Rapport C 1999:46 Olycka med flygplanet SE-FHA den 6 maj 1999 på Göteborg/Säve flygplats, O län L-37/99

Transkript

1 ISSN Rapport C 1999:46 Olycka med flygplanet SE-FHA den 6 maj 1999 på Göteborg/Säve flygplats, O län L-37/99

2 L-37/99 Luftfartsverket NORRKÖPING Rapport C 1998: 46 Statens haverikommission har undersökt en olycka som inträffade den 6 maj 1999 på Göteborg/Säve flygplats, O län, med ett flygplan med registreringsbeteckningen SE-FHA. Statens haverikommission överlämnar härmed enligt 14 förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor en rapport över undersökningen. Ann-Louise Eksborg Rune Lundin Henrik Elinder

3 Innehåll SAMMANFATTNING 4 1 FAKTAREDOVISNING Redogörelse för händelseförloppet Personskador Skador på luftfartyget Andra skador Besättningen Luftfartyget Allmänt Landställets fällmekanism Meteorologisk information Navigationshjälpmedel Radiokommunikationer Flygfältsdata Färd- och ljudregistratorer Olycksplats och luftfartygsvrak Olycksplatsen Luftfartygsvraket Medicinsk information Brand Överlevnadsaspekter Särskilda prov och undersökningar Undersökning av landställens fällmekanism Underhållsföreskrifter Företagets organisation och ledning Överknäckningsprov 10 2 ANALYS 10 3 UTLÅTANDE Undersökningsresultat Orsaker till olyckan 11 4 REKOMMENDATIONER 11 BILAGA 1 Utdrag ur cert. reg. beträffande föraren (endast till Luftfartsverket)

4 Rapport C 1999:46 4 L-37/99 Rapporten färdigställd Luftfartyg: registrering och typ SE-FHA, Piper PA-30 Ägare/innehavare Ej namn i internetutgåva / Webmaster Tidpunkt för händelsen kl i dagsljus Anm: All tidsangivelse avser svensk sommartid (SST) = UTC + 2 timmar Plats Göteborg/Säve flygplats, ESGP, O län, (pos 5747N, 1152E; 18 m över havet) Typ av flygning Teknisk kontrollflygning Väder Vind 140º/6 knop, sikt > 10 km, inga moln under fot, temp./daggpunkt +10/-3 C, QNH 1013 hpa Antal ombord: besättning 2 passagerare - Personskador Inga Skador på luftfartyget Betydande Andra skador Inga Förarens ålder, certifikat 48 år, B Förarens totala flygtid timmar, varav 290 timmar på typen Förarens flygtid de senaste 136 timmar, varav 50 timmar på typen 90 dagarna Antal landningar de senaste 408, varav 75 på typen 90 dagarna Statens haverikommission (SHK) underrättades den 6 maj 1999 om att en olycka med ett flygplan med registreringsbeteckningen SE-FHA inträffat på Göteborg/ Säve flygplats, O län, samma dag kl Olyckan har undersökts av SHK som företrätts av Ann-Louise Eksborg, ordförande, Rune Lundin, operativ utredningschef, och Henrik Elinder, teknisk utredningschef. Undersökningen har följts av Luftfartsverket genom Lars Jonsson. SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med undersökningarna är att liknande händelser skall undvikas i framtiden. SHK:s undersökningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar. SAMMANFATTNING Föraren startade från Göteborg/Säve flygplats för att tillsammans med en flygtekniker utföra en teknisk kontrollflygning. Denna var föranledd av att bl.a. båda huvudlandställsbenen hade bytts ut i samband med tekniskt underhåll av flygplanet. Landningen gick normalt men vid utrullningen började landstället att vibrera och flygplanet att gira åt höger. Föraren lyckades inte förhindra att flygplanet åkte av banan över den högra bankanten. Under uppbromsningen på gräsytan utanför banbeläggningen vek sig landstället.

5 Vid den tekniska undersökningen som gjordes på flygplanet efter händelsen konstaterades att fällstöttan på höger landställ sannolikt inte var överknäckt och låst vid landningen till följd av att nedlägesströmbrytaren på höger landställ aktiverade något före fällstöttans överknäckningspunkt. 5 SHK anser att tillverkarens föreskrift beträffande inställning av fällstöttans nedlägesströmbrytare inte är tillräcklig för att säkerställa att landstället låses. Olyckan orsakades av att fällstöttan till höger landställ inte var överknäckt och låst vid landningen. Detta berodde på att dess nedlägesströmbrytare inte var korrekt inställd. Rekommendationer Inga.

6 6 1 FAKTAREDOVISNING 1.1 Redogörelse för händelseförloppet Föraren startade från Göteborg/Säve flygplats för att tillsammans med en flygtekniker utföra en teknisk kontrollflygning. Denna var föranledd av att bl.a. båda huvudlandställsbenen hade bytts ut i samband med tekniskt underhåll av flygplanet. När besättningen kontrollerade landställsfunktionen under flygningen tändes vid det första försöket inte den gröna lampa som skall indikera att landstället är utfällt och låst. Vid nästa försök erhölls normal indikering. Inför landningen på bana 19 uteblev åter den gröna indikeringen, varvid föraren avbröt landningen. Vid den följande inflygningen tändes lampan normalt. Föraren kontrollerade även visuellt att landstället var utfällt innan landningen genomfördes. Landningen gick normalt men vid utrullningen började landstället att vibrera och flygplanet att gira åt höger. Föraren lyckades inte förhindra att flygplanet åkte av banan över den högra bankanten. Under uppbromsningen på gräsytan utanför banbeläggningen vek sig landstället. Innan besättningen lämnade flygplanet, stängde föraren av huvudströmbrytare och bränslekranar. Olyckan inträffade den 6 maj 1999 kl i pos. 5747N, 1152E; 18 m över havet. 1.2 Personskador Besättning Passagerare Övriga Totalt Omkomna Allvarligt skadade Lindrigt skadade Inga skador 2-2 Totalt Skador på luftfartyget Betydande. 1.4 Andra skador Inga. 1.5 Besättningen Föraren var vid tillfället 48 år och hade gällande B-certifikat. Flygtid (timmar), senaste 24 timmar 90 dagar Totalt Alla typer Denna typ

7 Antal landningar aktuell typ senaste 90 dagarna: 75. Inflygning på typen gjordes Senaste PFT (periodisk flygträning) genomfördes mars Luftfartyget Allmänt Ägare/innehavare: Ej namn i internetutgåva / Webmaster Typ: Piper PA-30 Serienummer: Tillverkningsår: 1969 Flygvikt: Max tillåten 1690 kg, aktuell 1574 kg Tyngdpunktsläge: Inom tillåtna gränser Motorfabrikat: Lycoming Motormodell: IO-320 Antal motorer: 2 Bränsle som tankats före händelsen: AVGAS 100LL Total gångtid: timmar Gångtid efter senaste periodiska tillsyn: 49 timmar Motorgångtid efter grundöversyn: V motor 520 tim. H motor tim. Propellergångtid efter grundöversyn: V prop. 520 tim. H prop. 520 tim. Propellerfabrikat: Hartzell Luftfartyget hade gällande luftvärdighetsbevis Landställets fällmekanism Flygplanstypen har infällbart landställ. In- och utfällningsmekanismen drivs av en elektrisk landställsmotor som är placerad under kabindurken. Motorn manövrerar alla tre landställsbenen samtidigt via s.k. push-pull-kablar. I utfällt läge är ställen låsta av ledade fällstöttor som är anslutna mellan respektive ställben och flygplansstrukturen. Låsningen sker genom överknäckning av fällstöttans led. I infällt läge hänger ställen i infällningsmekanismen, som då är låst genom en broms på landställsmotorn. Landställsmotorn startar när landställsreglaget på instrumentpanelen antingen ställs i läge GEAR UP eller GEAR DOWN. Tre nedlägesströmbrytare, en på vardera fällstötta, är elektriskt parallellkopplade och bryter vid utfällning strömmen till landställsmotorn när alla tre fällstöttorna blivit överknäckta. Samtidigt tänds en grön lampa på instrumentpanelen och indikerar att ställen är ute och låsta. När landstället är på väg mot in- eller utfällt läge, tänds en vit lampa på instrumentpanelen och indikerar att stället är i transit. Nedlägesstömbrytarna har dubbla elektriska kretsar, en för manövrering och en för indikering av landstället.

8 8 Landställsmotor Push-pull-kabel 1.7 Meteorologisk information METAR Säve kl : Vind 140º/6 knop, sikt > 10 km, inga moln under fot, temp./daggpunkt +10/-3 C, QNH 1013 hpa. 1.8 Navigationshjälpmedel Inte aktuellt. 1.9 Radiokommunikationer Inte aktuellt Flygfältsdata Göteborg/Säve flygplats hade status enligt AIP-Sverige Färd- och ljudregistratorer Fanns inte. Erfordrades inte Olycksplats och luftfartygsvrak Olycksplatsen Markytan vid sidan om banan bestod av kortklippt gräs Luftfartygsvraket Skador uppstod på landställens fällmekanism och infästningar i vingstrukturen samt på flygplanets underrede och propellerblad. Vidare brast infästningsbeslaget till högerställets och nosställets push-pull-kablar på ett sådant sätt att deras mekanism separerade från landställsmotorn samtidigt som de sinsemellan förblev sammankopplade.

9 1.13 Medicinsk information Ingenting har framkommit som tyder på att förarens psykiska eller fysiska kondition varit nedsatt före flygningen Brand Brand uppstod inte Överlevnadsaspekter Retardationskrafterna efter det att landstället hade vikt sig var begränsade och då brand inte uppstod förelåg ingen fara för de ombordvarande. Nödsändaren av typ ACK-E01 aktiverades vid haveriet och stängdes av av föraren Särskilda prov och undersökningar Undersökning av landställens fällmekanism Landställens fällmekanism demonterades från flygplanet och undersöktes på verkstad. Vid kontroll av brytpunkten för respektive nedlägesströmbrytare konstaterades att brytaren på höger landställ aktiverade innan överknäckning av fällstöttan skett. Aktivering skedde ca 1,6 mm före överknäckning. Motsvarande mått för vänster landställ respektive nosställ var 2,5 mm respektive 6,6 mm efter överknäckning. För övrigt fungerade landställets strömbrytarfunktioner utan anmärkning Underhållsföreskrifter Vid översyn eller reparation av en fällstötta skall dess överknäckning kontrolleras enligt Piper Twin Comanche Service Manual. I manualen finns angivet måttgränser för det mekaniska överknäckningsstoppet. Nedlägesströmbrytare Fällstötta I samband med större åtgärder på landstället skall nedlägesströmbrytarnas inställningar kontrolleras enligt följande. Check operation of the down limit switches by the following procedure: 1 Open landing gear retraction motor circuit breaker. 2 Turn on the master switch. 3 Disconnect the retraction transmission by pulling up on the release lever and manually retracting the landing gear using the emergency extension lever 4 At the point where the green light goes out, apply reward pressure on the

10 10 nose gear and inward pressure on the main gear. The gear should not unlock. Före flygningen kontrollerades strömbrytarnas inställningar enligt ovanstående instruktion och befanns då vara rätt inställda Företagets organisation och ledning Inte aktuellt Överknäckningsprov SHK har vid praktiska prov utförda enligt tillverkarens instruktion (1.16.2) kontrollerat nedlägesströmbrytarens inställning. Vid proven konstaterades att det inte räcker med att applicera en statisk kraft på landstället för att verifiera att överknäckning av fällstöttan verkligen har skett. Friktionen i systemet gör att stället kan ge intryck av att vara låst trots att fällstöttans ledpunkt befinner sig på eller t.o.m. något framför överknäckningspunkten. 2 ANALYS Före landningen fick föraren indikeringen att landstället var utfällt och låst. Han gjorde även en visuell kontroll av att stället var utfällt. När stället är utfällt och korrekt låst skall överknäckningen av dess fällstöttor säkerställa att stället inte fälls in, oavsett vilka laster det utsätts för. Trots detta fälldes både höger huvudställ och nosstället in under utrullningen. Vid den tekniska undersökningen av landstället som gjordes efter olyckan konstaterades att nedlägesströmbrytaren på höger landställ aktiverade något före fällstöttans överknäckningspunkt. Eftersom landställsmotorn, som manövrerar de tre landställen, stannar så snart samtliga tre strömbrytare aktiverats kan högerställets fällstötta ha befunnit sig i ett icke överknäckt läge när flygplanet landade. Därigenom skulle det mekaniska stopp som skall låsa stället i utfällt läge inte ha fungerat. För att så också var fallet talar det faktum att infästningsbeslaget till högerställets push-pull-kabel hade brustit till följd av överbelastning. Beslaget är inte dimensionerat för att ta upp de krafter som uppstår på landstället i samband med markrullning. När infästningsbeslaget brast drog högerstället med sig nosstället, eftersom ställens push-pull-kablar är sammankopplade. Nosstället kom därigenom att fällas in på normalt sätt. Infällningen av högerstället och nosstället förklarar såväl de vibrationer som föraren kände som att flygplanet girade åt höger under utrullningen. I samband med högergiren blev belastningen på vänsterstället så stort att dess infästning i vingen brast. Flygningen var den första efter landställsbytet. Eftersom landställets låsfunktion tidigare hade fungerat utan anmärkning, talar allt för att nedlägesströmbrytaren i samband med åtgärden kom att hamna i fel position. Felet upptäcktes inte vid kontrollen av strömbrytaren trots att den gjordes enligt tillverkarens föreskrift. SHK:s prov har visat att det är möjligt att landstället, vid applicering av en kraft i infällningsriktningen, kan förefalla vara låst, trots att dess fällstötta inte är korrekt överknäckt.

11 Det borde ligga nära till hands att som komplement till det statiska belastningsprovet, trots att det inte nämns i tillverkarens föreskrift, antingen mäta överknäckningen eller rycka i fällstöttan så att överknäckningen verkligen blir verifierad. Om så skett i det aktuella fallet, hade sannolikt felet upptäckts UTLÅTANDE 3.1 Undersökningsresultat a) Föraren hade behörighet att utföra flygningen. b) Flygplanet hade gällande luftvärdighetsbevis. c) Höger landställ fälldes oavsiktligt in vid utrullningen. d) Dess fällstötta var inte överknäckt och låst. e) Fällstöttans nedlägesströmbrytare var inte korrekt inställd. f) När högerstället fälldes in drogs även nosstället in. g) Före flygningen hade vänster och höger landställsben bytts ut. h) Tillverkarens föreskrift beträffande inställning av fällstöttans nedlägesströmbrytare är inte tillräcklig för att säkerställa att landstället låses. 3.2 Orsaker till olyckan Olyckan orsakades av att fällstöttan till höger landställ inte var överknäckt och låst vid landningen. Detta berodde på att dess nedlägesströmbrytare inte var korrekt inställd. 4 REKOMMENDATIONER Inga.