2. Hur används huset? Permanentboende Fritidshus

Relevanta dokument
Sökande Personnummer/organisationsnummer

Sökande (*obligatoriska uppgifter) Personnummer/organisationsnummer (passnummer om personnummer inte finns) *

POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

Blankett ansökan/anmälan om inrättande av avloppsanordning med anvisningar

ANSÖKAN/ANMÄLAN OM TILLSTÅND TILL SMÅ AVLOPP

Entreprenören ska få en kopia på tillståndet. POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

ANSÖKAN/ANMÄLAN om avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanordning (13-14 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

Inrättande av avloppsanordning Ansökan/anmälan

Allmänna uppgifter Namn Personnummer Telefon dagtid. Medsökande - vid gemensamt avlopp med annan fastighet Namn Personnummer Telefon dagtid

ANSÖKAN/ANMÄLAN OM ENSKILT AVLOPP

ANSÖKAN/ANMÄLAN om avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanordning (13-14 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

ANSÖKAN/ANMÄLAN om avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanläggning (13-14 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

Inventering av enskilda avlopp i Storån del 2, Gnosjö kommun 2012

ANSÖKAN/ANMÄLAN OM INRÄTTANDE ELLER ÄNDRING AV AVLOPPSANORDNING MED ELLER UTAN ANSLUTEN VATTENTOALETT

Fritidshus och lokaler som inte nyttjas permanent Blankett för ansökan om rening av avloppsvatten från gemensamt WC- och BDT- avlopp

Ansökan/anmälan om enskild avloppsanläggning 1(6)

Ansökan om tillstånd för ny avloppsanläggning

Permanentbostad och lokaler som nyttjas permanent Blankett för ansökan om rening av avloppsvatten från gemensamt WC- och BDT- avlopp

Telefon dagtid E-post Personnummer/organisationsnummer

WC WC och BDT endast BDT (bad-, disk- och tvättvatten) annan toalett än vattentoalett Dispens för eget omhändertagande av toalettavfall krävs

WC WC och BDT endast BDT (bad-, disk- och tvättvatten) annan toalett än vattentoalett Dispens för eget omhändertagande av toalettavfall krävs

Ansökan/ Anmälan enskilt avlopp Samhällsbyggnadsförvaltningen

Blankett. Inrättande av avloppsanordning. Miljö- och hälsoskyddskontoret Märsta

På följande sidor finns inventeringsformulär. Det fylls i av inventeraren vid inventering i fält.

Telefon dagtid E-post Personnummer/organisationsnummer

Ansökan avser (tillståndsplikt) Nytt avlopp med toalett

FASTIGHETSINFORMATION

Ansökan om dispens från årlig slamtömning

Ansökan avser (tillståndsplikt) Nytt avlopp med toalett


Ansökan om tillstånd att installera enskilt avlopp eller anmälan om ändring av enskilt avlopp

Anmälan om enskild avloppsanläggning (enligt 13 och 14 förordningen (1998:8999) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Ansökan/Anmälan om enskild avloppsanläggning Enligt 9 kap. 6 miljöbalken samt i förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Anordnande eller ändring av enskild avloppsanläggning

Sökanden. Fastighetsuppgifter Fastighetsbeteckning. Ansökan/ Anmälan Ansökan/ Anmälan avser. Person/Organisationsnummer. Telefonnummer.

Ansökan/anmälan om inrättande av avloppsanläggning

FASTIGHETSINFORMATION

Ansökan/anmälan om inrättande av avloppsanläggning Enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

Ansökan om tillstånd för enskild avloppsanläggning (enligt 13 och 14 förordningen (1998:8999) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Tips och information läs och spara!

Personuppgifter i anmälan behandlas i enlighet med PUL. Du medger att informationen du lämnar får lagras och bearbetas i register av

ANSÖKAN / ANMÄLAN om inrättande av avloppsanordning enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

Adress (dit fakturan ska gå) Telefon dagtid Mobilnummer. Eget vatten Gemensam vattentäkt Kommunal vattenförsörjning

Ansökan om dispens från årlig slamtömning

Ansökan/anmälan för inrättande av avloppsanordning enligt 13 förordning (1998:889) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Anmälan om enskild avloppsanläggning (enligt 13 och 14 förordningen (1998:8999) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Ansökan/anmälan om inrättande av enskild avloppsanläggning Enligt 13 och 14 i förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Inventering av enskilda avlopp i Havridaån, Gnosjö kommun

ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av avloppsanordning enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

Sökande Person-/organisationsnummer

Sökande Person-/organisationsnummer

Permanentbostad Fritidsbostad Annat. Avloppsanordningen dimensioneras för antal hushåll Antal personer per hushåll: st.

Instruktioner till ansökan om enskild avloppsanläggning

Telefon bostad. Personnr / org. nummer. Fritidsbostad Permanentbostad Antal hushåll: Annan, ange vad:

Tips och information läs och spara!

Ansökan/anmälan om ny avloppsanläggning

ANSÖKAN / ANMÄLAN enskild avloppsanläggning för 1-5 hushåll

Tips och information läs och spara!

Sökande Person-/organisationsnummer

Sökande Person-/organisationsnummer

Ansökan/anmälan för inrättande av avloppsanordning enligt 13 förordning (1998:889) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Slam från slamavskiljare med inkopplad WC tömning vart annat år Ange skäl för dispens

Personuppgifter i anmälan behandlas i enlighet med PUL. Du medger att informationen du lämnar får lagras och bearbetas i register av

Ansökan/anmälan om ny avloppsanläggning

Är ditt avlopp grönt, gult eller rött? ÅTGÄRDA FÖRBÄTTRA

Inventering av enskilda avloppsanläggningar vid Vallsjöns sydvästra del

Ansökan/anmälan om ny avloppsanläggning

Sökande Person-/organisationsnummer

Fastighetsbeteckning där avloppsanläggningens utsläppspunkt ska ligga (kan vara samma som ovan)

Ansökan om tillstånd att installera enskilt avlopp eller anmälan om ändring av enskilt avlopp

Fastighetsbeteckning där avloppsanläggningens utsläppspunkt ska ligga (kan vara samma som ovan)

Anmälan om ändring av befintlig avloppsanläggning

ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av avloppsanordning Enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

Anmälan om ändring av befintlig avloppsanläggning

ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av avloppsanordning Enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

Ansökan om tillstånd till enskild avloppsanläggning

Information gällande ny taxa för prövning av ansökan/anmälan om inrättande av avloppsanläggning

Instruktioner till ansökan om enskild avloppsanläggning

Enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

Ansökan/anmälan om ny avloppsanläggning

Från entreprenör/utförare till Miljö- och byggnadsförvaltningen

Postnummer och -ort Telefonnummer dagtid Telefonnummer kvällstid. Postnummer och -ort Telefonnummer dagtid Telefonnummer kvällstid

Dags för tillsyn i ditt område!

Enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

Anmälan om ändring av befintlig avloppsanläggning

Ansökan om tillstånd för enskild avloppsanläggning (enligt 13 och 14 förordningen (1998:8999) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

ANSÖKAN / ANMÄLAN enskild avloppsanläggning för 1-5 hushåll

Plan för avloppsvattensystem

Sökande Person-/organisationsnummer

Tryck mars Din enskilda avloppsanläggning

ENSKILD AVLOPPSANORDNING

Ansökan om installation av enskild avloppsanläggning

Ansökan och anmälan om enskilt avlopp

Tillsyn av enskilda avlopp, Holmön Ylva Lestander Erik Nilsson Hans Sandberg

Sökande Person-/organisationsnummer

Från entreprenör/utförare till Miljö- och byggnadsförvaltningen

Sökande Person-/organisationsnummer

Transkript:

1 (6) Enkät angående vatten- och avloppsförhållanden 2019 Använd en enkät per avloppsanläggning. Kontakta Miljöförvaltningen om du behöver fler enkäter, alternativt skriv ut fler från vår webbsida. 1. Kontaktuppgifter Fastighetsbeteckning: Fastighetsägare, namn: Personnr/organisationsnummer: Adress: Postnummer och ort: Mobilnummer: E-postadress: Faktura adress: (om annan än ovan) 2. Hur används huset? Permanentboende Fritidshus Annan verksamhet Antal boende: Bostadsyta (ca): m2 Om ni har ett fritidshus, ungefär hur många dagar per år används det? 3. Vattenförsörjning Finns vatten indraget i bostaden? Ja Nej Är bostaden ansluten till kommunalt vatten? Ja Nej Används vattnet som dricksvatten? Ja Nej Om fastigheten har en vattenbrunn, vilken typ utav brunn är det? Grävd Borrad Annan Finns vattenreningsfilter (t.ex. Järn/Mangan)? Ja Nej Är vattenbrunnen belägen inom Er fastighet? Ja Nej

2 (6) Delar ni vattenbrunn med annan fastighet? Ja Nej Om ni delar vattenbrunn med någon annan fastighet ska resten utav frågorna under punkt 3 besvaras, om inte kan ni fortsätta på punkt 4. Vilken fastighet delar ni vattenbrunn med? Hur många hushåll är anslutna till vattenbrunnen? Vilken fastighet finns den gemensamma vattenbrunnen på? 4. Installationer på fastighet Kryssa i de svarsalternativ som stämmer överens med installationer som finns på Er fastighet Diskbänk Dusch Tvättmaskin Diskmaskin Badkar/Jacuzzi, storlek: liter Vattentoalett (WC) Torrtoalett Handfat Förmultningstoalett Om fastigheten har torr- eller förmultningstoalett, hur tas latrinen om hand? 5. Avloppsanläggning, allmänt Avlopp saknas Avlopp finns, anläggningen utförd år: Finns tillstånd för avloppet? Ja, beviljades år: Nej Vet ej Är avloppsanläggningen gemensam med annan fastighet? Ja Nej Om ja, hur många hushåll är anslutna till avloppet? Ange vilken/vilka fastigheter eller ange namn på eventuell förening:

3 (6) WC WC- leds till leds till reningsanläggning WC- leds till sluten tank Har den slutna tanken något larm? Ja Nej Finns det någon nivåmätare? Ja Nej Finns urinseparering? Ja Nej BDT (=Bad-, disk- och tvättvatten) BDT leds till reningsanläggning BDT leds till sluten tank och tas om hand på följande sätt: 6. Reningsanläggning Slamavskiljare (Avloppsbrunn) Trekammarbrunn Total volym: m 3 Tvåkammarbrunn Total volym: m 3 Enkammarbrunn Total volym: m 3 Annan typ av brunn Total volym: m 3 Slamavskiljare saknas Efterföljande rening finns och består av: Markbädd Yta: m2 Infiltration Yta: m2 Luftningsrör Minireningsverk fabrikat, typ: Volym: m3 Annan typ av rening: Slamtömning: Datum för senaste slamtömning: Hur ofta sker slamtömning?

4 (6) 7. Rita skiss Rita en skiss/situationsplan här eller bifoga en skiss/situationsplan över din fastighet som beskriver byggnader och din avloppsanläggnings utformning/placering. Rita ut avloppsanläggningens läge samt var utsläppet sker (t ex dike, bäck o dyl). Rita även in er egen och era grannars vattenbrunnar på skissen. Se "Exempel på situationsplan" på vår webbsida.

5 (6) 8. Min bedömning av avloppsanläggningen Jag bedömer att min anläggning är RÖD eftersom jag redan nu tycker att anläggningen inte uppfyller kraven enligt informationsbladet Är ditt avlopp grönt, gult eller rött? som finns på vår webb. Jag bedömer att min anläggning har följande brister: Jag bedömer att min anläggning är GUL enligt informationsbladet Är ditt avlopp grönt, gult eller rött? Jag bedömer att min anläggning har följande brister: Jag bedömer att min anläggning är GRÖN enligt informationsbladet Är ditt avlopp grönt, gult eller rött? Eventuella kommentarer:

6 (6) 9. Underskrift Ort och datum: Namnteckning: Namnförtydligande: De personuppgifter du lämnar till Miljöförvaltningen på denna blankett kommer att behandlas enligt dataskyddförordningen. Miljönämnden är personuppgiftsansvarig. Vi kommer att spara och databehandla personuppgifter. Miljöenheten har lagligt stöd för att behandla personuppgifter eftersom behandlingen är nödvändig för att utföra en uppgift av allmänt intresse eller som ett led i vår myndighetsutövning. Uppgifterna kan komma att lämnas ut till extern part om vi är skyldiga till det enligt offentlighets- och sekretesslagen. Uppgifterna kommer inte att överföras utanför EU/EES. Du har rätt att begära ut vilka uppgifter vi har lagrade om dig samt begära rättelse av felaktiga personuppgifter. Kontakta då nämndsekreterare på Miljöförvaltningen, tfn 036-442 80 00. Läs mer om hur vi behandlar personuppgifter på /personuppgifter