Västra Götalandsregionen Senast ändrad: 2016-11-08 BESTÄLLNINGSFORMULÄR, HD-STOL & HUMLAN Sida 1 (6) Datum:... Kundordernr. på weborder:... Förskrivare:... Telefon:... Beställningsguiden används vid beställning av endast en rullstol i en viss konfiguration och med eventuella tillbehör. För mer information om olika konfigurationer och tillbehör se Förskrivarinformationen (art.nr. 95131) och respektive infoblad. Om djupare information önskas finns även bruksanvisningar/monteringsanvisningar. Alla dokument hittar du på vår hemsida, www.hdrehab.se. Alla delar som ingår i standardkonfigurationen är markerade med kryssruta med fet ram( ). Dessa alternativ kommer att levereras på din rullstol om du inte gör några andra val. 1. RULLSTOLAR HD 500 Humlan MANUELL RULLSTOL, 24 HJUL TUNGA BRUKARE, MAX 160KG HD 650 Humlan MANUELL RULLSTOL, 16 HJUL TUNGA BRUKARE, MAX 160KG HD 500, röd ram MANUELL RULLSTOL, 24 HJUL ENDAST SOM BEGAGNAD HD 600, röd ram MANUELL RULLSTOL, 12 HJUL ENDAST SOM BEGAGNAD HD 650, röd ram MANUELL RULLSTOL, 16 HJUL ENDAST SOM BEGAGNAD Sitsbredd 52 18508-3 52 18658-3 38 20508 38 Med förlängt sitsdjup +5cm 20508-5 45 10508 45 Med förlängt sitsdjup +5cm 10508-5 38 20608 45 10608 38 20658 38 Med förlängt sitsdjup +5cm 20658-5 45 10658 45 Med förlängt sitsdjup +5cm 10658-5 2. HJUL SB38 SB45 SB52 SB38 Drivhjul 24 Standard (HD500) 15408-1 15408-1 15406-5 Drivhjul 16 Standard (HD650) 15608 15608 15607 Drivhjul 12 Standard (HD600) 15208-5 15208-5 Länkhjul Standard 190mm 15308 15308 15308 3. SITS Utan sitsdyna 12180-8 12180-8 12180-8 4. RYGG ACCEPTERAR ATT RULLSTOLEN LEVERERAS ANTINGEN MED RYGGDYNA PLAN ELLER FLEXI RYGGSYSTEM
Ryggdyna plan Ryggdyna plan förlängd 10 cm Ryggdyna plan förlängd 20 cm Ryggdyna form Ryggdyna form förl. 10 cm a) Flexi ryggsystem, inkl. ryggdyna Flexi iläggsskivor, par Se köpartiklar för sesamnummer 22281 12281 22282 12282 22287 12287 22285 12285 22286 12286 19221 19211 12235-5 12235-5 Sida 2 (6) (svart) Plan ryggdyna 22 22 Utan ryggdyna (planrygg) 12280-8 12280-8 5. BENSTÖD Benstödsrör Benstödsrör rakt 16755-5 16750-5 16755-5 16750-5 16755-5 16750-5 18 Benstödsrör 90 grader INKL. LÄNKHJULSADAPTER INKL. 5 LÄNKHJUL 16760-1 16760-1 16760-1 17 Amputationsbenstöd 26735-5 26745-5 16735-5 16745-5 18735-5 18745-5 16 Utan benstöd 16702-8 16701-8 16702-8 16701-8 16702-8 16701-8 6. FOT- & VADSTÖD Delade fotstöd 11909 11908 13 Delade fotstöd FÖRLÄNGDA, +10CM 24909 24908 14909 14908 14909 14908 13-14 Delade fotstöd AVKORTADE, -8CM 31909 31908 14901 14902 14901 14902 13-14 Separata vadstöd 18555-5 18550-5 Helt vadstöd 22510-6 12510-6 Helt fotstöd UPPVIKBAR Helt fotstöd, förlängt +10cm UPPVIKBAR Helt fotstöd, avkortat -8cm UPPVIKBAR 21950 11950 24950 14950 28950 31950 14955
Sida 3 (6) Fotlåda 26910-6 16910-6 18920 Fotlåda, förlängd +10cm 26911-6 16911-6 Fotlåda, avkortad -8cm 36910-6 16912-6 7. KÖRBYGEL / KÖRHANDTAG Körbygel standard Körbygel, förhöjd +12cm 30280-5 10280-5 18280-5 Körbygel, djup +8cm 30285-1 10285-1 Separata körhandtag, par 10290 10290 10290 Körbygel förhöjd bockad 30286-1 10286-6 8. ARMSTÖD Armstöd standard 35 Armstöd med kilformat sidostöd 22410-1 22410-2 22410-1 22410-2 22410-1 22410-2 Hemiplegiarmstöd 13303 13304 13303 13304 13303 13304 29 Armstöd Balance FÖR ANVÄNDANDE AV BORD BALANCE 12450 9. ALTERNATIVT UTFÖRANDE Hjulbreddning inkl bromstapp c) 14501-9 14501-9 14501-9 35 Förlängda tippskydd HD 500 UTRUSTAS ANNARS MED TIPPSKYDD STD Förlängda tippskydd HD 600/650 UTRUSTAS ANNARS MED TIPPSKYDD STD Sänkning av sitthöjden 5 cm d) Ökad sitstippning +10º EJ TILL RULLSTOL MED ELTILT & ELRYGG Ökad ryggfällning +20º EJ TILL RULLSTOL MED ELTILT & ELRYGG Ryggdistanser 2,5 cm (KORTARE SITSDJUP) Ryggdistander 4 cm (KORTARE SITSDJUP) 14580 14580 14580 14680(600) 14601(650) 15305 15508-1 14680 (600) 14681 (650) 15305 15508-1 14680 (600) 14681 (650) 15305 15506-5 11035-1 11035-1 11035-1 11105 11105 11105 12292-5 12292-5 12291-5 12291-5
Sida 4 (6) Sitsbreddning 5 cm 14401 14401 14401 35 Sitsbreddning 10 cm b) 14402 14402 14402 35 10. TILLBEHÖR Huvudstöd 12705-1 12705-1 12707-1 25 Huvudstöd Side+ Sidostöd Huvudstöd fast vinkel Huvudstöd +1 sidostöd Huvudstöd +2 sidostöd 69104-3 69181-3 12715-1 12715-1 25 12710-1 12710-1 25 Nackstöd sidoställbart Nackstöd sidoställb. +1 sidostöd Nackstöd sidoställb. +2 sidostöd Förlängt rör, +10cm PÅ BESTÄLLT HUVUD-/NACKSTÖD Ryggförlängare Bålstöd vinkelställbart, Kort. Bålstöd vinkelställbart, Lång. Bålstöd med bygel, litet. Bålstöd med bygel, stort. Bålstöd tunt med bygel, litet. Bålstöd tunt med rak bygel, litet. Bålstöd med rak bygel, litet. Bålstöd med rak bygel, stort. 12701-1 12701-1 12701-7 43 12702-1 12702-1 12702-7 43 12702-2 12702-2 12702-6 43 12780-1 12780-1 12780-1 12805-1 12805-1 26 13151-1 13151-1 13152-1 13152-1 13163-1 13163-1 13163-7 27 13168-1 13168-1 13168-7 27 13164-1 13164-1 13164-7 27 13146-1 13146-1 13146-7 27 13145-1 13145-1 13145-7 27 13155-1 13155-1 13155-7 27 SWING Standard Smal position SWING Standard Bred position SWING Ställbart kort Smal position SWING Ställbart kort Bred position 69305-1 69305-1 69305-1 Grå klädsel 69306-1 69306-1 69306-1 Grå klädsel 69307-1 69307-1 69307-1 Grå klädsel 69308-1 69308-1 69308-1 Grå klädsel 69315-1 69315-1 69315-1 Grå klädsel 69316-1 69316-1 69316-1 Grå klädsel 69317-1 69317-1 69317-1 Grå klädsel 69318-1 69318-1 69318-1 Grå klädsel
SWING Ställbart långt Smal position SWING Ställbart långt Bred position Sida 5 (6) 69325-1 69325-1 69325-1 Grå klädsel 69326-1 69326-1 69326-1 Grå klädsel 69327-1 69327-1 69327-1 Grå klädsel 69328-1 69328-1 69328-1 Grå klädsel Axelstöd Bendelare standard, liten Bendelare standard, stor Bendelare framflyttad, liten Bendelare framflyttad, stor Bendelarfäste, 1 st Bord med uttag, trä PASSAR INTE MED ARMSTÖD BALANCE Bord med polstrat uttag, trä PASSAR INTE MED ARMSTÖD BALANCE 13205-1 13205-1 13205-7 28 69605-2 69605-2 69605-2 30 69606-2 69606-2 69602-2 30 69615-2 69615-2 69615-2 30 69616-2 69616-2 69616-2 30 69620-1 69620-1 69620-1 12966 12956 31 12965 12955 31 Bord med uttag, plexi PASSAR INTE MED ARMSTÖD BALANCE Bord Ek polstrat, Balance BARA MED ARMSTÖD BALANCE BESTÄLL FÄSTEN (BALANCE) SEPARAT SE SID 3, POS. 7. ENDAST TILL HUMLAN 12993 31 12949-1 Fästen Bord, Balance KOMPLETT SATS MED 2ST Fäste till bälte, standard, par Fäste till bälte, främre, par Väskkrok (par) Transportfästen, sats (4 st) (standard på alla stolar) Ekerskydd, 24 Profilstopp HJÄLPER TILL ATT MONTERA HUVUD-/ NACK- OCH BÅLSTÖD I RÄTT POSITION Droppställning HD BESTÄLL FÄSTE SEPARAT Droppställningsfäste 69515-1 69515-1 69515-1 13520 13520 13520 32 13525 13525 13525 32 13605-1 13605-1 13605-1 33 13550 13550 13550 34 15475 15475 36 12799 12799 12799 69760 69760 69760 69750-1 69750-2 69750-1 69750-1 69750-2 69750-2 Montering droppställningsfäste 69750-8 69750-8 69750-8
Sida 6 (6) 11. KÖPARTIKLAR OBS! KÖPARTIKEL SKA ANGES PÅ ORDER MED SEPARATA ORDERRADER. ANVÄND ANGIVET SESAMNUMMER. MARKERA EJ ARTIKEL NEDAN, TEX- TEN ÄR ENDAST FÖR INFORMATION OM AKTUELLA SESAMNUMMER. Sesamnr. Sesamnr. Sesamnr. Sitsdyna standard, Blå 21297 21296 (svart) 37881 Sitsdyna standard, Blå INKONTINENSSKYDDAD 22182 31201 12182 28364 18182 37880 Sitsdyna förl. +5cm, Blå 22185 39680 12185 40049 Sitsdyna förl. +5cm, Blå INKONTINENSSKYDDAD 22186 40051 12186 40050 Sitsdyna Step2 12171 37906 Extra klädsel (blå) TILL SITSDYNA 47122 57702 47112 57703 47182 37862 Extra inkont. klädsel (blå) TILL SITSDYNA 47123 37904 47113 37905 Överdragsklädsel Inkontinens SITS, RESÅR. TRÄS ÖVER BEFINTLIG KLÄDSEL SVART TREVIRA 49206 57790 49406 57798 49506 57802 Överdragsklädsel +5 cm, Inkontinens SITS, RESÅR. TRÄS ÖVER BEFINTLIG KLÄDSEL SVART TREVIRA 49208 57792 49408 57800 49508 57804 Överdrag, resår, till Huvudstöd SVART TREVIRA 49911 49911 49911 Utfyllnadskudde 1,5 cm, hård 45515 57704 45515 57704 45515 57704 41 Utfyllnadskudde 3 cm, mjuk 45511 57705 45511 57705 45511 57705 41 Flexi iläggsskivor, par 12235-5 62368 12235-5 62368 Viktig information vid beställning SKICKA ALLTID MED HELA BESTÄLLNINGSGUIDEN (6 SIDOR) VID BESTÄLLNING. INFOBLADEN FINNS PÅ VÅR HEMSIDA. WWW.HDREHAB.SE Anmärkningar: a) Special-option, längre leveranstid b) Ej modell 500 c) Ett krav för sitsbreddningssats på modell 500 d) Endast modell 500 e) Ej i kombination med ökad sitstiltning +10 grader Övrigt: