Mer vård för va r j e s k a t t e k r o n a

Mer vård för va r j e s k a t t e k r o n a

Innehåll M E DA R B E TA R E 1 VD HAR ORDET sid 3 2 S A M M A N FAT T N I N G sid 4 3 INLEDNING OCH BAKG R U N D sid 5 4 INSPIRERANDE EXEMPEL Nyhems vårdcentral, Landstinget Halland sid 6 Redakliniken, Landstinget i Östergötland sid 7 Foktandvården på Gotland, Gotlands kommun sid 8 Folktandvården i Jönköping, Landstinget i Jönköpings län sid 8 Brynäs hälsocentral, Landstinget Gävleborg sid 10 Läkarhuset Kronan, Landstinget i Kalmar län sid 11 Nils Bohlin, chefekonom på Skattebetalarnas Förening 5 SYFTE sid 12 6 B E S PA R I N G S P OTENTIALEN sid 13 7 R E F E R E N S E R sid 25 8 S U M M A R Y sid 26 9 D E T TA ÄR SKAT T E B E TA L A R N A sid 27 Henrik R S Olsson, ekonom på Skattebetalarnas Förening Antina-Maria Hessel, presschef på Skattebetalarnas Förening Tina Engvall, layout och reporter på Skattebetalarnas Förening Postadress: Box 3319, 103 66 Stockholm, besöksadress: Kammakargatan 22, 8 tr, tel: 08-613 17 00, fax: 08-613 17 60, e-post: info@skattebetalarna.se, hemsida: www.skattebetalarna.se, ansvarig utgivare: Robert Gidehag, redaktör: Antina-Maria Hessel, art director: Tina Engvall, repro: Done, tryck: Fagerblads, omslagsbild: Scanpix, bilder i rapporten: Antina-Maria Hessel och Redakliniken, ISBN: 978-91-86654-42-9 2 Mer vård för varje skattekrona 2008

Rätt saker på rätt sätt Under Ska t te b eta l a rnas resor i Sve ri ge har vi t rä ffat på många drivande människor inom o ffentlig ve rks a m h et. Trots hård arbet s b e- l a stning fö rmår de att hitta nya lösningar som ge r b ä t t re kvalitet till lägre ko stnad. En del av dem får du möta i den här skri ften. Själv k l a rt har vi ocks å m ött många ansvarsta gande politiker och tjänstemän. Men det finns mycket kvar att gö ra. D et mest gru n d l ä g gande nycke l ta l et att titta på ko stnaden per vårdinsats skiljer sig rejält mellan landst i n gen i Sve ri ge. Inom specialist v å rd e n skiljer det 33 procent mellan den högsta och lägsta st yck ko stnaden och inom pri m ä rv å rden hela 54 p ro c e n t. Nå g ot sta rkt samband med kvaliteten på vård e n i de olika landst i n gen står inte att finna. Ej heller kan merko st n a d e rna fö rk l a ras av enkla st ru k t u r- En rimlig slutsats är att det finns en enorm potential att åstadkomma god vård till låg kostnad genom att ta eft e r dem som lyckats bäst. f a k to re r, som befo l k n i n g stä th et, ålders st ru k t u r eller liknande. En rimlig slutsats av det ta är att det finns en enorm potential att åsta d komma god v å rd till låg ko stnad genom att ta efter dem som lyckats bäst. D et ta är givetvis inte det lätta ste att gö ra, men ett systematiskt jämfö re l s e a r b ete i syfte att hitta o ch ko p i e ra de smarta re lösningar som finns på a n d ra håll har alla möjligheter att bli fra m gå n g s- rikt. Och steg för steg leda till sjunkande ko st n a- der samtidigt som kvaliteten i ve rks a m h ete rna behålls eller till och med öka r. Det är exakt den utve ck l i n gen högre kvalitet till lägre pris som vi ser på många andra områden där ko n ku rrens och o mv ä rl d st ryck dri ver på pro d u k t i v i tet s u t ve ckl i n gen. Det kräver dock uth å l l i g h et, efte rsom det handlar om stegvisa fö r b ä t t ri n gar under ett anta l å r. Från sidove rks a m h eten togs inte en krona. Ett vanligt påstående är att det inte går att stä l- la saker mot vara n d ra. Men det är faktiskt just det som det politiska uppdra get handlar om, att pri o- ri te ra knappa re s u rs e r. Va rje krona kan bara användas en gång. Och därför rä cker det inte med att s ä ga att något är ange l ä get och värdefullt för att d et ska fin a n s i e ras med ska t temedel. Det är upp till den som fö rs v a rar anslaget att visa att det är mer ange l ä get och mer värdefullt än varje annan tänkbar användning av dessa penga r. I någon annan offentlig ve rks a m h et eller för medborga rn a s fö rve rk l i gande av sina pri v a ta livs d rö m m a r. visst är det lätt att se att problem uppstå r, åtm i n stone på ko rt sikt, när anslag dras in från en ve rks a m h et som länge varit ska t te s u bve n t i o n e- rad. Nå gra enskilda kommer alltid i kläm, de som spelar bowling, de som å ker ångbåt eller de som vill gå en billig ku rs på en fo l k h ö g s kola. Men gö r p o l i t i ke rna aldrig pri o ri te ri n gar ko m- mer hela ska t te b eta l a rko l l e k t i vet i k l ä m. Ö ve rsatt innebär en kronas sänkning av ska t tesatsen unge fär 5000 kronor om året för en normal svensk familj. Pe n ga r den skulle kunna disponera själv i stä l l et för att b etala i landst i n g s s katt. Det finns heller ingen anledning för personalen i landst i n g s- s e k to rn att mot s ä t ta sig dessa ta n ka r. Det är ju i grunden inte st re j ke r, utan pro d u k- t i v i tet s u t ve ckling som skapar löneutry m- me. Det är alltså i de landst i n g s a n stä l l d a s a b s o l u ta intresse att arbetet med effe k t i v i- s e ring och pri o ri te ring tar ve rklig fart. 1 Vd har ordet vid sidan av e ffe k t i v i s e ri n g s å t gä rder behöve r p o l i t i ke rna också fundera över sina pri o ri te ri n ga r ett område där ledars ka p et i dag bri ste r. Ett exe mpel är Landst i n get Kro n o b e rg, som enligt ege n u p p g i ft har ett st ru k t u rellt unders kott i sto rl e kso rd n i n gen 70 miljoner kro n o r. Samtidigt lägge r l a n d st i n get just 70 miljoner kronor på ku l t u r, fo l k- h ö g s kolor och så kallade regionala satsninga r. Den politiska åtgä rden för att komma till rä t ta med unders kot tet blev att på ett bräde skä ra ner a n s l a get till psykiatrin med 30 miljoner kro n o r. Robert Gidehag vd för Skattebetalarna Mer vård för varje skattekrona 2008 3

2 Sammanfattning Skatterna till vården kan användas bättre I denna rapport sammanfattar Skattebetalarnas Fö rening den fö rsta etappen av en granskning av de sve n s ka landst i n gen som påbörjades under hösten fö rra året och avs l u tas under 2008. Vår analys visar att de ska t te p e n gar som anslås till sjukvård e n skulle kunna användas bättre. Om landstingen i större utsträckning utnyttjade potentialen till effe k t i v i s e ri n gar i ve rks a m h eten kunde re s u rser frigö ras för satsningar i hälso- och sjukvården eller till sänkning av landst i n g s s ka t te n. I vår jämfö relse av landst i n gen, baserad på sta t i s- tik från Sve ri ges Kommuner och landsting (SKL), kan vi visa att det finns sto ra skillnader i ko stnad fö r ve rks a m h eten mellan de sve n s ka landst i n gen och att dessa skillnader inte kan fö rk l a ras av skillnader i ve rks a m h etens kvalitet. Inte heller är skillnadern a st ru k t u rella av typen landst i n gets sto rlek eller att vissa landsting prä glas av gl e s bygd. Fö rk l a ri n ge n handlar snara re om att vissa landsting inte bedri vs l i ka effektivt som andra. Vi jämför landst i n gen dels avseende ko stnader i den specialiserade somatiska vården som är den del av specialist v å rden som ägnar sig åt kro p p e n s s j u k d o m a r, dels avseende ko stnaden per vård ko n- takt i pri m ä rv å rd e n 1. När det gäller den specialiserade somatiska vården finns stora kostnadsskillnader mellan landst i n gen. Skillnaden mellan Södermanland och Gotland med högst ko stnader och Kalmar och Up p s a l a med lägst är unge fär 30 procent. Skillnaderna inom p ri m ä rv å rden är stö rre än inom den specialisera d e s o m a t i s ka vården. Jämtland och Uppsala har de h ö g s- ta ko st n a d e rna, medan Skåne och Gotland har d e l ä g sta. Skillnaden mellan högst och lägst ko stnad är här hela 54 pro c e n t. J ä m fö relsen när det gäller kvaliteten i landst i n g- ens ve rks a m h et visar att det inte finns några tydliga samband mellan kvalitet, mätt som så kallad åtgä rdbar dödlighet, i den specialiserade somatiska vården och dess kostnad. Tvärtom är sambandet närmast det omvända mot vad som är förväntat o ch önskvärt. Inte heller i pri m ä rv å rden finns några tydliga samband mellan kvalitet, mätt i fo rm av t i l l gä n gl i g h et, och ko st n a d e r. V å ra berä k n i n gar visar att om varje landsting orga n i s e rade ve rks a m h eten och arbetade lika effe k- tivt inom varje område som det landsting som har den lägsta kostnaden på området, skulle landst i n g s s e k to rn totalt kunna spara upp till 21,6 miljarder kro n o r. Den ge n o m s n i t t l i ga totala ska t te s ä n k- n i n g s p otentialen uppgår till 1:76 ska t te k ro n o r, vilket motsvarar en skattesänkning på 4 010 kronor per år vid en årslön på 275 400 kronor (norm a l i n- ko m st ta ga re ). När det gäller det fö rä n d rings- och fö r b ä t t ri n g s- a r b ete som pågår runt om i vård s e k to rn är en av de t y d l i ga ste insikte rna från de praktiskt ve rks a m m a t j ä n stemän och öv rig personal i vården vi talat med att politike rna lägger sig i det pra k t i s ka effe k t i v i s e- ri n g s a r b etet med dåliga re s u l tat som fö l j d. Landstingsanställda på alla nivåer har gett exe mpel på arbet s m etoder och organisation av ve rks a m h eten som lett till bespari n gar och ökad kvalitet. Vi tycker oss kunna sammanfatta våra lärdomar under de fyra punkte rna nedan: S kapa incitament i ve rks a m h eten som alte rn a t i v till re ge l st y rn i n g. Inse ledars ka p ets betydelse i ve rks a m h eten. A nvänd bench m a rking som metod och pers p e k t i v. U t ve ckla ku n d - / b ru ka rp e rs p e k t i vet. Vid sidan av effektiviseringspotentialen inom hälso- och sjukvården finns det ett besparingsutrymme som handlar om att våga pri o ri te ra i ve rks a m h eten på den politiska nivån. Un ge fär 7 pro c e n t av landstingens kostnader handlar om annat än hälso- och sjukvård, och även om vissa av dessa ve rks a m h ete r, såsom ko l l e k t i v t ra fiken, är nödvänd i ga kan det ifrå ga s ä t tas om andra, inom exe mp e l- vis ku l t u r- och fri t i d s s e k to rn, över huvud ta get bör fin a n s i e ras med ska t te m e d e l. En undersökning som Demoskop gjorde på uppd rag av Ska t te b eta l a rnas Fö rening visar att endast 41 procent av medborgarna känner till att deras l a n d st i n g s s katt också används till kultur och öv ri g ve rks a m h et. Enligt samma undersökning skulle tre av fyra vilja omfördela dessa pengar till sjukvården, om det ta var möjligt. I de fall landst i n gen dra s med eko n o m i s ka unders kott ansåg nästan hälfte n av de tillfrå gade att man i fö rsta hand borde spara in på ku l t u ren och den regionala ve rks a m h eten, medan bara 16 procent anser att ska t ten i stä l l et bord e h ö j a s. 1 Primärvård är den instans inom vården som ansvarar för hälsotillståndet hos befolkningen inom ett geografiskt avgränsat område, så kallat primärvårdsområde. 4 Mer vård för varje skattekrona 2008

Allt bra kan inte göras för skattepe n g a r L a n d st i n gen och vården står inför sto ra utmaningar under de decennier som ko m m e r. Högre andel ä l d re och sta rka re krav från kommande ge n e ra t i o- ner av pensionärer på kvalitet och tillgä n gl i g h et i v å rden dri ver ko stnader och utmanar ansvari ga p o- l i t i ke r. Hur ska dessa utmaningar mötas? Att Sveri ge m å ste följa arbetslinjen, där så många som möjligt i a r b et s för ålder arbetar och bidrar med ska t te i n tä k- ter, är självklart och borde vara okontroversiellt. Att samhället som helhet kommer att lägga en stö r- re andel av re s u rs e rna på vård och hälsa är tro l i g t, men fö rd e l n i n gen mellan ska t ter och pri v a ta avg i f- ter är mer oklar. M ot möjligheten till ett högre ska t te u t tag ta l a r den inte rnationellt sett mycket höga beska t t n i n g- en av arbete och företagande i Sverige. Om våra skattebaser ska växa och generera skatteintäkter m å ste vårt ska t te s ystem vara ko n ku rre n s k ra ft i g t. M ot högre ska t te u t tag talar även den hete ro ge n a efterfrågan på vård och hälsa. Vårt samhälle har l ä n ge ka ra k te ri s e rats som ett ko n s u m t i o n s s a m h ä l- le, och utbudet av varor och tjänster har ex p a n d e ra t k ra ftigt. Vi har fullständig fri h et att köpa vilken tv eller vilka skor vi vill, men inom vård och hälsa är våra valmöjligheter mycket få. Detta trots att vår hälsa i de flestas ögon är ett viktigare område att p ri o ri te ra än vilken typ av tv vi har. D et är svårt att tä n ka sig att de sto ra skillnader som finns mellan hur vi pri o ri te rar vår ko n s u m t i o n i alla andra sammanhang inte skulle finnas när det gäller vår efte rf rå gan på vård och hälsa. Av det ta s käl kommer sannolikt mer pri v a ta pengar behöv a samsas med skattepengar. Delar av ansvaret för v å rt liv och vår hälsa måste och vill vi ri m l i gen ta s j ä lva efter eget tycke och smak. Den ska t te fin a n s i e- 3 rade vårdens re s u rser bör ko n c e n t re ras där de gö r m e st ny t ta, som till exe mpel inom den högspecialis e rade vård e n. En vanlig uppfattning i debatten om vården är att ve rks a m h eten inte kan effe k t i v i s e ras i samma u t st rä ckning som i många andra sekto re r. I enligh et med den så kallade Baumols lag kommer därfö r lönekostnaderna i vårdsektorn att tränga ut det s ka t te fin a n s i e rade utry m m et för kvalitet s fö r b ä t t- ri n gar eller alte rnativt leda till att ska t te rna måste h ö j a s. 2 I denna ra p p o rt kommer Ska t te b eta l a rnas Fö r- ening med hjälp av offentligt tillgä n glig sta t i stik att i f rå ga s ä t ta instä l l n i n gen att vården inte går att effe k t i v i s e ra. Det finns sto ra ofö rk l a rade skillnader i l a n d st i n gens ko stnader för ve rks a m h eten som inte m ot s v a ras av kvalitet s s k i l l n a d e r. Det tro l i ga är att vissa landsting gör arbetet effektivare. Det finns många exempel från Vård-Sverige där eldsjälar g j o rt skillnad och visat att det går att tä n ka nytt till gagn för landst i n gens medborga re och ska t te b etal a re. Vi kommer att visa på sådana exe mp e l. Vi kommer även att diskutera prioriteringar i landstingens verksamhet. Allt bra kan inte göras för skattepengar. Rimligen måste det prioriteras som inte kan gö ras lika bra i den civila sekto rn. Om medborgarnas förväntan och önskemål om att s ka t te p e n ga rna i fö rsta hand ska gå till vården ska v a ra vägledande måste landst i n g s p o l i t i ke rna våga v ä l j a. Skattebetalarnas Förening hoppas med landst i n g s gra n s k n i n ga rna under 2008 kunna st i m u l e ra s a m ta l et om hur vi ska få mera vård för våra ska t tep e n gar och samtidigt ly fta fram dem som vet hur man gö r. Inledning och bakgrund 2 Baumols lag handlar om ett fenomen som först beskrevs av ekonomerna William J Baumol och William G Bowen på 1960-talet. I vissa sektorer av ekonomin som i industrin har arbetsproduktiviteten ökat kraftigt, vilket lett till högre löner. I andra sektorer, som till exempel produktion av offentliga tjänster, har inte samma produktivitetsutveckling kunnat uppnås. Men eftersom konkurrensen om arbetskraften (och i Sverige den solidariska lönepolitiken) gör det nödvändigt att höja lönerna även i dessa sektorer kommer löneökningarna att överstiga produktivitetsökningen, vilket leder till att lönekostnaderna lägger beslag på en allt större andel av de tillgängliga resurserna. Mer vård för varje skattekrona 2008 5

4 Inspirerande exempel FOTO ANT INA-MARIA HESSEL N Å G OT FÖR ALLA. På Nyhems vårdcentral i östra Halmstad jobbar personalen mycket med att varje patient bemöts på rätt sätt. Patienten i fokus sedan Vårdval Halland infördes För tre år sedan var Nyhem i östra Halmstad en nedgången vårdinrättning. Men efter ett omfattande förändringsarbete vände allt. Nyhems vård c e n t ral hade dåligt ry k- te inom primärvården i Halland o ch fra m för allt bland patiente rn a. När Magdalena Barkst röm tog över ledningen av vårdcentralen satte hon omed e l b a rt i gång ett sto rt fö rä n d ri n g s a r b ete. I n gen lätt uppgift i ett område som tra d i- tionellt har h a ft ett stö rre ohälsotal och et t o m f a t ta nde patientflöde jämfö rt med andra delar av Halmstad. Hon satsade fra m- för allt på info rmation och utbildning. D et fanns både med- och motvind. Nå gra i personalen sluta d e. PÅ PATIENTENS SIDA Ti d i ga re har personalen varit tri sta mot vissa patientgru p p e r, och den gamla ku l- turen hängde kvar. Men idag har man ändrat attityd och ställer sig på patientens sida, säger Magdalena Barkst rö m. För drygt ett år sedan i n t ro d u c e rades ku n d v a l s- Magdalena Barkström modellen Vårdval Halland. Det innebär att det är p a t i e n ten som listar sig på en vård c e n t ra l enligt eget val och det är patienten som n u m e ra ge n e re rar medel för ve rks a m h e- ten. Det nya syste m et ställer sto ra krav på alla i personalen och har inneburit en re j ä l ta n ke o m stä l l n i n g. ALLA I KEDJAN ÄR VIKT I G A Pa t i e n tens status är oerh ö rt viktig, säge r Magdalena Barkström. Vi jobbar därför mycket med hur vi bemöter våra patiente r. Alla i kedjan är viktiga, från pers o n a- len i re c e ptionen till läka re n. I dag har Nyhems vård c e n t ral en positiv klang och de fyrtio anställda tri vs. A n t i n a - M a ria Hessel 6 Mer vård för varje skattekrona 2008

4 Kortare och färre möten ger bättre effektivitet i Östergötland Inspirerande exempel Nytänkande, omtanke och ansvarstagande är Redaklinikens ledstjärnor för den vård de ger. Och vd Thomas Eriksson välkomnar granskningar det är ju ändå skattebetalarnas pengar som används i verksamheten. Alliansregeringen har lovat stödja ko mmuner och landsting att utve ckla en väl funge rande psykiatrisk vård. I det ta ligger insikten om att dagens psykv å rd inte funge rar som den ska. Ett skrä ckexe mpel: Växjö landsting ta r 30 miljoner kr från psykiatrin för att tä cka sitt unders kott samtidigt som 70 miljoner kr flödar oav ko rtat till sidove rks a m h et. PRIORITERAS INTE I n te heller i landst i n get i Öste rgötland t i l l- hör psykiatrin de mest pri o ri te rade områdena. Den öve rgripande st y rn i n gen funge ra r i n te och penga rna som anslås till psykiat rin och som inte används slussas ofta vid a re till annan ve rks a m h et i syste m et. Just d ä rfö r, anser Thomas Eri ksson, vd för Red a k l i n i ken i Linköping, behövs det väl funge rande pri v a ta alte rn a t i v: Fo rmen privat avknoppning är en fö r- utsättning för att lyckas. Det finns ett sto rt b e h ov från våra uppdra g s g i v a res sida. Och då talar jag inte bara om politike rna, u ta n f ra m för allt om befo l k n i n gen som inte är riktigt nöjda med det man får för sina ska t- temedel när det gäller den offe n t l i ga psyk i a t ri s ka vård e n. dedel av ve rks a m h eten var till en börj a n p rivat. Idag jobbar man över ett spektru m f rån lätt till medelsvår psykisk ohälsa samt s ysslar med specialist p s y k i a t ri. K l i n i ken står på tre ben. Fö ru tom Thomas Eri kssons samve rka n s av tal har kliniken vård av tal med två offe n t l i ga vård c e n- t raler och jour på unive rs i tet s s j u k h u s et i Linköping. Dessutom tar kliniken på sig p ri v a ta uppdrag från fle ra fö rs ä k ri n g s b o- lag och enskilda pers o n e r. Vi har snabba rutiner med pers o n a l e n på vård c e n t ra l e rna, berä t tar Thomas Eri ksson. Vi jobbar mycket med ku n s ka p s öve r- fö ring till pri m ä rv å rden och har bland annat gratis handledning för samtliga vårdc e n t raler i Öste rgöt l a n d. Patienten är den mest betydelsefulla människan i vårt arbete. Vi ska vara beroende av patienten, inte tvärto m. Thomas Eri ksson, vd för Redaklinike n Fö rra året by t te kliniken namn från Spec i a l i st l ä ka rna i Linköping till Re d a k l i n i ke n. Fö rko rt n i n gen Reda respekt, enga ge m a n g, dialog och ansvar står för kä rnv ä rdena i klinikens verksamhet utifrån mötet med patienter, samarbetspartner och medarb eta re. Man har lagt ner mycket kra ft på m a rk n a d s fö ring och fått bra re s p o n s. BEROENDE AV KU N D E N Vi har ett ny tä n kande som är både inåtriktat och utåtriktat. Vi har bytt ut ordet patient mot kund, och då får man ett annat p e rs p e k t i v. Pa t i e n ten är den mest bet y d e l- sefulla människan i vårt arbete. Vi ska vara b e roende av patienten, inte tvärto m. K l i n i ken har nio anställda, välutbildad och duktig personal, intygar Thomas E ri ksson. Klinikens effe k t i v i tet fö r b ä t t ra s ständigt genom att ha kortare och färre m öten. Va rje anställd på Re d a k l i n i ken har ett pro d u k t i v i tetsmål som följs upp ko n t i- n u e rligt. Dessutom ge n o m fö rs ku n d e n käter och djupintervjuer som handlar om allt från fysiskt bemötande till individuell b e h a n d l i n g. A n t i n a - M a ria Hessel V I KTIGT MED GRANSKNING Thomas Eri ksson är väl meri te rad specialist i allmän psykiatri och en av landets f rä m sta i sin specialitet. Sedan 1996 har han ett personligt samve rka n s av tal med landst i n get, något som utve cklats åt rätt håll under årens lopp. Han är dock kritisk till att l a n d st i n gets patienter måste ha remiss fö r att få komma till Re d a k l i n i ke n. Thomas Eri kssons ledst j ä rna är ny tä n- kande, omta n ke och ansvarsta gande. Han b etonar hur viktigt det är att den pri v a ta p s y- k i a t rin gra n s kas det är ändå ska t te b etal a rnas pengar som används i ve rks a m h ete n. Sta rten har varit blygsam; bara en fj ä r- KOLL PÅ LÄGET. Thomas Eriksson, vd för Redakliniken, och hans anställda har alla produktivitetsmål. Dessutom genomför de kundenkäter och djupintervjuer för att förbättra klinikens effektivitet och bemötandet av patienterna. Mer vård för varje skattekrona 2008 7

4 Inspirerande exempel I n g e n k ö f ö r t a n d v å r d p å G o t l a n d För några år sedan hade Folktandvården på Gotland usel ekonomi, långa köer och patienterna kom i kläm. Men nu är ekonomin i balans, köerna är borta och medarbetarna tycker att det är roligt att arbeta igen. För några år sedan var den offe n t l i ga ta n d v å rden på Gotland i en besvärl i g situation. Var och en satt på sin ka m- m a re, det var vatte n tä ta skott mellan klinike rna och man sneglade snett på vara n d- ra. Mycket pengar gick in och ut, och läget mellan klinike rna och hälso- och sjukvård s- nämnden var irri te rat. Värst av allt var att patienterna kom i kläm. De fick vänta och devisen var att bes v ä rl i ga patientgru p p e r, till exe mpel äldre, inte var lönsamma, säger Monica Pa l- mö, chef för Fo l k ta n d v å rden. När Monica Palmö kom till Gotland fö r d rygt två år sedan hade man fått rätsida på mycket, men köerna till Folktandvården var fo rt f a rande mycket långa. ANDRA FÖRUTS ÄT T N I N G A R Från början var Monica Palmös uppdra g att förändra Gotlands Mun- och käkcent rum på Vi s by lasarett. I januari 2007 blev hon ny chef för Fo l k- ta n d v å rden på Gotland. Förutsättningarna var annorlunda än vad hon varit van vid från många års tjänstgöring som tandvårdschef i olika landst i n g. G otland har inget landsting; de uppgifter som i övriga län sköts av landstingen bedrivs här i kommunal regi. Att ha två förvaltningar som ska tycka till innebär att det kan vara svårt för Monica Palmö att å sta d komma fö rä n d ri n ga r. Bland annat är n e d l ä g g n i n gen av ett antal enmanskliniker en het potatis, också det ta en got l ä n d s k egenhet. Till att börja med privatiseras k l i n i ken i Få rö s u n d. En utmaning för den got l ä n d s ka ta n d- v å rden är, fö ru tom ökad ka ri e s fö re ko m st, öve rvikt och allmän ohälsa i befo l k n i n ge n, att anta l et äldre ökar dramatiskt. Men i motsats till fö rr talar man däre m ot inte längre om olönsamma patientgru p p e r, vilket innebär att de äldre på ön inte prioriteras b o rt. Fem nya tandläkare har anställts. Tandvårdschefen ser sin personal som e n fä rs k v a ra och age rar däre fte r. Hon bygger laga n- Monica Palmö da och satsar på utbildning, e nga gemang, ekonomisk medvete n h et och a rb et s glädje. Alla tycker det är ro l i ga re att a r b eta nu. Så sent som 2006 var ekonomin dålig, o ch nu är den i balans. Genom att effe k t i- v i s e ra ve rks a m h eten, öka intä k te rna och sänka kostnaderna fungerar tandvården i dag mycket bra och utan kö e r. Gotlänn i n ga rna är nöjda med sin fo l k ta n d v å rd. DEBITERA PÅ RÄTT SÄT T Fo l k ta n d v å rden har tidiga re varit dålig på att ta rätt betalt av patiente rna, i dag debite rar man på rätt sätt, vilket ökar intä k te r- na. Till skillnad från tidiga re köper man inte sto ra lager av dyrbart ta n d v å rd s m a te ri a l, utan tar in det som behövs för tillfället. Antalet olika fyllnadsmaterial har också b e gränsats. D e s s u tom har ve rks a m h eten effe k t i v i- s e rats genom att minska möte stiden och med det ta öka den dyrbara kliniska tiden av läka re och öv rig personal. Framför allt satsar vi i dag på friskta n d v å rd. Där har Halland kommit i gå n g fö re oss. På samma sätt kan vi visa ta n d- v å rden i andra landsting vad vi är duktiga på. Det finns mycket utrymme för oss att l ä ra av vara n d ra, fastslår Monica Pa l m ö. A n t i n a - M a ria Hessel I Jönköping s N Y T T I G T. I en paus under sitt internat bakade ledningsgruppen för Folktandvården i Jönköping knäckebröd i Gränna. Bra för tänder, knopp och kropp. Agneta Bartoll, chef för verksamheten, syns i mitten i bakre raden. 8 Mer vård för varje skattekrona 2008

4 Inspirerande exempel G OTT RYKT E. I dag har Folktandvården på Gotland ett gott rykte och ingen öbo behöver längre stå i kö för att få sina tänder lagade. ska man bli bäst på karies När Agneta Bartoll tog över hade Folktandvården Jönköping gått back med 37,5 miljoner kronor per år. Huvudorsaken var att man inte hade satsat på rekrytering. Men i dag är Folktandvården ett framgångsrikt företag. Agneta Bartoll, folktandvårdschef i J ö n köping, började med att ge n o m- fö ra en stor omorganisation av länet s fo l k ta n d v å rd. Det har re s u l te rat i att personalen inom Fo l k ta n d v å rdens fem ve rks a m h et s o m råden by ter erf a re n h ete r o ch ställer upp för vara n d ra när det behövs. Re s u l ta tet har fö r b ä t t rats ra d i kalt sedan hon tog öve r. Rekryteringsproblemet har lösts tack vare utländska tandläkare och att man drar nytta av den u p p s ka t tade specialistta n d l ä ka ru t b i l d n i n g som finns i Jönköp i n g. P L A STAR BARNENS TÄ N D E R I dag är Fo l k ta n d v å rde n i Jönköpings län ko n ku rrensutsatt till närm a st 100 pro c e n t. D et gäller inte bara vuxe n ta n d v å rden, uta n även barn- och ungdomsta n dv å rden. Det övergripande målet är att Jönköpings fo l k ta n d v å rd ska bli bäst i Sve ri ge i b e kä mpning av ka ries hos ungdomar. Vi plastar barnens tänder för att undv i ka ka ries. Det tar 3 4 minuter och spar mycket framtida ska t temedel. Vi pro d u c e- rar hälsa genom att satsa på prevention o ch samarbetar med både sko l o r, fö rs kolor och daghem, berä t tar Ag n eta Bartoll. Folktandvården Jönköping har satsat på marknadsföring och tagit vara på det goda varu m ä rket. Ve rks a m h eten mäts stä n- digt i fo rm av enkä te r, som visar att patie n te rna är mycket nöjda över lag. PRIORITERA TIDEN I STO L E N Vi försöker minska kringkostnaderna o ch öka effe k t i v i teten, och fra m för allt använder vi tiden i stolen i stä l l et för att sitta i ineffektiva möten, säger Ag n eta Barto l l o ch fo rt s ä t te r: Men det mest avgö rande är ett bra bem ötande av patiente rn a. A n t i n a - M a ria Hessel Mer vård för varje skattekrona 2008 9

4 Inspirerande exempel BRA ANDA. Ing-Marie Ekström, verksamhetschef på Brynäs hälsocentral, och tre av de anställda, som alla trivs bra med sitt arbete. Personalen i Gävle har stenkoll på vad saker och ting kostar På Brynäs hälsocentral i Gävle vet alla i personalen vad saker och ting kostar. Centralen har eget budgetansvar och redovisar varje månad. Brynäs i Gävle är ett pro b l e m o m rå d e med många ensamstående småb a rn s fö rä l d rar och inv a n d ra re, hög a r b et s l ö s h et, låg utbildningsnivå och högt s j u k tal. Men det är ege n t l i gen inget fel på det. För är det någonstans man kan få en kick av att bedriva den ve rks a m h et vi har så är d et väl här, säger Ing-Marie Ekst röm, ve rks a m h et s chef på Brynäs hälsocentra l. H ä l s o c e n t ralen är en privat vård c e n t ra l o ch ägs av vård fö reta get Carema som har v å rd av tal med Gävl e b o rgs landsting. Ing- M a rie Ekst röm är från början dist ri k t s s köte rs ka med fö rflu tet inom olika landst i n g. 2 0 04 blev hon ve rks a m h et s chef på Bry n ä s h ä l s o c e n t ral, ett arbete som hon tri vs med. Vi är den enda pri v a ta hälsocentra l e n i Gävle, säger hon. Pe rsonalen sta n n a r. Det är en otroligt bra anda på arbetsplatsen, d et är st i m u l e rande att gå till jobbet. Alla jobbar hårt och ofta tvingas jag hålla tillb a ka dem. EN CHANS ATT UTVECKLAS S j ä lv uppska t tar hon sin arbet s g i v a re Carema som ger sina anställda en chans att u t ve cklas. Man trä ffas, by ter erf a re n h ete r, u t ve cklas och får positiv stimulans i arbetet. Personalen är välutbildad och det finns i princip ingen pers o n a l o m s ä t t n i n g. Pa t i e n te rna får lista sig och det är många som gör det. Vi har drygt 12 000 listade patiente r, l i ka många som vård c e n t ralen i St rö m s b ro, ett fin a re villaområde med låg arbet s l ö s- h et. Det är ett gott bet yg för oss, säger hon. Ko st n a d s m e d vete n h eten hos pers o n a l e n är sto r, och Ing-Marie Ekst röm jämför med l a n d st i n get där man ofta st inte har någon aning om vad saker och ting ko sta r. De har e gen budget och re d ovisar varje månad. Så fort man börjar mäta olika saker vill folk bli b ä t t re. Ingen doktor vill vara s ä m re än den andra så mätning är klart st i m u l e rande för arbetet, säger hon. Ing-Marie Ekström vill ge ett gott råd till landst i n gets vård c e n t ra l e r: Låt personalen få tä n ka själv. Alla fö r- ä n d ri n gar kommer från golvet och folk vill bli uppska t tade i sin kre a t i v i tet. A n t i n a - M a ria Hessel 10 Mer vård för varje skattekrona 2008

Privata Läkarhuset Kronan i Kalmar kan ta emot fler patienter än de gör. Men det får de inte för landstinget. Om de ändå gör det får de betala en straffavgift. Entrén till Läkarhuset Kronan mitt i Kalmar är ljus och välkomnande. Det är högt i tak med stora fönster, väggar i fräscha färger, vackra parkettgolv o ch sto ra kru k v ä x ter som skapar en lugn atm o s fä r. I väntru m m et är det barn h ö rn a n som drar uppmärks a m h eten till sig. 4 Inspirerande exempel Vårdcentral i Kalmar måste säja nej Jan Nelin P R I VAT MOT TAG N I N G L ä ka rh u s et Kronan är en privat läka rm ottagning i centrala Ka l m a r. En av initiativtagarna är Jan Nelin, legitimerad läkare o ch specialist i allmänmedicin. Ti d i ga re jobbade han i landst i n gets re g i, men han vågade ta språ n get från den trygga l a n d st i n g s v ä rlden till ett tufft yrke s l i v s o m d e l ä ga re i en pri v a t m ot ta g n i n g. Vi samtalar i personalens fikarum. På bordet ligger senaste numret av sjukvårdens oberoende tidning Dagens medicin med ru b ri ken Landst i n gen tvingas införa fri etablering. Jan Nelin skrattar till när han ser tidningen. Med facit i hand sku l- le han själv inte ta ste get igen om han ku n- de vrida tiden tillbaka. Han betonar att han tri vs ypperligt bra med jobbet, arbet s- ka m ra ter och fra m för allt patienterna, det är inte d et som är fe l et. Fö rsta tiden har vari t a r b etsam, men det var jag i n ställd på och det gav resultat. Patienterna upptä ck te Kronan och lista d e sig. Jag har jobbat hårt, o ch snart var det många som tillhörde pat i e n t k ret s e n. För många, tyck te landst i n get. Enligt avtal finns det ett tak i ko n t ra k tet med landst i n get som inte får öve rs k ridas. Läka rh u s et K ronan är den enda pri v a t m ot tagning m e d d et nya av ta l et som innehåller ett ta k. Det gamla av ta l et är mer fö rd e l a k t i g t o ch har exe mp e lvis inte det begrä n s a n d e b e s ö k t sta ket, som vi tvingats till, säger han. D et ta tak är nått och även sprä ckt, samtidigt som Jan Nelin har kapacitet att ta e m ot fler patiente r. Jobbar man effe k t i v t, u p p står tidsvinster som kan gö ras om till v ä rdefull klinisk tid. F U L LT E C K N AT. Invånarna i Kalmar har upptäckt det privata Läkarhuset Kronan och många har listat sig. Men till det ta säger l a n d st i n get nej. Fö r att inte b ry ta mot re gl e rna tar Jan Nelin i dag emot to lv patienter i stä l l et för fe m- ton. Enligt dagens beräkning måste han stä n ga igen under december månad för att d et av talade patientantalet är nått. Gör han det ändå får han betala en st ra ff avg i ft till landst i n get. ETT BÄTTRE ALT E R N AT I V När jag bestämde mig för att bli pri v a t l ä- ka re var det med öve rt ygelsen om att jag med hårt arbete skulle kunna skapa ett bättre alternativ för patienterna än jag kunde inom det by rå k ra t i s ka landst i n get, s ä ger Jan Nelin och fo rt s ä t te r: O ch att jag efter några år skulle ku n n a gå ned i arbetstid till 40-timmarsvecka. Jag har familj och vill förstås hinna med att ha ett liv vid sidan av jobbet också. Ve rk l i g h eten han lever i stämmer dåligt öve rens med fra m t i d s p l a n e rna för några år sedan. A n t i n a - M a ria Hessel När jag bestämde mig för att bli privatläkare var det med övertygelsen om att jag med hårt arbete skulle kunna skapa ett bättre alternativ för patienterna än jag kunde inom det byråkratiska landstinget. Jan Nelin, gru n d a re av Läka rh u s et Kro n a n Mer vård för varje skattekrona 2008 11

5 Syfte Tändande gnista och inspira t i o n s k ä l l a Ra p p o rten syftar till att uppmärksamma politike r, t j ä n stemän och allmänheten på den effe k t i v i s e ri n g s- p otential som finns i landst i n g s s e k to rn och fö rm e d- la ku n s kap om hur effe k t i v i s e ri n ga rna kan uppnås i pra k t i ken. Ra p p o rten är även tänkt att vara en inspira t i o n s- källa för alla som arbetar med fö r b ä t t ri n gar inom landstingen. Som komplement till den statistiska öve rs i k ten och te o ri e rna har därför en handfull ve rkl i ga exe mpel valts ut för att visa hur det med enkla medel är möjligt att kunna erbjuda inv å n a rna mer för ska t te p e n ga rn a. Den sta t i st i s ka delen av ra p p o rten baseras på den statistik som finns tillgänglig. Denna är hämtad f rån Sve ri ges Kommuner och landsting och Socialstyrelsens statistiksamlingar samt i en del fall direkt från landst i n gens re d ov i s n i n ga r. L a n d st i n g s sta t i st i ken är fo rt f a rande under utve ckling och d ä rför inte lika deta l j e rad som mot s v a ra n- de sta t i stik för pri m ä rko m m u n e rna. Sta t i st i ken utgör således en naturlig ram för de områden som j ä m fö rs. I ra p p o rten jämfö rs ko st n a d e rna för olika ve rks a m h eter och hur ska t te n i v å e rna skulle ku n n a p åve rkas som ett re s u l tat av lägre ko st n a d e r. Landst i n gens årl i ga re s u l tat disku te ras inte och ej heller l a n d st i n gens eko n o m i s ka tillgå n ga r. A n a lysen är statisk i bemärkelsen att den utgå r f rån en given ska t tebas. Den tar med andra ord inte hänsyn till exempelvis potentiella effekter av att fler inv å n a re i det berö rda landst i n get arbetar eller höjer sina inko m ste r, vilket givetvis också påve rka r l a n d st i n gens eko n o m i s ka situation. Analys m o d e l- len baseras på fö rhållandena efter ska t te u t j ä mn i n g- e n. Ska t te u t j ä m n i n g s s yste m et som sådant behandlas inte i ra p p o rten. De pra k t i s ka erf a re n h eter som fö rf a t ta rna hänv i- sar till är baserade på ett tiotal studiebesök i landstingens verksamheter som Skattebetalarnas Förening gjort under våren 2008. Fö re n i n gen har i skrivande stund besökt fj o rton av Sve ri ges landst i n g. 12 Mer vård för varje skattekrona 2008

Så kan landstingen sänka skatten De politiska part i e rna och allmänheten är öve re n s om att hälso- och sjukvården är den viktiga ste uppg i ften för landst i n gen och att det är dit ska t te p e n g- a rna frä m st ska gå. M i n st lika stor konsensus finns om att landst i n g- ens ve rks a m h et ska bedrivas effektivt och leve re ra hög kvalitet. I en jämfö relse av landst i n gen, baserad på offentlig sta t i stik kan vi dock visa att det fin n s sto ra skillnader i ko stnad för ve rks a m h eten mellan de sve n s ka landst i n gen och att dessa skillnader inte kan fö rk l a ras av skillnader i ve rks a m h etens kvalitet. Inte heller är skillnaderna st ru k t u rella av typen l a n d st i n gets sto rlek eller att vissa landsting prä gl a s av gl e s bygd. Fö rk l a ri n gen handlar snara re om att vissa landsting inte bedri vs lika effektivt som andra. S ka t te b eta l a rnas Fö rening sammanfattar i denna ra p p o rt den fö rsta etappen av en granskning av de sve n s ka landst i n gen som vi påbörjade under 2007 o ch slutför under 2008. Redan nu finns det anledning att ställa frå gan om ska t te b eta l a rna ve rk l i ge n får den vård de betalar fö r. Vår analys visar att de ska t te p e n gar som anslås till sjukvården skulle kunna användas bättre. De resurser som skulle frigöras om landstingen vore b ä t t re på att hitta effektiva sätt att arbeta kunde ant i n gen satsas inom hälso- och sjukvården eller användas till sänkning av landst i n g s s ka t ten. Att det finns möjligheter att använda landst i n g- ens re s u rser på ett mer effektivt sätt fra m går inte b a ra av analysen i denna ra p p o rt. Häro m å ret pub l i c e rade fin a n s d e p a rte m e n tet en utredning, som p e kade på att det sannolikt finns en effe k t i v i s e ri n g s- p otential på minst 30 miljarder inom hälso- och sjukvården över en tioårsperiod. Finansdepartementets utre d a re baserar sin iaktta gelse dels på ra p p o r- ter som ko n s u l t fö retag gjort vad gäller inte rn effe k- tivitet i landstingen, dels på erfarenheterna från J ö n köping, det landsting som enligt mångas uppfattning är det som mest systematiskt arbetet med den inte rna effe k t i v i teten. Dessutom ko n sta te ras i ra p p o rten att utry m m et sannolikt är stö rre än 30 m i l j a rd e r, då effe k t i v i s e ri n gar genom ny teknik och nya behandlingsfo rmer inte inkluderats. Fi n a n s d e- p a rte m e n tets utre d a re menar att den identifie ra d e e ffe k t i v i s e ri n g s p otentialen bör användas till att ge utrymme för mer verksamhet i landstingen. Men s j ä lv k l a rt skulle den delvis eller i sin helhet ku n n a a nvändas för att sänka ska t te n. 3 Även om hälso- och sjukvården utgör merp a rte n av landst i n gens ve rks a m h et är det i sammanhanget viktigt att påpeka att landst i n gen även rymmer en rad andra ve rks a m h ete r, som tillsammans står fö r c i rka 7 procent av landst i n gens ko st n a d e r. Trots att d et inte handlar om sjukvård, mot i ve ras ska t te u t taget för dessa ve rks a m h eter ofta ändå med att penga rna behövs i sjukvården. Även om några av dessa verksamheter, såsom ko l l e k t i v t ra fiken, är nödvändiga kan det ifrå ga s ä t- tas om andra, inom exe mp e lvis ku l t u r- och fri t i d s- s e k to rn, över huvud ta get bör fin a n s i e ras med ska t- temedel. Här krävs en ökad granskning och ett stö rre medvetande både bland politiker och bland skattebetalare om att hela landstingsskatten de f a c to inte används till hälso- och sjukvård e n. 6 Besparingspotentialen St o ra ko s t n a d s s k i l l n a d e r Den statistik från Sveriges Kommuner och landsting (SKL) som använts i våra jämfö relser av landst i n gens ve rks a m h et visar att det finns sto ra skillnader mellan vad det ko star att utfö ra samma ve rks a m h et i olika landsting. I vår jämfö relse av den specialiserade somatiska v å rden används ko stnaden per ko n s u m e rad DRG - poäng. 4 Måttet som används bygger på det inom s j u k v å rd s e konomin välkända DRG (diagnosre l a terade grupper) som är ett system för att gru p p e ra enskilda vård ko n ta k ter till stö rre grupper baserade på d e ras medicinska innehåll och re s u rs fö r b rukning. Summan DRG-poäng erhålles genom att anta l et v å rd ko n ta k ter multipliceras med den relativa vikten (den relativa resursförbrukningen) för varje v å rd ko n ta k t. 5 E n kelt uttryckt kan summan DRG-poäng to l ka s som ko stnaden för en varu ko rg vård, unge fär som 3 4 5 Iakttagelser om landsting (Ds 2005:7). Specialiserad somatisk vård är den del av specialistvården som ägnar sig åt kroppens sjukdomar, varför den skiljer sig från den specialiserade psykiatriska vården. Sveriges Kommuner och landsting och Socialstyrelsen. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet, 2006, sid 105. Mer vård för varje skattekrona 2008 13

6 Besparingspotentialen när Sta t i st i s ka centra l by rån mäter pri s u t ve ck l i n ge n med en varu ko rg. Tabellen nedan visar att kostnaden per konsumerad DRG-poäng under 2006 varierar mellan d rygt 36 000 kronor och cirka 48 000 kronor eller med cirka 33 procent. KO STNAD PER KONSUMERAD PRESTAT I O N / D R G - P OÄNG, SPECIALISERAD SOMATISK VÅRD Tal i kronor. Landsting Summa år 2006 Kalmar 36 414 Uppsala 38 815 Jönköping 38 881 Halland 38 884 Östergötland 40 028 Västmanland 40 035 Västra Götaland 41 396 Riket 41 924 Skåne 41 984 Jämtland 42 072 Kronoberg 42 345 Stockholm 42 746 Gävleborg 42 848 Dalarna 43 474 Värmland 43 852 Norrbotten 44 541 Västerbotten 44 859 Blekinge 45 460 Västernorrland 46 304 Örebro 46 725 Gotland 47 978 Södermanland 6 48 425 Källa: Sveriges Kommuner och landsting samt Socialstyrelsen När det gäller den specialiserade somatiska vården finns stora kostnadsskillnader mellan landst i n gen. Skillnaden mellan Södermanland och Gotland med högst ko stnader och Kalmar och Up p s a l a med lägst är unge fär 30 procent. Inom pri m ä rv å rden används ett viktat mått fö r ko stnaden per vård ko n takt. I det ta mått har besök hos annan personal än läka re antagits mot s v a ra 40 p rocent av re s u rs å t gå n gen för ett läka r b e s ö k, och en te l e fo n ko n takt har på mot s v a rande vis anta g i t s m ot s v a ra 30 procent. Även här är skillnaderna mellan landst i n gen sto ra. 6 Kostnaden per DRG-poäng i Landstinget Södermanland är, enligt landstinget, behäftad med vissa mätfel och bör därför inte användas för jämförelser. 14 Mer vård för varje skattekrona 2008

6 Besparingspotentialen KO STNAD PER VÅRDKO N TA KT I PRIMÄRVÅRD, V I KTADE KO N TA KT E R Tal i kronor. Landsting Summa år 2006 Skåne 1 042 Gotland 1 073 Västmanland 1 086 Västernorrland 1 104 Blekinge 1 114 Dalarna 1 118 Halland 1 175 Stockholm 1 184 Västra Götaland 1 187 Riket 1 220 Kronoberg 1 239 Kalmar 1 266 Värmland 1 284 Örebro 1 297 Västerbotten 1 330 Jönköping 1 330 Gävleborg 1 351 Norrbotten 1 373 Östergötland 1 447 Södermanland 1 524 Uppsala 1 591 Jämtland 1 609 Källa: Sveriges Kommuner och landsting samt Socialstyrelsen Som framgår av tabellen är skillnaderna inom p ri m ä rv å rden stö rre än inom den specialiserade som a t i s ka vården. Jämtland och Uppsala har de högsta ko st n a d e rna, medan Skåne och Gotland har de l ä g sta. Skillnaden mellan högst och lägst ko stnad är här hela 54 pro c e n t. Att ko st n a d e rna för hälso- och sjukvården skiljer sig så mycket mellan olika landsting tyder på att vissa landsting helt enkelt lärt sig att organisera v å rden bättre. Om de landsting som har höga ko stnader skulle kunna lära av dem som har lägre sku l- le det finnas pengar att spara åt skattebetalarna. Ett sådant lärande genom systematisk bench m a r- king inom och mellan landsting har kommit i gå n g, men mycket åte rstår att gö ra. D et är inte enbart inom den del av landst i n ge n s ve rks a m h et, som utgö rs av vården, som ko st n a d e r- na skiljer sig åt. Vid sidan av sjukvården finns en budget p o st som kallas regional utve ckling. Här ingår bland annat ko l l e k t i v t ra fiken, som helt eller delvis är landst i n g- ens ansvar. Av naturl i ga skäl skiljer sig ko st n a d e rna åt inom ko l l e k t i v t ra fiken. Vad som däre m ot går att påve rka är subve n t i o n s graden. Region Skåne har den lägsta s u bve n t i o n s graden på 38 procent. I Väste rn o rrl a n d är den hela 65 procent. Om alla landsting sänkte subve n t i o n s graden till samma nivå som Region Skåne skulle det finnas sto ra bespari n gar att hämta. Mer vård för varje skattekrona 2008 15

6 Besparingspotentialen KO STNADER OCH SUBVENTIONSGRAD FÖR KO L L E KT I V T R A F I K E N Landstingens andel. Kostnader i miljoner kronor. Subventionsgrad i procent. Landsting Totala kostnader Subventionsgrad Stockholm 10 047 39,2 Uppsala 715 41,0 Södermanland 392 60,8 Östergötland 755 54,2 Jönköping 660 39,4 Kronoberg 195 50,2 Kalmar 319 61,7 Gotland 46 75,6 Blekinge 209 50,2 Region Skåne 2 299 38,0 Halland 363 46,1 Västra Götaland 4 159 40,7 Värmland 521 39,2 Örebro 510 40,9 Västmanland 268 51,5 Dalarna 377 56,0 Gävleborg 513 60,0 Västernorrland 351 64,6 Jämtland 255 39,4 Västerbotten 454 45,0 Norrbotten 412 39,2 Vid sidan av sjukvård och kollektivtrafik används en del av landst i n gens re s u rser till öv ri ga ändamål, inom ramen för regional utve ckling. Hit hör kultur och viss utbildning, men också enskilda p rojekt. Även denna post vari e rar väsentligt mellan olika landsting. Lägst ko stnad per inv å n a re har Ö ste rgötland och högst har Jämtland, där inv å n a r- na betalar nästan tre gå n ger så mycket. KO STNADER FÖR REGIONAL UTVECKLING PER INVÅNARE Tal exklusive kollektivtrafik år 2006. Landsting Regional utveckling Regional utveckling tusen kronor kronor per invånare Stockholm 634 000 333 Uppsala 99 000 325 Södermanland 104 000 396 Östergötland 129 000 310 Jönköping 143 000 432 Kronoberg 71 000 396 Kalmar 94 000 402 Blekinge 62 000 410 Region Skåne 546 000 464 Halland 97 000 337 Västra Götaland 1 202 000 783 Värmland 144 000 527 Örebro 144 000 524 Västmanland 92 000 351 Dalarna 137 000 496 Gävleborg 128 000 463 Västernorrland 158 000 647 Jämtland 112 000 883 Västerbotten 131 000 509 Norrbotten 137 000 544 16 Mer vård för varje skattekrona 2008

B e t yder höga kostnader hög kva l i t e t? En vanlig invändning mot effektiviseringar inom hälso- och sjukvården är att kvaliteten kan bli lidande. D et kan tyckas själv k l a rt att bra vård ko star mer än sämre vård, men så behöver det inte vara. En n ä rm a re granskning visar att hög kvalitet mycket väl går att förena med låga kostnader. Tyvärr går d et också att fö rena låg kvalitet med höga ko st n a- d e r. Ett sätt att mäta kvalitet är att st u d e ra sta t i st i k över åtgä rdbar dödlighet, det vill säga den dödligh et i befo l k n i n gen som kan undvikas genom medicinska insatser, såsom blindtarmsinflammation, st ro ke, ga l l stenssjukdom och livmoderh a l s c a n c e r. D i a gra m m et nedan visar den sjukvård s re l a te rade åtgä rd b a ra dödligheten för män, uttryckt som a n tal per 10 0000 inv å n a re, och ko stnaden per DRG - poäng i den specialiserade somatiska vård e n. 6 Besparingspotentialen Källa: Sveriges Kommuner och landsting och Socialstyrelsen Viktigt att note ra vid läsning av diagra m m et ov a n är att den mest önskvärda positionen är längst ned till vänster med låga ko stnader och låg åtgä rd b a r d ö d l i g h et, medan det öv re högra hörn et är den sämsta positionen. Som fra m går av diagra m m et finns det inga självk l a ra samband mellan ko stnaden per pre station i den specialiserade somatiska vården och den sjukv å rd s re l a te rade åtgä rd b a ra dödligheten. Tv ä rto m är sambandet närm a st det omvända mot vad som vo re önskvärt. V ä rt att note ra är dock att de två landsting som har den lägsta åtgärdbara dödligheten, Uppsala och Halland, också återfinns bland de landsting som har lägst kostnad per konsumerad DRGp o ä n g. Mer vård för varje skattekrona 2008 17

6 Besparingspotentialen Inom pri m ä rv å rden är det på mot s v a rande sätt i n t ressant att unders ö ka eventuella samband mellan kostnaden per vårdkontakt och tillgängligheten det vill säga uttryckt som andelen patiente r som får träffa en läkare samma dag som de sökt v å rd. Källa: Sveriges Kommuner och landsting samt Socialstyrelsen Viktigt att note ra vid läsning av diagra m m et öve r primärvården är att den mest önskvärda positionen är längst upp till vänster med låga ko st n a d e r o ch hög tillgä n gl i g h et medan det nedre högra hörn et är den sämsta positionen. Som fra m går av ov a n stående diagram finns det i n te heller i pri m ä rv å rden några uppenbara samband mellan kvalitet, mätt i fo rm av tillgä n gl i g h et, re s p e k t i ve ko st n a d e r. V ä rt att note ra är att två landsting, som 2004 såväl som 2006 hade bland de lägsta kostnaderna, Halland och Region Skåne också hade den högsta t i l l gä n gl i g h eten (75 re s p e k t i ve 72 procent av patiente rna fick trä ffa en läka re samma dag som de sökt v å rd år 2004). Liknande slutsatser drar Socialst y relsen i sin sen a ste utvärd e ring av tillgä n gl i g h eten i vården. Ka l- m a r, med sina låga ko stnader i specialist v å rden, är d et landsting som har de ko rta ste kö e rna mätt som andelen patienter som väntat längre än 90 daga r på besök inom specialist v å rden. I pri m ä rv å rden är d et landst i n get i Halland med låga ko stnader och landstinget i Kalmar med sina högre kostnader som har den bästa tillgä n gl i g h eten, mätt som andelen patienter som får träffa en läkare inom sju d a ga r. 7 D et ta illust re rar att kvalitet i fo rm av god tillgä n gl i g h et är möjligt att fö rena med låga ko st n a- d e r. En möjlig slutsats är att de kvalitet s p roblem som finns i vården i grunden inte handlar om re s u rsb ri st, utan snarare om hur landstingen organiserar sin ve rks a m h et. 7 Socialstyrelsen, 2008. Uppföljning av den nationella vårdgarantin, sid 52 59. 18 Mer vård för varje skattekrona 2008

Så myc ket kan landstingen spara Om varje landsting organiserade verksamheten o ch arbetade lika effektivt inom varje område som d et landsting som har den lägsta ko stnaden på områ d et skulle landst i n g s s e k to rn totalt kunna spara upp till 21,6 miljarder kronor om året. Den ge n o m s n i t t l i ga totala ska t te s ä n k n i n g s p ote n- tialen uppgår till 1:76 ska t te k ro n o r, vilket mot s v a- rar en ska t tesänkning på 4010 kronor per år vid en å rslön på 275 400 kronor (norm a l i n ko m st ta ga re). V ä gen dit är naturligtvis mycket lång, men vetskapen om en så stor besparingspotential borde v a ra tillrä cklig för att väcka intresse bland landst i n gens politiker att på allvar börja arbeta med effe k t i v i s e ring och fö r b ä t t ri n g. De två tabellerna den första på denna sidan o ch den andra på nästa sida visar landst i n gens bes p a ri n g s p otential på varje område, re s p e k t i ve ska t- te s ä n k n i n g s p ote n t i a l e n. 6 Besparingspotentialen B E S PA R I N G S P OTENTIAL HOS LANDST I N G E N Uppdelat på område. Landsting Specialiserad Primärvård Kollektiv- Övrigt Summa somatisk (tusen kr) trafik (tusen kr) (tusen kr) vård (tusen kr) Stockholm 2 990 673 684 104 456 140 634 000 4 764 918 Uppsala 190 320 279 581 8 780 99 000 577 681 Södermanland 640 679 240 670 43 125 104 000 1 028 474 Östergötland 351 790 356 139 45 731 129 000 882 660 Jönköping 194 740 213 518 3 766 143 000 555 024 Kronoberg 245 858 75 145 11 179 71 000 403 182 Kalmar 0 125 281 35 339 94 000 254 619 Gotland 165 828 4 756 17 296 0 187 880 Blekinge 308 613 26 016 9 478 62 000 406 108 Region Skåne 1 656 373 0 0 546 000 2 202 373 Halland 162 096 101 006 13 002 97 000 373 105 Västra Götaland 1 688 978 529 680 52 673 1 202 000 3 473 331 Värmland 446 087 151 487 2 541 144 000 744 115 Örebro 618 928 156 194 6 665 144 000 925 787 Västmanland 227 200 28 480 17 825 92 000 365 504 Dalarna 451 452 56 270 25 071 137 000 669 793 Gävleborg 394 771 234 749 50 233 128 000 807 753 Västernorrland 589 662 44 361 37 059 158 000 829 081 Jämtland 159 097 184 131 1 528 112 000 456 756 Västerbotten 511 336 169 581 9 178 131 000 821 095 Norrbotten 466 376 265 944 1 531 137 000 870 850 Summa 12 460 857 3 927 093 848 141 4 364 000 21 600 091 Mer vård för varje skattekrona 2008 19

6 Besparingspotentialen S K AT T E S Ä N K N I N G S P OTENTIAL HOS LANDST I N G E N Uppdelat på område. Tal i kronor. Landsting Specialiserad Primärvård Kollektiv- Övrigt Summa somatisk trafik vård Stockholm 0:89 0:20 0:14 0:19 1:41 Uppsala 0:40 0:58 0:02 0:21 1:20 Södermanland 1:69 0:64 0:11 0:27 2:72 Östergötland 0:59 0:60 0:08 0:22 1:48 Jönköping 0:41 0:45 0:01 0:30 1:17 Kronoberg 0:95 0:29 0:04 0:28 1:56 Kalmar 0:00 0:38 0:11 0:29 0:78 Gotland 2:25 0:06 0:23 0:00 2:55 Blekinge 1:41 0:12 0:04 0:28 1:86 Region Skåne 0:99 0:00 0:00 0:33 1:32 Halland 0:38 0:24 0:03 0:23 0:88 Västra Götaland 0:73 0:23 0:02 0:52 1:51 Värmland 1:16 0:39 0:01 0:37 1:93 Örebro 1:57 0:40 0:02 0:37 2:35 Västmanland 0:61 0:08 0:05 0:25 0:99 Dalarna 1:15 0:14 0:06 0:35 1:70 Gävleborg 0:99 0:59 0:13 0:32 2:03 Västernorrland 1:62 0:12 0:10 0:43 2:27 Jämtland 0:90 1:04 0:01 0:63 2:59 Västerbotten 1:40 0:47 0:03 0:36 2:25 Norrbotten 1:27 0:72 0:00 0:37 2:37 Summa 21:37 7:75 1:24 6:57 36:9 E ffektivisering i pra k t i ken hur gör de som lyc k a t s? Sambanden mellan ko stnad och kvalitet är mycket s v a ga. Det visar den sta t i stik från Sve ri ges Ko m m u- ner och landsting, över landst i n gens ko stnader och k v a l i teten i ve rks a m h eten, som vi har använt. De olika landst i n gens ko stnader skiljer sig kra f- tigt åt även när de gör samma sake r. Det är uppenbart att det krävs betydligt mer än att pumpa in p e n gar för att uppnå service och kvalitet. De landsting som är fra m gå n g s ri ka tycks ha valt effektivare sätt att arbeta. Hur gör de som lyckas bra och vilka är deras lärdomar? I detta avsnitt s u m m e rar vi intrycken från våra gra n s k n i n gar när d et gäller praktiskt fö rä n d rings- och fö r b ä t t ri n g s a r- b ete i landst i n ge n. En av de tydliga ste insikte rna från alla de pra k- tiskt verksamma tjänstemän och övrig personal i v å rden vi talat med är att politike rna inte klarar av att pri o ri te ra när de invo lve rar sig i det opera t i v a a r b etet. Po l i t i ke rna lägger sig i det pra k t i s ka effe k- tiviseringsarbetet med dåliga resultat som följd. D et ta är ett problem, efte rsom potentialen, när det gäller effe k t i v i s e ring, har kvantifie rats till minst 30 miljarder i besparingspotential i hälso- och sjukv å rden under en tioårs p e riod (Ds 2005:7). I en nyl i- gen publicerad ra p p o rt från Nu tek och Almega pekas till exempel på att vården av prostatacancer o ch multisjuka skulle kunna effe k t i v i s e ras med 20 p rocent (Nu tek & Almega [2008]). L a n d st i n get i Jönköping bru kar framhållas som d et landsting som tydliga st arbetar med att fö r b ä t t- ra den interna effektiviteten. Effektivitetsvinsten b e räknas uppgå till 80 miljoner kronor per år. En viktig del av effe k t i v i tet s a r b etet i Jönkö p i n g s l a n d st i n g- et handlar om vad som bru kar beskrivas som den i n re logist i ken. Det vill säga de tillgä n gl i ga re s u rs e r- na används till rätt saker vid rätt tillfälle. Hur efte rf rå gan på vård ser ut över året, månaden o ch ve ckan är exe mp e lvis relativt fö ru t s ä g b a rt och har visat sig ge utrymme för effe k t i v a re re s u rs a n- v ä n d n i n g. I samband med våra landstingsbesök har landstingsanställda på alla nivåer gett exempel på arbetsmetoder och organisation av verksamheten som lett till bespari n gar och ökad kvalitet. Vi tycke r oss kunna sammanfatta våra lärdomar under fö l- jande fyra punkte r: 20 Mer vård för varje skattekrona 2008

6 Besparingspotentialen S kapa incitament i ve rks a m h eten som alte rn a t i v till re ge l st y rn i n g. Inse ledars ka p ets betydelse i ve rks a m h eten. A nvänd bench m a rking som metod och pers p e k- t i v. U t ve ckla ku n d - / b ru ka rp e rs p e k t i vet. Under respektive punkt nedan ges exempel på personer och vårdenheter som gjort skillnad genom att tänka i nya banor och skapa effektivitet o ch kvalitet i sina ve rks a m h ete r. Incitament i ve r k s a m h e t e n På Gotland var Fo l k ta n d v å rden tidiga re dålig på att ta betalt av patienterna. Genom att vara tydliga och stå upp för den kvalitet som levereras vågar man i dag debite ra på rätt sätt, vilket ökar intä k te r- na och insikten om var intäkterna kommer ifrån. Till skillnad från tidiga re köper man heller inte stora lager av dyrbart ta n d v å rd s m a te rial, utan tar in d et som behövs för tillfä l l et i ett slags just - i n - t i m e - filosofi. I översynen av beställningsrutinerna har även anta l et olika fyl l n a d s m a te rial kunnat begrä n- sas. I en mera öve rgripande ve rks a m h et s öve rsyn har d e s s u tom ve rks a m h eten effe k t i v i s e rats genom att m i n s ka tiden som läggs på möten. Genom det ta har den dyrbara kliniska tiden av läka re och öv rig personal kunnat öka och fo kus hamnar på kä rnve rks a m h eten. För drygt ett år sedan intro d u c e rades ku n d v a l s- modellen Vårdval Halland. Modellen innebär att d et är patienten som listar sig på en vård c e n t ral enligt eget val och det är patienten som numera ge n e- rerar medel för verksamheten. Detta förändrar i grunden dri v k ra fte rna för vården och kräver att incitamenten anpassas därefter. Det nya systemet ställer helt enkelt stora krav på alla i personalen o ch har inneburit en rejäl ta n ke o m stä l l n i n g. Pa t i e n tens status är oerh ö rt viktig, säger Magdalena Barkström, verksamhetschef på Nyhems vårdcentral i Halmstad. Vi jobbar därför mycket med hur vi bemöter våra patiente r. Alla i kedjan är v i k t i ga, från personalen i re c e ptionen till läka re n. På Brynäs hälsocentral i Gävle har mycket kra ft lagts ned på att alla i personalen ska veta vad sake r o ch ting ko sta r. H ä l s o c e n t ralen har eget budgetansvar och re d o- visar varje månad vad som fö r b ru kats och hur budgeten följs. Ko st n a d s m e d vete n h et hos pers o n a l e n är stor, och Ing-Marie Ekström, verksamhetschef på Brynäs hälsocentral, jämför med landstinget där man ofta st inte har någon aning om vad sake r o ch ting ko sta r. Ing-Marie Ekström ger gärna ett gott råd till l a n d st i n gens vård c e n t ra l e r: Låt personalen få tä n ka själv. Alla fö rä n d ri n ga r kommer från golvet och folk vill bli uppska t tade i sin kre a t i v i tet. L e d a r s k a pets be t yd e l s e Monica Palmö, fo l k ta n d v å rd s chef på Gotland, utt rycker sin fil o s o fi som att personalen är en fä rs k v a- ra. Hon bygger laganda och satsar på utbildning, e n ga gemang, ekonomisk medvete n h et och arbet s- glädje. Alla tycker det är ro l i ga re att arbeta nu och det är varje ledares ka n s ke viktiga ste mål. När Magdalena Barkst röm tog över ledningen av Nyhems vård c e n t ral i Halmstad satte hon omedelb a rt i gång ett sto rt fö rä n d ri n g s a r b ete. I n gen lätt uppgift i ett område som tra d i t i o n e l l t har haft ett stö rre ohälsotal och ett omfattande patientflöde jämfört med andra delar av Halmstad. Hon satsade framför allt på information, utbildning och attityder. A r b etet skedde i både med- och motvind. Nå gra i p e rsonalen sluta d e. Ti d i ga re hade personalen varit tri sta mot vissa patientgrupper, och den gamla kulturen hängde k v a r. Men i dag har man ändrat attityd och stä l l e r sig på patientens sida, säger Magdalena Barkst rö m. Som chef finns risk att man lägger mycket energ i på dem som inte funge rar i fö reta gen. Det är bättre att lägga den energin på dem som funge rar i stä l- let, på dem som vill något, menar Ing-Marie Ekst röm på Brynäs hälsocentral i Gävl e : Man måste våga som chef att bestämma, äve n om inte alla i personalen är med. Särskilt när vi vet att det är det bästa för patienten, det är ändå det som är vår ledst j ä rn a. Mer vård för varje skattekrona 2008 21

6 Besparingspotentialen Benchmarking som metod och pe r s pe k t i v Ag n eta Bartoll, fo l k ta n d v å rd s chef i Jönköping, pekar på att ve rks a m h eten ständigt mäts i fo rm av enkäter, som visar att patienterna är mycket nöjda över lag. Vi fö rs ö ker minska kri n g ko st n a d e rna och öka e ffe k t i v i teten, och fra m för allt använder vi tiden i stolen istä l l et för att sitta i ineffektiva möte n. På Brynäs hälsocentral i Gävle mäts nästan allt. Allting fö rs ned på papper och så fo rt man börjar mäta olika saker vill folk bli bättre, säger Ing- M a rie Ekst röm, ve rks a m h et s chef på Brynäs hälsoc e n t ral, och fo rt s ä t te r: Ingen doktor vill vara sämre än den andra så mätning är klart st i m u l e rande för arbetet. Och plöt s- ligt tycker alla att det är roligt att hålla koll på ko stn a d e rna. I n g - M a rie Ekst röm uppska t tar sin arbet s g i v a re C a rema som ger sina anställda en chans att utve cklas. Hon ser skillnaden jämfö rt med åren inom landstinget. Man träffas, byter erfarenheter, utvecklas o ch får positiv stimulans i arbetet. På Redakliniken i Linköping har varje anställd ett pro d u k t i v i tetsmål som följs upp ko n t i n u e rl i g t. D e s s u tom ge n o m fö rs ku n d e n kä ter och djupinte r- vjuer som handlar om allt från fysiskt bemöta n d e till individuell behandling. På Hörcentralen i Falun har det så kallade Gen o m b rot t s p ro j e k tet inneburit ett helt annat sätt att ta emot patienten, säger Gunilla Fransman, ve rks a m h et s chef. Alla i personalen är ko st n a d s m e d vetna. Man fö r sta t i stik: hur många besök, vad ko star besöken. Man har dessutom prissatt olika tjänster på ett mycket t y d l i ga re sätt än tidiga re. Kund- och brukarpe r s pe k t i v Ett av de tydligaste inslagen i kundvalsmodellen V å rdval Halland är att man insett sambandet mellan tillgänglig primärvård och hälsa. Ju tidigare v å rd desto billiga re helt enkelt. Att fö re byg ga och u p ptä cka sjukdomar och ohälsa tidigt är lönsamm a re än att vänta tills åko m m o rna måste behandlas aku t. F l e ra andra landsting har dragit samma slutsatser om sambandet mellan tillgä n gl i g h et och kvalitet i vården, re s p e k t i ve sambandet mellan det fö rebyg gande arbetet och vård ko st n a d e rna. Gotland satsar till exempel på frisktandvård. Fo l k ta n d v å rden i Jönköpings län är ko n ku rre n s u t- satt till närm a st 100 procent även i barn- och ungdomstandvården. Det övergripande målet är att J ö n köpings fo l k ta n d v å rd ska bli bäst i Sve ri ge i bekä mpning av ka ries hos ungdomar. Vi plastar barnens tänder för att undvika karies. Det tar tre fyra minuter och sparar mycket fra m- tida skattemedel. Vi producerar hälsa genom att satsa på prevention och samarbetar med både skol o r, fö rs kolor och daghem, berä t tar fo l k ta n d v å rd s- ch e fen Ag n eta Barto l l. Fo rmen privat avknoppning är en fö ru t s ä t t n i n g för att lyckas. Det finns ett stort behov från våra u p p d ra g s g i v a res sida. Och då talar jag inte bara om p o l i t i ke rna, utan fra m för allt om befo l k n i n gen som i n te är riktigt nöjda med det man får för sina ska t temedel när det gäller den offentliga psykiatriska v å rden, säger Thomas Eri ksson, vd för Re d a k l i n i- ken, och fo rt s ä t te r: Vi har ett ny tä n kande som är både inåtri k tat och utåtriktat. Vi har bytt ut ordet patient mot kund, o ch då får man ge n a st ett annat pers p e k t i v. Vi har landat rätt. Patienten är den mest betydelsefulla människan i vårt arbete. Vi ska vara beroende av p a t i e n ten, inte tvärto m. På Hörcentralen i Falun har det så kallade Gen o m b rot t s p ro j e k tet inneburit ett helt annat sätt att ta emot patienten, säger Gunilla Fransman, ve rks a m h et s chef. I stä l l et för att utsätta patienten för en lång och byråkratisk procedur gör man en behovsanalys. Den leder till att patienten behandlas fyra s ex ve cko r e fter att ha fått remiss av sin läka re. Istä l l et för att ha en väntetid på 16 månader och en kö bestå e n d e av 1800 patienter har man idag bara 130 patiente r som står i kö n. B e h ovs a n a lysen går ut på att man snabbt utre d e r vilka insatser som behövs för respektive patient. B e h över ve d e r b ö rande trä ffa en audiolog, alltså en ö ro n l ä ka re, behövs en höra p p a rat eller olika slags re h a b i l i te ri n g s å t gä rder? Fö rr kom patienten, som behövde en höra p p a ra t upp till 15 gå n ger för att prova ut den nya höra p p a- ra ten. Nu ger man patienten höra p p a ra ten med sig hem för att prova den. Risken att patienten kommer tillbaka/är missnöjd ka l k yl e ras in och underst i ger ko stnaden för 10 15 återbesök med rå ge. Sedan får patienten på eget bevåg komma tillbaka efter tre år utan remiss. Har man en gång blivit patient hos Hörc e n t ralen är man det för alltid. En hörselskada kan inte läkas, den är en bestående s kada. H ö rc e n t ralen stöt tar patiente rna och patiente r- na får ta ansvar själv, i stället för att patienterna o my n d i g fö rk l a ras. Kort sagt: Hörcentralen effektiviserar sin verks a m h et genom att byg ga upp fö rt ro e n d e ka p i tal hos p a t i e n te rn a. 22 Mer vård för varje skattekrona 2008

Prioritering po l i t i kernas ansva r B e gränsade re s u rser kräver pri o ri te ri n ga r, och hur p ri o ri te ri n ga rna gö rs kan var helt avgö rande inte bara för skatteuttaget, utan också för kvaliteten i l a n d st i n gets ve rks a m h ete r. L a n d st i n gens i särklass viktiga ste uppgift är att tillhandahålla sjukvård. Sjukvården svarar i ge n o m- snitt för mer än 90 procent av landst i n gens ko st n a- d e r. När alltför sto ra re s u rser används till olika sidove rks a m h eter finns stor risk att just vården blir lidande. Därför är det väsentligt för välfärden hur l a n d st i n g s p o l i t i ke rna väljer att pri o ri te ra våra ska t- te p e n ga r. 6 Besparingspotentialen Väljarnas prioriteringar Vid sidan av sjukvården används landst i n gens res u rser till regional utve ckling. Denna post bestå r u n ge fär till hälften av ko l l e k t i v t ra fik, men här inryms också kultur och öv rig regional utve ckling. Kultur kan vara allt från te a t ra r, museer och ko n- s e rthus till fe stivaler och bidrag till fria ko n ste r. Ö v rig regional utve ckling kan i pra k t i ken bet y d a n ä stan vad som helst. Ett genomsnittligt landst i n g avs ä t ter unge fär 100 miljoner kronor årl i gen till regional utve ckling, utöver ko l l e k t i v t ra fik och infrast ru k t u r. Det handlar alltså om kultur och dive rs e öv ri ga satsninga r. De tre sto rstadslänens landst i n g avs ä t ter tillsammans så mycket som uppemot 800 miljoner kronor till dessa områden. En undersökning som Demoskop gjorde på uppdrag av Skattebetalarnas Förening visade att end a st 41 procent av medborga rna känner till att dera s l a n d st i n g s s katt också används till kultur och öv ri g ve rks a m h et. Enligt samma undersökning skulle tre av fyra vilja omfö rdela dessa pengar till sjukvården, om det ta var möjligt. I de fall landstingen dras med ekonomiska und e rs kott ansåg nästan hälften av de tillfrå gade att man i fö rsta hand borde spara in på ku l t u ren och den regionala ve rks a m h ete n. B a ra 16 procent ansåg att ska t ten istä l l et bord e h ö j a s. Po l i t i kernas prioriteringar Skattebetalarnas Förening har i samband med granskningarna av Sveriges landsting funnit att kultur och övrig verksamhet har en framskjuten plats i många landsting. Åt s k i l l i ga exe mpel finns på till synes mycket märkl i ga pri o ri te ri n ga r. Ett exe mpel är landst i n get i Kro n o b e rg. Kro n o- b e rg visade nyl i gen upp ett unders kott på 70 miljoner kronor, nästan exakt samma summa som används till kultur och andra sidove rks a m h ete r. Fö r att komma till rä t ta med unders kot tet väljer landst i n g s p o l i t i ke rna att spara in 30 miljoner kronor på den psykiatri s ka vården, men inte en krona på sidove rks a m h ete rn a. Men även om penga rna används i vården fin n s i n ga ga rantier för att de kommer ska t te b eta l a rn a till ny t ta. I Kro n o b e rg har landst i n get i många år fin a n s i e rat en tvärvete n s kaplig arbet s grupp med i n riktning på mystik och para p s y kologi, något som rönt hård kri t i k, inte minst från läka rhåll. Nyl i ge n a rra n ge rades en heldagsfö reläsning för landst i n g- ets personal med den ko n t rove rsielle rys ke fo rs karen Ko n stantin Ko rot kov på betald arbet stid. I landst i n get i Öste rgötland har den politiska ledn i n gen nyl i gen ställt upp nya miljömål. Ett inslag är att öka andelen eko l o g i s ka livsmedel i sjukhuskö ken. Samtidigt har fle ra stö rre bespari n gar gjort s inom vården, med försämrad tillgänglighet som fö l j d. I Jönköpings län satsar landstinget minst 270 miljoner på ett nytt te a te r- och ku l t u rhus. En av anl e d n i n ga rna till det höga pri s et är politike rnas ov i l- ja att samarbeta med pri v a ta sponsore r. I Jönköping används även ska t te p e n gar till hemslöjd. Landst i n get har anställt två hemslöjdsko n- sulenter med uppgiften att främja och sprida ku n s kap om hemslöjd. Ko stnaden för det ta är en miljon årl i gen. Med hjälp av särskilda sta t l i ga bidrag har landstinget i Jönköping också valt att anställa en filmkonsulent och en dansko n s u l e n t. Danskonsulent finns också i Västernorrlands läns landsting, liksom en ko n st konsulent. Listan på resurskrävande kringaktiviteter kan göras lång trots att medborgarna anser att bra v å rd är betydligt viktiga re. Mer vård för varje skattekrona 2008 23

6 Besparingspotentialen Varför felprioriteringar? Vän av ordning frågar sig hur det kan vara så att landstingen prioriterar som de gör. Det borde ju k n a p p a st vara någon ny h et för politike rna att medb o rga rna anser att vården är viktiga re än ska t te fin a n s i e rad ku l t u r. Om nu medborga rna anser det ta v a rför pri o ri te rar då politike rna annorl u n d a? Politikernas kvalitet varierar naturligtvis, men d et finns också vete n s ka p l i ga te o rier om varför pol i t i ke rnas och väljarnas pre fe renser så ofta går is ä r. En fö rk l a ring kan vara att många politiker lys s- nar alltför mycket på sina tjänstemän, alte rn a t i v t delegerar för mycket. Tjänstemännen ute i verksamheterna saknar helhetssynen och behöver till skillnad från politikerna inte ta några hänsyn till opinionen. Istä l l et har de intresse av att opt i m e ra j u st sin ve rks a m h et, i en del fall även om det ta ske r på beko stnad av annan ve rks a m h et. Den politike r som tar initiativ till en omp ri o ri te ring, kan rä k n a med mot stånd från de ve rks a m h eter som dra b b a s. Vissa ve rks a m h eter bjuder stö rre mot stånd än andra och subopt i m e ring uppstå r. Om subopt i m e ring är en tänkbar fö rk l a ring, så är lobbying en annan. Politiker i ledande befattning uppvaktas ständigt av PR-konsulter och representanter för olika i n t re s s e gru p p e r. Inte sällan går deras st ra tegi ut på att fö rs ö ka öve rt yga politike rna om att det finns et t b rett folkligt stöd för en specifik ve rks a m h et, vare sig så är fallet eller ej. S ä ri n t ressena kan även ta hjälp av medier för att sta rta en offentlig debatt om något som ege n t l i ge n i n te berör människor i allmänhet. S v å ra re är det däre m ot för de grupper som inte har re s u rser att utöva påtryck n i n ga r. Pa t i e n te rn a inom psykiatrin har inte samma möjligheter (eller vilja) att gö ra sin rö st hörd, som ka n s ke en lokal ku l- t u rfö rening som vill ha utö kade anslag. Men det är inte bara intre s s e grupper som utöv a r p å t ryck n i n ga r. Även fö retag kan vinna på att vissa politiska beslut fattas. Ett byg g fö retag kan exe mp e lvis ha mycket att vinna på att landst i n get byg ger ett nytt ku l- t u rhus. Den lokala näri n gen kan gö ra sto ra vinste r om de lyckas få politike rna att satsa på någon fe st i- val eller annan aktivitet som drar turi ster till orte n. Rent seeking, som det kallas när fö retag ägnar sig åt lobbying i stä l l et för mark n a d s fö ring, tillta r ju mer makt som läggs i politike rnas händer. Lärdomen är att politiker måste lära sig att skilja mellan allmänintresse och säri n t re s s e n. Po l i t i kerna måste våga Sammanfattningsvis måste landst i n g s p o l i t i ke rn a ta sitt ansvar och pri o ri te ra bättre. Det är politike r- na som har helhetssynen och den måste de anv ä n d a för att ta ansvar för helheten. De måste undvika att lyssna alltför mycket på såväl tjänstemän som alla olika säri n t ressen och i stä l- l et fö rs ö ka gö ra det som är bäst för landst i n gets inv å n a re i sto rt. Vi d a re måste de tä n ka långsiktigt. En del beslut kan vara gynnsamma på ko rt sikt, men bli ko st s a m- ma i längden. Andra beslut kan rentav vara obekväma på ko rt sikt, men ka n s ke till och med nödvändiga på längre sikt. Politikerna måste alltså v å ga mer och de måste tä n ka bortom den innev a- rande mandatperioden. Begränsade re s u rser kräver alltid pri o ri te ri n ga r, men just därför är det viktigt att pri o ri te ri n ga rna är väl avvägda. Bara på så vis kan ett landsting anses vara välsköt t. 24 Mer vård för varje skattekrona 2008

7 Referenser D e m o s kop. Te l e fo n e n kät, april 2008 Fi n a n s d e p a rte m e n tet. I a k t ta gelser om landst i n g (Ds 2005:7). Nu tek & Almega, [2008]. Mer vård för penga rn a genom orga n i s a to ri s ka innov a t i o n e r SCB, 2007. Ko m m u n a l s ka t te rna 2007. S I K A, 2006. L o kal och regional ko l l e k t i v t ra fik. S o c i a l st y relsen, 2008. Up p följning av den nationella vård ga ra n t i n. S ve ri ges Kommuner och landsting och Socialstyrelsen. Öppna jämförelser av hälso- och sjukv å rdens kvalitet och effe k t i v i tet, 2006. S ve ri ges Kommuner och landsting och Socialst y re l s e n. Öppna jämfö relser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effe k t i v i tet, 2007. S venskt Nä ri n g s l i v. Pe rsonal- och pro d u k t i v i tet s- u t ve ck l i n gen i den sve n s ka sjukvården. 2004. Sveriges Kommuner och landsting, 2006. Prod u k t i v i tet och effe k t i v i tet i hälso- och sjukvård e n. S ve ri ges Kommuner och landsting, 2007. Sta t i s- tik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling 2006. Mer vård för varje skattekrona 2008 25

8 Summary Brief summary In this re p o rt, the Swedish Ta x p aye rs Association s u m m a rizes the first parts of the survey of Swe d i s h county councils that is carried out in 2008. Our analysis shows that county councils wo u l d be able to free re s o u rces for use in health care or fo r tax cuts if th ey availed th e m s e lves more of opport u- nities to render their operations more effe c t i ve. The comp a rison is based on sta t i stics comp i l e d by the Swedish Association of Local Authorities and Regions (SALAR). We are able to point out c o n s i d e rable diffe rences in cost of operations bet ween the Swedish County Councils and that th e s e d i ffe rences cannot be explained by diffe rences in qu a l i t y. Nor are the diffe rences st ru c t u ral, such as the sizes of the counties or diffe rences in population density bet ween counties. The diffe rences can to a large ex tent be explained by the fact that some county councils are run less effic i e n t ly than oth e rs. If each county council organized its opera t i o n s and wo rked as effic i e n t ly as the council with the lowe st costs, the entire sector would be able to save as m u ch as to SEK 21,6 billion. The ave ra ge pote n t i a l for tax cuts is SEK 1, 76 per cent, which would mean a tax cut of SEK 4101 per year at an annual wa ge of SEK 275 400 (ave ra ge). The lessons learned about what methods and organisation that has enabled savings and higher quality services in county councils are the follow i n g : C re a te incentives in operations as alte rn a t i ves to m a n a gement by rules and re g u l a t i o n s. Acknowledge the importance of leadership in o p e ra t i o n s. Use bench marking as a tool and a pers p e c t i ve. D evelop the customer/user pers p e c t i ve. Besides the potential for re n d e ring health care m o re effe c t i ve th e re are other areas where effic i e n- cy could be imp roved. The key is the political ability and willingness to prioritize among the various a reas of activity. A survey made by Demoskop and commissioned the Swedish Taxpayers Association showed that o n ly 41 per cent of Swedish citizens are awa re th a t the county council tax also finances culture and oth e r activities. Ac c o rding to the same survey, th ree out of fo u r would pre fer to allocate those funds to the health care system, if possible. In county councils that s h ow deficits almost half the surveyed sta ted th a t economy measures primarily should be taken in the areas of culture and regional activities. Only 16 per cent pre fe rred an increase in ta xa t i o n. 26 Mer vård för varje skattekrona 2008

9 Detta är Skattebetalarna Skattebetalarnas Förening är en ideell organisation med hundratusen medlemmar, som verkar för sparsamhet med skattepengar, låga och synliga skatter samt rättssäkerhet för skattskyldiga. S ka t te rna är ditt livs stö rsta utgift och inve ste ring. Men får du valuta för dina ska t tep e n gar? Ska t te b eta l a rnas Fö rening är din rö st, och ditt stöd, för att sprida ku n s ka p o ch skapa opinion i frågor om skatt. Vi har en intensiv dialog med politike r, medier o ch andra opinionsbildare. Vi utreder och ka rt l ä g ger hur stat, kommuner och landsting kan bli effe k t i v a re. Vi gra n s kar slöseri och ifrå ga s ä t te r. Och vi ly fter fram exe m- pel på hur välfä rd s f rå g o rna kan lösas på nya sätt. Vi arbetar också för att öka rä t t s s ä- ke rh eten på ska t te o m rå d et. Som medlem får du ska t tetips, tillgång till ska t te rådgivning, åtta nummer av tidn i n gen Sunt Fö rn u ft, ny h et s b rev, bokra b a t ter och fö rm å n l i ga erbjudanden om priv a t v å rds- och sakfö rs ä k ri n ga r. Dessutom har du möjlighet att te ckna vår Ska t te p roc e s s ga ranti. Då vi arbetar utan vinst i n t resse går eventuellt öve rs kott tillbaka in i ve rks a m h eten. Välkommen som medlem. Läs mer på www. s ka t te b eta l a rn a. s e Mer vård för varje skattekrona 2008 27

S ka t te b eta l a rnas Fö rening gra n s kar under 2008 de sve n s ka landst i n gen. Detta är vå ra slutsatser efter att ha nage l fa rit sta t i st i ken och re st runt i landet: D et finns sto ra ko stnadsskillnader mellan landst i n gen som inte mot i ve ras av skillnader i kva l i tet eller av st ru k t u rella fa k to re r. Fö rk l a ri n gen ve rkar va ra att vissa landsting hittat kloka re sätt att orga n i s e ra och bedri va sitt arbete. Om va rje landsting arbetade lika effektivt som det med den lägsta ko st n a d e n på re s p e k t i ve område skulle landst i n g s s e k to rn totalt spara över 20 miljard e r k ro n o r. Det mot s va rar en ska t tesänkning på över 4000 kronor per år för en norm a l i n ko m st ta ga re. Fra m gå n g s rik eff e k t i v i s e ring by g ger på att lära av andra. I denna skri ft ly ft s n å gra inspire rande exe mpel fram. Men det går att hitta många fle r. Vid sidan av eff e k t i v i s e ring finns också sto ra möjligheter till ko st n a d s m i n s k- n i n gar genom pri o ri te ri n ga r. Att vå ga ta ställning till vilka saker som inte bör gö ras för ska t te p e n gar är en viktig uppgift och en stor utmaning för ansva ri ga p ol i t i ke r. w w w. s k a t t e be t a l a r n a. s e