ISSN 1400-5719 Rapport C 1997:36 Tillbud med flygplanet N-263US den 12 november 1996 på Örebro flygplats, T län L-108/96
1997-10-20 L-108/96 Luftfartsverket 601 79 NORRKÖPING Rapport C 1997:36 Statens haverikommission (SHK) har undersökt ett tillbud som inträffade den 12 november 1996 på Örebro flygplats, T län, med ett flygplan med registreringsbeteckningen N-263US. SHK överlämnar härmed enligt 14 förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor en rapport över undersökningen. Olle Lundström Monica J Wismar Henrik Elinder
Innehåll SAMMANFATTNING 4 1 FAKTAREDOVISNING 6 1.1 Redogörelse för händelseförloppet 6 1.2 Personskador 6 1.3 Skador på luftfartyget 6 1.4 Andra skador 6 1.5 Besättningen 7 1.6 Luftfartyget 7 1.7 Meteorologisk information 8 1.8 Navigationshjälpmedel 8 1.9 Radiokommunikationer 8 1.10 Flygfältsdata 8 1.11 Färd- och ljudregistratorer 9 1.12 Olycksplats och luftfartygsvrak 10 1.12.1 Olycksplatsen 10 1.12.2 Luftfartygsvraket 10 1.13 Medicinsk information 10 1.14 Brand 10 1.15 Överlevnadsaspekter 10 1.16 Särskilda prov och undersökningar 10 1.17 Företagets organisation och ledning 10 1.18 Övrigt 10 1.18.1 Banförhållanden vid Örebro flygplats 10 1.18.1.1 Snöröjning 10 1.18.1.2 Mätning och rapportering av banfriktion 11 1.18.2 Mätning och rapportering av banfriktion 12 generellt 1.18.2.1 Allmänt 12 1.18.2.2 Bestämmelser 12 1.18.2.3 Mätutrustning 12 1.18.2.4 Mätning 13 1.18.2.5 Rapportering 13 1.18.2.6 Mätning av friktionsvärdet i praktiken 14 2 ANALYS 14 2.1 Bankonditionen 14 2.2 Tillbudet 15 2.3 Utrustning och rutiner för mätning av friktionsverkan 15 2.3.1 Allmänt 15 2.3.2 Metod/utrustning 15 2.3.3 Mätning av banfriktion i praktiken 16 3 UTLÅTANDE 16 3.1 Undersökningsresultat 16 3.2 Orsak till tillbudet 16 4 REKOMMENDATIONER 17 BILAGOR 1 FDR-utskrift
4 Rapport C 1997:36 L-108/96 Rapporten färdigställd 1997-10-20 Luftfartyg: registrering och typ N-263US, Boeing 727-251 Ägare/innehavare Express One International, Inc. 3890 West Northwest Hwy, Suite 700, Dallas, Texas 75220, USA Tidpunkt för händelsen 1996-11-12 kl. 20.39 under mörker Anm: All tidsangivelse avser svensk normaltid (SNT) = UTC + 1 timme Plats Örebro flygplats, T län, (pos 5914N 1503E, 57 m (187 fot) över havet) Typ av flygning Reguljär fraktflygning Väder METAR Örebro kl. 20.20: Vind 020 /10 knop, moln 8/8 på 300 fot, sikt 1 000 meter i snö, temp./daggpunkt ±0/±0 C, QNH 1001 hpa Antal ombord: besättning 3 passagerare - Personskador Inga Skador på luftfartyget Inga Andra skador Smärre markskador Befälhavarens ålder, certifikat 33 år, Air Transport Pilot s Licence Befälhavarens totala flygtid 3 172 timmar, varav 1 323 timmar på typen Bitr. förarens ålder, certifikat 29 år, Air Transport Pilot s Licence Bitr. förarens totala flygtid 1 500 timmar, varav 140 timmar på typen Statens haverikommission (SHK) underrättades den 12 november 1996 om att ett tillbud med ett flygplan med registreringsbeteckningen N-263US inträffat på Örebro flygplats, T län, samma dag kl. 20.39. Händelsen har undersökts av SHK som företrätts av Olof Forssberg, ordförande t.o.m. den 26 maj 1997, Olle Lundström därefter, Monica J Wismar operativ utredningschef och Henrik Elinder, teknisk utredningschef. SHK har biträtts av Max Danielsson som operativ expert, tillika företrädare för Luftfartsverket, samt av Baltzar Skogman som expert på flygfältservice. Syftet med SHK:s undersökningar är uteslutande att förebygga framtida olyckor och tillbud. SAMMANFATTNING Efter en flygning från Arlanda flygplats (ESSA) skulle flygplanet landa på Örebro flygplats (ESOE). Före landningen fick besättningen följande väderinformation från Örebro (TWR): Vind 020 /9 knop, sikt 1 000 m i snö, brutet molntäcke på 4-500 fot, temp./daggpunkt ±0/±0 C, QNH 1002 hpa, friktionsvärde bana 01; god till måttlig på de två första tredjedelarna och god på den sista delen. Mätningen av banfriktionen gjordes 21 minuter före landningen.
Inflygningen och sättningen på bana 19 var enligt besättningen normal. Efter det att befälhavaren hade avslutat motorreversering avsåg han att taxa till banänden, vända där och därefter taxa tillbaka till stationsbyggnaden. Han lyckades emellertid inte att bromsa upp flygplanet på banan utan det gled över den bortre bankanten och stannade först 76 meter in på det planlagda området söder om banan. Tillbudet orsakades av att föraren under svåra meteorologiska förhållanden kom att landa för långt in på banan och sedan avbröt bromsningen efter sättningen för tidigt. Bidragande till tillbudet var att den verkliga banfriktionen var lägre än den som hade rapporterats. I samband med utredningen av händelsen har SHK funnit att gällande bestämmelser för mätning och rapportering av friktionsvärde bl.a. saknar erforderliga krav på underhåll och kalibrering av godkänd mätutrustning. 5 Rekommendationer Luftfartsverket rekommenderas att - ställa likartade och specificerade krav på underhåll och kalibrering av utrustning för mätning av banfriktion som ställs på mätinstrument och verktyg som används vid underhåll av luftfartyg och flygmateriel, samt att - överväga behovet av att protokoll över utförda och rapporterade mätningar signeras av den som utfört mätningen.
6 1 FAKTAREDOVISNING 1.1 Redogörelse för händelseförloppet Den 12 november 1996 kl. 20.05 startade flygplanet, en Boeing 727-251 med registreringsbeteckningen N-263US tillhörande Express One International Inc., från Arlanda flygplats (ESSA) för en ordinarie fraktflygning, BCS-2912, till Örebro flygplats (ESOE). Flygplanet fördes av flygplanets befälhavare. Efter start blev besättningen klarerad att flyga på flygnivå (FL) 60 direkt till radiofyren NDB/EN strax norr om ESOE. Efter ungefär 15 minuters flygning kontaktade besättningen flygtrafikledningen på Örebro flygplats (TWR) och fick då följande väderinformation: Vind 020 /9 knop, sikt 1 000 m i snö, brutet molntäcke på 4-500 fot, temp./daggpunkt ±0/±0 C, QNH 1002 hpa, friktionsvärde bana 01; god till måttlig på de två första tredjedelarna och god på den sista delen. På besättningens fråga om bana 01 var i användning fick de svaret att bana 01 var i användning med avseende på vindriktningen men att det var tveksamt om det i rådande väder var möjligt att landa på bana 01 eftersom den, till skillnad mot bana 19, saknade instrumentlandningssystem (ILS). Besättningen valde så småningom att göra en inflygning till bana 19 och radarleddes till en 11 miles lång final. Inflygningen och sättningen på banan var enligt besättningen normal. Efter det att befälhavaren hade avslutat motorreversering avsåg han att taxa till banänden, vända där och därefter taxa tillbaka till stationsbyggnaden. Han lyckades emellertid inte att bromsa upp flygplanet på banan utan det gled över den bortre bankanten och stannade först 76 meter in på det planlagda området söder om banan. Besättningen har uppgivit att det aktuella friktionsvärdet på banan föreföll betydligt sämre än den som hade rapporterats före landningen. Ingen i besättningen skadades. Inga skador uppstod på flygplanet som dagen efter tillbudet kunde bärgas från platsen och bogseras till stationsområdet. Tillbudet inträffade i pos 5914N 1503E, 57 m (187 fot) över havet. 1.2 Personskador Besättning Passagerare Övriga Totalt Omkomna - - - - Allvarligt skadade - - - - Lindrigt skadade - - - - Inga skador 3 - - 3 Totalt 3 - - 3 1.3 Skador på luftfartyget Inga. 1.4 Andra skador Inga.
7 1.5 Besättningen Befälhavaren var vid tillfället 33 år och hade gällande ATPL-certifikat. Flygtid (timmar), totalt Alla typer 3 172 Denna typ 1 323 Senaste PFT (periodisk flygträning) genomfördes i augusti 1996 på Boeing 727. Biträdande föraren var vid tillfället 29 år och hade gällande ATPL-certifikat. Flygtid (timmar), totalt Alla typer 1 500 Denna typ 140 Senaste PFT (periodisk flygträning) genomfördes i september 1996 på Boeing 727. Detta var båda förarnas första landning på Örebro flygplats under vinteroperation med snö och reducerad banfriktion. 1.6 Luftfartyget Ägare/innehavare: Express One International, Inc. 3890 West Northwest Hwy, Suite 700, Dallas, Texas 75220, USA Typ: Boeing 727-251 Serienummer: 19 982 Tillverkningsår: 1969 Flygvikt : Max tillåten startvikt 78 245 kg (172 500 lbs), aktuell ca 57 631 kg (127 055 lbs) Tyngdpunktsläge: Gällande gränser 9-37 % Mac, aktuell ca 23.5 % Mac Motorfabrikat: Pratt & Whitney Motormodell: JT8D-7B Antal motorer: 3 Bränsle som tankats före händelsen: Jet A-1 Flygplansgångtid tim.: 56 751 Antal flygningar: 46 553 Gångtid efter senaste tillsyn: 1 timma Motorgångtid Motor # 1 2 3 Serie nr. 65 4497 65 4486 64 9496 Gångtid tim.: 41 816 41 015 52 977 Antal flygningar 53 850 28 763 38 491
8 Flygplanet hade gällande luftvärdighetsbevis. 1.7 Meteorologisk information METAR ESOE kl. 20.20: Vind 020 /10 knop, moln 8/8 på 300 fot, sikt 1 000 meter i snö, temp./daggpunkt ±0/±0 C, QNH 1001 hpa. Väderinformation från ESOE Tidpunkt 20.19 20.25 ca 20.30 ca 20.35 ca Till flygplan BCS-2912 BCS-2912 SK-816 SK-816 Vind knop 020 /9 knop 020 /8 knop 020 /9 knop 029 /9 knop Sikt meter 1 000 m i snö 1 500 m i snö 1 800 m i snö 1 800 m i snö Moln BKN 1 4- BKN 400 fot BKN 400 fot BKN 400 fot 500fot Temp./dp. C ±0/±0 ±0/±0 ±0/±0 ±0/±0 QNH hpa 1002 1001 1001 1001 Fv 2. bana 01 G/M 3, G/M,G 4 G/M, G/M, G Fv. bana 19 G, G/M, G/M G, G/M, G/M SMHI Enligt SMHI stämmer flygplatsens officiella mätningar väl med de registreringar som gjorts av SMHI:s automatstation på flygplatsen. 1.8 Navigationshjälpmedel ESOE, bana 19, var utrustat för precisionsinflygning (ILS/DME). Flygplanet var ILS-utrustat. Flygplanets ILS hade till en början svårt att låsa på flygplatsens ILSsignal. Efter det att flygplatspersonalen rengjort ILS-antennerna från snö fick flygplanet låsning och kunde genomföra ILS-inflygningen. 1.9 Radiokommunikationer Radiokommunikation förekom mellan flygplanet och flygplatsens flygtrafikledning (TWR). Under inflygningen lämnades två väderrapporter från flygplatsen till flygplanet enligt punkt 1.7. 1 Brutet molntäcke 2 Friktionsvärde 3 God till måttlig 4 God
9 1.10 Flygfältsdata Flygplatsen hade status enligt AIP-Sverige. 1.11 Färd- och ljudregistratorer Färdregistratorn, P/N 980-4100-GOUS, demonterades från flygplanet efter tillbudet och skickades till National Transportation Safety Board (NTSB) i USA för avläsning. Resultatet av registreringarna från landningen finns grafiskt presenterade i bilaga 2. I grafen har även flygplanets markhastighet lagts in vilken beräknats med hjälp av den longitudinella accelerationen. För utredningen väsentliga positioner utefter banan har markerats i nedanstående skiss.
10 EXPRESS ONE, ÖREBRO 1996-11-12 THRESHOLD ALT 244 FT IAS 133 KTS TOUCH-DOWN M/G GS 136 KTS RW/DIST 1820 FT (555 M) TOUCH-DOWN N/G GS 133 KTS RW/DIST 2217 FT (676 M) TH-REVERSE ON GS 128 KTS RW/DIST 2658 FT (810 M) MAX REVERSE EPR 1,39/1,46/1,49 GS 100 KTS RW/DIST 3907 FT (1191 M) TH-REVERSE OFF GS 56 KTS RW/DIST 5431 FT (1655 M) GS RWY DEPART 30 KTS (56 KMH) A/C FINAL STOP THR/DIST 249 FT (76 M) Ljudregistratorn, P/N 93-A-100-800, innehöll ingen information från landningen på grund av att överspelning skett efter tillbudet. 1.12 Olycksplats och luftfartygsvrak 1.12.1 Olycksplatsen Flygplanet stannade 76 meter söder om den bortre bantröskeln på bana 19. Marken utgjordes av pinnmo som var täckt med ett ca 5 cm tjockt snölager. 1.12.2 Luftfartygsvraket Inga skador uppstod.
11 1.13 Medicinsk information Ingenting har framkommit som tyder på att besättningens psykiska eller fysiska kondition varit nedsatt före flygningen. 1.14 Brand Brand uppstod inte. 1.15 Överlevnadsaspekter Uppbromsningen vid avåkningen var mjuk och flygplanets nödsändare aktiverades inte. 1.16 Särskilda prov och undersökningar SHK har inte funnit anledning till att föranstalta om särskilda prov eller undersökningar. 1.17 Företagets organisation och ledning Flygföretaget Express One International Inc. har sitt säte i Texas, USA och bedriver tung nationell och internationell flygfaktverksamhet. För företagets verksamhet i Europa har en operativ och teknisk bas etablerats i Bryssel, Belgien. 1.18 Övrigt 1.18.1 Banförhållanden vid Örebro flygplats 1.18.1.1 Snöröjning Vid tillfället förekom ymnigt snöfall i området och snöröjning av banan genom sopning pågick kontinuerligt fram tills dess att flygplanet skulle landa. Varje sopomgång startade med att två sopbilar, som tillsammans kunde sopa en bredd av ca 6 meter, körde parallellt längst banans centrumlinje och sopade snön mot bankanten. För att sopa hela bana måste bilparet köra fram och tillbaka tre gånger vilket tog totalt mellan 15 och 20 minuter. En snösträng utefter bankanterna fanns då kvar för att tagas bort senare med hjälp av en snöslunga. När flygplanet landade hade sopning av hela banan kort dessförinnan avslutats. 1.18.1.2 Mätning och rapportering av banfriktion På Örebro flygplats utfördes mätning av banfriktionen med en mätvagn av typ Skiddometer Friction Tester, BV 11, som bogserades efter en dragbil. Den sista mätningen före den aktuella landningen gjordes i snöfall och avslutades 21 minuter före landningen. Mätningen gjordes då i en riktning, 5-8 m från centrumlinjen utefter bana 19. Mätningen gjordes i sopbilarnas spår och i en mäthastighet som huvudsakligen var lägre än 95 km/tim.
12 Följande friktionsvärden på respektive tredjedel av bana 19 rapporterades till trafikledartornet: 0.37; 0,39; 0,41 vilket enligt gällande nomenklatur motsvarar friktionsvärdena: god till måttlig ; god till måttlig ; god. På grund av felprogrammering av mätutrustningens dator angavs i mätprotokollet att mätningen utfördes utefter bana 01. Mäthastigh. Friktionsvärde Mätprotokoll från den mätningen före tillbudet. (En riktning) En komplett mätning av friktionen på bana 19 gjordes åtta minuter efter tillbudet varvid följande värden uppmättes: 0,36; 0,34; 0,36. 1.18.2 Mätning och rapportering av banfriktion generellt 1.18.2.1 Allmänt I samband med undersökningen av detta tillbud samt av andra liknande händelser, där bankondition och friktionsvärde kan ha varit av betydelse för händelseförloppet, har SHK funnit anledning att närmare studera utrustning och rutiner för
mätning. Från flera oberoende operatörer av kommersiell luftfart på svenska flygplatser som har banor med kodsiffra 3 och 4 5 har framförts uppfattningen att tillförlitligheten på rapporterat friktionsvärde varierar stort mellan olika flygplatser. 1.18.2.2 Bestämmelser Bestämmelser för mätning och rapportering av friktionsvärde återfinns i BCL-F 3.1 och 3.2. Där föreskrivs bl.a. - att snöröjningsledaren är ansvarig för att banfriktionen mäts och rapporteras, - att verksamheten skall regleras av lokala instruktioner, - att mätning av friktionsvärdet skall utföras enligt metod som godkänts av Luftfartsinspektionen, - att mätning av friktionsvärdet vid flygplats med kodsiffra 3 och 4 skall ske minst fyra gånger per dygn utom då friktionsvärdet med säkerhet är 0,40 eller bättre, - att mätning skall göras så fort det finns anledning att antaga att friktionsvärdet inom någon sektion av banan förändrats mer än 0,05 samt - att mätvärden skall anges som otillförlitliga vid osäkert mätresultat t.ex. om banan är täckt med blöt snö och mäthastigheten är lägre än 95 km/tim. 1.18.2.3 Mätutrustning Enligt BCL-F 2.4 och Luftfartsinspektionens publikation över typgodkänd utrustning (TU) är följande mätutrustningar godkända för friktionsmätning på banor med kodsiffra 3 och 4: Skiddometer BV 11, Surface Friction Tester samt Safegate Friction Tester. (De senare är en utveckling av tidigare SAAB Friction Tester). 13 5 Kodsiffra 3 och 4 motsvarar flygplats, t.ex. Örebro, med banlängd över 1 200 meter.
14 SAAB Friction Tester BV 11 Utrustningarna är så konstruerade att de under körning utefter en bana simulerar de friktionsvärden som kan erhållas vid start och landning av ett flygplan. Båda utrustningarna består av en mekanisk och en elektronisk del och mäter enligt samma princip. På Skiddometer BV 11 utgörs den mekaniska delen av en släpvagn som bogseras efter en dragbil, i vilken den elektroniska utrustningen är placerad. I Surface resp. Safegate -Friction Tester har den mekaniska och den elektroniska utrustningen byggts in i en personbil av märket SAAB. Friktionen mäts genom att ett speciellt utformat och upphängt mäthjul tvingas att rulla mot banan med en lägre rotationshastighet än vad som motsvaras av fordonets fart. Därigenom uppstår ett vridmoment i hjulaxeln vilket kan mätas och som utgör ett mått på hjulets friktion mot banan. Mätresultatet registreras av ett datoriserat mätsystem och presenteras i form av ett mätprotokoll (se exempel 1.18.1.2) där såväl momentanvärde som medelvärden på hela respektive tredjedelar av banlängden skrivs ut. Före varje mätning skall mätdatorn kalibreras och förprogrameras. I tillverkarnas användarmanualer anges de underhållsåtgärder som skall utföras för att säkerställa mätresultatets noggrannhet. SHK har i BCL inte funnit strikta föreskrifter avseende underhåll och kalibrering av mätutrustningen. 1.18.2.4 Mätning För en komplett mätning av banfriktionen skall en mätning göras i varje banriktning och på 5-10 m vid sidan om centrumlinjen. Mäthastigheten skall vara minst 95 km/tim över så stor del av banan som möjligt. I BCL-F 3.1 föreskrivs att personal som leder eller självständigt utför mätning av friktionsvärdet skall efter utbildning inneha kompetensbevis för uppgiften. 1.18.2.5 Rapportering
Rapportering av friktionsvärdet från snöröjningsledaren sker normalt per radio till flygtrafikledningen. Om en fullständig rapportering av banförhållandena skall lämnas sker detta skriftligen i ett s.k. SNOWTAM. Friktionsvärdet skall alltid redovisas med början på banan med det lägsta bannumret. 1.18.2.6 Mätning av friktionsvärdet i praktiken Beträffande hur mätning av friktionsvärdet utförs i praktiken har SHK bl.a. noterat följande: - På de större flygplatserna finns avdelad personal som har friktionsmätning som en huvuduppgift och är väl utbildad härtill. På de mindre flygplatserna delar mätningspersonalen ofta denna uppgift med många andra uppgifter. Där kan detta t.ex. få till följd att mätning ibland inte kan utföras i anslutning till en planerad landning - trots att vädersituationen påkallar detta - på grund av att den som är mätningsansvarig samtidigt ansvarar för flygplatsens bagagehantering. - I vissa fall synes personalen inte besitta erforderliga kvalifikationer för uppgiften. Mätningar görs på fel sätt, resultatet tolkas fel, resultatet rapporteras felaktigt, viktig och kompletterande baninformation rapporteras inte, etc. - Stora variationer förekommer vad gäller underhålls- och kalibreringsstatus på mätutrustningen. 15 2 ANALYS 2.1 Bankonditionen Den rapport om friktionsvärdet som lämnades till flygplanet baserades på en mätning som gjordes 21 minuter före landningen och nära banans centrumlinjen, en bandel som just hade sopats. Genom att det därefter snöade ymnigt under den fortsatta sopningen fram till kort före landningen och den mätta delen av banan således inte blev sopad igen torde det verkliga friktionsvärdet ha varit sämre än det som hade rapporterats. Detta styrks av mätningen som gjordes åtta minuter efter landningen, varvid konstaterades att friktionsvärdet försämrats med 0,01 enhet på den första bandelen och 0,05 enheter på de två följande bandelarna i landningsriktningen. Mätningen före landningen gjordes vidare endast i en riktning och med en genomsnittlig mäthastighet under den rekommenderade mäthastigheten, 95 km/tim, vilket var ett avsteg från gällande föreskrift och gjorde mätningen mindre tillförlitlig. Att banans verkliga friktionsvärde skulle komma att vara sämre än det som hade rapporterats till flygplanet före landningen torde ha varit uppenbart för både snöröjningsledare och trafikledare. Friktionsvärdet borde därför enligt BCL-F 3.2 mom. 8.2 senare ha angivits som otillförlitligt och kompletterande uppgifter om banförhållanden lämnats. Enligt gällande föreskrifter skall rapportering av friktionsvärden alltid ske med början med den första tredjedelen av banan med det lägsta bannumret. Flygtrafikledningen uppfattade därför att de friktionsvärden som snöröjningsledaren rapporterade avsåg bana 01 -och inte bana 19 som de faktiskt gällde- och vidare-
16 befordrade uppgiften till flygplanet. Huruvida detta hade någon betydelse för händelseförloppet är svårt att bedöma. 2.2 Tillbudet Besättningen valde att landa flygplanet på bana 19 och i ca 8 knops medvind vilket var rimligt med tanke på rådande vädersituation och att bana 01 saknade utrustning för precisionsinflygning. ILS-inflygningen var enligt färdskrivarens registrering och SHK:s bedömning normal förutom att sättningen på banan kom att ske drygt 250 meter bortom den normala sättningszonen. Medvinden kan ha varit bidragande till detta. Föraren gjorde till en början en rutinmässig bromsning av flygplanet med hjälp av hjulbromsar och motorreversering. Reverseringen avslutades redan när flygplanets markhastighet fortfarande var 103 km/tim och det endast återstod 345 meter av banans längd. Kaptenen har uppgivit att bromsningen skedde normalt tills farten reducerats till taxningsfart och att han därefter avsåg att taxa till banänden för att vända flygplanet där. Markhastigheten när flygplanet gled av banan var dock 56 km/tim vilket tyder på att föraren avbröt reverseringen och hjulbromsningen för tidigt och underskattade flygplanets fart under bromsningen och taxningen. Bidragande till detta kan ha varit en visuell upplevelse av att farten var lägre än den verkliga genom snöflingornas rörelse i medvinden. När föraren skulle göra den sista bromsningen före 180 -svängen vid banänden var farten därmed för hög i förhållande till den faktiska friktionen varför huvudhjulen miste fästet i banan. Flygplanet gled därefter okontrollerat förbi bantröskeln och 76 meter ut i avåkningsområdet. Om besättningen hade haft kännedom om att banan var täckt med snö och att de rapporterade friktionsvärdena skulle betraktas som otillförlitliga är det troligt att föraren hade varit mer uppmärksam på risken för att inte kunna hjulbromsa effektivt och därför genomfört landningen annorlunda. 2.3 Utrustning och rutiner för mätning av friktionsverkan 2.3.1 Allmänt Information om friktionsvärde och bankondition är av stor vikt för startande och landande flygplan. Uppgiften kan vara avgörande för besättningens beslut om, eller hur, en start eller landning skall genomföras. En för optimistisk rapport kan leda till att en planerad start eller landning inte avbryts i tid eller utförs på ett olämpligt sätt med risk för ett tillbud eller en olycka. 2.3.2 Metod/utrustning Enligt SHK:s uppfattning finns i BCL-F 2.4 och BCL-F 3.1 och 3.2 ett tydligt regelverk som anger ansvar, metoder, utrustning, rapporteringsrutiner etc. för mätning och rapportering av friktionsvärde. Beträffande den godkända mätutrustningen har emellertid SHK inte funnit tillräckligt strikta bestämmelser avseende underhåll och kalibrering. Utrustningen är så komplicerad att en förutsättning för att mätresultaten skall bli tillförlitliga är att arbetet utförs av kvalificerad personal och enligt tillverkarnas föreskrifter. Som exempel på felkällor kan nämnas: - Mekaniskt slitage, glapp och kärvhet i rörliga delar
17 - Fel diameter/lufttryck i mäthjulet - Fel kvalité/temperatur på mätdäcket - Fel mäthjulstryck mot banan - Fel i momentmätsystemet - Felaktig nollställning - Datorfel Med tanke på hur viktig banans friktionsvärde är för flygsäkerheten anser SHK därför att Luftfartsverket bör ställa likartade krav på underhåll och kalibrering av mätutrustningen som ställs på de mätinstrument och verktyg som används vid underhåll av flygmateriel. För detta erfordras bl.a. - Kvalificerad personal - Specialverktyg - Kalibreringsutrustning - Tekniska underlag - System för uppföljning av underhåll och kalibrering Beträffande det aktuella tillbudet har dock ingenting framkommit som tyder på att något fel förekommit på mätutrustningen vid Örebro flygplats som har påverkat händelseförloppet. 2.3.3 Mätning av banfriktion i praktiken SHK är medveten om att stora olikheter kan förekomma mellan flygplatser i landet vad gäller rutiner för friktionsmätning men har ändå försökt bilda sig en uppfattning om hur arbetet utförs i praktiken. Bl.a. de iakttagelser som redovisats i 1.18.2.6 har därvid givit SHK uppfattningen att mätresultatens varierande noggrannhet även kan bero på att mätning av banfriktion inte alltid ges den prioritet som den kvalificerade mätoperationen kräver. Ett intryck är att arbetet i vissa fall ges ungefär samma status som plogning, sopning etc. av banor, vilket SHK anser vara otillfredsställande. Ett sätt att höja ansvarskännandet för uppgiften vore måhända ett krav på att alla protokoll över utförda och rapporterade mätningar skall signeras av den som utfört mätningen. Det borde sammanfattningsvis vara ett självklart krav att tillförlitligheten av rapporterat friktionsvärde och bankondition är lika stor från alla flygplatser som har banor med kodsiffra 3 och 4 och som trafikeras av reguljär kommersiell luftfart. 3 UTLÅTANDE 3.1 Undersökningsresultat a) Besättningen hade behörighet att utföra flygningen. b) Flygplanet hade gällande luftvärdighetsbevis. c) Landningen gjordes i medvind. d) Flygplanet landade drygt 250 meter bortom sättningszonen. e) Mätning av friktionsvärdet utfördes inte enligt BCL:s föreskrifter. f) Friktionsvärdet på banan var lägre än det som rapporterats före landningen. g) Flygplanets fart vid banans slut var 56 km/tim. h) Brister förekom vad gäller rapportering av bankondition och friktionsvärde.
3.2 Orsak till tillbudet Tillbudet orsakades av att föraren under svåra meteorologiska förhållanden kom att landa för lång in på banan och sedan avbröt bromsningen efter sättningen för tidigt. Bidragande till tillbudet var att den verkliga banfriktionen var lägre än den som hade rapporterats. 18 4 REKOMMENDATIONER Luftfartsverket rekommenderas att - ställa likartade och specificerade krav på underhåll och kalibrering av utrustning för mätning av banfriktion som ställs på mätinstrument och verktyg som används vid underhåll av luftfartyg och flygmateriel, samt att - överväga behovet av att protokoll över utförda och rapporterade mätningar signeras av den som utfört mätningen.