Fördjupad. olycksundersökning 2010-12-28 520.2010.00668



Relevanta dokument
OLYCKSUTREDNINGSPROTOKOLL Trafikolycka skogsväg väster om Dalfors.

Undersökning av olyckor och räddningsinsatser

Olycksundersökning efter klorgasutsläpp Arvika simhall

Kommunens plan för räddningsinsats vid Billerud AB, Gruvöns bruk, Grums

Olycks och. villabrand. Nybro. Nybro Räddningstjänst. Dan Gustafsson Insatsledare

RÄDDNINGSTJÄNSTEN FINSPÅNG. Olycksundersökning Trafikolycka. Handläggare: Daniel Svanér

Södra Älvsborgs Räddningstjänstförbund RAPPORT Undersökning av olyckor och räddningsinsatser Avdelning Skydd och Samhälle

Uppföljn dokumentation

Olycksundersökning efter verkstadsbrand Falleberget

BRAND OMBORD I DANSKA FISKEBÅTEN KIAN SJÖRÄDDNINGSINSATS NR

Olycks och. Trafikolycka med dödlig utgång. Nybro Räddningstjänst Bengt Sigmer Insatsledare

RÄDDNINGSTJÄNSTEN FINSPÅNG. Olycksundersökning Trafikolycka (Singelolycka) Handläggare: Daniel Svanér

OLYCKSUTREDNINGSPROTOKOLL

Olycksundersökning Dubbelolycka med sent larm Dnr:

Södra Älvsborgs Räddningstjänstförbund RAPPORT Undersökning av olyckor och räddningsinsatser Avdelning Skydd och Samhälle

Olycksundersökning. Medelpads Räddningstjänstförbund. Av Lars-Göran Nyhlén

Olycksundersökning. Brand i byggnad, villa. Plats. Enligt Lag (2003:778) om skydd mot olyckor.

Sammanfattning av olycksundersökning Brand i byggnad Brand i hus

OLYCKSUNDERSÖKNING Trafikolycka buss minibuss Tidavad

OLYCKSUTREDNINGSPROTOKOLL

Sop-OLA -för säkrare avfallsinsamling

Olycksundersökning Trafikolycka länsväg 629, Hallsbergs kommun

Olycksundersökning Dödsbrand

Förundersökning Brand i buss Tornavägen, Lund

Olycksundersökning Trafikolycka

Sammanfattning av olycksundersökning Trafikolycka Kollision mellan två personbilar

OLYCKSUTREDNINGSPROTOKOLL

Operativa riktlinjer. Beslutad

OLYCKSUTREDNINGSPROTOKOLL

Olycksundersökning Brand i lägenhet

Bussolycka Fredag Gräsnäs trafikplats E18/E20

GHJF 10 HANTERING AV OLYCKOR OCH TILLBUD

Sammanfattning av olycksundersökning Trafikolycka Singelolycka med personbil

Hörby Kommun Räddningstjänsten i Hörby. Olycksundersökning Brand i byggnad

Olycksundersökning Nivå 2b Trafikolycka, Pålstorpsvägen Maj 2010

OLYCKSUTREDNINGSPROTOKOLL

OLYCKSUTREDNINGSPROTOKOLL

OLYCKSUTREDNINGSPROTOKOLL

UNDERSÖKNINGSPROTOKOLL OLYCKSUTREDNING

KOMMUNENS PLAN FÖR RÄDDNINGSINSATS

Olycksutredningsprotokoll. Brand i byggnad

Fördjupad olycksundersökning. Brand i byggnad Geografigränd 2 A-J i Umeå Brandförsvarets insatsrapport 2008/

OLYCKSUTREDNINGSPROTOKOLL

Fördjupad olycksundersökning av brand på äldreboende

ISSN Rapport RL 2008:10. Olycka med flygplanet SE-LYM söder om Siljansnäs, W län, den 12 augusti 2007

Sammanfattning av olycksundersökning Brand i byggnad Brand i köpcentrum

OLYCKSUTREDNINGSPROTOKOLL

OLYCKSUTREDNINGSPROTOKOLL

Svar på motion angående kognitiva hjälpmedel i demensvården

Brandorsaksutredning. Villabrand, Lars-Göran Nyhlén. Brandorsaksutredare

Sammanfattning av olycksundersökning Trafikolycka Buss i dike

OLYCKSUTREDNINGSPROTOKOLL

Svensk författningssamling

OLYCKSUTREDNINGSPROTOKOLL

Tillsynsrapport omsorgskonsulenter 2012

Analys brand i byggnad i Eksjös gamla trästad

Vår Policy Fordonsanvändning Utrycknings körning. Skellefteå Räddningstjänst

Olycksundersökning Trafikolycka

Olycksundersökning enligt lagen om skydd mot olyckor 3 kap 10

Olycksundersökning. Grundinformation om olyckan. Trafikolycka med dödlig utgång R50 vid Mogetorp

Brand i flerfamiljshus

Olycksundersökning Dödsbrand. Kungsbacka 14 januari Årssekvensnummer Göteborg

KULTUR- OCH FRITIDSNÄMNDEN. Ärende 7

Fördjupad olycksutredning Höga flöden Söderhamn

Undersökningsprotokoll Datum Olycksundersökning. Trafikolycka med fastklämd och brand i motorrum.

Insatsutvärdering RITS insats Pearl of Scandinavia

Produktblad. Jourteletjänster

Beredskapsplan för krisstödsgruppen vid. Stallarholmsskolan. Läsåret 2014/15

Sammanfattning av olycksundersökning Annan Fastklämd vid arbete med stormfälld skog

Vår Policy Fordonsanvändning Utrycknings körning FRI VÄG. Nå målet säkert!

Trafikolycka bil-buss

Myndigheten för samhällsskydd och beredskap Enheten för lärande av olyckor och kriser Karlstad BRANDUTREDNING

OLYCKSUTREDNINGSPROTOKOLL

Datum: Utredare: Per Johansson, brandingenjör. Eget larmnr: 2005/01553 SOS larmnr:

Olycksundersökning. Trafikolycka E45 Fagerdal Dnr

Postadress Telefon E-post Organisationsnummer Box 22523, Stockholm

FRI VÄG Skyldigheter - Rättigheter. Kunskapshäfte teoriutbildning FRI VÄG. Skyldigheter - Rättigheter

OLYCKSUTREDNINGSPROTOKOLL

Lärande från olyckor och insatser

HANDLINGSPROGRAM RÄDDNINGSTJÄNST

Fredag den 4 december :00 Jussila

Olycksundersökning Ladugårdsbrand i

Krisplan för Equmenia Nords läger

Olycksundersökning Nivå 2b

OLYCKSUTREDNINGSPROTOKOLL

Helsingborgs brandförsvar. Svavelsyrautsläpp Kl. 04:30 Kemira Kemi AB Hli Helsingborg

Årsredovisning verksamheter Räddningstjänst

OLYCKSUTREDNINGSPROTOKOLL

Lundens förskola. Plan mot diskriminering och kränkande behandling

Sammanfattning av olycksundersökning Trafikolycka Trafikolycka med risk för miljöskada

Förundersökning Brand i lägenhet,

Handlingsplan för psykiskt och socialt omhändertagande vid olyckor och större krishändelser, POSOM, i Vetlanda kommun

BARN- OCH UNGDOMSNÄMNDEN. Ärende nr 1

Elolycka på Kville bangård i Göteborg, söndagen den 13 november 2005

INFOBLADET. Journalister fick lära mer om 112-myndigheterna

MRN Datum 1 (16) Slutrapport IK-plan 2015

Olycksundersökning Kartläggning av trafikolyckor på E6 mellan Onsala - Fjärås Kungsbacka till Göteborg

Transkript:

Räddningstjänsten Karlstadsregionen Fördjupad Datum Dnr olycksundersökning 2010-12-28 520.2010.00668 Anledning till undersökningen: På tisdagen den 30 november kolliderar ett av räddningstjänstens fordon under utryckning med en personbil. Olyckan sker på väg till en trafikolycka mellan en lastbil och en personbil. Datum för olyckan: 2010-11-30 Tidpunkt för larm: 10:10 Enligt 3 kap. 10 lag (SFS 2003:778) om skydd mot olyckor, skall kommunen när en räddningsinsats är avslutad se till att olyckan undersöks för att i skälig omfattning klarlägga orsakerna till olyckan, olycksförloppet och hur insatsen har genomförts. SOS Alarm AB 13_1616740_2 ärendenummer: Räddningstjänstens 2010/01720 ärendenummer: Adress/platsbeskrivning: Väg 63, avfarten från E 18 östlig riktning, trafikplats Bergmotet. Undersökningen utförd Magnus Lundqvist, Brandingenjör av: Bilagor: Sammanfattning I samband med utryckning kolliderar räddningstjänstens släck-/räddningsbil med en personbil. Föraren av personbilen skadas lindrigt och båda inblandade fordon får omfattande skador och måste bärgas från platsen. Efterföljande släck-/räddningsbil stannar på den nya olycksplatsen i skadeavhjälpande syfte. Detta leder till en fördröjning av insatsen till den ursprungliga olycksplatsen. En person avlider i samband med den ursprungliga olyckan. Fördröjningen påverkade inte utgången av den första olyckan. Postadress: Räddningscenter Sandbäcken 653 40 Karlstad Besöksadress: Räddningscenter Sandbäcken Tel: 054-29 70 00 Fax: 054-18 83 57 Epost: raddningstjansten@karlstad.se Org.nr: 222000-1230 Säte: Karlstad PlusGiro: 422 23 54-5 Bankgiro: 5520-8169 www.raddningstjansten.karlstadsregionen.se

sida 2 (6) Inledning Avgränsningar Rapporten avser att beskriva olyckan samt omständigheterna kring räddningstjänstens insats. Rapporten avser inte att klarlägga skuld, ansvar eller vållande. Metod Som underlag har intervjuer och dokumentation använts. Intervjuer har hållits med personal från Räddningstjänsten Karlstadsregionen som var inblandade i olyckan och som deltog i räddningsarbetet. Dokumentation som granskats är i första hand SOS ärendekopior samt räddningstjänstens insatsrapport. Olyckan Beskrivning av händelsen Tisdag 30 november klockan 10:02 inkommer larm om trafikolycka till Räddningstjänsten Karlstadsregionen. Larmet gäller en personbil och en lastbil som har kolliderat på väg 63 vid Vallargärdet i Karlstads kommun. Bil 118 med brandmästare samt släck-/räddningsbilar 101 och 111 åker från station 100 i Karlstad. Släck-/räddningsbil 101 svänger av E18 vid trafikplats Bergmotet för att sedan göra en vänstersväng in på väg 63 i riktning norrut. I samband med vänstersvängen kommer en personbil norrifrån på väg 63 och kolliderar med vänster front på bil 101. Båda fordonen får omfattande skador och måste senare bärgas från platsen. Bild 1. Korsningen där olyckan inträffade. Släck-/räddningsbil 101 svänger vänster för att fortsätta norrut (uppåt i bilden). Personbilen kommer norrifrån i vänster körfält.

sida 3 (6) Bild 2. Personbilen som kolliderade med släck-/räddningsbilen. Släck-/räddningsbil 111 anländer strax efter kollisionen och påbörjar skadeavhjälpande åtgärder på den nya olycksplatsen. Räddningschef i beredskap (RCB), som befinner sig på stationen, får via medlyssning av radio besked om olyckan med släck-/räddningsbilen och meddelar efter en första lägesrapport att bil 111 ska fortsätta mot Vallargärdet. Från olycksplatsen meddelas att bil 111 behövs vid den andra olyckan och inte kan fortsätta mot Vallargärdet. Då det vid tillfället finns gott om personal på station 100 beslutas att andra resurser ska sättas in. Brandmästaren i bil 118 anländer till den första olyckan vid Vallargärdet och konstaterar att en personbil har frontalkrockat med en lastbil och att föraren av personbilen är mycket allvarligt skadad. Vid denna tidpunkt får han även besked om att bil 111 finns kvar på den andra olycksplatsen. Till olyckan vid Vallargärdet har istället deltidsstyrkan i Molkom larmats, samtidigt som bil 105, 116 och 123 har lämnat station 100 i Karlstad. I personbilen som kolliderade med bil 101 skadades en kvinna lindrigt och ett litet barn som var placerat i babyskydd höger fram klarade sig oskadd. Ingen av brandmännen i bil 101 fick några fysiska skador i samband med olyckan. Reflektioner Utlarmning Larmet som når räddningstjänsten klockan 10:02 gäller trafikolycka flera fordon/lastbil/övrigt. Kompletterande information talar om att en lastbil och en personbil har frontalkrockat. En person finns kvar i personbilen och det går inte komma in i bilen. Lastbilschauffören är chockad och personbilen är kraftigt demolerad.

sida 4 (6) Från station 100 i Karlstad åker bil 118 med brandmästaren och släck- /räddningsbilar 101 och 111. I dessa bilar finns en förman och tre brandmän respektive två brandmän tillsammans med en praktikant från ett räddningsgymnasium. En brandman lämnas på stationen för att kunna ta tankbil 105 i händelse av att den inblandade lastbilen skulle vara lastad med farligt gods. Ett internt byte medför även att en person från ordinarie styrka finns kvar på stationen på ett möte och saknas vid utryckningen. Av den kompletterande informationen i samband med larmet kan olyckan betraktas som allvarlig med befarade allvarliga skador på föraren av personbilen. Andra olyckan (släck-/räddningsbil och personbil) Klockan 10:10 kolliderar släck-/räddningsbil 101 med en personbil. Det meddelas via radion att olyckan har inträffat och ganska snart uppmanas SOS att dra allt som finns kvar på station 100 i Karlstad. Släck-/räddningsbil 111 anländer strax efter kollisionen och uppfattar först inte att det är bil 101 som har kolliderat. Föraren lägger märke till den skadade personbilen och placerar bil 111 tvärs över vägen som ett skydd mot ytterligare kollisioner. Då det ryker från motorrummet och föraren och ett litet barn sitter kvar i fordonet förbereds för släckning, losstagning och första hjälpen för personerna i bilen. Fokus ändras i detta läge från den första olyckan vid Vallargärdet till olyckan där insatspersonalen faktiskt befinner sig. Läget på olycksplatsen uppfattas på stationen efter en första lägesrapport som lugnt och RCB meddelar att bil 111 ska fortsätta mot olyckan vid Vallargärdet. På olycksplatsen bedöms att bil 111 inte kan släppas iväg utan behöver vara kvar på olycksplatsen, då bil 101 är obrukbar efter kollisionen. Efter en kort ordväxling beslutas från olycksplatsen att bil 111 blir kvar. RCB väljer då att larma deltidsstationen i Molkom och att tillgängliga resurser på station 100 ska åka mot Vallargärdet. Vid tillfället fanns god tillgång till personal då det pågick ett förmansmöte på stationen. Dessutom fanns tillgång till ytterligare släckbil som till vardags används på övningsfältet i samband med utbildningen av deltidsbrandmän. Detta gjorde att ytterligare resurser kunde skickas till båda olyckorna utan lång anspänningstid. Bakre ledning RCB som befinner sig på stationen får besked om den andra olyckan (släck- /räddningsbilen och personbilen) och meddelar att bil 111 ska fortsätta till olyckan vid Vallargärdet. RCB får besked om att bil 111 behövs vid den andra olyckan och inte kan fortsätta mot den första olyckan. Detta beslut fattas av personal på plats vid den andra olyckan, utan någon utförligare lägesrapport.

sida 5 (6) Enligt rutin för ledning och stabstjänst är det RCB som hanterar och ansvarar för systemledningen inom förbundet. Hur resurserna inom förbundet ska fördelas i händelse av flera samtidigt pågående larm beslutar RCB efter de lägesrapporter som lämnas från de olika skadeplatserna. Mot bakgrund av de uppgifter som fanns från de båda trafikolyckorna var RCB s bedömning att bil 111 skulle kunna fortsätta mot trafikolyckan vid Vallargärdet, efter att den nya olycksplatsen var säkrad. Personal från bil 101 skulle kunna stanna kvar på den nya olycksplatsen och utrustning från bil 101 skulle kunna användas vid behov. Bild 3. Släck-/räddningsbil 101. Första olyckan (lastbil och personbil) När brandmästaren anländer till trafikolyckan vid Vallargärdet får han reda på att inga förstärkningar är på väg. Han blir således ensam på skadeplatsen under en längre tid innan de resurser som larmats ut i ett senare skede anländer. Det är i sammanhanget viktigt att påpeka att utgången för personen i personbilen inte hade ändrats även om räddningsinsatsen hade kommit igång inom normal insatstid. Diskussion och erfarenheter Rutiner för ledning och stabstjänst har inte följts vad gäller systemledning. Enligt rutinerna är det RCB som fördelar förbundets resurser när det är flera samtidiga olyckor. RCB s beslut grundar sig på de lägesrapporter som kommer från respektive olycksplats. Det är därför viktigt att det kommer en tidig lägesrapport och att denna förnyas då läget på olycksplatsen förändras. Att det var ett av räddningstjänstens fordon som var inblandat i den andra olyckan bidrog troligen mycket i beslutet att låta bil 111 stanna kvar på

sida 6 (6) olycksplatsen. Det blev på detta sätt ett starkare emotionellt engagemang i denna olycka. Detta visar i sin tur att det är svårt att bedriva systemledning från en enskild olycksplats. Förslag på åtgärder Rutiner för systemledning och rollfördelningen mellan förmän, brandmästare och RCB bör lyftas i en diskussion inom organisationen. Ansvarig för åtgärd är NW.