Slutrapport RS 2018:01

Transkript

1 Slutrapport RS 2018:01 RAGNA Förlisning väster om Hönö, Västra Götalands län, den 5 juni 2017 Diarienr S-85/

2 SHK utreder olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med utredningarna är att liknande händelser ska undvikas i framtiden. SHK:s utredningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar, vare sig straffrättsligt, civilrättsligt eller förvaltningsrättsligt. Rapporten finns även på SHK:s webbplats: ISSN Illustrationer i SHK:s rapporter skyddas av upphovsrätt. I den mån inte annat anges är SHK upphovsrättsinnehavare. Med undantag för SHK:s logotyp, samt figurer, bilder eller kartor till vilka någon annan än SHK äger upphovsrätten, tillhandahålls rapporten under licensen Creative Commons Erkännande 2.5 Sverige. Det innebär att den får kopieras, spridas och bearbetas under förutsättning att det anges att SHK är upphovsrättsinnehavare. Det kan t.ex. ske genom att vid användning av materialet ange Källa: Statens haverikommission. I den mån det i anslutning till figurer, bilder, kartor eller annat material i rapporten anges att någon annan är upphovsrättsinnehavare, krävs dennes tillstånd för återanvändning av materialet. Omslagets bild tre Foto: Anders Sjödén/Försvarsmakten. Postadress/Postal address Besöksadress/Visitors Telefon/Phone Fax/Facsimile E-post/ Internet P.O. Box 6014 Sveavägen info@havkom.se SE Stockholm Stockholm Sweden

3 Innehåll Allmänna utgångspunkter och avgränsningar... 4 Utredningen... 4 SAMMANFATTNING... 6 SUMMARY IN ENGLISH FAKTAREDOVISNING Redogörelse för händelseförloppet Skador Fartyget Besättningen Fartyget Navigationsutrustning Besättningen Meteorologisk information SMHI:s observationer Uppgifter från sjöräddningssällskapet (SSRS) Avvikande strömangivelser Sjöräddningssällskapet (SSRS) Allmänt Besättningen Fartyget Utbildning för frivilliga sjöräddare Riskanalys Allmänt om bogsering Bärgningen Föreskrifter och tillsyn Behörighetskrav och utbildning Konstruktion och sjövärdighet Tillsyn Nytt regelverk för fartyg i nationell sjöfart Särskilda prov och undersökningar Skeppsmätning och stabilitetsutredning Undersökning av lamineringen Andra olyckor VIDTAGNA ÅTGÄRDER ANALYS Grundläggande aspekter på händelseförloppet Roderhaveriet Kapsejsningen Överlevnadsaspekter Tillsyn UTLÅTANDE Utredningsresultat Orsaker till olyckan SÄKERHETSREKOMMENDATIONER Bilaga Stabilitetsutredning... 34

4 Allmänna utgångspunkter och avgränsningar Statens haverikommission (SHK) är en statlig myndighet som har till uppgift att utreda olyckor och tillbud till olyckor i syfte att förbättra säkerheten. SHK:s utredningar syftar till att så långt som möjligt klarlägga såväl händelseförlopp och orsak till händelsen som skador och effekter i övrigt. En utredning ska ge underlag för beslut som har som mål att förebygga att en liknande händelse inträffar i framtiden eller att begränsa effekten av en sådan händelse. Samtidigt ska utredningen ge underlag för en bedömning av de insatser som samhällets räddningstjänst har gjort i samband med händelsen och, om det finns skäl för det, för förbättringar av räddningstjänsten. SHK:s utredningar syftar till att ge svar på tre frågor: Vad hände? Varför hände det? Hur undviks att en liknande händelse inträffar? SHK har inga tillsynsuppgifter och har heller inte någon uppgift när det gäller att fördela skuld eller ansvar eller rörande frågor om skadestånd. Det medför att ansvars- och skuldfrågorna varken undersöks eller beskrivs i samband med en utredning. Frågor om skuld, ansvar och skadestånd handläggs inom rättsväsendet eller av t.ex. försäkringsbolag. I SHK:s uppdrag ingår inte heller att vid sidan av den del av utredningen som behandlar räddningsinsatsen undersöka hur personer förda till sjukhus blivit behandlade där. Inte heller utreds samhällets aktiviteter i form av socialt omhändertagande eller krishantering efter händelsen. Utredningen SHK underrättades den 5 juni 2017 om att en mycket allvarlig sjöolycka med fiskefartyget RAGNA med registreringsbeteckningen SFC-2635 inträffat väster om Hönö i Västra Götalands län, samma dag klockan Olyckan har utretts av SHK som företrätts av Mikael Karanikas, ordförande, Jörgen Zachau, utredningsledare och Anders Porseryd, operativ utredare t.o.m. 15 januari Transportstyrelsen har enligt 6 förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor ställt tillsynssamordnaren Joakim Lindström till haverikommissionens förfogande för genomförandet av skeppsmätning av RAGNA. Som koordinator för Transportstyrelsen har Linda Eliasson deltagit. Utredningsmaterialet Intervjuer har genomförts med besättningen på RAGNA, besättningen på RESCUE SPARBANKEN TANUM och med den utbildningsansvarige på Sjöräddningssällskapet. En stabilitetsutredning av RAGNA har utförts av Saltech Consultants AB. En undersökning av plastarbeten på RAGNA har utförts av Ö-varvet AB. Ett haverisammanträde hölls den 20 november Vid mötet presenterade haverikommissionen det faktaunderlag som förelåg vid den tidpunkten. 4 (34)

5 Slutrapport RS 2018:01 Fartygets data Flaggstat/fartygsregister Sverige Identitet RAGNA IMO-nummer/anropssignal -/SFC-2635 Fartygsdata Typ av fartyg Fiskefartyg Nybyggnadsvarv/år Färdigställd av en mindre firma på Smögen, skrov tillverkat av Stora Bornöbåtar HB/1990 Längd, över allt 10,36 meter 1 Bredd 3,30 meter Djupgående 1,04 m (beräknat) Huvudmaskin, effekt Volvo TAMD 61A, 240 hk Framdrivningsarrangemang Hydrauliskt backslag, propeller med fasta blad. Sidopropeller Nej Roderarrangemang Konventionellt Servicefart 7,5 knop Ägarförhållanden och ledning Privat ägare Klassningssällskap Ej klassad Säkerhetsbesättning 1, enligt TSFS 2010:102 2 Uppgifter om resan Resans syfte Bemanning Yrkesmässigt fiske 2, befälhavare och däcksman Uppgifter om sjöolyckan Typ av sjöolycka Mycket allvarlig sjöolycka Datum och klockslag kl Position och plats för sjöolyckan 57º38,3 N 011º18,2 E Väder 3 Övriga omständigheter Konsekvenser Personskador Miljö Fartyg Vind V m/s, maximal våghöjd 3 3,5 m, lufttemperatur 12 C, vattentemperatur 13 C. Nedkylning Inga Totalförlust 1 Enligt utförd skeppsmätning. 2 Transporstyrelsens föreskrifter om bemanning. 3 Enligt SMHI:s uppgifter. 5 (34)

6 SAMMANFATTNING Under fiske efter makrill väster om Hönö fick fiskefartyget RAGNA roderhaveri. Sedan befälhavaren kontaktat Sjöräddningssällskapet (SSRS) via telefon och begärt assistans anlände sjöräddningsfartyget RESCUE SPARBANKEN TANUM till platsen för att bogsera RAGNA till hemmahamnen. Strax efter att bogseringen mot hamnen påbörjats kapsejsade RAGNA och de båda besättningsmännen hamnade i vattnet. Ingen av besättningsmännen hade några flythjälpmedel på sig. Efter ca tio minuter togs besättningsmännen ombord på RESCUE SPARBANKEN TANUM, varefter fartyget gick till Klåva hamn där ambulans väntade. Besättningsmännen blev nedkylda men ådrog sig inte några fysiska skador i övrigt. Vid tillfället för olyckan rådde en västlig vind vridande mot västsydväst på ca 10 m/s med uppemot 14 m/s i byarna. Den signifikanta våghöjden var ca 2 meter med en maximal våghöjd på 3 3,5 meter. I utredningen har det konstaterats att högsjöbogsering, under dåliga väderförhållanden, inte är något enkelt uppdrag. RAGNA uppfyllde sannolikt inte heller gällande stabilitetskriterier. Bogseringen genomfördes utan drivankare och med sjön in på låringen. Enligt haverikommissionens bedömning kan kapsejsningen förklaras av en kombination av ovanstående förhållanden. Sannolikt har de relativa rörelserna mellan fartygen i kombination med en större brytande våg orsakat ett kraftigt ryck i bogsertrossen som medfört att RAGNA förlorade sin stabilitet och kapsejsade. Även farten och girhastigheten, i kombination med dragkraften från RESCUE SPARBANKEN TANUM, kan ha bidragit. Orsaken till förlisningen var att RAGNA hade otillräcklig stabilitet och utsattes för ogynnsamma krafter som uppstod under bogsering under besvärliga väderförhållanden. Bidragande till detta kan vara att drivankare inte användes. Behovet av bogsering uppstod eftersom rodret havererade som en följd av undermåligt monteringsarbete och eftersom RAGNA saknade nödstyrningsanordning. RAGNAs roder hade dessutom sannolikt förstorats vid något tillfälle, vilket i sin tur ökat påfrestningarna på det, vilket kan ha bidragit till roderhaveriet. Säkerhetsrekommendationer Inga. 6 (34)

7 SUMMARY IN ENGLISH While fishing west of Hönö on the Swedish west coast, control of the rudder on the fishing vessel RAGNA was lost. After the master by phone had called the Swedish Sea Rescue Society, SSRS, for member assistance, RESCUE SPARBANKEN TANUM arrived at the scene for towing RAGNA to her home berth. Shortly after the towage had begun, RAGNA capsized and both crew members were thrown into the water, not wearing any floating device. After some ten minutes the crew members were taken on board the RESCUE SPARBANKEN TANUM for further transport to Klåva Port, where an ambulance was waiting. The crew members were exposed for hypothermia but were not injured in any other way. On the occasion there was a westerly wind, veering to west-south-west, about 10 m/s, gusting about 14 m/s. The significant wave height was 2 metres, maximum metres. The investigation shows that high sea towing under bad weather conditions is not an easy task. RAGNA probably did not fulfill the required stability criteria. The towing was performed without trailing a drogue and with the sea on the quarter. According to the investigation, the capsizing can be explained by a combination of these circumstances. Probably the relative motions between the vessels, combined with a larger breaking wave, have resulted in a powerful pull, causing RAGNA losing her stability and capsizing. The speed as well as the turn of rate in combination with the pull power from RESCUE SPARBANKEN TANUM may also have contributed. The cause was that RAGNA had lacking stability and was exposed for unfavorable powers, developed under towage and harsh weather conditions. Contributing may be that a drogue was not laid out. The need of towage arose since control of the rudder was lost, following substandard hull handiwork and RAGNA s lack of means of emergency steering. Furthermore, the rudder has probably been enlarged on some occasion, which in turn has increased the strain and contributed to the loss of control. Safety recommendations None. 7 (34)

8 1. FAKTAREDOVISNING 1.1 Redogörelse för händelseförloppet På kvällen söndagen den 4 juni, lossade fiskefartyget RAGNA dagens fångst på fiskeauktionen i Göteborg. Efter avgång från Göteborg diskuterade befälhavaren och däcksman, som utgjorde besättningen ombord, huruvida man skulle återuppta fisket senare under kvällen. Vädret såg nämligen, enligt prognosen, ut att försämras. Efter att ha studerat väderprognosen en sista gång bestämde sig besättningen slutligen för att fortsätta fiska natten mot måndagen den 5 juni, för att på så sätt hinna med en sista fångst innan vädret blev för dåligt. Fisket man bedrev var makrillfiske med flytgarn. Eftersom vädret såg ut att bli på gränsen till olämpligt att fiska i beslutade man sig för att endast sätta ut hälften av flytgarnslänken, något som enligt besättningen är vanligt när man fiskar med flytgarn i sämre väder. Längden på hela länken var ca 0,3 M 4. Sent på söndag kväll påbörjades fisket som planerat i området några distansminuter väster om Hönö och till en början fortlöpte allt utan problem. Man låg som brukligt vid flytgarnsfiske med garnen fästa med en lina i fartyget och drev utan att ha framdriften tillkopplad. Fartyget drev med garnen i ca 0,7 knop i en sydvästlig riktning. Vid midnatt tog man ombord en del av garnlänken som gav en god fångst. När befälhavaren strax innan kl. 02 den 5 juni lade manöverreglaget i läge fram, för att manövrera fartyget närmare den sista delen av garnlänken, började fartyget gira okontrollerat, något han då påtalade för däcksman. Befälhavaren kände på fartygets båda rattar och testade manövern ytterligare en gång, men med samma resultat. Besättningen bestämde sig för att öppna luckan ner till utrymmet där styranordningen fanns för att undersöka saken närmre. Befälhavaren såg då direkt att fästet för hydraulcylindern till roderarmen på hjärtstocken hade lossnat. Vid en närmare undersökning såg befälhavaren att det var lamineringen av glasfiberlådan, där hydraulcylindern för styrningen var monterad, som hade släppt från skrovets botten (se figur 1). Detta gjorde att man inte längre hade någon kontroll över fartygets styrning och att rodret slog fritt i fartygets rörelser. Besättningen kände i detta läge ingen stress eftersom fartyget fortfarande var fäst i garnen vilket höll fartyget stabilt och gav en sakta drift i en fördelaktig sydvästlig riktning bort från land. Eftersom det inte fanns något arrangemang för nödstyrning ombord på fiskefartyget försökte befälhavaren surra fast infästningen för rodret med en tamp, för att på så sätt återfå kontrollen över styrningen. Detta lyckades dock inte. Befälhavaren beslutade sig då i stället för att surra rodret i en fast rak position, vilket han till slut lyckades med efter flera 4 1 M (nautisk mil) = meter. 8 (34)

9 timmars arbete. När man var färdiga med arbetet att säkra rodret stängde och skalkade man luckan ner till utrymmet. Figur 1. RAGNAs havererade styrinrättning till vänster (inringad) med surrningen av rodret till höger i bild (inringad). Befälhavaren kände sig illamående på grund av dålig luft och diesellukt i det trånga utrymmet under däck i kombination med fartygets rörelser. Vid 04-tiden insåg besättningen att man inte kunde lösa situationen på egen hand. Eftersom befälhavaren var medlem i Sjöräddningssällskapet (SSRS) beslutade han sig för att kontakta SSRS och ringde direkt till jourtelefonen på Rörö SSRS-station för att begära assistans. Assistans från SSRS är en del av deras medlemsservice och något alla medlemmar har rätt att utnyttja. Under samtalet med den jourhavande befälhavaren på Rörö SSRSstation diskuterade man hur man skulle gå tillväga för att bärga flytgarnen på ett bra sätt, något som SSRS-befälhavaren inte hade någon tidigare erfarenhet av. Risken med att bara släppa garnen lösa var att dessa kunde driva ner i trafikstråket in mot Göteborg som har mycket trafik och på så sätt utgöra en fara för andra fartyg. Inte heller i detta läge kände man ombord på RAGNA någon stress då man fortfarande låg fint kopplad i flytgarnen. Däremot kände man viss oro för om tampen man fäst i garnen skulle nötas eller ryckas av vilket skulle medfört att RAGNA skulle driva fritt vind för våg. Jourhavande befälhavare på Rörö SSRS-station, som befann sig i hemmet, ringde klockan till sitt sjöräddningsfartyg RESCUE SPARBANKEN TANUM och väckte besättningen, som sov ombord. Därefter begav han sig själv ned till fartyget. Besättningen denna natt 9 (34)

10 bestod av befälhavaren samt två räddningsmän 5, vilket är minimum för denna typ av uppdrag. Innan avgång diskuterade besättningen ombord på RESCUE SPARBANKEN TANUM uppdraget, för att säkerställa att alla var överens om att gå ut i det gradvis försämrade vädret, samt om man behövde ta med sig någon särskild utrustning. Den ena räddningsmannen var till en början osäker på om han ville följa med, på grund av stark vind och risk för att bli sjösjuk, men bestämde sig till sist för att gå med ut. Besättningen lastade ombord den utrustning som man kommit överens om och som man brukar använda vid bogsering av lite större fartyg, dvs. en hanfot 6 av vajer (se figur 14) samt ett antal schacklar 7. Vid kl avgick man från Rörö mot RAGNAs position med hjälp av information från RAGNAs AIS 8 -transponder. Strax innan RESCUE SPARBANKEN TANUM kom fram till RAGNA ringde man för att kontrollera hur garnen låg och kom överens om att använda VHF 9 -kanal 6 för den fortsatta kommunikationen. Det bestämdes att RESCUE SPARBANKEN TANUM skulle komma in på RAGNAs babordssida med bogsertrossen eftersom RAGNA hade garndragaren monterad på sin styrbordssida. Omkring kl. 06 närmade sig RESCUE SPARBANKEN TANUM RAGNA söderifrån för att på så sätt undvika att få in flytgarnen i sina propellrar. Man lyckades på första försöket få ombord änden på bogsertrossen på RAGNA med hjälp av en kastlina som besättningen på RAGNA tog emot på sin babordssida och fäste den på en pollare i sin stäv genom ett klys. Något drivankare kopplades inte i RAGNA. RESCUE SPARBANKEN TANUM slackade ut ca meter bogsertross och började sedan sakta dra RAGNA i en fart av ca 2 3 knop parallellt med garnen mot vågorna samtidigt som däcksman på RAGNA tog ombord garnen med hjälp av garndragaren. Bogsertrossen slackade av några gånger i sjöarna och gjorde så att RAGNA korta perioder lade sig med bredsidan mot sjön och rullade en del. Trots att RAGNA rörde sig i sjöarna uppfattade besättningen på RESCUE SPARBANKEN TANUM det andra fartyget som stabilt. 5 SSRS benämning på en kvalificerad frivillig sjöräddare som ingår i en sjöräddningsbesättning. 6 Ett arrangemang av vajer eller tamp, normalt bestående av tre delar i from av ett Y, där den ensamma änden används för att bogsera i medan de två övriga ändarna fästs i det objekt som ska bogseras. Hanfot kan användas på såväl det bogserade fartyget som det bogserande. 7 Schackel en hästsko- eller U-formad bygel av metall med genomgående skruv som används för att skarva kättingar eller för att förankra kätting till öglor och ringar. 8 AIS (Automatic Identification System) ett system som gör det möjligt att via en landstation eller på fartyg identifiera andra fartyg och följa dess rörelser. 9 VHF (Very High Frequency) radiosystem som används för kommunikation mellan olika fartyg, och från fartyg till kustradiostationer eller vice versa. 10 (34)

11 Figur 2. AIS-spår för RAGNA (rött) och RESCUE SPARBANKEN TANUM (grönt). Ombord på RESCUE SPARBANKEN TANUM var den ena räddningsmannen placerad på akterdäck vid relingen för att hålla koll på bogsertrossen medan den andre var placerad i dörröppningen till styrhytten för att kunna kommunicera med befälhavaren som körde och manövrerade. Befälhavarna på de båda fartygen hade hela tiden en tät kontakt över VHF-radion och allt fungerade problemfritt. Efter ca 20 minuters arbete hade RAGNA bärgat allt garn. Befälhavaren på RAGNA hade under arbetets gång frågat RESCUE SPARBANKEN TANUM om bogseringen skulle fortsätta på samma sätt då han upplevde den som ryckig, men fick till svar att man skulle göra bogsertrossen längre när garnen var bärgade för att motverka de ryckiga rörelserna. RESCUE SPARBANKEN TANUMs befälhavares avsikt var att bogsera RAGNA tillbaka till hennes hemmahamn på Öckerö. Han hade även initialt övervägt att bogsera henne mot vågorna till Danmark, men avfärdade snabbt den tanken som orealistisk på grund av längre distans och motvind. När man var färdig med att ta ombord garnen på RAGNA gick däcksman in till befälhavaren i styrhytten där man resonerade kring hur man skulle gå till väga med den makrill som fanns i garnen. I styrhytten visade däcksman, som gjorde sin första resa ombord, viss oro för RAGNAs rörelser i sjön vilket befälhavaren då besvarade med att fartyget har en skrovkonstruktion som ligger djupt i vattnet vilket gör att fartyget inte så lätt slår runt. Däcksman kände, trots befälhavarens försäkran, fortsatt oro och tittade runt på fartyget för att försäkra sig om att allt såg okej ut. I samma stund som däcksman gjorde detta träffade en våg fartyget och orsakade slagsida vilket gjorde att fiskegarn och en stor boj på däck drogs ned i vattnet. I samma ögonblick som RESCUE SPARBANKEN 11 (34)

12 TANUM ökade farten sträcktes bogsertrossen samtidigt som ytterligare en våg träffade RAGNA så att fartyget skar omkull åt styrbord. RAGNAs kapsejsning gick väldigt fort och besättningen hamnade i vattnet iförda sina fiskekläder utan någon form av flythjälpmedel. Däcksman stod i dörröppningen till styrhytten och kastade sig över relingen åt styrbord när RAGNA gick runt. Styrhytten började vattenfyllas medan befälhavaren var kvar och till en början hade han svårigheter att ta sig ut. Han blev desorienterad på grund av fartygets rörelse, men fick syn på kylskåpet i pentryt och kunde på så sätt lokalisera styrhyttsdörren och dra sig ut och vidare mellan styrhytten och garndragaren. Väl ute hamnade han precis intill fiskegarnen och var tvungen att hålla dessa ifrån sig samtidigt som han simmade bort. Besättningen hade till en början svårigheter att lokalisera varandra i vattnet men efter uppskattningsvis några sekunder fick de syn på varandra. Båda var trötta och nedkylda, efter det långa arbetet med att säkra rodret, redan innan de hamnade i sjön. Befälhavaren började först simma mot den stora bojen man haft på däck för att använda denna som flythjälp. Däcksman oroade sig dock för att bojen och garnen som fortfarande var fästa i fartyget kunde dra med sig befälhavaren ned om fartyget sjönk. Han funderade även på om RESCUE SPARBANKEN TANUM skulle ha svårt att plocka upp dem om de låg för nära garnen. Däcksman ropade därför till befälhavaren som efter en kort stund vände och simmade mot däcksman. Besättningen kände hela tiden en rädsla för att fastna i garnen och försökte därför att simma ifrån dem. Ungefärlig position för RAGNAs kapsejsning Figur 3. Sjökortsbild med den ungefärliga positionen för RAGNAs förlisning. Sjöfartsverket nr: Ombord på RESCUE SPARBANKEN TANUM hade man strax innan RAGNA kapsejsade först slackat ut mer bogsertross för att motverka de ryckiga rörelserna samtidigt som man sakta ökade farten för att få bättre kontroll över ekipaget. Först ökade befälhavaren till ca 3 knop för att till slut hamna på en fart av ungefär 4 5 knop för att på så sätt ha god styrförmåga. Besättningen ombord på RESCUE SPARBANKEN TANUM upplevde i detta skede att bogseringen gick 12 (34)

13 bra trots att båda fartygen rullade en del då man hade sjön in på låringen 10. Strax efter att befälhavaren ökat farten träffades RAGNAs akter av en brytande våg som man på RESCUE SPARBANKEN TANUM upplevde som ca två meter högre än övriga vågor. Vågen lyfte upp aktern på RAGNA och fick fartyget att hamna på sidan i en vridande accelererande rörelse samtidigt som det ryckte i bogsertrossen. Vid intervjuerna har det framkommit olika uppgifter huruvida bogsertrossen var slack eller spänd i detta skede. När RAGNA hamnade på sidan slog befälhavaren på RESCUE SPARBANKEN TANUM direkt back i maskin för att stoppa framfarten och larmade JRCC 11. JRCC larmade då räddningshelikopter LIFEGUARD 007. Räddningsmännen tog samtidigt ombord delar av bogsertrossen för att minimera risken att få den i sina egna propellrar. Av samma skäl löste man inte ut bogserkroken (se figur 4) som bogsertrossen var fäst i. Man försökte i stället kapa trossen med en yxa, men yxan var för slö. Den av SSRS rekommenderade knivtypen för att kapa trossen fanns inte ombord (se figur 5). Till slut lyckades den ena räddningsmannen kapa trossen med sin privata kniv och kvar fanns ca meter tross som var fäst i RAGNA. Figur 4. Bogserkroken ombord på RESCUE SPARBANKEN TANUM. Under det pågående arbetet fick man också syn på RAGNAs besättning i vattnet, som hade hamnat i sjön bortom RAGNA från RESCUE SPARBANKEN TANUM sett. Så fort trossen var kapad började befälhavaren backa i riktning mot besättningen i sjön, vilket 10 Låring fartygets bakre del mot aktern på endera sidan. 11 JRCC (Joint Rescue Co-ordination Center) Sjöfartsverkets gemensamma sjö- och flygräddningscentral. 13 (34)

14 tog en stund på grund av att man besvärades av de fiskeredskap som flöt omkring. Figur 5. Exempel på den av SSRS rekommenderade knivtypen för kapning av trossar. När man kom närmre RAGNAs besättning såg man på RESCUE SPARBANKEN TANUM att både befälhavaren och däcksman låg relativt djupt i vattnet utan flythjälpmedel och att de dessutom blev översköljda av vågorna. Den ena räddningsmannen kastade en livboj med lina mot besättningen i vattnet vilken RAGNAs däcksman, efter något simtag, lyckades få tag i. Däcksman trädde livbojen över befälhavaren, som i detta skede hunnit bli ordentligt trött, medan han själv höll sig fast i sidan av livbojen. När RESCUE SPARBANKEN TANUMs besättning började dra in livbojen gick linan av. Man försökte då kasta ytterligare en livboj med grövre lina och efter ett antal försök lyckades man nå fram. RAGNAs däcksman lyckades, trots smärtor i axlarna, kroka ena armen genom den andra livbojen samtidigt som han med svårighet fortfarande höll kvar i den livboj som befälhavaren flöt i. Till sist lyckades RESCUE SPARBANKEN TANUM komma tillräckligt nära besättningen i vattnet för att nå dem och hjälpte dem sedan ombord via en dykstege i sin akter. Väl ombord blev RAGNAs besättning omhändertagen av besättningen på RESCUE SPARBANKEN TANUM och fick torra kläder och filtar. Befälhavaren kontaktade återigen JRCC för att informera att man nu plockat upp de båda ur vattnet. JRCC avlarmade då helikoptern. Hela vägen mot land höll man RAGNAs besättning under uppsikt och gav dem också möjlighet att kontakta anhöriga. Vid på morgonen, ca minuter innan man nådde Klåva hamn på Hönö, började RAGNAs befälhavare att huttra och visade tendenser till andningssvårigheter. RESCUE SPARBANKEN TANUMs befälhavare valde då att återigen kontakta JRCC för att begära en ambulans. Ambulansen nådde fram till Klåva i stort sett samtidigt som RESCUE SPARBANKEN TANUM kom fram. Man hjälpte RAGNAs besättning upp i ambulansen som tog dem till Östra Sjukhuset i Göteborg. Efter undersökning fick de båda lämna sjukhuset samma dag. 14 (34)

15 1.2 Skador Fartyget Skadorna som uppstod på fartyget, utöver det havererade rodret, var omfattande eftersom hela fartyget vattenfylldes (se figur 6). Det uppstod strukturella skador i däck och styrhytt (se figur 7). Den utvändiga manöverkonsollen hade lossnat från sin plats (se figur 8). Vid området kring roderinfästningen på skrovets utsida hade det uppstått delaminering i glasfiberkompositen (se figur 9). Det blev även sprickbildning och delaminering runt propellerns hylsinfästning och propellerbrunnen. Om glasfiberskadorna uppstått i samband med kapsejsningen, bogseringen eller när fartyget lyftes upp på land har inte med säkerhet gått att fastställa. Figur 6. RAGNA efter förlisningen. Det som sannolikt höll henne flytande var fisklådor i frigolit som förvarades i förskeppet. Foto: Kustbevakningen. 15 (34)

16 Figur 7. Skada på RAGNAs förskepp. Figur 8. Skada på RAGNAs utvändiga manöverplats. 16 (34)

17 Figur 9. Delaminering i skrovets botten i nära anslutning till roderhylsan. Efter att fartyget blivit upptaget på land kunde man även se att det satt fiskegarn i propellern. När det fastnat där är dock oklart. Fartyget klassades som totalförlust av försäkringsbolaget Besättningen Besättningen på RAGNA blev kraftigt nedkyld. 1.3 Fartyget RAGNA var av modell Bornö 35 och tillverkad i glasfiber. Fartyget färdigställdes 1990 av en mindre firma på Smögen och skrovet levererades av Stora Bornöbåtar HB i Studseröd. Den ursprungliga fartygslängden var 35 fot, men hade under sin livslängd kortats på grund av ändrade fiskeriregler 12. Fartygets deplacement 13 enligt stabilitetsutredningen var ca 9 ton. Fartyget hade en 6-cylindrig Volvo Penta dieselmotor kopplad till en konventionell propeller via ett hydrauliskt backslag. Styranordningen bestod av ett konventionellt roder som kontrollerades med hjälp av en hydraulcylinder kopplad till en roderarm på hjärtstocken. Hydraulcylindern manövrerades i sin tur från någon av fartygets två rattar som påverkade de hydrauliska styrpumparna. Fartyget var utrustat med två separata manöverplatser, båda bestående av ratt och manöverreglage till fartygets framdrivning. Den ena manöverplatsen fanns i styrhytten och den andra var installerad utomhus till styrbord på akterkanten av 12 Fiskefartyg med en längd under 10 meter som fiskar på västkusten är undantagna från kravet att dagligen rapportera sina fångster. För fartyg under 10 meter görs detta månatligen i kustfiskejournalen. 13 Ett fartygs deplacement anger vikten av det undanträngda vattnet, vilket motsvarar fartygets tyngd. 17 (34)

18 styrhytten. Någon nödstyrningsanordning fanns inte installerad ombord vare sig ovan eller under däck. RAGNAs styrhytt fanns i den förliga delen av fartyget. I styrhytten var fartygets navigations- och kommunikationsutrustning installerad, och där fanns även ett litet pentry med kylskåp. Från styrhytten ledde en liten lejdare ned till fartygets skans 14, där bl.a. överlevnadsdräkter och ett antal fisklådor av frigolit förvarades. På babordssidan akteröver i styrhyttens förlängning, fanns ett litet däckshus med nedgång till maskinutrymmet, som låg för om lastrummet, samt en toalett. På denna toalett förvarades flytvästarna. Den aktra delen av RAGNA bestod av ett öppet arbetsdäck med ett förvaringsutrymme för garn längst akterut. I däcket fanns en lucka infälld ned till fartygets lastrum. Över den aktra delen av däcket fanns en metallbåge monterad för hantering av fiskeutrustning. Akterut via lastrummet hade man åtkomst till utrymmet där styranordningen fanns. Ungefär midskepps på styrbordssidan var garndragaren monterad (se figur 10). Figur 10. Fartygsbild av RAGNA Navigationsutrustning RAGNA var utrustad med navigationsutrustning i form av en magnetkompass, radarapparat, autopilot, AIS-system, två GPS-system varav ett med kartplotter och VHF-radio. Ombord fanns även ett ekolod som användes vid fisket. 14 Skans besättningens bostadsinredning. 18 (34)

19 1.3.2 Besättningen Besättningen ombord på RAGNA bestod av befälhavaren och en däcksman. Befälhavaren var vid händelsen 44 år och hade gällande behörighet maskinbefäl klass VIII samt certifikat i grundläggande säkerhet. Han innehade också VHF-radiocertifikat och giltigt läkarintyg för sjöfolk i obegränsad fart. Befälhavaren uppgav att han gått säkerhetsutbildning för fiskare. Utbildningen genomfördes 2005 och var giltig i 5 år. Befälhavaren var en erfaren fiskare och efter att en period ha jobbat på större trålare köpte han 2006 sitt första egna fiskefartyg, och 2011 inköptes RAGNA. Under åren med egna fiskefartyg jobbade befälhavaren även parallellt som maskinmatros på vägfärjor i området. Befälhavaren innehade varken fartygsbefälsexamen VIII eller den äldre motsvarigheten Skepparexamen. Däcksman var vid händelsen 21 år gammal och hade genomgått grundläggande säkerhetsutbildning 2011, giltighetstiden på denna var 5 år. Det var däcksmans andra säsong inom fisket, han var uppväxt med fritidsbåtar i skärgården, innehade förarbevis för fritidsfartyg och ansåg sig själv vara sjövan. Innan arbetet med fisket gick han naturvetenskapligt program på Öckerö seglande gymnasieskola och hade från den perioden totalt 120 registrerade sjödagar. Under tiden på gymnasiet läste däcksman de teoretiska delarna för fartygsbefäl klass VIII samt VHF-certifikat men avlade aldrig examen. 1.4 Meteorologisk information SMHI:s observationer Enligt uppgifter som haverikommissionen har inhämtat från SMHI (se figur 11) rådde vid tillfället för olyckan en västlig vind vridande mot västsydväst på ca 10 m/s med uppemot 14 m/s i byarna. Observationerna är hämtade från mätplatsen vid Vinga A som ligger ca 9 M från olycksplatsen. SMHI har uppgett att dessa observationer är tillförlitliga för vädret vid olycksplatsen. Vindstyrkan i SMHI:s analys är hämtad från 10 meters höjd över havsnivån. Vid tillfället för olyckan bedöms att vindstyrkan vid havsnivån varit samma eller möjligtvis 1 2 m/s lägre. 19 (34)

20 Figur 11. SMHIs väderobservationer. Enligt uppgifter som haverikommissionen inhämtat från SMHI gällande våg- och strömförhållanden i det aktuella området (se figur 12) kan nedan redovisade förhållanden antas ha förekommit. Modellpunkterna för vågdata och strömdata ligger på ca 1,5 M respektive ca 0,3 M från olyckplatsen. Den signifikanta våghöjden anses av SMHI som rimlig då vindriktningen varit västlig med en styrka på m/s sedan 19-tiden kvällen innan olyckan. SMHI bedömer att en signifikant våghöjd 15 på ca 2 meter med maximal våghöjd på 3 3,5 meter är rimligt för olyckstillfället. Figur 12. SMHI:s våg- och strömdata Uppgifter från sjöräddningssällskapet (SSRS) I SSRS interna avvikelserapport som haverikommissionen tagit del av anges en västlig vindriktning med en styrka på m/s. Våghöjden bedöms i samma rapport ha varit på 3,6 4 meter Avvikande strömangivelser Den av SMHI angivna strömriktningen avviker från den som RAGNAs och RESCUE SPARBANKEN TANUMs besättningar sagt sig uppleva på plats. SMHI har enligt sina modeller angett att strömmen vid tillfället var nordgående medan besättningarna på de båda fartygen uppgett att riktningen var sydvästlig eller sydlig. Uppgifterna om strömmens fart överensstämmer däremot väl med varandra. SMHI har bekräftat att strömmarna i det aktuella området är lokala och att avvikelser från modelldata förekommer. 15 Signifikant våghöjd en statistisk term som används för att beskriva oregelbundna sjötillstånd. Den signifikanta våghöjden är medelvärdet av den högsta tredjedelen av alla vågor under en 30 minuters period. De högsta vågorna är 1,6 till 1,8 gånger den signifikanta våghöjden. 20 (34)

21 1.5 Sjöräddningssällskapet (SSRS) Allmänt Assistans vid t.ex. roderhaveri ingår i SSRS medlemsavgift och är en del av SSRS medlemsservice som alla medlemmar i SSRS har tillgång till utan att behöva betala någon ytterligare kostnad. Detta kan gälla både yrkesmässiga fiskefartyg och fritidsbåtar. Assistans är en rutinmässig tjänst som omfattar olika typer av situationer där situationen ännu inte eskalerat till en räddningsinsats av nödställda. Begäran om assistans sker direkt till SSRS och går således inte via JRCC, vilket annars är det normala vid sjöräddningsuppdrag Besättningen Besättningen på RESCUE SPARBANKEN TANUM bestod av tre personer. Befälhavaren, som hade fartygsbefälsexamen och maskinbefälsexamen, båda klass VIII, hade varit frivillig sjöräddare sedan 2011 och räddningsmännen hade varit det sedan 2012 respektive Tillsammans hade de erfarenhet från hundratals uppdrag av varierande karaktär. Befälhavaren ansåg med sin erfarenhet från liknande uppdrag att en besättning på tre man inklusive honom själv var tillräcklig i det rådande vädret Fartyget Fartyget man använde vid tillfället var RESCUE SPARBANKEN TANUM (se figur 13). Fartyget var byggt 1995 av Swede Ship Composite AB i Hunnebostrand. Fartyget var 15 meter långt och 4,7 meter brett, hade ett deplacement på 25 ton, en dragkraft på 9 ton, en maxhastighet av 28 knop och en aktionstid på 10 timmar. RESCUE SPARBANKEN TANUM var en av tre båtar av denna typ som användes av SSRS. Fartyget var normalt stationerat på SSRSstationen i Fjällbacka och av samma typ som Röröstationens egna fartyg RESCUE MÄRTA COLLIN. Utrustningen ombord på fartyg av denna storleksklass är standardiserad inom SSRS och ska bland annat innehålla bogserankare 16, isolerkniv och en båtpärm med bl.a. manualer, checklistor och rutiner. 16 Namn på den typen av drivankare som används vid bogsering. 21 (34)

22 Figur 13. RESCUE SPARBANKEN TANUM Utbildning för frivilliga sjöräddare Utbildningen för frivilliga sjöräddare varierar i omfattning beroende på befattningen ombord. Alla som är en del av besättningarna inom SSRS genomgår därför olika teoretiska och praktiska utbildningsmoment i SSRS egen regi, där tyngden ligger på de praktiska momenten. Utbildningsprogrammet beskriver olika metoder och tillvägagångssätt för bogsering men innehåller inte något träningsmoment för bogsering av fartyg i RAGNAs storlek i dåligt väder. I stället baseras denna kunskap på praktisk erfarenhet efter genomförda uppdrag. Målsättningen är enligt SSRS riktlinjer att varje besättningsman ska komma i kontakt med respektive räddningsenhet och dess utrustning minst två gånger per månad, antingen genom larm eller genom övning. I SSRS procedurer och utbildningsprogram finns beskrivet olika metoder och tillvägagångsätt för bogsering. Där anges bl.a. följande. Har haveristens roder låst sig i något läge som försämrar bogseringen? Kompensera med drivankare. Längd på tross samt fart i relation till sjöhävning. Är det ryckigt? Kanske behövs dämpare av något slag. När tyngre ekipage bogseras, tänk på att gira succesivt. Girar man tvärt finns det stor risk att dras omkull. Förbered hanfot om ingen midskeppspollare finnes. 22 (34)

23 Det finns även beskrivet flera typer av kopplingspunkter vid bogsering där flertalet innefattar användningen av hanfot. Användande av hanfot vid bogseringar är en beprövad metod som ofta används vid olika former av bogsering, för att på så sätt få bättre kontroll över dragkraften och dess fördelning, men även för att underlätta vid kursändringar. En hanfot är oftast gjord av tamp eller vajer och består normalt av tre delar, sammanlänkade i mitten, och liknar till formen bokstaven Y (se figur 14). Behovet av hanfot minskas om man kan ha bogsertrossen genom ett ordentligt klys fäst på en pollare 17 midskepps på det bogserade fartyget. Figur 14. Exempelskiss på hanfotskopplingar Riskanalys När det gäller övervägande om att åta sig räddnings- eller assistansuppdrag är det upp till varje befälhavare och besättning att innan avgång vara överens om att uppdraget kan genomföras säkert, även om det slutgiltiga beslutet alltid ligger hos befälhavaren. I denna riskanalys ingår bl.a. faktorer som väder, utrustning, antal besättningsmedlemmar som krävs för det specifika uppdraget och uppdragets natur. Om en eller flera besättningsmedlemmar på något sätt är obekväma med situationen kan de välja att inte delta i uppdraget och man får då tillkalla annan kvalificerad besättning för att uppfylla SSRS bemanningsnivå. Om befälhavaren känner sig osäker kan denne kontakta SSRS operativa jour för råd och stöd. 17 Pollare är en konstruktion ombord i fartyg, vanligtvis fäst i däck, för att göra fast förtöjnings- eller bogsertrossar. 23 (34)

24 1.6 Allmänt om bogsering Drivankare har använts länge inom sjöfarten och finns i ett antal olika varianter och storlekar. Exempel på när drivankare kan användas är om fartyget ska driva och hålla stäv eller akter mot sjö och vind, eller om man vill bromsa framfarten. Drivankare kan också användas vid olika typer av nödsituationer i dåligt väder eller vid roderhaveri, eller en kombination av båda. När man använder sig av drivankare vid bogsering efter ett roderhaveri hjälper detta till att minska fartygets slingring. Man får därför bättre kontroll över det bogserade fartyget och det blir lättare att styra en stadig kurs. Vid bogsering kopplas bogserankaret, som drivankaret då kan kallas, normalt akterut från det bogserade fartyget. När man bogserar ett fartyg har man olika längd på bogsertrossen beroende på var och hur bogseringen utförs. I dåligt väder till havs använder man vanligtvis en lång tross för att motverka kraftiga ryck. Inomskärs där det är trängre och man vill ha bättre kontroll över det bogserade fartygets kurs är en kortare bogsertross vanligt. Vid sjöhävning där det trots lång bogertross uppstår ryck kan man också använda sig av en dämpare på bogsertrossen för att dämpa ryckiga rörelser. En enkel variant på dämpare är någon form av tyngd man fäster i närheten av mitten på bogserlinan. Girar vid bogsering kan vara kritiska om det bogserande fartyget girar för fort och hamnar med för stor vinkel mot det bogserade fartyget. Detta kan snabbt resultera i att kraften från bogsertrossen felfördelas, och i stället för att dra det bogserade fartyget i längdriktningen kan fartyget dras omkull. Man bör därför gira långsamt och succesivt med så låg fart som möjligt för att minimera risken för att sidokraften blir för stor vilket kan resultera i att man drar omkull det bogserade fartyget. 1.7 Bärgningen RESCUE SPARBANKEN TANUM tvingades att överge RAGNA på haveriplatsen där hon flöt med stäven strax ovanför vattenytan. Frigolitlådorna i förskeppet, ev. i kombination med en luftficka, har med stor sannolikhet bidragit till att fartyget inte sjönk. RAGNA bärgades sedan av Kustbevakningens båda fartyg KBV 316 och KBV 032 och bogserades i ca två knop in till Ö-varvet på Öckerö. Hängande i KBV 032:s kran länsades RAGNA sedan på vatten och diesel (se figur 15). Till sist lyftes RAGNA upp på land av Ö-varvets kran. 24 (34)

25 Figur 15. RAGNA hängande i KBV 032:s kran. Foto: Kustbevakningen. 1.8 Föreskrifter och tillsyn Behörighetskrav och utbildning På fiskefartyg som är högst 12 meter långa och som går i närfart fordras att befälhavaren har fartygsbefälsexamen VIII eller den äldre motsvarigheten Skepparexamen. Av 3 kap. 5 Transportstyrelsens föreskrifter om bemanning (TSFS 2010:102) framgår att den som tjänstgör på ett fiskefartyg med en längd om minst 5 meter ska ha ett certifikat som utvisar att han eller hon har genomgått en av Transportstyrelsen godkänd säkerhetsutbildning som vanligtvis bedrivs under två dagar. Säkerhetsutbildningen är giltig i 5 år och ska därefter förnyas. Bemanningen av SSRS fartyg vid räddningstjänst är reglerad genom en överenskommelse med dåvarande Sjöfartsinspektionen (sedan 2009 Transportstyrelsen). I denna överenskommelse står det bland annat att det är SSRS egna krav på utbildning och besättningsnumerär som gäller i inre fart och närfart vid räddningstjänst, oavsett storlek på fartyg. Dessa krav gäller även vid sjuk- och sjöambulanstransporter samt vid 25 (34)

26 bogseringar i samband med uppdrag för medlemmar i Trossen och bogsering av fiskefartyg Konstruktion och sjövärdighet I fartygssäkerhetslagen (2003:364) finns bl.a. krav på sjövärdighet och lastning av fartyg. Enligt 2 kap. 1 fartygssäkerhetslagen är ett fartyg sjövärdigt bara om det är så konstruerat, byggt, utrustat och hållet i stånd att det med hänsyn till sitt ändamål och den fart som det används i, eller är avsett att användas i, ger betryggande säkerhet mot sjöolyckor. Av 2 kap. 2 fartygssäkerhetslagen framgår att ett fartyg inte får vara så lastat eller barlastat att dess stabilitet eller bärighet äventyras eller att säkerheten för fartyget eller de ombordvarande sätts i fara på annat sätt. Lastning och lossning får inte ske så att säkerheten för fartyget eller de ombordvarande äventyras. Vidare ställs det genom Sjöfartsverkets kungörelse (SJÖFS 1997:3) med föreskrifter om byggnadsregler för yrkesfartyg under 15 meters längd, vissa närmare angivna krav på konstruktionen av fartyg som är mindre än 20 brutto. Dessa föreskrifter ska tillämpas för alla svenska yrkesbåtar som är mellan 5,5 och 15 meter långa. Föreskrifterna hänvisar till den i Norden gemensamt framtagna standarden Nordisk båtstandard, Yrkesbåtar under 15 m, 1990 (NBS- Y). I stället för att uppfylla denna standard kan alternativa regelverk tillämpas om skyddsnivån är likvärdig. Sådana alternativa regler godtas om de t.ex. är godkända inom EU. Det ställs dock inga krav vid fartygsregistrering i Sverige på att uppvisa teknisk dokumentation som visar att en yrkesbåt uppfyller konstruktionskraven. NBS-Y uppställer bl.a. grundläggande stabilitetskrav för fiskefartyg, samt krav på att det ska finnas nödstyrningsanordning. RAGNA uppfyllde inte alla stabilitetskraven (se avsnitt och bilaga stabilitetsutredning för RAGNA). RAGNA uppfyllde inte heller kravet på nödstyrningsanordning Tillsyn Enligt 5 kap. 1 fartygssäkerhetslagen utövar Transportstyrelsen tillsyn enligt fartygssäkerhetslagen och enligt föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen, bl.a. när det gäller fartyg och deras utrustning, drift, lastning, lossning och säkerhetsorganisation. Av Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2009:2) om tillsyn inom sjöfartsområdet framgår emellertid att tillsyn inte utövas på fartyg av RAGNAs storlek. 26 (34)

27 1.8.4 Nytt regelverk för fartyg i nationell sjöfart Transportstyrelsen har inom ramen för Projekt nationella föreskrifter (PNF) genomfört en översyn av regelverket för nationell sjöfart. Resultatet av denna översyn har lett till ett nytt regelverk för fartyg i nationell fart, Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om fartyg i nationell sjöfart (TSFS 2017:26) som trädde i kraft 1 juni Det nya regelverket syftar till att säkerställa att 5 24 meter långa fartyg som används t.ex. för yrkesfiske ska uppfylla gällande säkerhetskrav. Föreskrifterna fastställer hur fartyg som används till sjöfart ska vara utformade, utrustade, lastade, underhållna, kontrollerade och dokumenterade, samt hur det systematiska sjösäkerhetsoch arbetsmiljöarbetet ska bedrivas. Föreskrifterna och de allmänna råden syftar till att främja sjösäkerheten, arbetsmiljön och skyddet för den marina miljön. Regelverket är funktionsbaserat med ett tillhörande riskbaserat tillsynssystem. Det nya regelverket träder i kraft i tre steg och för fartyg av RAGNAs typ och storlek ska det tillämpas senast 1 april Rapporteringen från fartygsägarna sker i Transporstyrelsens system Egenkontroll av nationell sjöfart (EKAN). I detta system ska fartygsägarna bl.a. avrapportera den fortlöpande egenkontrollen och skriva ut intyg om fartygets sjövärdighet. Fartygen ska sedan kunna visa att de lever upp till regelverket vid en kontroll från tillsynsmyndigheten. Kontrollerna utförs med varierande frekvens baserat på riskmodeller som i sin tur är baserade på fartygens användningsområden. Eftersom detta nya regelverk trädde i kraft 1 juni 2017 är intervallerna för kontrollerna från tillsynsmyndigheten för olika fartygstyper ännu inte fastställda. Enligt uppgifter som haverikommissionen tagit del av handlar det dock om, med dagens personalresurser, ett intervall på 1 20 år beroende på fartygstyp. 1.9 Särskilda prov och undersökningar Skeppsmätning och stabilitetsutredning Skeppsmätning av RAGNA genomfördes 27 juni 2017 vid Ö-varvet på Öckerö av skeppsmätare från Transportstyrelsen för att fastställa fartygets skrovgeometri. Haverikommissionen har, med skeppsmätningen som underlag, låtit utföra en stabilitetsutredning. Eftersom bl.a. originalritningar och stabilitetshandlingar för RAGNA saknas har beräkningarna baserats på uppgifterna från den utförda skeppsmätningen och RAGNAs normala flytläge, baserat på beväxning och färgskiftning i bottenfärgen, samt med hjälp av data från andra liknande fiskefartyg. Dessutom har de av befälhavaren uppskattade vikterna ombord vid förlisningstillfället använts. Beräkningarna har utförts med hjälp av mjukvaran NAPA. Stabilitetsutredningen finns fullständigt redovisad i en bilaga till rapporten. 27 (34)

28 Haverikommissionen har haft två huvudsakliga frågeställningar i stabilitetsutredningen, dels hur den troliga stabiliteten såg ut vid förlisningen och om fartyget då uppfyllde gällande stabilitetskrav, dels vad som skulle ha krävts för att fartyget skulle uppfylla dessa krav om så inte var fallet vid förlisningen. Beräkningarna är genomförda för två lastkonditioner. Båda lastkonditionerna är identiska så när som på lättviktstyngdpunkten 18. För den första lastkonditionen (LK1) har man använt sig av en lättviktstyngdpunkt, 1,70 meter, som baserats på data från andra liknande fiskefartyg och bedömts som rimlig. Vid denna kondition uppfylls endast ett av sex stabilitetskriterier enligt NBS-Y (se avsnitt 1.8.2). För den andra lastkonditionen (LK2) har man justerat lättviktstyngdpunkten till den punkt, 1,39 m, där fartyget uppfyller samtliga stabilitetskriterier. Jämfört med andra liknande fiskefartyg är detta en låg, men inte orimlig, lättviktstyngdpunkt. Eftersom det under olycksförloppet inträffade en lastförskjutning av lös utrustning på däck, omfattar stabilitetsutredningen även beräkningar för samma konditioner men med den förskjutning av lasten man hade ombord vid olyckstillfället, LK1a och LK2a. Vid LK1a kantrar fartyget och vid LK2a erhåller fartyget en slagsida på 12 grader Undersökning av lamineringen Haverikommissionen har låtit undersöka om det fanns eventuella brister i plastarbetena som var gjorda på RAGNA. Undersökningen omfattade dels glasfiberlådan där hydraulcylindern för styrningen var monterad, dels delamineringen av rodrets infästning och runt propellerhylsa och propellerbrunn. Vid den utvändiga undersökningen noterades bl.a. delaminering av glasfiberväven ca cm från centerlinjen, på båda sidor av propellerbrunnens övre del, samt att delamineringen övergår i en sprickanvisning direkt vänster och höger om aktra stammen strax ovanför propellerns hylsinfästning. När det gäller den invändiga undersökningen noterades att den låda som utgör infästningen för hydraulkolvens fasta ände hade slitits loss från sin inplastning i skrovet, samt att lamineringsytorna i området där lamineringen släppt visar på oljeinträngning, smuts och topcoat Tyngdpunkten för fartygets lättvikt. Lättvikten är vikten på ett tomt fartyg, dvs. utan last, personer, bränsle, vatten och andra lösa föremål. Lättviktstyngdpunkten mäts från undersidan av kölen. 19 Topcoat är gelcoat som innehåller paraffin och utgör ytlager för att få en bättre finishyta. Ska varaktiga plastarbeten göras på en topcoat krävs att topcoaten slipas bort. 28 (34)

29 Enligt undersökningen är plastningsarbetena i de direkt berörda områdena undermåligt utförda. Tecken på detta är: Sättet på vilka skadorna uppstått. Dimensioneringen av laminatets tjocklek. Dimensioneringen av glasfibermattornas längd och dess överlappning. Undermåligt utfört underarbete såsom slipning och rengöring. Då det inte varit möjligt att få fram originalritningar kan man inte veta med säkerhet vad som skett under åren i form av ombyggnationer och modifieringar. Enligt undersökningens slutsatser tyder dock de utvändiga skadorna på att någon form av ombyggnad skett i det aktuella skadeområdet, t.ex. för att få till en kraftigare akterstäv, en större maskinstyrka eller ett större roder. Detta skulle också kunna förklara att laminatet släppte på utsidan av skrovet. Härutöver har också konstaterats att rodret har en ovanlig design, där det sticker ut och utgör den aktra största längden. Det är därför troligt att rodret förlängts för att erhålla en större roderyta Andra olyckor SHK har tidigare utrett ett flertal olyckor med fiskefartyg under 20 brutto, se SHK:s rapporter GULLBRIS (RS 2016:06), SARA (RS 2015:01), TWISTER (RS 2015:06), RANDI (RS 2014:10), DANA (RS 2014:07), GELIA (RS 2014:04), HAVET (RS 2014:02) och PATRICIA II (RS 2017:02). I dessa utredningar har bland annat stabilitet samt regelverk och tillsyn kring denna typ av mindre fiskefartyg berörts. Även överlevnadsaspekter så som flythjälpmedel och nedkylning (hypotermi) har berörts. I utredningen om PATRICIA II (RS 2017:02) finns en detaljerad beskrivning om hur hypotermi påverkar människor som hamnar i vatten och hur detta försämrar chanserna till överlevnad. Stabilitet beskrivs här generellt men även mer detaljerat för fiskefartyg. Även områdena tillsyn och utbildning berörs i den rapporten. I utredningen om bogersbåten ÖRING (RS 2016:08) finns en utförlig beskrivning av olika typer av flytvästar och av hur användandet av flytväst ökar chanserna för överlevnad om man hamnar i vattnet. 29 (34)

30 2. VIDTAGNA ÅTGÄRDER Transportstyrelsen kommer med anledning av olyckan att ta upp denna och andra fiskefartygshändelser och överväga om fiskefartyg under 20 brutto kan behöva prioriteras i tillsynsarbetet. Dessutom kommer man att undersöka om Kustbevakningens tillsynsrapporter kan komma att utgöra underlag för riskbaserad tillsyn, bl.a. för att kontrollera behörighetskrav. Därtill avser Transportstyrelsen att i högre omfattning genomföra informationsspridning och informera om de erfarenheter i säkerhetsarbetet som finns för det berörda segmentet. 3. ANALYS 3.1 Grundläggande aspekter på händelseförloppet På grund av roderhaveri och eftersom det inte fanns nödstyrning ombord begärde befälhavaren på fiskefartyget RAGNA assistans från Sjöräddningssällskapet (SSRS). Under bogseringen kapsejsade RAGNA. De frågeställningar som haverikommissionen har fokuserat på i utredningen är dels hur roderhaveriet uppstod, dels vilka faktorer som bidragit till att fartyget kapsejsade under bogseringen. Därutöver berörs överlevnadsaspekterna och tillsynen av fiskefartyg i den aktuella storleksklassen. Det förhållandet att befälhavaren på RAGNA inte var behörig har inte bedömts vara en omständighet som påverkat händelseförloppet och berörs därmed inte vidare. 3.2 Roderhaveriet Haverikommissionen har som framgått låtit undersöka plastarbeten gjorda ombord på RAGNA. Enligt det expertutlåtande haverikommissionen inhämtat var vissa arbeten undermåligt utförda. Det gäller glasfiberlådan där hydraulcylindern för styrningen var monterad, men även arbeten i området runt propellerhylsan och roderinfästningen. Under undersökningen av plastarbetena ombord har det också konstaterats att rodret troligtvis förstorats vid något tillfälle för att få större roderyta. Detta har i sin tur resulterat i att krafterna på rodret och dess infästning blivit större än vad som var fallet med den ursprungliga designen. Det rådande vädret vid roderhaveriet får anses ha varit relativt dåligt för att bedriva fiske i med ett fartyg av RAGNAs storlek. Vädret bedömdes även av RAGNAs besättning vara på gränsen till olämpligt. Under sådana förhållanden utsätts fartyget för större krafter, bl.a. på rodret. Dessa krafter i kombination med bristerna i plastarbetena samt det förstorade rodret har enligt haverikommissionens mening sannolikt orsakat roderhaveriet. 30 (34)

31 På yrkesfartyg under 15 meter finns det enligt NSB-Y (se avsnitt 1.8.2) krav på nödstyrningsanordning. Ett roderhaveri på ett sådant fartyg ska därför normalt inte kunna innebära att fartyget inte går att manövrera. Ombord på RAGNA fanns emellertid inte någon nödstyrningsanordning, vilket innebar att fartyget inte uppfyllde gällande krav. Detta medförde att man efter roderhaveriet inte hade någon möjlighet att styra fartyget, vilket i sin tur medförde att fartyget var i behov av assistans för att kunna ta sig i hamn. 3.3 Kapsejsningen Högsjöbogsering under dåliga väderförhållanden är inte ett enkelt uppdrag. Inom SSRS saknas specifik träning och specifika procedurer för bogsering i öppen sjö och dåligt väder för fartyg av RAGNAs storlek. Den utbildning och träning som besättningarna genomgår är grundläggande och den praktiska träningen avser framför allt bogsering av fritidsfartyg i relativt lugna förhållanden. Kompetensen utvecklas sedan genom förvärvad erfarenhet vid genomförda uppdrag. Besättningen på RESCUE SPARBANKEN TANUM hade tillsammans en bred erfarenhet från liknande uppdrag, dock inte av högsjöbogsering under dåliga väderförhållanden med fartyg av RAGNAs storlek. Sammantaget får svårighetsgraden i assistansuppdraget betraktas som hög. Slutsatsen av de stabilitetsberäkningar som haverikommissionen låtit utföra är att RAGNA med stor sannolikhet inte uppfyllde samtliga stabilitetskriterier för fiskefartyg av denna storlek. Enligt haverikommissionens bedömning låg RAGNAs stabilitet sannolikt någonstans i intervallen mellan de två lastfallen som använts för beräkningarna i stabilitetsutredningen. Denna bedömning baseras på att fartyget använts för fiske i många år och enligt uppgift med betydligt mer last på däck än vad som var fallet vid förlisningen, utan att detta haft några kännbara effekter på fartygets stabilitet. Det tyder på att stabiliteten inte var så dålig som i det första lastfallet i beräkningarna. I så fall skulle detta med all sannolikhet ha märkts tidigare. Att ett fartyg inte uppfyller ett eller flera stabilitetskriterier behöver inte medföra att fartyget kantrar eller sjunker. På motsvarande sätt utgör det förhållandet att ett fartyg uppfyller samtliga stabilitetskriterier inte en garanti för att fartyget, oberoende av omständigheterna, inte kan kapsejsa och sjunka. Däremot är risken för kapsejsning mindre om ett fartyg uppfyller samtliga kriterier. Vid bogseringen användes inte något drivankare. I SSRS riktlinjer för bogsering av fartyg med icke-fungerade roder finns beskrivet att man ska kompensera med drivankare. En effekt är att fartygets slingrande rörelse minimeras och man erhåller på så sätt en stadigare kurs. På 31 (34)

32 fartyg av RESCUE SPARBANKEN TANUMs storlek ingår drivankare (där kallat bogserankare) i standardutrustningen. Det förhållandet att något drivankare inte användes medförde att fartygets slingrande rörelser sannolikt blev större än annars, med en ökad risk för stabilitetsförlust. Hur stor skillnaden skulle ha varit om ett drivankare hade använts, går dock inte att med säkerhet säga. I detta sammanhang kan även noteras att avsaknaden av nödstyrning på RAGNA medförde att man vid bogseringen inte hade någon möjlighet att kontrollera fartygets rörelser i sjön med rodret. Bogseringen av RAGNA utfördes med sjön in på låringen vilket gjorde att RAGNA slingrade än mer i sjöarna och att båda fartygen periodvis rullade en hel del. RAGNA lade sig också på sidan ett antal gånger på grund av låringssjöarna 20. Till detta kommer att vädersituationen inte var gynnsam. Det rådde till en början också visst tvivel hos en av SSRS räddningsmän att gå ut i det aktuella vädret. Enligt haverikommissionens mening var vädret, enligt inhämtade uppgifter från SMHI, på gränsen för att kunna utföra bogseringen på ett säkert sätt. Enligt haverikommissionens bedömning kan kapsejsningen förklaras av en kombination av ovanstående förhållanden. Sannolikt har de relativa rörelserna mellan fartygen i kombination med en större brytande våg orsakat ett kraftigt ryck i bogsertrossen som medfört att RAGNA förlorade sin stabilitet och kapsejsade. Även farten och girhastigheten, i kombination med dragkraften från RESCUE SPARBANKEN TANUM, kan ha bidragit. Det förhållandet att man inte använde hanfot har sannolikt inte inverkat på händelseförloppet, eftersom man på RAGNA hade möjligheten att koppla bogertrossen genom ett klys på en pollare midskepps, vilket medfört att man sannolikt haft liknande kontroll över fartyget och dragkraften som om man använt hanfot. 20 Låringssjö kan innebära ett ökat riskmoment då skrovformen vanligen medför att vattnets bärkraft, och därmed stabiliteten, momentant kan minska. 32 (34)

33 3.4 Överlevnadsaspekter Om ett fartyg kapsejsar och de ombordvarande hamnar i vattnet kan användningen av flythjälpmedel spela stor roll för möjligheterna att ta sig bort från det sjunkande fartyget och hålla sig flytande till dess att man får hjälp. På motsvarande sätt kan användandet av en överlevnadsdräkt skydda mot nedkylning. När RAGNA kapsejsade och besättningen hamnade i vattnet bars ingen form av flythjälpmedel eller överlevnadsdräkt. Detta gjorde situationen för besättningen mycket farlig från överlevnadssynpunkt. Även om kapsejsningen som sådan gick mycket fort, fanns det tid i samband med att bogseringen påbörjades att ta på sådana hjälpmedel, trots att dessa förvarades relativt otillgängligt. Som haverikommissionen konstaterat i tidigare utredningar är det ett säkerhetsproblem att besättningar på mindre fiskefartyg inte använder flythjälpmedel, vilket återigen bekräftats av den här händelsen. I det sammanhanget finns det skäl att understryka vikten av att de ombord har både relevant och aktuell säkerhetsutbildning. Befälhavaren var en erfaren fiskare och båda besättningsmännen hade visserligen genomgått säkerhetsutbildning, men denna låg så långt tillbaka i tiden att den inte längre var giltig. 3.5 Tillsyn Roderinfästningen som brast på grund av undermålig installation, liksom avsaknaden av nödstyrningsanordning är båda faktorer som bidragit till att RAGNA kapsejsade. Det finns i det här sammanhanget skäl att framhålla att Transportstyrelsen inte bedriver tillsyn på fiskefartyg av RAGNAs storlek i dagsläget. Bristerna har således inte kunnat upptäckas eftersom fartyget inte varit föremål för några regelbundna inspektioner. Ett nytt regelverk för nationell sjöfart, som ska se till att fartyg i nationell fart uppfyller gällande säkerhetskrav, trädde i kraft 1 juni Från 1 april 2019 kommer Transportstyrelsens tillsyn att omfatta fartyg av RAGNAs typ och storlek. 33 (34)

34

35 Dokument Nr R Teknisk Rapport Revision 1 Beställning S-85/17 Antal bilagesidor 20 Sida 1 Datum SALTECH Consultants AB Lugnets Allé STOCKHOLM Telefon (08) Telefon Vårt tjänsteställe, handläggare / Konstruktör Daniel Zachrisson Granskare Mats Danielsson Uppdragsgivare Statens Haverikommission Antal sidor 7 Anders Porseryd Stabilitetsutredning Ragna Bakgrund Fiskebåten RAGNA (SFC 2635) tappade roderverkan ca 10 M väster om Öckerö. Under bogsering till hamn kapsejsade fiskebåten. SALTECH har på uppdrag av Statens Haverikommission utfört en stabilitetsutredning för att klarlägga båtens stabilitetsegenskaper.