Avgifter inom äldre- och handikappomsorgen för år 2009



Relevanta dokument
Svedala kommuns 2:09 Författningssamling 1(8) Tillämpningsregler för avgifter inom äldreomsorg och hälso- och sjukvård

Svedala kommuns 2:09 Författningssamling 1(8) Tillämpningsregler för avgifter inom äldreomsorg och hälso- och sjukvård

Avgifter inom Vård och omsorg år 2010

Avgifter inom Vård och omsorg år 2013

Svedala Kommuns 2:09 Författningssamling 1(8)

Avgifter inom vård och omsorg (maxtaxa)

AVGIFTSKONSTRUKTION AVSEENDE OMSORGSNÄMNDENS VERKSAMHETER

Skurups kommun Avgifter inom Vård & Omsorg 2016

Information om avgifter inom äldre- och handikappomsorgen. Gäller från 1 januari 2016

AVGIFTER VÅRD OCH OMSORG

Tillämpningsföreskrifter och regler för beräkning av avgifter inom vård och omsorg samt handikappomsorg

Avgifter inom äldreomsorgen och inom stöd och service till personer med funktionsnedsättningar i Mjölby kommun

Avgifterna är de samma oavsett vem som utför insatserna.

AVGIFTER INOM VÅRD OCH OMSORG...

Avgifter. inom Vård och Omsorg i Eslövs kommun 2016

INFORMATION OM AVGIFTER. Omsorg i hemmet, korttidsvistelse och särskilt boende

Avgifter/taxa 2010 Gällande äldreomsorgen Finspångs kommun

Avgifter. för insatser inom socialtjänst och hemsjukvård

SOCIALFÖRVALTNINGEN INFORMERAR AVGIFTER INOM HANDIKAPPOMSORG HÄLSO-OCH SJUKVÅRD ÄLDREOMSORG

Socialförvaltningen. Avgifter inom äldre- och funktionshinderomsorgen

Tillämpningsföreskrifter för avgifter inom äldreomsorgen

Taxor och avgifter inom Ä ldreomsorgen

VÅRD- OCH OMSORGSTAXA 2016

RIKTLINJER AVGIFTSHANTERING

Avgifter omsorg/hemtjänst kommunal hälso- och sjukvård

Avgifter för äldre och personer med funktionsnedsättning

Information om avgifter 2016

Avgifter för särskilt boende Information om avgifter för stöd och omsorg för dig som bor i särskilt boende/vårdboende

Avgifter. Inom verksamheter Riktat till Äldre och funktionsnedsatta

Garanterad omsorg Riktlinjer för insatser Avgifter 2014

OMVÅRDnad GÄVLE. Maxtaxa Hjälp i hemmet

Svedala Kommuns 2:09 Författningssamling 1(10)

Avgifter enligt SoL för PERSONER UNDER 65 ÅR

Avgifter inom äldreoch handikappomsorg i Överkalix kommun

Taxa för vård och omsorg om äldre och personer med funktionsnedsättning

Inkomstförfrågan sid 1 av 5 Hemtjänst, trygghetslarm och särskilt boende

AVGIFTER FÖR INSATSER VÅRD OCH OMSORG FRÅN 1 JANUARI 2018

AVGIFTER. inom omsorgen om personer med FUNKTIONSNEDSÄTTNING

Avgifter inom förvaltningen för Funktionsstöd

AVGIFTER OCH KOSTNADER

Information om avgifter inom äldre- och handikappomsorgen. Gäller från 1 januari 2015

Avgifter och svarsblankett

Grunder för uttag av avgifter inom äldre- och handikappomsorg

Social- och omsorgskontoret. Avgifter för äldre och personer med funktionsnedsättning

Socialkontoret INKOMSTFÖRFRÅGAN. 1. Personuppgifter. 2. Hemmavarande barn under 18 år. 3. Aktuella inkomster, brutto (inkomster före skatteavdrag)

Avgifter för vård och omsorg Särskilt boende

Avgifter för Hemtjänst 2011

Avgifter för. Äldre- och handikappomsorgen 2014

Inkomstförfrågan gällande insatser inom vård och omsorg

Information gällande 2012 års avgifter inom Stockholms stads äldreomsorg

Avgifter för vård och omsorg Hemtjänst

Avgifter för Vård och omsorg/ Boendestöd 2015

Information om 2012 års avgifter för insatser till personer med funktionsnedsättning under 65 år

Sammandrag av 8 kap. socialtjänstlagen (SoL) om avgifter

Tillämpningsanvisningar för avgifter inom äldreomsorg och omsorg funktionsnedsättning i Växjö kommun från och med

Avgiftsregler gällande för särskilt och ordinärt boende från och med

Avgifter för vård och omsorg Särskilt boende

Avgifter. inom äldreomsorgen 2013

Regler för avgifter inom äldre- och handikappomsorgen är beslutade av Riksdagen

Avgifter för äldreomsorg 2019

Information om avgifter Mottagningssekreterare kontaktuppgiter. inom hemvård och särskilt boende i Åstorps kommun

AVGIFTER 2016 Stöd & service

Avgifter i hemvård och särskilt boende 2015

Avgifter för vård och omsorg Hemtjänst

Avgifter och tillämpningsanvisningar

Avgifter för service, stöd och vård inom funktionshinder 2019

Socialförvaltningen. Avgifter inom äldre- och funktionshinderomsorgen

Avgifter och kostnader

Avgifter för vård- och omsorgsboende

Maxtaxa Särskilt boende

Avgifter. inom äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård. i Lessebo kommun, år 2016

Avgifter för hemtjänst 2017

SOCIALFÖRVALTNINGEN INFORMERAR AVGIFTER INOM ÄLDRE OCH HANDIKAPPOMSORGEN

Avgifter inom Äldre- och handikappomsorgen 2014

Avgifter inom äldreomsorgen. Gäller from 1 april 2017

Inkomstförfrågan för 2019

AVGIFTER HÄLSA, VÅRD OCH OMSORG

Melleruds kommun Socialförvaltningen 1

TAXOR OCH AVGIFTER ÄLDRE- OCH FUNKTIONSHINDRADEOMSORGEN. Förenklad version

AVGIFTER OCH KOSTNADER

FÖRFATTNINGSSAMLING 1 (7)

Hylte kommuns avgifter inom - särskilt boende - kortidsvistelse - omsorg i hemmet - LSS

Avgifter inom omsorg om äldre och personer med funktionsnedsättning enligt Socialtjänstlagen 2001:453

Hylte kommuns avgifter inom - särskilt boende - kortidsvistelse - omsorg i hemmet

TAXOR OCH AVGIFTER ÄLDRE- OCH HANDIKAPPOMSORGEN

Avgifter vård och omsorg. Gäller från och med 1 mars 2018 och ersätter tidigare taxor

AVGIFTER VÅRD OCH OMSORG

Högsta avgift Du kan välja att inte lämna inkomstuppgift. Din avgift kan då inte beräknas och du godkänner därmed den högsta avgiften enligt maxtaxan.

Avgifter inom vård och omsorg i Leksands kommun Avgifterna gäller från och med

Inkomstuppgifter för beräkning av avgifter för:

Avgifter inom omsorg om äldre och personer med funktionsnedsättning enligt Socialtjänstlagen 2001:

INFORMATION OM AVGIFTER. Omsorg i hemmet, korttidsvistelse och särskilt boende

Ändring av tillämpningsregler för avgifter inom äldreomsorg och hälso- och sjukvård avseende dubbel bosättning

Det är dags att lämna inkomstuppgifter för 2017

INFORMATION OM NIVÅTAXA I ÄLDREOMSORGEN. Bergs kommun.

AVGIFTER. inom Kommunal Vård-, Omsorg- och Service. insatser i Boxholms kommun. Gäller från och med 1 FEBRUARI och ersätter tidigare taxor

1. Personuppgifter och adress (viktigt att fylla i alla personer som bor på adressen)

Avgifter inom vård och omsorg (maxtaxa)

Avgifter. Vård och Omsorg

Vilken nivå du tillhör framgår av ditt biståndsbeslut. Ledsagning enligt socialtjänstlagen

Transkript:

Avgifter inom äldre- och handikappomsorgen för år 2009 Uppdaterad 2009-01-01

2 (14) Förbehållsbelopp Kommunen ska besluta om den enskildes förbehållsbelopp genom att beräkna levnadskostnader med ledning av ett minimibelopp. Den faktiska boendekostnaden ska räknas för sig och läggas till minimibeloppet. Minimibeloppet i förbehållsbeloppet ska vara lägst en tolftedel av 1,3546 gånger prisbasbeloppet per månad, 4 832 kronor per person för år 2009. För sammanlevande makar och sambor ska minimibeloppet vara lägst 1,1446 gånger prisbasbeloppet per månad, 4 083 kronor per person för år 2009. (Prisbasbeloppet för år 2009 är 42 800 kronor) Samma förbehållsbelopp gäller för de som bor i ordinärt boende som för de som bor i särskilt boende. Minimibeloppet ska i normalfall täcka den enskildes normala levnadskostnader för dagstidning, fritid, förbrukningsvaror, hemförsäkring, husgeråd, hushållsel, hygien, kläder och skor, livsmedel, läkemedel, möbler, resor, tandvård, telefon, TV-avgift samt öppen hälso- och sjukvård. Kommunen ska i varje enskilt ärende pröva om den enskilde har varaktigt återkommande kostnader som kan betecknas som normal levnadskostnad. I förekommande fall ska kommunen höja minimibeloppet på grund av t ex kostnader för mat som erhålls via hemtjänst, arbetsresor, rehabilitering och kostnader för god man. I minimibeloppet utgör posten livsmedel (råvarukostnaden) 1 460 kronor. Posten baseras på Konsumentverkets beräkningar för personer i åldersgruppen 75 år och äldre för år 2009. Kostnaden för livsmedel per månad fördelas enligt följande: Måltid Andel i procent Per månad, kronor Frukost 20 292 Lunch 30 438 Mellanmål 10 146 Middag 40 584 Totalt 100 1460 Enligt Svedala kommuns beräkningar kostar tillagad mat för heldag i särskilt boende enligt följande: Måltid Per dag, kronor Per månad, kronor Frukost 15 450 Lunch 26 780 Mellanmål 11 330 Middag 37 1 110 Totalt 89 2 670

3 (14) Det innebär en höjning av minimibeloppet för den enskilde med 1 210 kronor för färdiglagad mat i särskilt boende för år 2009 (2 670 kronor minus 1 460 kronor). Kostnaden för matdistribution är 1 260 kronor per månad, 42 kronor per portion. Det innebär en höjning av minimibeloppet för den enskilde med 676 kronor för matdistribution för år 2009 (1 260 kronor minus 676 kronor). Minskning av minimibeloppet vid särskilt boende i Svedala kommun räknas till 270 kronor per månad för: 130 kronor per månad för hushållsel. 90 kronor per månad för förbrukningsvaror. 50 kronor per månad för del i gemensamma inventarier och husgeråd. Minimibeloppet får minskas om den enskilde inte har kostnad därför att: Den ingår i avgiften för hemtjänst och dagverksamhet. Den ingår i avgiften eller hyran för särskilt boende. Posten tillhandahålls kostnadsfritt. Högkostnadsskydd (maxtaxa) En högsta avgift för hemtjänst, trygghetslarm, hemsjukvård, dagverksamhet och korttidsboende gäller, det s k högkostnadsskyddet. För den enskilde får avgiften uppgå högst till en tolftedel av 0,48 gånger prisbasbasbeloppet per månad, 1 712 kronor för år 2009. Hemtjänstavgift I avgiften ingår serviceinsatser och personlig omvårdnad. Med serviceinsatser avses bl a praktisk hjälp med hemmets skötsel såsom städning och tvätt, hjälp med inköp, ärenden på post- och bankkontor och hjälp med tillredning av måltider samt distribution av färdiglagad mat. Med personlig omvårdnad avses insatser som behövs för att tillgodose fysiska, psykiska och sociala behov. Det kan handla om hjälp för att kunna äta och dricka, klä och förflytta sig, sköta personlig hygien. I övrigt avses insatser som behövs för att bryta isolering och för att den enskilde ska känns sig trygg och säker i det egna hemmet. Viss ledsagning och avlösning av anhöriga i hemmet räknas också till hemtjänsten. I Svedala kommun bedöms omvårdnadsbehovet i sex olika nivåer enligt följande: Nivå Hemtjänst per månad, antal timmar Andel av avgiftsutrymmet i procent 1 1-6 20 2 7-10 40 3 11-16 50 4 17-22 60 5 23-30 70 6 Mer än 30 80

4 (14) Hemtjänstnivå (omvårdnadsnivå) i särskilt boende är nivå 6. Avgiftsutrymmet är lika med nettoinkomst plus bostadstillägg minus faktisk boendekostnad samt minus minimibelopp. Avgift för trygghetslarm Trygghetslarm 150 kronor per månad Hemsjukvårdsavgift Med hemsjukvårdsinsatser avses bl a sårbehandling och omläggning, kateterbehandling, diagnostiska åtgärder (såsom blod-, urin-, puls- och blodtryckskontroll), injektioner, medicinsk bedömning som föranleder ordination eller kostnadsfria förbrukningsartiklar, behandling av sjukgymnast eller arbetsterapeut samt dagrehabilitering. Insatser som är kostnadsfria är uppsökande verksamhet, behandling enligt smittskyddslagen, antabusbehandling, depåinjektioner för psykiskt sjuka, dosering av läkemedel, instruktion till vårdgivare eller patient, utprovning och anpassning av tekniska hjälpmedel. Hemsjukvårdsavgift 60 kronor per besök Avgift för dagverksamhet Vårat gäng Dagverksamhet Vårat gäng 60 kronor per dag Korttidsboende Med korttidsboende avses när en person i ordinärt boende och i enlighet med biståndsbeslut tillfälligt bor på ett särskilt boende. Korttidsboende Kostavgift 50 kronor per dygn 89 kronor per dygn Kostavgift i särskilt boende Kostavgift i särskilt boende ingår inte i högkostnadsskyddet. Kostavgift i särskilt boende 2 670 kronor per månad Avgift för matdistribution Avgift för matdistribution ingår inte i högkostnadsskyddet. Matdistribution 42 kronor per portion

5 (14) Avgiftsunderlag Den enskildes inkomst beräknas utifrån innevarande års inkomst. Uppgifterna hämtas från den enskilde, Försäkringskassan och Skatteverket. I inkomsten ingår: Inkomst av tjänst och näringsverksamhet. Bidrag såsom bostadstillägg för pensionärer (BTP). Inkomst av kapital som redovisas per den 31 december året innan avgiftsåret. Vid beräkning av avgiftsgrundande inkomst beräknas inte inkomst i form av handikappersättning eller vårdbidrag för minderårig som utgår från försäkringskassan. Reavinst och reaförlust anses tillhöra kapitalförändringar och tas inte med i avgiftsberäkningen. Jämkning av skatt tas inte med i avgiftsberäkningen. Eventuella allmänna avdrag medges ej. Vid avgiftsberäkning för makar och sambor läggs deras inkomster samman och fördelas därefter med hälften på vardera. Detsamma gäller för registrerade partner. Faktisk boendekostnad Den faktiska boendekostnaden ska fastställas. Den beräknas endast för den permanenta bostaden. Om den enskilde: Bor i hyrd bostad är boendekostnaden lika med hyran inklusive värme. Bor i lägenhet med bostadsrätt är den faktiska boendekostnaden lika med årsavgiften inklusive värme. Har den enskilde lån för bostadsrätten räknas 70 procent av räntekostnaden för lånet med i boendekostnaden. Bor i eget enfamiljshus räknas följande som boendekostnad: - 70 procent av räntekostnader för lån i fastigheten sedan eventuellt räntebidrag dragits av. - 70 procent av tomträttsavgäld (hyra för marken). - Fastighetsskatt. - Uppvärmning enligt försäkringskassans schablon. - Övriga driftskostnader enligt försäkringskassans schablon till exempel vatten, avlopp och renhållning. Bor i eget tvåfamiljshus räknas boendekostnaden på samma sätt som i enfamiljshus och därefter fördelas boendekostnaden på respektive lägenhet.

6 (14) Bor i andelshus eller eget flerfamiljsfastighet räknas boendekostnaden enligt försäkringskassans schablon. Boendekostnaden bestäms till det belopp som har fastställts som genomsnittskostnaden för det antal vuxna och barn som bor i fastigheten. Bor i eget småhus på lantbruksenhet räknas följande som boendekostnad (endast kostnader som rör bostadsfastigheten, bostadsbyggnad inklusive tomtmark får tas med): - 70 procent av räntekostnader på lån som rör bostadsfastigheten. - Fastighetsskatt. - Uppvärmning enligt försäkringskassans schablon. - Övriga driftskostnader enligt försäkringskassans schablon, t ex vatten, avlopp och renhållning. Delar bostad med annan fördelas boendekostnaden lika mellan personerna i bostaden. Bor i fastighet med kallhyra beräknas kostnader för uppvärmning, vatten, avlopp och renhållning enligt försäkringskassans schablon. Bor i hyrd fastighet utan att betala hyra beräknas kostnaden för uppvärmning, vatten, avlopp och renhållning enligt försäkringskassans schablon. I övrigt hänvisas till Försäkringskassans regler om hur boendekostnad beräknas. Debitering av avgift Avgifterna betalas månadsvis 12 månader under året. Debitering sker i efterskott. Avgiften beror på hur mycket service och omvårdnad den enskilde har. Debitering av avgift görs från den första till den sista insatsdagen. Enligt biståndshandläggares beslut om ändrad nivåplacering ska noteras från och med vilket datum insatsen börjar respektive avslutas. Vid utebliven hemtjänstinsats beroende på att kommunen inte kan tillhandahålla insatsen reduceras avgiften vid kommande faktura. För de som inte lämnar inkomstuppgift debiteras full avgift som regleras när inkomstuppgiften inkommer. Ändring av avgift En avgiftsändring kan bli aktuell av flera skäl såsom om inkomstförhållandena ändras, om behov av högre förbehållsbelopp uppkommer, om bostadstillägg beviljas eller upphör att utgå. Den enskilde är skyldig att meddela kommunen om det sker en förändring som kan påverka avgiften. Undantaget är en ändring som beror på förändring av prisbasbeloppet.

7 (14) Tillfällig frånvaro Boende i särskilt boende Vid vistelse på sjukhus reduceras avgiften med sjukhusavgiften från första dagen. Har den enskilde annan frånvaro som inte är sjukhusfrånvaro mer än sju dygn i följd (168 timmar) reduceras kost- och hemtjänstavgift från åttonde dagen. Boende i ordinärt boende Vid vistelse på sjukhus reduceras avgiften från första dagen. Avsäger sig den enskilde hemtjänstinsatsen mer än sju dagar reduceras avgiften från första dagen. Anmälan ska göras minst två dagar i förväg. Vid korttidsboende reduceras avgiften från första dagen. Dubbel bosättning Vid inflyttning till särskilt boende kan avgiften jämkas i tre månader om dubbel boendekostnad uppstår. Exempel 1 Herr A bor i särskilt boende och erhåller alla måltider i boendet. Belopp Nettoinkomst 6 400 Bostadsbidrag (BTP) 3 276 Ränteinkomst 0 Summa inkomster 9 676 Hyra 3 600 Förbehållsbelopp 4 832 Individuellt tillägg +1 210 Avdrag -270 Förbehållsbelopp 9 372 Avgiftsutrymme 304 Avgift 80 % av avg. utrymme. 243 Herr A får en höjning av minimibeloppet eftersom han köper maten och får därför en fördyrad levnadskostnad. Denna höjning är 1 210 kr. Herr A får också en sänkning av minimibeloppet med 270 kr eftersom han inte har kostnader för hushållsel, förbrukningsvaror, del i gemensamma inventarier och husgeråd. Han kommer att betala 3 600 kr i hyra, 2 670 kr för kost och 243 kr i hemtjänstavgift (omvårdnadsavgift). Den totala avgiften blir då 6 513 kr.

8 (14) Exempel 2 Herr B bor i ordinärt boende handlar maten själv. Belopp Nettoinkomst 6 400 Bostadsbidrag (BTP 3 276 Ränteinkomst 0 Summa inkomster 9 676 Hyra 3 600 Förbehållsbelopp 4 832 Individuellt tillägg 0 Avdrag 0 Förbehållsbelopp 8 432 Avgiftsutrymme 1 244 Avgift 60 % av avg. utrymme. 746 Han kommer att betala 746 kr i hemtjänstavgift. Exempel 3 Herr C bor i ordinärt boende beställer huvudmålet via matdistributionen. Belopp Nettoinkomst 6 400 Bostadsbidrag (BTP) 3 276 Ränteinkomst 0 Summa inkomster 9 676 Hyra 3 600 Förbehållsbelopp 4 832 Individuellt tillägg + 676 Avdrag 0 Förbehållsbelopp 9 108 Avgiftsutrymme 568 Avgift 60 % av avg. utrymme. 341 Herr C får en höjning av minimibeloppet eftersom han köper maten och får därför en fördyrad levnadskostnad. Denna höjning är 676 kr. Han kommer att betala 341 kr i hemtjänstavgift.

9 (14) Inkomstförfrågan för boende i bostadsrätt eller hyresrätt 1 och personnummer Personnummer Personnummer 2 Vill ej lämna inkomstuppgift Jag vill inte lämna inkomstuppgifter och accepterar att jag påförs maximala avgifter. 3 Pension från Försäkringskassan (ange bruttoinkomst, inkomst före skatteavdrag per månad för 2008) Garantipension, kr/månad Tilläggspension, kr/månad 4 Övriga pensioner (ange bruttoinkomst, inkomst före skatteavdrag per månad för 2008) Pension från KPA, kr/månad Pension från Alecta/AMF, kr/månad Privata pensionsförsäkringar, kr/månad Övrig pension (ange vilken), kr/månad.. Övrig pension (ange vilken), kr/månad.. 5 Ej skattepliktiga inkomster Utlandspension, anges i kronor/år Övriga ej skattepliktiga inkomster, kr/år... Inkomstår Inkomstår 6 Senast kända förvärvsinkomster (ange bruttoinkomst, inkomst före skatteavdrag per månad 2008) Inkomst av lön, kr/månad Sjukpenning, kr/månad Aktiv/passiv näringsverksamhet Ja Nej 7 Senast kända kapitalinkomster Inkomst av skattepliktigt kapital per 31/12 8 Bostadstillägg Bostadstillägg, kr/månad Inkomstår 2007 9 Kostnad för god man Kostnad för god man, kr/år År

10 (14) 10 Uppgift om bostadsrätt eller hyresrätt Hyra, avgift Kr/månad Kallhyra, (om ja på kallhyra, fyll i bostadsyta) Ja Nej Skuldräntor på bostaden per 31/12 Inkomstår 2007 Kr/år Anm Ange om avgiftsbeslut eller räkning skall skickas till annan person än dig själv Avgiftsbeslut Räkning Relation Anhörig God man Annat Anhörig God man Annat Adress Postadress Telefon Jag försäkrar härmed att de lämnade uppgifterna är korrekta och att jag förbinder mig att underrätta om förändringar samt att jag tagit del av gällande avgiftsbestämmelser. Jag är medveten om att ovanstående uppgifter kan komma att kontrolleras. ---------------------------- ----------------------------------------------------------------------- Ort och datum Underskrift Ifylld blankett skickas till: Vård och omsorg Kommunhuset 233 80 Svedala

11 (14) Inkomstförfrågan för boende i egen fastighet 1 och personnummer Personnummer Personnummer 2 Vill ej lämna inkomstuppgift Jag vill inte lämna inkomstuppgifter och accepterar att jag påförs maximala avgifter. 3 Pension från Försäkringskassan (ange bruttoinkomst, inkomst före skatteavdrag per månad för 2008) Garantipension, kr/månad Tilläggspension, kr/månad 4 Övriga pensioner (ange bruttoinkomst, inkomst före skatteavdrag per månad för 2008) Pension från KPA, kr/månad Pension från Alecta/AMF, kr/månad Privata pensionsförsäkringar, kr/månad Övrig pension (ange vilken), kr/månad.. Övrig pension (ange vilken), kr/månad.. 5 Ej skattepliktiga inkomster Utlandspension, anges i kronor/år Övriga ej skattepliktiga inkomster. kr/år... Inkomstår Inkomstår 6 Senast kända förvärvsinkomster (ange bruttoinkomst, inkomst före skatteavdrag per månad 2008) Inkomst av lön, kr/månad Sjukpenning, kr/månad Aktiv/passiv näringsverksamhet Ja Nej 7 Senast kända kapitalinkomster Inkomst av skattepliktigt kapital per 31/12 8 Bostadstillägg Bostadstillägg, kr/månad Inkomstår 2007 9 Kostnad för god man Kostnad för god man, kr/år År

12 (14) 10 Uppgifter om egen bostadsfastighet Skuldräntor på bostadsfastigheten per 31/12 Inkomstår 2007 Kr/år Ägare Fastighetsbeteckning Typ Värdeår/ byggår Taxeringsår Taxeringsvärde Anm Ange om avgiftsbeslut eller räkning skall skickas till annan person än dig själv Avgiftsbeslut Räkning Relation Anhörig God man Annat Anhörig God man Annat Adress Postadress Telefon Jag försäkrar härmed att de lämnade uppgifterna är korrekta och att jag förbinder mig att underrätta om förändringar samt att jag tagit del av gällande avgiftsbestämmelser. Jag är medveten om att ovanstående uppgifter kan komma att kontrolleras. ---------------------------- ----------------------------------------------------------------------- Ort och datum Underskrift Ifylld blankett skickas till: Vård och omsorg Kommunhuset 233 80 Svedala

13 (14) Inkomstförfrågan för boende i särskilt boende 1 och personnummer Personnummer Personnummer 2 Vill ej lämna inkomstuppgift Jag vill inte lämna inkomstuppgifter och accepterar att jag påförs maximala avgifter. 3 Pension från Försäkringskassan (ange bruttoinkomst, inkomst före skatteavdrag per månad för 2008) Garantipension, kr/månad Tilläggspension, kr/månad 4 Övriga pensioner (ange bruttoinkomst, inkomst före skatteavdrag per månad för 2008) Pension från KPA, kr/månad Pension från Alecta/AMF, kr/månad Privata pensionsförsäkringar, kr/månad Övrig pension (ange vilken), kr/månad.. Övrig pension (ange vilken), kr/månad.. 5 Ej skattepliktiga inkomster Utlandspension, anges i kronor/år Övriga ej skattepliktiga inkomster, kr/år... Inkomstår Inkomstår 6 Senast kända förvärvsinkomster (ange bruttoinkomst, inkomst före skatteavdrag per månad 2008) Inkomst av lön, kr/månad Sjukpenning, kr/månad Aktiv/passiv näringsverksamhet Ja Nej 7 Senast kända kapitalinkomster Inkomst av skattepliktigt kapital per 31/12 8 Bostadstillägg Bostadstillägg, kr/månad Inkomstår 2007 9 Kostnad för god man Kostnad för god man, kr/år År

14 (14) 10 Uppgift om bostadsrätt eller hyresrätt för make/maka/sambo Hyra, avgift Kr/månad Kallhyra, (om ja på kallhyra, fyll i bostadsyta) Ja Nej Skuldräntor på bostaden per 31/12 Inkomstår 2007 Kr/år 11 Uppgifter om egen bostadsfastighet för make/maka/sambo Skuldräntor på bostadsfastigheten per 31/12 Inkomstår 2007 Kr/år Ägare Fastighetsbeteckning Typ Värdeår/ byggår Taxeringsår Taxeringsvärde Anm Ange om avgiftsbeslut eller räkning skall skickas till annan person än dig själv Avgiftsbeslut Räkning Relation Anhörig God man Annat Anhörig God man Annat Adress Postadress Telefon Jag försäkrar härmed att de lämnade uppgifterna är korrekta och att jag förbinder mig att underrätta om förändringar samt att jag tagit del av gällande avgiftsbestämmelser. Jag är medveten om att ovanstående uppgifter kan komma att kontrolleras. ---------------------------- ----------------------------------------------------------------------- Ort och datum Underskrift Ifylld blankett skickas till: Vård och omsorg Kommunhuset 233 80 Svedala