Slutrapport RS 2014:02

Slutrapport RS 2014:02 Mycket allvarlig sjöolycka den 12 juli 2012 - Förlisning av fiskefartyget HAVET väster om Ursholmen i Kosterarkipelagen, Västra Götalands län. Diarienr S-113/12 2014-03-18

SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt: Syftet med undersökningarna är att liknande händelser ska undvikas i framtiden. SHK:s undersökningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar, vare sig straffrättsligt, civilrättsligt eller förvaltningsrättsligt. Rapporten finns även på SHK:s webbplats: www.havkom.se (ISSN 1400-5719) Illustrationer i SHK:s rapporter skyddas av upphovsrätt. I den mån inte annat anges är SHK upphovsrättsinnehavare. Med undantag för SHK:s logotyp, samt figurer, bilder eller kartor till vilka någon annan än SHK äger upphovsrätten, tillhandahålls rapporten under licensen Creative Commons Erkännande 2.5 Sverige. Det innebär att den får kopieras, spridas och bearbetas under förutsättning att det anges att SHK är upphovsrättsinnehavare. Det kan t.ex. ske genom att vid användning av materialet ange Källa: Statens haverikommission. I den mån det i anslutning till figurer, bilder, kartor eller annat material i rapporten anges att någon annan är upphovsrättsinnehavare, krävs dennes tillstånd för återanvändning av materialet. Postadress/Postal address Besöksadress/Visitors Telefon/Phone Fax/Facsimile E-post/E-mail Internet P.O. Box 12538 Sveavägen 151 +46 8 508 862 00 +46 8 508 862 90 info@havkom.se www.havkom.se SE-102 29 Stockholm Stockholm Sweden

RS 2014:02 Innehåll Allmänna utgångspunkter och avgränsningar... 5 Utredningen... 6 SAMMANFATTNING... 7 SUMMARY... 8 1. FAKTAREDOVISNING... 10 1.1 Fartygets data... 10 1.2 Uppgifter om resan... 10 1.3 Uppgifter om sjöolyckan... 10 1.4 Redogörelse för händelseförloppet... 11 1.5 Fiskebåten HAVET, SFC-9463... 12 1.5.1 Intervjuer med tidigare ägare... 12 1.5.2 Intervju med skeppsbyggare... 13 1.5.3 Intervju med sakkunnig rörande trålbindning... 13 1.6 Besättningen... 14 1.7 Väderförhållanden... 14 1.7.1 Intervju med fiskare angående vind och strömförhållanden i området 14 1.7.2 SMHI... 15 1.8 Överlevnadsaspekter... 15 1.8.1 Räddningsinsatsen... 15 1.8.2 Livräddningsutrustning... 18 1.9 Särskilda prov och undersökningar... 18 1.9.1 Undervattensfilmning... 18 1.9.2 Bärgningsförsök... 23 1.9.3 Stabilitetsundersökning... 25 1.10 Lagstiftning och tillsyn... 25 1.10.1 Sverige... 25 1.10.2 Norge... 27 1.10.3 Danmark... 28 1.11 Övrigt... 28 1.11.1 Stöd för fiskefartyg rörande säkerhet/arbetsmiljö... 28 1.11.2 EU:s strategi för Östersjöområdet... 29 1.11.3 Utgivna riktlinjer av FAO, ILO och IMO... 29 1.12 Statistik... 30 1.12.1 Olycksstatistik för fiskefartyg i Sverige... 30 1.12.2 Tidigare olycksutredningar... 30 1.13 Vidtagna åtgärder... 32 2. ANALYS... 33 2.1 Händelseanalys... 33 2.1.1 Olycksförloppet... 33 2.1.2 Larmning... 34 2.1.3 Räddningsinsats... 34 2.1.4 Livräddningsutrustning... 34 2.1.5 Myndighetskontroll och tillsyn... 35 2.1.6 Olycksstatistik och olycksundersökningar... 36 2.2 Barriäranalys... 37 2.3 Konsekvensanalys... 38

RS 2014:02 3. SLUTSATSER OCH ORSAKSFAKTORER... 39 3.1 Undersökningsresultat... 39 3.2 Olycksorsak... 39 4. REKOMMENDATIONER... 40 BILAGOR

RS 2014:02 Allmänna utgångspunkter och avgränsningar Statens haverikommission (SHK) är en statlig myndighet som har till uppgift att undersöka olyckor och tillbud till olyckor i syfte att förbättra säkerheten. SHK:s olycksundersökningar syftar till att så långt som möjligt klarlägga såväl händelseförlopp och orsak till händelsen som skador och effekter i övrigt. En undersökning ska ge underlag för beslut som har som mål att förebygga att en liknande händelse inträffar igen eller att begränsa effekten av en sådan händelse. Samtidigt ska undersökningen ge underlag för en bedömning av de insatser som samhällets räddningstjänst har gjort i samband med händelsen och, om det finns skäl för det, för förbättringar av räddningstjänsten. SHK:s olycksundersökningar syftar till att ge svar på tre frågor: Vad hände? Varför hände det? Hur undviks att en liknande händelse inträffar? SHK har inga tillsynsuppgifter och har heller inte någon uppgift när det gäller att fördela skuld eller ansvar eller rörande frågor om skadestånd. Det medför att ansvars- och skuldfrågorna varken undersöks eller beskrivs i samband med en undersökning. Frågor om skuld, ansvar och skadestånd handläggs inom rättsväsendet eller av t.ex. försäkringsbolag. I SHK:s uppdrag ingår inte heller att vid sidan av den del av undersökningen som behandlar räddningsinsatsen undersöka hur personer förda till sjukhus blivit behandlade där. Inte heller utreds samhällets aktiviteter i form av socialt omhändertagande eller krishantering efter händelsen. Rapporten är utformad med beaktande av bilaga 1 till Europaparlamentets och rådets direktiv 2009/18/EG om grundläggande principer för utredning av olyckor i sjötransportsektorn. 5 (40)

RS 2014:02 Utredningen Statens haverikommission (SHK) underrättades den 13 juli 2012 kl. 10.05 av Transportstyrelsen om att fiskebåten HAVET, SFC-9463, anmälts försvunnen, att en sjöräddningsoperation skett den 12 juli 2012 och att en trolig haveriplats lokaliserats. Olyckan har undersökts av SHK som företrätts av Mikael Karanikas ordförande, Ylva Bexell som utredningsledare t.o.m. 30 januari 2013, Richard Blomstrand som utredningsledare fr.o.m. 31 januari 2013 t.o.m. 3 maj 2013, Jörgen Zachau som utredningsledare fr.o.m. 22 november 2013 och Fred Hansson, sjöteknisk utredare samt Patrik Dahlberg, utredare räddningstjänst. SHK har biträtts av Staffan Sjöling, SSPA, som expert rörande fartygsstabilitet. Undersökningen har följts av Transportstyrelsen genom Sten Anderson t.o.m. 7 augusti 2013 och Erik Sandberg fr.o.m. 8 augusti 2013. Utredningsmaterialet Utredningen har följt händelseutredningsmetoden och faktainsamling har främst skett genom: Intervjuer med anhöriga, fiskare, tidigare ägare, skeppsbyggare och sakkunniga. Undervattensbesiktningar av fiskebåten samt bärgning och granskning av fartygsdetaljer. Frågeställningar till myndigheter och andra organisationer. Stabilitetsundersökning. Statistisk granskning av liknande händelser. Ett haverisammanträde hölls den 11 februari 2014. Vid mötet presenterade haverikommissionen det faktaunderlag som förelåg vid tidpunkten. 6 (40)

RS 2014:02 SAMMANFATTNING Fiskefartyget HAVET avgick från Resö strax efter midnatt den 12 juli 2012 för att fiska kräftor. Befälhavaren ägnade sig åt ensamfiske och hade från omkring kl. 03.15 ett ca 15 minuter långt telefonsamtal med en annan fiskare. Vid det samtalet framkom att befälhavaren precis satt trålen och börjat fiska. Under förmiddagen samma dag började anhöriga bli oroliga eftersom båten inte hade kommit tillbaka till Resö, dit den väntades senast klockan nio. Man försökte nå befälhavaren både via mobiltelefon och VHF 1 utan framgång. Klockan 12.40 kontaktades Sjöfartsverkets sjö- och flygräddningscentral (JRCC 2 ) varefter en räddningsinsats påbörjades. Klockan 15.30 noterades ett okänt sonareko på havsbotten som befarades vara den saknade fiskebåten. Sjöräddningsinsatsen pågick fram till kl. 23.35 då den avbröts utan att befälhavaren återfunnits. Befälhavaren återfanns omkommen den 3 augusti 2012 utanför Stavanger, Norge. Utredningen har inte kunnat fastställa den exakta olycksorsaken. Flera faktorer, ensamma eller samverkande, har kunnat leda till att HAVET förlorade stabiliteten och kantrade, däribland sneddragning av trålen under en girmanöver eller att trålen fastnat samtidigt som båten påverkades av strömkrafter. På grund av det hastiga händelseförloppet bedöms befälhavaren ha haft små möjligheter att hinna larma eller använda den livräddningsutrustning som fanns tillgänglig ombord. Eftersom det gick nio timmar från olyckstillfället tills dess att larmet till JRCC kom, fördröjdes räddningsinsatsen, vilket minskade befälhavarens överlevnadschanser. Rekommendationer Jordbruksverket rekommenderas att: Fortsatt verka för att säkerhetshöjande insatser prioriteras även i kommande projekt från Europeiska fiskefonden, samt hålla Transportstyrelsen underrättad om insatser rörande sjösäkerhet och arbetsmiljö på fartyg. (RS2014:02 R1) Transportstyrelsen rekommenderas att: I samråd med fiskerinäringens intresseorganisationer identifiera behovet av utökad säkerhetsinformation inom näringen och genomföra sådan informationsspridning. Informationen bör minst omfatta de erfarenheter som redovisas i denna utredning. (RS 2014:02 R2) Vidta åtgärder för att säkerställa att rutiner eller arbetsmetoder införs som säkrar att fiskefartyg, som idag inte omfattas av tillsynskrav, uppfyller gällande krav. (RS 2014:02 R3) Genomföra en analys för att fastställa om det finns behov av att förändra gällande krav på mindre fiskefartyg. (RS 2014:02 R4) Genomföra en säkerhetsstudie av olycksstatistik över det mindre fisketonnaget för att utvärdera om det kan finnas behov av att införa krav på automatisk nödlarmsutrustning. (RS 2014:02 R5) 1 VHF (Very High Frequency) - radiosystem som används för kommunikation mellan fartyg och kustradiostationer. 2 JRCC (Joint Rescue Coordination Center) - Sjöfartsverkets sjö- och flygräddningscentral. 7 (40)

RS 2014:02 SUMMARY Shortly after midnight July 12, 2012 the fishing vessel HAVET left the harbour in Resö to catch crayfish. The vessel s master was alone onboard and had a 15 minutes phone call with another fisherman at about 03:15. During the conversation the master informed that he just had started to trawl. During the morning, the masters relatives started to get worried as the vessel not had returned to Resö harbour where it was expected not later than nine o clock. They tried to reach the master via both phone and VHF without success. The Swedish Maritime Administration Joint Rescue Co-Ordination Centre was contacted at 12:40 and thereafter a search and rescue operation was commenced. At 15:30 an unknown underwater sonar echo was discovered that was believed to be the missing fishing vessel. The sea rescue operation continued until 23:35 when it was terminated although the master hadn t been found. On August 3, 2012 the master was found deceased in the waters outside Stavanger, Norway. The investigation has not been able to determine the exact cause of the accident. Several factors, alone or interacting, could have led to that HAVET lost stability and capsized, including misalignment of the trawl during a turn or that the trawl got stuck while the vessel was affected by strong currents. Because of the rapid sequence of events the master s possibilities to raise alarm or to make use of the vessels available life-saving equipment on board is assessed to be minimal. Since the time from the accident until the alarm to JRCC was nine hours, the search and rescue operation was delayed and this fact reduced the master s survival chances. Recommendations The Swedish Board of Agriculture is recommended to: continue to work for that safety enhancement issues is prioritized in future projects from the European Fisheries Fund and to inform the Swedish Transport Agency of actions regarding maritime safety and the onboard working environment of ships. (RS2014:02 R1) The Swedish Transport agency is recommended to: in co-operation with the interest organizations within the fishing industry, identify the need of increased safety information within industry and distribute such information. The information should at least include the findings in this investigation. (RS 2014: 02 R2) take measures to ensure that procedures or practices are introduced which ensures that the fishing vessels, which are not currently subject to survey, comply with the regulations. (RS 2014:02 R3) 8 (40)

RS 2014:02 conduct an analysis to determine whether there is a need to change existing regulations for small fishing vessels. (RS 2014:02 R4) conduct a safety study of accident data regarding smaller fishing vessels in order to evaluate whether there may be a need to introduce requirements for automatic emergency distress beacons. (RS 2014:02 R5) 9 (40)

RS 2014:02 1. FAKTAREDOVISNING 1.1 Fartygets data Flaggstat/fartygsregister Sverige Identitet HAVET Anropssignal SFC-9463 Fiskedistriktsbeteckning SD 228 Fartygsdata Typ av fartyg Fiskemotorbåt (Trä) Nybyggnadsvarv/år Spjaerøy Båtbyggeri, Norge/1982 Registertonnage Fartyget är inte skeppsmätt Längd, över allt 9,8 meter Bredd 3,3 meter Djupgående, max 1,4 meter Huvudmaskin, effekt 87 kw Framdrivningsarrangemang Propeller Sidopropeller Nej Roderarrangemang Konventionellt roder Fiskeutrustning Räktrål 90 fot (okänd tillverkare) Ägarförhållanden och drift Fartygsägaren bedrev ensamfiske Klassningssällskap Oklassad Säkerhetsbesättning Ja, i enlighet med TSFS 3 2010:102 1.2 Uppgifter om resan Anlöpshamnar Typ av resa Lastuppgifter Bemanning Resö Nationell (fiske) Fartyget var barlastat vid olyckstillfället Befälhavare 1.3 Uppgifter om sjöolyckan Typ av sjöolycka Förlisning med dödlig utgång Datum och klockslag 12 juli 2012 kl. 03.40 Position för sjöolyckan N58 48,42 E010 47,21 Väder Sydostlig vind 3-5 m/s Övriga omständigheter Ca 1,7 knop nordgående ström Konsekvenser Personskador 1 omkommen Miljöskador Mindre utsläpp av dieselolja Fartygsskador Totalförlust 3 TSFS Transportstyrelsens författningssamling. 10 (40)

RS 2014:02 1.4 Redogörelse för händelseförloppet Fiskebåten HAVET avgick från Resö strax efter midnatt den 12 juli 2012 för att fiska kräftor vid en fiskeplats väster om Ursholmen i Kosterarkipelagen, Västra Götalands län. Enligt uppgift från befälhavaren på fiskebåten EROS II var trålen på HAVET nyligen bytt till en med annan storlek, vilket medförde att trålfisket var tvunget att ske väster om longitud 10 50 och troligtvis mellan latitud 58 47 och 58 48 med hänsyn till gällande regler för fiskeredskap i området. Detta är en välkänd fiskeplats i området med slät lerbotten och kallas lokalt för rondellen eftersom man ligger och trålar i cirkelformat mönster (fig. 1).. Figur 1 Fotografi på elektroniskt sjökort ombord på EROS II som visar den s.k. rondellen. Omkring kl. 03.15 samtalade befälhavaren med en annan fiskare på Resö via mobiltelefon. Samtalet rörde lån eller byte av is och det fördes en allmän konversation där befälhavaren bland annat berättade att han precis satt trålen. Samtalet avslutades omkring kl. 03.30. Under förmiddagen började anhöriga bli oroliga eftersom båten inte hade kommit tillbaka till Resö, dit den väntades senast klockan nio. Man försökte nå befälhavaren både via mobiltelefon och VHF utan framgång. Klockan 12.40 kontaktades JRCC varefter räddningsinsatsen påbörjades med flyg- och sjöräddningsenheter i området. Händelseförloppet mellan telefonsamtalet och larmet har inte kunnat fastställas mer detaljerat än att marinens sjöbevakningscental på Muskö i efterhand har kunnat följa ett inspelat radarspår som lämnade Resö vid midnatt fram till kl. 03.40 när det försvann under en pågående styrbordsgir vid den position där den förlista båten senare återfanns. 11 (40)

RS 2014:02 1.5 Fiskebåten HAVET, SFC-9463 Båten byggdes 1982 vid Spjaerøy Båtbyggeri, Hvaler, Norge och levererades till beställaren som registrerade båten som GÅSUNGEN, LK2057 med hemmahamn Fredrikstad. Beställaren lät därefter utrusta båten för trålfiske. Den 15 juli 1987 köptes fiskebåten in till Sverige och registrerades som TUFF, SFB- 9137 med hemmahamn Nordkoster. Under 2001 såldes båten tillbaka till Spjaerøy, Norge och bytte namn till ROBUST. Den 10 oktober 2010 köptes båten åter till Sverige och registrerades som HAVET, SFC-9463, denna gång med hemmahamn Resö. Figur 2 HAVET, SFC-9463 liggande i Resö. Foto: Daniel Hovresund. 1.5.1 Intervjuer med tidigare ägare Haverikommissionen har genomfört intervjuer med två av fiskebåtens tidigare ägare. Vid dessa intervjuer framkom bl.a. följande. Den andre ägaren, hemmahörande på Kosteröarna, ägde båten under perioden 1987 till 2001 och använde den för yrkesfiske. Under sent åttiotal byttes båtens huvudmaskin till en Ford diesel på 87 kw. Ägaren hade upplevt båten som mycket sjövärdig och hade trålfiskat efter både kräfta och räkor med den både före och efter motorbytet. Båtens tredje ägare var hemmahörande på Spjaerøy, Norge och ägde den under perioden 2001 till 2010. Även denna ägare yrkesfiskade. Strax efter förvärvet av båten hade ägaren låtit montera högre räckverken runt fartyget samt monterat ett skärmtak i tunn aluminiumplåt över akterdäck. Han hade även låtit bygga om båtens trålarrangemang från det ursprungliga där både winchtrummor och tråltrumma satt i linje, till ett nytt arrangemang med separat tråltrumma och en fristående vajerwinch 12 (40)

RS 2014:02 monterad på båtens babordssida. Orsaken till ombyggnaden var att det ursprungliga arrangemanget var svårarbetat vid ensamarbete. Han har också berättat att båten hade fast barlast i form av cementgjutning men att han låtit tillföra barlast i form av bly på båtens styrbordsida för att kompensera för den viktförflyttning som ombyggnaden av trålarrangemanget inneburit. Han kunde även ge information till haverikommissionen om hur båtens manöversystem var uppbyggt. I båtens styrhytt fanns ett kombinerat manöverhandtag och på akterdäck, på skottet 4 till styrhytten, fanns ett delat reglage med separat manövrering av växel/backslag samt bränslepådrag till huvudmotorn. Vid manöver från endera styrplatsen måste manöverspakarna vid den andra styrplatsen samtidigt vara i neutralläge. Bilder från dykbesiktning den 21 juli 2012 (se avsnitt 1.9.1) visar att manöverspaken i styrhytten stod i neutralläge (fig. 10) medan manöverspakarna vid den aktra styrplatsen var aktiverade (fig. 11). Han har vidare berättat att styrbords manöverreglage på akterdäck var kopplat till båtens växel/backslag och att babords manöverreglage var kopplat till huvudmotorns bränslepådrag. Han kunde verifiera vid visning av bilder från dykbesiktningen att båtens växel var inkopplad för framdrift men att bränslepådraget var måttligt. Han har också förklarat att han upplevt båten som mycket sjövärdig när han ägde den och trålade efter räkor. 1.5.2 Intervju med skeppsbyggare Haverikommissionen har tillsammans med SSPA gjort intervjuer med de båtbyggare som drev det båtbyggeri där båten byggdes 1982. De har berättat att båten byggdes som en 32 fots kravellbyggd spjaerøykryssare vilket är en båttyp som har byggts under lång tid på Hvaleröarna av olika båtbyggerier. Båttypen har använts både som fiske-, yrkesoch fritidsbåt. Båtbyggeriet levererade oftast båtarna skrovklara med installerat framdrivningsmaskineri och överbyggnad av glasfiberkonstruktion. Köparen fick därefter utrusta och barlasta båtarna för att passa till det tänkta användningsområdet. 1.5.3 Intervju med sakkunnig rörande trålbindning SHK har även genomfört intervjuer med personal på Trålverkstan på Smögen som berättat om olika typer av trålar och metoder för måttsättning av sådana. Kräfttrål är bredare med en lägre rektangulär öppning som täcker en större del av botten eftersom kräftorna är bottenlevande. Räktrålen är smalare men med en högre mer kvadratisk öppning för att fånga de vattenlevande räkorna. Måttsättning i fot avser längden på över- eller undertelnar på trålens öppning. Måttsättning i maskor avser antalet maskor runt trålens öppning. Detta varierar kraftigt eftersom olika tråltyper har olika stora maskor. 4 Skott - vertikal längs- eller tvärgående vägg i ett fartygs eller en båts skrov. 13 (40)

RS 2014:02 Vilken storlek av trål som passar det fartyg man fiskar med bedöms med utgångspunkt av fartygets storlek och framdrivningsmaskineriets motoreffekt, tillsammans med yrkeskunskap om trålfiske. Flera fartyg med en längd på 10 meter fiskar med trålar upp till 130 fots storlek. Dessutom poängterades att höjden över däcksnivå för trålvajrarnas infästning har stor påverkan för det krängande moment som uppstår vid sneddrag när man ändrar kurs på fartyget under trålning eller om trålen fastnar i havsbotten. 1.6 Besättningen Befälhavaren var vid tillfället för händelsen 45 år och innehade fartygsbefäl klass VIII som ger behörighet för tjänstgöring som befälhavare på fiskefartyg upp till 24 meter i europafart. Han innehade även specialbehörighet för befälhavare på fiskefartyg som är ett certifikat för grundläggande säkerhetsutbildning. Befälhavaren hade giltigt läkarintyg för sjöfolk som var utfärdat den 23 mars 2011 och var giltigt i två år. Befälhavaren var en erfaren fiskare och hade arbetat med fiske och trålning både som anställd och som fartygsägare till andra fiskefartyg. Han var även registrerad ägare till fiskebåten HAVET och ägnade sig främst åt ensamfiske sommartid som bisyssla till sitt fasta arbete som lastbilschaufför. Enligt intervjuer med anhöriga så hade befälhavaren endast gjort ett mindre antal tråldrag med just HAVET. Den använda trålen var precis inköpt till fartyget. 1.7 Väderförhållanden 1.7.1 Intervju med fiskare angående vind och strömförhållanden i området Enligt intervjuer med olika fiskare som arbetade i området så var det kraftiga vindar under kvällen den 11 juli 2012 som mojnade under natten, vilket gjorde att man inte gick ut förrän efter midnatt. Ytströmmen har beskrivits enligt följande. Vid det telefonsamtal befälhavaren på HAVET hade med en fiskekollega omkring kl. 03.15 framkom att strömmen var ca 1,7 knop, men befälhavaren nämnde inte strömmens riktning under telefonsamtalet. Enligt uppgifter från fiskefartyget KRAGERÖ var strömmen kl. 01.00 omkring 1,5 knop med en riktning på 010-015 på en position ca 3 NM 5 sydost om haveriplatsen. Därefter trålade KRAGERÖ västerut och upplevde att strömmen ökade men med mer östlig riktning. Enligt uppgifter från fiskefartyget EROS II var strömmen i området ca 1,8 knop och nordgående. Generellt, enligt de intervjuade, är det vanligast med nordgående ström i området. 5 NM nautisk mil eller distansminut (1 852 meter). 14 (40)

RS 2014:02 1.7.2 SMHI Det finns inga strömmätningar att tillgå från området men enligt SMHI:s HIROMB 6 - modell beräknades strömmen till nordvästgående med ungefär 0,2 knop. Enligt SMHI var det sydlig sjö med signifikant våghöjd på ca 0,4 meter och sydostlig vind ca 3-5 m/s i området kl. 03.00 04.00. SMHI presenterar flera sjöväderprognoser per dygn och uppdaterar dem däremellan vid behov. Följande prognoser gavs den 10-11 juli 2012 för Skagerackområdet: 10 juli 2012, 05:55 Utsikter till onsdag morgon Närmast kusten först växlande, frampå dagen allmänt sydväst 6-10. Till kvällen något ökande. Mest god sikt, tidvis regnskurar. 10 juli 2012, 21:50 Utsikter till onsdag kväll Sydväst 7-12. Imorgon avtagande 4-8. Mest god sikt, tidvis regnskurar. 11 juli 2012, 05:55 Utsikter till torsdag morgon - Sydväst 5-10 m/s, i natt något avtagande och syd eller växlande. Mest god sikt, tidvis regnskurar. 1.8 Överlevnadsaspekter 1.8.1 Räddningsinsatsen Fiskefartyget EROS II kontaktade JRCC kl. 12.40 den 12 juli 2012 via VHF med uppgifter om att man saknade en fiskarkollega från fiskebåten HAVET som hade gått ut från Resö vid midnatt för att fiska havskräfta väster om Ursholmen. Samtalet överhördes av sjöräddningshelikoptern Lifeguard 908 och miljö- och sjöövervakningsplanet KBV 502 som begav sig till området för att söka. Omkring kl. 12.45 larmade JRCC ut andra yt- och flygenheter till området. KBV 502 siktade en oljefläck på position N 58 48,25 E 010 48,07 omkring kl. 13.20. Vid kl. 13.45 fick en besättningsman ombord på patrullbåt KBV 307 rollen som OSC 7 och det påbörjades ett styrt eftersök i ett sökområde med hörnen N 58 50 E 010 45 och N 58 44 E 011 00, tillsammans med enheter från Kustbevakningen, Sjöräddningssällskapet och ett flertal fiskefartyg som medverkade i sökuppdraget. Omkring kl. 14.50 beslutade JRCC efter diskussion med OSC att utöka sökområdet norrut på grund av att ytströmmen i området inte överensstämde med de uppgifter som SMHI tidigare gett JRCC. Sjöräddningshelikoptern Lifeguard 908 och miljöoch sjöövervakningsplanet KBV 502 sökte norr om position N 58 50 och upp mot Skjaerhalden i Norge. Vid kl. 17.30 noterade fiskefartyget KRAGERÖ ett okänt sonareko på ett djup av ungefär 90 meter som misstänktes vara det försvunna fartyget. Efter samråd med JRCC erbjöd sig fiskefartyget VANGUARD att gå till den misstänkta haveriplatsen för att försöka dragga efter fartyget. 6 HIROMB (High Resolution Operational Model for the Baltic Sea) - havcirkulationsmodell som används av SMHI för prognosverksamhet främst för Östersjön. 7 OSC (On Scene Coordinator) person, utsedd av räddningsledaren att samordna sjöräddningsinsatser inom ett fastställt område.

RS 2014:02 I samband med draggningen noterades en stark lukt av diesel och att oljan i den siktade oljefläcken var lättflyktig. Klockan 19.33 meddelade KBV 307 till JRCC att fiskefartyget VANGUARD hade fått upp trålvajrar vid draggningen i position N 58 48,68 E 010 48,39. Ombord på VANGUARD var man övertygad om att trålen hade tillhört HAVET. Man lyckades bara lyfta vajrarna till vattenytan eftersom dessa fortfarande var kopplade till något under ytan. Den ena vajern brast över draggens utskjutande del och den andra gled av varvid man avbröt draggningen. Figur 3 Trålvajrar på dragg. Foto: Henrik Thuresson/VANGUARD. Marinens sjöbevakningscentral på Muskö meddelade JRCC ca kl. 21.20 att man hade gått igenom den aktuella radarhistoriken och hade kunnat följa ett radarspår som hade utgått från Resö vid midnatt (se fig.4-7). Spåret försvann kl. 03.40 på position N 58 48,60 E 010 47,24 vilket överensstämde bra med positionen för oljefläcken, sonarekot och de uppdraggade trålvajrarna. 16 (40)

RS 2014:02 Figur 4 Radarspår kl. 02:55:57 LT 8. Källa: Marinen. Figur 5 - Radarspår kl. 03:21:51 LT. Källa: Marinen. Figur 6 Radarspår kl. 03:38:47 LT. Källa: Marinen. Figur 7 Radarspår kl. 03:39:24 LT. Källa: Marinen. 8 LT lokal tid. UTC - Universal Time Coordinated, LT vid olyckstillfället = UTC+2 timmar. 17 (40)

RS 2014:02 Klockan 22.05 gjorde JRCC bedömningen att sökningen skulle avbrytas då överlevnadstiden, enligt IAMSAR 9, är mindre än 12 timmar för en person utan överlevnadsdräkt i sjuttongradigt vatten. Med största sannolikhet förliste HAVET 03:40 då ekot försvann. Området var väl avsökt och sökandet avbröts helt först efter det att mörkret hade lagt sig. Klockan 23.35 överfördes ärendet till polisen i Göteborg och räddningsinsatsen avbröts. Enligt JRCC fick räddningsledaren under räddningsinsatsen information om att befälhavaren saknade flytväst och normalt var klädd i vanliga arbetskläder. 1.8.2 Livräddningsutrustning Fiskebåten HAVET var utrustad med en uppblåsbar livflotte som var monterad uppe på båtens styrhyttstak. En livboj fanns placerad på fartygets styrbordssida. Enligt uppgift från anhöriga så fanns det även en överlevnadsdräkt ombord som förvarades nere i båtens ruff. 1.9 Särskilda prov och undersökningar 1.9.1 Undervattensfilmning Haverikommissionen informerades av Transportstyrelsen om olyckan den 13 juli 2012 och påbörjade omgående diskussioner med polisen i Göteborg för att så snart som möjligt kunna undervattensfilma för att dokumentera olycksplatsen i samband med polisens eftersökningsarbete av den försvunna fiskaren. Efter att ha diskuterat olika alternativ så beslutades gemensamt att kustbevakningens dykgrupp skulle utföra detta med en ROV 10 med KBV 001 som dykplattform. Denna dykbesiktning kunde genomföras den 20-21 juli 2012. Under dykbesiktningen kunde man konstatera att det misstänkta sonarekot som noterats under räddningsinsatsen verkligen var fiskebåten HAVET och att båten verkade vara skrovmässigt intakt där den stod kölrätt på havsbottnen (fig. 8). Man kunde även fastställa att båtens livflotte fanns outlöst kvar på båtens styrhyttstak eftersom den saknade friflytarrangemang (fig. 9). Man kunde också filma båtens framdrivningsreglage både inuti och utanför styrhytten (fig. 10-11). 9 IAMSAR (International Aeronautical and Maritime Search and Rescue) - internationell räddningsmanual. 10 ROV (Remote Operated Vehicle) - fjärrstyrd undervattensrobot. 18 (40)

RS 2014:02 Figur 8 HAVET, SFC-9463, på botten. Foto: Kustbevakningen. Figur 9 HAVET, livflotte på styrhustaket. Foto: Kustbevakningen. 19 (40)

RS 2014:02 Figur 10 HAVET, manöverreglage inuti styrhytten. Foto: Kustbevakningen. Figur 11 HAVET, manöverreglage i akterkant på styrhytten. Foto: Kustbevakningen. 20 (40)

RS 2014:02 Det gick även att följa båtens trålvajrar och både trål (fig. 12) och tillhörande trålbord (fig. 13-14) återfanns men det kunde inte fastställas om trålen hade fastnat i något på bottnen. Det är dock möjligt att trålens ursprungsläge ändrats något vid den draggning som skedde i samband med räddningsinsatsen. Figur 12 HAVET, Trål. Foto: Kustbevakningen. 21 (40)

RS 2014:02 Figur 13 Styrbords trålbord. Foto: Kustbevakningen. Figur 14 Babords trålbord. Foto: Kustbevakningen. 22 (40)

RS 2014:02 KBV sökte på polisens uppdrag efter den saknade befälhavaren ombord på båten inklusive i de skrovutrymmen i styrhytten där man kunde komma åt att filma med ROV:en. Man sökte även av trålen samt havsbottnen i närområdet utan att återfinna honom. Efter genomförd dykbesiktning togs kontakt med polisen i Göteborg och det beslutades att man skulle avsluta eftersöken efter den saknade vid haveriplatsen eftersom det inte ansågs troligt att kroppen skulle återfinnas där. Den 3 augusti 2012 återfanns befälhavaren omkommen utanför Stavanger i Norge. Den omkomne bar inga flythjälpmedel och obduktionen visar att det inte förelåg några tecken på sjukdom eller påverkan av droger. Den omkomne hade enligt den rättsmedicinska undersökningen troligen slagit i bakhuvudet vid ett fall, men det går inte att säga om han blivit medvetslös och den troliga dödsorsaken är att han omkom genom drunkning. 1.9.2 Bärgningsförsök Efter dykbesiktningen beslutade SHK att försöka bärga fiskebåten med avsikt att fastställa dess stabilitetsegenskaper. Eftersom det rörde sig om en yrkesbåt vars storlek var mindre än 20 brutto 11 och som enbart var registrerad i fartygsregistrets båtdel, var den varken skeppsmätt eller certifierad. Den 26-28 september 2012 genomfördes ett bärgningsförsök med Kustbevakningens dykgrupp och KBV 001. Figur 15 - KBV 001. Foto: Kustbevakningen. Med hjälp av ROV kunde ett vajersling fästas i fiskebåtens trålgalge som bedömdes vara den starkaste och enda tillgängliga lyftpunkten ombord. Därefter började man försiktigt lyfta båten från havsbottnen. 11 Brutto fartygets registertonnage som är ett sortlöst volymmått. 23 (40)

RS 2014:02 Först lät man KBV 001:s kran under cirka en timmes tid arbeta i auto tension 12 - läge med en låg lyftkraft för att fiskebåten skulle börja lösgöra sig från havsbotten. Därefter ökade man lyftkraften och påbörjade själva lyftet. Båten lossade från havsbotten och lyftes uppskattningsvis ett tjugotal meter. Under lyftoperationen brast dock däcksplankorna på styrbord sida där trålgalgen var infäst med genomgående bultar och därefter bröts trålgalgens babordsstötta av och båten gled ner till botten igen på position N 58 48 41,5 E 010 47,21 Trålgalgen, båtens mast och delar av båtens trålvajrar kunde bärgas (fig. 16). Figur 16 HAVET, bärgad trålgalge. Efter det första bärgningsförsöket gick man åter ner med ROV för att undersöka skicket på båten och eventuellt försöka fästa ett nytt lyftsling runt dess propeller som ansågs vara den enda tillräckligt starka kvarvarande infästningen i skrovet. Filmningen visade att propellern inte var åtkomlig samt att båten hade ådragit sig 12 Auto tension kontrollsystem för att kunna lyfta med en förinställd dragkraft. 24 (40)

RS 2014:02 stora skador när däcksbeläggningen hade brustit vilket bedömdes omöjliggöra en rättvisande stabilitetsundersökning, varvid bärgningsförsöket avslutades. Det gjordes även försök att bärga fiskebåtens trål men även detta försök misslyckades. 1.9.3 Stabilitetsundersökning På uppdrag av SHK anlitades SSPA för att göra en grundläggande stabilitetsbedömning av HAVET baserat på kända faktorer rörande väderförhållanden under olycksnatten, kända fartygsuppgifter tillsammans med inhämtad information från ett rullningsprov av det likformiga fartyget HENRIETTE, samt information från intervjumaterial. Resultatet av detta arbete finns redovisat i en separat rapport: Stabilitetsberäkning för fiskebåten Havet, SSPA Report No: RE20126374-01-00B, bilaga 1. 1.10 Lagstiftning och tillsyn Regelverket för fartyg ställer ofta olika krav på fartyg beroende på dess storlek. Denna storleksindelning görs ofta med utgångspunkt i fartygets längd, men även i dess volym. Volymen räknas i netto och brutto, men är enhetslös. Man kan grovt säga, att ett fartyg av konventionell typ som är 12-15 meter långt motsvarar volymmåttet 20 brutto. 1.10.1 Sverige Registrering Det svenska fartygsregistret är inrättat för registrering av skepp, skeppsbyggen och båtar och administreras av Transportstyrelsen. Kravet på registrering gäller även för båtar, dvs. fartyg som är kortare än tolv meter eller med en bredd som är mindre än fyra meter om det används yrkesmässigt (bogsering, bärgning, transport av gods eller passagerare, samt fiske). Båtar som är kortare än fem meter ska dock som regel endast registreras om det är fråga om en passagerarbåt som transporterar fler än tolv passagerare. Konstruktion I Sverige ställs det vissa närmare angivna krav på konstruktionen av fartyg mindre än 20 brutto genom Sjöfartsverkets kungörelse med föreskrifter om byggnadsregler för yrkesfartyg under femton meters längd (SJÖFS 1997:3). Denna föreskrift ska tillämpas för alla svenska yrkesbåtar med längd mellan 5,5 och 15 meter. Föreskriften hänvisar till den gemensamt i Norden framtagna standarden: Nordisk båtstandard, Yrkesbåtar under 15 m, 1990 (NBS-Y). Det ställs dock inga krav på att uppvisa teknisk dokumentation som visar att en yrkesbåt uppfyller konstruktionskraven vid registrering i fartygsregistret. 25 (40)

RS 2014:02 Livräddningsutrustning I Sjöfartsverkets föreskrifter och allmänna råd om livräddningsutrustning och livräddningsanordningar för fartyg som inte omfattas av 1974 års internationella konvention om säkerheten för människoliv till sjöss (SJÖFS 2004:30) ställs bl.a. följande krav på livräddningsutrustning: Räddningsvästar för varje person ombord (inkl. barn). Livflottar vilka tillsammans rymmer samtliga ombordvarande. Livbojar varav antalet är beroende av fartygets längd. Nödljus varav antalet är beroende av fartområdet. Nödbelysningsanordning. Föreskriften ställer även krav på att livflottar ska vara placerade i enlighet med LSA-koden 13 4.1.6 vilket innebär att flotten ska vara placerad så att den i händelse av en olycka frigörs och, om det rör sig om en uppblåsbar livflotte, utlöses och inte dras ner av fartyget. Navigationsutrustning Enligt Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om navigationssäkerhet och navigationsutrustning (TSFS 2011:2) ställs bl.a. följande krav på navigationsutrustning, även för fartyg under 20 brutto: Magnetkompass (standard/styr). B-kompass för fartyg < 20 meter. Deviationskurva. Sjökort för berört område. GPS (behövs inte i hamnar, floder, kanaler och mindre insjöar). Radarreflektor 3/9 GHz. 13 LSA (Life Saving Appliances) - internationell kod rörande livräddningsutrustning.

RS 2014:02 Radioutrustning Enligt Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om radioutrustning på fartyg [TSFS 2009:95] finns krav på installerad automatisk nödlarmsutrustning endast, när det gäller svenska fiskefartyg, på fartyg med en bruttodräktighet om 20 och däröver. Tillsyn Det finns ingen svensk lagstiftning som ställer krav på tillsyn av fiske- eller yrkesfartyg mindre än 20 brutto rörande konstruktion, stabilitet eller utrustning. Pågående föreskriftsarbete Inom Sjöfartsinspektionen, som tidigare tillhörde Sjöfartsverket, påbörjades ett föreskriftsarbete för yrkesfartyg under 20 brutto redan 2005. Arbetet fördes över till Transportstyrelsen då Sjöfartsinspektionen flyttades dit. Därefter har arbetet med detta föreskriftsförslag fortsatt men är ännu inte slutfört. Övrigt 1.10.2 Norge Det ställs inga krav från Havs- och vattenmyndigheten rörande konstruktion, stabilitet eller utrustning för att få registrera ett fartyg för yrkesfiske. Grundkravet för att erhålla ett fartygstillstånd för yrkesfiske är att man innehar yrkesfiskarlicens och att fartyget är registrerat i Transportstyrelsens fartygsregister som fiskefartyg. Sjöfartsdirektoratet, som är den norska tillsynsmyndigheten rörande sjöfarten, arbetade vid olyckstillfället med att ta fram ett nytt regelverk för fiskefartyg under 15 meter. Bakgrunden till detta föreskriftsarbete var att man i Norge hade sett att regelverket för fiskefartyg under 15 meter var svåröverskådligt och att olycksstatistiken visade att fiskefartyg mellan 8 och 10,67 meter varit särskilt drabbade. Utkast till ny föreskrift på området sändes på en första externremiss under 2011 (se bifogat remissbrev, bilaga 2, där problembilden närmare beskrivs). Föreskriften utgör ett sammanhållet regelverk rörande konstruktion och utrustning och innefattar till viss del även retroaktiva krav. Föreskriften trädde ikraft den 1 januari 2014 (Forskrift om fiske- og fangstfartøy under 15 meter største lengde) men innehåller även övergångsregler och avses vara helt implementerad i fartygsflottan den 1 januari 2032. Några av regelförändringarna är att man inför krav på att alla fiskefartyg längre än 8 meter ska genomgå en förstagångskontroll av ett av Sjöfartsdirektoratets godkända kontrollorgan för att fastställa att fartyget uppfyller säkerhetskraven rörande konstruktion och utrustning. Efter denna kontroll kommer Sjöfartsdirektoratet att utfärda ett fartygsgodkännande. Utöver denna förstagångskontroll innefattar föreskriften viss periodisk tillsyn. Man inför även retroaktiva krav rörande fartygsstabilitet för fartyg längre än 8 meter, krav på livflotte med friflytarrangemang för alla fiskefartyg över 6 meters längd, samt krav rörande radioutrustning. När det gäller radioutrustning ställs krav på friflytande nödpejlsändare från och med den 1 juli 27 (40)

RS 2014:02 2014. Redan installerade nödpejlsändare som inte sänder positionsinformation ska ersättas senast den 1 juli 2018. Före den nya föreskriftens ikraftträdande utförde Sjöfartsdirektoratet föreskriftsstyrd tillsyn av fiskefartyg mellan 10,67 och 15 meter. Man utförde även oanmäld tillsyn av fiskefartyg mellan 8 och 10,67 meter enligt en framtagen checklista (se bilaga 3). 1.10.3 Danmark I Danmark ställs det regelkrav på alla mindre yrkesfartyg genom Erhvervsfartøjer under 15 m: Meddelelser fra Søfartstyrelsen F af 1. december 2007. Det är ett sammanhållet regelverk som innefattar bl.a. krav rörande konstruktion, utrustning, arbetsmiljö och miljöskydd vid nybyggnation av fartyg men innehåller även vissa retroaktiva krav för existerande fartyg. Dessutom ställer föreskriften krav på tillsyn. I Danmark har även genomförts en undersökning rörande ett antal förlisningar av fiskefartyg under 1990-talet som man ansåg kunna koppla till tråldragets konstruktion där tråldragets infästning över däck särskilt anses ha varit bidragande. Detta har lett till regelkrav på tråldragets infästning vid vissa typer av trålarrangemang enligt Søfartsstyrelsens tekniske forskrift nr. 3 af 16. April 2002. Fiskeriets Arbejdsmiljøråd har gjort en säkerhetsstudie och tagit fram en idékatalog för att visa olika sätt att sänka tråldragets infästning: TYSKERTRÆK PART 1 och PART 2, publicerad 2004. 1.11 Övrigt 1.11.1 Stöd för fiskefartyg rörande säkerhet/arbetsmiljö Inom den Europeiska unionen har under en sjuårsperiod (2007-2013) det s.k. Operativa programmet för fiskenäringen (fiskeriprogrammet) pågått. Programmets syfte har varit att främja ett ekologiskt, ekonomiskt och socialt hållbart fiske. Jordbruksverket är förvaltande myndighet i Sverige för den europeiska fiskerifonden och handlägger tillsammans med länsstyrelserna bl.a. ansökningar från den svenska fiskerinäringen om ekonomiskt stöd. Det pågående programmet har varit uppdelat i fem prioriterade områden där bl.a. förbättrad arbetsmiljö, säkerhet, utveckling och utbildning ingår. Vid utgången av 2012 hade 397 ansökningar kommit in inom åtgärden investeringar ombord och selektivitet, varav 219 hade beviljats. Av de slutförda ärendena rörde 104 fartyg som genomfört förbättringar av säkerheten ombord. I det pågående programmet har det funnits möjlighet att söka stöd för investering i säkerhetsutrustning om den går utöver lagkrav. Jordbruksverket har inte gett stöd till investeringar för att nå lagkrav. Inom åtgärden småskaligt kustfiske hade 84 ansökningar kommit in, 42 ansökningar har beviljats totalt och 16 ärenden har slutförts. Ansökningarna avsåg bland annat stöd för investeringar i selektiva redskap, utbildningar, ismaskiner, sjöbodar och ombyggnation av landningshamn. 28 (40)

RS 2014:02 Förhandlingar pågår inom EU om att starta en ny fond (Hav- och fiskerifonden) men det är fortfarande osäkert vilka åtgärder den kommer att innehålla. I det nuvarande förslaget är dock inte investeringar i säkerhet prioriterat. Transportstyrelsen har framfört att myndigheten har intresse av information rörande insatser inom projekt i Europeiska fiskefonden som avser sjösäkerhet och arbetsmiljö ombord på fartyg. 1.11.2 EU:s strategi för Östersjöområdet Inom ramen för EU:s strategi för Östersjöområdet har ett större projekt påbörjats för att reducera antalet olyckor inom fisket. Projektledare är Baltic Sea Regional Advisory Council (BSRAC) som är en rådgivande organisation bestående av representanter från fiskerinäringen samt andra intressenter. BSRAC:s huvuduppgift är att bidra till att EU:s gemensamma fiskeripolitik följs och är en av sju rådgivande organisationer som verkar inom EU rörande fiskefrågor. Projektet består i att utarbeta en plan för att reducera antalet olyckor inom fiskenäringen i Östersjöområdet och enligt projektbeskrivningen finns det möjlighet att uppnå detta genom förbättrad insamling och analys av olyckor, förbättrad utbildning och ökad medvetenhet, spridning av god praxis och genom att utarbeta riktade åtgärder för att öka säkerheten för fiskare. Projektet ska utvärderas under 2014. 1.11.3 Utgivna riktlinjer av FAO, ILO och IMO Det har sedan 1970-talet pågått ett gemensamt säkerhetsarbete mellan FAO 14, ILO 15 och IMO 16 rörande utveckling av säkerheten ombord på fiskefartyg. Under detta arbete har man tagit fram Code of safety for fishermen and fishing vessels 2005, som är uppdelad i två delar; del A som är en vägledning till att öka säkerheten och arbetsmiljön för fiskare och del B som rör design, konstruktion och utrustning för fiskefartyg som överstiger 24 meter. Under detta arbete har man noterat att större delen av världens fiskeflotta understiger 24 meter. Därför har man genomfört ett arbete med att ta fram vägledande riktlinjer för det mindre tonnaget, Voluntary guidelines for the design construction and equipment of small fishing vessels, som gavs ut 2005. Denna vägledning är riktad till fartyg med en längd som överstiger 12 meter. Som tillägg till detta har det även tagits fram ett motsvarande dokument för fartyg med en längd som understiger 12 meter, Safety recommendations for decked fishing vessels of less than 12 meters in lenght and undecked fishing vessels (MSC 87/26/Add.2 ANNEX 29). Dessa dokument är tänkta att läsas i kombination med Code of safety for fishermen and fishing vessels del A. Tanken med dessa säkerhetsrekommendationer är att ge information om design, konstruktion, utrustning, utbildning och arbetsmiljö ombord på små fiskefartyg i syfte att främja fartygets säkerhet och besättningens säkerhet och hälsa. Rekommendationerna är inte avsedda att utgöra en ersättning för nationella lagar 14 FAO (Food and Agriculture Organization of the United Nations) - Förenta nationernas livsmedels- och jordbruksorganisation. 15 ILO (International Labour Organization) - Internationella arbetsorganisationen. 16 IMO (International Maritime Organization) - Internationella sjöfartsorganisationen. 29 (40)

RS 2014:02 och regler, men kan fungera som en guide till dem som sysslar med att utforma sådana nationella lagar och förordningar. 1.12 Statistik 1.12.1 Olycksstatistik för fiskefartyg i Sverige Under tidsperioden 1990 till 2012 har 493 händelser i Sverige med svenska fiskefartyg registrerats i Transportstyrelsens sjöolycksdatabas. Av dessa har 343 olyckor inträffat på fiskefartyg med ett bruttotonnage över 20 och 150 stycken med fiskefartyg under 20 brutto. Enligt statistiken omkom 38 personer och 37 personer blev skadade i samband med de 493 händelserna. Det omkom 23 personer i fartyg över 20 brutto och 15 personer i fartyg under 20 brutto medan det skadades 34 personer i fartyg över 20 brutto jämfört med tre personer i fartyg under 20 brutto. Elva av olyckorna var förlisningar som orsakats av kantring/stabilitetsförlust och av dessa har det konstaterats att tre troligen var kopplade till att redskap fastnat. I två av dessa så nämns även att redskapets dragpunkt varit hög ombord på fartyget, samt att det noterats stark ström i samband med olyckan. I sex fall av förlisningarna har fisket bedrivits som ensamarbete ombord på fartyg med en längd som understiger 15 meter vid olyckstillfället. I samtliga dessa fall omkom fiskaren. 1.12.2 Tidigare olycksutredningar Haverikommissionen har gått igenom 126 olycksrapporter som utgivits i Sverige, Norge och Danmark under perioden 2002 till 2012 och som rör fiskefartyg i de berörda länderna. I 47 fall resulterade olyckan i dödlig utgång och sammanlagt omkom det under perioden 65 personer ombord på fiskefartyg. Drygt hälften av olyckorna skedde ombord i fartyg med en längd under 15 meter och av antalet olyckor med dödlig utgång skedde ungefär 60 % i fartyg med en längd under 15 meter. Av dessa skedde ungefär en tredjedel under ensamarbete. Haverikommissionen vill särskilt lyfta fram följande tidigare utförda olycksutredningar. LILLE TUT, Søfartsstyrelsen (Danmark), 2002-08-31: Förlisning då fartyget kantrade under pågående trålning, där bidragande orsak anges vara den högt infästa trålpunkten samt att trålen eventuellt fastnat i havsbottnen. Utredningen visade även att fartyget inte uppfyllde Søfartsstyrelsens tekniske forskrift nr. 3 af 16. april 2002 som ställer krav på lägre infästning av tråldraget. LAVÖ, Sjöfartsverket (Sverige), 2002-11-08: Förlisning av fartyget efter att det grundstött, Besättningen evakuerades från fartyget genom vinschning till helikopter. Utredningen visade att man ombord saknade räddningsvästar och räddningsdräkter och att fartygets livflotte saknade hydrostatisk utlösning. Utredningen poängterade vikten av att även fartyg som inte är föremål för Sjöfartsinspektionens tillsyn är medvetna om den säkerhetshöjande livräddningsutrustning som finns tillgänglig. 30 (40)

RS 2014:02 PREMOCO, Søfartsstyrelsen (Danmark), 2003-10-23: Förlisning då fartyget kantrade under bärgning av fiskeredskap. Där utredningen föreslog att man bör undersöka om vissa fiskefartygs stabilitetsegenskaper är tillräckliga för den aktuella fiskemetoden. Utredningen fann vidare att den hydrostatiska utlösningen till fartygets livflotte inte var korrekt monterad. BJØRNAR, Statens havarikommisjon for transport (Norge), 2008-07-10: Arbetsplatsolycka där fiskaren fastade i en garnvinsch och återfanns av en annan fiskare efter ca 12 timmar. Utredningen påvisade att fiskefartyg under 10,67 meter är överrepresenterade i olycksstatistiken, att verksamheten omfattas av många regelkrav men inte av tillsynskrav och att fiskarna själva ska känna till alla gällande regler. Sjöfartsdirektoratet rekommenderades att undersöka om det kan finnas behov av organiserad tillsyn. SANTOS AF ÖCKERÖ, Transportstyrelsen (Sverige), 2009-02-03: Förlisning efter att fartyget fått kraftig slagsida. Fartyget var utrustat med EPRIRB 17 men det tog 1 timme och 40 minuter från det att sjöräddningscentralen mottog larmet till dess man larmade sjöräddningsenheter eftersom den typ av nödsändare som fanns ombord inte avgav positionsinformation. Transportstyrelsen rekommenderades att arbeta för att ställa krav på att nödsändare ska vara kopplade till GPS. MARINA, Statens havarikommisjon for transport (Norge), 2009-03-02: Förlisning av fartyget. Utredningen fastställde att fartyget inte uppfyllde gällande regelverk och hade bristande stabilitets- och fribordsegenskaper. Sjöfartsdirektoratet, Fiskeridirektoratet och Skeppsregistret rekommenderades att utarbeta rutiner för att säkerställa att fartyg som inte uppfyller gällande regelverk inte blir registrerade för yrkessjöfart. Sjöfartsdirektoratet rekommenderades att inom den oanmälda tillsynen över det mindre fisketonnaget utöka tillsynen från att främst röra säkerhetsutrustning till att även omfatta konstruktion och stabilitet. MONICA IV, Statens havarikommisjon for transport (Norge), 2009-09-08: Förlisning efter att fartyget kantrat på grund av bristande stabilitet. Utredningen visade att även erfarna och säkerhetsmedvetna fiskare kan ha bristande kunskap om stabilitet och rekommenderade Sjöfartsdirektoratet att arbeta för att höja kunskapen om stabilitet inom yrkesguppen. OYGAR, Statens havarikommisjon for transport (Norge), 2011-02-04: Förlisning av fartyget. Utredningen kom fram till att det sannolikt var ett snabbt händelseförlopp och att besättningsmannen därför hade svårt att hinna larma, ta sig ur styrhytten och använda den överlevnadsdräkt eller livflotte som fanns ombord. Utredningen visade att vid denna olycka liksom vid åtta andra liknande olyckor med snabbt händelseförlopp gick det lång tid från olyckstillfället till dess fartygets nödsituation upptäcktes. Utredningen rekommenderade Sjöfartsdirektoratet att utvärdera om det inte bör införas krav på friflytande nödpejlsändare som även avger positionsinformation för fiskefartyg med en längd under 10,67 meter. 17 EPIRB (Emergency Position Indicating Radio Beacon) - radiofyr för lokalisering av nödställda. 31 (40)

RS 2014:02 1.13 Vidtagna åtgärder Sjöfartsverket utfärdade den 19 februari 2014 en navigationsvarning; Ufs-notis Nr 9324 efter att Sjögeografienheten fick kännedom om vraket den 12 februari 2014. Dröjsmålet berodde enligt Sjöfartsverket på att ingen av de olika myndigheter som var inblandade tänkte på vikten av att sjöfarten, och då i synnerhet andra trålfiskare, fick kännedom om det nya vrakets existens och rapporterade detta till sjögeografienheten vid Sjöfartsverket. Sjöfartsverket kommer att, med förevarande olycka som grund, påminna berörd personal om behovet av att internt vidarebefordra information av betydelse för sjöfarten till sjögeografienheten. 32 (40)

RS 2014:02 2. ANALYS Utredningen har följt händelseutredningsmetoden. I metoden ingår att rekonstruera händelseförloppet genom att tydliggöra olika händelser som lett fram till olyckan. Dessa händelser analyseras sedan med avseende på direkta och bakomliggande orsaker och faktorer. I metoden ingår även en barriäranalys för att kartlägga funktioner avsedda att förebygga eller förhindra, alternativt begränsa, konsekvenserna av händelseförloppet. Dessutom görs en konsekvensanalys som beskriver konsekvenserna från olyckshändelsen. 2.1 Händelseanalys 2.1.1 Olycksförloppet Utredningen har inte kunnat fastställa det exakta olycksförloppet vid förlisningen, men enligt de intervjuer och undersökningar som gjorts kan det konstateras att olyckan inträffade under pågående trålning i samband med en girmanöver samt att händelseförloppet var snabbt. Befälhavaren var en erfaren fiskare men ägnade sig främst åt ensamfiske sommartid som bisyssla. Vid olyckstillfället hade han nyligen bytt till en annan trål som inte kan anses vara onormalt stor i förhållande till fiskebåtens storlek. Eftersom fiskebåten förliste och inte har kunnat bärgas, har inte utredningen kunnat fastställa båtens stabilitetsegenskaper. Däremot har båten använts för yrkesfiske under lång tid och har enligt tidigare ägare upplevts som mycket sjövärdig. Befälhavaren var som tidigare påpekats en erfaren fiskare och hade avvaktat bättre väder samt använde ett välbeprövat fiskefartyg med livräddningsutrustning ombord. Ändå hamnade han i en situation som inte gick bemästra. Undersökningen tyder på att han försökt vidta åtgärder för att hejda olycksförloppet genom att reducera framdrivningsmaskineriets bränslepådrag. Den stabilitetsundersökning som SSPA utfört och som baseras på ett rullningsprov med ett likformigt fiskefartyg (byggt på samma båtbyggeri som HAVET) visar att HAVET med stor sannolikhet var känslig för trålning med sneddragen trål, t.ex. under en girmanöver eller vid trålning i kraftig ström (havsström som överstiger 1 knop anses vara kraftig i dessa farvatten). På motsvarande sätt var HAVET förmodligen också känslig för den händelse att trålen fastnade i havsbottnen. Den främsta orsaken till att båten var känslig i sådana situationer var att trålens infästning i båten var i toppen av trålgalgen, relativt högt över däck. Ett arrangemang med en lägre infästning hade minskat båtens känslighet i sådana situationer. Stabilitetsundersökningen beskriver flera olika alternativa händelseförlopp men kan inte visa att ett enskilt händelseförlopp utgör den troliga orsaken till olyckan. Det är således möjligt att det var en kombination av dessa händelseförlopp som föranledde olyckan. Till exempel kan HAVET ha girat, med viss sneddragning av trålen, samtidigt som trålen fastnat varvid båten också kan ha utsatts för strömkrafter och kantrat. På liknande sätt kan HAVET ha trålat med viss sneddragning av trålen, fått vatten på däck vid stor krängningsvinkel och kapsejsat som resultat av dessa två händelser. 33 (40)

RS 2014:02 Den slutsats man kan dra av beräkningarna är att det finns kombinationer av lastkonditioner och händelser som kan ha lett till situationer där HAVETs stabilitet inte varit tillräcklig för att undgå att kantra. Utredningen har påvisat att tråldragets placering över däck har stor inverkan på fiskefartygs stabilitetsegenskaper och att det finns ett värde i stabilitetshänseende att försöka ha tråldraget placerat så lågt som möjligt över fribordsdäck. Ett antal andra olycksutredningar t.ex. LILLE TUT, PREMOCO, BJØRNAR, MARINA har som nämnts påvisat att det kan föreligga behov av att säkerställa att mindre fiskefartygs stabilitet och konstruktion undersöks så att det fastställs att dess stabilitetsegenskaper är tillräckliga för den aktuella fiskemetoden samt att det kan finnas behov av tydliga regelverk och organiserad tillsyn. 2.1.2 Larmning Utredningen har fastställt att händelseförloppet var snabbt och det är troligt att befälhavaren befann sig ute på däck under pågående trålning när olyckan inträffade. Manöverspakarnas position gör det rimligt att anta att han i samband med olyckan reducerat motorns bränslepådrag i ett försök att häva ett plötsligt olycksförlopp. Detta innebär att befälhavaren sannolikt hade små, eller obefintliga, möjligheter att hinna påkalla hjälp i samband med olyckan. Någon friflytande nödpejlsändare som automatiskt kunnat larma vid förlisningen har inte funnits ombord och det finns inte heller några krav på att sådan utrustning ska finnas på fiskebåtar av aktuell storlek. 2.1.3 Räddningsinsats Räddningsinsatsen påbörjades ungefär nio timmar efter att fiskebåten förliste. Då överlevnadstiden beräknas till mindre än 12 timmar för en person utan överlevnadsdräkt i sjutton gradigt vatten så hade man mycket små möjligheter att återfinna befälhavaren i livet trots att ett stort eftersöksarbete med många enheter med stor lokalkännedom om området genomfördes. Båten lokaliserades på 90 meters djup fem timmar efter påbörjad räddningsinsats, vilket alltså översteg den angivna överlevnadstiden. Räddningsinsatsen avbröts ungefär 20 timmar efter förlisningen mot antagandet att befälhavaren saknade flytväst och normalt använde vanliga arbetskläder. Detta antagande har visat sig korrekt i efterhand men haverikommissionen vill poängtera att yrkesfartyg ska vara utrustade med bl.a. överlevnadsdräkt. Om befälhavaren hade hunnit ta på sig den överlevnadsdräkt som enligt de uppgifter som haverikommissionen tagit del av fanns ombord så skulle överlevnadstiden sannolikt ha förlängts. Det faktum att yrkesfartyg har krav på att ha överlevnadsdräkt ombord bör JRCC således alltid beakta när man gör bedömningar under räddningsinsatser rörande yrkesfartyg där man saknar mer exakta uppgifter om händelsen. 2.1.4 Livräddningsutrustning Det ställs vissa krav i Sverige på livräddningsutrustning ombord på yrkesfartyg under 20 brutto. I detta fall var fartyget utrustat med både överlevnadsdräkt och livflotte. Ett snabbt händelseförlopp innebär dock att man ombord har mycket små möjligheter att hinna använda denna utrustning. Det är därför viktigt att utrustningen ombord är lättillgänglig och att de ombordvarande är bekanta med den. 34 (40)

RS 2014:02 Det ställs även krav på att livflotten ska vara placerad så att den i en händelse av olycka frigörs och, om det rör sig om en uppblåsbar livflotte, utlöses och inte dras ner av fartyget. Det fanns en livflotte av uppblåsbar typ ombord men inget arrangemang som gjorde att den frigjordes eller utlöstes. Detta medförde att flotten följde med båten vid förlisningen. Hade flotten frigjorts och utlöst i samband med sjunkförloppet hade det funnits en ökad möjlighet för befälhavaren att sätta sig i säkerhet och invänta räddningsinsatsen. När befälhavaren återfanns bar han inga flythjälpmedel t.ex. arbetsflytväst eller flytjacka. Det är troligt att befälhavarens chanser att bli funnen och räddad hade ökat om han burit någon form av flythjälpmedel. 2.1.5 Myndighetskontroll och tillsyn Haverikommissionen har noterat att ingen av de tillståndsgivande myndigheterna undersöker om ett mindre fiskefartyg är byggt enligt gällande byggnormer, innan man registrerar det som fiskefartyg i fartygsregistret (Transportstyrelsen) eller utfärdar fartygstillstånd (Havs- och vattenmyndigheten). Utredningen har inte lyckats fastställa om HAVET uppfyllde de krav rörande stabilitet och konstruktion som föreskrivs för svenska yrkesfartyg under 15 m. Utredningen har enligt intervju med tidigare ägare fått informationen att fartyget upplevts mycket sjövärdigt. Samtidigt visar den stabilitetsundersökning som utförts i samband med undersökningen att det troligen fanns kombinationer av lastkonditioner och händelser som kunde leda till att fartygets stabilitet blev otillräcklig. Det får anses värdefullt att ett fartygs stabilitet är fastställd och känd för att besättningen ska ha så bra förutsättningar för sitt arbete som möjligt. Det kan också anses grundläggande att berörda tillsynsmyndigheter på något sätt undersöker om grundläggande regler för sjösäkerhet är uppfyllda innan man utfärdar verksamhetstillstånd av olika slag. Detta har som nämnts även belysts i tidigare olycksutredningar, t.ex. MARINA. Enligt haverikommissionens mening bör det övervägas om det vid nyregistrering av yrkesfartyg under 15 m som underlag bör bifogas ett intyg som visar att fartyget uppfyller gällande konstruktionskrav. Det råder stora skillnader rörande lagstiftning och tillsyn för mindre fiskefartyg beroende på om fartygen är registrerade i Sverige, Danmark eller Norge. I både Norge och Danmark finns, till skillnad från i Sverige, krav på tillsyn av fiskefartyg under 15 meter. Fartyget var inköpt från Norge där det vid den tidpunkten inte fanns krav på friflytarrangemang för livflottar ombord på fiskefartyg under 10,67 meter. Däremot fanns det enligt det svenska regelverket krav på att livflotten skulle vara försedd med friflytarrangemang, vilket dock flotten på HAVET inte var. Utrustningen uppfyllde således de norska kraven i detta avseende, men inte de svenska. Sådana skillnader i lagstiftning kan leda till missförstånd där köparen tror att den utrustning som är godkänd i ett land även är godkänd i ett annat. Olika former av tillsynsverksamhet kan bidra till att säkerställa att gällande bestämmelser följs i praktiken och att fartyg som används yrkesmässigt upprätthåller en godtagbar standard över tid. 35 (40)

RS 2014:02 Haverikommissionen får även påpeka att det gällande regelverk som rör mindre yrkessjöfart i Sverige kan upplevas svåröverskådligt genom sin utformning där reglerna är spridda i olika föreskrifter samt att reglerna ibland baseras på fartygets bruttodräktighet och ibland på fartygslängd. Mot bakgrund av det ovan sagda bör det, enligt haverikommissionens mening, övervägas att även i Sverige införa tillsyn av det mindre fisketonnaget som idag inte omfattas av tillsyn, för att undersöka om fartygens konstruktion, stabilitetsegenskaper, säkerhetsutrustning och arbetsmiljö uppfyller gällande krav samt sprida information och kunskap rörande dessa områden. 2.1.6 Olycksstatistik och olycksundersökningar I Danmark och Norge har man gjort ett flertal olycksutredningar som till viss del legat till grund för införande av lagstiftning och tillsyn. Även i Sverige har det gjorts ett antal olycksutredningar under den senaste tioårsperioden som belyst riskerna i det mindre fisketonnaget och som ställt rekommendationer till flaggstaten att informera om risker och utrustning samt särskilt undersöka riskerna med mindre fiskefartyg Utifrån den olycksstatistik som utredningen tittat på är fiskenäringen olycksdrabbad och många av olyckorna slutar med dödlig utgång, vilket talar för att man fortsättningsvis måste prioritera arbetet med att höja säkerheten och förbättra arbetsmiljön inom fiskerinäringen. Det säkerhetshöjande projekt inom Europeiska unionen som inneburit att fiskenäringen erbjudits stöd genom Europeiska fiskefonden vid investeringar bl.a. när det gäller viss säkerhetshöjande utrustning samt annat som avser att förbättra säkerheten, produktkvaliteten, hygienen, eller arbetsvillkoren ombord i fiskefartyg kommer att avslutas under 2014. I det efterföljande projektet är, enligt Jordbruksverket, investeringar i säkerhet för närvarande inte ett planerat prioriterat område. Utredningen har fångat upp ett antal områden där säkerhetshöjande insatser troligen hade kunnat förhindra olycksförloppet eller reducera skadorna av olyckan. Exempel på sådana insatser skulle kunna vara stöd för ombyggnad av trålgalgens utformning för att förbättra fartygets stabilitet, stöd till fartygsägare av mindre fiskefartyg för undersökning/ansökan om nordisk godkännelse enligt NBS-Y och stöd för investering i friflytande nödpejlsändare. Mot bakgrund av det ovan anförda finns det enligt haverikommissionens mening skäl att verka för en fortsatt prioritering av säkerhetshöjande insatser från Europeiska fiskefonden även i kommande projekt, samt även informera verksamhetsutövare inom det småskaliga kustfisket om de möjligheter till ekonomiskt stöd som kan komma att finnas. Transportstyrelsen har framfört att myndigheten har intresse av information rörande insatser inom projekt i Europeiska fiskefonden som avser sjösäkerhet och arbetsmiljö ombord på fartyg. Haverikommissionen anser att önskemålet är relevant ur ett säkerhetshöjande perspektiv. 36 (40)

RS 2014:02 Det pågår även inom ramen för EU:s strategi för Östersjöområdet ett annat projekt för att reducera antalet olyckor inom fisket som drivs av BSRAC och som kommer att utvärderas under 2014. Denna utvärdering bör följas upp av berörda svenska myndigheter. 2.2 Barriäranalys Utredningen har, som framgår av avsnitt 2.1, identifierat ett antal funktioner avsedda att förebygga eller förhindra, alternativt begränsa, konsekvenserna av olyckan. För att förhindra och förebygga en olycka av aktuellt slag är de funktioner som framför allt finns tillhands fartygets stabilitetsegenskaper och befälhavarens handhavande av fartyget. Det har i avsnitt 2.1 konstaterats att fartygets stabilitet vid olyckstillfället var otillräckligt givet de aktuella förhållandena. Om fartyget hade haft bättre stabilitetsegenskaper eller om befälhavaren hade haft bättre kännedom fartygets faktiska stabilitetsegenskaper och dess begränsningar är det möjligt att olyckan inte skulle ha inträffat. Det är därför viktigt att det finns förutsättningar för en befälhavare att skaffa sig en sådan kännedom, såväl genom beräkningar som genom utbildning och erfarenhet, samt vad modifikationer på fartyget får för stabilitetsmässiga konsekvenser. Som haverikommissionen konstaterat i föregående avsnitt har förutsättningarna för befälhavaren att få tillräcklig kännedom om fartygets stabilitet inte varit optimala. En annan viktig faktor för att förhindra en olycka är givetvis befälhavarens handhavande av fartyget. I detta fall har olycksförloppet sannolikt varit så snabbt att det inte funnits någon möjlighet att häva den uppkomna situationen under rådande förhållanden. Det kan här noteras att befälhavaren troligen försökte att reducera framdrivningsmaskineriets bränslepådrag för att rädda situationen, dock utan att lyckas. När en olycka väl inträffat finns det flera funktioner som är tänkta att förhindra eller begränsa de negativa konsekvenserna, såsom dödsfall. Det handlar dels om förutsättningar för larmning så att räddningstjänsten snabbt kan komma på plats, dels om livräddningsutrustning. I förevarande fall har dessa funktioner inte fungerat. På grund av det hastiga händelseförloppet har befälhavaren inte haft möjlighet att larma genom fartygets VHF eller genom sin egen mobiltelefon. Det snabba förloppet har även påverkat möjligheten att hämta och sätta på sig den överlevnadsdräkt som fanns på fartyget och att sjösätta fartygets livflotte. Dessutom har befälhavaren sannolikt inte använt något flythjälpmedel. Det finns även funktioner som är tänkta att säkerställa att larmning sker och livräddningsutrustning sjösätts även vid ett snabbt olycksförlopp. Det handlar då bl.a. om friflytande nödpejlsändare och friflytarrangemang för livflottar. I förevarande fall hade fartyget inte någon utrustning med dessa funktioner. Det kan konsteras att det redan föreligger ett krav på att livflottar ska vara utrustade med friflytarrangemang. Varför någon sådan ändå inte fanns har inte gått att klarlägga, men det har inte framkommit någon information som pekar på att det varit fråga om ett medvetet åsidosättande av regelverket. En förklaring kan därför vara bristande kunskap om att ett sådant krav fanns. I tidigare olycksutredningar, t.ex. LAVÖ, har vikten av att det sprids information om säkerhetshöjande utrustning påtalats. 37 (40)

RS 2014:02 När det gäller friflytande nödpejlsändare finns det inte något sådant krav för aktuell typ av fartyg. Fördelen med en friflytande nödpejlsändare har belysts i olycksutredningarna rörande fiskefartygen OYGAR och SANTOS AF ÖCKERÖ. Om ett fiskefartyg utrustas med en friflytande nödpejlsändare t.ex. EPIRB eller PLB 18 är det troligt att tiden till dess räddningsinsatsen påbörjas kortas, vilket ökar besättningens överlevnadschanser. Enligt haverikommissionens mening bör det övervägas om ett sådant krav bör ställas för den kommersiella fiskeflottan med fartyg under 15 meter. Det kan här tilläggas att det vid val av nödpejlsändare bör säkerställas att den typ man väljer även avger positionsinformation, för att JRCC ska få tillgång till så bra information som möjligt. 2.3 Konsekvensanalys Olyckan medförde att en person omkom. Den statistik som utredningen tagit del av visar att olyckor i det mindre fisketonnaget och där man utför ensamarbete ofta resulterar i dödlig utgång. Olyckan medförde att fiskebåten förliste och klassades som en totalförlust av försäkringsbolaget. Vid förlisningen uppstod miljöpåverkan genom utsläpp av bl.a. dieselolja. Fartyget finns efter förlisningen på 90 meters djup, inne i ett fiskeområde där det bedrivs trålfiske. Detta innebär en ökad risk att andra fiskefartyg fastnar med sina redskap när man fiskar i området. 18 PLB (Personal Location Beacon) personlig nödsändare som är registrerad på en person och som är i fickformat. 38 (40)

RS 2014:02 3. SLUTSATSER OCH ORSAKSFAKTORER 3.1 Undersökningsresultat a) Olycksförloppet har inte exakt kunna fastställas. b) Olyckan skedde i samband med trålning. c) Olyckan skedde i samband med en girmanöver. d) Tråldragets placering har stor inverkan på ett fiskefartygs stabilitetsegenskaper. e) Det var stark ström i området vid olyckstillfället. f) Olycksförloppet var snabbt. g) Fartyget har använts under lång tid för yrkesfiske. h) Befälhavaren var en erfaren fiskare. i) Befälhavaren var frisk och innehade giltigt läkarintyg för sjöfolk. j) Befälhavaren hade gällande behörigheter. k) Det fanns små möjligheter för befälhavaren att hinna larma på grund av det snabba händelseförloppet. l) Det fanns små möjligheter för befälhavaren att hinna använda livräddningsutrustning på grund av det snabba händelseförloppet. m) Fartygets livflotte var inte utrustad med friflytarrangemang. n) Befälhavaren bar troligen inga flythjälpmedel vid olyckstillfället. o) Det tog nio timmar från olyckstillfället till räddningsinsatsen påbörjades. p) En friflytande nödpeljsändare hade troligen kortat tiden till påbörjad räddningsinsats. q) Olycksstatistiken påvisar att yrkesfisket är olycksdrabbat. r) Det finns behov av fortsatt säkerhetshöjande åtgärder inom fiskerinäringen för att förbättra säkerhet och arbetsmiljö. 3.2 Olycksorsak Utredningen har inte kunnat fastställa den exakta olycksorsaken. Flera faktorer, ensamma eller samverkande, har kunnat leda till att HAVET förlorade stabiliteten och kantrade, däribland sneddragning av trålen under en girmanöver eller att trålen fastnat samtidigt som båten påverkades av strömkrafter. 39 (40)

Sammanfattning Fiskebåten Havet förliste utanför Sydkoster i juli 2012. Följande rapport redogör för de stabilitetsberäkningar som genomförts i syfte att försöka få förståelse för olycksförloppet. Beräkningarna är genomförda på uppdrag av Statens haverikommission. Det exakta olycksförloppet och lastkonditionen vid haveriet är dessvärre oklart. Beräkningarna är därför baserade på den begränsade faktamängd som funnits tillhanda samt realistiska antaganden kring lastkondition och olycksförlopp. I undersökningen av olycksförloppet har beräkningar genomförts för ett antal olika lastkonditioner. Stabiliteten för dessa lastkonditioner är jämförd med de stabilitetskrav som gäller för fiskebåtar. Dessa lastkonditioner har också beräknats för ett antal olika olycksförlopp. Bland dessa olycksförlopp ingår bland annat förlust av stabilitet i vågor, vatten på däck, sneddragning av trål och beräkning av stabiliteten då trålen fastnat i havsbottnen. Resultatet av beräkningarna kan inte utpeka någon enskild händelse som orsak till olyckan. Beräkningarna har däremot visat att Havet förmodligen var känslig för trålning med sneddragen trål. På motsvarande sätt var Havet förmodligen också känslig för en situation där trålen fastnade i havsbotten. Orsaken till fiskebåtens utsatthet vid sneddragning av trål samt då trålen fastnar är att trålen var fäst i den akterliga trålgalgens topp. Vid sneddragning av trål och i en situation när trålen fastnade i bottnen orsakade trålen ett krängande moment på båten. Detta krängande momentet var direkt beroende av trålens infästningspunkt över däck. Beräkningar är också genomförda för Havet med lägre infästning av trål samt för trålning med lägre maskineffekt. SSPA SWEDEN AB YOUR MARITIME SOLUTION PARTNER 2 (46) SSPA Report No.: RE20126374-01-00-B

Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 1 Inledning... 5 1.1 Fiskebåten Havet... 5 1.2 Huvuddimensioner... 5 1.3 Referenssystem... 6 1.4 Beräkningsmodell... 7 2 Fartygsgeometri... 8 3 Stabilitetskrav... 10 4 Lastkondition... 12 4.1 Allmänt... 12 4.2 Havets deplacement... 12 4.3 Rullningsprov på systerbåt... 14 4.4 Lastkondition... 15 4.4.1 Lastkondition A... 16 4.4.2 Lastkondition B... 17 4.4.3 Lastkondition C... 18 5 Troliga olycksförlopp... 20 5.1 Förlust av stabilitet i vågor... 20 5.2 Vatteninträngning... 22 5.3 Stabilitet vid tråldrag... 22 5.4 Vatten på däck... 26 5.5 Kantring på grund av sneddragning av trål... 28 5.6 Kantring på grund av trål som fastnat... 31 6 Beräkningar för alternativa trålarrangemang... 34 6.1 Beräkningar för trålning med tråldrag 1 meter över däck... 35 6.2 Kantring på grund av sneddragning av trål, infästning 1 meter över däck... 36 6.3 Kantring på grund av trål som fastnat, infästning 1 m över däck... 37 6.4 Beräkningar för trålning med trål infäst i däcksnivå... 38 6.5 Kantring på grund av sneddragning av trål, infästning i däcksnivå... 39 6.6 Kantring på grund av trål som fastnat, infästning i däcksnivå... 40 6.7 Beräkningar för trålning med Havets ursprungliga maskinstyrka... 41 6.8 Kantring på grund av sneddragning av trål, lägre maskineffekt... 42 6.9 Kantring på grund av trål som fastnat, med mindre maskineffekt... 43 7 Slutsats... 44 SSPA SWEDEN AB YOUR MARITIME SOLUTION PARTNER 3 (46) SSPA Report No.: RE20126374-01-00-B

8 Nomenklatur... 45 9 Bilaga 1, Linjeritning Havet... 46 SSPA SWEDEN AB YOUR MARITIME SOLUTION PARTNER 4 (46) SSPA Report No.: RE20126374-01-00-B

1 Inledning Fiskebåten Havet förliste utanför Sydkoster i juli 2012. Före olyckan var båten sysselsatt med bottentrålning. Orsaken till olyckan har inte varit tydlig. SSPA har på uppdrag av Statens Haverikommission fått uppgiften att försöka bringa klarhet i vad som kan ha hänt båten. SSPA har försökt uppskatta stabiliteten på båten genom de uppgifter som funnits tillgängliga. Med utgångspunkt i tre olika lastkonditioner har ett antal tänkbara scenarier prövats. 1.1 Fiskebåten Havet Namn: Havet Fartygstyp Spjӕrøykrysser, 32-fot Hemmahamn: Resö Anropsignal: SFC-9463 Byggnadsvarv: Spjӕrøy båtbyggeri, Hvaler, Norge Byggnadsår: 1982 Maskineffekt: 87 kw (117 hp) Propeller: 3 blad 0.7 m diam. 1.2 Huvuddimensioner Fiskebåten Havet hade följande huvuddimensioner: Längd, överallt LOA 9.76 m Längd i konstruktionsvattenlinje 8.85 m Djupgående till konstruktionsvattenlinje, KVL 1.0 m Max bredd, B M 3.25 m Bredd i konstruktionsvattenlinje, B KVL 2.87 m Mallat djup, D, L/2, inklusive 30 mm däck 1.76 m C B 0.25 C M 0.43 WLA 16.7 m 2 Volymsdeplacement vid KVL 6.28 m 3 Deplacement vid KVL, ρ=1.025 6.43 ton Tabell 1Huvuddata för Havet SSPA SWEDEN AB YOUR MARITIME SOLUTION PARTNER 5 (46) SSPA Report No.: RE20126374-01-00-B

Följande figur visar Havets skrovgeometri. I kapitel 2 är fartygsgeometrin mer detaljerat beskriven. Figur 1Linjeritning av fiskefartyget Havet 1.3 Referenssystem Figuren nedan visar ett tvärsnitt i båtens centerlinje, CL. Figur 2Referenssystem för beräkningar I dessa beräkningar är geometrin för fartyget beskrivet med några referenspunkter. Dessa är X0, centerlinjen, CL, och baslinjen BL. X0 sammanfaller med båtens aktersta SSPA SWEDEN AB YOUR MARITIME SOLUTION PARTNER 6 (46) SSPA Report No.: RE20126374-01-00-B

punkt. Långskeppspositioner är noll i X0 och positiva förut. Tvärskeppspositioner är noll i CL och positiva åt BB. Höjdpositioner är noll i BL och positiva uppåt. Den förliga perpendikeln, FP, är placerad vid x=9.335, där konstruktionsvattenlinjen, KVL, skär stäven. KVL är placerad 1.0 m över BL. Kölens lägsta punkt ligger 0.07 m under BL, 1.15 m förom X0. 1.4 Beräkningsmodell Fartygets skrovgeometri har beskrivits i beräkningsprogrammet NAPA 1 (version 2012.2-1). Alla beräkningar har genomförts i det programmet. Figur 3Bild av beräkningsmodell, KVL 1 m ö BL markerad röd Den deplacerande delen av skrovet har för intaktstabiliteten beräknats från underkant köl upp till överkant av däcket. Däckshusets eventuella bidrag till stabiliteten är inte beaktad eftersom däckshuset inte var vädertätt. Den röda vattenlinjen i figuren ovan är konstruktionsvattenlinjen, 1 meter över BL. 1 NAPA, Naval Architecture Package, www.napa.fi SSPA SWEDEN AB YOUR MARITIME SOLUTION PARTNER 7 (46) SSPA Report No.: RE20126374-01-00-B