Landstinget Västernorrland sida 1 av 18

Landstinget Västernorrland sida 1 av 18 Örnsköldsviks sjukhus Tf sjukhusdirektör Monika Johansson monika.johansson@lvn.se Örnsköldsvik Denna skrivelse skall i laga ordning diarieföras, dnr emotses med vändande e-post till voulf56@gmail.com som bekräftelse att Örnsköldsviks sjukhus emottagit denna skrivelse. OBS All kommunicering i detta ärende skall ske via e-post till voulf56@gmail.com då undertecknad befinner sig på resande fot övertid. Om information i kommunicering innehåller sekretess belagd information uppmanas ni att avmaska sådan information som kan förhindra Er att kommunicera via e-post. Solberg 2010-11-25 Tillskriver Er då undertecknad Ulf Bittner(UB) 561009-7932 övertid vägrats adekvat begärd behandling utifrån remiss ställd av läkare, från doktor Jan Ericsson, Norrforskliniken, Umeå, 2008-11-04( kommit er till del via e-post 2008-12-15). Ärendet är kommunicerat sedan tidigare med er chefsläkare och er verksamhetschef Torgil Boström och är ännu ej färdigkommunicerat enligt UB mening då adekvat vård ej ännu erbjudits. Bakgrund UB har av er begärt att Örnsköldsvik sjukhus skall påvisa vilken kompetens man besitter utifrån bedömning/granskning av nackskador, se tidigare kommunikation, men man har från er sida vägrat uppge dessa begärda fakta/kompetens. Därav kan ej den av er erbjudna vården/behandling/undersökning accepteras utifrån att Örnsköldsviks sjukhus underlåter att påvisa begärd kompetens som bedömare/granskare av undersökning besitter och tillika med vad denna undersökning ger vid handen utifrån påvisade fakta i kommuniceringen. Fakta som är av största vikt för UB:s framtida livskvalité utifrån att denna undersökningsmetod skall verifieras av er är av sådan kompetens så den kan upptäcka eventuella skador av nacken utifrån 2 tidigare bilolyckor. 1

Därför har status quo uppstått och UB får icke adekvat vård pga. av att Landstinget Västernorrland, Örnsköldsviks sjukhus, underlåter sina skyldigheter utifrån Hälso- och sjukvårdslagen. Därutöver underlåts UB utifrån EU-rättigheter, av landstinget västernorrland(örnsköldsviks sjukhus), vad Rättighetsstadgan ger vid handen. Rättighetsstadgan är juridiskt bindande enligt Lissabonsfördraget av datum 2009-12-01. Rättighetsstadgan åberopas i sin helhet och gällande EU-rättspraxis åberopas i sin helhet utifrån att landstinget västernorrland och staten Sverige har att tillämpa fullt ut gällande EUrättspraxis för att icke förhindra den fria rörligheten inom EU/EES på hälso- och sjukvårdens marknad. Alltså har UB av Örnsköldsviks sjukhus begärts utomlandsvårds remiss pga. att adekvat behandling av landstinget västernorrland icke kan styrkas och valfrihet av behandling finns inskriven i svensk lag. Därutöver har second opinion begärt men uppenbarligen underlåtits av landstinget västernorrland, Örnsköldsviks sjukhus. Den remiss som utfärdats av åberopad doktor Jan Ericsson, Norrforskliniken, Umeå, 2008-11- 04( kommit er till del via e-post 2008-12-15), har icke ifrågasatts av er. Uppenbart är att den kompetens som krävs för att kunna säkert diagnostisera problematiken icke finns hos er, spetskompetensen finns inte inom Sverige vilket är väl känt av Nackskadeförbundet där u t är medlem. Remissen, från doktor Jan Ericsson, är ställd till kompetens inom EU/EES. Därav skall ärende hos er beredas utifrån gällande EU-lagstiftning då alla krav är uppfyllda enligt svensk lagstiftning, dvs. landstinget är skyldig att erbjuda vård. Sverige är ett EU-medlemsland sedan år 1995 och fri rörlighet råder på den inre marknaden inom EU/EES på hälso- och sjukvårdens marknad. Det som påvisats av landstinget västernorrland, Örnsköldsviks sjukhus, i detta ärende är att betraktas som brott, utifrån att detta ärende skall bedömas utifrån gällande EU-rättspraxis, och så har icke i något beslut från er sida påvisats. Begär därför beslut i detta ärende av ansvarig tjänsteman inom landstinget västernorrland, Örnsköldsviks sjukhus, som är baserat/styrkt utifrån gällande EU-rättspraxis med mål, dom och punkter som ger landstinget västernorrland rätten att förhindra UB rätten till bättre vård inom EU/EES. Beslutet skall vara undertecknat av tjänsteman som är införstådd med de skyldigheter gällande lagar ger vid handen. Vänligen men bestämt redogör med lag, stycke och paragraf i svar på frågorna så att svaren blir helt juridiskt klarlagda. Därtill utifrån gällande EU-rättspraxis med mål, dom och punkter som ger landstinget västernorrland rätten att förhindra UB rätten till bättre vård inom EU/EES Det är av största vikt att landstinget västernorrland, Örnsköldsviks sjukhus, inser att ärendet i nuvarande läge är att betraktas från UB:s sida att landstinget begår lagbrott utifrån vad som delges er i denna skrivelse. 2

Vad som delgivets er sedan tidigare finns i all korrespondens av ärendet till er på Örnsköldsviks sjukhus och landstinget västernorrland utifrån begäran om remiss för vård som utfärdats av doktor Jan Ericsson, remiss utfärdad 2008-11-04. Av vikt är att utomlänsremiss, om icke adekvat begärd vård kan erbjudas utifrån spetskompetens, och därtill second opinion/andra bedömning) rättigheter ytterligare stärkts utifrån lag/ förordning (2010:349) om vårdgaranti, i laga kraft 2010-07-01. Åberopar denna lag som stärker UB:s rätt till begärd vård(se underlaget/remissen från doktor jan Ericsson), som icke landstinget ännu erbjudit, dvs. helt underlåtit, mycket skyndsamt effektueras i beslut av Örnsköldsviks sjukhus ledningsansvarige i beslut till UB via e-post till voulf56@gmail.com. Dessutom utifrån att UB har rätt till valfrihet åberopas att remissen ställs till klinik i Finland som besitter spetskompetens på området inom EU/EES(UB och remitterande doktor kände icke vid remiss tillfället denna undersökning i Finland). UB har fått den informationen via Nackskadeförbundet där UB är medlem. Undersökningsmetoden och kompetens, Finland, är sedan tidigare kommunicerat till Örnsköldsviks sjukhus. Utifrån lag som trädde ikraft 2010-07-01, som åberopas, är följande av största vikt att Örnsköldsviks sjukhus tager i beaktande; Det blir mer tydligt att patienten får en stärkt ställning med den nya lagen inom fyra områden såsom vårdgaranti, fast vårdkontakt, förnyad medicinsk bedömning och vård hos annan vårdgivare. Lagen reglerar vidare att patienten utan extra kostnad kan få vård hos en annan vårdgivare om landstinget inte klarar att uppfylla tidsgränserna i rätt tid. Patienterna ska ges en individuellt anpassad information om vårdgarantin och om möjligheterna att välja vårdgivare och utförare inom den offentligt finansierade vården. Verksamhetschefen ska ges ett tydligare ansvar för att patientens behov av trygghet, samordning, kontinuitet och säkerhet i vården tillgodoses Om det behövs eller om en patient begär det ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten. Härmed begäres av Örnsköldsviks sjukhus att fast vårdkontakt utses av Örnsköldsviks sjukhus mycket skyndsamt och meddelas med vändande e-post till voulf56@gmail.com Från 1 juli 2010 kommer förändringar av Hälso- och sjukvårdslagen att träda i kraft och berör följande områden: Vårdgaranti, Fast vårdkontakt, Förnyad medicinsk bedömning, Vård hos annan vårdgivare. Den begränsning som i dag finns i lagstiftningen om patientens rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt, föreslås utgå. Vårdgivare och de enskilda yrkesutövarna föreslås få ett ansvar för att ge patienten individuellt anpassad information om möjligheterna att välja vårdgivare och utförare inom den offentligt finansierade vården. 3

Regeringen föreslår att verksamhetschefen ska ges ett tydligare ansvar för att patientens behov av trygghet, samordning, kontinuitet och säkerhet i vården tillgodoses. Om det behövs eller om en patient begär det ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten. Denna ordning ska ersätta den nuvarande funktionen patientansvarig läkare (PAL), som regeringen föreslår ska avskaffas. Regeringen föreslår vidare att patientens ställning stärks genom att hälso- och sjukvårdens skyldighet att medverka till att patienten kan få en förnyad medicinsk bedömning utökas. Detta görs genom att ta bort begränsningen att skyldigheten bara gäller när vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning för det medicinska ställningstagandet. Vad som är av vikt utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. När ett ärende som berör vård utomlands inom EU/EES, enligt gällande EU-rättspraxis som landstinget västernorrland och Örnsköldsviks sjukhus lyder under, är att den internationella medicinska vetenskapen gäller i bedömningen/beslutet. Härmed begäres att Örnsköldsviks sjukhus utfärdar remiss utifrån vad som i grunden, remiss från doktor Jan Ericsson(remiss utfärdad 2008-11-04 utifrån i lag gällande vårdgaranti av datum 2010-07-01, till av idag skrivelse begär som remiss instans Finland(som även begärts i tidigare skrivelser i ärendet men nekats av Örnsköldsviks sjukhus). Såtillvida att Örnsköldsviks sjukhus icke kan bevisa att sjukhuset kan påvisa samma kompetens innehafs av Örnsköldsviks sjukhus som vården i Finland kan erbjuda. All kommunicering, utifrån remissen från doktor Jan Ericsson av datum 2008-11-04, åberopas som bevis i handläggningen av beslut som nu skall komma från Örnsköldsviks sjukhus. Beslutet gäller vård utomlands Åberopar/begär att Örnsköldsviks sjukhus skall genomläsa Rättighetsstadgan mycket nogsamt av Örnsköldsviks sjukhus innan beslut fattas om ert ställningstagande. Begär att beslutet i sin helhet är utifrån vad Rättighetsstadgan ger vid handen. Örnsköldsviks sjukhus har att särskilt beakta följande; Att detta beslut, enligt gällande Rättighetsstadga, är möjligt att överklaga i förvaltningsdomstol. Att det skall vara motiverat utifrån vad artikel 41 så väl beskriver. Dessutom, enligt Rättighetsstadgan, skal följande beaktas mycket nogsamt ur juridiskt perspektiv när beslutet skrives/fattas från er sida; EUROPEISKA UNIONENS STADGA OM DE GRUNDLÄGGANDE RÄTTIGHETERNA Ingress Europas folk har mellan sig skapat en allt fastare sammanslutning och har beslutat att dela en fredlig framtid på grundval av gemensamma värden. I medvetande om sitt andliga och etiska arv bygger unionen på de odelbara och universella värdena människans värdighet, frihet, jämlikhet och solidaritet samt på den demokratiska 4

principen och rättsstatsprincipen. Unionen sätter människan i centrum för sin verksamhet genom att inrätta ett unionsmedborgarskap och skapa ett område med frihet, säkerhet och rättvisa. Unionen ska bidra till att bevara och utveckla dessa gemensamma värden med respekt för mångfalden i Europas folks kultur och traditioner samt för medlemsstaternas nationella identitet och organisering av sina offentliga myndigheter på nationell, regional och lokal nivå. Den ska söka främja en balanserad och hållbar utveckling och ska trygga fri rörlighet för personer, tjänster, varor och kapital, samt etableringsfrihet. Det är därför nödvändigt att stärka skyddet av de grundläggande rättigheterna mot bakgrund av samhällsutvecklingen, de sociala framstegen och den vetenskapliga och tekniska utvecklingen, genom att göra dessa rättigheter mer synliga i en stadga. Med beaktande av unionens behörighet och uppgifter samt subsidiaritetsprincipen bekräftas i denna stadga de rättigheter som har sin grund särskilt i medlemsstaternas gemensamma författningstraditioner och internationella förpliktelser, europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna, unionens och Europarådets sociala stadgor samt rättspraxis vid Europeiska unionens domstol och Europeiska domstolen för de mänskliga rättigheterna. I detta sammanhang kommer stadgan att tolkas av unionens och medlemsstaternas domstolar med vederbörlig hänsyn till de förklaringar vilka fastställdes under ledning av presidiet för det konvent som utarbetade stadgan och vilka uppdaterades av Europeiska konventets presidium. Åtnjutandet av dessa rättigheter medför ansvar och skyldigheter mot andra människor, mot mänskligheten och mot kommande generationer. Europeiska unionen erkänner därför de rättigheter, friheter och principer som anges nedan. Begär att en fast vårdkontakt för patienten för UB och att denna fasta vårdkontakt icke är någon av de tidigare inblandade verksamhetschefer eller chefläkare som alla varit mycket kränkande mot UB. I den delen, kränkningarna, begär UB att alla kränkningar som bevisligen skett övertid i handläggningen av ärendet utreds av opartisk, bekostad av landstinget, utredare som icke har jävsförhållande till de berörda kränkarna. Kränkande särbehandling är ett brott och det är av största vikt att detta mycket skyndsamt effektueras av landstinget dvs. utreds opartiskt. Landstinget, Örnsköldsviks sjukhus skall mycket nogsamt genomläsa, innan beslut fattas i ärendet, och ävenledes via lag, stycke och paragraf motivera sitt beslut utifrån; https://lagen.nu/1994:2053 eller http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/19942053.htm 5

Förordning (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Därtill skall beslutet innefatta, vilket härmed begäres, motivering utifrån följande EUrättspraxis; Om begärd vård ej finns inom egna Landsting kan patienten välja vård utomlands före vård i annat landsting inom Sverige Källa: http://curia.europa.eu/jurisp/cgibin/form.pl?lang=sv&newform=newform&submit=rechercher&jurcdj=jurcdj&docj=do cj&docnoj=docnoj&typeord=alltyp&numaff=c- 157%2F99&ddatefs=&mdatefs=&ydatefs=&ddatefe=&mdatefe=&ydatefe=&nomusuel= &domaine=&mots=&resmax=100 EU-rättspraxis; 61999J0157, mål C-157/99, datum 010712, citat; Domstolens dom den 12 juli 2001. - B.S.M. Smits, gift Geraets, mot Stichting Ziekenfonds VGZ och H.T.M. Peerbooms mot Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen 104 Det finns vidare anledning att i detta sammanhang påpeka att de nationella myndigheterna, vid bedömningen av om en behandling som är lika effektiv för patienten kan erhållas i tid vid en inrättning som har ingått ett avtal med den sjukförsäkringskassa som den försäkrade personen är ansluten till, är skyldiga att ta hänsyn till samtliga omständigheter i det enskilda fallet och därvid vederbörligen beakta inte enbart patientens hälsotillstånd vid den tidpunkt när det ansöks om tillstånd, utan också dennes sjukdomshistoria. 105 Ett sådant villkor kan möjliggöra att det inom det nationella territoriet upprätthålls ett tillräckligt, väl avvägt och permanent utbud av sjukhusvård av god kvalitet samt att den finansiella stabiliteten i sjukförsäkringssystemet säkerställs. 106 Om många försäkrade skulle besluta sig för att utnyttja vård i andra medlemsstater, trots att de sjukvårdsinrättningar som har ingått ett avtal med den sjukförsäkringskassa som de tillhör erbjuder lämpliga behandlingar som är identiska eller likvärdiga, skulle ett sådant utflöde av patienter kunna äventyra såväl själva syftet med avtalssystemet som - till följd av detta - alla ansträngningar att planera och rationalisera inom denna livsviktiga sektor i syfte att undvika överkapacitet på sjukhusen, obalans i utbudet av sjukhusvård, slöseri och förluster, såväl logistiska som finansiella. 107 När det däremot har fastslagits att vård som omfattas av det inhemska sjukförsäkringssystemet inte kan utföras av en avtalsbunden inrättning, kan det inte tillåtas att inhemska sjukvårdsinrättningar med vilka den försäkrade personens 6

sjukförsäkringskassa inte har ingått något avtal har företräde, till nackdel för sjukvårdsinrättningar belägna i andra medlemsstater. Så snart sådana behandlingar kan antas utföras utanför den planering som genomförts genom ZFW, skulle nämligen ett sådant företräde gå utöver vad som är nödvändigt för att säkerställa upprätthållandet av de tvingande hänsyn som anges i punkt 105 i förevarande dom. Kommentar Det innebär att om patienten ej kan få begärd vård inom eget landsting kan patienten välja vård utomlands före vård i annat landsting inom Sverige. Detta skall särskilt beaktas av Örnsköldsviks sjukhus, Landstinget Västernorrland, i beslut som skall vara överklagningsbart till förvaltningsdomstol utifrån gällande Rättighetsstadga. Beslutet från Örnsköldsviks sjukhus, landstinget västernorrland, skall således innefattas av så kallad besvärshänvisning för överklagan! Beslutet skall också innehålla, om det går emot UB, hänvisning till lag stycke och pargraf som styrker landstinget västernorrland, Örnsköldsviks sjukhus, rätt till att neka UB vårdremiss till begärd instans inom EU/EES. Beakta att särskild hänsyn skall tagas, i beslutet, till följande bevis om åberopas i sin helhet men dock särkilt nedanstående citeringar; källa http://www.jus.umu.se/digitalassets/13/13640_lina-stode.pdf RÄTT TILL ERSÄTTNING FÖR SJUKVÅRDSTJÄNSTER INOM EU/EES Sidan 15-16 Obefogade nationella inskränkningar är i princip otillåtna och måste åsidosättas enligt EGrättens principer om direkt effekt och företräde. Exempel på nationella restriktioner som har varit föremål för EG-domstolens prövning är nationella krav på förhandstillstånd för att få ersättning för vård ett annat EU-land. Dessa ansågs utgöra hinder för den fria rörligheten enligt artiklarna 49 och 50 i EG-fördraget eftersom konsekvensen blir att medan inget tillstånd krävs för att få vård i det egna landet ersatt så blir förhandstillstånd nödvändigt för att få ersättning för vård i annat land.59 Det är svårt att hävda annat än att utländska vårdgivare behandlas på annat sätt än inhemska vårdgivare. De som tillhandahåller tjänster utomlands kan i sådana fall endast erbjuda 7

tjänster som inte är ersättningsgilla för utländska patienter och därför blir deras tjänster mindre attraktiva.60 Villkor för beviljande av ersättning enligt nationell lagstiftning kan i sig också utgöra otillåtna restriktioner för fri rörlighet. En protektionistisk tillämpning av dessa villkor på sätt så att utländska vårdgivare missgynnas gentemot inhemska är inte heller tillåten.61 Ett absolut förbud mot ersättning för privat vård anses vara otillåten eftersom mindre ingripande åtgärder som exempelvis ett system med förhandstillstånd kan vidtas.64 Således är alla tänkbara nationella begränsningar som avhåller de försäkrade från att vända sig till vårdgivare i andra medlemsländer otillåtna om undantag inte kan motiveras. Sid 17 EG domstolen har totalt godtagit tre grunder för undantag av hänsyn till allmänintresset inom hälso- och sjukvården: 1) risken för att den ekonomiska balansen i systemet för social trygghet allvarligt rubbas, 2) målsättningen att upprätthålla en läkar- och sjukhusvård som är väl avvägd och tillgänglig för alla, 3) nödvändigheten att upprätthålla en vårdkapacitet eller sjukvårdskompetens inom det nationella territoriet som krävs för befolkningens överlevnad.69 Grunderna för tvingande hänsyn ansågs kunna innefattas i undantagen på grund av hänsyn till folkhälsan enligt artikel 46 i EG-fördraget.70 De nationella åtgärder som begränsar eller gör det mindre attraktivt att utöva de grundläggande friheterna skall uppfylla fyra förutsättningar enligt det så kallade Gebhardtestet: de skall vara tillämpliga på ett icke diskriminerande sätt, de skall framstå som motiverade med hänsyn till allmänintresset, de skall vara ägnade att säkerställa förverkligandet av den målsättning som efterstävas genom dem och det skall inte gå utöver vad som är nödvändigt för att uppnå denna målsättning.71 Det sistnämnda proportionalitetskravet innebär att denna målsättning inte skulle kunna tillgodoses med mindre ingripande åtgärder.72 Det kan också uppmärksammas att det är EG-domstolen som bestämmer om allmänintresset är skyddsvärt eftersom allmänintresset är ett gemenskapsrättsligt begrepp och ligger inom EU:s kompetens. EG-domstolen kan avgöra om begränsningar med hänsyn till allmänintresset är rättfärdigade.73 Medlemsländerna har bevisbördan för att något av dessa undantag föreligger i det enskilda fallet.74 Sidan 45 För planerad vård ser Försäkringskassan i dagsläget att det finns sammanlagt tre vägar för att erhålla ersättning för detta. Dels kan landstinget remittera patienten utomlands, dels kan den försäkrade ansöka om förhandstillstånd eller så kan patienten vända sig direkt till en vårdgivare utomlands och därefter kräva ersättning i efterhand.244 8

Sidan 46 6.4.2 Remiss från landstinget Försäkringskassan beslutar inte i dessa ärenden. Ansvar och kostnader ligger helt på landstinget. Eftersom reglerna vid remiss inom Sverige utanför det egna landstinget är att remitterande landsting även står för kost, logi och reskostnader med avdrag för patientkostnader gäller att landstinget betalar reskostnaden även när patienten remitterats till ett annat EU/EES-land.245 ( 245 Försäkringskassan, Rättsligt ställningstagande 2005-05-17 Dnr 82301-2005, s. 2. ) Utifrån helt färsk EU-rättspraxis åberopas följande dom i sin helhet, källa http://eurlex.europa.eu/lexuriserv/lexuriserv.do?uri=celex:62009j0173:sv:not, 62009J0173, Domstolens dom - 5 oktober 2010, Elchinov, Mål C-173/09, mål C 173/09, som skall beaktas i beslutet från sjukhuset vid sitt beslut om nu begärda remiss för vård utomläns/utomlandsvård inom EU/EES och i denna dom särskilt följande citat; 31. Det följer vidare av fast rättspraxis att en nationell domstol, som inom ramen för sin behörighet ska tillämpa de unionsrättsliga bestämmelserna, är skyldig att säkerställa att dessa regler ges full verkan, genom att med stöd av sin egen behörighet, om det behövs, underlåta att tillämpa varje motstridande bestämmelse i nationell lagstiftning, i förevarande fall den nationella processregel som nämns ovan i punkt 22, utan att den behöver begära eller avvakta ett föregående upphävande av denna genom lagstiftning eller något annat konstitutionellt förfarande (se, för ett liknande resonemang, dom av den 9 mars 1978 i mål 106/77, Simmenthal, REG 1978, s. 629, punkt 24, svensk specialutgåva, volym 4, s. 75, och av den 19 november 2009 i mål C 314/08, Filipiak, REU 2010, s. I-0000, punkt 81). 38. Det förhållandet att artikel 22 i förordning nr 1408/71 är tillämplig i förevarande fall hindrar inte att även bestämmelserna om frihet att tillhandahålla tjänster är tillämpliga, i det här fallet artikel 49 EG. Det förhållandet att en nationell lagstiftning eventuellt kan vara förenlig med en sekundärrättslig bestämmelse, i det här fallet artikel 22 i förordning nr 1408/71, medför nämligen inte att den faller utanför tillämpningsområdet för bestämmelserna i EG-fördraget (se, för ett liknande resonemang, domen i det ovannämnda målet Watts, punkterna 46 och 47, och domen i det ovannämnda målet kommissionen mot Spanien, punkt 45). 39. Artikel 22.1 c i i förordning nr 1408/71 har dessutom till syfte att ge personer rätt till vårdförmåner som utges för den behöriga institutionens räkning av institutionen på vistelseorten enligt bestämmelserna i lagstiftningen i den medlemsstat där tjänsterna tillhandahålls, som om den berörde vore ansluten till denna institution (se, för ett liknande resonemang, domar av den 28 april 1998 i målen C 120/95, Decker, REG 1998, s. I-1831, punkterna 28 och 29, C 158/96, Kohll, REG 1998, s. I 1931, punkterna 26 och 27, samt dom av den 12 juli 2001 i mål C 368/98, Vanbraekel m.fl., REG 2001, s. I 5363, punkterna 32 och 36, och av den 23 oktober 2003 i mål C 56/01, Inizan, REG 2003, s. I 12403, punkterna 19 9

och 20, och domen i det ovannämnda målet Watts, punkt 48). Vad sedan artikel 22.2 andra stycket i samma förordning beträffar har den till enda syfte att ange de omständigheter under vilka den behöriga nationella institutionen inte får avslå en ansökan om tillstånd enligt artikel 22.1 c (se, för ett liknande resonemang, domen i det ovannämnda målet Vanbraekel m.fl., punkt 31). 40. Såsom de regeringar som avgett yttranden i förevarande mål har gjort gällande, är det för det andra fastslaget att unionsrätten inte inkräktar på medlemsstaternas befogenhet att utforma sina system för social trygghet och att det i avsaknad av harmonisering på unionsnivå följaktligen ankommer på lagstiftaren i varje medlemsstat att bestämma villkoren för beviljande av sociala trygghetsförmåner. Medlemsstaterna är vid utövandet av denna befogenhet emellertid skyldiga att iaktta unionsrätten, bland annat bestämmelserna om frihet att tillhandahålla tjänster. Enligt dessa bestämmelser får medlemsstaterna inte införa eller bibehålla obefogade inskränkningar i utövandet av denna frihet inom området för hälso- och sjukvård (se, för ett liknande resonemang, bland annat domen i det ovannämnda målet Watts, punkt 92 och där angiven rättspraxis, dom av den 19 april 2007 i mål C 444/05, Stamatelaki, REG 2007, s. I 3185, punkt 23, och domen i det ovannämnda målet kommissionen mot Spanien, punkt 53). 42. Domstolen har nämligen funnit att det inte kan uteslutas att risken för att den ekonomiska balansen i systemet för social trygghet allvarligt rubbas kan vara ett tvingande skäl av allmänintresse som kan motivera en begränsning av principen om frihet att tillhandahålla tjänster. Domstolen har även medgett att målsättningen att upprätthålla en väl avvägd läkar- och sjukhusvård som är tillgänglig för alla också kan omfattas av undantagen avseende hänsyn till folkhälsan enligt artikel 46 EG, i den mån målsättningen bidrar till att säkerställa en hög nivå vad avser hälsoskyddet. Domstolen har vidare angett att nämnda artikel 46 EG ger medlemsstaterna möjlighet att begränsa friheten att tillhandahålla läkaroch sjukhusvård i den mån det med hänsyn till folkhälsan, och till och med för befolkningens överlevnad, är väsentligt att upprätthålla en vårdkapacitet eller en sjukvårdskompetens inom det nationella territoriet (se, för ett liknande resonemang, domarna i de ovannämnda målen Kohll, punkterna 41, 50 och 51, Smits och Peerbooms, punkterna 72 74, Müller-Fauré och van Riet, punkterna 67 och 73, samt Watts, punkterna 103 105). 43. Domstolen har även uttalat att antalet sjukhusanläggningar, deras geografiska fördelning, hur de är inrättade och vilken utrustning som de är försedda med, liksom karaktären av de vårdtjänster som de erbjuder, måste kunna planeras. En planering som i allmänhet ska tillgodose många behov. Genom denna planering eftersträvas för det första målet att inom den berörda statens territorium säkerställa att det finns en ständig och tillräckligt stor tillgång till ett väl avvägt utbud av sjukhusvård av god kvalitet. Planeringen i fråga är för det andra uttryck för en vilja att säkerställa en kontroll över kostnaderna och i 10

möjligaste mån undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska och mänskliga resurser. Ett sådant slöseri skulle nämligen kunna medföra särskilt stor skada eftersom sjukhusvårdssektorn obestridligen medför avsevärda kostnader och ska tillfredställa ökande behov, medan de finansiella resurser som kan avsättas för hälso- och sjukvård inte är obegränsade, oavsett vilken finansieringsmetod som används (domarna i de ovannämnda målen Smits och Peerbooms, punkterna 76 79, och Watts, punkterna 108 och 109). 44. Slutligen ska det även påpekas att unionsrätten visserligen i princip inte utgör hinder för ett system med förhandstillstånd, men att det likväl är nödvändigt att villkoren för beviljande av ett sådant tillstånd är motiverade med hänsyn till sådana tvingande skäl som nämns ovan, att de inte går utöver vad som är objektivt nödvändigt i detta syfte och att resultatet inte kan uppnås genom mindre ingripande regler. Ett sådant system måste vidare grundas på objektiva kriterier som inte är diskriminerande och som är kända på förhand, för att begränsa myndigheternas utrymme för skönsmässig bedömning och förhindra att bedömningen blir godtycklig (se, för ett liknande resonemang, domarna i de ovannämnda målen Smits och Peerbooms, punkterna 82 och 90, Müller-Fauré och van Riet, punkterna 83 85, och Watts, punkterna 114 116). 47. Lagstiftningen är således inte motiverad av dessa tvingande skäl och uppfyller under alla omständigheter inte proportionalitetskravet i punkt 44 ovan. Lagstiftningen utgör därmed en oberättigad inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster. 48. Beträffande tillämpningen av artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71 har domstolen dessutom, i punkt 34 i domen i det ovannämnda målet Vanbraekel m.fl., slagit fast att när en socialförsäkringstagares ansökan om tillstånd på grundval av nämnda artikel har avslagits av den behöriga institutionen och det senare, antingen av den behöriga institutionen själv eller genom ett domstolsavgörande, har fastställts att detta avslag inte var välgrundat, har socialförsäkringstagaren rätt att på den behöriga institutionens bekostnad direkt erhålla återbetalning av ett belopp motsvarande det som normalt skulle ha ersatts om tillståndet hade utfärdats korrekt från början. 49. Härav följer att en medlemsstat inte får föreskriva att ersättning för sjukhusvård i en annan medlemsstat inte, under några som helst omständigheter, kan utgå om vården har tillhandahållits utan förhandstillstånd. 50. Såsom generaladvokaten har påpekat i punkterna 49 och 50 i sitt förslag till avgörande beträffande lagstiftningen i det nationella målet, är artikel 36 i sjukförsäkringslagen tvetydig. Det ankommer under alla omständigheter på den nationella domstolen att mot bakgrund av anvisningarna i denna dom bedöma huruvida nämnda artikel är förenlig med artikel 49 EG 11

och artikel 22 i förordning nr 1408/71 såsom dessa artiklar har tolkats av domstolen och, i den mån nämnda artikel 36 kan bli föremål för flera tolkningar, tolka den i överensstämmelse med unionsrätten (se, för ett liknande resonemang, domen i de ovannämnda förenade målen Melki och Abdeli, punkt 50 och där angiven rättspraxis). 52. Den nationella domstolen har ställt den första, den andra och den fjärde frågan i syfte att få klarhet i huruvida artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71, med avseende på sjukvård som inte kan erbjudas i bosättningsmedlemsstaten, ska tolkas så att en ansökan om tillstånd enligt artikel 22.1 c i i samma förordning inte får avslås när dels den typ av behandling som är aktuell kan utges enligt denna medlemsstats lagstiftning, men utan att det finns någon uttrycklig och exakt angivelse av vilken behandlingsmetod som tillämpas, dels en alternativ och lika effektiv behandling inte kan erbjudas i tid i denna medlemsstat. Vidare vill den veta om artikeln ska tolkas så, att den utgör hinder för de nationella organ som har att pröva en ansökan om förhandstillstånd att vid tillämpningen av denna artikel presumera att vård som inte kan erbjudas i nämnda medlemsstat inte ingår bland de förmåner som ersätts enligt denna medlemsstats lagstiftning och, omvänt, att sjukhusvård som ingår bland dessa förmåner kan erbjudas i denna medlemsstat. 53. I artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71 föreskrivs två villkor som, när de är uppfyllda, innebär att den behöriga institutionen måste meddela ett sådant förhandstillstånd som avses i artikel 22.1 c i i denna förordning (se, för ett liknande resonemang, domarna i de ovannämnda målen Inizan, punkt 41, och Watts, punkt 55). 54. det första villkoret är att den aktuella vården måste vara en förmån som utges enligt lagstiftningen i bosättningsmedlemsstaten, och det andra villkoret är att den vård som patienten söker i en annan medlemsstat än bosättningsmedlemsstaten inte kan ges i sistnämnda medlemsstat inom den tid som, med beaktande av hans aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, där är normal för vården i fråga (domarna i de ovannämnda målen Inizian, punkterna 42 och 44, och Watts, punkterna 56 och 57). 55. Den fjärde frågan som hänskjutits till domstolen rör det första villkoret och ska därför prövas först. Därefter ska den andra frågan, vilken avser det andra villkoret, prövas och slutligen ska den första frågan, avseende den presumtion som nämnts i beslutet om hänskjutande, prövas. Svaret på sistnämnda fråga följer nämligen av svaret på de två övriga frågorna. Den fjärde frågan: Det första villkoret i artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71 12

56. I syfte att avgöra huruvida det första villkoret i artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71 är uppfyllt måste det kontrolleras om den aktuella vården såsom den beskrivs i de handlingar som ingetts till domstolen det vill säga en av läkare ordinerad behandling av ögat med radioaktiva applikatorer eller med protonterapi, är en förmån som utges enligt lagstiftningen i den medlemsstat inom vars territorium personen är bosatt, det vill säga om de ingår bland de förmåner som ersätts enligt det bulgariska systemet för social trygghet. 57. Det ska i det avseendet understrykas att unionsrätten, såsom har påpekats ovan i punkt 40, inte inkräktar på medlemsstaternas befogenhet att utforma sina system för social trygghet och att det i avsaknad av harmonisering på unionsnivå ankommer på lagstiftaren i varje medlemsstat att bestämma villkoren för beviljande av sociala trygghetsförmåner. 58. Det har sålunda redan slagits fast att det i princip inte är oförenligt med gemenskapsrätten att en medlemsstat i syfte att uppnå kostnadsbegränsningar upprättar uttömmande förteckningar över vilka vårdförmåner som ersätts enligt systemet för social trygghet och att unionsrätten i princip inte kan medföra att en medlemsstat blir tvungen att utvidga sådana förteckningar (se, för ett liknande resonemang, domen i det ovannämnda målet Smits och Peerbooms, punkt 87). 59. Såsom de regeringar som avgett yttranden har gjort gällande innebär detta att det ankommer på varje medlemsstat att fastställa vilka vårdförmåner som ska ersättas enligt respektive stats sociala trygghetssystem. Den berörda medlemsstaten kan i det syftet upprätta en förteckning över exakt vilka behandlingar eller behandlingsmetoder som omfattas eller mer allmänt ange vilka behandlingskategorier, typer av behandling eller behandlingsmetoder som är ersättningsgilla. 60. Det ankommer i det sammanhanget uteslutande på de nationella organ som har att pröva en ansökan om tillstånd för vård i en annan medlemsstat än bosättningsmedlemsstaten att avgöra huruvida vården i fråga omfattas av en sådan förteckning. I förevarande fall ankommer det på den nationella domstolen att avgöra huruvida den vård som Georgi Ivanov Elchinov mottog i Tyskland finns upptagen bland de kliniska behandlingar som omnämns i bilaga 5 till dekret nr 40. 61. Eftersom medlemsstaterna vid utövandet av sina befogenheter är skyldiga att inte avvika från unionsrätten ska de säkerställa att artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71 tillämpas i enlighet med unionsrätten, med iakttagande av de krav som omnämns ovan i punkt 44. 13

62. Härav följer att det, när det i förteckningen över ersättningsgilla vårdförmåner inte uttryckligen och exakt anges vilken behandlingsmetod som tillämpas utan bara typ av behandling, för det första ankommer på institutionen i den medlemsstat i vilken den socialförsäkrade är bosatt att med tillämpning av gängse tolkningsprinciper och objektiva och icke diskriminerande kriterier, och med beaktande av samtliga relevanta medicinska omständigheter och tillgängliga vetenskapliga rön, avgöra huruvida denna behandlingsmetod motsvarar de förmåner som avses i medlemsstatens lagstiftning. Om så är fallet, kan en ansökan om förhandstillstånd inte avslås med motiveringen att en sådan behandlingsmetod inte utförs i bosättningsmedlemsstaten, eftersom ett sådant skäl, om det godtas, leder till en inskränkning av tillämpningsområdet för artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71. 66. Domstolen har i det avseendet understrukit att den behöriga myndigheten, vid bedömningen av huruvida en behandling som är lika effektiv för patienten kan erhållas i tid i bosättningsmedlemsstaten, ska ta hänsyn till samtliga omständigheter i det enskilda fallet och vederbörligen beakta inte enbart patientens hälsotillstånd vid tidpunkten för ansökan, och i förekommande fall hur svåra smärtor han har eller hur gravt handikappad han är vilket till exempel skulle kunna göra det omöjligt eller orimligt svårt att utöva yrkesverksamhet utan även hans sjukdomshistoria (domarna i de ovannämnda målen Inizan, punkt 46, och Watts, punkt 62). 67. När den aktuella vården inte kan erbjudas i den medlemsstat i vilken den socialförsäkrade är bosatt och de förmåner som utges enligt lagstiftningen i nämnda stat inte finns angivna i någon preciserad förteckning över behandlingar eller behandlingsmetoder, utan bestäms genom en mer allmän definition av behandlingskategorier, typer av behandling eller behandlingsmetoder, innebär artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71 att, om det har fastställts att den planerade behandlingen i en annan medlemsstat ingår i någon av dessa kategorier eller motsvarar någon av dessa typer av behandling, den behöriga institutionen ska ge socialförsäkringstagaren det tillstånd som krävs för att denna ska få ersättning för kostnaderna för behandlingen, när den alternativa behandling som kan erbjudas i tid i bosättningsmedlemsstaten inte, såsom i den situation som den nationella domstolen har beskrivit, är lika effektiv. 14

68. Den nationella domstolen har som bakgrund till denna fråga anfört att det framgår av de anvisningar som Varhoven administrativen sad har lämnat i det nationella målet att när den aktuella sjukhusvården inte kan erbjudas i Bulgarien gäller presumtionen att nämnda vård inte ingår bland de kliniska behandlingar som ersätts av NZOK och omvänt, att när nämnda vård ersätts av NZOK gäller presumtionen att vården kan erbjudas i Bulgarien. Varhoven administrativen sad vill få klarhet i huruvida en sådan presumtion är förenlig med artikel 22 i förordning nr 1408/71 då den enligt nämnda domstol innebär att de två villkoren i artikel 22.2 andra stycket i denna förordning inte kan uppfyllas annat än när lika effektiv vård kan erbjudas i bosättningsmedlemsstaten men inte i tid. 69. Det ska i det avseendet konstateras att det framgår av den tolkning av artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71 som gjorts inom ramen för den fjärde och den andra frågan att ett beslut med anledning av en begäran om tillstånd enligt artikel 22.1 c i i samma förordning inte kan grunda sig på en sådan presumtion. 70. För det första framgår det nämligen av det som redan har anförts ovan i punkt 62, dels att det i varje enskilt fall med tillämpning av gängse tolkningsprinciper och objektiva och icke diskriminerande kriterier och med beaktande av samtliga relevanta omständigheter och tillgängliga vetenskapliga rön måste avgöras huruvida denna behandlingsmetod motsvarar de förmåner som avses i medlemsstatens lagstiftning, dels att en ansökan om förhandstillstånd inte kan avslås med motiveringen att en sådan behandlingsmetod inte utförs i bosättningsmedlemsstaten. 71. För det andra framgår det av det som anförts ovan i punkterna 64 67 att en begäran om tillstånd inte kan avslås när en behandling som är identisk med eller lika effektiv som den planerade vården inte kan erbjudas i bosättningsmedlemsstaten i tid, vilket även det måste kontrolleras i varje enskilt fall. 72. Förutom att användningen av den presumtion som avses i den nationella domstolens första fråga skulle få till verkan att inskränka tillämpningsområdet för artikel 22.2 i förordning nr 1408/71 skulle den skapa ett hinder för den fria rörligheten för tjänster inom vårdsektorn som inte kan motiveras av de tvingande skäl som omnämns ovan i punkterna 42 och 43. 73. Av det anförda följer att den första, den andra och den fjärde frågan ska besvaras enligt följande. Artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71 ska med avseende på sjukvård 15

som inte kan erbjudas i bosättningsmedlemsstaten tolkas så, att en ansökan om tillstånd enligt artikel 22.1 c i i samma förordning inte får avslås om det, när det i förteckningen över vårdförmåner som utges enligt den nationella lagstiftningen inte uttryckligen och exakt anges vilken behandlingsmetod som tillämpas utan bara typ av behandling, med tillämpning av gängse tolkningsprinciper och objektiva och icke diskriminerande kriterier, och med beaktande av samtliga relevanta medicinska omständigheter och tillgängliga vetenskapliga rön, fastställs att denna behandlingsmetod motsvarar de typer av behandling som anges i denna förteckning, och om en alternativ och lika effektiv behandling inte kan erbjudas i tid i bosättningsmedlemsstaten. Samma artikel utgör hinder för de nationella organ som har att pröva en ansökan om förhandstillstånd att vid tillämpningen av denna artikel presumera att sjukhusvård som inte kan erbjudas i den medlemsstat i vilken den socialförsäkrade är bosatt inte ingår bland de förmåner som ersätts enligt denna medlemsstats lagstiftning och, omvänt, att sjukhusvård som ingår bland dessa förmåner kan erbjudas i denna medlemsstat. Mot denna bakgrund beslutar domstolen (stora avdelningen) följande: 2) Artikel 49 EG och artikel 22 i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar i nom gemenskapen, i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt rådets förordning (EG) nr 118/97 av den 2 december 1996, i dess lydelse enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 1992/2006 av den 18 december 2006, utgör hinder för en medlemsstats lagstiftning som tolkas så, att ersättning för sjukhusvård i en annan medlemsstat inte, under några som helst omständigheter, kan utgå om vården har tillhandahållits utan förhandstillstånd. 3) Artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71, i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt förordning nr 118/97, i dess lydelse enligt förordning nr 1992/2006 ska, med avseende på sjukvård som inte kan erbjudas i bosättningsmedlemsstaten, tolkas så att en ansökan om tillstånd enligt artikel 22.1 c i i samma förordning inte får avslås 16

om det, när det i förteckningen över vårdförmåner som utges enligt den nationella lagstiftningen inte uttryckligen och exakt anges vilken behandlingsmetod som tillämpas utan bara typ av behandling, med tillämpning av gängse tolkningsprinciper och objektiva och icke diskriminerande kriterier, och med beaktande av samtliga relevanta medicinska omständigheter och tillgängliga vetenskapliga rön, fastställs att denna behandlingsmetod motsvarar de typer av behandling som anges i denna förteckning, och en alternativ och lika effektiv behandling inte kan erbjudas i tid i bosättningsmedlemsstaten. Samma artikel utgör hinder för de nationella organ som har att pröva en ansökan om förhandstillstånd att vid tillämpningen av denna artikel presumera att sjukhusvård som inte kan erbjudas i den medlemsstat i vilken den socialförsäkrade är bosatt inte ingår bland de förmåner som ersätts enligt denna medlemsstats lagstiftning och, omvänt, att sjukhusvård som ingår bland dessa förmåner kan erbjudas i denna medlemsstat. Sammanfattning. Landstinget Västernorrland, Örnsköldsviks sjukhus har icke kunnat prestera och leverera vilken kompetens exakt de besitter, UB har begärt av sjukhuset men icke fått bevis för att så är fallet(man har vägrat kommunicerat i den delen från er sida) att man besitter kompetens som remiss från doktor Ericsson förordat/remitterat till 2008-11-04. Därutöver har UB begärt, efter remissens utfärdanden, bättre behandling i Finland och även nekats rätten till second opinion/andra bedömning på icke laga grund av sjukhuset i Örnsköldsvik anställd personal. Därutöver har UB kränkts åtskilliga gånger, utifrån de rättigheter som ges vid handen i skrivelsen här ovan, vilket påpekats även i tidigare kommuniceringar och därtill också finns inspelat på band, av bl.a. chefsläkaren vid Örnsköldsviks sjukhus 2010-03-05. Landstinget och Örnsköldsviks sjukhus har att pröva och besluta utifrån EU-rättspraxis då ärendet/remissen utgår från vård inom EU/EES. Därtill motivera sina beslut utifrån gällande EU-rättspraxis som Rättighetsstadgan så väl beskriver! Därtill utifrån den nya lag som åberopats av datum 2010-07-01. 17

Mycket skyndsam handläggning anbefodras utifrån vad förvaltningslagen så väl föreskriver och ålägger landstinget, speciellt då ärendet pågått sedan 2008 11-04. All kommunicering i ärendet skall ske via e-post på undertecknads begäran, förekommer sekretess belagd information skall den avmaskas så att inga hinder uppstår för att kommunicera beslut till begärd e-post adress voulf56@gmail.com Då UB är medlem i Nackskadeförbundet kommer denna skrivelse också delges medlemmarna och allmänheten via hemsidan www.nackskadeforbundet.se tillika med ert beslut 2010-11-25 Ulf Bittner Sagavägen 135 895 98 Solberg Sweden voulf56@gmail.com tfn 0661-502 06 (international 0046 661 502 06) mobil tfn 070-357 46 59 (international 0046 70 357 46 59) SKYPE nr voulf56 18