Rapport C 1995:5. Olycka med flygplanet SE-YSA den 20 juli 1994 i Kärra, N län L-68/94

Transkript

1 Rapport C 1995:5 Olycka med flygplanet SE-YSA den 20 juli 1994 i Kärra, N län L-68/94

2 L-68/94 Luftfartsverket NORRKÖPING Rapport C 1995:5 Statens haverikommission (SHK) har undersökt en olycka som inträffade den 20 juli 1994 i Kärra, N län, med ett flygplan med registreringsbeteckningen SE-YSA. SHK överlämnar härmed enligt 14 förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor en rapport över undersökningen. S-E Sigfridsson Henrik Elinder

3 Innehåll SAMMANFATTNING 4 1 FAKTAREDOVISNING Redogörelse för händelseförloppet Personskador Skador på luftfartyget Andra skador Besättningen Luftfartyget Meteorologisk information Navigationshjälpmedel Radiokommunikationer Flygfältsdata Färd- och ljudregistratorer Olycksplats och luftfartygsvrak Olycksplatsen Luftfartygsvraket Medicinsk information Brand Överlevnadsaspekter Teknisk undersökning Flygplanet Motorn Övrigt Underhållsbestämmelser för UL-flygplan Registrering av luftfartyg 9 2 ANALYS Motorstoppet Nödlandningen Underhåll av UL-motorer Registrering av UL-flygplan 10 3 UTLÅTANDE Undersökningsresultat Orsaker till olyckan 11 4 REKOMMENDATIONER 11 BILAGA 1 Utdrag ur cert.reg. beträffande föraren (endast till Luftfartsverket)

4 Rapport C 1995:5 L-68/94 Rapporten färdigställd Luftfartyg: registrering och typ Ägare/innehavare SE-YSA, TL-32 Typhoon (ultralätt) 1. Thomas Andersson, Högsered 1535, Lindome 2. Clas Nordin Skiljedalsvägen 2303, Torslanda Tidpunkt för händelsen kl Anm: All tidsangivelse avser svensk sommartid (SST) = UTC + 2 timmar Plats Kärra, N län (pos. 5718N 1212E) Typ av flygning Väder hpa Antal ombord: besättning 2 passagerare - Skolflygning DK Västlig vind 5Β10 knop, CAVOK, temp/dp 25Β26/10Β12 C, QFE 1019 Personskador En lindrigt skadad, en oskadad Skador på luftfartyget Betydande Lärarens ålder, certifikat 44 år, A Lärarens flygtid Ca 293 timmar, varav på typen 31 timmar Elevens ålder, certifikat 36 år, elevtillstånd Statens haverikommission (SHK) underrättades den 20 juli 1994 om att en olycka med ett flygplan med registreringsbeteckningen SE-YSA inträffat i Kärra, N län, samma dag kl Olyckan har undersökts av SHK som företrätts av S-E Sigfridsson, ordförande, och Henrik Elinder, utredningschef. Undersökningen har följts av Luftfartsverket genom Klas-Göran Bask. SAMMANFATTNING Flygplanet användes för skolflygning i dubbelkommando. På en höjd av fot påbörjades en nödlandningsövning. På 600 fots höjd avbröts övningen och läraren ökade motoreffekten. Varvtalet steg dock bara till ca rpm. Motorn bibehöll detta varvtal ca 15 sekunder, varefter den stannade. Läraren valde att nödlanda på ett öppet fält något till vänster i färdriktningen. Under inflygning till fältet upptäckte de att två kraftledningar korsade fältet. Den bortre ledningen snuddade vänster huvudhjul och slog därefter i flygplanets bakkropp. När föraren skulle höja nosen fungerade inte höjdrodret varför flygplanet slog i marken med lågt nosläge. Det stannade i rättvänt läge. De ombordvarande kunde själva lämna flygplanet. Olyckan orsakades av motorstopp under flygning till följd av felaktigt underhåll.

5 Rekommendationer SHK rekommenderar Luftfartsverket att Β Β informera personer som utför underhåll av UL-flygplan om innebörden av gällande bestämmelser och vilka förutsättningar som gäller för sådant underhåll; varvid informationen bör förmedlas till innehavare av ULcertifikat samt behandlas i samband med grundläggande UL-utbildning samt att informera ägare och brukare av UL-flygplan om att registrering krävs för flygning även om ett permanent flygtillstånd har utfärdats.

6 1 FAKTAREDOVISNING 1.1 Redogörelse för händelseförloppet Flygplanet startade från Fjärås för en skolflygning i dubbelkommando. Efter ca 20 minuters flygning och på en höjd av fot påbörjades en nödlandningsövning. På 600 fots höjd avbröts övningen och läraren ökade motoreffekten. Varvtalet steg dock bara till ca rpm. Motorn bibehöll detta varvtal ca 15 sekunder, varefter den stannade. Läraren valde att nödlanda på ett öppet fält något till vänster i färdriktningen. Under inflygning till fältet upptäckte de att två kraftledningar korsade fältet. Läraren bedömde att de skulle kunna flyga över ledningarna. Vid passage av den bortre ledningen snuddade en elkabel vänster huvudhjul och slog därefter i flygplanets bakkropp. När föraren skulle höja nosen inför sättningen fungerade inte höjdrodret varvid flygplanet slog hårt i marken med lågt nosläge och stannade i rättvänt läge efter någon meters hasning på marken. De ombordvarande kunde själva lämna flygplanet. Olyckan inträffade kl i dagsljus, pos. 5718N 1212E, ca 50 m.ö.h. 1.2 Personskador Besättning Passagerare Övriga Totalt Omkomna Β Β Β Β Allvarligt skadade Β Β Β Β Lindrigt skadade 1 Β Β 1 Inga skador 1 Β Β 1 Totalt 2 Β Β 2 1.3Skador på luftfartyget Betydande. 1.4 Andra skador Inga. 1.5 Besättningen Läraren vid tillfället 44 år och hade gällande A-certifikat. Flygtid (timmar), senaste 24 timmar 90 dagar Totalt Alla typer 2, Denna typ 2, ,25 Antal landningar aktuell typ senaste 90 dagarna: 105 Inflygning på typen gjordes Senaste PFT (periodisk flygträning) genomfördes

7 1.6 Luftfartyget Ägare/innehavare: 1. Thomas Andersson Högsered Lindome 2. Clas Nordin Skiljedalsvägen Torslanda Typ: TL-Ultralight TL-32 Typhoon Serienummer: 93 A 036 Tillverkningsår: 1993 Flygvikt: Max tillåten 420 kg, aktuell 415 kg Tyngdpunktsläge: Inom godkända värden Motorfabrikat: Rotax Motormodell: 582 DCDI Antal motorer: 1 Bränsle som tankats före händelsen: Blyfri 98 oktan Total gångtid: 85 timmar Gångtid efter senaste periodiska tillsyn: 8 timmar Motorgångtid efter grundöversyn: 111 timmar Propellergångtid efter grundöversyn: 75 timmar Propellerfabrikat: Ivoprop Flygplanet hade permanent flygtillstånd men var inte registrerat. (Se vidare punkt ) Flygplanstypen är klassificerad som ultralätt (UL) Klass B. Typen är högvingad och försedd med sporrhjul. Förare och passagerare sitter sida vid sida. Motorn är en tvåcylindrig tvåtaktsmotor med dubbla förgasare. Den är vattenkyld och placerad framför och ovanför kabinutrymmet. 1.7 Meteorologisk information SMHI:s bedömning på grundval av synoptiska väderkartor: Vind västlig 5Β10 knop, mycket god sikt, uppehållsväder, endast någon åttondel höga moln, temp. 25Β26 C, daggpunkt 10Β12 C, QFE 1019 hpa. 1.8 Navigationshjälpmedel Inte aktuellt. 1.9 Radiokommunikationer Inte aktuellt Flygfältsdata Inte aktuellt.

8 1.11 Färd- och ljudregistratorer Fanns inte. Krävdes inte Olycksplats och luftfartygsvrak Olycksplatsen Flygplanet havererade på ett öppet klöverbevuxet fält som korsas av två kraftledningar Luftfartygsvraket Vid haveriet skadades flygplanets frontparti, landställ, vänster vingstötta och stjärtparti. I stjärtpartiet brast en stagwire till stabilisatorn vilket medförde att höjdroderfunktionen spolierades Medicinsk information Ingenting tyder på annat än att besättningen var i god fysisk och psykisk kondition vid tiden för olyckan Brand Utbröt inte Överlevnadsaspekter Inför nödlandningen hade föraren sänkt farten. Genom att kabinutrymmet förblev relativt intakt samt att de ombordvarande var fastspända med trepunktsbälten blev personskadorna lindriga. ELT fanns inte och krävdes inte Särskilda prov och undersökningar Flygplanet Flygplanet hade tankats före flygningen och bränsle fanns kvar i bränsletanken och i bränslesystemet efter haveriet. Förutom en mindre gummipartikel har inget fel konstaterats i flygplanets bränslesystem Motorn Vid den tekniska undersökningen av motorn konstaterades att kraftig skärning uppstått mellan kolv och cylinderlopp i den bakre cylindern (magnetsida). Vid undersökning av motorns förgasare konstaterades att förgasarbestyckningen hade förändrats i förhållande till originalutförandet och till tillverkarens föreskrifter enligt följande; a) Huvudmunstyckena, som i original har P/N 170 på pto-sidan (den främre cylindern) och P/N 175 på mag-sidan (den bakre cylindern), hade på båda sidorna bytts till munstycken med P/N 160. Enligt den tekniska dokumentationen gjordes utbytet dagen före olyckan.

9 b) Nålarna, som i original har P/N DN 11G2-3, hade ersatts med nålar med P/N DN 11G2-1. c) Luftskruven var dragen 3/4 varv mot normalt 1 varv. Vidare var +primer -slangen på magnetsidans förgasare inte ansluten och nippeln på förgasarens insugningsrör öppen (opluggad). Enligt generalagenten för motortypen, Movac Sweden AB, innebär dessa åtgärder att bränsletillförseln minskat drastiskt och bränsleluftblandningen blivit för mager. Den öppna primeranslutningen har vidare föranlett luftläckage som har bidragit till att ytterligare magra ut bränsleluftblandningen Övrigt Underhållsbestämmelser för UL-flygplan För underhåll av UL-flygplan gäller bestämmelser enligt BCL-M 5.4 mom.12. Enligt dessa bestämmelser får flygplanets ägare eller brukare av kommersiellt tillverkade UL-flygplan med stöd av arbetsunderlag utföra underhåll och reparationer som ej medför ingrepp i flygplanets struktur eller fordrar specialkunskaper Registrering av luftfartyg För att få flyga måste ett svenskt luftfartyg antingen vara registrerat (vara infört i svenskt luftfartygsregister), ha ett flygutprovningstillstånd eller ha ett tillfälligt flygtillstånd. För att ett luftfartyg skall registreras fordras bl.a. att det har ett permanent flygtillstånd. SE-YSA hade erhållit ett permanent flygtillstånd men var vid olyckstillfället inte registrerat. 2 ANALYS 2.1 Motorstoppet Tvåtaktsmotorer som används för flygbruk är erfarenhetsmässigt känsliga för att rätt bränsleluftblandning används. Förutom dess förbränning i motorn har bränslet en stor betydelse för motorns mekaniska funktion. För låg bränslekoncentration kan resultera i otillräcklig kylning och smörjning. För hög bränslekoncentration kan orsaka sotbildning m.m. Båda felen kan resultera i motorstörningar eller motorstopp. I det aktuella fallet har flera åtgärder vidtagits i strid med tillverkarens föreskrifter, vilka bidragit till att bränslekoncentrationen blivit för låg. Den senaste av dessa åtgärder gjordes dagen före olyckan. Allt talar därför för att huvudorsaken till att den bakre cylindern i motorn skar och motorn stannade var att den kördes med för mager bränsleluftblandning. Därigenom blev kylningen och smörjningen otillräcklig varvid kolvtemperaturen ökade så att skärning uppstod.

10 2.2 Nödlandningen Förarens möjlighet att vid nödlandningen från den låga flyghöjden hinna observera kraftledningarna som korsade fältet var begränsade. Med tanke på att flygplanet först kolliderade med en kraftledning och i samband därmed fick höjdrodret satt ur funktion får det anses vara tursamma omständigheter som bidrog till att inte större personskador uppstod vid haveriet. 2.3 Underhåll av UL-motorer Tvåtaktsmotorer är vanligt förekommande i UL-flygplan. Som nämnts i avsnitt 1.17 ger BCL-M 5.4 mom 12.1 ägare och brukare stor frihet att själva utföra tekniskt underhåll av sådana motorer. Många uppfattar konstruktionen och funktionen som enkel och välkänd och ser därför inte heller något hinder att utföra större åtgärder och justeringar på egen hand och utanför gällande underhållsföreskrifter. Så sent som den 27 maj 1992 lämnade SHK en rapport (C 1993:27) över en olycka med ett UL-flygplan som orsakades av motorstopp till följd av att underhåll på en tvåtaktsmotor utförts felaktigt och att gällande underlag inte följts. Med tanke på de problem som är förknippade med tvåtaktsmotorer i flygbruk anser SHK att specialkunskaper bör förutsättas för att göra annat än periodisk tillsyn på motortypen. Den nu aktuella olyckan visar tydligt att det finns risk för att personer som utför motorunderhåll på UL-flygplan inte alltid inser nödvändigheten av att besitta erforderliga kunskaper, ha tillgång på korrekt tekniskt underlag och strikt följa detta vid sådant arbete. Det är därför angeläget att personer som utför underhåll av UL-flygplan blir informerade om innebörden av gällande bestämmelser och vilka förutsättningar som gäller för sådant underhåll. Denna information bör förmedlas till befintliga innehavare av UL-certifikat och behandlas i samband med grundläggande ULutbildning. 2.4 Registrering av UL-flygplan Det finns sannolikt många ägare och brukare av UL-flygplan som inte är medvetna om att flygplanet måste vara registrerat för att få flyga så snart ett permanent flygtillstånd utfärdats, även om det tidigare fått flyga med enbart t.ex. ett tillfälligt flygtillstånd. 3 UTLÅTANDE 3.1 Undersökningsresultat a) Föraren var behörig att utföra flygningen. b) Flygplanet hade permanent flygtillstånd men var inte registrerat. c) Förgasarbestyckningen hade förändrats i förhållande till originalutförandet och tillverkarens föreskrifter.

11 d) Kraftig skärning hade uppstått mellan kolv och cylinderlopp i den bakre cylindern (magnetsida). 3.2 Orsaker till olyckan Olyckan orsakades av motorstopp under flygning till följd av felaktigt underhåll. 4 REKOMMENDATIONER SHK rekommenderar Luftfartsverket att Β Β informera personer som utför underhåll av UL-flygplan om innebörden av gällande bestämmelser och vilka förutsättningar som gäller för sådant underhåll; varvid informationen bör förmedlas till innehavare av ULcertifikat samt behandlas i samband med grundläggande UL-utbildning samt att informera ägare och brukare av UL-flygplan om att registrering krävs för flygning även om ett permanent flygtillstånd har utfärdats.