Jag vill inte lämna inkomstuppgifter. Det innebär att jag betalar avgift enligt maxtaxa.

Relevanta dokument
Det är dags att lämna inkomstuppgifter för 2017

Information om avgifter och inkomstförfrågan

1. Personuppgifter och adress

1. Personuppgifter och adress (viktigt att fylla i alla personer som bor på adressen)

Inkomstförfrågan för 2019

Instruktioner till blanketten

Anvisning till dig som fyller i inkomstförfrågan

Uppgifter ska lämnas av båda makar/sambor/registrerade partner även om det endast är en person som har insatser eller trygghetslarm.

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2019

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2015

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift

Så här fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift år 2014

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2015

Uppgifterna rörande inkomster och hyra ber vi dig att fylla i på medföljande blanketter samt lämna kopior till oss på de underlag som beskrivs ovan.

Jag/vi väljer att inte fylla i denna blankett (Kryssa i så fall i rutan till vänster och skriv under blanketten på sista sidan)

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2017

Inkomstförfrågan 2016

Inkomstförfrågan 2015

Information angående avgifter och inkomstförfrågan

Inkomstförfrågan 2019

Inkomstförfrågan gällande insatser inom vård och omsorg

Underlag för beräkning av avgift

INFORMATION OM AVGIFTER OCH INKOMSTFÖRFRÅGAN

1. Personuppgifter Personnummer. Civilstånd Gift/registrerad partner Ensamboende Sammanboende Namn maka/make, registrerad partner

Information gällande 2012 års avgifter inom Stockholms stads äldreomsorg

Ytterligare information om avgiftsfrågor kan du få genom att ringa oss, se baksidan av avgiftsbroschyren för telefonnummer.

Ytterligare information om avgiftsfrågor kan du få genom att ringa oss, se baksidan av avgiftsbroschyren för telefonnummer.

Inkomstuppgifter för beräkning av avgifter för:

Inkomstuppgifter för beräkning av avgifter för hemtjänst, dagverksamhet och särskilt boende

Inkomstförfrågan. Följande underlag kan vara bra att ha tillhands: deklaration, kontrollbesked, pensionsmeddelande, hyresavi och bankbesked.

Inkomstuppgift och boendekostnad inom Vård och omsorg

Inkomstförfrågan för beräkning av omsorgsavgift

Högsta avgift Du kan välja att inte lämna inkomstuppgift. Din avgift kan då inte beräknas och du godkänner därmed den högsta avgiften enligt maxtaxan.

INFORMATION OM INKOMSTFÖRFRÅGAN

Beräkning av din avgift

Inkomstförfrågan 2018 gäller från 1/ /2 2019

Avgifter och svarsblankett

INFORMATION OM INKOMSTFÖRFRÅGAN

Inkomst- och utgiftsförfrågan 2019

Var vänlig fyll i bifogad blankett gällande förfrågan för beräkning av omsorgsavgift. För att kunna beräkna din avgift rätt behöver vi veta följande:

FÖR DIG SOM HAR HEMTJÄNST OCH SOM BOR I HÅBO KOMMUN. Avgifter för äldreomsorg 2017

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om särskilt boende

Inkomstförfrågan gällande insatser inom vård och omsorg

Avgifter för särskilt boende

Avgifter för. Särskiltboende

Socialkontoret INKOMSTFÖRFRÅGAN. 1. Personuppgifter. 2. Hemmavarande barn under 18 år. 3. Aktuella inkomster, brutto (inkomster före skatteavdrag)

Information om 2012 års avgifter för insatser till personer med funktionsnedsättning under 65 år

Information om avgifterna inom Äldreomsorgen och Enheten för funktionshindrade

Avgifter för äldreomsorg

Vad är kommunalt bostadsbidrag?

Uppgifter för att räkna ut avgiften för vård och omsorgsinsatser

Avgifter. Vård och Omsorg

Avgifter inom äldre- och handikappomsorgen för år 2009

Inkomstförfrågan sid 1 av 5 Hemtjänst, trygghetslarm och särskilt boende

Avgifter inom vård och omsorg Avgift betalas alltid av varje person som erhåller en insats, inte per hushåll.

Avgifter I denna broschyr finner du information om våra avgifter inom vård och omsorg.

Avgifter 2017 Vård och omsorg

Vilken nivå du tillhör framgår av ditt biståndsbeslut. Ledsagning enligt socialtjänstlagen

Vård- och omsorgstaxa 2016 Justeras i januari varje år

Avgifter 2018 Vård och omsorg

Maxtaxa Särskilt boende

Uppgifterna rörande inkomster och hyra ber vi dig fylla i på medföljande blanketter. Lämna även kopior till oss på de underlag som beskrivs ovan.

Avgifter för äldreomsorg 2019

Avgifter för service, stöd och vård inom funktionshinder 2019

Senaste kända kapitalinkomster Sökande, kronor/år Make/Maka/Sambo, kronor/år. Bostadstillägg Sökande, kronor/år Make/Maka/Sambo, kronor/år

Avgifter för stöd och service till personer med funktionsnedsättning

Lämna uppgifter inför avgiftsberäkning inom vård och omsorg

Avgifter för stöd och service till personer med funktionsnedsättning

Så fyller du i förfrågan om aktuell inkomst och bostadskostnad

Avgifter för stöd och service till personer med funktionsnedsättning

Avgifter för Hemtjänst 2011

Avgifter inom äldre- och handikappomsorg

Avgifter i hemvård och särskilt boende 2015

FÖRFATTNINGSSAMLING 1 (6)

Avgifter Hjälp i hemmet VÄLFÄRDSFÖRVALTNINGEN

Avgifter för hemtjänst 2017

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om bistånd enligt socialtjänstlagen (ansökan från förvaltare)

Avgiftsregler gällande för särskilt och ordinärt boende från och med

Bostadstillägg till pensionärer

Avgifter För dig som har insatser från: Äldreomsorgen Omsorgen om personer med funktionsnedsättning Hemsjukvården

Avgifter. inom hemtjänst och särskilt boende 2016

Mönsterås kommun. Socialförvaltningen

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om bistånd enligt socialtjänstlagen (egen ansökan)

Melleruds kommun Socialförvaltningen 1

FÖRFATTNINGSSAMLING 1 (7)

AVGIFTER FÖR INSATSER VÅRD OCH OMSORG FRÅN 1 JANUARI 2018

ALLMÄNT Prisbasbelopp Maxtaxan (Högkostnadsskydd) För år 2017 motsvarar det kr per månad. Minimibelopp Minimibelopp, ensamboende

Bostadstillägg till pensionärer

Mat Maten i äldreboendet kostar kr i månaden. Då ingår frukost, lunch, kvällsmat och mellanmål/kaffe.

INFORMATION OM AVGIFTER. Omsorg i hemmet, korttidsvistelse och särskilt boende

Hemtjänst och hemsjukvård kallas tillsammans hemvård.

omvårdnad GÄVLE Maxtaxa 2015 Vård- och omsorgsboende

Avgifter och kostnader

Hemsjukvård/Rehabilitering 250 kr / månad Ledsagning enligt socialtjänstlagen per tillfälle inklusive första timmen 50 kr per halvtimme därefter

Avgifter 2017 Äldreboende

Avgifter för omsorgsservice

Avgiftsregler gällande för särskilt och ordinärt boende från och med LANDSKRONA STAD Omsorgsförvaltningen LANDSKRONA

Avgifter. Vård och omsorg. Reviderad december 2018

Ansökan om kommunalt bostadstillägg enligt LSS

Avgifter inom hemtjänst och särskilt boende. Socialförvaltningen

Transkript:

1(6) Personuppgifter och adress Namn sökande Personnummer Make/maka/sammanboende Personnummer Civilstånd Ensamstående, änka/änkling Gifta, sammanboende Gifta, ej sammanboende Sammanboende, ej gifta Delar bostad med annan person Adress Postadress Telefon Telefon mobil Avgiftsbeslut och räkning skall skickas till Namn Förvaltare God man Anhörig Annan Adress Postadress Telefon Jag vill inte lämna inkomstuppgifter. Det innebär att jag betalar avgift enligt maxtaxa. Datum. Namnunderskrift.....

2(6) Inkomster innevarande år Pensioner och övriga förmåner nedan hämtas från Pensionsmyndigheten och behöver inte fyllas i. Inkomst Garantipension Tilläggspension Efterlevandepension, skattepliktig Efterlevandepension, ej skattepliktig Inkomstpension Premiepension Äldreförsörjningsstöd Livränta, skattepliktig Livränta, ej skattepliktig Sjuk- och aktivitetsersättning Bostadstillägg Särskilt bostadstillägg Omsorgstagare, belopp Make/maka/partner, belopp Övriga inkomster skall fyllas i av sökande. Inkomsterna ska anges före skatt och gälla innevarande år.bifoga kopior på underlag för ifyllda uppgifter. Inkomst Tjänstepension, t.ex SPV, KPA, Alecta Utlandspension, skattepliktig Utlandspension, ej skattepliktig Övriga pensioner Arbetsskadelivränta Inkomst av tjänst/a-kassa/ studiebidrag Inkomst av näringsverksamhet Inkomst uthyrning av privatbostad Övriga inkomster, skattepliktiga Övriga inkomster, ej skattepliktiga Bostadsbidrag Barnbidrag Underhållsstöd Ränta/Utdelning av kapital, kr/år Omsorgstagare, innevarande år kr/år Make/maka/partner, innevarande år kr/år Vill du ansöka om bostadstillägg (BTP), kontakta Pensionsmyndigheten tel: 0771-776 776 eller www.pensionsmyndigheten.se

3(6) Underhåll för minderårig Betalar underhåll för minderårig... ad Fördyrande levnadskostnader Kostnad för god man... ad Övriga fördyrande omkostnader Orsak:... ad Bostadskostnad Ange även bostadsyta. Hyresrätt/ Hyrd bostad Hyra... ad..... kvm Ingår hushållsel?.. Ja Nej Bostadsrätt..... kvm Hyra....ad Ingår hushållsel?.. Ja Nej Räntekostnad för bostadslån... ad Egen fastighet..... kvm Taxeringsvärde.... kr Räntekostnad för bostadslån........ ad Tomträttsavgäld......... kr/år Dubbla bostadskostnader Gäller endast ensamhushåll vid inflyttning till särskilt boende Jag vill att dubbla bostadskostnader ska beaktas vid beräkningen av omvårdnadsavgiften. Bostadskostnaden från boendet som ska avyttras anges ovan. Se instruktioner på sista sidan. Från datum Till datum

4(6) Ej inlämnad inkomstuppgift inom 30 dagar från blankettens mottagande innebär debitering med högsta avgift, gäller även om ni ej bifogat bilagor enligt anmodan. Härmed försäkrar jag/vi på heder och samvete att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att jag är skyldig att meddela ändrade förhållanden som kan påverka min avgift. Jag medger att Landskrona Stad får inhämta uppgifter om inkomster och bidrag från Pensionsmyndigheten för att beräkna avgiften. Ort/Datum Omsorgstagarens underskrift Namnförtydligande Make/makas/partners underskrift Namnförtydligande God man/anhörig Namnförtydligande Lämnade uppgifter kommer att behandlas i enlighet med personuppgiftslagen (PUL) och överföras till kommunens personregister.

5(6) Instruktion till blanketten Inkomst- och utgiftsuppgifter ska alltid anges för båda makarna/sammanboende/partner i ett hushåll oavsett om det bara är den ena parten som har insatser. Tjänstepension Anges före skatt och för båda makarna/sammanboende/partner i ett hushåll. Utlandspension Anges i den valuta den utbetalas. Om pensionen anges i utländsk valuta räknar avgiftshandläggaren om den till svenska kronor den dag beräkningen görs. Ange om pensionen redan är beskattad i ursprungslandet. Inkomst av tjänst Inkomster av tjänst, uppdrag eller annan inkomstgivande verksamhet av varaktig och tillfällig natur, t.ex. hyresintäkter. Bruttoinkomst (inkomst före avdrag av skatt) ska anges. Ränta/Utdelning av kapital Kapitalinkomst/ränta ska uppges för föregående år. Det kan vara till exempel inkomsträntor, räntebidrag, utdelningar på aktier, kapitalvinst på andelar i räntefonder mm. Bostadskostnad Bostadskostnad för lägenhet är hyra eller avgiften till bostadsrättsförening. Om man har bostadslån får 70 % av årsräntan räknas med i bostadskostnaden. I det fall man som makar har två olika boenden anges bostadskostnaden var för sig. Bostadskostnad för eget hus är uppvärmning, driftskostnad, bostadslån upp till 70 %, och kommunal fastighetsavgift. Hushållsel ingår i förbehållsbeloppet och tas inte med i beräkning av bostadskostnaden. Vi använder oss av pensionsmyndighetens schablon för hushållsel, för att dra bort hushållsel från den totala elkostnaden. Dubbla bostadskostnader i samband med flyttning till särskilt boende Vid ensamstående stadigvarande flyttning till särskilt boende tas hänsyn till avveckling av den tidigare bostaden under maximalt 3 månader. Detta gäller under förutsättning att bostaden sägs upp omgående i samband med att man erbjuds lägenhet i särskilt boende och att uppsägning plus hyran under uppsägningstiden verifieras. Om den boende bor i bostadsrätt eller villa skall bostaden lämnas till försäljning inom en månad fr o m att man erbjuds lägenhet. Försäljningen skall verifieras. Vid gåva debiteras hyra fr o m inflyttningsdagen. Fördyrande levnadskostnader Om man har ökad kostnad till följd av funktionshinder, rehabilitering osv. ska de anges här. Kostnaden ska styrkas med kvitto/intyg eller liknande. Kostnader som redan ingår i förbehållsbeloppet ska inte anges, till exempel läkemedel, läkarvård eller färdtjänst. Bilagor Bifoga bilagor på underlag för ifyllda uppgifter. Har du frågor om hur du fyller i blanketten är du välkommen att ringa avgiftshandläggarna 0418-473 889 eller 0418-473 825. Inkomstförfrågan skickas snarast till: Landskrona Stad Omsorgsförvaltningen 261 80 Landskrona

6(6)