Beställningsblankett, HD Balance 16 2017-12-01 Datum: Beställare: Kontaktperson: Patient: Beställningsnr: Telefon: Telefon: Säljare: Standard är markerat med gult och ingår vid förskrivning av endast individ 1. Model Standard HD Balance 16, vårdarbromsad 38 60254-4 57169 42 60354-4 57173 46 60454-4 57176 50 60554-4 57180 2. Drivhjul Drivhjul PUR 3. Länkhjul med gaffel Länkhjul 7" 175x43, std Länkhjul 7" 175x28 Länkhjul 8" 200x28 Länkhjul 8" 200x50 Flexel Storlek 16" 67551-1 57321 67310 57305 67316 57329 67317 57304 67314 57301 4. Körbygel med VB Körbygelsida, vinkelställbar Placering OBS! Du behöver beställa vä 62392-1 57322 både sidor vä/hö och körbygel/ hö 62392-2 57317 körhandtag Körbygel std 38 62341-1 57320 42 63341-1 57314 46 64341-1 57318 50 65341-1 57328 Körbygel, extra djup +8 cm 38 62342-1 57145 42 63342-1 57147 46 64342-1 57149 50 65342-1 57151 Körbygel, förhöjd bockad 38 62343-1 57146 42 63343-1 57148 46 64343-1 57150 Körhandtagssida med VB Körhandtagssida 50 65343-1 57152 Placering OBS! Du behöver beställa vä 62330-1 57300 både sidor vä/hö och körbygel/ hö 62330-2 57303 körhandtag Körhandtagssida, förhöjd +12 cm vä 62330-5 57110 hö 62330-6 57111 Separata körhandtag, par passar alla 62315 57307 1
5. Sits Sittdyna std, Grå Trevira 38 68201 57352 42 68301 48087 46 68401 50821 50 68501 57367 38 49206 57375 Överdragsklädsel inkontinens, svart Trevira 42 49306 53448 46 49406 57378 50 49506 57380 6. Ryggsystem Flexi standard Planrygg 7. Ryggdynor Ryggdyna Std Grå Ryggdyna Plan Grå 38 68201 57083 42 68301 55427 46 68401 57093 50 68501 57096 38 62260 57400 42 63260 57413 46 64260 57405 50 65260 57406 38 68281 57354 42 68381 48088 46 68481 57363 50 68581 57369 38 68285 57356 42 68385 57360 46 68485 57365 50 68585 57371 8. Benstödsöverdel Placering Benstöd vinkelställbart, std vänster 51176 höger 51175 Benstöd vinkelställbart, kort vänster 62721 46728 höger 62722 46729 Benstöd vinkelställbart, långt vänster 62724 57234 höger 62723 57233 Benstöd fast vinkel 90, std vänster 63758-1 55278 höger 63758-2 55279 Benstöd fast vinkel 90, kort vänster 63758-5 57228 Till kort fotstöd höger 63758-6 57229 Benstöd fast vinkel 90, långt vänster 63758-3 57235 höger 63758-4 57236 Benstöd fast vinkel 105, std vänster 63759-1 51329 höger 63759-2 51330 Benstöd fast vinkel 105, kort vänster 63759-5 57230 Till kort fotstöd höger 63759-6 57231 Benstöd fast vinkel 105, långt vänster 63759-3 51331 höger 63759-4 51332 Frikopplingsreglage för vinkelställbart passar alla 62733-5 52956 benstöd till hel fotplatta/fotlåda Amputationsbenstöd med vadstöd Amputationsbenstöd, vänster 38 62771 57210 42 63771 57215 46 64771 57217 50 65771 57219 Amputationsbenstöd, höger 38 62772 57209 42 63772 57216 46 64772 57218 50 65772 57220 2
9. Vadstöd Vadstöd delat std, vänster Vadstöd delat std, höger Vadstöd delat +30mm, vänster Vadstöd delat +30mm, höger Vadstöd delat +50mm, vänster Vadstöd delat +50mm, höger Helt vadstöd 38 62801 57332 42 63801 52097 46 64801 57384 50 65801 57387 38 62802 57333 42 63802 51333 46 64802 57385 50 65802 57388 38 62803 57334 42 63803 57342 46 64803 57348 50 65803 57389 38 62804 57335 42 63804 57343 46 63804 57349 50 63804 57390 38 62805 57336 42 63805 57344 46 64805 57350 50 65805 57391 38 62806 57337 42 63806 57345 46 64806 57351 50 65806 57392 38 62811 57382 42 63811 57383 46 64811 57386 50 65811 57393 Vadmatta 38-42 63891 57346 46-50 65891 57414 Vadband passar alla 63892 57347 Fästen vadmatta/vadband, 2 st 63895 57292 10. Fotstöd Fotstöd delat, std, vänster Fotstöd delat, std, höger 10. Fotstöd Fotstöd delat, kort, vänster Fotstöd delat, kort, höger 38 62909 57270 42 63909 52099 46 64909 57277 50 65909 57282 38 62908 57269 42 63908 52098 46 64908 57276 50 65908 57281 38 62903 57267 42 63903 57272 46 64903 57274 50 65903 57279 38 62904 57268 42 63904 57273 46 64904 57275 50 65904 57280 Fotstöd helt 38 62951 57271 42 63951 51334 46 64951 57278 50 65951 57283 3
Fotstöd helt, kort 38 62953 57259 42 63953 57261 46 64953 57262 50 65953 57265 Fotlåda 38 62981 51177 42 63981 56979 46 64981 57263 Fotlåda, kort 50 65981 57266 38 62982 48197 42 63982 57245 46 64982 57246 50 65982 57247 passar alla 65987 57285 Fotstödssida, vänster Fotsstödssida, höger passar alla 65986 57284 Hälband, 2 st passar alla 62995-1 57306 Polstring delade fotplattor, 2st 38-42 62991-1 57260 46-50 64991-1 57264 Polstring hel fotplatta 38 62993-1 51178 42 63993-1 57310 46 64993-1 51312 50 65993-1 57298 11. Armstöd Placering Armstöd std vänster 62401 49601 Armstöd bred Armstöd, lågt Armstöd bred, lågt höger 62402 49602 vänster 63401 57211 höger 63402 57212 vänster 62405 57225 höger 62406 57226 vänster 63405 57213 höger 63406 57214 Kilformat sidostöd, bred (7 cm) vänster 63441-1 57338 höger 63442-1 57339 Kilformat sidostöd, smal (5,5 cm) vänster 63451-1 57340 höger 63452-1 57341 Hemiplegiarmstöd, hög modell vänster 63491 57288 höger 63492 50900 Hemiplegiarmstöd, låg modell vänster 63493 57293 Armstödssarg Armstödssarg Bred höger 63494 57294 vänster 62471 48085 höger 62472 48086 vänster 63471 57410 höger 63472 57396 Armstödslåsning, par vä+hö 62459 57227 Utfyllnadskudde 1 cm, par vä+hö 69680 48093 Däckbroms Placering Brukarbromsar med förlängt handtag vänster 67131 höger 67132 TILLBEHÖR Huvud och nackstöd Huvudstöd Basic, grå Trevia Huvudstöd Side, grå Trevia Nackstöd, Side, grå Trevia Profilstopp, st Huvud-/Nackstödsrör, förlängt +10 cm 69108-1 51191 69101-1 48089 69111-1 48090 12799 57144 12780-8 57302 4
Bålstöd fast Bålstöd standard, smal postion Bålstöd standard, bred postion Bålstöd Swing standard, smal position ställbart kort, smal position ställbart långt, smal position Bålstödsfäste, 1 st Placering vä/hö 69301-1 52031 vä/hö 69302-1 52032 Placering vänster 69305-1 57252 höger 69306-1 50791 vänster 69315-1 57253 höger 69316-1 57254 vänster 69325-1 57255 höger 69326-1 57256 passar båda 69351-1 50792 Bord Bord PC, rökfärgat med polstring 38 69522 57237 42 69532 57239 46 69542 57457 50 69552 57241 Stödbord 38-42 69592 48091 46-50 69594 55627 Placering Muggbord, Ek vänster 69581 57325 höger 69582 57316 Bordsfäste, sats om 2st Bordsfäste med låsning, sats om 2st Muggbordsfäste, med låsning Fästen för positioneringsbälten Bältesfäste, sats 2 st Bröstselesfäste för flexirygg, par Bröstselesfäste för planrygg, par Elfunktioner Elektrisk tilt Elektrisk tilt och ryggvinkling vä/hö 69515-1 48092 vä/hö 69515-5 50671 vänster 69585-1 57296 höger 69585-2 57290 Placering höft 69710-1 48094 bröst 69720-5 48095 bröst 69730-5 57297 69802 57154 69801 57153 Droppställning Placering Droppställning 69760 53691 Droppställningsfäste vänster 69750-1 53692 höger 69750-2 57287 Väskkrok Väskkrok, antal: 13605 48356 5
6