ANSÖKAN OM FÖRSÖRJNINGSSTÖD Nyansökan Till vad söker Du/Ni ekonomisk hjälp? Försörjningsstöd för vilken månad och år? Kommunens anteckningar Ankomstdatum Ansökan i övrigt Socialsekreterare Fordonsregistret / Personuppgifter ns för- och efternamn Personnummer Gift Sammanboende s för- och efternamn Telefon/E-postadress Personnummer Gift Sammanboende Telefon/E-postadress Bostadsadress Postnummer Postadress Hemmavarande barn, namn och personnummer Umgängesbarn, namn och personnummer Bostad Bor i lägenhet med eget kontrakt Bor i bostadsrättslägenhet Bor i villa/radhus Bor i andra hand med kontrakt Bor inneboende Bor i föräldrahemmet Annat; ange vad Antal rum.. Antal personer i hushållet Har Du inneboende? Hyresvärd:.. Vem eller vilka har undertecknat hyreskontraktet? Postadress: Enheten för arbete och kompetens, 593 80 Västervik Besöksadress: Nygatan 12, Västervik, Växel: 0490-25 40 00, Receptionen: 0490-25 54 00 Fax: 0490-25 50 78 E-post: vasterviks.kommun@vastervik.se, www.vastervik.se 1
Arbete/sysselsättning ifylls om Du arbetar och/eller studerar Var arbetar/studerar Du/Ni? När började Du/Ni arbeta/studera där? Omfattning Vad gjorde Du/Ni före nu aktuell anställning eller studier? Hur ofta utbetalas Din/Er lön eller ersättning? (vecka, 14 dagar, månad) När utbetalas nästa lön/ersättning? Heltid Deltid tim/vecka Heltid Deltid tim/vecka Arbetslöshet ifylls om Du/Ni är helt eller delvis arbetssökande Sedan när är Du/Ni helt eller delvis arbetssökande? Sedan när är Du/Ni anmäld som arbetssökande hos Arbetsförmedlingen? Vad heter handläggaren? Är Du/Ni medlem i någon A-kassa? Om ja vilken A-kassa? Har Du/Ni något arbetshinder? Ex. av hälsoskäl eller barnomsorgsskäl Var och när arbetade eller studerade Du/Ni senast? Sjukskrivning ifylls om Du/Ni för närvarande är sjukskriven eller varit sjukskriven under senaste 3 månader Sjukskrivningsperiod Datum Datum Har Du/Ni varit sjukskriven någon gång under senaste 3 månader? Föräldraledig ifylls om Du/Ni är föräldraledig Föräldraledig period Datum Datum Barnomsorg ifylls om Du/Ni har hemmavarande barn under 12 år Har Du/Ni barnomsorg för barnet eller barnen? Omfattning 2
Inkomster i Sverige och/eller i utlandet. Bifoga kopior på inkomstspecifikationer Saknas inkomst markera med nollor Inkomster per månad efter preliminär skatt Lön Nuvarande månad Föregående månad 2 månader tillbaka 3 månader tillbaka Medsökandsökandsökande Med- Med- Aktivitetsstöd, utvecklingsersättning (utbetalas via FK) Arbetslöshetsersättning, a-kassa, alfakassa Föräldrapenning Sjukpenning Sjukersättning Aktivitetsersättning Pension Etableringsersättning Barnbidrag Studiebidrag Bostadsbidrag, bostadstillägg, boendetillägg Underhållsstöd, utfyllnadsbidrag, barnpension Pensionstillägg ex AMF, KPA Livränta Studiemedel Övriga inkomster* Se nedan TOTALT * Ex. skatteåterbäring, försäkringsersättning, efterlevandeskydd, avgångsvederlag, hyresintäkt, vårdbidrag, handikappersättning, familjebidrag, extra inkomster, rekryteringsbidrag, arvoden, spelvinst, gåva, insättningar på konto m.m. Annan ersättning Väntar du beslut från Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten, CSN, Arbetsförmedlingen, a-kassa, försäkringsbolag eller annan, gällande förmån/ersättning/stöd/bidrag? Ja, från: Nej Ja, från: Nej Tillgångar saknas tillgång markera med nollor Bankmedel, kronor Bostadsrätt, taxeringsvärde Aktier / obligationer / fondsparande, värde Fastighet, taxeringsvärde Fordon / bil / husvagn / båt / motorcykel / moped, värde Övriga tillgångar Företag Är Du/Ni delaktiga i, eller äger företag? 3
Utgifter enligt bifogade kvittokopior Hyreskostnad (ej p-plats, garage och eget tillval) Kronor Kommunens anteckningar Fackföreningsavgift om avdrag inte sker via lönen Barnomsorgsavgift, avgift för hemtjänst Hushållsel Hemförsäkring Läkarvård och receptbelagd medicin inom högkostnadsskyddet Akut tandvård Planerat umgänge med barn. Antal dagar/månad. - Bifoga överenskommelsen Period: Arbetsresor med egen bil Antal arbetsdagar Avstånd till arbetsplatsen, km. Busskort Antal arbetsdagar / resdagar Avgift för bussresor Övrigt Kontroller Jag/vi godkänner att redovisade uppgifter får kontrolleras hos fordonsregistret, CSN, Alfakassa, arbetslöshetskassa, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, kommunens socialnämnd Telefonnummer till arbetslöshetskassa Utbetalning av försörjningsstöd Utbetalning önskas till kontonummer (inkl. clearingnr) Bankens namn Information om Personuppgiftslagen (PuL) I samband med att Din/Er ansökan inkommer till kommunen registreras uppgifterna tillsammans med personuppgifter i ett databaserat register. Enligt PuL har Du som registrerad rätt att, efter skriftlig ansökan, en gång per år få besked om hur personuppgifterna behandlas (25 PuL). Du har också rätt att begära rättelse av personuppgifter som behandlas i strid med PuL och Lagen om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten. Kommunen är skyldig att till Polisen eller Åklagarmyndigheten anmäla om man i sin verksamhet får kännedom om bidragsbrott mot Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten, Centrala studiestödsnämnden, Arbetsförmedlingen, Migrationsverket, A-kassa eller kommun. Försäkran och underskrift Jag/Vi intygar att lämnade uppgifter är fullständiga och riktiga. Jag/Vi försäkrar att genast meddela Enheten för arbete och kompetens alla förändringar i de förhållanden som uppgivits i denna ansökan så länge försörjningsstöd beviljas. Jag/Vi är informerade att oriktiga uppgifter kan leda till åtal och kan medföra återbetalningsskyldighet. Datum:.. ns egenhändiga namnteckning ns egenhändiga namnteckning Reviderad 2016-01-13 4
Behandling av personuppgifter Personuppgifter som behandlas Namn Adress E-postadress Personnummer Lön på personnivå Telefonnummer Mobilnummer Hälsouppgift Bild som kan kopplas till en fysisk person Tolkbehov Vårdnadshavare Bank- och kontouppgifter Ändamålet med behandlingen När du har skickat in ditt ärende till kommunen, registreras de personuppgifter som du har uppgett, i kommunens ärendehanteringssystem. Ändamålet med behandlingen av personuppgifterna är att kommunen ska kunna fullfölja sitt uppdrag som myndighetsutövare, samt kunna ge så bra och rättssäker service som möjligt vid handläggningen av ditt ärende. Vid behandlingen av personuppgifterna tillämpas gällande integritetslagstiftning. Laglig grund för behandlingen Den personuppgiftsansvarige ska kunna fullgöra en rättslig skyldighet Vitala intressen för den registrerade ska skyddas En arbetsuppgift i samband med myndighetsutövning ska kunna utföras Lagringstid 5 år Mottagare av personuppgifter Enheten för arbete och kompetens, Västerviks kommun Övriga upplysningar I enhetens för arbete och kompetens myndighetsutövning gällande ekonomiskt bistånd ingår också att kontrollera dina uppgifter hos andra myndigheter. Dessa myndigheter är: Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten, Arbetsförmedlingen, CSN, Skatteverket, Arbetslöshetskassan, Alfa-kassan, Transportstyrelsen, Migrationsverket och Bolagsverket. Vid ekonomiskt bistånd för tandvård kontaktas även kommunens anlitade konsulttandläkare. Personuppgifterna som behandlas kan komma att delas till tredje part, om ansvarig nämnd är skyldig att göra så enligt lag. Däremot kommer aldrig personuppgifterna att föras över till ett land utanför EU. Kontakta personuppgiftsansvarig nämnd om du vill: Få ut information om de personuppgifter du har lämnat in Begära rättelse om du anser att någon uppgift är fel Begära överföring av uppgifter Begära att behandlingen av dina personuppgifter begränsas Göra invändningar Begära radering av dina uppgifter Lämna klagomål på personuppgiftshantering Klagomål rörande personuppgiftshanteringen i e-tjänsten kan lämnas till Västerviks kommuns Dataskyddsombud. Du når Dataskyddsombuden via vasterviks.kommun@vastervik.se. Besök Datainspektionens hemsida för mer information om hur du lämnar klagomål. Personuppgiftsansvarig Kommunstyrelsen kommunstyrelsen@vastervik.se 5