Slutrapport RS 2019:03

Transkript

1 Slutrapport RS 2019:03 LOKE med pråm förlisning vid Tenösund, Stockholms län, den 13 augusti 2018 Diarienr S-168/

2 RS 2019:03 SHK utreder olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt. Syftet med utredningarna är att liknande händelser ska undvikas i framtiden. SHK:s utredningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar, vare sig straffrättsligt, civilrättsligt eller förvaltningsrättsligt. Rapporten finns även på SHK:s webbplats: ISSN Illustrationer i SHK:s rapporter skyddas av upphovsrätt. I den mån inte annat anges är SHK upphovsrättsinnehavare. Med undantag för SHK:s logotyp, samt figurer, bilder eller kartor till vilka någon annan än SHK äger upphovsrätten, tillhandahålls rapporten under licensen Creative Commons Erkännande 2.5 Sverige. Det innebär att den får kopieras, spridas och bearbetas under förutsättning att det anges att SHK är upphovsrättsinnehavare. Det kan t.ex. ske genom att vid användning av materialet ange Källa: Statens haverikommission. I den mån det i anslutning till figurer, bilder, kartor eller annat material i rapporten anges att någon annan är upphovsrättsinnehavare, krävs dennes tillstånd för återanvändning av materialet. Omslagets bild tre Foto: Anders Sjödén/Försvarsmakten. Postadress/Postal address Besöksadress/Visitors Telefon/Phone Fax/Facsimile E-post/ Internet P.O. Box 6014 Sveavägen info@havkom.se SE Stockholm Stockholm Sweden

3 RS 2019:03 Innehåll Allmänna utgångspunkter och avgränsningar... 5 Utredningen... 5 SUMMARY IN ENGLISH FAKTAREDOVISNING Redogörelse för händelseförloppet Sjöresan och olycksförloppet Räddningsinsats Omgivande sjötrafik vid olyckstillfället Personskador Olycksplatsen Dykundersökningar och bärgningar Efter förlisningen Bärgning av pråmen Bärgning av LOKE Fartyget LOKE Pråmen Allmänt Pråmens däcksluckor Styrhytt och manöverplats Framdrivning Pråmens sammansatta konstruktion Pråmens status exteriört Pråmens status interiört Pråmens last Besättningen Meteorologisk information Föreskrifter och tillsyn Behörighetskrav Sjövärdighet, stabilitet m.m Registrering Livräddningsutrustning Bogsertillstånd Tillsyn Nytt regelverk för fartyg i nationell trafik Pågående författningsarbete angående pråmar (pråmregister) Särskilda prov och undersökningar Stabilitetsutredning av pråmen Tidigare utredningar om pråmolyckor Olycksstatistik för pråmar Övrigt Ytterligare förlisning med samma pråm VIDTAGNA ÅTGÄRDER ANALYS Händelseförloppet Fartyget och pråmen LOKE Pråmen Stabilitet och vatteninträngning... 60

4 RS 2019: Tillstånd och tillsynsfrågor Behörighetskrav Certifiering och sjövärdighet Pågående författningsarbete angående pråmar Räddningsinsatsen UTLÅTANDE Utredningsresultat Orsaker till olyckan/tillbudet SÄKERHETSREKOMMENDATIONER Bilaga (65)

5 RS 2019:03 Allmänna utgångspunkter och avgränsningar Statens haverikommission (SHK) är en statlig myndighet som har till uppgift att utreda olyckor och tillbud till olyckor i syfte att förbättra säkerheten. SHK:s utredningar syftar till att så långt som möjligt klarlägga såväl händelseförlopp och orsak till händelsen som skador och effekter i övrigt. En utredning ska ge underlag för beslut som har som mål att förebygga att en liknande händelse inträffar i framtiden eller att begränsa effekten av en sådan händelse. Samtidigt ska utredningen ge underlag för en bedömning av de insatser som samhällets räddningstjänst har gjort i samband med händelsen och, om det finns skäl för det, för förbättringar av räddningstjänsten. SHK:s utredningar syftar till att ge svar på tre frågor: Vad hände? Varför hände det? Hur undviks att en liknande händelse inträffar? SHK har inga tillsynsuppgifter och har heller inte någon uppgift när det gäller att fördela skuld eller ansvar eller rörande frågor om skadestånd. Det medför att ansvars- och skuldfrågorna varken undersöks eller beskrivs i samband med en utredning. Frågor om skuld, ansvar och skadestånd handläggs inom rättsväsendet eller av t.ex. försäkringsbolag. I SHK:s uppdrag ingår inte heller att vid sidan av den del av utredningen som behandlar räddningsinsatsen undersöka hur personer förda till sjukhus blivit behandlade där. Inte heller utreds samhällets aktiviteter i form av socialt omhändertagande eller krishantering efter händelsen. Utredningen SHK underrättades den 13 augusti 2018 om att en mycket allvarlig sjöolycka inträffat med bogserbåten LOKE, som skjutbogserade en pråm, klockan samma dag. Olyckan har utretts av SHK som företrätts av Mikael Karanikas, ordförande, Mikael Sjölund, utredningsledare och Jörgen Zachau, operativ utredare. Som koordinator för Transportstyrelsen har Patrik Jönsson deltagit. Utredningsmaterialet Intervjuer har genomförts med LOKEs befälhavare. En stabilitetsutredning av LOKEs pråm har utförts av Saltech Consultants AB. Ett haverisammanträde hölls den 27 mars Vid mötet presenterade haverikommissionen det faktaunderlag som förelåg vid den tidpunkten. 5 (65)

6 RS 2019:03 Slutrapport RS 2019:03 Uppgifter om fartyget Flaggstat Sverige Identitet Anropssignal Oregistrerat Fartygsdata Typ av fartyg Bogserbåt Nybyggnadsvarv/år Byggd i Finland 1963 Registertonnage Inte skeppsmätt Längd, över allt Ca 10,0 meter Bredd Ca 3,6 meter Djupgående, max. Deplacement Ca 14 ton 1 Huvudmaskin, effekt Scania 8-cylinder Diesel ca 180 Hk 2. Framdrivningsarrangemang Propeller med fasta blad Sidopropeller Bogpropeller Roderarrangemang Konventionellt roder Servicefart Ägarförhållanden och ledning Bryggservice AB Klassningssällskap Inte klassad Säkerhetsbesättning Krävs inte 3 Uppgifter om resan Anlöpshamnar Typ av resa Lastuppgifter Bemanning Svinninge Stora Höggarn Nationell Pråmen var lastad med diverse utrustning Befälhavare och däcksman Uppgifter om sjöolyckan Typ av sjöolycka Mycket allvarlig sjöolycka Datum och klockslag , klockan Position och plats för sjöolyckan N59 23,650 E018 20,461 Väder Västlig vind ca 5m/s, god sikt Övriga omständigheter Konsekvenser Personskador Inga personskador Miljö Mindre spår av oljeutsläpp Fartyg Fartyg och pråm sjönk 1 Befälhavarens uppskattning. 2 Hk Hästkraft (1 Hk = 735 W) 3 Båten omfattas inte av krav på beslut om säkerhetsbesättning. Däremot gäller de allmänna krav som följer av Transportstyrelsens föreskrifter (TSFS 2010:102) om bemanning. 6 (65)

7 RS 2019:03 Figur 1. LOKE bogserbåten upptagen på land efter bärgning. Uppgifter om pråmen 4 Flaggstat Identitet Sverige Oregistrerat Pråmens data Nybyggnadsvarv/år Registertonnage Längd, över allt Bredd Djupgående, max. Deplacement 5 Huvudmaskin, effekt Framdrivningsarrangemang Roderarrangemang Okänt, f.d. militära flytande brosektioner Inte skeppsmätt 12,45 meter 5,12 meter Ca 24 ton WW 4-cylinder Diesel Hk. 2 fasta propellrar monterat på 2 hydrauliska drivaggregat Inget separat roder 4 Se avsnitt för definition av pråm. 5 Viktuppgift i samband med när pråmen lyftes med mobilkran för uppställning. Denna viktuppgift innehåller även viss lös utrustning placerad på pråmens däck (se avsnitt 1.10). 7 (65)

8 RS 2019:03 Figur 2. Pråmen upptagen på land efter bärgningen. Bild: Transportstyrelsen. SAMMANFATTNING Måndagen den 13 augusti 2018 var bogserfartyget LOKE med tillhörande pråm på resa från Svinninge, norr om Vaxholm, mot Stora Höggarn, en ö belägen ost om Lidingö i Stockholms skärgård. Vädret var tämligen lugnt med svaga vindar och låg sjögång. Besättningen ombord bestod av befälhavaren och en däcksman. LOKE var kopplad med babordssidan till pråmen. Således utfördes en skjutbogsering. Sammankopplingen till pråmen bestod av en tross förut och av en kätting kopplad midskepps på bogserbåten. Pråmen uppskattades av befälhavaren vid avgången ha haft ett jämt flytläge och fribordet 6 uppskattades till ca 30 cm. Pråmen hade på grund av korrosionsskador i botten av skrovet läckage i båda de förliga mindre sektionerna. För att hålla undan för inträngande vatten under resan utfördes kontinuerlig länspumpning i de förliga sektionerna. Länspumpen drevs av el med en matning på 230 volt från ett löst placerat elverk på pråmens däck. Ett antal däcksluckor på pråmen var öppna under resan. När ekipaget hade passerat Vaxholm och närmade sig Tenösund på sydgående kurs hade sjöresan pågått i ca tre timmar. Den omgivande sjötrafiken blev nu något mer frekvent. När omgivande fartyg närmade sig ekipaget upplevde befälhavaren att det började komma svallvågor från olika håll. När de första större svallen träffade pråmen sköljde de in över pråmens däck och vidare över elverket som då var i drift. Därmed stoppade elverket. Samtidigt trängde vatten från svallvågorna in genom de öppna däcksluckorna. Svallvågorna fortsatte därefter att skölja in över däcket i fler omgångar. I och med att elverket hade stannat kunde inte pråmens förliga sektioner längre länspumpas. De vattenfylldes därefter relativt snabbt. Befälhavaren försökte återstarta elverket men utan att lyckas. Efter några minuter upplevde befälhavaren situationen som kritisk eftersom pråmen sakta började skära ned åt babord och pråmens förskepp började gå under vattenytan. Befälhavaren försökte lossa kopplingarna till pråmen, men 6 Fribord vertikalt avstånd från däck till vattenytan. 8 (65)

9 RS 2019:03 kättingen midskepps kunde inte lossas. Därmed krängde pråmen omkull även LOKE som snabbt började vattenfyllas. Därefter sjönk LOKE relativt snabbt, och kort därefter även pråmen. Befälhavaren och däcksmannen hamnade i vattnet med påtagna flytvästar. Privatpersoner som hade bevittnat olyckan larmade SOS Alarm som vidarebefordrade larmet till JRCC 7. Kort därefter blev befälhavaren och däcksmannen räddade av privata båtar och därefter förda iland till Vaxholm. Haverikommissionen har låtit bärga pråmen. Därefter har en stabilitetsutredning av pråmen genomförts. Syftet med stabilitetsutredningen har varit att avgöra om pråmen med dess skadefall skulle kunna nå ett jämviktsläge, eller när annars stabiliteten förloras. Orsaken till LOKEs förlisning var att bogserbåten krängdes omkull i samband med att pråmen fick slagsida, och att LOKE i samband med detta vattenfylldes genom öppningar i styrhytt och däck. Bidragande har varit att bogserbåtens kopplingar till pråmen inte hade något system för snabbutlösning. Orsaken till den snabba vatteninträngningen in i pråmens skrov och efterföljande förlisning var att översköljande vatten på pråmens däck kunde tränga in genom öppna eller otäta däcksluckor, vilket gjorde att stabiliteten förlorades. Till vatteninträngningen bidrog även pråmens korrosionsskador i skrovet som medfört ett kontinuerligt läckage in i skrovet på flera ställen, och att länspumpen slutade att fungera när elverket slogs ut av det översköljande vattnet. En bakomliggande orsak till olyckan är att det saknas föreskrifter som ställer krav på t.ex. tillsyn eller certifiering för pråmar av det aktuella slaget. Bidragande var även att pråmen inte var i sjövärdigt skick. Säkerhetsrekommendationer Infrastrukturdepartementet rekommenderas att: Upprätta en tidsplan för slutförandet av det lagstiftningsarbete avseende tillsyn och andra sjösäkerhetskrav för pråmar som behandlas i promemorian Regelförenkling för sjöfarten (N2013/5746/MRT). (RS 2019:03 R1) 7 JRCC (Joint Rescue Coordination Centre) Sjöfartsverkets sjö- och flygräddningscentral. 9 (65)

10 RS 2019:03 SUMMARY IN ENGLISH On Monday 13 August 2018, the towing vessel LOKE with its associated barge was on voyage from Svinninge, north of Vaxholm, towards Stora Höggarn, an island located east of Lidingö in the Stockholm archipelago. The weather conditions were good, with weak winds and low sea. The crew on board consisted of the master and a deckman. LOKE was connected on the port side to the barge. Thus, a push towing was performed. The interconnection to the barge consisted of a rope forward, and a chain amidships connected to the tugboat. At the departure the barge had an even floating position and the master estimated the freeboard 8 to about 30 cm. The barge had leakage in both of the forward smaller sections due to corrosion damages at the bottom of the hull. To keep away from penetrating water during the voyage, continuous bilge pumping was carried out in the forward smaller sections. The bilge pump was powered by electricity with a 230 volt supply from a portable generator placed on the barge's deck. Some of the barge's deck hatches were open during the voyage. When the equipage had passed Vaxholm and approached Tenösund on a southbound course, the sea voyage had been going on for about three hours. The surrounding sea traffic was now a bit more frequent. When surrounding vessels approached the equipage, the master experienced that swell were coming from different directions. When the first major swell hit the barge, they rinsed over the barge's deck and over the generator that was in operation. This stopped the generator. At the same time, water from the swell were filling through the open deck hatches. The swell then continued to rinse over the deck repeatedly. As the generator had stopped, the barge's forward sections could no longer be bilge pumped. They were then water filled relatively quickly. The master tried to restart the generator, but without success. After a few minutes, the master experienced the situation as critical because the barge slowly began to cut down on the port side, and the barge's bow began to go under the water surface. The master tried to loosen the connections to the barge, but the chain amidships could not be loosened. Thus, the barge also listed LOKE, which quickly began to fill with water. Then LOKE sunk relatively quickly, and shortly thereafter also the barge. The master and the deckman ended up in the water with the life jackets taken on. Private individuals who had witnessed the accident alerted SOS Alarm who forwarded the alarm to JRCC. Shortly thereafter, the master and the deckman were rescued by private boats and then brought ashore to Vaxholm. The Accident Investigation Authority decided to have the barge be salvaged. Thereafter, a stability study of the barge has been carried out. The purpose of the stability study has been to determine whether the barge with its damage case could reach an equilibrium position, or when otherwise the stability is lost. 8 Freeboard vertical distance from deck to water surface. 10 (65)

11 RS 2019:03 The cause for LOKE's sinking was that the tugboat was listed when the barge getting listed, and that caused LOKE to be filled with water through openings in the wheelhouse and the deck. Contributing have been that the tugboat's connections to the barge had no quick release system. The cause for the rapid water filling into the barge's hull and subsequent sinking, was that overflowing water on the barge's deck could enter through open or leaking deck hatches, which lead to that stability was lost. Contributing to the water penetration in the barge was also the corrosion damages in the hull that contributed to a continuous leakage into the hull at several locations, and that the bilge pump stopped functioning when the generator stopped due to overflowing water. An underlying cause of the accident is the lack of requirements that require eg. supervision or certification for barges of the kind in question. Contributing was also that the barge was not in seaworthy condition. Safety recommendations The Ministry of Infrastructure is recommended to: Establish a timetable for the completion of the regulatory work regarding supervision and other maritime safety requirements for barges dealt with in the memorandum Rule Simplification for Shipping (N2013/5746/MRT). (RS 2019:03 R1) 11 (65)

12 RS 2019:03 1. FAKTAREDOVISNING 1.1 Redogörelse för händelseförloppet Beskrivningen av händelseförloppet är huvudsakligen baserad på befälhavarens redogörelse för händelsen. Vissa tidsuppgifter och uppgifter i samband med fartygets förlisning är även baserade på information från Sjöfartsverkets sjö- och flygräddningscentral (JRCC) Sjöresan och olycksförloppet Måndagen den 13 augusti 2018 var bogserfartyget LOKE med tillhörande pråm på resa från Svinninge, norr om Vaxholm, mot Stora Höggarn, en ö belägen ost om Lidingö i Stockholms skärgård. Enligt befälhavaren hade ekipaget avgått någon gång mellan klockan och klockan på eftermiddagen. Vädret var tämligen lugnt med svaga vindar och låg sjögång. Besättningen ombord bestod av befälhavaren, som även var ägare av LOKE och pråmen, och en däcksman. Avsikten med sjöresan var att transportera pråmen till befälhavarens anläggning vid Stora Höggarn där korrosionsskador i skrovet på pråmen skulle repareras. LOKE var kopplad med babordssidan till pråmen. Således utfördes en skjutbogsering. Sammankopplingen till pråmen bestod av en tross förut och av en kätting midskepps kopplad från bogserbåtens babordssida till en pollare på pråmens akterkant. Varken kättingen eller trossen hade någon form av snabbutlösning för det fall det skulle bli nödvändigt att snabbt koppla loss pråmen från LOKE. Pråmens last bestod av diverse lös utrustning som användes vid olika arbetsuppdrag. Pråmen uppskattades av befälhavaren vid avgången ha haft ett jämt flytläge med varken trim 9 eller slagsida, och fribordet uppskattades till ca 30 cm. Pråmen hade en osymmetrisk form och bestod av ett antal sammansatta sektioner som var ihopkopplade mekaniskt med varandra (se avsnitt 1.6). Pråmen hade på grund av korrosionsskador i botten av skrovet läckage i båda de förliga mindre sektionerna, vilket befälhavaren kände till. Han har uppgett att han inte kände till om det förekom läckage också i övriga sektioner. För att hålla undan för inträngande vatten under resan utfördes kontinuerlig länspumpning i de förliga sektionerna. Länspumpen drevs av el med en matning på 230 volt från ett löst placerat elverk på pråmens däck. Varje sektion i pråmen var försedd med däcksluckor som låg jäms med däcket. Det fanns således ingen sarg eller luckkarm runt lucköppningarna. Pråmens däcksluckor till de förligaste sektionerna, samt till de främre avdelningarna i bakomliggande sektioner, totalt 4 stycken, var 9 Trim skillnad mellan djupgående förut och akterut. 12 (65)

13 RS 2019:03 öppna 10 under resan. Däcksluckorna till dessa utrymmen låg löst placerade på däck. När ekipaget hade passerat Vaxholm och närmade sig Tenösund på sydgående kurs smalnade farleden av något. Enligt befälhavaren var farten ca 3 knop och sjöresan hade pågått i ca tre timmar. Den omgivande sjötrafiken blev nu något mer frekvent. När omgivande fartyg närmade sig ekipaget upplevde befälhavaren att det började komma svallvågor från olika håll. Han försökte då påkalla uppmärksamhet genom att vinka till fartygen så att de skulle sakta ned farten. De närmaste fartygen uppskattades av befälhavaren ha varit ca meter ifrån LOKE. Befälhavaren försökte även själv sakta ned farten. Det fanns VHF 11 - radio ombord på LOKE, men befälhavaren hann inte upprätta någon kommunikation med de omgivande fartygen. När de första större svallen träffade pråmen sköljde de in över pråmens däck och vidare över elverket som då var i drift. Därmed stoppade elverket. Samtidigt trängde vatten från svallvågorna in genom de öppna däcksluckorna. Svallvågorna fortsatte därefter att skölja in över däcket i fler omgångar. I och med att elverket hade stannat kunde inte pråmens förliga sektioner längre länspumpas. De vattenfylldes därefter relativt snabbt. Befälhavaren försökte återstarta elverket men utan att lyckas. Befälhavaren upplevde nu att pråmen låg djupare i vattnet, och fribordet uppskattades 12 till ca 24 cm på styrbords sida, och 15 cm på babords sida (slagsida åt babord). De förliga sektionerna på pråmen var nu helt vattenfyllda och befälhavaren beslutade att försöka köra in pråmen mot närmaste land. Efter några minuter upplevde befälhavaren situationen som kritisk eftersom pråmen sakta började skära ned åt babord och pråmens förskepp började gå under vattenytan. Befälhavaren beslutade att försöka koppla loss pråmen från bogserbåten. Han hann med att lägga loss den förliga trossen på bogserbåten som var fastsatt på fördäck, men inte kättingen som var fastsatt midskepps på babordssidan, innan pråmen började kantra åt babord med fören först. Eftersom kättingen inte kunde lossas krängde pråmen även omkull LOKE som snabbt började vattenfyllas genom styrhyttsdörren och däcksluckorna. Befälhavaren grabbade tag i två flytvästar och räckte över den ena till däcksmannen som då befann sig på pråmens däck. Därefter sjönk LOKE relativt snabbt och befälhavaren klev över från bogserbåten till pråmens styrhyttstak som då fortfarande var över vattenytan. Kort därefter sjönk även pråmen. Både befälhavaren och däcksmannen befann sig nu i vattnet med påtagna flytvästar. 10 Befälhavaren har i utredningens slutskede ändrat denna uppgift till att endast de två främre luckorna skulle varit öppna. 11 VHF (Very High Frequency) Radiosystem som används för kommunikation mellan olika fartyg, och från fartyg till kustradiostationer eller vice versa. 12 Detta fribord uppskattar befälhavaren att pråmen hade strax innan olyckan. Dessa måttreferenser erhölls när pråmen undersöktes på land tillsammans med haverikommissionens utredare. 13 (65)

14 RS 2019: Räddningsinsats Klockan kopplade SOS Alarm in ett samtal från en privatperson till JRCC. Personen i fråga befann sig vid södra Vaxholm och hade sett en båt med en pråm på släp som börjat luta, varefter de båda enheterna hade slagit runt och försvunnit. Inga personer syntes i vattnet, men däremot en flytande röd boj. JRCC klassificerade händelsen som ett sjöräddningsuppdrag och påbörjade larmning. Klockan inkom ytterligare information till JRCC från personer som befann sig ca 600 meter från olycksplatsen. De hade sett olyckan och berättade att båtar syntes på olycksplatsen. Kort därefter inkom ytterligare samtal till JRCC om händelsen. Klockan larmade JRCC ut flyg- och sjöenheter. Klockan hade JRCC kontakt med SSRS 13 och sände även ett allmänt nödmeddelande på VHF-radio. Klockan bekräftade Polisen att de kunde tillhandahålla en helikopter, vilket accepterades av JRCC. Klockan lyfte Sjöfartsverkets räddningshelikopter. Klockan närmade sig ett av Färjerederiets (Trafikverket) färjor från Vaxholm olycksplatsen med räddningsdykare ombord. Klockan meddelade SSRS att de fått uppgift om att två personer blivit upplockade ur vattnet av privatpersoner och förda till en bensinmack i Vaxholm. De omhändertagna personerna var befälhavaren och däcksmannen. De hade blivit räddade av en mindre motorbåt och en vattenskoter. De blev inte ilandkörda exakt samtidigt, och när befälhavaren blev ilandsatt i Vaxholm hade däcksmannen redan avvikit från platsen. Befälhavaren blev omhändertagen av ambulanspersonal för vidare kontroll. Han bekräftade till Polisen och räddningstjänsten att det endast hade varit två personer ombord på LOKE, och att däcksmannen redan hade avvikit från platsen. Exakt hur lång tid befälhavaren och däcksmannen låg i vattnet innan de blev upphämtade har inte kunnat fastställas. Klockan bekräftade polisen att befälhavaren var omhändertagen av sjukvårdspersonal och att däcksmannen avvikit helt från platsen. Sjöräddningstjänsten avslutades klockan och ärendet överlämnades till Kustbevakningen som ett ärende om miljöräddningstjänst. Det fanns efter förlisningen mindre spår av olja i vattnet Omgivande sjötrafik vid olyckstillfället För att få en bild av den omgivande fartygstrafiken i området i samband med förlisningen har haverikommissionen inhämtat information från Polismyndigheten som är en av de myndigheter som har tillgång till Sjöbasis 14. Systemet visar bl.a. position och spår för olika fartyg som är utrustade med AIS SSRS Sjöräddningssällskapet, en ideell förening som utför sjöräddningsuppdrag. 14 Sjöbasis Ett system för sjöövervakning som används av olika myndigheter i Sverige såsom Polismyndigheten, Kustbevakningen, Försvarsmakten och Sjöfartsverket. 15 AIS (Automatic Identification System) System som gör det möjligt att identifiera ett fartyg och följa dess rörelser från andra fartyg och från landbaserade stationer. 14 (65)

15 RS 2019:03 I samband med att LOKE med pråm närmade sig Tenösund blev den omgivande sjötrafiken mer frekvent. LOKEs position var till styrbord om farledens sträckning sydvart, och därmed framfördes ekipaget i farledens ytterkant inför närmandet av Tenösund (se figur 3 i avsnitt 1.3). Vid tidpunkten strax före förlisningen (klockan JRCC larmlogg) förekom enligt Sjöbasis ett antal fartygspassager. Eftersom LOKE inte var utrustad med AIS finns inget spår från fartyget i Sjöbasis. Därmed finns ingen exakt position för ekipaget när de omgivande fartygen har passerat. Det går således inte exakt att utläsa hur nära de har varit, och vilken fart de har haft vid passagerna av LOKE och pråmen. Utgår man från den position där förlisningen skedde, och som bekräftats vid dykningar och efterföljande bärgning, fanns följande AIS-utrustade fartyg i närheten. CINDERELLA 1 kom klockan söderifrån genom Tenösund och mötte LOKE med pråm på sin babordssida. Strax norr om Tenösund hade fartyget ca 12,5 knops fart. Därefter reducerades farten succesivt ned till ca 8,0 knop när fartyget kom ut på södra Vaxholmsfjärden. Samtidigt som CINDERELLA 1 kom från Tenösund befann sig fartyget VÄDDÖ på södra Vaxholmsfjärden och var därmed norr om LOKEs position. VÄDDÖ gick på en ostlig kurs med ca 8,7 knops fart. VÄDDÖ befann sig dock betydligt längre ifrån den bekräftade positionen för förlisningen än vad CINDERELLA 1 gjorde. Klockan befann sig fartyget VIBERÖ på södra Vaxholmsfjärden på sydgående mot Tenösund. Hennes fart var först ca knop för att sedan reduceras till ca 5 6 knop då fartyget närmade sig platsen där LOKE förliste. Därefter ökades farten till ca 12,0 knop när fartyget närmade sig Tenösund. Det kan även ha förekommit andra fartyg i området som inte har varit utrustade med AIS, eller haft den avstängd och som därmed inte har kunnat spåras. 1.2 Personskador Befälhavaren erhöll inga fysiska skador. Däcksman avvek från platsen på eget initiativ och har inte gått att få kontakt med under haverikommissionens utredning. Därmed saknas det uppgifter om han blev skadad i samband med olyckan. 1.3 Olycksplatsen LOKE och pråmen sjönk i positionen N59 23,650 E018 20,461. Platsen är belägen ca 200 meter från Tenö land, syd om Vaxholm (se figur 3). Ekipaget hade då ca 2,7 M 16 kvar till destinationen ön Stora Höggarn (se figur 4). LOKE ställde sig efter sjunkförloppet på rät köl på botten och pråmen lade sig på babords skrovsida i ungefär 90 graders 16 M (nautisk mil) meter. 15 (65)

16 RS 2019:03 vinkel. Djupet på olycksplatsen är ca meter och botten består av dy och löst sediment. Efter förlisningen kunde mindre spår av olja observeras på vattnet. Position där LOKE med pråm sjönk Figur 3. Olycksplatsen. Kartdata Sjöfartsverket tillstånd nr (65)

17 RS 2019:03 Tenösund Stora Höggarn Figur 4. Resans destination St. Höggarn. Kartdata Sjöfartsverket tillstånd nr Dykundersökningar och bärgningar Efter förlisningen Kustbevakningen utförde två dykundersökningar den 14 augusti (dagen efter olyckan) i avsikt att dokumentera haveristen och att täta avluftningar från bogserbåten. Följande dag, den 15 augusti utfördes ytterligare två dykundersökningar för att läktra ur kvarvarande dieselolja från tankarna, och att suga ur olja från maskinrummet på bogserbåten. Under dykuppdragen var det begränsade siktförhållanden och svårt att dokumentera fartyget och pråmen med bilder eller film. Sjöpolisen i Stockholm utförde en egen dykundersökning den 20 augusti. Under detta dykuppdrag kunde viss dokumentation i form av bild- och filmmaterial erhållas. Ägaren till LOKE och pråmen sade sig planera för att utföra en bärgning av både bogserbåten och pråmen i egen regi. Det visade sig dock att detta drog ut på tiden och oklarhet rådde om någon bärgning skulle komma till stånd. Den 2 oktober 2018 utförde Kustbevakningen en ny dykundersökning i syfte att dokumentera LOKE och pråmen lite mer utförligt samt för att bedöma möjligheten till en bärgning. Kustbevakningen bedömde att bogserbåten, som stod upprätt, skulle vara relativt enkel att bärga då den skulle kunna lyftas direkt i dess pollare som var svetsade i däck. 17 (65)

18 RS 2019:03 Pråmen, som låg på sidan, bedömdes som ett lite mer komplicerat uppdrag, men möjligt att utföra efter att vissa förberedelser vidtagits. På begäran av haverikommissionen åtog sig Kustbevakningen den 29 oktober 2018 att försöka bärga pråmen. Ägaren hade då ännu inte fattat något beslut om bärgning i egen regi. Haverikommissionen bedömde det som önskvärt att få till en bärgning av pråmen innan vintersäsongen kom Bärgning av pråmen Den 5 december 2018 utförde Kustbevakningen förberedande dykningar inför bärgningen. Planen var att fästa lyftsling i pråmen för att först kunna vända den från sidoläge till rät köl, och därefter lyfta den till ytan. Vid denna dykning konstaterades att pråmens fyra främre däcksluckor var öppna (två stycken per sida). Även babords lucka nr. 4 förifrån, maskinrumsluckan och däcksluckan inne i styrhytten var öppna (se avsnitt 1.6). De däcksluckor som fortfarande satt på plats öppnades av dykarna för att kunna komma åt att länsa utrymmena när pråmen kom upp till ytan. Dykarna påträffade inget elverk eller länspumpar på pråmen. Dykningarna omfattade emellertid inte undersökningar av botten runt om pråmen. Tisdagen den 11 december påbörjades bärgningen. Haverikommissionen deltog med en utredare under hela bärgningsuppdraget. Det var ett av Kustbevakningens större fartyg, KBV 002 som hade engagerats för uppdraget eftersom det endast var det fartyget som bedömdes ha tillräcklig lyftkapacitet i sin kran. I samband med planerade lyft användes även en ROV 17 för övervakning. Uppdraget börjades med att lyfta pråmen i dess babordssida så att den kunde vältas över på rät köl. Därefter kopplades nya sling för det slutliga vertikala lyftet. Efter att slingen var justerade gjordes ett första lyftförsök, men det konstaterades då att några sling hade trasslat sig i pråmens ena kran (se figur 5). Eftersom det var sent på eftermiddagen och hade blivit mörkt ute, avbröts uppdraget för dagen med planerad fortsättning dagen efter. Onsdagen den 12 december utfördes kompletterande dykningar för att justera lyftslingen. Klockan påbörjades ett lyftförsök som gick bra, och klockan kom pråmens vertikala stödben upp ovan vattenytan. Pråmen lyftes därefter sakta upp tills däcket kom ovanför vattenytan och hölls därefter hängande vid fartygets skrovsida. Därefter påbörjades arbetet med att länspumpa pråmens olika vattenfyllda utrymmen. 17 ROV (Remote Operated Vehicle) Fjärrstyrd undervattensrobot. 18 (65)

19 RS 2019:03 Figur 5. Pråmen lyft med däcket ovanför vattenytan för länspumpning. Under länspumpningen konstaterades det att pråmen läckte in vatten i de båda förliga sektionerna under däcksluckorna BB1 och SB1 (se avsnitt 1.6). Det förekom även läckage in i utrymme under däckslucka BB5 på babords sida och SB4 på styrbords sida. Dessa utrymmen tätades provisoriskt med träpluggar. Det konstaterades även att utrymmet under däckslucka SB3 styrbord hade korrosionshål och var öppet mot det bakomliggande utrymmet SB4. För mer information gällande pråmens utformning se avsnitt 1.6. När pråmen till största delen hade länsats på vatten bogserades den till ett närliggande varv vid Tenö. Under bogseringen till varvet fick de förliga sektionerna samt två sektioner till länsas kontinuerligt med hjälp av ett portabelt elverk som drivkälla. Klockan 15 på eftermiddagen överlämnades pråmen till haverikommissionen och Kustbevakningens uppdrag var därmed avslutat. Enligt varvets personal var kontinuerlig länsning av pråmen nödvändigt för att säkerställa att den höll sig flytande. Pråmen lyftes därefter upp på land för att kunna utföra vidare undersökningar Bärgning av LOKE Ägaren bärgade i egen regi LOKE den 16 januari 2019 och förde bogserbåten till samma varv där pråmen fanns. 19 (65)

20 RS 2019: Fartyget LOKE Haverikommissionen har undersökt bogserbåten på land i begränsad omfattning då utredningen i huvudsak omfattat pråmen. Befälhavaren, tillika ägaren, har inte kunnat uppvisa någon dokumentation eller några ritningar på bogserbåten eller pråmen. Varken LOKE eller pråmen var registrerade i Transportstyrelsens fartygsregister. LOKE hade drygt ett år innan händelsen fått en översyn på varv där vissa reparationer och målning hade utförts. Bogserbåten uppges vara byggd 1963 i Finland där den bl.a. hade använts för timmerbogsering. Bogserbåten var ca 10 meter lång och 3,6 meter bred och var byggd i stål. Deplacementet uppskattade befälhavaren till ca 14 ton. Enligt varvet som torrsatte LOKE efter bärgningen bedömdes dock deplacementet vara större. Hytten var placerad midskepps och försedd med en inre styrplats. Ingången till styrhytten var genom en dörr placerad i hyttens akterskott (se figur 7). Vissa av styrhyttens rutor saknades och sannolikt har de tryckts ut ur sina gummilister under sjunkförloppet. Bakom hytten fanns bl.a. en bogserkrok och en hydraulisk kran. På akter- och fördäcket fanns däcksluckor för nedgång i skrovet (se figur 8 och 9). Däcksluckorna satt monterade på en ca 10 centimeter hög karm. Det fanns ingen skalkning (låsning) på däcksluckorna. Luckorna var konstruerade för att ha en tätningslist placerad på insidan av luckan, men den saknades på både den aktra och den förliga luckan. LOKE var inte utrustad med livflotte eller något annat likvärdigt flytredskap. 20 (65)

21 RS 2019:03 Figur 6. Styrhytten framifrån. Figur 7. Styrhyttens dörr i akterskottet. 21 (65)

22 RS 2019:03 Aktra däcksluckan Figur 8. LOKEs akterdäck. Hydraulslangar genom karmen Plats för tätlist Figur 9. Däckslucka i akterdäck. Midskepps i skrovet under däck var huvudmaskinen monterad, en Scania 8-cylinders dieselmotor på ca 180 Hk. Motorns avgassystem gick under däck och vidare ut genom akterspegeln. Det fanns inga indelningar i skrovet i form av täta skott. Skrovets utrymme var helt öppet från för till akter (se figur 10). Framdrivningen skedde med en 22 (65)

23 RS 2019:03 propeller med fasta blad. Styrningen bestod av ett mekaniskt system som länkade styrmanövern från styrhytten till roderaxeln innanför akterspegeln. Midskepps på LOKEs babordssida var pråmen under resan kopplad med en kätting (se figur 11). Det var denna kätting som befälhavaren hade för avsikt att koppla loss i samband med när pråmen började vattenfyllas och sjunka. Detta lyckades han inte med då det inte fanns någon snabbutlösning. Figur 10. LOKE under däck. 23 (65)

24 RS 2019: Pråmen Allmänt Figur 11. Kätting på babord sida som var kopplad till pråmen. Pråmen hade en styrhytt där manöver till framdrivningen 18 och pråmens ena kran fanns. Det fanns dock inget separat roderarrangemang eller styrinrättning. Drivaggregaten till framdrivningen var monterade på akterspegeln och utrustade med propellrar (se figur 24). De hydrauliska drivaggregaten var höj- och sänkbara vertikalt men inte vridbara. Transportstyrelsens bedömning är att om pråmen har en framdrivning, och att någon form av styrförmåga går att uppnå genom att manövrera drivaggregaten individuellt, bedöms den enligt gällande regelverk som ett fartyg i stället för en pråm. Benämningen pråm används dock i den här rapporten eftersom det är som en sådan den har använts under den aktuella resan. Pråmen var sammansatt av tre stycken lika stora sektioner (5,46 x 2,56 meter) samt två mindre sektioner (1,51 x 2,56 meter) placerade längst förut. Enligt uppgift från befälhavaren var sektionerna f.d. militära flytande brosegment. Plåttjockleken i botten uppgavs av befälhavaren ursprungligen ha varit ca 5 millimeter. De två främre mindre sektionerna på respektive sida bestod av ett sammanhängande utrymme. De 18 Se vidare avsnitt Enligt befälhavaren var detta system inte avsett för framdrift utan har endast haft till syfte att manövrera pråmen något i sidled vid anläggning genom att använda de två propellrarna individuellt och alternerande. 24 (65)

25 RS 2019:03 tre övriga sektionerna var större och var indelade i tre avdelningar där varje utrymme var försett med en däckslucka (se figur 12). Aktra sektionen Figur 12. Pråmen. Bild: Saltech stabilitetsutredning. Bottenplåten i varje sektion var utformad med en fasning in till sektionens centrumlinje (se figur 12). Pråmens aktra sektion var försedd med en styrhytt (över däckslucka BB7), placerad babord om pråmens centrumlinje. Pråmen var utrustad med två olika hydrauliska kranar. Babords kran, den mindre, var monterad på pråmen när befälhavaren övertog verksamheten. Den större kranen på styrbords sida hade befälhavaren låtit montera själv. Drivningen till styrbords kran skedde från ett drivaggregat som var löst placerat på däck (se figur 13). Styrbords kran var enligt befälhavaren ännu inte inkopplad för drift, och hade därmed inte använts. Nära centrumlinjen av pråmen och bakom styrbords sektion fanns ett stödben monterat som kunde justeras vertikalt (se figur 19). 25 (65)

26 RS 2019:03 Kran på styrbord sida Drivaggregat Pråmens centerlinje och koppling mellan sektionerna Figur 13. Pråmens styrbord sida Pråmens däcksluckor Det fanns totalt 11 stycken däcksluckor på pråmen inklusive motorrumsluckan (BB6) och däcksluckan placerad inne i styrhytten (BB7). Nio av däcksluckorna hade ett öppningshål på ca 640 x 440 millimeter. Öppningen till lucka BB1 var ca 500 x 570 millimeter och öppningen till maskinrumsluckan (BB6) var ca 640 x 1040 millimeter. Alla däcksluckor var utformade så att de låg jäms med däcksplåten och hade därmed ingen uppstickande karm runtomkring öppningen (se figur 14). 26 (65)

27 RS 2019:03 Figur 14. Däckslucka. Däcksluckorna vilade på en svetsad fläns som var konstruerad för att ha en tätningslist monterad för att uppnå tätning ovanifrån. På flertalet av öppningarna var såväl tätningslist som själva flänsen skadad, saknad eller korrosionsskadad (se figur 15 och 16). Däcksluckorna var försedda med en form av låsanordning (förutom BB1). Låsanordningen var konstruerad så att en mutter ovanifrån på luckan var sammanlänkad med 4 stycken låsarmar på luckans undersida som i sin tur skulle låsa fast luckan i öppningen (se figur 17). Däcksluckorna bedöms ha haft begränsad funktion för vattentäthet eftersom konstruktionen var utformad så att luckan endast låste i sin position utan att utöva maximal presskraft mot tätningslisten. På flertalet av däcksluckorna var låsanordningen fastrostad i öppet läge. Sannolikt har ett flertal däcksluckor legat löst på flänsen i öppningen utan tätningslist. Stödflänsen på den öppning som ses i figur 16 var så skadad att däcksluckan sannolikt svårligen kunde hållas på plats. 27 (65)

28 RS 2019:03 Tätningslist Stödfläns för lucka Figur 15. Öppning för däckslucka. Figur 16. Öppning för däckslucka med skadad och saknad stödfläns. 28 (65)

29 RS 2019:03 Låsarmar Figur 17. Undersida på däckslucka. Babords främre öppning för däckslucka (BB1) var av avvikande modell och storlek. Denna öppning hade ingen fläns med tätning utan var avsedd för att ha en skruvad lucka (se figur 18). Figur 18. Däckslucka babord främre (BB1). 29 (65)

30 RS 2019: Styrhytt och manöverplats Styrhytten var försedd med en dörr på styrbord sida för ingång (se figur 19). I styrhytten fanns en manöverplats för pråmens framdrift och babords kran, som kunde manövreras inifrån styrhytten. Enligt uppgift från befälhavaren fungerade pråmens framdriftsystem 19. Styrhytten hade även en dörr på babords sida (se figur 20) som ledde till ett separat utrymme. Styrhyttens dörrar hade en tröskelhöjd på ca 10 centimeter och dörrarna hade ingen tätningsfunktion i stängt läge. I styrhyttsdurken fanns en däckslucka (BB7) motsvarande de övriga däcksluckorna i konstruktion och utformning. Om sjövatten av någon anledning skulle nå ovanför trösklarna på någon av dörrarna kunde vattnet rinna till däcksluckan i durken innanför. Däcksluckan i styrhytten har sannolikt legat löst i öppningen, eftersom det under bärgningen konstaterades att den inte fanns på plats. Vertikalt stödben Figur 19. Styrhytt styrbord sida. 19 I utredningens slutskede har befälhavaren ändrat uppgiften gällande framdriftsystemet och uppgett att det inte fungerade vid tiden för den aktuella händelsen eftersom propellrarna var sönderrostade. 30 (65)

31 RS 2019:03 Figur 20. Styrhytt babord sida. Figur 21. Manöverplats i styrhytten. 31 (65)

32 RS 2019:03 Öppning vid skott/durk Tröskel Figur 22. Tröskel och durk innanför styrhyttsdörr på babords sida Framdrivning Pråmen var utrustad med en 4-cylindrig dieselmotor. Maskinen var placerad direkt framför styrhytten under den större däcksluckan BB6 (se figur 23). Det tvärgående skottet framför maskinen var uppskuret till framförvarande avdelning (däckslucka BB5). Bränsletanken till maskinen stod löst placerad på däck. Pråmen hade även en inbyggd bränsletank placerad babord om maskinen, men den var inte i funktion. Maskinen drev ett hydraulsystem som i sin tur var kopplat till de två drivaggregat monterade på akterspegeln (se figur 24). Drivaggregaten kunde justeras upp och ned i en vertikal skena. De hade ingen vridande funktion. Respektive drivaggregat var utrustad med en propeller med fasta blad. 32 (65)

33 RS 2019:03 Figur 23. Pråmens maskin under däckslucka BB6. Figur 24. Hydrauliska drivaggregat på pråmens bakkant. Bild: Transportstyrelsen. 33 (65)

34 RS 2019: Pråmens sammansatta konstruktion Pråmens olika sektioner var fastlåsta i varandra med mekaniska låsningar. Det fanns vertikala hålprofiler inbyggda (svetsade) i sektionernas skrovsidor. Låsstänger löpte vertikalt från däck till botten i dessa hålprofiler. Låsstängerna var låsta med låsbeslag både uppifrån och underifrån (se figur 25, 26 och 27). Figur 25. Långskepps låsning med en låsstång mellan två sektioner sedd ovanifrån, babords sida. 34 (65)

35 RS 2019:03 Figur 26. Långskepps låsning med en låsstång mellan två sektioner sedd underifrån, babords sida. Figur 27. Tvärskepps låsning mellan två sektioner sedd ovanifrån. 35 (65)

36 RS 2019:03 Figur 28. Pråmens främre babordssektion, däckslucka BB1. De främre mindre sektionerna var låsta mot de bakomvarande större sektionerna, men saknade låsning sinsemellan i pråmens centrumlinje. De skiljde sig även i utformning och hade en vertikal nivåskillnad i däcket och i botten med ca 6 centimeter längst förut (se figur 28) Pråmens status exteriört Undersökningen av pråmen påbörjades av haverikommissionen direkt efter utförd bärgning. Därefter har pråmen undersökts vid flera tillfällen efter att den togs upp på land. Pråmen uppvisade spår av att ha blivit reparerad vid flera tillfällen och det fanns många plåtförstärkningar (dubblingar) påsvetsade i botten (se figur 29). Pråmen hade även fått skrovsidorna förstärkta på utsidan med extra plåt längs vattenlinjen och ned mot botten. 36 (65)

37 RS 2019:03 Svetsad dubbling Figur 29. Dubblingar svetsade i botten. I samband med bärgningen av pråmen, och även innan den togs upp på land, konstaterades att pråmen läckte på flera ställen. De två förliga mindre sektionerna läckte genom genomrostade hål vid pråmens botten (se figur 30). Figur 30. Pråmens framkant mot botten på babord sida. Kniv som kunde skjutas in helt och hållet. 37 (65)

38 RS 2019:03 Det fanns även läckage i två avdelningar (SB4 och BB5) i de större sektionerna där hålen tätades med träpluggar (se figur 31) i samband med länsningen under bärgningsuppdraget. Figur 31. Korrosionshål i botten, tätad med träplugg inifrån. Även pråmens däck hade genomgående genomrostade hål i den främre sektionen på babord sida (se figur 32). Figur 32. Korrosionshål i däcket förut babord på sida. 38 (65)

39 RS 2019:03 I pråmens främre babordssektion under vattenlinjen och i övergång mot bottenplåten i sektionens akterkant, kunde en korrosionsskada ses som hade blivit reparerad med någon form av kemisk spackelmassa (se figur 33) Spackelmassan kunde lätt brytas loss med en kniv, och därunder blottades relativt grova korrosionsangrepp och genomgående hål. Spackelmassa Figur 33 Pråmens främre babord sektion vid botten lagning av skada Pråmens status interiört Pråmens tre större sektioner var i sin tur indelade i tre avdelningar med en däckslucka till varje utrymme. I avdelningarna fanns både tvär- och långskepps skott. Flertalet av dessa skott hade öppningar i plåtfältet, och haverikommissionens bedömning är att vissa öppningar gjordes redan när sektionen byggdes, medan andra gjorts senare. I figur 34, som visar utrymmet under däckslucka SB4, syns dessa vertikala skott och öppningarna i dem. Här syns även en av träpluggarna som Kustbevakningens dykare tryckte fast efter bärgningen, samt en extern länspump tillhörande varvet. 39 (65)

40 RS 2019:03 Träplugg Figur 34. Utrymme under däckslucka SB4 i styrbords sektion. Varje pråmsektion hade vertikala rektangulära hålprofiler i stål mellan däck och botten insvetsade. Dessa var till för låssystemet både i däck och i botten (se avsnitt 1.6.5). Sannolikt kan de även ha haft en funktion som förstyvning av sektionernas skrovsidor. Vid ett flertal av dessa vertikala hålprofiler fanns stämplingar med brädor, och även brädor fastsatta med skruvtvingar samt någon svetstång (se figur 35 och 36). Enligt befälhavaren hade de satts dit för att täta mot läckage. Det kunde även bekräftas både från dykare under bärgningsuppdraget, och från varvets personal att det läckte in vatten från flertalet av dessa provisoriska lagningar med brädor. Det läckage som pråmen hade då den sista resan utfördes (se avsnitt ), bekräftades av varvet komma från en av dessa vertikala hålprofiler i anliggningen mellan babords och styrbords sektion (se figur 36) och där en större träplugg satt inslagen. Såsom syns i figur 35 fanns grova plankor utlagda i botten i pråmen. Sådana plankor fanns i flera utrymmen och haverikommissionens bedömning är att de använts för att gå och ta sig fram på. 40 (65)

41 RS 2019:03 Figur 35. Vertikala hålprofiler i babords främre sektion (däckslucka BB4) brädor fastsatta med skruvtvingar och tätning med hjälp av en svetstång. Större träplugg Figur 36. Vertikala hålprofiler i styrbords sektion, babord sida brädor fastsatta med skruvtvingar (däckslucka SB4 sektionens babord sida). 41 (65)

42 RS 2019:03 Pråmens tre större sektioner var uppdelade i tre avdelningar åtskilda med ett svetsat vertikalt skott som gick tvärskepps. Sannolikt kan dessa skott från början ha haft en funktion som en vattentät indelning i respektive sektion. Varje enskild däckslucka gav tillträde till en separat avdelning. I samband med haverikommissionens undersökningar av pråmen kunde det observeras att flera av dessa skott var hårt angripna av korrosion, och att det även förekom läckage mellan sektionens olika avdelningar såsom mellan avdelningarna vid däckslucka SB3 och SB4 (se figur 37). Hur många av avdelningarna som upprätthöll den vattentäta funktionen med hjälp av skottet, har inte gått att fastställa. Vertikalt skott Bottenplåt Figur 37. Träplugg för tätning av läckage mellan avdelning SB3 och SB4. Vid undersökning av pråmen konstaterades vidare att bottenplåten i de två främre sektionerna, med nedgång genom däckslucka BB1 och SB1, var så tunn att plåtfältet 20 sviktade kraftigt från en persons belastning (se figur 38). 20 I utredningens slutskede har befälhavaren uppgett att skrovet i de främre sektionerna är ett dubbelskrov med ca 5 cm tomrum däremellan. 42 (65)

43 RS 2019:03 Figur 38. Bottenplåt i främre sektion (däckslucka BB1) Pråmens last Under den aktuella resan var pråmen lastad med en del spillvirke, stålbalkar, verktyg, maskiner och bojutrustning. Allting låg löst på pråmens däck. Befälhavaren har uppskattat vikten till 2 3 ton, vilket skulle motsvara att pråmen hade ett fribord på ca 30 centimeter. En del av utrustningen har försvunnit från pråmen i samband med förlisningen, och det som fanns kvar efter bärgningen syns delvis i figur Besättningen Befälhavaren Befälhavaren var vid händelsen 62 år. Befälhavaren har uppgett att han hade Skepparexamen från 80-talet, men har inte kunnat uppvisa några originaldokument eller kopior avseende nautisk behörighet, certifikat, utbildningsbevis eller läkarintyg för sjötjänst. Några sådana fanns inte heller ombord. Befälhavaren har under de senaste tio åren via sitt företag utfört byggnation och reparation av bryggor i skärgården. Han hade övertagit verksamheten med både bogserbåt och pråm från en tidigare verksamhetsägare. Uppdragen utfördes säsongsvis. Under den aktuella resan, då olyckan skedde, var han på väg till sin verkstadsanläggning som han hyr på Stora Höggarn där han skulle utföra reparationer på pråmen. Motsvarande reparationer hade befälhavaren även utfört vid tidigare tillfällen. 43 (65)

44 RS 2019:03 Däcksmannen Haverikommissionen har inte kunnat intervjua däcksmannen eftersom han avvek efter olyckan och befälhavaren sagt sig inte ha några kontaktuppgifter till honom. Enligt befälhavaren var däcksmannen polsk medborgare och det var andra gången han jobbade åt befälhavaren. Han upplevdes som van med båtar. 1.8 Meteorologisk information Meteorologisk information för orten och tidpunkten har inhämtats från SMHI. Observationsplatsen Skarpö A ligger vid Kanholmsfjärden ca 12,5 M (över land) ost till sydost om olycksplatsen och bedöms representera väderförhållandena väl. Det var lugna väderförhållanden. Sikten var god och sjögången var låg. Vågmodellen som presenteras i tabell 2 figur 39, representerar inte förhållandena fullt ut inomskärs eftersom modelldata hämtats från en plats ca 25 km från olycksplatsen och som även är mer utomskärs. Figur 39. Meteorologisk information från Skarpö. 1.9 Föreskrifter och tillsyn Behörighetskrav På handelsfartyg som är under 20 brutto fordras att befälhavaren har Fartygsbefälsexamen VIII eller Skepparexamen. 44 (65)

45 RS 2019: Sjövärdighet, stabilitet m.m. Av 1 kap. 9 sjölagen (1994:1009) framgår att ett fartyg ska, när det hålls i drift, vara sjövärdigt, vari också innefattas att det är försett med nödvändiga anordningar till förebyggande av ohälsa och olycksfall, bemannat på betryggande sätt, tillräckligt provianterat och utrustat samt så lastat eller barlastat att säkerheten för fartyg, liv eller gods inte äventyras. Även i fartygssäkerhetslagen (2003:364) finns krav på sjövärdighet och lastning av fartyg. Enligt 2 kap. 1 fartygssäkerhetslagen är ett fartyg sjövärdigt bara om det är så konstruerat, byggt, utrustat och hållet i stånd att det med hänsyn till sitt ändamål och den fart som det används i, eller avses att användas i, ger betryggande säkerhet mot sjöolyckor. Av 2 kap. 2 fartygssäkerhetslagen framgår att ett fartyg inte får vara så lastat eller barlastat att dess stabilitet eller bärighet äventyras eller att säkerheten för fartyget eller de ombordvarande sätts i fara på annat sätt. Lastning och lossning får inte ske så att säkerheten för fartyget eller de ombordvarande äventyras. I Sverige ställs det vissa närmare angivna krav på konstruktionen av fartyg som är mindre än 20 brutto, genom Sjöfartsverkets föreskrifter (SJÖFS 1997:3) om byggnadsregler för yrkesfartyg under 15 meters längd. Föreskriften har ersatts av Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2017:26) om fartyg i nationell sjöfart men gäller till den 1 april 2019 för båtar av LOKEs kategori. Föreskriften hänvisar till den gemensamt i Norden framtagna standarden: Nordisk båtstandard, Yrkesbåtar under 15 meter, 1990 (NBS-Y). I stället för att uppfylla den nämnda standarden kan alternativa regelverk tilllämpas om skyddsnivån är likvärdig. Sådana alternativa regler godtas om de t.ex. är godkända inom EU. Det ställs dock inga krav vid fartygsregistrering i Sverige på att uppvisa teknisk dokumentation som visar att en yrkesbåt uppfyller konstruktionskraven. I Nordisk båtstandard, Yrkesbåtar under 15 meter, 1990 (NBS-Y) finns bl.a. följande krav: Kapitel Y4 vattentäta luckor och dörrar på fribordsdäck Karmar till lucköppningar på utsatt fribordsdäck ska ha en minsta höjd över däcket på 380 mm. Luckor som kan öppnas till sjöss ska vara försedda med gångjärn eller försedd med kätting för att kunna säkras i öppet läge. Kravet på karmhöjd kan minskas eller bortfalla helt för maskinrumsluckor som används för underhåll och reparation, samt andra luckor som inte är nödvändiga för båtens normala drift. Detta under förutsättning att luckan har packning och fästpunkter med kort intervallavstånd, och att luckan inte utan vidare enkelt kan öppnas. 45 (65)

46 RS 2019:03 För att luckan ska vara vattentät krävs att luckan har packning monterad så att den inte kan pressas ut, samt att luckan är försedd med skalkningsbeslag monterade på ett inbördes avstånd av maximalt 600 mm. Kapitel Y6 vattentät indelning och länsning Maskinrum, lastrum och inredning ska från botten till däck vara avskilt med vattentätt skott. Luckor och dörröppningar i vattentäta skott ska vara utrustade med stängningsanordningar. LOKE byggdes enligt uppgift 1963, dvs. innan standarden fanns och SJÖFS 1997:3 trädde i kraft. Det finns emellertid inte något undantag eller några övergångsregler för äldre fartyg i föreskriften med innebörden att dessa inte behöver uppfylla nämnda regler. Det finns inte någon definition av fartyg i sjölagen eller fartygssäkerhetslagen. Det framgår dock av sjölagen att ett fartyg ska ha ett skrov samt en styrinrättning. Pråmar utan egen styrinrättning betraktas således inte som ett fartyg. Transportstyrelsen tillämpar dock dessa föreskrifter även för pråmar utan egen styrinrättning när de blir föremål för obligatorisk eller frivillig certifiering. De allmänna stabilitetskriterierna (TSFS 2009:114) för fartyg och pråmfartyg (fartyg utan egen framdrivningsförmåga) definierar kriterier för fartygets intaktstabilitet 21. Stabilitetskriterierna definierar gränser som fartygets stabilitetsegenskaper ska uppnå för att anses ha godkänd stabilitet och vara säkert för sjöfart. Kriterierna definierar krav för fartygets stabilitetsegenskaper och nödvändig dynamisk stabilitet 22 inom vissa krängningsvinklar med hänsyn till fartygets last och yttre påverkan. Enligt 2 kap. 1 arbetsmiljölagen (1977:1160) ska arbetsmiljön vara tillfredsställande med hänsyn till arbetets natur och den sociala och tekniska utvecklingen i samhället. Vid fartygsarbete ska arbetsmiljön vara tillfredsställande också med hänsyn till sjösäkerhetens krav Registrering Det svenska fartygsregistret, som administreras av Transportstyrelsen, är inrättat för registrering av skepp 23, skeppsbyggen och båtar som används yrkesmässigt på olika sätt (bogsering, bärgning, transport av gods eller passagerare och fiske). 21 Intaktstabilitet: Grundläggande kriterier för ett fartygs stabilitet i oskadad kondition. 22 Dynamisk stabilitet: Ett fartygs förmåga att motstå yttre dynamiska krafter såsom krängning från vind och sjögång m.m. 23 Om fartyget har en största längd över 24 meter är det ett skepp, annars är det en båt. (Ny definition sedan den 1 februari 2018). 46 (65)

47 RS 2019:03 Enligt 6 lagen (1979:377) om registrering av båtar ska ägare av en båt som är registreringspliktig men inte införd i fartygsregistrets båtdel, skriftligen inom en månad från det att båten blev registreringspliktig i hans hand anmäla båten för registrering. Den som har förvärvat registrerad båt ska skriftligen inom en månad från förvärvet anmäla detta för anteckning i fartygsregistrets båtdel. Registermyndigheten får förelägga den som har försummat sin anmälningsskyldighet att fullgöra denna skyldighet Livräddningsutrustning I Sjöfartsverkets föreskrifter (SJÖFS 2004:30) och allmänna råd om livräddningsutrustning och livräddningsanordningar för fartyg som inte omfattas av 1974 års internationella konvention om säkerheten för människoliv till sjöss, liksom i motsvarande föreskrift för äldre fartyg (SJÖFS 1996:6), ställs krav på att lastfartyg oavsett storlek ska vara utrustade med bl.a. livflotte. Vidare ska livflotten ha en hydrostatisk frigöringsanordning så att livflotten kan flyta fritt från fartyget om den kommer under vatten. Dessutom ska livflottens fånglina och utlösningslina vara fastsatta i fartyget så att livflotten kan blåsas upp automatiskt. Uppblåsbara livflottar och hydrostatiska frigöringsanordningar ska undergå service med högst 12 månaders mellanrum på godkänd servicestation. Där det är lämpligt och rimligt får Transportstyrelsen dock förlänga tiden till 17 månader. Tidsbestämda hydrostatiska frigöringsanordningar ska bytas ut enligt dess utgångsdatum, vilket ska vara angett på anordningen Bogsertillstånd Tillsyn Bogserfartyget LOKE omfattades inte av kraven på fartcertifikat eller fribordscertifikat eftersom fartyget bedöms vara under 20 brutto 24. Det krävdes därför inte heller något bogsertillstånd och någon ansökan om ett sådant hade heller inte gjorts. Enligt 5 kap. 1 fartygssäkerhetslagen utövar Transportstyrelsen tillsyn enligt fartygssäkerhetslagen och enligt föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen bl.a. när det gäller fartyg och deras utrustning, drift, lastning, lossning och säkerhetsorganisation. Av Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2009:2) om tillsyn inom sjöfartsområdet framgår bl.a. att ett fartyg som ska ha certifikat i enlighet med fartygsäkerhetslagen ska genomgå olika former av tillsynsbesiktningar. Det framgår även att Transportstyrelsen utövar arbetsmiljötillsyn till sjöss i syfte att förebygga ohälsa och olycksfall 24 LOKE är inte skeppsmätt så någon exakt siffra på fartygets brutto finns inte. 47 (65)

48 RS 2019:03 (jfr 1 kap. 2 arbetsmiljölagen där det framgår att det är Transportstyrelsen som är tillsynsmyndighet enligt arbetsmiljölagen i fråga om fartyg och fartygsarbete). Av nämnda föreskrifter framgår vidare att tillsyn inte utövas på fartyg under 20 brutto. Mellan Arbetsmiljöverket och Sjöfartsinspektionen, som numera ingår i Transportstyrelsen, tecknades ett samverkansavtal 2006 rörande tillsynen över mudderverk, pontonkranar och pråmar som används i inre fart. TSFS 2009:2 upphävdes den 1 maj 2018 (se 2 p i övergångsbestämmelserna till Transportstyrelsens föreskrifter [2018:27] och allmänna råd om certifikat och tillsyn inom sjöfartsområdet). Av 8 p. i nämnda övergångsbestämmelser framgår dock att äldre föreskrifter gäller för fartyg som sägs i punkt 3 i övergångsbestämmelserna till Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2017:26) om fartyg i nationell sjöfart om den författningen inte gäller för fartyget (se avsnitt 1.9.7) Nytt regelverk för fartyg i nationell trafik Transportstyrelsen har inom ramen för Projekt nationella föreskrifter (PNF) genomfört en översyn av regelverket för nationell sjöfart. Resultatet av denna översyn har lett till ett nytt regelverk för fartyg i nationell fart: Transportstyrelsens föreskrifter (TSFS 2017:26) och allmänna råd om fartyg i nationell sjöfart som trädde i kraft den 1 juni Det nya regelverket syftar till att säkerställa att 5 24 meter långa fartyg som används för yrkessjöfart ska uppfylla gällande säkerhetskrav. Föreskrifterna fastställer hur fartyg som används till sjöfart ska vara utformade, utrustade, lastade, underhållna, kontrollerade och dokumenterade, samt hur det systematiska sjösäkerhets- och arbetsmiljöarbetet ska bedrivas. Föreskrifterna och de allmänna råden syftar till att främja sjösäkerheten, arbetsmiljön och skyddet för den marina miljön. Regelverket är funktionsbaserat och bygger i första hand på fartygsägarnas egenkontroll, men med ett tillhörande riskbaserat tillsynssystem som handhas av Transportstyrelsen. Det nya regelverket träder i kraft i tre steg och för fartyg av LOKEs typ och storlek ska det tillämpas senast den 1 april 2019 (3 p i övergångsbestämmelserna till TSFS 2017:26). Rapporteringen från fartygsägarnas egenkontroll sker i Transportstyrelsens system Egenkontroll av nationell sjöfart (EKAN). I detta system ska fartygsägarna bl.a. avrapportera den fortlöpande egenkontrollen och skriva ut intyg om fartygets sjövärdighet. Fartygen ska sedan kunna visa att de lever upp till regelverket vid en kontroll från tillsynsmyndigheten. Det nya regelverket trädde i kraft den 1 juni 2017 och intervallerna för kontrollerna är fastställda efter riskgrupp för olika fartygstyper och användningsområden. Det som enligt Transportstyrelsen återstår är att årligen göra en samlad bedömning av varje fartygsgrupp och därefter förkorta eller förlänga de intervaller som valts som utgångspunkt. Detta 48 (65)

49 RS 2019:03 arbete sker inom ett s.k. analysforum med regelbundna analysmöten med fokus på riskbaserad tillsyn för den nationella sjöfarten Pågående författningsarbete angående pråmar (pråmregister) Näringsdepartementet (numera Infrastrukturdepartementet) I januari 2014 träffades en överenskommelse mellan Regeringskansliet (Näringsdepartementet) och Stockholms universitet om att utreda möjligheterna till ett antal förenklingar med anknytning till det svenska fartygsregistret. Uppdraget resulterade i en promemoria som Näringsdepartementet publicerade den 30 april 2015 (N2013/5746/MRT). I promemorian föreslås bl.a. att en ny bestämmelse ska införas i fartygssäkerhetslagen som anger vilka grundläggande sjösäkerhetskrav som ska gälla i fråga om pråmar utan egen styrinrättning och flytande utrustning som inte utgör fartyg. Under våren 2016 remitterades promemorian. Vissa författningsändringar i promemorian har genomförts och ingår bl.a. i det nya regelverket för nationell sjöfart. Förändringarna beträffande pråmar har dock skjutits på framtiden. Om nödvändiga författningsändringar genomförs gällande pråmar som inte utgör fartyg, planerar Transportstyrelsen att nya föreskrifter om dessa ska införas i regelverket Transportstyrelsens föreskrifter (TSFS 2017:26) och allmänna råd om fartyg i nationell sjöfart. Avsikten är även att införa ett särskilt pråmregister där alla pråmar utan egen styrinrättning kommer att registreras. I haverikommissionens slutrapport RS 2016:08 (ÖRING med pråm förlisning i Göta älv), som publicerades den 26 oktober 2016, rekommenderades Näringsdepartementet (numera Infrastrukturdepartementet) att påskynda det arbete som anges i den ovan nämnda promemorian i syfte att även pråmar utan egen styrinrättning ska omfattas av tillsynskrav och andra regler av betydelse för sjösäkerheten. Näringsdepartementet besvarade rekommendationen den 27 januari 2017 och uppgav då att promemorian och dess förslag bereddes inom Regeringskansliet. SHK bedömde svaret som tillfredställande och att rekommendationen var omhändertagen. Inom ramen för denna utredning frågade haverikommissionen Infrastrukturdepartementet i januari 2019 hur beredningsarbetet har fortskridit sedan Näringsdepartementets rekommendationssvar och om och i sådant fall när förändringar på området kan tänkas komma till stånd. Infrastrukturdepartementet uppgav då att delen gällande pråmarna i promemorian fortfarande var under beredning och att någon fastställd tidsplan inte fanns. 49 (65)

50 RS 2019:03 Transportstyrelsen Under våren 2014 startade Transportstyrelsen en särskild fokusgrupp rörande pråmar mot bakgrund av att olycksstatistiken visade att verksamheter runt pråmar bidragit till ett relativt stort antal olyckor. Vid analysen av dessa olyckor, visade det sig finnas tecken på substandarder inom några områden. Fokusgruppens arbete var att identifiera risker inom denna del av branschen och att senare sprida information i säkerhetshöjande syfte med hjälp av en riktad informationsbroschyr till branschen. Transportstyrelsen påbörjade arbetet med den planerade informationsbroschyren men avvaktade med publiceringen på grund av det oklara rättsläget huruvida en pråm, utan egen styrinrättning, är att beteckna som fartyg och därmed ska omfattas av tillsyn enligt fartygssäkerhetslagen, och i väntan på de författningsförslag som är under beredning i Regeringskansliet. Innehållet i den tilltänkta informationsbroschyren finns dock till stora delar publicerade på Transportstyrelsens hemsida tillsammans med en checklista för egentillsyn av pråmar Särskilda prov och undersökningar Stabilitetsutredning av pråmen Pråmen var inte registrerad och saknade stabilitetshandlingar. Utredningen har inte heller lyckats att få fram något underlag från Försvarsmakten gällande sådana s.k. flytande brosegment som pråmen var sammansatt av. Haverikommissionen har därför låtit utföra en stabilitetsutredning i syfte att undersöka pråmens stabilitetsegenskaper, och hur vatteninträngningen genom pråmens däcksluckor påverkade dessa. Stabilitetsutredningen ska inte tolkas som en simulering av ett händelseförlopp. Syftet har varit att avgöra om pråmen med dess olika skadefall skulle kunna nå ett jämviktsläge, eller när stabiliteten annars förloras. Skrovgeometrin är baserad på en uppmätning av pråmen. Stabilitetsutredningen har avgränsats till att omfatta pråmen enskilt, och kopplingen till bogserbåten och dess påverkan har inte undersökts. Stabilitetsutredningen redovisas i sin helhet i en bilaga till rapporten. Förutsättningar Utgångsläget för stabilitetsberäkningarna har varit pråmens aktuella lastkondition, som baseras på information från LOKEs befälhavare om pråmens flytläge vid händelsen, och pråmens aktuella last, tillsammans med den viktuppgift som erhölls när pråmen lyftes med mobilkran upp på land efter bärgningen. Därefter har ett aktuellt lastfall räknats fram. Pråmen var efter bärgningen i dåligt skick med flera hål i skrovet och vatteninträngning som följd. Något krängningsprov för att fastställa pråmens tyngdpunkt har därför inte kunnat genomföras med tillförlitligt resultat. Därför har stabilitetsutredningen baserat beräkningen av 50 (65)

51 RS 2019:03 pråmens vertikala tyngdpunkt på uppgifter från andra motsvarande pråmar, och ett antaget värde har använts som baseras på pråmens djup i skrovet från däck till botten. Befälhavaren bekräftade från början att pråmens främre fyra däcksluckor har varit helt öppna under den aktuella resan. Denna uppgift ändrades i utredningens slutskede till att endast de två främre luckorna varit öppna. Det blev även bekräftat under bärgningen att det förekom läckage in i pråmen i ytterligare två utrymmen utöver de som var kända för befälhavaren. Sammantaget har ovan legat till grund för olika beräknade skadefall i stabilitetsberäkningarna. Det råder viss osäkerhet om pråmens övriga däcksluckor har legat på plats eller inte. Vid dykundersökningarna konstaterades att flera av däcksluckorna inte låg i position. Om de har förflyttat sig under förlisningen, eller om de aldrig har varit på plats, har inte kunnat fastställas. Resultat Syftet med stabilitetsberäkningarna har varit att undersöka vilken sannolik lastkondition pråmen hade då händelsen med översköljande svall inträffade, och hur dess stabilitet påverkades. Det är inte känt exakt hur vatteninträngningen i pråmen har sett ut. Det är dock bekräftat att pråmen har haft läckage i sammanlagt fyra olika avdelningar i skrovet, de två främre mindre sektionerna och ytterligare två avdelningar (SB4 och SB5). Hur mycket vatten som trängt in i utrymmena i SB4 och BB5 är inte känt, och vissa antaganden har därför gjorts om den saken. Detta har legat till grund för några olika möjliga scenarier, och skadestabiliteten har därefter beräknats i syfte att klarlägga vatteninträngningens påverkan på pråmens stabilitet, och dess möjlighet till att motstå ytterligare vatteninträngning genom de öppna däcksluckorna. Stabilitetsutredningen har även undersökt skillnaden i pråmens stabilitetsegenskaper med stängda och täta däcksluckor jämfört med ett fall som det nu aktuella, dvs. med en pråm med ett antal öppna och otäta däcksluckor. Stabilitetsutredningen visar att med stängda och täta däcksluckor har pråmen en god intaktstabilitet. Den kan då lasta 7,8 ton med en tyngdpunkt 0,5 meter ovan däck med bibehållen uppfyllnad av stabilitetskriterierna för pråmfartyg som för däckslast (TSFS 2009:114). De vid olyckstillfället öppna däcksluckorna begränsade dock pråmens stabilitetsvidd och oavsett lastkondition hade kriterierna för intaktstabilitet inte kunnat uppfyllas. Uppgifter om pråmens flytläge i samband med händelsen ger underlag till beräknade skadefall som bedöms motsvara pråmens faktiska situation vid förlisningen. I dessa skadefall behövs att mellan 0,6 och 0,9 m³ 51 (65)

52 RS 2019:03 vatten i form av översköljande svall tränger in genom den däckslucka som ligger närmast vattenytan, för att pråmens flytläge ska ändras så pass mycket att närmaste öppna däckslucka når vattenytan. Därefter eskalerar skadeförloppet och pråmen förlorar stabiliteten och kantrar. Stabilitetsutredningen omfattar även skadefall som ger resultat som inte helt överensstämmer med befälhavarens uppgifter om bl.a. uppkommen slagsida i samband med vatteninträngningen i pråmen. Dessa skadefall bedöms som mindre sannolika och kommenteras därmed inte närmare. I figur 40 visas steg 2 i ett av skadefallen (INI3/DAM1 bilaga stabilitetsutredning). Skadefallet motsvaras av att länsningen av SB1 och BB1 har upphört och att dessa utrymmen flödats med 2,6 respektive 2,9 m³ vatten. I detta skadefall antas även läckage i SB4 och BB5 finnas med 10 respektive 50 procents fyllnadsgrad. I första steget av skadefallet nås ett jämviktsläge där öppningen till däcksluckan BB2 är ca 10 centimeter (vertikalt) ovanför omgivande vatten. När ytterligare vatten tränger in genom BB2, och 0,9 m³ vatten har trängt in i utrymmet når lucköppningen vattenytan. Förloppet eskalerar därmed och jämviktsläget upphör. Pråmen kantrar helt då 1,9 m³ vatten trängt in i BB2. Figur 40. Skadefall INI3/DAM1. Bild: Saltech stabilitetsutredning. 52 (65)

53 RS 2019:03 I figur 41 visar steg 3 i ett snarlikt skadefall (INI3/DAM2 bilaga stabilitetsutredning). Detta skadefall motsvaras även av att länsningen upphör i SB1 och BB1 och att dessa utrymmen flödats med vatten. I detta skadefall beräknas även BB5 vara helt skadat och kommunicera fritt med omgivande sjövatten och SB4 ha en fyllnadsgrad med 10 procent. I första steget av skadefallet nås ett jämviktsläge där öppningen till däcksluckan BB2 är ca 8 centimeter (vertikalt) ovanför omgivande vatten. Men när ytterligare vatten tränger in genom BB2 och 0,6 m³ vatten har trängt in i utrymmet når lucköppningen vattenytan. Förloppet eskalerar därmed och jämviktsläget upphör. Pråmen kantrar helt då 1,5 m³ vatten trängt in i BB2. Stabilitetsberäkningarna kommenteras ytterligare i avsnitt och redovisas i sin helhet i en bilaga till rapporten. Figur 41. Skadefall INI3/DAM2. Bild: Saltech stabilitetsutredning Tidigare utredningar om pråmolyckor De senaste utredningarna som är av liknande karaktär som LOKE med pråm, är ÖRING med pråm förlisning i Göta älv den 2 november 2015, RS 2016:08, och NITTIETTAN förlisning av pråm vid Lagnöström den 20 juni 2013, RS 2015:03. Dessa utredningar berör områden som även är aktuella för denna händelse. 53 (65)

54 RS 2019: Olycksstatistik för pråmar I figur 42 visas en sammanställning av pråmrelaterande olyckor rapporterade till Transportstyrelsen sedan år Sammanställningen är sammanfattad och skriven av Transportstyrelsen den 17 mars Övrigt Figur 42. Olycksstatistik för pråmar. Källa: Transportstyrelsen Ytterligare förlisning med samma pråm Tisdagen den 12 februari 2019 sjösatte befälhavaren pråmen igen i avsikt att transportera den till sin egen anläggning på Stora Höggarn, samma destination som under olycksresan den 13 augusti Befälhavaren hade tidigare försökt att sjösätta pråmen, men då konstaterat att pråmen fortfarande hade betydande läckage på flera ställen. Den fick därför tas upp igen för kompletterande reparationer. Vid sjösättningen 54 (65)

55 RS 2019:03 i februari 2019 fanns det enligt varvet fortfarande ett läckage kvar i skrovsidan i en av sektionerna med anliggning mot den andra sektionen. Enligt dokumentation från varvet kom läckaget ifrån en vertikal balk där en bräda med skruvtving var fastsatt (se figur 36). Enligt varvet bedömde dock befälhavaren att läckaget var så begränsat att han trots detta skulle kunna utföra sjöresan till Stora Höggarn. Varvet överlät därefter skriftligen ansvaret för pråmen till befälhavaren. Enligt befälhavaren har han inte informerats om eller uppmärksammats på något läckage från det angivna stället av varvet i samband med reparationerna. Befälhavaren hade även fått igång bogserbåten LOKE, så även den hade sjösatts. Därmed skulle pråmen återigen skjutbogseras av LOKE. Befälhavaren hade även en däcksman med sig under resan. Det var dock inte samma däcksman som under första resan. Klockan avgick ekipaget från varvet på Tenö. Enligt uppgift från varvet hade befälhavaren och däcksmannen inte med sig några externa länspumpar. Varvspersonalen bad befälhavaren att ringa och meddela när han kommit fram. Klockan ringde befälhavaren och meddelade att maskinen på LOKE hade stannat och att han befann sig ca 250 meter från Stora Höggarn. Han begärde assistans från varvet för att kunna få hjälp med bogsering iland. Två personer från varvet begav sig mot LOKEs position. Väl där syntes inte pråmen, men däremot en del flytande föremål på vattnet. Efter ett tag lokaliserades LOKE och varvspersonalen körde fram till bogserbåten. Befälhavaren bekräftade då att pråmen hade sjunkit strax efter att han hade ringt och begärt assistans. Han hade dock hunnit koppla loss pråmen från bogserbåten innan den sjönk. Varken befälhavaren eller däcksmannen hade några fysiska skador. Kustbevakningen informerades om händelsen, och därefter bogserade varvspersonalen iland LOKE. Enligt uppgift från befälhavaren till varvspersonalen sjönk pråmen i position N59 22,330 E018 18,029 på ett djup av drygt 50 meter, ca 400 meter från Stora Höggarn (se figur 4). 2. VIDTAGNA ÅTGÄRDER Haverikommissionen har inte kännedom om några vidtagna åtgärder med koppling till aktuell händelse. 55 (65)

56 RS 2019:03 3. ANALYS 3.1 Händelseförloppet Bogserbåten LOKE var vid olyckstillfället kopplad för skjutbogsering av pråmen. Ekipaget var på resa från Svinninge, norr om Vaxholm mot Stora Höggarn, en ö belägen ost om Lidingö i Stockholms skärgård. Avsikten med resan var att transportera pråmen till en anläggning där vissa reparationer av korrosionsskador skulle utföras. Pråmen hade omfattande läckage i de två främre sektionerna och kontinuerlig länspumpning utfördes under resan. Länspumpen drevs av el från ett löst placerat elverk på pråmens däck. Pråmen uppgavs vid avgången ha haft ett jämt flytläge med ett fribord på ca 30 centimeter. Enligt befälhavarens uppgifter vid haverikommissionens inledande intervju var pråmens fyra främre däcksluckor öppna under resan. Denna uppgift har sedan ändrats till att endast de två främre däcksluckorna var öppna. Besättningen ombord bestod av befälhavaren och en däcksman. Vädret var tämligen lugnt med svaga vindar och låg sjögång. LOKE var kopplad med babordssidan till pråmen. Sammankopplingen till pråmen bestod av en tross förut och av en kätting midskepps. Varken kättingen eller trossen hade någon form av snabbutlösning. När ekipaget hade passerat Vaxholm och närmade sig Tenösund på sydgående kurs blev omgivande sjötrafik något mer frekvent. Två passagerarfartyg passerade Tenösund i samband med när LOKE med pråm närmade sig platsen. I vad som framgår i avsnitt reducerade även dessa fartyg farten. Trots det uppstod det svall som sköljde in över pråmens däck i flera omgångar. LOKEs befälhavare försökte att reducera farten och påkalla uppmärksamhet genom att vinka till fartygen i närheten för att signalera att de skulle passera försiktigt. Någon radiokommunikation på VHF förekom dock inte. När svallvågor sköljde in över pråmens däck översköljde de även det portabla elverket som drev länspumpen ombord, och elverket stannade. Därmed upphörde länspumpningen av pråmens två främre sektioner. Tämligen snabbt blev pråmens två främre sektioner vattenfyllda. Befälhavaren bedömde dock till en början att pråmen skulle klara stabiliteten med de två främre sektionerna vattenfyllda. Därefter kom sjövatten från ytterligare svallvågor att tränga in genom bakomvarande däcksluckor som sannolikt var öppna, eller bristfälligt stängda och täta. Befälhavaren försökte få igång elverket igen men utan att lyckas. Han beslutade sig då för att försöka köra pråmen mot närmsta land. Pråmen låg nu betydligt djupare i vattnet och hade även en slagsida åt babord. Efter uppskattningsvis några minuter började pråmen, till följd av den kontinuerliga vatteninträngningen, sakta skära ned åt babord och pråmens förskepp började gå under vattenytan. Befälhavaren försökte koppla loss pråmen från bogserbåten men utan att lyckas, sannolikt på 56 (65)

57 RS 2019:03 grund av att sammankopplingen mellan bogserbåten och pråmen inte hade någon form av snabbutlösning. Därmed krängde pråmen även omkull bogserbåten LOKE så pass mycket att också den började vattenfyllas. LOKE sjönk därefter relativt snabbt. Strax därefter sjönk även pråmen. Det inträffade visar på vikten av att ha någon form av snabbutlösning av sammankopplingarna i samband med bogsering eftersom en situation snabbt kan bli riskfylld för fartyget och dess besättning. Både befälhavaren och däcksmannen hamnade i vattnet med påtagna flytvästar. LOKE var inte utrustad med någon livflotte med tillhörande frigöringsanordning så någon sådan hjälp fanns inte att tillgå. 3.2 Fartyget och pråmen LOKE Ägaren har inte kunnat uppvisa någon dokumentation eller ritningar på bogserbåten, och den var inte heller registrerad i Transportstyrelsens register. Därmed har det inte funnits någon dokumentation över LOKE att tillgå under utredningen. Enligt Sjöfartsverkets föreskrifter (SJÖFS 1997:3) om byggnadsregler för yrkesfartyg under 15 meters längd ställs vissa närmare krav på konstruktion av fartyg som är mindre än 20 brutto. Bogserbåten LOKE ska enligt dessa regler uppfylla Nordisk Båtstandard, Yrkesbåtar under 15 meter, 1990 (NBS-Y), eller något alternativt regelverk med likvärd skyddsnivå. Föreskriften har ersatts av Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2017:26) om fartyg i nationell sjöfart men gäller till den 1 april 2019 för båtar av LOKEs kategori. De regler som föreskrivs i standarden gällande bl.a. stabilitet, konstruktion och utrustning på ett fartyg är avsedda att säkerställa att fartyget har tillräckligt god sjösäkerhet. Om ett fartyg såsom LOKE, inte uppfyller dessa krav fullt ut så försämrar det både fartygets och besättningens säkerhet. Beträffande öppningsbara luckor i ett fartygs däck, låsanordningar och länsportar och dess öppningar, förefaller LOKE inte ha uppfyllt alla gällande krav. Däcksluckorna på för- och akterdäcket satt monterade på en 10 centimeters karm och saknade skalkning (låsning) och effektiv tätning i form av en tätlist. Som framgår av figur 9 i avsnitt 1.5 var dessutom hydraulslangar dragna genom luckkarmen utan tätning. Sammantaget gör haverikommissionen bedömningen att däcksluckorna inte har haft förmågan att uppnå den vattentäthet såsom regelverket föreskriver. 57 (65)

58 RS 2019:03 Enligt NBS-Y ska maskinrum, lastrum och inredning från botten till däck vara avskilda med vattentäta skott. Några sådana fanns emellertid inte på LOKE. Enligt haverikommissionens mening har avsaknaden av en vattentät indelning i skrovet i form av vattentäta skott bidragit till den snabba vattenfyllningen in i skrovet med förlisningen som följd Pråmen Allmänt Pråmen hade ett framdrivningssystem i form av två stycken hydrauliska drivaggregat med tillhörande propellrar monterade på akterspegeln. Dessa var inte vridbara. I vad som framkommit i första intervju med befälhavaren var även dessa drivaggregat i funktion. I utredningens slutskede har befälhavaren dock ändrat den uppgiften till att de inte var i funktion vid tiden för händelsen. Pråmen var även utrustad med en styrhytt varifrån manövrering kunde ske. Det fanns dock inget övrigt separat roderarrangemang. Av sjölagen framgår att ett fartyg ska ha ett skrov samt en styrinrättning för att klassas som fartyg. Pråmar utan egen styrinrättning betraktas således generellt inte som ett fartyg. Transportstyrelsens bedömning är dock att pråmen enligt gällande regelverk är att betrakta som ett fartyg i stället för en pråm om den har en framdrivning, samt att någon form av styrförmåga går att uppnå genom att manövrera de två drivaggregaten individuellt. Haverikommissionen delar den bedömningen. I förevarande fall var dock inte pråmen i drift såsom ett självständigt fartyg vid olyckstillfället. Pråmens konstruktion Pråmen var sammansatt av tre stycken lika stora sektioner samt två mindre sektioner placerade längst förut. Enligt uppgift var sektionerna f.d. militära flytande brosegment. De två främre mindre sektionerna på respektive sida bestod av ett sammanhängande utrymme vardera. De tre större sektionerna var indelade i tre avdelningar som var och en var försedd med en däckslucka. Pråmens huvudsektioner var fastlåsta i varandra med mekaniska låsningar bestående av vertikala låsstänger som löpte inuti en svetsad hålprofil vid sektionens skrovsida. Som redovisats i avsnitt fanns ett antal provisoriska lagningar med brädor och skruvtvingar fastsatta på vissa av hålprofilerna vid sektionens skrovsida. Dessa hade satts dit för att täta mot läckage som uppkommit på grund av korrosionsskador. Eftersom hålprofilen även var öppen i botten kom det att stå sjövatten inuti hålprofilen till samma nivå som omgivande vattennivå. I praktiken blev därmed hålprofilen en del av skrovsidan. Konsekvensen av ett korrosionshål i hålprofilen under pråmens aktuella vattenlinje, och med inträngande vatten till följd, kommer således att betraktas som ett hål direkt i skrovsidan. 58 (65)

59 RS 2019:03 Pråmens däcksluckor Alla pråmens däcksluckor var placerade jäms med däcket. Det är vanligt att däcksluckor på en pråm som ska lasta däckslast, eller som det ska utföras arbete ifrån, har en så jämn däcksyta som möjligt för att få en så effektiv arbetsyta som möjligt. Alla däcksluckor utom en var utformade för att ligga på en stödfläns. Denna fläns skulle även vara försedd med en tätningslist. Den avvikande däcksluckan längst förut var avsedd att skruvas fast mot däcket med hjälp av ett antal maskinskruvar. Som framgått i avsnitt var emellertid däcksluckornas stödflänsar skadade eller helt borta på ett flertal av lucköppningarna. Även tätningslister saknades på flertalet av stödflänsarna. På flertalet av däcksluckorna var vidare låsanordningen fastrostad i öppet läge. Mot bakgrund av skadornas utseende och omfattning är det inte sannolikt att dessa uppkommit efter förlisningen. Enligt haverikommissionens bedömning har flertalet av däcksluckorna sannolikt legat löst på flänsen utan tätningslist. I vissa lucköppningar var även stödflänsen så skadad att det kan ifrågasättas om det var möjligt att hålla däcksluckan på plats på grund av de skadade stödflänsarna. Pråmens styrhytt hade dörrar med en tröskelhöjd på ca 10 centimeter. Det fanns ingen tätningsfunktion på dörrarna. Om sjövatten av någon anledning skulle nå ovanför tröskelhöjd, kunde vatten därför rinna till däcksluckan i durken innanför. Även denna däckslucka låg löst i position. Därmed har pråmen även varit känslig för vatten som kommer på däck och eventuellt når ovanför trösklarna till styrhytten. Sammantaget gör haverikommissionen bedömningen att samtliga däcksluckor utom en (den skruvade) inte har kunnat upprätthålla sin vattentäta funktion. Den luckan var dock inte på plats i och med att denna sektion var en av de som länspumpades under resan. Sammanfattningsvis bedömer haverikommissionen att pråmen varit ytterst känslig för vatten som kommit upp på däck. Pråmens övriga status Utredningen har visat att pråmen hade läckage på ett flertal ställen i botten. Som framgår i avsnitt och var pråmen relativt hårt angripen av korrosion på ett flertal ställen. Utredningen bedömer även att pråmens korrosionsskador funnits redan innan händelsen och inte kunnat uppstå i den omfattning de hade under den begränsade tid pråmen legat på botten. Pråmen visade också spår av att ha blivit reparerad i botten och på skrovsidorna vid ett flertal tillfällen, vilket också bekräftats av befälhavaren. I främre delen av pråmen fanns även områden som hade blivit reparerade med någon form av kemisk spackelmassa. Spackelmassan kunde lätt brytas loss med en kniv, och därunder blottades relativt grova korrosionsangrepp och genomgående hål. 59 (65)

60 RS 2019:03 Som redovisats i avsnitt var flertalet av de vertikala hålprofilerna vid pråmsektionens sida korrosionsskadade och tillfälligt reparerade med brädor och skruvtvingar. Det har även bekräftats från varvet att då pråmen transporterades under den sista resan och sjönk igen, förekom det läckage från en av dessa hålprofiler vid sektionssidan. Pråmens tre större sektioner var indelade i tre separata avdelningar med var sin däckslucka. Avdelningarna var avskilda med vertikala skott. Flertalet av skotten hade öppningar i plåtfältet. Vissa av dessa öppningar bedöms ha öppnats upp efter sektionens byggnation. Utredningen har visat att det även förekom läckage via korrosionsskador mellan olika avdelningar i sektionerna. Sannolikt har skotten varit avsedda för att upprätthålla en vattentät indelning mellan avdelningarna. Utredningen har inte kunnat bekräfta hur många av sektionernas avdelningar som fortfarande upprätthöll den vattentäta funktionen. Det fanns plankor utlagda i vissa avdelningar som, enligt haverikommissionens bedömning, sannolikt har använts för att gå på eller ta sig fram på ut till sektionens skrovsida, vilket tyder på att det förekommit vatten i botten i vissa av avdelningarna permanent Stabilitet och vatteninträngning Haverikommissionen har låtit Saltech Consultants AB genomföra en stabilitetsutredning av LOKEs pråm. Syftet med stabilitetsutredningen har varit att avgöra om pråmen med dess olika skadefall skulle kunna nå ett jämviktsläge, eller när annars stabiliteten förloras. Utgångsläget för stabilitetsberäkningarna har varit pråmens aktuella lastkondition som baseras på uppgifter om pråmens flytläge vid händelsen. Därefter har ett aktuellt lastfall räknats fram. Stabilitetsutredningen visar att med stängda och täta däcksluckor skulle pråmen ha haft god intaktstabilitet. Så var emellertid inte fallet under den aktuella resan, vilket begränsade pråmens stabilitetsvidd avsevärt. Som haverikommissionen anfört i föregående avsnitt har däcksluckorna inte kunnat upprätthålla sin vattentäta funktion och de två främre däcksluckorna var öppna på grund av behovet av kontinuerlig länspumpning. Hur övriga luckor har legat kan inte fastställas med säkerhet. Stabilitetsutredningen visar att även om de två främre utrymmena blev helt vattenfyllda intog pråmen ett jämviktsläge och hade fortfarande en viss stabilitet kvar. Men eftersom fortsatt vattenfyllning sannolikt var möjlig genom de bakomvarande däcksluckorna kom detta att bli avgörande för att stabiliteten förlorades, och den efterföljande förlisningen av både bogserbåten och pråmen. Haverikommissionen konstaterar därmed med utgångspunkt från resultatet i stabilitetsutredningen, att hade endast de främre däcksluckorna varit öppna och resterande däcksluckor stängda, hade sannolikt inte övrig vatteninträngningen skett i någon större omfattning. Pråmen skulle då ha haft förutsättningar att behållit sin stabilitet i samband med 60 (65)

61 RS 2019:03 de översköljande svallen även efter att de främre sektionerna vattenfylldes. Detta motsäger befälhavarens kompletterande uppgift om att endast de två främre däcksluckorna var öppna under resan. Om så varit fallet hade pråmen enligt stabilitetsutredningen då intagit ett jämviktsläge och inte förlorat stabiliteten så snabbt. Utredningen har visat att pråmen sannolikt hade läckage i fyra utrymmen under aktuell resa. Läckaget i de främre sektionerna var känt av befälhavaren. Läckaget i de övriga två avdelningarna, som tätades provisoriskt under bärgningen, uppgavs av befälhavaren vara okänt för honom. Han har dock uppgivit att han upplevde att pråmen hade ett större djupgående och lägre fribord strax innan händelsen med de översköljande svallvågorna. Detta kan sannolikt kopplas till vatteninträngning även i dessa avdelningar och ingår som förutsättning i de skadefall som bedöms som mest sannolika för händelsen. Sammantaget har stabilitetsutredningen visat att det behövdes mellan 0,6 och 0,9 m³ inträngande vatten, utöver det som redan fyllts i de främre sektionerna, för att pråmens flytläge ändrades så pass mycket att skadeförloppet eskalerade, och stabiliteten därefter upphörde helt och hållet. Stabilitetsutredningen påvisar även att pråmens otäta däcksluckor får konsekvenser för pråmens stabilitetsvidd. Om däcksluckorna inte är väder- och vattentäta samt stängda till sjöss, räknas de som flödesöppningar i stabilitetsberäkningarna. Kriterierna som berör stabilitetsvidd begränsas då av vinkeln till den första öppningen som når vattenytan. Eftersom pråmens samtliga däcksluckor varit öppna eller saknat effektiv tätning har samtliga räknats som flödesöppningar i stabilitetsutredningen. Detta får till följd att pråmen inte uppfyllde några av de gällande kriterierna. 3.3 Tillstånd och tillsynsfrågor Behörighetskrav Transportstyrelsens föreskrifter om bemanning föreskriver att handelsfartyg som är under 20 brutto ställer krav på att befälhavaren har Fartygsbefälsexamen VIII eller Skepparexamen. Befälhavaren har uppgett att han hade Skepparexamen men har inte kunnat uppvisa några originaldokument eller kopior på nautisk behörighet, certifikat, utbildningsbevis eller läkarintyg för sjötjänst. Det går därför inte att fastställa om fartyget var behörigt bemannat för yrkestrafik. 61 (65)

62 RS 2019: Certifiering och sjövärdighet Eftersom varken LOKE eller pråmen var certifierade av Transportstyrelsen, utövades heller inte någon tillsyn över vare sig fartyget eller pråmen. Under de förutsättningarna är det inte heller tvingande att tilllämpa Transportstyrelsens allmänna stabilitetskriterier. Som redare har man dock möjlighet att frivilligt följa dessa stabilitetskriterier och certifiera sitt fartyg eller pråm, vilket kan vara en fördel i syfte att säkerställa att sitt fartyg ur ett stabilitetsperspektiv är säkert. Av 1 kap. 9 sjölagen framgår att ett fartyg när det hålls i drift ska vara sjövärdigt, vari också innefattas att fartyget är så lastat eller barlastat att säkerheten för fartyget, liv eller gods inte äventyras. Även av 2 kap. 2 fartygssäkerhetslagen följer att ett fartyg inte får vara så lastat eller barlastat att dess stabilitet eller bärighet äventyras eller att säkerheten för fartyget eller de ombordvarande äventyras. För bogserbåten LOKE gäller både sjölagen och fartygssäkerhetslagen. Detsamma gäller förmodligen även för pråmen eftersom den sannolikt uppfyller kriterierna för att definieras som fartyg. Oavsett hur det förhåller sig med det sistnämnda så användes under den aktuella resan just som pråm, och var sammankopplad med LOKE som en sammansatt enhet och framfördes genom skjutbogsering. En bogserbåt har generellt sett inget eget lastutrymme och det blir i detta fall pråmen som blir fartygets (bogserbåtens) lastbärare. När ekipaget förs som en sammansatt enhet kommer pråmens lastkondition och sjövärdighet även att påverka bogserbåtens sjövärdighet i stor omfattning. Detta medför också att pråmen, som en del av en sammansatt enhet, i praktiken kan anses utgöra en del av ett fartyg. Eftersom LOKE inte var utrustad med nödutlösning av kopplingarna till pråmen blev pråmens sjövärdighet och stabilitet direkt avgörande även för bogserbåtens sjövärdighet. Mot bakgrund av de brister som kunnat konstateras och som har behandlats i avsnitt 3.2 kan ekipaget, enligt haverikommissionens mening, inte anses ha varit sjövärdigt i sjölagens och fartygssäkerhetslagens mening Pågående författningsarbete angående pråmar I slutrapporten RS 2016:08 (ÖRING med pråm förlisning i Göta älv), som publicerades den 26 oktober 2016, rekommenderades Näringsdepartementet att påskynda det arbete som anges i promemorian Regelförenkling för sjöfarten (N2013/5746/MRT) i syfte att även pråmar utan egen styrinrättning ska omfattas av tillsynskrav och andra regler av betydelse för sjösäkerheten. 62 (65)

63 RS 2019:03 Näringsdepartementet besvarade rekommendationen den 27 januari 2017 och uppgav då att promemorian och dess förslag bereddes inom Regeringskansliet. SHK bedömde svaret som tillfredställande och att rekommendationen var omhändertagen. Inom ramen för denna utredning har frågan återigen blivit aktuell. Näringsdepartementet (numera Infrastrukturdepartementet) har uppgett att den delen i promemorian som gäller pråmar fortfarande är under beredning och att någon fastställd tidsplan för det arbetet inte fanns. Den här utredningen har visat att frågan om bl.a. tillsynen över pråmar alltjämt är av betydelse från säkerhetssynpunkt. Möjligheterna för tillsynsmyndigheten, dvs. Transportstyrelsen, att utöva sådan tillsyn blir emellertid till viss del begränsade så länge regelverket beträffande pråmar förblir otydligt. Infrastrukturdepartementet bör därför upprätta en tidsplan för slutförandet av lagstiftningsarbetet avseende tillsyn och andra sjösäkerhetskrav för pråmar. 3.4 Räddningsinsatsen I och med att det fanns vittnen till olyckan slog privatpersoner larm tämligen snabbt. JRCC klassificerade händelsen som ett sjöräddningsuppdrag och utförde larmning. Sjöfartsverkets räddningshelikopter lyfte ca 11 minuter efter att första samtalet inkom. Omkring 20 minuter senare meddelade Sjöräddningssällskapet (SSRS) att de fått information om att besättningen hade blivit upplockade av två privata båtar. Exakt hur lång tid befälhavaren och däcksmannen låg i vattnet innan de blev upphämtade har utredningen inte kunnat fastställa. Haverikommissionen kan konstatera att det förekommit gynnsamma omständigheter som gjort att räddningen av befälhavaren och däcksmannen kom igång relativt snabbt. Det fanns personer i omgivningen som såg ekipaget närma sig Tenösund och som därefter snabbt slog larm när de bevittnade händelsen. Även de goda förhållandena, med lugnt väder och dagsljus samt att det fanns privata båtar i närheten som snabbt tog sig till olycksplatsen, har bidragit till den snabba räddningen. Hade olyckan skett under en annan årstid, i mörker, eller under sämre väder och hade ingen observerat olyckan, bedöms riskerna för besättningen ha varit betydligt större eftersom LOKE inte var utrustad med livflotte. Besättningen hade då varit tvungna att ta sig iland simmandes på egen hand. 63 (65)

64 RS 2019:03 4. UTLÅTANDE 4.1 Utredningsresultat Besättningen bestod av en befälhavare och en däcksman. Det har inte gått att klarlägga om befälhavaren var behörig att framföra fartyget. Varken bogserbåten eller pråmen var registrerade i Transportstyrelsens register. Varken bogserbåten eller pråmen var tillsynsbesiktade. Pråmen var kopplad till bogserbåten för skjutbogsering. Förbindningarna för skjutbogsering av pråmen hade inte någon funktion för snabbutlösning. Ekipaget var inte sjövärdigt. Pråmen hade läckage i ett flertal utrymmen. Pråmens däcksluckor hade ingen vattentät funktion. Pråmen hade omfattande korrosionsangrepp i skrovet. Ett flertal av pråmens däcksluckor var öppna under resan och hade bristfällig låsningsfunktion. Sjövatten kom upp på pråmens däck i samband med svall från fartygspassager. Det förekom ingen radiokommunikation på VHF med omgivande fartyg. Elverket som drev en länspump stannade. Sjövatten trängde in genom öppna däcksluckor. De öppna däcksluckorna begränsade pråmens stabilitet och oavsett lastkondition uppfylls inte gällande stabilitetskriterier. Med stängda och täta däcksluckor skulle pråmen ha haft god intaktstabilitet och gällande stabilitetskriterier uppfylls. Pråmen skar ner och sjönk efter viss vattenfyllnad genom de öppna däcksluckorna. Pråmen drog omkull bogserbåten som vattenfylldes och sjönk. Besättningen hamnade i vattnet med påtagna flytvästar. LOKE var inte utrustad med livflotte med tillhörande frigöringsanordning. JRCC larmades av privatpersoner. Besättningen blev räddad av privata båtar. Någon tillsyn utövas inte över fartyg och pråmar i aktuell storlek. Det blev inget större miljöutsläpp i samband med olyckan. Inom Infrastrukturdepartementet pågår fortfarande översynen av regelverket för pråmar och frågan om i vilken utsträckning dessa ska omfattas av tillsynskrav. Pråmen förliste och sjönk igen efter en andra sjöresa mot ursprunglig destination efter att besättningen hunnit med att koppla loss pråmen. 64 (65)

65

66 Dokument Nr R Teknisk Rapport Revision 1 Beställning S-168/18 Antal bilagesidor 77 Sida 1 Datum SALTECH Consultants AB Lugnets Allé STOCKHOLM Telefon (08) Telefon Vårt tjänsteställe, handläggare / Konstruktör Daniel Zachrisson Granskare Mats Danielsson Uppdragsgivare Statens Haverikommission Antal sidor 13 Mikael Sjölund Stabilitetsutredning av pråm Bakgrund Under skjutbogsering av en pråm spolade svall från passerande fartyg över pråmen och fick den att kantra. Den sjunkande pråmen drog sedan med sig bogserbåten och fick även den att kantra. SALTECH har på uppdrag av Statens Haverikommission utfört en stabilitetsutredning för att klarlägga pråmens stabilitetsegenskaper.

67 Dok No: R Stabilitetsutredning Loke med pråm Issued: Reference: File: Page: DZ 2 Revisionshistoria Revision Beskrivning Datum Sign 0 Första utgåva DZ 1 Andra utgåva. SHK kommentarer införda DZ

68 Dok No: R Stabilitetsutredning Loke med pråm Issued: Reference: File: Page: DZ 3 Innehållsförteckning 1 Beräkningsmodell och geometri Lättvikt och tyngdpunkt Lastkonditioner Skadefall Stabilitetskriterier Resultat Intaktstabilitet Skadestabilitet Skada DAM Skada DAM Skada DAM Slutsats Bilaga 1 Hydrostatiska data Bilaga 2 Lastkonditioner/intaktstabilitet med flödningsöppningar Bilaga 3 Lastkonditioner/intaktstabilitet utan flödningsöppningar Bilaga 4 Skadestabilitet DAM1 Bilaga 5 Skadestabilitet DAM2 Bilaga 6 Skadestabilitet DAM3

69 Dok No: R Stabilitetsutredning Loke med pråm Issued: Reference: File: Page: DZ 4 1 Beräkningsmodell och geometri Pråmen är uppbyggd i sektioner av f.d. flytbropontoner från Försvarsmakten. Varje sektion har i sin tur tre avdelningar. Skrovgeometrin är baserad på en uppmätning av den bärgade pråmen. Skrovet är asymmetriskt på så sätt att sektionen längst akterut endast finns på babord sida. Pråmen har huvuddimensioner enligt nedan. Längd, över allt (skrov): Bredd: Mallat djup: 12,45 m 5,12 m 1,00 m Beräkningarna har utförts med mjukvaran NAPA ver Skrovgeometrin har räknats som deplacerande upp till däck. Överbyggnaden är inte inräknad. Skrovgeometri visas i Figur 1. Analysen har avgränsats till att omfatta pråmen enskilt, utan kopplad bogserbåt. Figur 1. NAPA-modell Modellens origo är placerat i skärningspunkten av baslinjen (BL), centerlinjen (CL) och aktra perpendikeln (AP). AP är placerad i akterspegeln och förliga perpendikeln (FP) är placerad 12,45 meter för om AP. Hydrostatiska data för skrovet presenteras i Bilaga 1. Pråmens arrangemang med indelning och luckor visas i Figur 2.