård)*** 1% mest vårdtunga (166) 564 564 3,2 1,4 15,2 1,3 95% (22%) 1%-5,5% mest vårdtunga (747) 196 2,3 0,8 8,0 1,8 86% (17%) 5,5%-10% mest vårdtunga (747) 85 1,5 0,6 6,0 1,8 91% (9%) Alla över 65 år (16 593) 22 0,1 0,3 2,5 1,5 Akuta Planerade Varav hos specialist Varav på hälsocentral * Enligt ersättning utifrån KPP för samtliga vårdtillfällen ** Inkluderar alla besök i öppenvården exkl. psykiatri och tandhälsovård *** Andel patienter som byts ut varje år. Definieras som andelen individer ett år (2009) som inte förekommer i samma segment nästa år (2010). Mortaliteten fångar enbart de individer som avlidit under en slutenvårdsepisod och är därför en underskattning av faktisk mortalitet Källa: Vårdproduktionsdata VLL (SLV, ÖVR); SCB; HN analys
Analys Grundproblem Förbättringsområden Fokus på akuta insatser - Planering för individen proaktivt arbete Systemfel: vi arbetar i stuprör och ser människan i delar och diagnoser - Ett system med helhetssyn och sammanhållen vårdkedja som bygger på samarbete Undervärdering av den äldres förmåga att delta i sin planering - Ökat inflytande för den äldre Bristande uppföljning - Kontinuerlig uppföljning på individ-, population- och systemnivå
Om man gör som man alltid har gjort, kommer man alltid att få det resultat man alltid har fått Källa SKL, fotograf Thomas Henrikson
Multi7 Målgrupp: Personer över 65 år med behov av Vård och omsorg i större eller mindre omfattning. Ny brukare Hemsjukvård Systemsökning Indikatorer Syfte med modellen: Skapa relation Få kunskap om målgruppen Styra till rätt vårdinsats Sammanhållen vårdkedja Mindre omfattande åtgärder/uppföljning Mer omfattande åtgärder/uppföljning Resultat: Rätt åtgärder till rätt personer
Standardiserad process Multi7 vårdprogram Identifiering Bedömning Planering Riktade åtgärder Kontinuerlig uppföljning Kunskap Relation Information Proaktivt Individens behov SIP Individens behov Vid behov konsultera specialist/team Individ Grupp System
Identifiering Bedömning/Planering/Åtgärd/Uppföljning Systemsökning 3 besök alt inläggning på akuten inom 6 mån Hemsjukvård Indikatorer Ny brukare Omvårdnadsinsats/matleverans Distriktssköterska erbjuder bedömning i hemmet samt informerar om vårdprogrammet + samtycke Tackar NEJ! Erbjudande om ny kontakt om 3 mån Dokumentation Tackar JA! Bedömning i hemmet Distriktssköterska Ev tillsammans med biståndsbedömare och/eller kontaktperson Riskbedömning Senior alert/phase 20 Bedömning enligt standard Ev medicinsk bedömning Planering Risk/behov FINNS EJ Riktade åtgärder Kontinuerlig uppföljning Risk/behov FINNS utifrån den äldres individuella behov
Indikatorer för identifiering INDIKATORER FÖR ALLA Hemtjänst/Hälsocentral/Slutenvård/Larm/Bistånd/ Förebyggande hembesök Fallrisk Hälsocentral INDIKATORER/VERKSAMHET Många läkemedel > 10 inkl olämpliga läkemedel Bistånd Beviljat trygghetslarm pga. fallrisk Risk för trycksår Risk för undernäring Försämrad munhälsa Social svikt Signal från närstående Nytillkommen inkontinens Larm Larmar ofta Slutenvård Återinläggning inom 30 dagar Många läkemedel > 10 inkl olämpliga läkemedel
Bedömningar Urvalet av bedömningar bygger på individens behov 1. Riskbedömning Senior alert (obligatoriskt) 2. Läkemedelsgenomgång/Phase 20 3. Behovsanpassad omsorg 4. Kognitiv bedömning 5. Rehabbedömning 6. Palliativ vård 7. Brytpunktssamtal/vård i livets slut Källa SKL, fotograf Thomas Henrikson
Viktiga strukturer/förutsättningar på verksamhetsnivå Skriftlig överenskommelse Samarbete på ledningsnivå Regelbundna möten mellan hemtjänst, hälso- och sjukvård i hemmet och personal på hälsocentral Goda kommunikationsvägar mellan hemtjänst, hälso- och sjukvård i hemmet och hälsocentral (SBAR, Ett nummer in ) Gemensam plan för kompetensutveckling Rutin - Hembesök av läkare Samordnad individuell plan namngivna ansvariga Gemensam uppföljning
Hembesök av läkare Vid de tillfällen där besök på akuten eller inläggning kan förhindras besöker läkaren patienten i hemmet och gör en medicinsk bedömning. Även då patienten bedöms vara i palliativ vård/vård i livets slut gör läkaren ett hembesök med syfte att genomföra brytpunktssamtal samt medicinsk bedömning med tillhörande ordinationer.
Individuell plan Multi7 bättre liv för sjuka äldre
Individuell uppföljning Multi7 bättre liv för sjuka äldre
Ledtid 1-2 veckor 1-2 veckor Identifiering Bedömning i hemmet Aktiviteter planeras och genomförs Samordnad individuell plan/vårdplan/ genomförandeplan dokumenteras Uppföljning kontinuerligt enligt plan Total tid (från identifiering till att planer är dokumenterade och påbörjade) max 3-4 veckor Tidsåtgång för ny patient/brukare: distriktssköterska ca 3,5 tim, kontaktperson ca 2 tim
Hur vet vi att modellen är värdeskapande för individen? Uppföljning av Multi7 Intervjuer med individer i vårdprogrammet Gruppintervjuer med personal hälsocentral och hemtjänst Uppföljning på individnivå Kvalitativa data nationella indikatorer
Framgångsfaktorer Ger en tydlig bild över gruppen äldre inom området En standard med möjlighet till en jämlik vård En kontinuerlig uppföljning på individnivå som stärker kunskapen och kännedomen om vad personerna önskar och behöver med personens fokus - medskapande Ett tydligt samarbete mellan kommun/hemtjänst/hemsjukvård och primärvård Ett roligt och givande arbetssätt! - utbyte av kunskaper och erfarenheter mellan vårdgivare och professioner
Multi7 bättre liv för sjuka äldre www.umea.se/multi7 Följ oss på Twitter@Multi7 Facebook Multi7
Tack för att ni lyssnade! Petra Henriksson, projektledare Umeå kommun petra.henriksson@umea.se 070-638 86 92 Sarah Lundberg, projektledare Västerbottens läns landsting sara.lundberg@vll.se 072-729 11 18