Rapport C 1998:23 Olycka med flygplanet YR-BCM den 7 juni 1997 på Stockholm/Arlanda flygplats, AB län L-36/97

- ISSN 1400-5719 Rapport C 1998:23 Olycka med flygplanet YR-BCM den 7 juni 1997 på Stockholm/Arlanda flygplats, AB län L-36/97

1998-07-14 L-36/97 Luftfartsverket 601 79 NORRKÖPING Rapport C 1998:23 Statens haverikommission (SHK) har undersökt en olycka som inträffade den 7 juni 1997 på Stockholm/Arlanda flygplats, AB län, med ett flygplan med registreringsbeteckningen YR-BCM. SHK överlämnar härmed enligt 14 förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor en rapport över undersökningen. Ollle Lundström Monica J Wismar Henrik Elinder

Innehåll SAMMANFATTNING 4 1 FAKTAREDOVISNING 6 1.1 Redogörelse för händelseförloppet 6 1.2 Personskador 6 1.3 Skador påluftfartyget 6 1.4 Andra skador 6 1.5 Besättningen 7 1.5.1 Erfarenhet 7 1.5.2 Arbetsfördelning 7 1.6 Luftfartyget 7 1.6.1 Allmänt 7 1.6.2 Nosställ 8 1.7 Meteorologisk information 8 1.8 Navigationshjälpmedel 9 1.9 Radiokommunikationer 9 1.10 Flygfältsdata 9 1.11 Färd- och ljudregistratorer 9 1.11.1 Allmänt 9 1.11.2 Färdregistrator 9 1.11.3 Ljudregistrator 10 1.12 Olycksplats och luftfartygsvrak 10 1.12.1 Olycksplatsen 10 1.12.2 Luftfartygsvraket 10 1.13 Medicinsk information 10 1.14 Brand 10 1.15 Överlevnadsaspekter 10 1.16 Särskilda prov och undersökningar 11 1.16.1 Undersökning av flygplanet på olycksplatsen 11 1.16.2 Teknisk undersökning av nosstället med infästningsbeslag 11 1.17 Företagets organisation och ledning 11 1.17.1 Allmänt 11 1.17.2 Rutiner för typutbildningar av styrmän 11 1.17.3 Arbetsfördelning vid route training 12 1.18 Övrigt 12 1.18.1 Crew Resource Management (CRM) 12 2 ANALYS 12 2.1 Landningen 12 2.2 Crew Resource Management (CRM) 13 3 UTLÅTANDE 13 3.1 Undersökningsresultat 13 3.2 Orsaker till olyckan 13 4 REKOMMENDATIONER 14 BILAGOR 1 FDR -diagram 2 CVR -utskrift

4 Rapport C 1998:23 L-36/97 Rapporten färdigställd 1998-07-14 Luftfartyg: registrering och typ YR-BCM, BAC 1-11, 525 FT Ägare/innehavare TAROM; Bukarest, Rumänien Tidpunkt för händelsen 1997-06-07 kl. 13.50 i dagsljus Anm: All tidsangivelse avser svensk sommartid (SST) = UTC + 2 timmar Plats Stockholm/Arlanda flygplats, AB län, (pos 5939N 1755E, 37 m över havet) Typ av flygning Passagerarflygning i linjefart Väder Arlanda kl. 13.50: Vind 160 /13 knop, sikt > 10 km, inga moln under 5 000 fot, temp./daggpunkt +24/+4 C, QNH 1025 hpa Antal ombord: besättning 3/3 passagerare 20 Personskador Inga Skador på luftfartyget Betydande Andra skador Begränsade skador i gräsmatta Befälhavarens ålder, certifikat 48 år, Airline Transport Pilot s Licence (ATPL) med instruktörsbehörighet Befälhavarens totala flygtid Ca 12 500 timmar, varav 12 000 på typen Bitr. förarens ålder, certifikat 33 år, Commercial Pilot s Licence (CPL) Bitr. förarens totala flygtid 1 866 timmar, varav 50 timmar på typen Observatörens ålder, certifikat 45 år, ATPL Observatörens totala flygtid 8 330 timmar, varav 433 timmar på typen Statens haverikommission (SHK) underrättades den 7 juni 1997 om att en olycka med ett flygplan med registreringsbeteckningen YR-BCM inträffat på Stockholm/Arlanda flygplats, AB län, samma dag kl.13.50. Olyckan har undersökts av SHK som företrätts av Olle Lundström, ordförande, Monica J Wismar, operativ utredningschef och Henrik Elinder, teknisk utredningschef. Undersökningen har följts av Luftfartsverket genom Max Danielsson. Syftet med SHK:s undersökningar är uteslutande att förebygga framtida olyckor och tillbud. SAMMANFATTNING Efter en reguljär flygning från Bukarest skulle flygplanet, en BAC 1-11, landa på Stockholm/Arlanda flygplats, bana 26. Landningen skedde enligt de visuella flygreglerna. Flygplanet flögs av befälhavaren och som biträdande förare tjänstgjorde en blivande styrman som var under utbildning, s.k. route training. I förarkabinen fanns också en ordinarie styrman, vars uppgift var att som observatör vid behov hjälpa eller avlösa den biträdande föraren. Enligt befälhavaren var inflygningen normal men viss turbulens i vindbyar från söder förekom. Sättningen skedde i det normala sättningsområdet med vänster huvudställ först och nose-up. Strax därpå kom en kraftig vindby, varvid höger

huvudställ tog i banan och noshjulet slog i hårt. Befälhavaren reverserade motorerna samt bromsade lätt. När farten sjunkit och han övergick till att styra med noshjulet konstaterade han att styrningen var ur funktion. Han fortsatte att bromsa men kunde inte förhindra att flygplanet girade åt höger. I ca 60 knops fart åkte det av banan ut på gräsfältet utanför denna. Uppbromsningen blev mjuk. Passagerarna kunde lämna flygplanet genom ordinarie dörr. Flygplatsens räddningsstyrka var snabbt på plats men behövde inte ingripa. Vid undersökning av nosstället konstaterades att ställbenets stötdämparhus hade brustit och att detta orsakats av en eller flera momentana överbelastningar. Granskning av flygplanets färdregistrator (FDR) visade att den första markkontakten skedde med hög vertikal acceleration och högt nosläge, samt att flygplanet därefter två gånger studsade upp och tog mark med hög vertikal acceleration och lågt nosläge. Ljudupptagningen från flygplanets förarkabin (CVR) gav vid handen att befälhavaren under inflygningen var irriterad på och uppträdde aggressivt mot den biträdande föraren. Olyckan orsakades av att flygplanets nosställsben knäcktes på grund av överbelastning i samband med att flygplanet vid två studsar efter sättningen tog mark med noshjulet först. Bidragande till detta var brister i cockpit s CRM (Crew Resource Management) under flygningen. 5 Rekommendationer Inga.

6 1 FAKTAREDOVISNING 1.1 Redogörelse för händelseförloppet Flygplanet, en BAC 1-11, med linjenummer ROT 335 skulle efter en flygning från Bukarest landa på Stockholm/Arlanda flygplats, bana 26. Förarna hade visuell kontakt med flygplatsen och landningen skedde enligt visuella flygregler (VFR). Befälhavaren, som flög flygplanet, har uppgivit följande: Inflygningen var normal men det förekom viss turbulens med vindbyar från söder. På 8 nautiska mils 1 final rapporterade flygledaren i tornet att vinden var 160 /13 knop. I början på finalen låg flygplanet något över glidbanan men vid passage av bantröskeln var det nere på glidbanan. Sättningen skedde i det normala sättningsområdet med vänster huvudställ först och nose-up. Strax därefter kom en kraftig vindby, varvid höger huvudställ fick bankontakt och noshjulet slog hårt i banan. Han styrde flygplanet med sidorodret och reverserade motorerna samt bromsade lätt. Han uppfattade då inte något anmärkningsvärt i flygplanets beteende. När han - efter det att farten sjunkit så att roderstyrningen inte längre var möjlig - övergick till noshjulsstyrningen märkte han att den var ur funktion. Han fortsatte att bromsa lätt men kunde inte förhindra att flygplanet började att gira åt höger. Han bromsade då hårt men flygplanet fortsatte mot den högra bankanten tills det i ca 60 knops fart åkte av banan och ut på gräsfältet vid sidan om. Uppbromsningen blev mjuk och passagerarna kunde evakuera flygplanet genom ordinarie dörr. Flygplatsens räddningsstyrka var snabbt på plats men behövde inte ingripa. Olyckan inträffade den 7 juni 1997 kl. 13.50 i position 5939N 1755E; 37 m över havet. 1.2 Personskador Besättning Passagerare Övriga Totalt Omkomna - - - - Allvarligt skadade - - - - Lindrigt skadade - - - - Inga skador 6 20-26 Totalt 6 20-26 1.3 Skador på luftfartyget Betydande. 1.4 Andra skador Begränsade skador i gräsmatta. 1 Nautisk mil = 1 852 meter

7 1.5 Besättningen 1.5.1 Erfarenhet Befälhavaren var vid tillfället 48 år och hade gällande ATPL-certifikat med instruktörsbehörighet. Flygtid (timmar), totalt ca 12 500 varav 12 000 på typen. Biträdande föraren var vid tillfället 33 år och hade CPL-certifikat. Flygtid (timmar), totalt 1 866 varav 50 på typen. Observatören, som i vanliga fall tjänstgjorde som biträdande förare vid flygbolaget, var vid tillfället 45 år och hade gällande ATPL-certifikat. Flygtid (timmar), totalt 8 330 varav 433 på typen. 1.5.2 Arbetsfördelning Befälhavaren tjänstgjorde på denna flygning både som förare av flygplanet och som instruktör till den biträdande föraren. Biträdande föraren genomgick utbildning på flygplanstypen och hade utfört 50 timmar route training vid olyckstillfället, se 1.17.2. Hans uppgift på den aktuella flygning bestod bl.a. i att sköta radiokommunikation, läsa call outs till befälhavaren och göra kontroller enligt checklistan. Observatörens uppgift var i huvudsak att finnas till hands om det skulle bli nödvändigt att hjälpa eller avlösa den biträdande föraren. 1.6 Luftfartyget 1.6.1 Allmänt Ägare/innehavare: TAROM, Bukarest, Rumänien Typ: BAC 1-11 525 FT Serienummer: 256 Tillverkningsår: 1977 Flygvikt: Okänt Tyngdpunktsläge: Okänt Motorfabrikat: Rolls Roycs Motormodell: Spey 512-14DW Antal motorer: 2 Bränsle som tankats före händelsen: Okänt Flygplanet: Total gångtid: 23 901timmar Totalt antal cykler 17 888 Gångtid sedan senaste periodiska tillsyn: 2 timmar Motorer: # 1, S/N 7102 # 2, S/N 7896 Total gångtid: 12 831 timmar 17 255 timmar Totalt antal cykler: 8 564 8 603 Gångtid sedan översyn: 5 905 timmar 2 776 timmar Ant. cykler sedan översyn: 3 153 1 603 Nosställ: Översyn utförd: 1993-01-31 Gångtid sedan översyn: 2 224 timmar

8 Cykler sedan översyn: 2 054 Luftfartyget hade gällande luftvärdighetsbevis. 1.6.2 Nosställ Flygplanstypen är utrustad med ett hydrauliskt manövrerat nosställ. Det är ledbart infästat med två ledtappar och fälls framåt vid infällning. Ledtapparna är lagrade i två lagerbeslag som är fastnitade i flygplansstrukturen. Gångtiden mellan översyner för landstället är 11 år eller 15 000 cykler. Det översågs av flygplanstillverkaren, BAe i England, den 31 jan 1993 och hade sedan dess ackumulerat 2 224 flygtimmar och 2 064 cykler. 1.7 Meteorologisk information Aktuellt väder rapporterat för Stockholm/Arlanda flygplats på följande tider: Kl. 12.50 170 /12 knop, variabel 140-210, CAVOK 2, temp./dp +23/+03 C, QNH 1025 hpa. Kl. 13.20 170 /12 knop, CAVOK, temp./dp +24/+04 C, QNH 1025 hpa. Kl. 13.50 160 /13 knop, CAVOK, temp./dp +24/+04 C, QNH 1025 hpa. Kl. 14.20 170 /13 knop, variabel 130-190, CAVOK, temp./dp +23/+04 C, QNH 1025 hpa. Kl. 14.50 150 /14 knop, variabel 140-210, CAVOK, temp./dp +23/+04 C, QNH 1025 hpa. 2 CAVOK - sikt > 10 km, inga moln under 5 000 fot och ingen nederbörd

Vindmätaren för bana 26 är placerad söder om sättningszonen och bedöms vara representativ vid sydliga vindar. Vindhastigheten som presenteras är en medelvind uppmätt under 2 minuter. Vindvridning anges i aktuellt väder om vindriktningen varierar 60 eller mer under de senaste 10 minuterna. En vind med riktning 160 och hastighet 13 knop på bana 26 ( 253 ) ger en sidvindskomposant på ca 13 knop. Den vindprofil som avlästs på Stockholm/Arlanda flygplats vid tiden för händelsen ger följande värden: 9 Höjd m/fot Riktning Hastighet över havsnivå m/s / knop 537/1 762 177 8,1/15,7 463/1 519 174 8,0/15,5 435/1 427 173 8,2/16 408/1 339 176 7,7/15 381/1 250 170 8,1/15,7 344/1 128 177 7,9/15,3 316/1 036 172 7,7/15 286/938 170 8,0/15,5 226/741 168 8,2/16 196/643 169 7,8/15,2 166/545 170 7,4/14,3 145/476 167 7,6/14,7 1.8 Navigationshjälpmedel Bana 26 var försedd med Instrument Landing System (ILS). Flygplanet var ILSutrustat. 1.9 Radiokommunikationer Normal radiokommunikation förekom mellan flygplanet och flygplatsens flygtrafikledning (TWR). 1.10 Flygfältsdata Stockholm/Arlanda flygplats hade status enligt AIP-Sverige. 1.11 Färd- och ljudregistratorer 1.11.1 Allmänt Färd- och ljudregistratorerna (FDR och CVR) demonterades från flygplanet efter olyckan och skickades till Air Accident Investigation Branch i England (AAIB) för avläsning av data. 1.11.2 Färdregistratorn

För händelsen betydelsefulla parametrar finns grafiskt presenterade i bilaga 1 där flygplanets sättning på banan definierar den relativa nollpunkten. Ur bilagan framgår bl.a. följande: - Sjunkhastigheten de sista 40 sekunderna före sättningen var i det närmaste konstant. - Den första markkontakten skedde med hög vertikal acceleration och med högt nosläge. - Därefter studsade flygplanet upp och tog sedan mark med hög vertikal acceleration och med lågt nosläge. - Sedan studsade flygplanet upp ytterligare en gång och tog sedan åter mark med hög vertikal acceleration och lågt nosläge. 1.11.3 Ljudregistratorn Ljudupptagningen i förarkabinen under de sista ca tio minuterna före landningen har avlyssnats och skrivits ut på rumänska. En engelsk översättning av kommunikationen finns i bilaga 2. Av utskriften framgår att den biträdande föraren hade svårigheter att följa med i flygningens olika faser. Observatören var tvungen att assistera honom med bl.a. inställning av tryckkabin, tolkning av procedurer, call outs och radiotrafiken. Detta skapade en påtaglig irritation i förarkabinen som inte helt framgår av utskriften. Vid flera tillfällen under inflygningen utropade befälhavaren sina order och tillrättavisningar till den biträdande föraren på ett irriterat och aggressivt sätt. Även observatören gav intryck av att ha varit irriterad på den biträdande föraren. 10 1.12 Olycksplats och luftfartygsvrak 1.12.1 Olycksplatsen Efter avåkningen stannade flygplanet på den gräsbevuxna ytan vid sidan om bana 26 ungefär 25 meter från den högra bankanten och omkring 600 meter från västra bantröskeln. Flygplanets vänstra huvudhjul och noshjulet hade plöjt ned ca 20 cm i jorden. 1.12.2 Luftfartygsvraket Skador uppstod på nosställsbenet och på dess infästningar i flygplanet. Vidare lossnade takpaneler i flygplanets inredning. 1.13 Medicinsk information Ingenting har framkommit som tyder på att förarnas fysiska kondition varit nedsatt före eller under flygningen. 1.14 Brand Uppstod inte. 1.15 Överlevnadsaspekter Uppbromsningen var mjuk och ingen ombord skadades.

11 Nödsändaren aktiverades inte. 1.16 Särskilda prov och undersökningar 1.16.1 Undersökning av flygplanet på olycksplatsen En första undersökning och dokumentering av flygplanet gjordes före bärgning. Förutom att nosstället och dess infästning i flygplanet hade skadats kunde inga andra allvarliga skador konstateras. 1.16.2 Teknisk undersökning av nosstället med infästningsbeslag Vid undersökning av nosstället framkom att det primära brottet hade uppstått i landställsbenets stötdämparhus (Shock-absorber strut-housing) vilken utgör ett centralt konstruktionselement i landstället. Förutom denna skada hade omfattande följdskador uppstått i nosställsbrunnen. Stötdämparhuset undersöktes först av personal från Volvo Aero Engines Services metallurgiska laboratorium och sändes senare till British Aerospace Airbus Limited Materials Laboratory i Filton/England för undersökning. Resultatet av dessa undersökningar visar entydigt att stötdämparhuset var tillverkat och underhållet enligt gällande specifikation och inte hade några defekter eller skador före olyckan som skulle kunna ha påverkat händelseförloppet. Brottet hade uppstått genom en eller flera momentana överbelastningar. 1.17 Företagets organisation och ledning 1.17.1 Allmänt Flygföretaget TAROM har sitt säte i Bukarest, Rumänien och bedriver tung nationell och internationell luftfart.

1.17.2 Rutiner för typutbildning av styrmän I företagets typutbildning ingår operativ och teknisk teoriutbildning. Därefter genomförs en praktisk del som innefattar simulatorflygning samt flygträning i flygplanet utan passagerare. Sedan flyger eleven under 100 timmar på flygbolagets linjer, s.k. route training, med en befälhavare som innehar instruktörsbehörighet innan han/hon blir godkänd att flyga som ordinarie besättningsmedlem. 1.17.3 Arbetsfördelning vid route training Befälhavaren är ansvarig för såväl flygningen som för utbildningen av den blivande styrmannen. Företaget tillämpar rutinen att vid route training medföra en extra styrman i förarkabinen (observatör) som vid behov kan avlösa eleven. Observatören hade ingen instruktörsutbildning. 12 1.18 Övrigt 1.18.1 Crew Resource Management (CRM) Vid undersökning av olyckor och tillbud världen över har man de senaste åren allt oftare kunnat konstatera att bristande samarbetet och dålig kommunikation mellan besättningsmedlemmar varit huvudorsak eller bidragande. Detta faktum har lett fram till ett program för bättre besättningssamarbete, s.k. Crew Resource Management (CRM). CRM innebär optimal användning av kunskaper och resurser som finns tillgängliga i en flygplansbesättning för att uppnå maximal säkerhet, effektivitet och komfort under flygning. I CRM läggs stor vikt vid kommunikationen mellan besättningsmedlemmarna och hur ett gott samarbete och en teamkänsla, såväl ombord som utanför flygplanet, skall kunna uppnås. Ett stort antal flygbolag i världen utbildar sin flygande personal i CRM. Utbildningen sker både i en grundläggande kurs och som fortutbildning i samband med periodisk flygträning. 2 ANALYS 2.1 Landningen Förutom att viss turbulens förekom på finalen och under sättningen var landningsförutsättningarna goda. Av FDR-utskriften framgår att flygplanets sjunkhastighet på finalen var i det närmaste konstant tills dess att huvudhjulen tog mark. Detta tyder på att sättningen gjordes utan normal utflytning och är sannolikt förklaringen varför sättningen på huvudställen blev så hård (ca 1,7 g). Vid den åtföljande studsen var nosläget till en början högt men när flygplanet åter tog mark hade nosläget sjunkit till -6. Den andra markkontakten, som också var hård (drygt 1,7 g) kom därför att ske med nosstället först vilket innebar en onormal och hård belastning på det och dess infästning i flygplanet. Även den andra studsen slutade med att flygplanet tog mark med noshjulet först och med ungefär samma höga g- belastning som vid de tidigare markkontakterna. Vid de metallurgiska undersökningar som har gjorts på nosstället har ingenting framkommit som tyder på att något fel förelegat på nosstället före olyckan. Allt talar därför för att det primära brottet på nosställsbenet orsakades av de överbelastningar som uppstod när flygplanet två gånger slog i marken med noshjulet först.

Det är svårt att förklara varför en så erfaren förare som befälhavaren, med omkring 12 000 flygtimmars erfarenhet på flygplanstypen, inte lyckades att få kontroll över flygplanet efter den första sättningen och undvika de två följande studsarna. Av CVR-utskriften framgår att befälhavaren före landningen uppmanade den biträdande föraren att ta över ratten och hålla upp mot vinden så snart flygplanet tagit mark. Av utskriften framgår vidare att både befälhavaren och observatören i samband med sättningen ropade till den biträdande föraren att han skulle låta bli. ( - Let it be. respektive - Leave it. ) SHK finner det därför troligt att den biträdande föraren i samband med sättningen tog tag i ratten med ambitionen att skeva upp mot vinden, enligt befälhavarens tidigare order. Han kan då omedvetet ha tryckt fram ratten och därmed bidragit till nossänkningen. Som framgår av 2.2 kände sig den biträdande föraren vid denna tidpunkten sannolikt något stressad efter de tillrättavisningar han tidigare under flygningen fått av befälhavaren och observatören. 13 2.2 Crew Resource Management (CRM) Som beskrivs i avsnitt 1.18.1 utgör skapandet av en god kommunikation och ett gott samarbete mellan besättningsmedlemmarna en av hörnstenarna i CRM. Det framgår klart att befälhavaren inte lyckades med denna uppgift under flygningen. Han synes ha varit mycket irriterad på den biträdande föraren, någonting som han klart visade både i ordergivning och tonläge. Stämningen i förarkabinen inför landningen synes ha varit spänd. Även om den biträdande föraren var osäker i sin uppgift finns inget försvar för befälhavarens irritation över sin besättningskollega i en kritisk fas av flygningen. Som instruktör borde han, med hjälp av observatören, ha instruerat sin elev och underlättat dennes arbete till dess att flygningen var avslutad i stället för att klandra honom på det sätt som nu gjordes. Förutom att befälhavarens irritation sannolikt gjorde den biträdande föraren ännu mer osäker i sin uppgift kom befälhavarens upprördhet nu sannolikt även att påverka hans eget sätt att genomföra landningen och därmed att bidraga till olyckan. 3 UTLÅTANDE 3.1 Undersökningsresultat a) Förarna hade behörighet att utföra flygningen. b) Flygplanet hade gällande luftvärdighetsbevis. c) Den biträdande föraren genomgick route training på flygplanstypen. d) Stämningen i förarkabinen var irriterad under landningen. e) Sättningen skedde med hög sjunkhastighet. f) I samband med två studsar tog flygplanet mark med nosstället först. g) Brottet i nosställsbenet orsakades av överbelastning vid markkontakten efter studsarna. h) Inget tekniskt fel har konstaterats på flygplanet. 3.2 Orsaker till olyckan

Olyckan orsakades av att flygplanets nosställsben knäcktes på grund av överbelastning i samband med att flygplanet vid två studsar efter sättningen tog mark med noshjulet först. Bidragande till detta var brister i cockpit s CRM (Crew Resource Management) under flygningen. 14 4 REKOMMENDATIONER Inga.