Slutrapport RS 2018:05

Relevanta dokument
Slutrapport RL 2019:03

Slutrapport RL 2013:13 Olycka den 16 maj 2013 med flygplanet SE-FIM vid Sjöbo/Sövde flygplats, Skåne län.

Slutrapport RL 2014:11

Slutrapport RL 2012:17

Slutrapport RL 2015:15

Rapport S 1998:03 S-05/97 Rapporten färdigställd

Slutrapport RL 2015:01

Slutrapport RL 2015:14

Slutrapport RL 2015:09

ISSN Rapport RL 2006:04. Rapporten finns även på vår webbplats:

Slutrapport RS 2017:02

Slutrapport RL 2013:18

BRAND OMBORD I DANSKA FISKEBÅTEN KIAN SJÖRÄDDNINGSINSATS NR

Slutrapport RL 2013:02

Rapport RL 2002:21. Rapporten finns även på vår webbplats:

Slutrapport RL 2018:10

Vad omfattar begreppet skyddad plats och MAS? Helsingborg Tomas Åström, Transportstyrelsen

Slutrapport RL 2015:07

Slutrapport RL 2013:15 Olycka den 1 juni vid Ängaholm, Alvesta, Kronobergs län.

Rapport RL 2005:23. Rapporten finns även på vår webbplats:

Oexploderat. Träffar du på ammunition, minor eller. Träffar du på ammunition, minor eller

ISSN Rapport RL 2003:48. Rapporten finns även på vår webbplats:

Flygräddning Search And Rescue (SAR)

Flygräddning Search And Rescue (SAR)

Slutrapport RL 2012:04

RAPPORT. Passagerarfartyget ESKIL -SBGEgrundstötning

Slutrapport RS 2019:03

Rapport RL 2004:35. Olycka med flygplanet SE-CXE vid Skokloster, Uppsala län, den 11 juni Rapporten finns även på vår webbplats:

Rapport RL 2002:15. Rapporten finns även på vår webbplats:

RAPPORT Fiskefartyget KA 177 LAVÖ -SFC grundstötning den 28 november 2002

Slutrapport RS 2015:10

Livräddningsutrustning och livräddningsanordningar på fartyg

ISSN Rapport RL 2009:01. Olycka med flygplanet SE-IIX på Norasjön, T län, den 10 juni 2008

ISSN Rapport RL 2008:10. Olycka med flygplanet SE-LYM söder om Siljansnäs, W län, den 12 augusti 2007

Statens haverikommission SHK

Slutrapport RL 2015:02

Rapport RS 2005:02. Förlisning av passagerarfartyget EYSTRASALT i Hanöbukten, M län, den 30 april 2004

Rapport sjösäkerhetskurs

Sjöfartsverkets rapportserie B Passagerarfartyget GERDA GEFLE, SJPL - grundstötning den 18 augusti 2007

Insatsutvärdering RITS insats Pearl of Scandinavia

Slutrapport RL 2015:05

Slutrapport RS 2015:05

Slutrapport RS 2014:04

ISSN Rapport RL 2006:15. Tillbud med varmluftsballongen SE-ZIF vid Stora Skuggan, AB län, den 11 maj 2005

Rapport C 1997:17 Olycka med flygplanet SE-EUH den 1 augusti 1996 i vattnet utanför Blockhusudden, Stockholm, AB län L-62/96

Slutrapport RL 2013:05

Slutrapport RL 2011:13

Samarbetsplan för sjöräddning. Del III, IV, V och VI

Slutrapport RL 2011:09

Slutrapport RL 2013:17

Olycksundersökning. Enligt Lag (2003:778) om skydd mot olyckor.

Slutrapport RL 2015:17

Slutrapport RS 2014:10

SJÖRÄDDNINGSCENTRALEN MRCC GÖTEBORG

Olycka med flygplanet SE-YGL Ca 300 meter öster om Östersund/Optand flygplats, Z län, den 27 mars 2000

ISSN Rapport RL 2008:11. Rapporten finns även på vår webbplats:

Slutrapport RL 2013:08

RAPPORT Bogser och bärgningsfartyget DYNAN -SIFO- personskada vid bogsering

Slutrapport RL 2016:10

Fartygsolycka M/S Sternö. Lilla Edet

Rapport RL 2000:17. Olycka ombord på flygplanet SE-LFB i luftrummet över Bohuslän, O län, den 17 januari 2000

ISSN Rapport RL 2007:19. Rapporten finns även på vår webbplats:

Rapport RL 2001:47. Olycka med varmluftballong SE-ZGS vid Stora Mellösa, T län, den 13 juni 2001

Vi räddar liv till sjöss. Om att testamentera till Sjöräddningssällskapet.

Olycka med flygplanet SE-XRY vid Sorunda, D län, den 5 augusti 2000

Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om rapportering av sjöolyckor och tillbud till sjöss; UTKAST

Slutrapport RS 2015:01

I sjöräddningsbåtarnas

RAPPORT Arbetsfartyget VISNA - SBPG - läckage 29 november 2000

Omkomna i drunkningsolyckor september 2018, preliminär sammanställning. Båt 2st

YTTRANDE över kemikalietankfartyget AURUM -SJZQ- olycka med dödlig utgång

Olycksutredning. Drunkning i Storsjön vid Tingsön, Sandviken kommun

Slutrapport RL 2014:17

YTTRANDE över fiskefartyget KROSSFJORD -SJDA- besättningsman fallit över bord

HANDBOK FÖR SÄKERHETSORGANISATIONEN

Rapport sjösäkerhetskurs

Slutrapport RL 2018:07

Statusrapport SRS 2015:01

RAPPORT Fiskefartyget LYNGSKÄR -SBTO- i kollision med torrlastfartyget ALLORA - HQRN2- den 10 september 2001

Slutrapport RL 2017:11

Administration Insatsledning Mobila resurser

Olycka med segelflygplanet SE-UBX på Hosjöns is i Rättviks, W län, den 6/ SHK Dnr L-01/07

UTLARMNING AV RITS-STYRKA MASKINRUMSBRAND OMBORD I MALTAREGISTRERADE FARTYGET MELTEMI

Nummer ORDFÖRANDEN HAR ORDET

Slutrapport RL 2012:08

Slutrapport RS 2018:01

Regler för nationell sjöfart

Rapportering av olyckor och tillbud - hur används statistiken i det proaktiva säkerhetsarbetet. Linda Eliasson Patrik Jönsson Charlotte Billgren

Implementeras via TSFS 2009:44

Svensk författningssamling

Statens räddningsverks författningssamling

Rapport RL 2006:22. Olycka med flygplanet SE-KVE vid Varberg/Getteröns flygplats, N län, den 16 augusti 2006

NIB Årsrapport Statens haverikommission Sverige. Diarienr A-48/

Föreskrifter om ändring i Transportstyrelsens föreskrifter (TSFS 2010:102) om bemanning;

På grund igen. Ny olycka Även Vale på grund!

Rapport S 1996:2 Fiskefartyget Novis, SD 69, försvinnande den september 1995 i Skagerrak S-13/95

Sjöfartsverkets rapportserie B Fiskefartyget SD 228 HAVET - SIVU - grundstött och förlist, 17 januari, 2006

RAPPORT Fiskefartyget THEMIS - SKVG - dödsfall 9 juni 2000

ISSN Rapport RS 2003:02. Olycka med fiskebåten VY 45 DROTT sydväst Stora Karlsö, I län, den 11 januari 2003

ANSÖKAN OM LOTSDISPENS enligt Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2017:88) om lotsning

Transkript:

Slutrapport IDUN förlisning väster om Tjörn, Västra Götalands län den 25 februari 2018 Diarienr S-27/18 2018-12-19

SHK utreder olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med utredningarna är att liknande händelser ska undvikas i framtiden. SHK:s utredningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar, vare sig straffrättsligt, civilrättsligt eller förvaltningsrättsligt. Rapporten finns även på SHK:s webbplats: www.havkom.se ISSN 1400-5735 Illustrationer i SHK:s rapporter skyddas av upphovsrätt. I den mån inte annat anges är SHK upphovsrättsinnehavare. Med undantag för SHK:s logotyp, samt figurer, bilder eller kartor till vilka någon annan än SHK äger upphovsrätten, tillhandahålls rapporten under licensen Creative Commons Erkännande 2.5 Sverige. Det innebär att den får kopieras, spridas och bearbetas under förutsättning att det anges att SHK är upphovsrättsinnehavare. Det kan t.ex. ske genom att vid användning av materialet ange Källa: Statens haverikommission. I den mån det i anslutning till figurer, bilder, kartor eller annat material i rapporten anges att någon annan är upphovsrättsinnehavare, krävs dennes tillstånd för återanvändning av materialet. Omslagets bild tre Foto: Anders Sjödén/Försvarsmakten. Postadress/Postal address Besöksadress/Visitors Telefon/Phone Fax/Facsimile E-post/E-mail Internet P.O. Box 6014 Sveavägen 151 +46 8 508 862 00 +46 8 508 862 90 info@havkom.se www.havkom.se SE-102 31 Stockholm Stockholm Sweden

Innehåll Allmänna utgångspunkter och avgränsningar... 5 Utredningen... 5 SAMMANFATTNING... 7 SUMMARY IN ENGLISH... 9 1. FAKTAREDOVISNING... 11 1.1 Redogörelse för händelseförloppet... 11 1.1.1 Sjöresan och olycksförloppet... 11 1.1.2 Räddningsinsatsen... 12 1.2 Personskador... 17 1.3 Olycksplatsen... 17 1.4 Fartygets bärgning... 18 1.4.1 Efter förlisningen... 18 1.4.2 Kustbevakningen... 18 1.4.3 Bärgningsoperationen... 19 1.5 Skador på fartyget... 22 1.5.1 Hål i skrovet... 22 1.5.2 Nivågivare för vatten... 26 1.5.3 Utrustning ombord... 28 1.6 Fartyget... 29 1.6.1 Allmänt... 29 1.6.2 Fiskebåtens konstruktion och utformning... 29 1.6.3 Fiskebåtens utrustning... 35 1.6.4 Besättningen... 37 1.7 Meteorologisk information... 37 1.8 Överlevnadsaspekter i vatten... 38 1.9 Sjöräddningssällskapet (SSRS)... 40 1.9.1 Allmänt... 40 1.9.2 Händelsen med IDUN... 40 1.10 Föreskrifter och tillsyn... 41 1.10.1 Behörighetskrav och utbildning... 41 1.10.2 Konstruktion och sjövärdighet... 41 1.10.3 Livräddningsutrustning... 42 1.10.4 Tillsyn... 43 1.10.5 Nytt regelverk för fartyg i nationell trafik... 43 1.11 Korrosion... 44 1.12 Särskilda prov och undersökningar... 47 1.12.1 Stabilitetsutredning IDUN... 47 1.12.2 Vattenfyllning genom ett hål under vattenytan... 48 1.12.3 Länspumpning och aktuell vattenfyllning... 49 1.13 Övrigt... 49 2. VIDTAGNA ÅTGÄRDER... 50 3. ANALYS... 50 3.1 Händelseförloppet... 51 3.1.1 Olycksförloppet... 51 3.1.2 Larmning, räddningsinsats och överlevnadsaspekter... 51 3.2 Bärgning... 52 3.3 Fartyget... 53

3.3.1 Allmänt... 53 3.3.2 Stabilitet och vatteninträngning... 54 3.3.3 Korrosion... 58 3.4 Regler och tillsyn... 58 4. UTLÅTANDE... 59 4.1 Utredningsresultat... 59 4.2 Orsaker till olyckan... 60 5. SÄKERHETSREKOMMENDATIONER... 60 Bilagor... 60 4 (60)

Allmänna utgångspunkter och avgränsningar Statens haverikommission (SHK) är en statlig myndighet som har till uppgift att utreda olyckor och tillbud till olyckor i syfte att förbättra säkerheten. SHK:s utredningar syftar till att så långt som möjligt klarlägga såväl händelseförlopp och orsak till händelsen som skador och effekter i övrigt. En utredning ska ge underlag för beslut som har som mål att förebygga att en liknande händelse inträffar i framtiden eller att begränsa effekten av en sådan händelse. Samtidigt ska utredningen ge underlag för en bedömning av de insatser som samhällets räddningstjänst har gjort i samband med händelsen och, om det finns skäl för det, för förbättringar av räddningstjänsten. SHK:s utredningar syftar till att ge svar på tre frågor: Vad hände? Varför hände det? Hur undviks att en liknande händelse inträffar? SHK har inga tillsynsuppgifter och har heller inte någon uppgift när det gäller att fördela skuld eller ansvar eller rörande frågor om skadestånd. Det medför att ansvars- och skuldfrågorna varken undersöks eller beskrivs i samband med en utredning. Frågor om skuld, ansvar och skadestånd handläggs inom rättsväsendet eller av t.ex. försäkringsbolag. I SHK:s uppdrag ingår inte heller att vid sidan av den del av utredningen som behandlar räddningsinsatsen undersöka hur personer förda till sjukhus blivit behandlade där. Inte heller utreds samhällets aktiviteter i form av socialt omhändertagande eller krishantering efter händelsen. Utredningen SHK underrättades, den 25 februari 2018, om att en mycket allvarlig sjöolycka med fiskefartyget IDUN med registreringsbeteckningen SFC-7745/GG 884 inträffat väster om Härön, Tjörn, Västra Götalands län, den 25 februari kl. 09.25. Olyckan har utretts av SHK som företrätts av Jonas Bäckstrand, ordförande, Mikael Sjölund, utredningsledare, Jörgen Zachau, operativ utredare och Rikard Sahl, operativ utredare t.o.m. 5 september 2018. Som koordinator för Transportstyrelsen har Linda Eliasson deltagit. Utredningsmaterialet Intervjuer har genomförts med IDUNs befälhavare, befälhavarens sambo, Sjöräddningssällskapet och Skärhamns slip & Mekaniska Verkstad AB. En stabilitetsutredning av IDUN har utförts av SALTECH Consultants AB. Ett haverisammanträde hölls den 13 september 2018. Vid mötet presenterade haverikommissionen det faktaunderlag som förelåg vid den tidpunkten. 5 (60)

Slutrapport Fartygets data Flaggstat/fartygsregister Sverige Identitet IDUN Anropssignal/fiskebeteckning SFC-7745/GG 844 Fartygsdata Typ av fartyg Fiskefartyg (katamaran) Nybyggnadsvarv/år Färdigställd av Skärhamns Slip & Mekaniska AB år 2000 Registertonnage 15 Längd, över allt 11,99 m Bredd 4,65 m Djupgående, max. 1,35 m Dödvikt vid max. djupgående Huvudmaskin, effekt Iveco diesel, 2 x 120 Hk 1 Framdrivningsarrangemang 2 propellrar med fasta blad Sidopropeller Nej Roderarrangemang 2 konventionella roder Servicefart Ägarförhållanden och ledning Privat ägare Klassningssällskap Ej klassad Säkerhetsbesättning Krävs inte 2 Uppgifter om resan Anlöpshamnar Typ av resa Lastuppgifter Bemanning Björnholmen, Tjörn Nationell (fiskeresa) Befälhavare Uppgifter om sjöolyckan Typ av sjöolycka Mycket allvarlig sjöolycka förlisning Datum och klockslag 2018-02-25 kl. 09.25 (förlisning) Position och plats för sjöolyckan N58 00,771 E011 24,800 Väder 3 Vind O 7 m/s, god sikt, lufttemperatur -5 C, vattentemperatur 1 C. Konsekvenser Personskador Miljö Fartyg Inga Mindre oljeutsläpp Förlisning 1 Hk: Hästkraft (1 Hk = 735 W) 2 Båten omfattas inte av krav på beslut om säkerhetsbesättning. Däremot gäller de allmänna krav som följer av Transportstyrelsens föreskrifter (TSFS 2010:102) om bemanning. Dessa krav var uppfyllda. 3 Enligt SMHI mätstation Måseskär A. 6 (60)

Figur 1. IDUN. Foto: Befälhavaren. SAMMANFATTNING Söndagen den 25 februari 2018 var fiskebåten IDUN sysselsatt med fiske en timmes körtid väster om Tjörn. Befälhavaren bedrev fisket ensam. Väderförhållandena var goda, med en ostlig vindriktning på 5 6 m/s, låg sjögång och en lufttemperatur på minus fem grader. Fiskefartyget IDUN var av typen katamaran och hade därmed två separata skrov. Dessa skrov var likformigt utformade och försedda med varsitt maskinrum, lastrum, bränsletank samt förrådsutrymmen. Efter att ett generatorlarm på styrbords maskin uppstått öppnade befälhavaren luckan till maskinrummet för kontroll. Där observerade han en betydande mängd vatten. Befälhavaren stoppade maskinen och startade den eldrivna länspumpen. Det gick inte att visuellt se ned i maskinrummet var vattnet eventuellt trängde in. Befälhavaren insåg allvaret i situationen och tog beslut om att köra mot land med hjälp av babords maskin. Situationen försämrades snabbt då vattennivån fortsatte att öka i maskinrummet trots länspumpning. Befälhavaren beslutade därför att larma och begära assistans. Efter att ringt SOS Alarm blev han kl. 08.54 vidarekopplad till JRCC 4 som därefter utförde larmning för sjöräddning. SSRS 5 avgick med räddningsbåtar från stationerna Käringön och Skärhamn. 4 JRCC (Joint Rescue Coordination Centre) Sjöfartsverkets sjö- och flygräddningscentral. 5 SSRS Sjöräddningssällskapet, en ideell förening som utför sjöräddningsuppdrag. 7 (60)

Klockan 09.19 anlände den första räddningsbåten från SSRS till IDUNs position. När räddningsbåten kom långsides med IDUN upplevdes slagsidan på grund av vatteninträngningen ha ökat till mellan 10 och 15 grader. Sjöräddarna försökte tillsammans med befälhavaren få igång externa länspumpar. Detta lyckades inte och försöken fick avbrytas. Befälhavarens situation ombord på fiskebåten bedömdes därefter vara så riskfylld att han uppmanades att lämna IDUN och ta sig över till den ena räddningsbåten. Klockan 09.33, strax efter att räddningsbåtarna backat bort från IDUN, kantrade hon åt styrbord och blev flytande upp och ned en kort tid innan hon sjönk. Drygt en vecka efter händelsen beslutade Kustbevakningen att bärga fiskebåten, eftersom det förekom ett läckage av dieselolja från IDUN. I samband med att IDUN lyftes och kom ovanför vattenytan kunde det omgående ses att vatten rann från ett hål på insidan av styrbords skrov. Utredningen har fokuserat på varför fiskebåtens stabilitet upphörde och om fiskebåten haft någon möjlighet att inta ett stabilt jämviktsläge med rådande vatteninträngning i ena skrovet. Vidare har SHK undersökt vid vilken grad av vattenfyllnad fiskebåtens positiva stabilitet upphört helt och hållet. Av den stabilitetsutredning haverikommissionen låtit utföra framgår att IDUN aldrig kunde nå ett jämviktsläge. Med vatteninträngning i maskinrummet som successivt kunde fortsätta in i lastrummet, förlorade fiskebåten sin stabilitet vid en viss vattenfyllnad. Utredningen har även berört problem med korrosion som kan uppstå under vissa förutsättningar i båtar, och dess efterföljande konsekvenser. Orsaken till den snabba vatteninträngningen i fartygets skrov var uppkomsten av ett hål av betydande storlek i det ena av fartygets skrov, orsakad av en korrosionsprocess som pågått över tid. Den sannolika orsaken till det lokalt uppkomna korrosionsområdet var en defekt elektrisk nivågivare. Orsaken till fartygets förlisning var att vattenfyllnaden in till fartygets maskinrum progressivt kunde fortsätta vidare in i lastrummet via en rörgenomföring som inte var vattentät. Detta bidrog till vidare vattenfyllning och att fartygets positiva stabilitet upphörde helt och hållet. Bidragande till händelsen var avsaknaden av ett tillsynssystem för fartyg i den aktuella storleken, och att det därmed inte fanns någon kontroll av att fartyget uppfyllde gällande föreskrifter. Säkerhetsrekommendationer Inga. 8 (60)

SUMMARY IN ENGLISH On Sunday 25 February 2018, the fishing boat IDUN was engaged in fishing one-hour driving time west of Tjörn. The master was the only crew on board. Weather conditions were good, with an easterly wind direction of 5 6 m/s, moderate sea and an air temperature of minus 5 degrees. The fishing vessel IDUN was of catamaran type and thus had two separate hulls. These hulls were uniformly designed and they were both equipped with engine room, cargo hold, fuel tank and storage spaces. After indication of a generator alarm from the starboard engine, the master opened the hatch to the engine room for control. He observed a significant amount of water there. The master stopped the engine and started the electrical bilge pump. There was no way of visually looking below the engine in order to see where the water filling possibly came from. The master realized how serious the situation was and decided to drive towards land, using the port engine. The situation deteriorated rapidly as the water level continued to increase in the engine room despite bilge pumping. The master therefore decided to alert and request assistance. After calling SOS Alarm, he was at 08:54 forwarded to JRCC witch performed alarm for sea rescue. SSRS 6 departed with two rescue boats from the stations Käringön and Skärhamn. At 09:19, the first rescue boat from SSRS arrived at IDUN s position. When the rescue boat came alongside IDUN, the list due to the water filling was perceived to be 10 to 15 degrees. The crew from the rescue boat and the master tried to start external pumps. This did not succeed and the attempt had to be terminated. The master s situation aboard the fishing boat was then considered so risky that he was requested to leave IDUN and get over to the rescue boat. At 09:33, shortly after the rescue boats had backed away from IDUN, she capsized to starboard and became floating upside down for a short time before she sunk. Just over one week after the incident, the Coast Guard decided to start a salvage operation because there was a leak of diesel oil from IDUN. When IDUN was lifted and came above the water surface, it was immediately seen that water ran from a hole on the inside of starboard hull. The investigation has focused on why the stability of the fishing boat ceased, and if the fishing boat had an opportunity to reach stability equilibrium with actual water filling in the hull. In addition, SHK has investigated the degree of water filling and when the positive stability of the fishing boat completely ceased. The stability investigation conducted by SHK showed that IDUN could never reach an equilibrium position. With water penetration in the engine room, which progressively could enter the cargo hold, the fishing boat lost its stability at a certain amount of water filling. The investigation has also touched on corrosion problems that may occur under certain conditions in boats, and its consequent consequences. 6 SSRS Swedish Sea Rescue Society. 9 (60)

The cause for the rapid water filling in the hull of the vessel was the occurrence of a hole of significant size in one of the ship s hull, caused by a corrosion process that has taken place over time. The likely cause of the locally occurring corrosion hole was a defective electrical level sensor. The reason for the capsizing of the vessel was that the water filling into the vessel s engine room could progressively proceed further into the cargo hold via a non-waterproof pipe. This contributed to further water filling and the positive stability of the vessel completely ceased. Contributing to the event was the lack of a ship inspection system for ships in the current size, and hence that there was no control that the vessel complied with current regulations. Safety Recommendations None. 10 (60)

1. FAKTAREDOVISNING 1.1 Redogörelse för händelseförloppet Beskrivningen av händelseförloppet är huvudsakligen baserad på befälhavarens redogörelse för händelsen. Vissa tidsuppgifter och uppgifter i samband med fartygets förlisning är även baserade på information från Sjöräddningssällskapet (SSRS). 1.1.1 Sjöresan och olycksförloppet Söndagen den 25 februari kl. 06.20 lämnade fiskefartyget IDUN hemmahamnen Björnholmen på norra Tjörn (svenska västkusten) med syfte att vittja utlagd fiskeutrustning. IDUNs besättning bestod av befälhavaren som bedrev fisket ensam. Före avgång kontrollerade befälhavaren med hjälp av länspumparna i skrovet om det fanns någon större vattenmängd i skrovens kölutrymmen, vilket det inte fanns. Fiskeutrustningen bestod av kräftburar utplacerade ca en timmes körtid väster om Tjörn. Väderförhållandena var goda, med ostlig vindriktning på 5 6 m/s, låg sjögång och en lufttemperatur på ca minus fem grader. Befälhavaren hade ca 250 kräftburar utplacerade, vilka var uppdelade på fem länkar med ca 50 burar per länk. Normalt sett vittjades utrustningen en till två gånger per vecka. Fiskefartyget IDUN var av typen katamaran (se figur 1) och hade därmed två separata skrov. Dessa skrov var likformigt utformade och försedda med varsitt maskinrum, lastrum, integrerad bränsletank samt förrådsutrymmen. Befälhavaren hade vittjat två länkar med kräftburar och hade just påbörjat att vittja den tredje länken när generatorn på styrbords maskin larmade akustiskt. Maskinens varvräknare gav även en oregelbunden indikation. Befälhavaren trodde först att det kunde vara glappkontakt i någon av elkontakterna i kablaget mellan styrhytten och maskinens instrument då detta hade förekommit tidigare. Han provade därför att öka maskinens varvtal för att observera hur instrumenten indikerade. Samtidigt noterade han att fiskebåten låg lite djupare i vattnet på styrbord sida och även med en lätt slagsida. Han öppnade luckan till styrbords maskinrum (se figur 21 och 23) för kontroll. Då såg han att det var vatten i maskinrummet i nivå med maskinens fästpunkter i skrovet. Det stänkte även vatten från maskinens remskiva/svängningsdämpare upp på generatorn. Detta hade sannolikt orsakat larmet. Han stoppade omedelbart styrbords maskin och startade den eldrivna länspumpen. Därefter stängde han maskinrumsluckan. Babords maskin var fortfarande igång och fiskebåten fortsatte att göra låg framfart med en maskin. 11 (60)

Befälhavarens första bedömning av situationen att det var vatten i maskinrummet var att det kunde ha uppstått ett läckage i hylsröret där propelleraxeln gick ut genom skrovet. Det fanns inte några andra skrovgenomföringar i maskinrummet. IDUNs maskinrum var trångt att komma ned i (se figur 24). Även om man tog sig ned vid sidan om maskinen gick det inte att se under maskinen och dess propelleraxelgenomföring som var kopplad via en vinkelväxel monterad ihop med maskinens backslag. Befälhavaren tog beslut om att köra mot land samtidigt som han länspumpade styrbords maskinrum. IDUN kördes nu med ett varvtal på ca 2000 varv på babords maskin och med en uppskattad fart på ca fem knop. Hon styrdes med autopilot. Befälhavaren kontrollerade med jämna mellanrum maskinrummet och noterade att vattennivån ökade med ett par tum 7 var tredje till femte minut. IDUN hade nu vinden in på babords bog 8 och hon rörde sig en del fram och tillbaka i sjön samtidigt som hon gjorde framfart. Befälhavaren bedömde att situationen snabbt försämrades. Han tog därför beslut om att ringa SSRS för att begära assistans. Han lyckades dock inte få något svar från SSRS-stationen han ringde till. 9 Han ringde då med mobiltelefon i stället SOS Alarm och blev kl. 08.54 kopplad till JRCC. Han informerade om att fiskebåten tog in vatten och att han behövde assistans från SSRS. Därefter försökte befälhavaren ringa till ett varv i Skärhamn i avsikt att avisera sin ankomst och informera om den uppkomna situationen med läckaget in i styrbords maskinrum. Han fick dock inget svar på det samtalet. Senare ringde varvsägaren tillbaka. Befälhavaren informerade om sin situation, och att han var på mot Skärhamn. Varvsägaren frågade befälhavaren om han skulle klara sig iland och befälhavaren uppgav att så som situationen för tillfället såg ut, trodde han sig göra det. I diskussion med varvsägaren sa han även att han trodde att läckaget sannolikt kunde komma ifrån en skadad propelleraxelhylsa. Varvsägaren vidtog därefter förberedelser för att omedelbart kunna dra fiskebåten upp på slipen 10 så fort den anlände. 1.1.2 Räddningsinsatsen Klockan 08.55 larmade JRCC SSRS som snabbt kvitterade larmet från stationerna på Käringön och Skärhamn. JRCC gick även ut med ett allmänt anrop på VHF 11 om IDUNs nödsituation. Larmet kvitterades kort därefter av Kustbevakningen i Lysekil och Sjöfartsverkets lotsstation i Marstrand. Klockan 09.00 avgick SSRS räddningsbåt RESCUE STEN 7 Tum Engelsk måttenhet (1 tum = 25,4 millimeter). 8 Bog Främre delen av fartygets skrovsida bakom förstäven. 9 Enligt SSRS finns inget registrerat samtal till någon av deras stationer. 10 Slip Anordning med räls och vagn där fartyg kan torrsättas. 11 VHF (Very High Frequency) Radiosystem som används för kommunikation mellan olika fartyg, och från fartyg till kustradiostationer eller vice versa. 12 (60)

A OLSSON från Käringön. Klockan 09.05 meddelade Kustbevakningen att deras båt KBV 316 avgick mot IDUN. Klockan 09.09 var det förnyad kontakt mellan JRCC och befälhavaren, och befälhavaren fick information att SSRS var på väg. JRCC informerades om att IDUN var på väg mot Skärhamn och att länspumparna ombord gick. Klockan 09.15 avgick SSRS räddningsbåt RESCUE ANNCHA AF FAGERFJÄLL från Skärhamn. Klockan 09.19 ankom RESCUE STEN A OLSSON till IDUNs position. När de var ca 200 meter ifrån fiskebåten ringde räddningsbåten till befälhavaren och informerade att de hade för avsikt att köra upp mot IDUNs babordssida för att bistå med en extra besättningsman och en portabel länspump. När räddningsbåten kom långsides med IDUN hade fiskebåten en kraftig slagsida åt styrbord, uppskattningsvis mellan 10 och 15 grader enligt befälhavaren. Befälhavaren frågade om han skulle stoppa framfarten, men fick till svar att det behövde han inte göra. Enligt befälhavaren började det vid detta tillfälle även att skölja in vatten på däck på IDUN via länsportarna 12. Den omgivande vattenytan låg nu ungefär jäms med däckets nivå på styrbord sida. Befälhavaren fick ombord en portabel 230 volts eldriven länspump. Det var slangar och elsladd som skulle kopplas. Då båtens elsystem var 24 volt behövdes en omformare till 230 volt för att driva länspumpen. Befälhavaren lyckades inte få igång omformaren och därmed måste strömkabel kopplas ifrån räddningsbåten. Den eldrivna länspumpen kom dock av okänd anledning inte igång och räddningsbåtens besättning förberedde för en annan motordriven länspump. Det skvalpade nu en hel del vatten in på däck och stundtals även över relingen på styrbord sida i aktern. SSRS gjorde bedömningen att situationen nu var så allvarlig att det förelåg livsfara att vara ombord på IDUN om hon skulle kapsejsa snabbt. Det fanns en risk att bli instängd under fiskebåtens tak som sträckte sig över en stor del av däcket. Befälhavaren uppmanades därmed att ta sig över till RESCUE STEN A OLSSON. SSRS fick även bekräftat att befälhavaren var ensam ombord på IDUN. Klockan 09.23 anlände SSRSs andra räddningsbåt, RESCUE ANNCHA AF FAGERFJÄLL. Två extra besättningsmän tillsammans med en extra länspump bordade RESCUE STEN A OLSSON för att bistå i situationen. 12 Länsport Större öppning i brädgången avsedd att länsa ut vatten från fartygets däck, och försedd med lucka på gångjärn som öppnas utåt. 13 (60)

Figur 2. RESCUE STEN A OLSSON och IDUN. Foto: SSRS (RESCUE ANNCHA AF FAGERFJÄLL). Klockan 09.27 ankom KBV 316 till platsen. Även de började förbereda sin extra pumputrustning för att kunna bistå. Räddningsbåten RESCUE STEN A OLSSON låg kvar på IDUNs babordssida och hela ekipaget gjorde fortfarande låg framfart. IDUN hade nu en så pass stor slagsida och akterligt trim att sjövattnet även sköljde in över brädgång 13 och reling i aktern (se figur 3). 13 Brädgång Skrovsida ovan fartygets huvuddäck. 14 (60)

Figur 3. RESCUE STEN A OLSSON och IDUN. Foto: SSRS (RESCUE ANNCHA AF FAGERFJÄLL). Besättningen på RESCUE STEN A OLSSON fick igång den motordrivna länspumpen och försökte nu få över en sugslang till fiskebåtens styrbordssida ned i maskinrummet. Detta var en svår uppgift i och med att IDUN var tämligen bred, och ingen person fanns ombord för assistans. Man lyckades inte få ned sugslangen i maskinrummet. IDUN blev successivt mer nedtryckt i vattnet med styrbords skrovsida (se figur 4). Fiskegarn som var placerat i garnbingar på IDUNs akterdäck började nu även flyta i vattnet. 15 (60)

Figur 4. RESCUE STEN A OLSSON och IDUN. Foto: SSRS (RESCUE ANNCHA AF FAGERFJÄLL). RESCUE ANNCHA AF FAGERFJÄLL försökte samtidigt att köra in på IDUNs styrbordssida med avsikt att försöka stötta upp slagsidan. Men tämligen omgående gjordes bedömningen att situationen var för riskfylld att ligga i den positionen. Räddningsbåten var av mindre modell och skulle direkt kunna påverkas om IDUN kantrade snabbt. RESCUE ANNCHA AF FAGERFJÄLL manövrerade därför bort från IDUN. En halv minut senare, kl. 09.33 kantrade IDUN helt och hållet åt styrbord och blev liggande upp och ned (se figur 5). RESCUE STEN A OLSSON hann precis backa bort från IDUNs babordssida och kunde bara se på då fiskebåten kantrade åt styrbord. Därefter blev fiskebåten flytande med förskeppet ovanför vattenytan. SSRS kontrollerade aktuellt vattendjup och förberedde en lina med tillräcklig längd kopplad till en flytboj. Detta i avsikt att fästa den i IDUNs förskepp innan hon hann sjunka. Efter ca fem minuter och strax efter att räddningsbåten lyckats fästa linan med flytbojen, sjönk IDUN till botten. RESCUE STEN A OLSSON körde sedan befälhavaren hem till sin hemmahamn där han senare fick vidare hjälp med hemtransport till sin bostad. Han uppmanades av SSRS att så fort som möjligt ta direkt kontakt med närmaste anhöriga gällande olyckan med IDUN, och meddela att han var oskadd. KBV 316 stannade kvar en tid på olycksplatsen för att vara i beredskap för eventuell miljöräddning av oljeutsläpp från IDUN. 16 (60)

Figur 5. IDUN efter att hon kantrade. Foto: SSRS (RESCUE ANNCHA AF FAGERFJÄLL). 1.2 Personskador Befälhavaren erhöll inga fysiska skador. 1.3 Olycksplatsen IDUN sjönk i positionen N58 00,758 ; E011 24,788. Platsen är belägen ca 2 M 14 väst om ön Härön, väst om Tjörn (se figur 6). IDUN ställde sig på rät köl i ett upprätt läge på ett djup av ca 37 meter. Efter att IDUN sjunkit kunde spår av dieselolja observeras på vattnet med tydlig spårbarhet till ett läckage från fiskebåten. 14 M (nautisk mil) 1 852 meter. 17 (60)

Position där IDUN sjönk Figur 6. Olycksplatsen. Kardata Sjöfartsverket tillstånd nr 18-00310. 1.4 Fartygets bärgning 1.4.1 Efter förlisningen IDUNs befälhavare började veckan efter händelsen undersöka möjligheterna att bärga fiskebåten. Befälhavaren hade kontakt och dialog med ett varv och en bärgningsentreprenör med möjlighet till dykverksamhet. Utmaningarna och svårigheterna med en eventuell bärgning var först och främst det aktuella djup som IDUN låg på, samt att vädret måste vara gynnsamt för att kunna utföra uppdraget. Under första veckan efter händelsen påbörjades planering för att se över möjligheten till en bärgning. 1.4.2 Kustbevakningen Enligt uppgift från IDUNs befälhavare fanns det ca 1 500 1 600 liter dieselolja ombord på fiskebåten vid olyckstillfället. Kustbevakningen utförde veckan efter händelsen bevakning vid platsen för förlisningen med anledning av ett eventuellt oljeläckage från fiskebåtens bränsletankar. Efterhand kunde Kustbevakningen bekräfta att det förekom ett kontinuerligt utsläpp av olja från IDUN. Måndagen den 5 mars, åtta dagar efter händelsen tog Kustbevakningen ett beslut, med anledning av myndighetens ansvar för statlig miljöräddningstjänst till sjöss, att inom deras egen organisation försöka bärga IDUN. Och om inte bärgning var möjlig skulle försök göras, att med dykare försöka plugga rör och anslutningar till fiskebåtens bränsletankar för att begränsa oljeutsläppet. 18 (60)

1.4.3 Bärgningsoperationen Tisdagen den 6 mars påbörjade Kustbevakningen uppdraget att försöka bärga IDUN. Vädret bedömdes vara gynnsamt de närmaste dagarna och det var nödvändigt att komma igång snabbt. Kustbevakningens fartyg KBV 001 POSEIDON avsattes för uppdraget. Haverikommissionen närvarade med två haveriutredare ombord på fartyget under hela bärgningsoperationen. Kustbevakningen hade satt samman en organisation för uppdraget som bestod av bl.a. inre räddningsledare och en OSC (On Scene Commander) ombord på POSEIDON. OSC ombord var i sin tur ansvarig för operationen och hade satt samman ett team av dykare och dykledare som bedömdes vara lämpliga och kompetenta för uppdraget. Under tisdag morgon bordade hela teamet för bärgningsoperationen tillsammans med utredare från haverikommissionen fartyget KBV 001 i Skärhamn. Dykundersökningar Under tisdag eftermiddag påbörjades en dykundersökning av IDUN. Linan med flytboj som SSRS hade fäst i fiskebåtens förskepp var till stor nytta för dykarna då de skulle ta sig ner till fiskebåten. IDUN hade ställt sig upprätt på sjöbotten, vilket var till fördel för bärgningsoperationen. En av utmaningarna i operationen var den begränsade dyktid som varje dykare hade på grund av det aktuella djupet (dykarna använde endast ren luft). Detta innebar att varje dykteam endast hade ca sju till åtta minuter till förfogande på botten. Bärgningsplanen gick ut på att fästa ett antal lyftsling i öppningarna för länsportarna i båtens brädgångar ovan däck på respektive skrovsida. Då fiskebåten var byggd i aluminium, och det bedömdes som omöjligt att få lyftsling under skroven, ansågs dessa öppningar var de enda ställen där tillräcklig hållfasthet fanns för att använda som lyftpunkter (se figur 7). 19 (60)

Figur 7. Länsportslucka i brädgång samt plåtskada efter lyftkrok i samband med bärgningen. Det fanns även vissa svårigheter med att fästa lyftkrokar akterut på fiskebåten i och med att det flöt mycket fiskegarn i vattenrymden runt fiskebåtens akter. Detta medförde ytterligare risker för dykarna. Dykoperationen med att fästa lyftsling pågick under tisdagen och onsdagen. Vid onsdag eftermiddag bedömde OSC att tillräckligt antal lyftsling var så säkert fastsatta i IDUN att ett lyftförsök med fartygets (KBV 001) stora kran var möjligt. När lyftet skulle genomföras skulle även dykteamet övervaka operationen med en ROV 15. Bärgningen Under onsdag kväll den 7 mars påbörjades lyftet av IDUN. Planen att lyfta fiskebåten med lyftsling och fästpunkterna i de olika länsportsöppningarna fungerade. Under natten till torsdagen lyftes IDUN sakta och kontrollerat mot ytan (se figur 8). När IDUN kommit till ytan blev det möjligt att säkra upp lyftslingen ytterligare. Därefter vidtogs förberedelser för att lyfta fiskebåten upp på en pråm för vidare bogsering till land (se figur 9). Efter att IDUN hade lyfts ombord på pråmen, avslutades bärgningsuppdraget för Kustbevakningen, och en privat entreprenör transporterade IDUN iland till ett varv i Skärhamn. 15 ROV (Remote Operated Vehicle) Fjärrstyrd undervattensrobot. 20 (60)

Figur 8. IDUN lyft till vattenytan. Figur 9. IDUN lyft till en pråm. 21 (60)

Första iakttagelser I samband med att IDUN lyftes och kom ovanför vattenytan kunde det omgående ses att vatten rann ut från någon slags öppning eller hål i styrbords skrov på insidan. Det fanns inte möjlighet till en omedelbar undersökning ombord på IDUN då fiskebåtens akterskepp var täckt av fiskegarn (se figur 10), samt då det inte var dagsljus och pråmen skulle bogseras iland omgående. Figur 10. IDUNs akterskepp täckt av fiskegarn. 1.5 Skador på fartyget 1.5.1 Hål i skrovet På torsdag förmiddag samma dygn som bärgningen skedde, besökte haverikommissionen varvet dit IDUN fördes för en första inspektion i dagsljus. Det kunde konstateras att det fanns ett relativt stort korrosionshål i styrbords skrov (se figur 11). Hålet var lokaliserat på skrovets insida relativt långt ned i kölfickan där skrovet hade en avsmalnande form. Hålet hade en storlek på ca 6,5 gånger 4,5 centimeter (se figur 12 och 13) och med ojämna lite rundade kanter. 22 (60)

Korrosionshål Figur 11. Hålets placering på styrbords skrov. Figur 12. Hål i styrbords skrov insida. 23 (60)

Figur 13. Hål i styrbords skrov insida. Vid undersökning av skrovmaterialets (aluminium) godstjocklek vid kanterna konstaterades att materialet endast var ca en millimeter tjockt. Ungefär en decimeter vid sidan av hålet var godstjockleken ca tre millimeter (se figur 14). Detta motsvarade halva den ursprungliga skrovtjockleken som var sex millimeter. När mätinstrumentet flyttades ytterligare något åt sidan uppmättes drygt fem millimeter godstjocklek (se figur 15). Detta innebar att skrovskadan fanns inom ett relativt lokalt och litet område. Det fanns spår av att materialet utsatts för någon form av korrosion, och av att materialets godstjocklek hade reducerats kraftigt inom ett begränsat område. 24 (60)

Figur 14. Tjockleksmätning av skrovet. Figur 15. Tjockleksmätning av skrovet. Efter att de första undersökningarna av IDUN var klara vidtog varvet vissa arbeten med att röja och sanera fiskebåten samt med att reparera skrovskadan för att få IDUN i flytbart skick igen så att hon kunde sjösättas. När varvspersonalen sågade upp runt hålet uppdagades några verktyg i järnmaterial liggandes i kölfickan i direkt anslutning till det 25 (60)

korrosionspåverkade plåtområdet (se figur 16). Vid haverikommissionens vidare undersökning av IDUN noterades områden i fiskebåtens skrov som hade blivit begränsat utsatta för spänningskorrosion (galvanisk korrosion) där järnföremål varit i direktkontakt med aluminium i en korrosiv miljö (se avsnitt 1.11). Figur 16. Skruvmejsel funnen i direkt anslutning till hålet. Foto: Skärhamns slip. 1.5.2 Nivågivare för vatten I båda maskinrummen i respektive skrov fanns en nivågivare installerad för larmindikering av vatten i skrovet (se figur 17). Dessa nivågivare var vid händelsen inte i funktion, och därmed fanns inget larm för vattennivå i kölsvinet. Det var osäkert hur länge de hade varit ur funktion. Nivågivaren var elektrisk med en spänning på 24 volt och satt fäst med två stycken maskinskruvar på en vinkelprofil i aluminium. Denna var i sin tur svetsad mot skrovet. Infästningen var i omedelbar närhet till det uppkomna korrosionshålet i skrovet (se avsnitt 1.11) Efter händelsen med IDUN och i samband med när varvspersonal skulle demontera vinkelväxeln till backslaget på styrbords maskin, kunde nivågivaren observeras och undersökas mer noggrant. Vid denna undersökning konstaterades att en av givarens två elektroder som ska känna av en vätskenivå, var helt borta och hade en brottanvisning jäms med höljet (se figur 18). 26 (60)

Haverikommissionen har inte demonterat eller undersökt nivågivarens konstruktion i detalj. Enligt varvet som utförde vissa arbeten på IDUN efter händelsen, och även upptäckte den skadade nivågivaren, är det sannolikt att den avbrutna elektroden (se figur 18 och 32) har orsakat ett jordfel i nivåbrytaren. Detta har då i sin tur kunnat bidra till att det gått läckström genom nivågivarens infästningsskruvar (se figur 18) vidare ut i aluminiumfästet som var svetsat i skrovet. Figur 17. Nivågivare monterad på vinkelprofil. 27 (60)

Saknad elektrod Infästningsskruv Figur 18. Nivågivaren. 1.5.3 Utrustning ombord När fiskebåten sjönk och vattenfylldes så blev all elektrisk och elektronisk utrustning förstörd (se figur 19). Varvet bedömde att fiskebåtens två dieselmotorer skulle kunna räddas, och en första insats med sanering och tömning av sjövatten vidtogs snabbt. 28 (60)

Figur 19. IDUNS styrhytt. 1.6 Fartyget 1.6.1 Allmänt Byggnationen av IDUN påbörjades 1998 1999 då båten byggdes skrovfärdig utomlands innan den togs till Sverige och färdigställdes år 2000. Från början var tanken att fiskebåten skulle färdigställas helt och hållet av företaget som designade och sålde båten, men det blev i stället så att befälhavaren köpte IDUN i ett plåtfärdigt utförande och därefter färdigställde och utrustade båten i egen regi på ett närliggande varv. Viss utrustning kom att flyttas över från en annan fiskebåt som befälhavaren tidigare hade. Befälhavaren hade i början bedrivit sillfiske med IDUN men under sista åren mest fiske med kräftburar. 1.6.2 Fiskebåtens konstruktion och utformning IDUN var en katamaran med måtten 11,99 x 4,65 meter och ett deplacement på ca 12 ton vid aktuell resa (se avsnitt 1.12). Fiskebåten var byggd i aluminium. Godstjockleken i skroven var sex millimeter. Skroven var relativt smala och täcktes av arbetsdäck som började akter om styrhyttsskottet och sträckte sig till båtens akterspegel (se figur 21). Ovanför arbetsdäcket fanns ett shelterdäck (överbyggt tak). IDUN hade kompletterats med detta shelterdäck vid ett senare tillfälle. IDUN var utrustad med två dieselmotorer på vardera ca 120 Hk. Motorernas avgassystem gick upp genom däck och vidare upp ovanför shelterdäcket med sina utlopp (se figur 21). Luftintag till maskinrummet skedde genom en trumma på brädgångens insida (se figur 22). Höjden från däck till luftintagets underkant var ca 250 millimeter. Gällande 29 (60)

krav är 450 millimeter (se avsnitt 1.10.2). Maskinernas kylning skedde med sluten kylslinga monterad på respektive skrovsida. Framdrivningen skedde med två propellrar med fasta blad. Bakom dessa satt två roder kopplade till ett hydrauliskt styrsystem. Skroven var uppbyggda konventionellt med skott, spant och förstyvningsstringers 16 i aluminium (se figur 25). Respektive skrov var indelat i sektioner med tvärgående svetsade skott. Dessa utrymmen var maskinrum, bränsletank, lastutrymme samt stuvoch förrådsutrymmen längst förut i båten (se figur 20). Maskinrum Bränsle Lastrum Förråd Figur 20. Skrovprofil samt tvärgående skott i skroven. Nedgången till respektive maskinrum gick via en skalkad (låsbar) lucka i däcket som i sin tur var monterad på en upphöjd svetsad sarg på huvuddäck (se figur 23). Omedelbart under nedgångsluckan var maskinen monterad. Utrymmet var trångt att ta sig ned i (se figur 24). Maskinrummet var öppet hela vägen akterut till skrovets akterspegel och innehöll även utrustning för styrsystemet längst akterut (se figur 25). Maskinen var monterad med en vinkelväxel vid backslaget och därmed gick propelleraxelns genomföring ut genom skrovet under maskinen. Utrymmet därunder var ytterst begränsat och svårtillgängligt för visuell inspektion. 16 Förstyvningsstringer Metallprofil svetsad till ett plåtfält i avsikt att göra det styvare. 30 (60)

Nedgång till styrbord maskinrum Figur 21. IDUNs arbetsdäck. Figur 22. Luftintag till maskinrum och en öppen länsportslucka. 31 (60)

Figur 23. Nedgångslucka till maskinrum. Figur 24. Nedgång till maskinrum. 32 (60)

Figur 25. Styrsystemets utrustning i babords skrov. Mellan skrovens olika utrymmen, och även mellan styrbords och babords skrov, fanns genomgående rör svetsade. Dessa rör var till för genomföringar för kablage och hydraulslangar till båtens utrustning. Dessa rörgenomföringar fanns i både tvärgående och längsgående plåtfält och var placerade relativt högt upp i respektive utrymme under däck (se figur 26 och 27). Rören hade en diameter av ca 80 millimeter. Det fanns ingen tätning i rören runt elkablarna och hydraulslangarna som var dragna i rören. Således fanns en fri kommunikation mellan skrovens vattentäta sektioner via dessa rörgenomföringar i respektive skott (se även avsnitt 1.12 stabilitetsutredning). 33 (60)

Tvärgående rör Längsgående rör Figur 26. Lastrum styrbord sida sett förut. Figur 27. Lastrum styrbord sida sett akterut och en rörgenomföring för kablage. 34 (60)

1.6.3 Fiskebåtens utrustning Navigationsutrustning och övrig utrustning IDUN var utrustad med en AIS 17. Denna AIS hade endast en mottagande men inte någon sändande funktion. Det innebar att IDUN inte sände sin position till andra mottagare. Övrig navigationsutrustning som fanns ombord var två radarapparater, två ekolod, två plottrar med digitala sjökort, två VHF-radioapparater, två GPS 18 -system, en äldre AP-navigator 19 och en autopilot. Livräddningsutrustning IDUN var utrustad med livflotte. Livflotten hade dock ingen hydrostatisk frigörningsanordning 20 då den enligt befälhavaren hade blivit stulen från båten. Det är oklart när livflotten senast hade varit på service eller kontroll. Ombord fanns två räddningsdräkter (sextimmars) och en uppblåsbar flytväst som enligt befälhavaren hade varit på service. Nödsändare och transponder Inga nödsändare i form av EPIRB 21, PLB 22 eller SART 23 fanns ombord, vilket inte heller var ett krav. Nödsignaler i form av nödraketer och handbloss fanns ombord. IDUN var inte utrustat med VMS 24 och omfattades inte av något krav på sådan utrustning. Länspumpar I varje huvudsektion och utrymme i respektive skrov (se figur 20) fanns en elektrisk länspump monterad, totalt sex stycken. Dessa länspumpar hade utlopp via slang genom skrovsidan med utlopp strax under däckets nivå. Pumparna var inte försedda med någon backventil. Figur 28 visar en extra reservlänspump som befälhavaren hade hemma och som var av samma modell och kapacitet som de som var monterade i IDUN. Länspumpens kapacitet är 2 000 GPH 25 vilket motsvarar 7 570 liter per timme (126 liter/minut). 17 AIS (Automatic Identification System) System som gör det möjligt att identifiera ett fartyg och följa dess rörelser från andra fartyg och från landbaserade stationer. 18 GPS (Global Positioning System) Satellitbaserat positionsangivelsesystem. 19 AP-navigator Äldre positionsangivelsesystem som anger en position i latitud och longitud. 20 Hydrostatisk frigörningsanordning Frigör och startar uppblåsning av livflotten om fartyget sjunker. 21 EPIRB (Emergency Posistion Indicating Radio Beacon) Satellitbaserad nödsändare för fartyg med larmning till JRCC. Finns med automatiskt eller manuell aktivering. 22 PLB (Personal Location Beacon) Satellitbaserad personlig nödsändare av mindre format som aktiveras manuellt med larmning till JRCC. 23 SART (Search And Rescue Transponder) Portabel nödutrustning i form av en transponder som sänder radarsignaler som kan tas emot av omgivande fartyg eller flygande sjöräddningsenheter som är utrustade med x-band radar. 24 VMS (Vesssel Monitoring System) Satellitbaserat fiskeövervakningssystem för svenska fiskefartyg med en totallängd överstigande 12 meter. Systemet rapporterar tid, position, kurs och fart en gång per timme till Havs- och vattenmyndigheten. 25 GPH (Gallons per Hour) Gallons per timme. 1 gallon = 3,785 liter (US gallon). 35 (60)

Enligt tillverkarens (Rule) produktblad avser den angivna kapaciteten för länspumpen användning vid en tryckhöjd på noll meter, dvs. direkt vid pumpens utlopp. I de flesta båtar blir länspumpen av naturliga skäl lågt placerat i skrovet. Därmed blir det en viss tryckhöjd från pumpen till utloppets placering i skrovsidan som även reducerar länspumpens kapacitet. Den modell av länspump som fanns ombord på IDUN har vid en tryckhöjd på en meter en kapacitet på 6 132 liter per timme. Vid två meters tryckhöjd är kapaciteten 4 921 liter lite per timme. Länspumparna i IDUNs maskinrum bedöms ha haft en tryckhöjd på minst en meter. Det fanns två manuella länspumpar ombord placerade i respektive maskinrum i varje skrov. Elektriskt nivålarm för högt vattenstånd fanns i respektive maskinrum, men var inte i funktion (se avsnitt 1.5.2). Figur 28. Elektrisk länspump. Elsystem ombord IDUNs elsystem ombord var 24 volt likström. Det fanns en landströmsanslutning för 220 volt som användes vid landanslutning. Denna anläggning var installerad med en skiljetransformator (isolationstransformator) 26. Det fanns en omformare för 24 volt till 220 volt installerad ombord, men det systemet var inte i funktion. 26 Skiljetransformator Transformator som separerar jordanslutningen från landanslutningen till båtens jordsystem i en elektrisk koppling. Detta för att minimera risken för krypström (strömläckage) ombord. 36 (60)

1.6.4 Besättningen Befälhavaren var vid händelsen 52 år och var behörig för befattningen. Han hade Fartygsbefäl klass VIII och hade även avlagt Maskinbefälsexamen klass VI (numera maskinbefäl klass VIII). Han hade även genomgått en specialbehörighetskurs för fiskare med inriktning på teknisk navigation, stabilitet, miljö och juridik. Befälhavaren hade genomgått säkerhetsutbildning för fiskare den 9 juni 2000 med giltighet i fem år. Fiskelicens fanns registrerad hos Havs- och vattenmyndigheten för fiske av havskräfta med bur och för torskfångande redskap. Det läkarintyg för sjötjänst som fanns i original ombord var utfärdat med giltighet till år 2017. 27 Det fanns inget digitalt utfärdat läkarintyg registrerat hos Transportstyrelsen och inte heller någon registrering av säkerhetsutbildning för fiskare. Befälhavaren var en erfaren fiskare som hade fiskat under hela sitt yrkesliv. Han hade fiskat heltid året runt med IDUN sedan båten färdigställdes år 2000. 1.7 Meteorologisk information Meteorologisk information för orten och tidpunkten har inhämtats från SMHI. Observationsplatsen Måseskär A ligger ca 5 M nord till nordväst om olycksplatsen och bedöms representera väderförhållandena väl. Det var relativt lugna väderförhållanden. Sikten var god med lokala snöbyar. Området till havs var isfritt och nedisningsrisken var liten vid det aktuella tillfället. 27 Då befälhavarens originaldokument förvarades ombord på IDUN och kunde inhämtas först efter fiskebåtens bärgning, var vissa dokument delvis förstörda och svåra att läsa på grund av vattenpåverkan. 37 (60)

Figur 29. Meteorologisk information från Måseskär. 1.8 Överlevnadsaspekter i vatten För att överleva en förlisning i öppen sjö med låg vattentemperatur fordras någon form av skydd mot kylan, t.ex. räddningsdräkt. Nedkylning (hypotermi) kommer att inträffa tämligen omgående i kallt vatten, såvida man inte är väl skyddad med t.ex. en räddningsdräkt. Utan sådant skydd hamnar man t.ex. efter omkring knappt en timme i tiogradigt vatten i ett tillstånd som för de flesta människor innebär risk att förlora medvetandet. Nedkylningen blir ännu påtagligare om man rör sig mycket i vattnet och inte har många lager av kläder som kan ge en viss isolering. Avgörande tillsammans med vattnets temperatur är även tjockleken på kroppens subkutana 28 fettlager, och kvoten mellan kroppsyta och kroppsmassa. Värmeförluster sker både via konduktion (ledning via kalla föremål eller vätskor) och via konvektion (luftströmning via vind eller rörelser). Vattnets värmeledande förmåga är upp till 25 gånger större än luftens vid samma temperatur. Detta leder till stora värmeförluster även i relativt varmt vatten. En förutsättning för att en räddningsdräkt eller annan utrustning ska fungera är att den används på rätt sätt. Det ska nämnas att det finns olika typer av räddningsdräkter: entimmars där kroppstemperaturen inte ska sjunka mer än två grader i femgradigt vatten efter en timma, och sextimmarsdräkter där kroppstemperaturen inte ska sjunka mer än två grader i 0 2 gradigt vatten efter en period av sex timmar. Figur 30 visar ett diagram som beskriver relationen mellan vattentemperatur och överlevnad där tidsfasen delas in i tre zoner. Zonen under den heldragna blå linjen representerar säker överlevnad. Därefter inträder en gränszon mellan den heldragna blå linjen och den prickade 28 Subkutan Latin för underhuden. Subkutant fett dvs. underhudsfett. 38 (60)

linjen i vilken 50 procent av personerna kan förväntas förlora medvetandet, vilket ofta leder till drunkning. Slutligen finns det en dödlig zon ovanför den prickade linjen vid vilken ingen överlevnad alls kan förväntas. Den heldragna svarta linjen förutsäger 50 procent överlevnad enbart på grund av hypotermi. Diagrammet ger en vägledning om hur lång överlevnadstiden i vatten är vid skilda temperaturer, men förekomsten av vågor, vind, strömmar och kroppsskador kan minska dessa tider avsevärt. Det kan även vara stora individuella skillnader mellan olika personer beroende på den mentala styrkan. Figur 30. Relation mellan vattentemperatur och överlevnad Molnar 1946; Hayward 1975, 1984. Källa: Socialstyrelsen: Hypotermi, Kylskador, Drunkningstillbud i kallt vatten. Händelsen med IDUN inträffade i slutet av februari. Vattnets temperatur var ca en grad och luftens minus fem grader. Befälhavaren har uppgett att det fanns två räddningsdräkter ombord placerade i ett stuvfack. När befälhavaren evakuerades från IDUN strax innan fiskebåten slog runt och sedan förliste, var han dock utan flytväst eller räddningsdräkt. Skulle befälhavaren hamnat i vattnet utan någon form av räddningsdräkt kan det med stöd av diagrammet i figur 30 konstateras att tiden till att hamna i en gränszon där det finns risk att förlora medvetandet skulle ha varit väldigt kort. 39 (60)

1.9 Sjöräddningssällskapet (SSRS) 1.9.1 Allmänt SSRS är en ideell förening som deltar i ca 80 procent av all sjöräddning i Sverige. SSRS frivilliga sjöräddare har jour dygnet runt och är beredda att rycka ut inom 15 minuter när utlarmning sker. SSRS har totalt 71 räddningsstationer med ca 200 räddningsbåtar längs kusterna, samt i de större insjöarna. SSRS verksamhet finansieras via medlemsintäkter, bidrag och donationer. SSRS utövar även s.k. medlemsservice och assistans till medlemmar i samband med händelser som är av mindre allvarlig karaktär och inte klassas som direkt sjöräddning. Denna medlemsservice kan ges till både fritidsbåtar och mindre yrkesfartyg, såsom fiskefartyg. Begäran om sådan assistans sker direkt till SSRS och går inte via JRCC, vilket annars är det normala vid ett sjöräddningsuppdrag. När larm om sjöräddning utfärdas sker alltid utryckning av SSRS oavsett vilken typ av båt, händelse eller omständighet det gäller. 1.9.2 Händelsen med IDUN Vid händelsen med IDUN försökte befälhavaren först att nå SSRS direkt, men utan att lyckas. Senare larmade befälhavaren JRCC via SOS Alarm. När JRCC larmade kvitterade stationerna Käringön och Skärhamn larmet. Från Käringön avgick RESCUE STEN A OLSSON med två sjöräddare. Från Skärhamn avgick RESCUE ANNCHA AF FAGERFJÄLL med fyra sjöräddare. Den första information som SSRS erhöll var att det var en katamaran som tog in vatten. Det rådde till en början oklarhet om det var en fritidsbåt eller annan typ av båt. JRCC förtydligade efter ett tag att det var fråga om en fiskebåt. När första räddningsbåten (RESCUE STEN A OLSSON) närmade sig IDUN gjordes en snabb riskbedömning av läget. Bedömningen blev att det var mycket stor risk för förlisning och att det förelåg livsfara att borda fiskebåten. Slagsidan uppskattades till över 20 grader och det sköljde vatten in på däck på fiskebåten. Befälhavaren kom över relativt snabbt till räddningsbåten efter att den ankommit. Han var utan flytväst eller räddningsdräkt. Sjöräddarna försökte gemensamt få igång sin portabla pumputrustning. Det allmänna intrycket var att läget var så pass allvarligt att det nästan var försent när de ankom till platsen att kunna rädda fiskebåten. När Kustbevakningen ankom platsen erbjöd de sig att bistå med utrustning. Det bedömdes dock redan vara försent, och IDUN slog runt strax därefter. De båda räddningsbåtarna låg sedan kvar i position tills IDUN sjönk. Efter att RESCUE STEN A OLSSON kört iland befälhavaren, körde de båda räddningsbåtarna till Skärhamn. Där samlades besättningarna för att gemensamt prata igenom uppdraget och själva händelsen. 40 (60)

1.10 Föreskrifter och tillsyn 1.10.1 Behörighetskrav och utbildning På fiskefartyg som är högst 12 meter långa och som går i närfart fordras att befälhavaren har Fartygsbefälsexamen VIII eller Skepparexamen. Av 3 kap. 5 Transportstyrelsens föreskrifter (TSFS 2010:102) om bemanning framgår att den som tjänstgör på ett fiskefartyg med en längd om minst fem meter ska ha ett certifikat som utvisar att han eller hon har genomgått en av Transportstyrelsen godkänd säkerhetsutbildning som vanligtvis bedrivs under två dagar. Säkerhetsutbildningen är giltig i fem år och ska därefter förnyas. 1.10.2 Konstruktion och sjövärdighet I fartygssäkerhetslagen (2003:364) finns bl.a. krav på sjövärdighet och lastning av fartyg. Enligt 2 kap. 1 fartygssäkerhetslagen är ett fartyg sjövärdigt bara om det är så konstruerat, byggt, utrustat och hållet i stånd att det med hänsyn till sitt ändamål och den fart som det används i, eller avsett att användas i, ger betryggande säkerhet mot sjöolyckor. Av 2 kap. 2 fartygssäkerhetslagen framgår att ett fartyg inte får vara så lastat eller barlastat att dess stabilitet eller bärighet äventyras eller att säkerheten för fartyget eller de ombordvarande sätts i fara på annat sätt. Lastning och lossning får inte ske så att säkerheten för fartyget eller de ombordvarande äventyras. I Sverige ställs det vissa närmare angivna krav på konstruktionen av fartyg som är mindre än 20 brutto, genom Sjöfartsverkets föreskrifter (SJÖFS 1997:3) om byggnadsregler för yrkesfartyg under 15 meters längd. Föreskriften har ersatts av Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2017:26) om fartyg i nationell sjöfart men gäller till den 1 april 2019 för båtar av IDUNs kategori. Föreskriften hänvisar till den gemensamt i Norden framtagna standarden: Nordisk båtstandard, Yrkesbåtar under 15 meter, 1990 (NBS-Y). I stället för att uppfylla den nämnda standarden kan alternativa regelverk tilllämpas om skyddsnivån är likvärdig. Sådana alternativa regler godtas om de t.ex. är godkända inom EU. Det ställs dock inga krav vid fartygsregistrering i Sverige på att uppvisa teknisk dokumentation som visar att en yrkesbåt uppfyller konstruktionskraven. I Nordisk båtstandard, Yrkesbåtar under 15 meter, 1990 (NBS-Y) finns bl.a. följande krav: Kapitel Y3 Fribord och stabilitet (med fiskebåtstillägg) Här föreskrivs grundläggande stabilitetskriterier som fiskefartyg ska uppfylla. Se bilaga med stabilitetsutredning IDUN och avsnitt 1.12. 41 (60)

Kapitel Y5 länsportar och skrovgenomföringar Här föreskrivs följande kriterier: Dränering från däck. Länsportar och deras storlek. Skrovgenomföringar. Ventilationsöppningar. Luftrör. Såväl ventilationsöppningar som luftrör ska ha sin öppning minst 450 millimeter ovanför däcksnivå. Kapitel Y6 vattentät indelning och länsning Maskinrum, lastrum och inredning ska från botten till däck vara avskilda med vattentäta skott. Luckor och dörröppningar i vattentäta skott ska vara utrustade med stängningsanordningar. Rör och kablage som går igenom ett vattentätt skott ska ha en genomföring som upprätthåller skottets vattentäta funktion. Båtens huvudlänssystem ska kunna länsa samtliga vattentäta utrymmen. Det ska vara en fast monterad maskin- eller elektrisk driven länspump. Varje länspump ska kunna opereras från båtens styrplats. För fartyg med en total längd mellan 10,00 11,99 meter ska länspumpen ha en kapacitet av minst 120 liter/min. Maskinrum ska även som reserv kunna länsas med en fast monterad manuell länspump placerad utanför utrymmet. För fartyg med en total längd över 10,0 meter ska pumpens kapacitet vara minst 0,9 1,25 liter/pumpslag. Det ska finnas nivålarm monterat för indikation av högt vattenstånd i maskinrum. 1.10.3 Livräddningsutrustning I Sjöfartsverkets föreskrifter (SJÖFS 2004:30) och allmänna råd om livräddningsutrustning och livräddningsanordningar för fartyg som inte omfattas av 1974 års internationella konvention om säkerheten för människoliv till sjöss, liksom i motsvarande föreskrift för äldre fartyg (SJÖFS 1996:6), ställs krav på att lastfartyg oavsett storlek ska vara utrustade med bl.a. livflotte. Vidare ska livflotten ha en hydrostatisk frigöringsanordning så att livflotten kan flyta fritt från fartyget om den kommer under vatten. Dessutom ska livflottens fånglina och utlösningslina vara fastsatta i fartyget så att livflotten kan blåsas upp automatiskt. 42 (60)

1.10.4 Tillsyn Uppblåsbara livflottar och hydrostatiska frigöringsanordningar ska undergå service med högst 12 månaders mellanrum på godkänd servicestation. Där det är lämpligt och rimligt får Transportstyrelsen dock förlänga tiden till 17 månader. Tidsbestämda hydrostatiska frigöringsanordningar ska bytas ut enligt dess utgångsdatum, vilket ska vara angett på anordningen. Enligt 5 kap. 1 fartygssäkerhetslagen utövar Transportstyrelsen tillsyn enligt fartygssäkerhetslagen och enligt föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen, bl.a. när det gäller fartyg och deras utrustning, drift, lastning, lossning och säkerhetsorganisation. Av Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2009:2) om tillsyn inom sjöfartsområdet framgår emellertid att tillsyn inte utövas på fartyg av IDUNs storlek. 1.10.5 Nytt regelverk för fartyg i nationell trafik Transportstyrelsen har inom ramen för Projekt nationella föreskrifter (PNF) genomfört en översyn av regelverket för nationell sjöfart. Resultatet av denna översyn har lett till ett nytt regelverk för fartyg i nationell fart; Transportstyrelsens föreskrifter (TSFS 2017:26) och allmänna råd om fartyg i nationell sjöfart som trädde i kraft den 1 juni 2017. Det nya regelverket syftar till att säkerställa att 5 24 meter långa fartyg som används t.ex. för yrkesfiske ska uppfylla gällande säkerhetskrav. Föreskrifterna fastställer hur fartyg som används till sjöfart ska vara utformade, utrustade, lastade, underhållna, kontrollerade och dokumenterade, samt hur det systematiska sjösäkerhets- och arbetsmiljöarbetet ska bedrivas. Föreskrifterna och de allmänna råden syftar till att främja sjösäkerheten, arbetsmiljön och skyddet för den marina miljön. Regelverket är funktionsbaserat med ett tillhörande riskbaserat tillsynssystem. Det nya regelverket träder i kraft i tre steg och för fartyg av IDUNs typ och storlek ska det tillämpas senast den 1 april 2019. Rapporteringen från fartygsägarna sker i Transportstyrelsens system Egenkontroll av nationell sjöfart (EKAN). I detta system ska fartygsägarna bl.a. avrapportera den fortlöpande egenkontrollen och skriva ut intyg om fartygets sjövärdighet. Fartygen ska sedan kunna visa att de lever upp till regelverket vid en kontroll från tillsynsmyndigheten. Kontrollerna utförs med varierande frekvens baserat på riskmodeller som i sin tur är baserade på fartygens användningsområden. Det nya regelverket trädde i kraft den 1 juni 2017 men intervallerna för kontrollerna från tillsynsmyndigheten för olika fartygstyper är ännu inte fastställda. 43 (60)

1.11 Korrosion Korrosion är ett vitt begrepp och delas in i ett antal olika benämningar och grupper beroende på vilken typ av material och miljö som är aktuell. Några vanliga typer av korrosion som kan förekomma i sammanhang med mindre båtar är galvanisk korrosion, gropkorrosion, spaltkorrosion, elektrolytisk korrosion och AC-korrosion (växelströmskorrosion). Vissa typer av korrosion kan uppstå om det finns brister i hur båtens elsystem är installerat, eller en bristfällig installation av en landströmsanläggning med 230 volts växelström. Med båtar byggda i aluminium är det av stor vikt att elinstallationer görs korrekt för att minimera risken för denna typ av korrosion. Galvanisk korrosion För att galvanisk korrosion ska uppstå måste det finnas: två olika metaller som har olika elektrodpotential (spänningskedja för olika material), en elektrisk ledande kontakt mellan de två metallerna, och en elektriskt ledande vätskefilm (elektrolyt) i kontaktytan mellan de två metallerna. Om ovan angivna förutsättningar uppfylls kan en s.k. galvanisk cell bildas. Om galvanisk korrosion uppstår blir företrädesvis den mindre ädla metallen (anoden) angripen, medan den ädlare metallen (katoden) kan skyddas mot korrosion. I den galvaniska cellen uppstår ett flöde av elektroner från anoden till katoden och det ger upphov till en ström. Anoden i cellen förlorar material till katoden. Principen för katodiskt skydd är densamma som uppstår när man använder s.k. offeranoder på båtar och fartyg placerade på undervattensskrovet. Detta i avsikt att skydda skrov, propellrar och annan utrustning. Då uppstår i huvudsak korrosionen på anoderna som sedan kan bytas med jämna mellanrum. Aluminium I vissa fall kan bildande av galvaniska celler medföra att material som vanligen är härdiga mot korrosion i aktuell miljö, angrips av korrosion. Detta kan förekomma med vissa material såsom aluminium. Då kan lokala korrosionsfenomen uppstå såsom spaltkorrosion eller punktfrätning i materialet. Aluminium är också ett känsligt material i samband med elektricitet och om det uppstår elektrolytisk korrosion i materialet. Elektrolytisk korrosion Elektrolytisk korrosion eller läckströmskorrosion som den även kallas liknar galvanisk korrosion men beror på att ett metallföremål i kontakt med vatten (elektrolyt) blivit strömförande. Krypströmmar kan uppstå vid närvaro av en påtryckt spänning i form av likström (24 volt). Om en del av strömmen lyckas gå förbi en isolering vidare ut i annat material där vatten förekommer, kan den snabbt starta en elektrolytisk 44 (60)

korrosionsprocess eftersom spänningen (24 volt) och strömstyrkan är mycket högre än spänning och ström i en galvanisk korrosionscell (0 1,5 volt). Det blir extra allvarligt i en fuktig och salthaltig marin miljö där sjövatten förekommer. Observationer ombord på IDUN Hålet som uppstod i styrbords skrov uppvisade tecken på angrepp av korrosion. Aluminiummaterialet var kraftigt angripen på ett relativt litet lokalt område. Hålet var relativt lågt placerat i skrovet där skrovet var avsmalnat, en s.k. kölficka. I detta utrymme blev vatten stående kvar som normalt inte kunde länsas ut med länspumpen. I anslutning till det korrosionspåverkade området satt även den defekta nivågivaren placerad (se avsnitt 1.5.2). Detta har då kunnat orsaka att det gått läckström genom nivågivarens infästningsskruvar vidare ut i aluminiumfästet som hade förbindning med skrovet. Därmed har förutsättningarna funnits för att bilda en elektrolytisk korrosionsprocess där även förekomsten av vatten i skrovets kölficka fungerat som elektrolyt (ledande vätska). I figur 31 syns även en del vatten stående kvar inne i skrovets kölficka. I figur 32 syns korrosionspåverkat material vid nivågivarens infästning. Figur 31. Korrosionshål i skrovet. 45 (60)

Figur 32. Korrosionspåverkat material vid nivågivarens infästning. I figur 33 syns också spår av en påbörjad galvanisk korrosionsprocess i ett av lastrummen mellan två olika metaller, nämligen metallkopplingarna på hydraulslangarna, och skrovsidan i aluminium. Här har dock förekomsten av elektrolyt (vatten) inte varit konstant, och därmed har detta angrepp inte fått så långtgående konsekvenser. Figur 33. Hydraulslangar liggandes på en förstyvningsprofil svetsad mot skrovsidan. 46 (60)

På IDUNs däck fanns gummimattor utplacerade. Dessa fungerade som halkskydd. I figur 34 syns att däcket blivit utsatt för ett antal punktfrätningar som över tid hade orsakat hål med en storlek av uppskattningsvis 2 5 millimeter. Även ickemetaller såsom materialet gummi kan under vissa förutsättningar bilda en galvanisk cell. I en korrosiv miljö och där gummit är placerat nära mot ett metalliskt material såsom aluminium, blir sjövatten stående kvar mellan gummimattan och aluminiumplåten och fungerar därmed som en elektrolytisk vätska. Då bildas förhållanden som kan ge upphov till en korrosionsprocess som orsakar punktfrätningar och korrosionshål såsom syns i figur 34. Figur 34. Korrosionshål i däcket. 1.12 Särskilda prov och undersökningar 1.12.1 Stabilitetsutredning IDUN Haverikommissionen har låtit utföra en stabilitetsutredning i syfte att undersöka IDUNs stabilitetsegenskaper, och hur vatteninträngningen in i maskin- och lastrum påverkade fiskebåtens stabilitetsegenskaper. Stabilitetsutredningen ska inte tolkas som en simulering av ett händelseförlopp. Syftet har varit att avgöra om fiskebåten med dess skadefall skulle kunna nå ett jämviktsläge, eller när stabiliteten annars förloras. Skrovgeometrin är baserad på dokumentation och ritningsunderlag som haverikommissionen erhållit från det företag som konstruerade och lät bygga fiskebåten. Stabilitetsutredningen redovisas i sin helhet i en bilaga till rapporten. 47 (60)

Förutsättningar Utgångsläget för stabilitetsberäkningarna har varit IDUNs aktuella lastkondition samt information och uppgifter som båtens konstruktör bistått med. Utifrån viktuppgifter från befälhavaren gällande bunker och viss utrustning ombord, tillsammans med viktuppgifter för lastfall då båten konstruerades, har ett aktuellt lastfall beräknats fram. Beräkningarna har beaktat både vikter som har tillkommit och sådana som tagits bort från båten under åren. Underlaget har bedömts vara så komplett att varken krängningsprov eller vägning av IDUN ansetts nödvändiga. Resultat Syftet med stabilitetsberäkningarna har varit att undersöka om båten kunnat uppnå ett jämviktsläge med skrovskadan i maskinrummet, samt om progressiv fyllning till lastrummet varit möjlig. Det har också beaktats om det funnits andra öppningar i skrovet genom vilka vatteninträngning kunnat ske. Stabilitetsutredningen visar att IDUN aldrig kunde nå ett jämviktsläge. Med vatteninträngning i maskinrummet som successivt kunde fortsätta in i lastrummet, ökar slagsidan och fiskebåten kantrar vid en vinkel på ca 21 grader. Maskinrummet är då helt vattenfyllt och lastrummet har en fyllnadsgrad på 46 procent (2,1 m³). Då har fiskebåten ett trim på 1,44 meter och hela styrbords akterdäck ligger under vatten. Detta kan antas ungefärligen överensstämma med hur förhållandet såg ut i figur 4. Stabilitetsberäkningarna kommenteras närmare i avsnitt 3.3.2 och redovisas i sin helhet i en bilaga till rapporten. 1.12.2 Vattenfyllning genom ett hål under vattenytan Hålet som uppstod vid insidan på styrbords skrov var av storleken ca 6,5 x 4,5 centimeter (se figur 12 och 13) och med ojämna lite rundade kanter. Hålets lokalisering uppskattades vara ca 0,75 meter under vattenlinjen. För beräkning av inträngande vattenflöde i m³/timme genom ett hål beläget under vattenlinjen kan följande generella formel användas: Vattenflöde (Q) = 3600 K F 2 g h K = omräkningsfaktor för hålets geometri (0,6 0,95) F = hålets area i m² g = konstant 9,81 m/s² h = hålets djup under vattenytan 48 (60)

Följande värden antas gälla för hålet i IDUNs skrov: K = 0,85 (antaget värde, 0,6 0,95 beroende på hålets kanter) F = 0,0025 m² (25 cm²) h = 0,75 meter Vattenflöde, Q = 29 m³/timme (483 liter/minut). Beräkningen innehåller en viss approximation då hålet är oregelbundet till formen och den exakta arean inte har mätts upp eller beräknats. Det exakta avståndet till hålet under vattenytan har inte heller fastställts, utan är ett uppskattat avstånd utifrån bedömningar av bild- och ritningsmaterial. 1.12.3 Länspumpning och aktuell vattenfyllning 1.13 Övrigt Länspumpens utlopp antas ha en tryckhöjd på minst en meter, kanske något mer till utloppets placering i skrovsidan. Det medför då att länspumpen hade en maximal kapacitet på ca 6 m³/timme. Maskinrummets volym för vattenfyllnad har i stabilitetsutredningen beräknats till ca 4,5 m³, med en permeabilitet 29 på 0,85. Möjlig teoretisk vattenfyllning genom hålet är enligt ovanstående beräkning ca 29 m³/tim. Beaktas länspumpens kapacitet på ca 6 m³/timme, återstår en möjlig teoretisk fyllnad på 23 m³/timme. Det skulle då innebära att maskinrummet skulle vara möjligt att vattenfylla helt och hållet på ca 12 minuter om hålets hela öppning uppstått plötsligt. Beaktas vattenfyllnaden i lastrummet innan stabiliteten förloras (ca 2,1 m³), så blir den totala tiden ca 17 minuter. I händelsen med IDUN har det inte kunnat fastställas om inflödat vatten i skrovet har skett med en jämn hastighet, eller om det har tilltagit med ökad hastighet i händelsens slutskede. Befälhavaren har dock i intervjuer uppgett att han upplevde att vattenfyllnaden in i skrovet gick snabbare i händelsens slutskede än i början. Haverikomissionen har i närtid utrett ett antal olyckor som berör fiskefartyg under 20 brutto, se Haverikommissionens rapporter RS 2016:06 (GULL-BRIS), RS 2015:01 (SARA), RS 2015:06 (TWIS- TER), RS 2014:10 (RANDI), RS 2014:07 (DANA), RS 2014:04 (GELIA), RS 2014:02 (HAVET), RS 2017:02 (PATRICIA II) och RS 2018:01 (RAGNA). I dessa utredningar har bland annat stabilitet, regelverk och tillsyn kring denna typ av mindre fiskefartyg berörts. 29 Permeabilitet Ett mått (faktor) på hur stor del av utrymmet som beräknas kunna vattenfyllas. 49 (60)

Haverikommissionen har i tidigare utredningar påpekat att det bör övervägas att införa tillsyn av det mindre fisketonnaget som i dag inte omfattas av tillsyn för att undersöka om fartygens konstruktion, stabilitetsegenskaper, säkerhetsutrustning och arbetsmiljö uppfyller gällande krav, samt sprida information och kunskap rörande dessa områden. Det nya regelverket som successivt träder i kraft, Transportstyrelsens föreskrifter (TSFS 2017:26) och allmänna råd om fartyg i nationell sjöfart, kommer regelmässigt att omfatta det mindre tonnaget under 20 brutto som tidigare varit exkluderat. Regelverket omfattar dock ingen planerad regelbunden tillsyn från tillsynsmyndigheten (Transportstyrelsen). 2. VIDTAGNA ÅTGÄRDER Transportstyrelsen har inte vidtagit några specifika åtgärder med anledning av IDUNS förlisning. Däremot har Transportstyrelsen i sitt remissvar redogjort för huvuddragen i det nya funktionsbaserade regelverket för nationell sjöfart som kommer att gälla för fartyg av IDUNs typ från den 1 april 2019. Reglerna har också kortfattat beskrivits ovan i avsnitt 1.10.5. 3. ANALYS Utredningen har fokuserat på varför fiskebåtens stabilitet upphörde och om fiskebåten haft någon möjlighet att inta ett stabilt jämviktsläge med rådande vatteninträngning i ena skrovet. Vidare har haverikommissionen undersökt vid vilken grad av vattenfyllnad fiskebåtens positiva stabilitet upphört helt och hållet. Utredningen har även berört problem med korrosion som kan uppstå under vissa förutsättningar i båtar, och dess efterföljande konsekvenser. Vidare har utredningen berört gällande regelverk och den begränsade tillsyn som finns för det mindre yrkestonnaget. 50 (60)

3.1 Händelseförloppet 3.1.1 Olycksförloppet IDUN var sysselsatt med fiske väster om Tjörn. Befälhavaren var en erfaren yrkesfiskare och hade fiskat med IDUN sedan år 2000. Han bedrev fisket ensam och befann sig ca en timmes körtid väster om Tjörn. Väderförhållandena var goda, med en ostlig vindriktning på 5 6 m/s, låg sjögång och en lufttemperatur på ca minus fem grader. Fiskefartyget IDUN var av typen katamaran och hade därmed två separata skrov. Dessa skrov var likformigt utformade och försedda med varsitt maskinrum, lastrum, bunkertank samt förrådsutrymmen. Efter att ett generatorlarm på styrbords maskin uppstått öppnade befälhavaren luckan till maskinrummet för kontroll. Där observerades en betydande mängd vatten. Befälhavaren stoppade maskinen och startade den eldrivna länspumpen. Det gick inte att visuellt se ned i maskinrummet var vattnet eventuellt trängde in. Befälhavaren insåg allvaret i situationen och tog beslut om att köra mot land. 3.1.2 Larmning, räddningsinsats och överlevnadsaspekter Situationen försämrades snabbt då vattennivån fortsatte att öka i maskinrummet trots länspumpning. Befälhavaren beslutade därför att larma och begära assistans. Efter att ha ringt SOS Alarm blev han kl. 08.54 vidarekopplad till JRCC. När befälhavaren redogjort för den allvarliga situationen utförde JRCC larmning för sjöräddning. Klockan 09.19 anlände första räddningsbåt från SSRS till IDUNs position. När räddningsbåten kom långsides med IDUN upplevdes slagsidan på grund av vatteninträngningen ha ökat till mellan 10 och 15 grader. Vid detta tillfälle började det skölja vatten in över däck genom länsportarna, och det omgivande sjövattnet låg jäms med IDUNs däck på styrbord sida. Sjöräddarna försökte tillsammans med befälhavaren få igång en extern eldriven länspump. Detta lyckades inte och försöket fick tillfälligt avbrytas. Befälhavarens situation ombord på fiskebåten bedömdes därefter vara så riskfylld att han uppmanades att lämna IDUN och ta sig över till räddningsbåten. Efter att SSRS andra räddningsbåt ankom platsen gjordes ytterligare försök till länspumpning med en extern motordriven länspump. Man lyckades dock inte att få ned sugslangen genom luckan till maskinrummet på styrbord sida. Slagsidan åt styrbord var nu kraftig, och risken att ligga på fiskebåtens styrbord sida bedömdes vara för stor vid en eventuell snabb kantring av IDUN. Klockan 09.33, strax efter att räddningsbåtarna backat bort från IDUN, kantrade hon åt styrbord och blev flytande upp och ned en kort tid innan hon sjönk. 51 (60)

Enligt vad som framkommit i utredningen var situationen allvarlig redan när SSRS ankom till platsen. Det har framförts från SSRS att situationen bedömdes vara sådan att det nästan var för sent att kunna rädda IDUN. Möjligheterna att rädda fartyget var alltså begränsade. SSRS gjorde dock försök till nödlänsning av IDUN, men fick tämligen snabbt fokusera på att rädda befälhavaren. Överlevnadsaspekter SSRS huvuduppdrag inom sjöräddning är att rädda människoliv, och därefter egendomsräddning om möjligt. Haverikommissionen kan konstatera att utan den snabba insatsen från SSRS, och även från Kustbevakningen som ankom platsen innan IDUN kapsejsade, var risken överhängande för att befälhavaren skulle ha hamnat i vattnet i samband med IDUNs kantring. Om man vintertid hamnar i vattnet utan överlevnadsdräkt är tiden begränsad innan man blir så allvarligt påverkad av hypotermi att risk för medvetslöshet och påföljande drunkning föreligger. IDUN var utrustad med en livflotte placerad på styrhyttstaket, men det fanns inte någon hydrostatisk frigöringsanordning kopplad till den. Därmed måste livflotten sjösättas manuellt. Det är även oklart när livflotten senast var servad. Haverikommissionen noterar att det är en säkerhetsrisk för besättningen om livräddningsutrustning i form av livflotte och tillhörande utrustning inte finns ombord, eller har genomgått service inom de intervaller som föreskrivs. IDUN var inte utrustad med nödsändare såsom EPIRB, PLB eller SART. Detta är inte heller något formellt krav för fartyg av IDUNs storlek. Ur ett säkerhetsperspektiv är dock dessa nödsändare ett värdefullt komplement till både båtens och besättningens säkerhet. Nödsändare av typen PLB har på senare år blivit populära inom fritidssektorn. De används av personer som vistas på sjön och vid fjäll- eller skogsvandring eller annat fritidsbruk där en liten smidig nödsändare är lätt att ta med, och även ryms i normal klädsel. En personlig nödsändare skulle även kunna vara ett värdefullt komplement för en besättning inom det mindre yrkestonnaget. Då kan man i en nödsituation lätt ta den med sig vid övergivande av fartyget, och därefter snabbt aktivera en larmning till JRCC. 3.2 Bärgning Ägaren vidtog tidigt förberedelser för att bärga IDUN. Under tiden bekräftade Kustbevakningen att det skedde ett kontinuerligt utsläpp av olja som kunde spåras till IDUNs haveriplats. Drygt en vecka efter händelsen tog Kustbevakningen därför ett beslut om att bärga fiskebåten inom ramen för sitt uppdrag att utföra miljöräddning. 52 (60)

Kustbevakningens bärgning utfördes enligt plan och möjliggjorde för haverikommissionen att därefter kunna undersöka IDUN närmare. Det medförde att orsakerna till fiskebåtens vatteninträngning och efterföljande förlisning har kunnat fastställas. Haverikommissionen konstaterar att bärgningen av IDUN även möjliggjorde att större delen av fiskebåtens flytgarn kunde bärgas. Det var en värdefull insats då denna typ av fiskegarn annars över tid skulle kunnat spridas bort från haveristen, och därefter bedriva s.k. spökfiske i vattnet. 3.3 Fartyget 3.3.1 Allmänt Enligt Sjöfartsverkets föreskrifter (SJÖFS 1997:3) om byggnadsregler för yrkesfartyg under 15 meters längd ställs vissa närmare krav på konstruktion av fartyg som är mindre än 20 brutto. Fiskebåten IDUN ska enligt gällande regelverk uppfylla Nordisk Båtstandard, Yrkesbåtar under 15 meter, 1990 (NBS-Y), eller alternativt regelverk om skyddsnivån är likvärdig. Beträffande öppningsbara luckor i fartygs däck, låsanordningar och länsportar och dess öppningar, förefaller IDUN ha uppfyllt gällande krav. Vad gäller ventilationsöppningar såsom luftrör eller luftinsläpp, ska de ha sin öppning minst 450 millimeter ovanför däcksnivå. Enligt de uppgifter som framkommit i utredningen så uppfylldes inte det kriteriet i alla avseenden för IDUN. Vad gäller vattentät indelning i skroven mellan maskinutrymme, lastrum och inredning, fanns vattentäta skott. Dock var rörgenomföringar för kablage och slangar mellan dessa utrymmen inte vattentäta. Därmed uppfylldes inte gällande krav för att upprätthålla den vattentäta indelningen i skroven. Enligt vad som framkommit i utredningen, och som redovisas nedan i avsnitt 3.3.2, var detta den avgörande faktorn för att IDUN kunde få en progressiv vattenfyllning även in i lastrummet. Vad gäller huvudlänssystem fanns utrustning ombord för att länsa samtliga vattentäta utrymmen. Utrustningen uppfyllde föreskrivna kapacitetskrav. Det fanns även en manuell länspump för länsning av maskinutrymmet från respektive skrov. Denna länspump användes dock inte i samband med händelsen, utan endast den eldrivna pumpen användes. Haverikommissionen gör dock bedömningen att den manuella pumpen endast i begränsad omfattning hade kunnat bidra till en ökad länskapacitet från maskinutrymmet med tanke på den kraftiga vatteninträngningen i skrovet. Regelverket föreskriver även att det ska finnas nivålarm som ska kunna indikera högt vattenstånd i maskinrum. Sådana nivågivare fanns ombord i respektive skrov men var inte i funktion. Utredningen gör bedömningen att det funnits bättre förutsättningar för befälhavaren att tidigare få vetskap om läckaget in i skrovet om dessa givare varit i 53 (60)

funktion. Samtidigt bedöms den skadade nivågivaren i styrbords skrov vara orsaken till korrosionshålet och den snabba vatteninträngningen i skrovet (se avsnitt 1.11). De regler som föreskrivs i standarden gällande bl.a. stabilitet, konstruktion och utrustning på ett fartyg är avsedda att säkerställa att fartyget har tillräckligt god sjösäkerhet. Om ett fartyg såsom IDUN, inte uppfyller dessa krav fullt ut så försämrar det fartygets säkerhet. Det är vitalt för ett fartyg som används till havs, att det även har en konstruktion och utformning som säkerställer att skrovet upprätthåller sin vattentäta indelning. 3.3.2 Stabilitet och vatteninträngning Stabilitet Syftet med stabilitetsutredningen har varit att undersöka om båten kunnat uppnå ett jämviktsläge med uppkommen skrovskada i maskinutrymmet, samt om progressiv fyllning till lastrummet varit möjlig. Det har också beaktats om det funnits andra öppningar i skrovet genom vilka vatteninträngning kunnat ske. Utgångsläget för stabilitetsberäkningarna har varit IDUNs aktuella lastkondition. Som underlag för beräkningarna har båtens ritningsunderlag och vissa kompletterande uppgifter från båtens konstruktör använts. Dessa uppgifter är detaljerade och ger en god grund för beräkningarna. Därutöver har en viss approximation skett när det gäller vikter som tillkommit eller tagits bort från båten under åren, samt uppskattade vikter på lös utrustning ombord under aktuell resa för att komma fram till aktuell lastkondition. Stabilitetsberäkningarna visar fiskebåtens intaktstabilitet 30 samt skadestabilitet. När båtens skadestabilitet beräknats har styrbords maskinrum definierats som skadat med inträngande vatten med möjlighet till progressiv fyllning vidare till lastrummet via den kabelgenomföring långskepps (se figur 26 och 27) som inte var vattentät. Intaktstabilitet Utifrån den lastkondition som IDUN beräknats ha haft under aktuell resa redovisas fiskebåtens intaktstabilitet i figur 35. 30 Intaktstabilitet Grundläggande kriterier för ett fartygs stabilitet i oskadad kondition. 54 (60)

Figur 35. GZ-kurva för intaktstabilitet. Den röda kurvan representerar GZ 31 -kurvan som är ett mått på båtens positiva stabilitet. Enligt gällande kriterier i Nordisk båtstandard, Yrkesbåtar under 15 meter, 1990 (NBS-Y) ska GZ-kurvan vara positiv till en krängningsvinkel på 70 grader. Enligt beräkningarna är kurvan positiv till 67,5 grader. Samma kurva ska även enligt gällande kriterier ha sitt maximum vid en krängningsvinkel som är större än 25 grader. Enligt beräkningarna har kurvan sitt maximum vid 24,9 grader. Skadestabilitet Med vatteninträngning om ca 4,0 m³ i styrbords maskinrum motsvarar detta en fyllnadsgrad på ca 90 procent. Slagsidan blir då 7,8 grader åt styrbord och båten får ett akterligt trim 32 på 0,75 meter. Fribordet 33 midskepps är då 23 centimeter och aktre hörnet på båtens arbetsdäck ligger 14 centimeter under vattenytan. Röret för kablaget som förbinder maskinrummet och lastrummet har i detta skede sin öppning ca tre centimeter under aktuell vattenyta i maskinrummet. Utloppen från länspumparna i maskinrummet och lastrummet har samtidigt sina utlopp fyra centimeter under, respektive nio centimeter över, vattenytan på skrovets utsida. Figur 36 visar aktuell stabilitetskurva (GZ-kurva) i detta skede. IDUN har fortfarande en positiv stabilitet, men en progressiv fyllnad kan fortgå via röret vidare in i lastrummet. 31 GZ-kurva Kurva som utvisar ett fartygs rätande hävarm (momentarm) som funktion av krängningsvinkeln. 32 Trim Skillnad mellan djupgående förut och akterut. Akterligt trim innebär större djupgående i aktern än förut. 33 Fribord Vertikalt avstånd från fartygets däck till vattenytan. 55 (60)

Figur 36. GZ-kurva med vattenfyllnad in i maskinrummet. När ca 1,0 m³ vatten har flödat in i lastrummet får fiskebåten en ökad slagsida till 10,8 grader. I maskinrummet är fyllnadsgraden nu 99 procent (4,4 m³). Rörets båda ändar mellan maskinutrymmet och lastrummet, samt båda länspumparnas utlopp ligger under vattenytan. Fiskebåten har nu ett akterligt trim på 0,84 meter och fribordet är fem centimeter midskepps. Stora delar av styrbords akterdäck ligger nu under vattenytan. Luftintaget till maskinrumsventilationen (se figur 22) ligger nu två centimeter över vattenytan. Detta läge överensstämmer tämligen väl med hur besättningen på RESCUE STEN A OLSSON uppfattade IDUNs situation när de ankom till platsen. Därefter ökade slagsidan successivt och såsom syns i figur 2 4 sjönk IDUN sedan allt djupare i sjön. Slutsatser beträffande stabilitet Som nämnts följer det av gällande standard att GZ-kurvan ska vara positiv till en krängningsvinkel på 70 grader. Enligt beräkningarna för IDUNs intaktstabilitet är kurvan positiv till 67,5 grader. Samma kurva ska även enligt gällande kriterier ha sitt maximum vid en krängningsvinkel som är större än 25 grader. Enligt beräkningarna för IDUN har kurvan sitt maximum vid 24,9 grader. SHK bedömer att avvikelserna från kriterierna är av mindre grad. Det finns en viss approximation i de uppskattade vikterna för att komma fram till aktuell lastkondition. Har någon eller några av vikterna uppskattats fel och blivit för höga, så påverkas även det slutliga stabilitetsresultatet negativt. 56 (60)

SHK:s bedömning är att IDUN hade en intaktstabilitet som inte fullt ut uppfyllde kraven enligt Nordisk Båtstandard i den beräknade lastkonditionen. Avvikelserna från kraven är dock marginella. Stabilitetsutredningen visar att IDUN fortfarande hade en relativt stor positiv reststabilitet kvar när maskinrummet var vattenfyllt till ca 90 procent. Detta tydliggörs av GZ-kurvan. Den positiva arean under kurvan är ett mått på hur känslig båten är för yttre påverkan såsom krängning, vind och sjögång m.m. Dock var förbindningsrörets öppning mellan maskinrummet och lastrummet under aktuell vattennivå i detta läge. Därmed var fortsatt progressiv fyllning till lastrummet möjlig. Även länspumpens utlopp från maskinrummet var under vattenytan. Detta sammantaget gjorde att IDUNs vatteninträngning in i skrovet fortsatte, och den positiva reststabiliteten försämrades successivt. När slagsidan uppgår till ca 21 grader och vattenfyllnaden nått en volym av ca 2,1 m³, kantrar IDUN enligt beräkningarna. Haverikommissionen gör bedömningen att om vattenfyllnaden in i fiskebåten hade kunnat begränsas enbart till maskinrummet, hade situationen stabiliserats i ett jämviktsläge med ca åtta graders slagsida. IDUN skulle då fortfarande haft en relativt god stabilitet och därefter säkert kunnat ta sig iland. Detta förutsätter dock att skottet mellan maskinrummet och lastrummet varit helt vattentätt, vilket det inte var på grund av röret. Vatteninträngning Befälhavaren fick vetskap om vatteninträngningen i skrovet först då maskinens generator larmade. I detta läge var vattennivån jäms med maskinens fästen i skrovet. Hade nivågivaren varit i funktion hade sannolikt befälhavaren fått indikering av larm tidigare. Samtidigt ska beaktas att om nivågivaren inte haft den skada den hade, kanske inte heller korrosionsskadan i skrovet uppstått på det viset den gjorde. I avsnitt 1.12.2 redovisas möjlig teoretisk vattenfyllnad genom det uppkomna hålet. Det är uppenbart att ett hål av den storlek som IDUN hade då haverikommissionen undersökte båten, möjliggjorde ett stort och snabbt vattenflöde in i båten. Även om länspumpens kapacitet beaktas så skulle det vara möjligt att vattenfylla hela maskinutrymmet på ca 12 minuter och efter 17 minuter skulle den positiva stabiliteten förloras helt och hållet, under förutsättning att hela hålet uppstått plötsligt. I de tidsuppgifter som finns angivna gällande larmningen från befälhavaren, och SSRS tidsuppgift för när IDUN kantrade, blir tidsförloppet betydligt längre. Tiden var ca 39 minuter (kl. 08.54 09.33). Sammantaget med befälhavarens uppgift att han upplevde att vatteninträngningen gick betydligt snabbare i slutskedet av händelsen, och att läget därmed försämrades snabbt, gör haverikommissionen bedömningen att hålet i skroven inte nödvändigtvis har uppkommit med hela sin storlek initialt. Det förefaller mer troligt att det slutliga hålet 57 (60)

(ca 6,5 x 4,5 centimeter) har sitt ursprung i ett antal mindre korrosionshål som sedan fått materialet (aluminium) att lossna helt och gett hålet sin slutliga form. 3.3.3 Korrosion Hålet som uppstod i styrbords skrov uppvisade tecken på angrepp av korrosion. Aluminiummaterialet var kraftigt angripen på ett relativt litet lokalt område. Då korrosionsskadan och det uppkomna hålet är lokalt begränsat, och i direkt anslutning till den defekta nivågivarens monteringsplats, bedöms denna sannolikt ha haft en direkt påverkan för hålets uppkomst. Eftersom en av nivågivarens elektroder var skadad och sannolikt orsakat ett jordfel har en elektrolytisk korrosionsprocess kunnat uppstå (se avsnitt 1.11). Kombinationen av att nivågivaren var likströmsmatad med 24 volt, monterad direkt i skrovet (aluminium), samt förekomsten av salthaltigt vatten (elektrolyt), har då gett förutsättningarna för en relativt snabb korrosionsprocess. Haverikommissionen gör bedömningen, att om den elektriska nivågivaren hade undersökts när den slutade fungera, eller om funktionen kontrollerats vid någon tillsyn av fiskebåten, hade nivågivaren kunnat ersättas innan den bidragit till den uppkomna korrosionsskadan. 3.4 Regler och tillsyn IDUN var behörigt bemannad. Dock var befälhavarens säkerhetsutbildning äldre än fem år. Det läkarintyg som fanns ombord hade passerat giltighetsdatum. Transportstyrelsen har ett system för att digitalt registrera utbildningar, behörigheter och läkarintyg. Detta system fungerar då även som en påminnelse för när utgångsdatum närmar sig. Det utförs i praktiken ingen tillsyn av det fartygssegment som IDUN tillhör. Detta är en brist som haverikommissionen har observerat i ett flertal utredningar under senare år gällande det mindre yrkestonnaget under 20 brutto. Transportstyrelsens nya regelverk för fartyg i nationell trafik har nu successivt trätt i kraft. Regelverket är funktionsbaserat med ett tillhörande riskbaserat tillsynssystem. Det nya regelverket träder i kraft i tre steg, och för fartyg av IDUNs typ och storlek ska det tillämpas senast den 1 april 2019. När det börjar gälla finns enligt Transportstyrelsen förutsättningar att få bättre kontroll på yrkesfartyg i storlek under 20 brutto. Om detta nya funktionsbaserade regelverk som baseras på egentillsyn kommer att fånga upp eventuella felaktiga konstruktionslösningar som kan finnas på det mindre och äldre yrkestonnaget återstår att se. I vad som framkommit i utredningen är vissa detaljer i ett fartygs konstruktion kritiska, såsom regler för vattentäthet, skrovöppningar, larmsystem och säkerhetsutrustning. Många gånger kan det även krävas professionell kompetens för att bedöma vissa saker. Även om många fartygsägare och befälhavare i det mindre yrkestonnaget har stor erfarenhet och yrkeskunnande om båtar och fartyg, finns alltid risken att viktiga detaljer kan missas. 58 (60)

Haverikommissionens uppfattning är att om egenkontrollerna i det nya funktionsbaserade systemet kombineras med regelbunden inspektion utförd av en inspektör förordnad av Transportstyrelsen, kommer det att finnas bättre förutsättningar framöver att höja den allmänna sjösäkerheten. 4. UTLÅTANDE 4.1 Utredningsresultat Befälhavaren var ensam ombord på IDUN. Fiskefartyget IDUN var av typen katamaran och byggd i aluminium. Olyckan skedde i samband med fiske med kräftburar ungefär en timmes körtid väster om Tjörn. Fartyget fick snabb vatteninträngning i styrbords maskinrum. Befälhavaren larmade JRCC via SOS Alarm om behov av assistans. Lastrummet kunde vattenfyllas via en otät passage genom ett för övrigt vattentätt skott. SSRS kom till assistans och räddade befälhavaren. IDUN kunde inte räddas med hjälp av externa länspumpar. IDUN uppnådde inte något stabilt jämviktsläge utan förlorade sin positiva stabilitet vid ca 21 grader. IDUN kantrade ca 39 minuter efter larm. IDUN sjönk på ett djup av ca 37 meter. Efter ett konstaterat oljeutsläpp från fartyget, bärgade Kustbevakningen IDUN efter drygt en vecka. Orsaken till vattenfyllningen in i styrbords skrov var uppkomsten av ett korrosionshål i skrovet med ungefärlig storlek 6,5 gånger 4,5 centimeter. Skrovskadan upptäcktes inte förrän fartyget hade bärgats. En defekt elektrisk nivågivare satt monterad invid det uppkomna korrosionshålet. Livflotten var inte utrustad med hydrostatisk frigöringsanordning och utlöstes inte. IDUN uppfyllde i vissa delar inte gällande standard (NBS-Y) fullt ut. IDUN tillhör ett fartygssegment som inte är föremål för tillsyn av tillsynsmyndigheten. 59 (60)

Dokument Nr R648-01 Teknisk Rapport Revision 2 Beställning S-27/18 Antal bilagesidor 16 Sida 1 Datum 2018-05-25 SALTECH Consultants AB Lugnets Allé 1 120 65 STOCKHOLM Telefon (08) 735 85 35 Telefon 08-508 862 00 Vårt tjänsteställe, handläggare / Konstruktör Daniel Zachrisson Granskare Mats Danielsson Uppdragsgivare Statens Haverikommission Antal sidor 9 Mikael Sjölund Stabilitetsutredning Idun Bakgrund Fiskefartyget IDUN fiskade en timmes gångtid utanför Tjörn när befälhavaren upptäckte att vatten trängde in i det ena motorutrymmet. IDUN slog så småningom runt och sjönk till botten. SALTECH har på uppdrag av Statens Haverikommission utfört en stabilitetsutredning för att klarlägga fartygets stabilitetsegenskaper och hur vatteninträngning i maskin- och lastrum påverkar dessa.

Dok No: R648-01 Stabilitetsutredning Idun Issued: Reference: File: Page: 2018-05-25 DZ 2 Revisionshistoria Revision Beskrivning Datum Sign 0 Första utgåva 2018-05-09 DZ 1 Andra utgåva. SHK kommentarer införda. 2018-05-22 DZ 2 Tredje utgåva. Ändrat lastfall enl. nya uppgifter. 2018-05-25 DZ

Dok No: R648-01 Stabilitetsutredning Idun Issued: Reference: File: Page: 2018-05-25 DZ 3 Innehållsförteckning 1 Beräkningsmodell och geometri... 4 2 Lättvikt och tyngdpunkt... 5 3 Stabilitetskriterier... 6 4 Lastkonditioner och skadefall... 6 5 Resultat... 7 5.1 Intaktstabilitet... 7 5.2 Skadestabilitet... 7 6 Slutsats... 9 7 Referenser... 9 Bilaga 1 Hydrostatiska data Bilaga 2 Lastkonditioner Bilaga 3 Skadefall

Dok No: R648-01 Stabilitetsutredning Idun Issued: Reference: File: Page: 2018-05-25 DZ 4 1 Beräkningsmodell och geometri Skrovgeometrin är baserad på dokumentation och ritningsunderlag för fartyget, som via SHK har erhållits från konstruktören Mare Catamaran AB. Fartyget är en katamaran och har huvuddimensioner enligt nedan: Längd, över allt: Bredd: Mallat djup: 11,96 m 4,68 m 1,70 m Beräkningarna har utförts med mjukvaran NAPA. Skrovgeometrin har räknats som deplacerande upp till översta täta däck. Brädgångar och överbyggnader är inte inräknade. Skrovgeometri och indelning visas i Figur 1 och 2 nedan. Figur 1. Skrovgeometri NAPA Origo är placerat i skärningspunkten av baslinjen (BL), centerlinjen (CL) och aktra perpendikeln (AP). AP är placerad i hjärtstocken och förliga perpendikeln (FP) är placerad i spant 0 vilket sitter 10,5 meter för om AP. Hydrostatiska data för skrovet presenteras i Bilaga 1. Figur 2. Skottindelning

2025 © DocPlayer.se Sekretesspolicy | Användarvillkor | Kontakta oss