1 (6) Enkät angående vatten- och avloppsförhållanden 2019 Använd en enkät per avloppsanläggning. Kontakta Miljöförvaltningen om du behöver fler enkäter, alternativt skriv ut fler från vår webbsida. 1. Kontaktuppgifter Fastighetsbeteckning: Fastighetsägare, namn: Personnr/organisationsnummer: Adress: Postnummer och ort: Mobilnummer: E-postadress: Faktura adress: (om annan än ovan) 2. Hur används huset? Permanentboende Fritidshus Annan verksamhet Antal boende: Bostadsyta (ca): m2 Om ni har ett fritidshus, ungefär hur många dagar per år används det? 3. Vattenförsörjning Finns vatten indraget i bostaden? Ja Nej Är bostaden ansluten till kommunalt vatten? Ja Nej Används vattnet som dricksvatten? Ja Nej Om fastigheten har en vattenbrunn, vilken typ utav brunn är det? Grävd Borrad Annan Finns vattenreningsfilter (t.ex. Järn/Mangan)? Ja Nej Är vattenbrunnen belägen inom Er fastighet? Ja Nej
2 (6) Delar ni vattenbrunn med annan fastighet? Ja Nej Om ni delar vattenbrunn med någon annan fastighet ska resten utav frågorna under punkt 3 besvaras, om inte kan ni fortsätta på punkt 4. Vilken fastighet delar ni vattenbrunn med? Hur många hushåll är anslutna till vattenbrunnen? Vilken fastighet finns den gemensamma vattenbrunnen på? 4. Installationer på fastighet Kryssa i de svarsalternativ som stämmer överens med installationer som finns på Er fastighet Diskbänk Dusch Tvättmaskin Diskmaskin Badkar/Jacuzzi, storlek: liter Vattentoalett (WC) Torrtoalett Handfat Förmultningstoalett Om fastigheten har torr- eller förmultningstoalett, hur tas latrinen om hand? 5. Avloppsanläggning, allmänt Avlopp saknas Avlopp finns, anläggningen utförd år: Finns tillstånd för avloppet? Ja, beviljades år: Nej Vet ej Är avloppsanläggningen gemensam med annan fastighet? Ja Nej Om ja, hur många hushåll är anslutna till avloppet? Ange vilken/vilka fastigheter eller ange namn på eventuell förening:
3 (6) WC WC- leds till leds till reningsanläggning WC- leds till sluten tank Har den slutna tanken något larm? Ja Nej Finns det någon nivåmätare? Ja Nej Finns urinseparering? Ja Nej BDT (=Bad-, disk- och tvättvatten) BDT leds till reningsanläggning BDT leds till sluten tank och tas om hand på följande sätt: 6. Reningsanläggning Slamavskiljare (Avloppsbrunn) Trekammarbrunn Total volym: m 3 Tvåkammarbrunn Total volym: m 3 Enkammarbrunn Total volym: m 3 Annan typ av brunn Total volym: m 3 Slamavskiljare saknas Efterföljande rening finns och består av: Markbädd Yta: m2 Infiltration Yta: m2 Luftningsrör Minireningsverk fabrikat, typ: Volym: m3 Annan typ av rening: Slamtömning: Datum för senaste slamtömning: Hur ofta sker slamtömning?
4 (6) 7. Rita skiss Rita en skiss/situationsplan här eller bifoga en skiss/situationsplan över din fastighet som beskriver byggnader och din avloppsanläggnings utformning/placering. Rita ut avloppsanläggningens läge samt var utsläppet sker (t ex dike, bäck o dyl). Rita även in er egen och era grannars vattenbrunnar på skissen. Se "Exempel på situationsplan" på vår webbsida.
5 (6) 8. Min bedömning av avloppsanläggningen Jag bedömer att min anläggning är RÖD eftersom jag redan nu tycker att anläggningen inte uppfyller kraven enligt informationsbladet Är ditt avlopp grönt, gult eller rött? som finns på vår webb. Jag bedömer att min anläggning har följande brister: Jag bedömer att min anläggning är GUL enligt informationsbladet Är ditt avlopp grönt, gult eller rött? Jag bedömer att min anläggning har följande brister: Jag bedömer att min anläggning är GRÖN enligt informationsbladet Är ditt avlopp grönt, gult eller rött? Eventuella kommentarer:
6 (6) 9. Underskrift Ort och datum: Namnteckning: Namnförtydligande: De personuppgifter du lämnar till Miljöförvaltningen på denna blankett kommer att behandlas enligt dataskyddförordningen. Miljönämnden är personuppgiftsansvarig. Vi kommer att spara och databehandla personuppgifter. Miljöenheten har lagligt stöd för att behandla personuppgifter eftersom behandlingen är nödvändig för att utföra en uppgift av allmänt intresse eller som ett led i vår myndighetsutövning. Uppgifterna kan komma att lämnas ut till extern part om vi är skyldiga till det enligt offentlighets- och sekretesslagen. Uppgifterna kommer inte att överföras utanför EU/EES. Du har rätt att begära ut vilka uppgifter vi har lagrade om dig samt begära rättelse av felaktiga personuppgifter. Kontakta då nämndsekreterare på Miljöförvaltningen, tfn 036-442 80 00. Läs mer om hur vi behandlar personuppgifter på /personuppgifter