RAPPORT Personskada vid livbåtsövning på passagerarfartyget GÖTALAND -SEAU- 1999-09-25 2000-01-17
RAPPORT Personskada vid livbåtsövning på passagerarfartyget GÖTALAND -SEAU- 1999-09-25 Vår beteckning: 080201-9936530 Utredningsstaben Björn Molin, 011-19 13 27 Rapporten finns även på vår hemsida www.sjofartsverket.se (Webbtjänsten -Press-Rapporter/remisser SJÖFARTSVERKET 2000-01-17 Eftertryck tillåtes med angivande av källan 601 78 NORRKÖPING Tel: 011-19 10 00 Fax: 011-10 19 49
Innehållsförteckning Sammanfattning......1 Faktaredovisning.........3 Händelseförlopp......4 Analys......5 Orsak......8 Anmärkningar......8 Rekommendationer......8 Skador......9 Utredningsresultat.........9 Bilaga 1: Instruktion anslagen i livbåten.
Sammanfattning Namn: Götaland Reg.bet.: SEAU Hemort: Trelleborg Brutto: 18060 Löa: 183,09 meter Bredd: 21,64 meter Djupgående: 5,8 meter Klass: Lloyd s Register of Shipping Byggnadsår: 1972 Byggnadsmaterial: Stål Maskinstyrka 10300 kw Passagerarfartyget Götaland (G) låg till kaj i Trelleborg då livbåtsövning skulle hållas med besättningen. Båten skulle sjösättas med 11 personer ombord och frigöras med det belastade systemet. Båten firades till vattnet varefter den hivades upp i två omgångar tills den befann sig cirka en meter över vattnet. Sid 1
När båten frigjordes och träffade vattenytan föll en matros, som var utsedd till båtbefälhavare, till durken och skadade ryggen. Båten hivades upp och matrosen fördes till sjukhus av tillkallad ambulans. Sid 2
Faktaredovisning G byggdes 1973 som tåg/bil/passagerarfärja vid A/S Nakskov skibsvaerft i Nakskov, Danmark. Fartyget blev ombyggt och förlängt 1994 vid Landskronavarvet. Fartyget går efter turlista mellan Trelleborg och Travemunde och låg vid det aktuella tillfället vid kaj i Trelleborg. Den, med avseende på händelsen, mest intressanta livräddningsutrustningen bestod av 2 st 90 personers livbåtar, numrerade 1 och 4, och 2 st 48 personers kombinerade liv- och beredskapsbåtar som var numrerade 2 och 3. Båtarna var placerade på den aktra delen av fartyget med nummer 1 och 3 om styrbord och nummer 2 och 4 om babord. Då man tidigare, under en längre tid, hade haft problem med båtarnas urhuggningsanordningar hade dessa under sommaren renoverats. Händelsen inträffade vid övning med båt nummer 2 som var en delvis överbyggd livbåt tillverkad av Schat Harding A/S i Rosendal, Norge. Den levererades i samband med att G ombyggdes 1994. Båten var byggd av glasfiberarmerad laminat. Längden var 7,46 m, bredden 2,90 m och vikten med lös utrustning var 3123 kg. Urhuggningsanordningen bestod av två krokar av märke Waterman, B-on-load. On-load release (det belastade systemet) innebär att det finns möjlighet att frigöra krokarna vid full belastning. Det är följaktligen möjligt att frigöra den fullt lastade båten oberoende av vilken höjd den befinner sig över vattenytan. Götalands SMS (Safety Management System) säkerhetshandbok innehåller ett kapitel som beskriver livräddningsutrustningen och allmänna instruktioner för sjösättning av livbåtar och MOB-båtar (Man Over Board). Sid 3
Ombord fanns också en handbok, utfärdad av livbåtens tillverkare, för den aktuella båten. Handboken beskriver, bland annat, krokarrangemang och vad som skall iakttagas vid frigöring. Vid sidan av förarsätet fanns anslaget en instruktion som visade förfaringssättet för frigöring av krokarna (se bilaga 1). Ombord fanns ingen instruktionsbok som detaljerat beskriver funktionen av kroksystemet och underhållet av krokarna. Vid händelsen var båten bemannad med överstyrman som övningsledare, 2:e styrman som instruktör och 9 övrig besättning. 2:e styrman hade tidigare varit med ett flertal gånger då man hade frigjort båten med belastat system (on-load release). Överstyrman hade inte tidigare varit med i båten vid frigöring med det belastade systemet. En matros (C) var utsedd till båtbefälhavare och hade varit med ombord i båten under övningar när den hade frigjorts med det belastade systemet. Den aktuella övningen var den första där han själv skulle utföra momenten för att frigöra båten under belastning. Händelseförlopp Under fartygets hamnuppehåll i Trelleborg skulle livbåtsövning hållas med besättningen. I grupper om tre instruerade 2:e styrman deltagarna om båtens utlösningssystem och om hur man ämnade genomföra övningen. Då livbåten skulle frigöras med det belastade systemet hade överstyrman, före bordningen, frågat vilka som frivilligt ville medfölja båten vid sjösättningen. C hade utsetts till båtbefälhavare och var placerad i förarsätet. Vid sidan av C stod 2:e styrman och instruerade och kontrollerade så att de olika handgreppen utfördes på rätt sätt. Sid 4
Livbåten firades till vattnet varefter den, på order av överstyrman, hivades upp tills den var fri från vattenytan. Befälhavaren följde övningen från båtdäcket som var beläget cirka 14 meter över livbåtens position. Han bedömde att livbåten befann sig knappt ovanför vattenytan och därför skulle hivas ytterligare ett stycke för att besättningen skulle få uppleva hur det kändes när båten frigjordes från en något högre höjd. Befälhavaren informerade överstyrman om sin åsikt och båten hivades ytterligare tills den befann sig cirka 1 meter ovanför vattenytan. Överstyrman var placerad i en kapellöppning på livbåtens styrbordssida varifrån han hade god översikt över situationen inne i båten. Detta var också den plats varifrån han bäst kunde bedöma livbåtens läge i förhållande till vattenytan. När överstyrman bedömde att båten var klar för att frigöras frågade han om alla var beredda inför frigöringen. Han fick jakande svar men noterade att en av besättningsmedlemmarna ansåg att höjden var för hög. Då han själv ansåg att höjden var lagom informerade han 2:e styrman att det var klart för frigöring. 2:e styrman informerade C att han kunde frigöra båten när det passar dig. C vred sig till höger och sträckte sig mot och drog i frigöringshandtaget varvid båten frigjordes i fritt fall mot vattnet. När båten träffade vattenytan slog C med ryggen och ena sidan mot förarsätet varefter han föll till durken där han blev liggande med svåra smärtor. Livbåten hivades upp och den skadade matrosen fördes till Trelleborgs sjukhus av tillkallad ambulans. Analys Vid sjöförklaringen hördes befälhavaren, överstyrman, 2:e styrman och C. C uppgav vid sjöförklaringen att han ansåg sig ha tillräcklig Sid 5
utbildning och kunskap om båten och krokarnas frigöringssystem. Samtliga som hördes uppgav också att de kände till och hade tagit del av den livbåtshandbok som fanns ombord och som beskriver den aktuella båten. Utdrag ur livbåtshandboken: Under normala förhållanden kan krokarna inte frigöras förrän båten nått vattnet. Detta säkerställs genom användning av en hydrostat och en förregling som låser frigöringsmekanismen under belastning och öppnar när båten når vattnet. Krokarna är också konstruerade så att de kan frigöras vid full belastning om detta skulle erfordras i en nödsituation. Utlösningen sker då med en speciell utlösningsbult. Denna är placerad under ett plastlock som först måste tas bort. Livbåtshandboken innehöll felaktigheter då den aktuella båten inte var försedd med hydrostat eller förregling. Det fanns heller inte någon utlösningsbult som var placerad under plastlock. Livbåtshandboken beskriver också förfaringssättet vid frigöring av krokarna i ett kapitel som benämns träning off-load (obelastat system) och i ett annat kapitel som benämns evakuering on-load (belastat system). I slutet av kapitel evakuering on-load finns också att läsa med fetstil: OBS! Endast när omständigheterna så kräver använder man belastad frikoppling dvs. vid utrymning, nödsituationer och då i enlighet med instruktionerna. Ovanstående arbete skall utföras av besättningen. I det kapitel som beskriver lyftkrokarna sägs också i nödfall, belastat system: om det är omöjligt att koppla loss krokarna manuellt, kan man använda det hydrauliska frikopplingssystemet. Sid 6
I livbåtshandbokens kapitel som berör underhåll av krokarna beskrivs procedurer för kontroll av det belastade systemet. Under punkt 1 i kapitlet påpekas också att test skall utföras när båten ligger i vattnet. Under livbåtsövningen har man inte tagit hänsyn till de anvisningar som gavs i livbåtshandboken. Från tillverkaren av livbåten har inhämtats instruktioner rörande installation och underhåll av livbåtskrokarna. Instruktionerna innehåller kontroller som skall utföras årligen och efter varje båttest. Då dessa instruktioner, som skiljer sig från de som finns i livbåtshandboken, inte fanns hos rederiet eller på fartyget kan krokarna rimligen inte ha underhållits i enlighet med kroktillverkarens instruktioner. Vid sjöförklaringen framkom att man tidigare hade haft problem med livbåtarnas urhuggningsanordningar. Det framkom också att dessa problem orsakat att urhuggningsanordningarna inte har underhållits på så sätt att de har kunnat kontrolleras månatligen i enlighet med vad som föreskrivs i livbåtshandboken. Av Sjöfartsverkets kungörelse med föreskrifter om livräddningsredskap och anordningar på fartyg som omfattas av 1974 års internationella konvention om säkerheten för människoliv till sjöss; SJÖFS 1996:5 tillämpningsföreskrifter till regel 41.7.6.1 punkt 3 framgår att det vid urhuggningsanordningens manöverhandtag skall finnas en varningsskylt med texten VARNING urhuggningsanordningens manöverhandtag får ej röras innan livbåten är vattenburen. Vid händelsen fanns inte varningsskylten anslagen i livbåten. Befälhavaren uppgav vid sjöförklaringen att han följde övningen från båtdäcket som var beläget cirka 14 meter över livbåtens position. På order av överstyrman hade båten hivats fri från vattenytan och var klar för frigöring. Befälhavaren anmodade sedan överstyrman att hiva båten ytterligare ett stycke. Från sin position Sid 7
på båtdäcket kan befälhavaren omöjligen ha kunnat bedöma hur högt båten befann sig över vattnet. Han borde därför inte ha uppmanat överstyrman att hiva upp båten ytterligare. Orsak Orsak till händelsen var att besättningen inte hade erhållit tillräcklig utbildning i kroksystemets funktion och att övningen genomfördes med det belastade systemet. Bidragande orsak har varit felaktig och inte tillräckligt detaljerad information i utbildnings- och livbåtshandböckerna. Anmärkningar Det är anmärkningsvärt att övningen genomfördes med det belastade systemet trots att det av livbåtshandboken och anslagna instruktioner framgår att detta system endast skall användas vid nödsituationer. Det är också anmärkningsvärt att man inte har uppmärksammat de felaktigheter som fanns i livbåtshandboken. Dessa förhållanden tyder på otillräcklig utbildning av besättningen och brister i den utbildningshandbok som föreskrivs i SJÖFS 1996:5 regel 51. Rekommendationer Någon eller några ur besättningen bör, för att sedan kunna instruera övrig besättning, ges möjlighet att på lämpligt sätt erhålla utbildning i hela kroksystemets funktion. Fartygets SMS säkerhetshandbok skall revideras att innefatta klara instruktioner om att frigöring med det belastade systemet inte får ske annat än vid avprovning, utrymning eller i nödsituationer. Sid 8
I samråd med tillverkaren skall utarbetas detaljerade procedurer för avprovning av frigöring med det belastade systemet. Utbildningshandboken skall revideras att innefatta detaljerade förklaringar i enlighet med vad som föreskrivs i SJÖFS 1996:5 regel 51. Anvisningar för underhåll av livräddningsredskap som föreskrivs i SJÖFS 1996:5 regel 52 skall revideras. Livbåtshandboken skall revideras. Ombord bör finnas instruktionsbok och ritningar som detaljerat beskriver kroksystemet och dess funktion. Personskador C fick en skada på tionde ryggkotan. I skrivande stund är C fortfarande sjukskriven och bär sedan händelsen en stålkorsett. Det är okänt om skadorna som han erhöll kommer att orsaka några bestående men. Utredningsresultat Händelsen inträffade då fartyget låg till kaj i Trelleborg. Livbåten var bemannad med 11 personer. Övningen genomfördes i strid mot givna instruktioner i livbåtshandboken. Livbåtshandboken innehöll felaktig information. Instruktionsbok som detaljerat beskriver livbåtarnas kroksystem och underhåll saknades. Sid 9
Livbåtarnas urhuggningsanordningar har inte underhållits i enlighet med kroktillverkarens instruktioner. Varningsskylt om att urhuggningsanordningens manöverhandtag inte får röras innan båten är vattenburen saknades. Sid 10