Folkhälsoarbete i Skåne nuläge och framtid

Folkhälsoarbete i Skåne nuläge och framtid En nulägesanalys och utvärdering av organisering, strategier och samverkan Februari 2014 Erika Edquist, Jenny Halldén och Klara Spangenberg

Sammanfattning Ansvaret för folkhälsan i Skåne vilar på flertalet aktörer på lokal, regional, nationell och internationell nivå. Folkhälsoberedningen företräder Region Skåne i folkhälsofrågor. På tjänstemannanivå motsvaras Folkhälsoberedningen av enheten för folkhälsa och social hållbarhet. Enheten arbetar på uppdrag av Folkhälsoberedningen. Enhetens uppdrag är att genom kunskapsutveckling, kunskapssamverkan och kunskapsspridning stödja beslutsfattare och samverkanspartners i det gemensamma arbetet för en god hälsa och livskvalitet på lika villkor i Skåne. Den regionala folkhälsostrategin Regional folkhälsostrategi för Skåne 2010-2013 skulle ha utgått 2013, men beslut har tagits kring att förlänga strategin till 2014. Emellertid har planeringen för det framtida folkhälsoarbetet påbörjats. För att kunna utveckla folkhälsoarbetet i regionen och för att kunna ta ytterligare ett steg framåt i det regionala strategiarbetet har Folkhälsoberedningen gett enheten för folkhälsa och social hållbarhet i uppdrag att upphandla en extern utvärderare i syfte att ta fram en nulägesbeskrivning och en utvärdering av folkhälsoarbetet i Skåne. Uppdraget tilldelades Kontigo AB. Uppdraget redovisas i föreliggande rapport. Syftet med uppdraget är att, utifrån ett folkhälsovetenskapligt perspektiv, utvärdera folkhälsoarbetets organisering i Skåne samt att ge förslag på hur det framtida folkhälsoarbetet i Skåne bör organiseras och utvecklas. Ansatsen i genomförandet av uppdraget är därmed lärande och framåtsyftande. Utvärderingen avser inte att besvara frågor om folkhälsoarbetets kvalitet eller effekt på befolkningens hälsa. Uppdraget besvarar istället frågeställningar kring mål och strategier för folkhälsoarbetet, hur folkhälsouppdraget är beskrivet i budget, riktlinjer, strategier och uppdrag samt hur folkhälsoarbetet är organiserat på regional och kommunal nivå. Materialet för studien har samlats in genom dokumentstudier, en enkätundersökning, fokusgrupper och intervjuer. Enkäten skickades till tjänstemän med folkhälsoansvar samt till kommunpolitiker i samtliga Skånes kommuner. Två fokusgrupper har genomförts, en med kommunala tjänstemän och en med tjänstemän i Region Skåne. Sammanlagt har 14 kvalitativa telefonintervjuer genomförts med tjänstemän och politiker i Region Skåne, Länsstyrelsen Skåne, Kommunförbundet Skåne, forskare från Malmö högskola samt representanter för idéburen sektor. Utvärderingen visar att det finns flera styrkor i folkhälsoarbetet i Skåne. Ett exempel på detta är Region Skånes arbete med kunskapsproduktion med kartläggning och analys av befolkningens hälsa på region- och kommunnivå. Det finns även en betydande enighet bland respondenterna i utvärderingen kring att folkhälsofrågorna bör integreras i det kommande arbetet med Regional Utvecklingsstrategi (RUS). Den organisatoriska placeringen av enheten för folkhälsa och social hållbarhet i relation till område regional utveckling upplevs också av många som en styrka. Vad gäller samverkan mellan folkhälsoaktörerna är framförallt samverkan med ideell sektor, och då främst med nätverket Social ekonomi, en styrka för regionen. Folkhälsoarbete i Skåne Nuläge och framtid 2 (73) Kontigo AB 2014.02.21

Utvärderingen visar också att det finns svagheter kopplade till folkhälsoarbetet i Skåne. Det är t.ex. tydligt att den regionala folkhälsostrategin används i begränsad utsträckning både av Region Skåne och kommunerna. Detta uppfattar Kontigo framförallt beror på att strategin inte är tillräckligt användbar. Vidare gör Kontigo bedömningen att det också är en svaghet att folkhälsoarbetet inom Regional utveckling inte integreras i hela verksamheten och att samverkan med de andra utvecklingsområdena delvis är bristande. Se kapitel 3.1. för organisationsskiss över Region Skånes folkhälsoarbete. Ur ett systemperspektiv framstår stora skillnader mellan kommunerna sett till hur folkhälsoarbetet är organiserat som en svaghet, där vissa kommuner har flera tjänster för folkhälsoplanerare medan andra inte har någon eller enbart en deltidstjänst. Dessutom ser organiseringen av folkhälsoarbetet och dess placering olika ut i olika kommuner. Kontigo ser det även som en svaghet att kommunerna endast i mindre utsträckning samverkar sinsemellan gällande folkhälsofrågor. Jämfört med den bild som ges i det lokala och regionala kunskapsunderlaget till Folkhälsopolitisk rapport 2010 (nationell rapport genomförd av Folkhälsoinstitutet) ligger kommunerna i Skåne oftast i underkant i relation till Sverige generellt vad gäller nivån av samverkan med andra aktörer. Utvärderingen har också visat på viss otydlighet sett till rollfördelning i det regionala folkhälsoarbetet. I rapporten presenteras flera förbättringsmöjligheter avseende organiseringen av folkhälsoarbetet i Skåne. Kontigos bedömning är inledningsvis att folkhälsofrågorna bör integreras i Regionala Utvecklingsstrategin, då detta är en lämplig väg att gå för att skapa bästa möjliga förutsättningar för tvärsektoriellt samarbete och samverkan, men också för att säkra långsiktighet i arbetet. Integrering av folkhälsa i all Region Skånes verksamhet har också potential att övergripande minska glappet mellan Region Skånes två avdelningar Hälso- och sjukvård och Regional utveckling, samt att förbättra samverkan mellan enheten för folkhälsa och social hållbarhet och övriga avdelningar inom regional utveckling och på så vis skapa synergier mellan de ekonomiska, sociala och miljömässiga perspektiven. Kontigo ser också att det finns stora förbättringsmöjligheter i regionen sett till att skapa och stödja samverkan kring folkhälsofrågor mellan kommunerna och Region Skåne. Att ytterligare stärka och bredda samverkan med den idéburna sektorn men också med andra aktörer är viktigt. Kunskapsutveckling efterfrågas i intervjuer och i enkäten inom framförallt två områden, nämligen hälsoekonomiska beräkningar och utvärderingar/välfärdsbokslut. Kontigo anser att det skulle kunna ligga i linje med enheten för folkhälsa och social hållbarhets uppdrag att utveckla detta, eventuellt med stöd av akademin. Vidare efterfrågas från många håll ytterligare möjligheter att följa upp folkhälsoarbetet. Framförallt politiker i Region Skåne önskar kunna följa upp resultat av insatser. Utvärderingen visar att enheten för folkhälsa och social hållbarhet också här har en viktig roll att fylla i arbetet med att ta fram indikatorer och verktyg för uppföljning av folkhälsoarbetet. Folkhälsoarbete i Skåne Nuläge och framtid 3 (73) Kontigo AB 2014.02.21

Innehåll Sammanfattning... 2 Innehåll... 4 1 Inledning... 6 1.1 Bakgrund... 6 1.2 Kontigos förståelse av uppdraget... 7 1.3 Utgångspunkter... 8 1.3.1 Integrering av horisontella perspektiv... 8 1.3.2 Analysmodell... 9 1.4 Metod och materialinsamling... 10 1.4.1 Enkätundersökning till folkhälsosamordnare och politiker på kommunal nivå... 11 1.4.2 Fokusgrupper med kommunala folkhälsosamordnare och tjänstemän på Region Skåne... 11 1.4.3 Kvalitativa telefonintervjuer... 12 1.5 Teoretiskt ramverk... 12 1.5.1 Folkhälsa och folkhälsoarbete... 12 1.5.2 Framgångsfaktorer för ett välfungerande folkhälsoarbete... 12 1.6 Disposition... 13 2 Mål, strategier och uppdrag... 14 2.1 Mål och strategier... 14 2.1.1 Mål och strategier på regional nivå... 14 2.1.2 Mål och strategier på lokal nivå... 16 2.1.3 Tolkning av mål och strategier... 18 2.2 Beskrivning, implementering och uppföljning av folkhälsouppdraget på regional nivå... 20 2.2.1 Beskrivning av Region Skånes folkhälsouppdrag... 20 2.2.2 Implementering och uppföljning av folkhälsouppdraget på regional och kommunal nivå... 25 3 Organisering av folkhälsoarbetet på regional och kommunal nivå... 27 3.1 Organisering av folkhälsoarbetet på politisk- och tjänstemannanivå... 27 3.1.1 Folkhälsoberedningen... 27 3.1.2 Enheten för folkhälsa och social hållbarhet... 28 3.1.3 Placeringen av enheten under regional utveckling framstår som god. 28 3.1.4 Omorganisering av enheten inom Avdelningen Regional Utveckling.. 29 3.1.5 Politisk organisering av folkhälsofrågorna... 30 3.1.6 Sammanfattande kommentarer kring organiseringen av folkhälsofrågorna inom Region Skåne... 30 Folkhälsoarbete i Skåne Nuläge och framtid 4 (73) Kontigo AB 2014.02.21

3.2 Organisering av folkhälsoarbetet i Skånes kommuner... 30 3.2.1 Verksam folkhälsoplanerare i kommunen... 31 3.2.2 Delvis bristande styrning av folkhälsofrågorna på kommunal nivå... 33 3.2.3 Sammanfattning och summering... 34 3.3 Organisering på Kommunförbundet och Länsstyrelsen... 34 3.3.1 Kommunförbundet Skåne... 34 3.3.2 Länsstyrelsen Skåne... 34 3.3.3 Viss otydlighet i rollfördelningen i regionen även om det blivit bättre 35 4 Samverkan inom folkhälsoområdet... 36 4.1 Regional samverkan... 36 4.2 Kommunal samverkan... 37 4.3 Samverkan med idéburen sektor... 40 4.4 Samverkan med akademin... 41 4.5 Samverkan med nya aktörer... 42 5 Mandat och påverkan... 43 5.1 Mandat och möjlighet till inflytande i Region Skåne... 43 5.1.1 Prioritering av folkhälsoarbetet och möjlighet att påverka i kommunerna... 43 6 Slutsatser styrkor, svagheter och förbättringsmöjligheter... 45 6.1 Identifierade styrkor i utvärderingen... 45 6.2 Identifierade svagheter i utvärderingen... 46 6.3 Förbättringsmöjligheter avseende arbete med folkhälsa i Skåne... 47 6.3.1 Integrera folkhälsofrågorna i Regionala utvecklingsstrategin (RUS).. 47 6.3.2 Utökat tvärsektoriellt samarbete och samverkan kring folkhälsa... 49 6.3.3 Utveckla arbetet med kunskapsutveckling, kunskapssamverkan och kunskapsspridning... 50 6.3.4 Uppmuntra och stötta samverkan mellan kommunerna och med Region Skåne... 50 6.3.5 Bredda och utveckla samverkan... 51 6.3.6 Utveckla indikatorer och verktyg för uppföljning av folkhälsoarbetet. 52 6.3.7 Nya Folkhälsomyndigheten kan skapa nya förutsättningar för det regionala folkhälsoarbetet... 52 Bilaga 1. Uppdragets samtliga frågeställningar... 53 Bilaga 2. Lista över respondenter i intervjustudie... 54 Bilaga 3. Lista över respondenter i fokusgrupper... 55 Bilaga 4. Intervjuguider... 56 Bilaga 5. Diskussionsteman i fokusgrupper... 63 Bilaga 6. Enkätfrågor... 65 Folkhälsoarbete i Skåne Nuläge och framtid 5 (73) Kontigo AB 2014.02.21

1 Inledning 1.1 Bakgrund Folkhälsans kärna är att främja hälsa och förebygga sjukdom. Folkhälsopolitik och folkhälsoarbete har under de senaste tio åren utvecklats till att ha större fokus på samverkan och kunskapsstyrning. Genom strukturella åtgärder såväl som insatser för att stödja individer till goda levnadsvanor genomförs insatser med den gemensamma målsättningen att främja folkhälsa. Arbetet bedrivs också parallellt med arbete för ökad social hållbarhet. Ansvaret för folkhälsan i Skåne vilar på flertalet aktörer på lokal, regional, nationell och internationell nivå. Regionstyrelsens folkhälsoberedning företräder Region Skåne (härefter RS) i folkhälsofrågor och har det politiska ansvaret för folkhälsostrategin. På tjänstemannanivå motsvaras Folkhälsoberedningen av enheten för folkhälsa och social hållbarhet. Enheten arbetar på uppdrag av Folkhälsoberedningen. Enhetens uppdrag är att genom kunskapsutveckling, kunskapssamverkan och kunskapsspridning stödja beslutsfattare och samverkanspartners i det gemensamma arbetet för en god hälsa och livskvalitet på lika villkor i Skåne. Enheten har via uppdrag från folkhälsoberedningen konkretiserat de fokusområden som beskrivs i folkhälsostrategin. Enheten för folkhälsa och social hållbarhet är inom RS organiserad inom avdelningen för regional utveckling (härefter RU). Folkhälsoperspektiven återfinns emellertid även inom avdelningen för hälso- och sjukvården (härefter H&S). Detta är tydligt genom att folkhälsostrategin även vänder sig till hälso-och sjukvårdssektorn, där arbete pågår för att främja hälsosamma levnadsvanor. Arbetet utgår från hälsofrämjande sjukvård, med fokus på patientens levnadsvanor, samt kompetens- och kunskapshöjning hos personalen. Genom särskilda uppdrag, överenskommelser, nätverk och temagrupper och inom ramen för regionala samverkansmedel samverkar enheten för folkhälsa och social hållbarhet med olika aktörer. Kommunförbundet i Skåne (härefter KS) och de 33 kommunerna, Länsstyrelsen i Skåne samt den idéburna sektorn och aktörer inom sexuell hälsa är exempel på sådana samverkanspartners. Sedan 2006 har RS och KS tagit fram två regionala folkhälsostrategier, God folkhälsa för en bättre framtid Folkhälsan i Skåne regional strategi, 2006-2009 samt Regional folkhälsostrategi för Skåne 2010-2013. Strategierna har under den aktuella tidsperioden varit utgångspunkt för uppdrag, samverkan och praktiskt folkhälsoarbete i Skåne. Regional folkhälsostrategi för Skåne 2010-2013 har förlängts till och med 2014 och planeringen för det kommande folkhälsoarbetet har påbörjats. För att kunna utveckla folkhälsoarbetet i regionen och för att kunna ta ytterligare ett steg framåt i det regionala strategiarbetet har Folkhälsoberedningen gett enheten för folkhälsa och social hållbarhet i uppdrag att upphandla en extern utvärderare i syfte att ta fram en nulägesbeskrivning och en utvärdering av folkhälsoarbetet i Skåne. Uppdraget har tilldelats Kontigo. Folkhälsoarbete i Skåne Nuläge och framtid 6 (73) Kontigo AB 2014.02.21

1.2 Kontigos förståelse av uppdraget I juni 2013 fick Kontigo AB uppdraget att genomföra en nulägesbeskrivning och utvärdering. Ramverket för uppdraget har utgjorts av det förfrågningsunderlag som legat till grund för upphandlingen samt av kontinuerliga diskussioner och avstämningar med ansvarig tjänsteman hos uppdragsgivaren. Det syfte som formulerats för uppdraget är att, utifrån ett folkhälsovetenskapligt perspektiv, utvärdera folkhälsoarbetets organisering i Skåne, samt ge förslag på hur det framtida folkhälsoarbetet i Skåne bör organiseras och utvecklas. Ansatsen i genomförandet av uppdraget är därmed lärande och framåtsyftande. Utvärderingen avser inte att besvara frågor om folkhälsoarbetets kvalitet eller effekt på befolkningens hälsa. De övergripande frågor som nulägesbeskrivningen och utvärderingen ska besvara är kort sammanfattat följande: Vilka mål och strategier finns för folkhälsoarbetet i Skåne på regional och lokal nivå och hur tolkas dessa? Hur är folkhälsouppdraget beskrivet i budget, riktlinjer, strategier och uppdrag och hur har intentionerna implementerats och följts upp? Hur är folkhälsoarbetet organiserat på regional och kommunal nivå och hur fungerar denna organisation? Samtliga frågor som nulägesbeskrivningen och utvärderingen ska besvara presenteras i bilaga 1. Vissa av frågorna är kartläggande och deskriptiva till sin karaktär medan andra är utvärderande. Det är emellertid avgörande att besvara de kartläggande och deskriptiva frågorna för att möjliggöra utvärderingen. Kontigos utgångspunkt är att utvärderingen avgränsas till att omfatta det folkhälsoarbete som bedrivs regionalt och kommunalt med utgångspunkt i den beskrivning som finns i förfrågningsunderlaget. Detta gör att varken internationella eller nationella aktörers folkhälsoarbete omfattas av uppdraget. Uppdraget sammanfattas i figuren nedan. Folkhälsoarbete i Skåne Nuläge och framtid 7 (73) Kontigo AB 2014.02.21

Figur 1. Principskiss studiens omfattning Regional utveckling Hälso- och sjukvården Enheten för folkhälsa och social hållbarhet Länsstyrelsen Skåne Nätverk Särskilda uppdrag och överenskommelser Idéburen sektor Nätverk Kommun- förbundet Regionala samverkansmedel Temagrupper Skånes kommuner Lokalt folkhälsoarbete 1.3 Utgångspunkter 1.3.1 Integrering av horisontella perspektiv Integrering eller implementering av perspektiv såsom jämställdhet, mänskliga rättigheter eller som i detta fall folkhälsa, i strategier, handlingsplaner och verksamheter är en svår uppgift vilket bekräftas av ett flertal studier och utvärderingar. Det kräver ett synnerligen kvalificerat förändringsarbete och det finns flera kända hinder och framgångsfaktorer som kan påverka en insats och dess resultat. För att synliggöra resultat av arbetet med integrering och implementering har Kontigo utvecklat en modell för integrering av horisontella perspektiv, 4 P-modellen. Modellen sätter fokus på såväl utvecklingen och framtagandet av en strategi som genomförandet av densamma. På så vis uppmärksammas både arbetets inriktning och innehåll (VAD-frågan) samt hur arbetsprocessen utformas (HUR-frågan). Figuren nedan visar modellens uppbyggnad i fyra fokusområden: Perspektiv (vad) och Process (hur), som rör utvecklingsfasen, samt Policy (vad) och Plattform (hur), som rör genomförandefasen. Eftersom all typ av integrering innebär ett kontinuerligt arbete, från planering och initiering av en process till genomförande och uppföljning av insatser, så fungerar modellen som ett verktyg att använda över tid. Folkhälsoarbete i Skåne Nuläge och framtid 8 (73) Kontigo AB 2014.02.21

Figur 2. 4P modell för integrering och implementering av perspektiv såsom jämställdhet, mångfald och folkhälsa I utvärderingen har 4P-modellen använts till att undersöka arbetets inriktning och innehåll. På så vis har t.ex. frågor besvarats kopplat till vilka frågor och perspektiv som behandlas, samt hur detta är formulerat i strategier och handlingsplaner (perspektiv och policy). Dessutom granskas i utvärdering hur arbetet genomförs och hur förutsättningar för genomförande skapas (process och plattform). På så vis analyseras folkhälsoarbetets organisering i Skåne och samtidigt skapas förutsättningar för lärande kring processen och möjlig utveckling av det fortsatta folkhälsoarbetet i RS. 1.3.2 Analysmodell Modellen nedan syftar till att visa hur vi angripit frågorna i datainsamlingen och analysen. Den illustrerar folkhälsoarbetets insatslogik och utgör därmed en viktig utgångspunkt för vår utvärdering. Den skapar också ett ramverk för rapporten (se avsnitt disposition nedan). Modellen syftar till att uttrycka folkhälsoarbetet och dess organisering som en process ur vilken styrkor, svagheter och utvecklingsmöjligheter kan identifieras. Modellen visar att vad gäller mål och strategier samt folkhälsouppdraget så görs en utvärdering genom en jämförelse mellan intention och genomförande. Vad gäller folkhälsoarbetet så görs ingen sådan jämförelse utan där är ansatsen snarare deskriptiv. I den mån folkhälsouppdraget beskriver formerna för folkhälsoarbetet (t.ex. frågor som handlar om samverkansformer och rollfördelning) så besvaras frågorna snarare i den del av uppdraget som handlar om folkhälsoarbetet. Styrkor och svagheter i den nuvarande organiseringen är en sammanvägd bedömning av folkhälsoarbetet men kopplar också till analysen av mål och strategi samt folkhälsouppdraget. Med utgångspunkt i detta har vi också tagit fram förslag på förbättringsmöjligheter. Folkhälsoarbete i Skåne Nuläge och framtid 9 (73) Kontigo AB 2014.02.21

Figur 3. Analysmodell Intention Genomförande Mål/ strategi Vilka mål och strategier finns för folkhälsoarbetet i Skåne på regional och lokal nivå? Hur tolkas dessa av folkhälsoarbetets olika aktörer och av dess tjänstemän respektive politiker? Folkhälso- uppdrag Hur är folkhälsouppdraget beskrivet i budget, riktlinjer, strategier och uppdrag? Hur har intentionerna i dessa implementerats och följts upp? Folkhälso- arbete Hur ser rollfördelningen i folkhälsoarbetet ut i Skåne? Hur fungerar samverkan och hur har den formaliserats? På vilken nivå och vilket område inom respektive organisation återfinns folkhälsofrågorna? Vad påverkar denna organisation och vad är skälet till den valda organiseringen? Var fattas beslut om inriktningen på folkhälsoarbetet? Vilka mandat och vilken legitimitet har de som arbetar med folkhälsofrågor? Vilka är styrkorna respektive svagheterna i den nuvarande organiseringen av folkhälsoarbetet? Förbättringsmöjligheter 1.4 Metod och materialinsamling Materialet för studien har samlats in genom enkät, intervjuer och fokusgrupper under september och november 2013. Kontigo har genomfört utvärderingen tillsammans med Karin Melinder, som är sakkunnig inom folkhälsa. Karin Melinder är medicine doktor i Socialmedicin från Karolinska Institutet, Institutionen för folkhälsovetenskap. Hon har tidigare arbetat vid Statens Folkhälsoinstitut, där hon publicerat en rad rapporter om bland annat folkhälsoarbete i små kommuner, folkhälsoarbete i urbant utvecklingsarbete och samband mellan människors hälsa och typ av boendekommun. Hon har också varit temaredaktör för Socialmedicinsk tidskrift om sociala skillnader i hälsa. Folkhälsoarbete i Skåne Nuläge och framtid 10 (73) Kontigo AB 2014.02.21

1.4.1 Enkätundersökning till folkhälsosamordnare och politiker på kommunal nivå Enkäten utgick ifrån den enkät som användes i kunskapsunderlaget om lokalt och regionalt folkhälsoarbete i Folkhälsopolitisk rapport 2010. 1 Enkäten skickades ut till tjänstemän med folkhälsoansvar i Skånes samtliga kommuner, samt till kommunpolitiker i respektive kommun. Initialt kontaktades tjänstemännen med en förfrågan att föreslå namn på kommunpolitiker med insyn/kompetens i folkhälsofrågor. Enkäten gick sedan ut till tjänstemän med folkhälsoansvar i samtliga kommuner samt till de politiker vars kontaktuppgifter erhållits, sammanlagt 121 personer. Till dessa 42 tjänstemän och 79 politiker skickades enkäten ut elektroniskt i början av oktober. Efter två påminnelser inkom totalt 73 svar, det vill säga 60 % av nettopopulationen. Bland tjänstemännen var svarsfrekvensen 81 % och bland politikerna 49 %. Se bilaga 6 för enkätfrågor. På tjänstemannanivå har vi fått in svar från 30 av 33 kommuner, vilket är ett gott utfall. Bland kommunpolitiker var emellertid svarsfrekvensen relativt låg. Kontigo vill betona att detta är ett normalt utfall. Vår erfarenhet från tidigare uppdrag är att just politiker ofta är svåra att nå både genom enkätundersökningar och intervjuer. Detta är alltså inget specifikt för detta uppdrag. Med hänsyn till den låga svarsfrekvensen bland politikerna och att antalet svarande politiker skiljer sig mycket mellan kommunerna redovisas nästintill enbart svar från tjänstemännen. Svaren från politikerna har använts för att studera eventuella skillnader i svar mellan politiker och tjänstemän i de kommuner svar erhållits från bägge grupper. Skånes kommuner har delats in i tre grupper baserat på befolkningsantal i december 2012 2. Till gruppen stora kommuner tillhör de med fler än 50 000 invånare, 5 kommuner till antalet. Mellanstora kommuner är de med 20 000 till 50 000 invånare, 10 kommuner till antalet. De små kommunerna är slutligen de med upp till 20 o00 invånare, 18 kommuner till antalet. 1.4.2 Fokusgrupper med kommunala folkhälsosamordnare och tjänstemän på Region Skåne Två fokusgrupper hölls på Regionhuset i Malmö den 30:e oktober 2013; en med kommunala tjänstemän och en med tjänstemän från RS. Fokusgrupperna leddes av två av Kontigos konsulter och vardera fokusgrupp pågick i två timmar under vilka fyra huvudteman diskuterades. Urvalet av deltagare skedde utifrån en bruttolisa i dialog med uppdragsgivaren och resulterade i 10 respektive 11 deltagare per fokusgrupp. Se bilaga 5 för diskussionsteman för respektive fokusgrupp. 1 Lokalt och regionalt folkhälsoarbete. Kunskapsunderlag för Folkhälsopolitisk rapport 2010. Statens folkhälsoinstitut, R 2011:32. 2 Statistik från SCB, bearbetad av RS Folkhälsoarbete i Skåne Nuläge och framtid 11 (73) Kontigo AB 2014.02.21

Urvalet för fokusgruppen med kommunala tjänstemän baserades på storlek på kommunerna samt geografisk spridning. I fokusgruppen med RS var önskan att ha med deltagare från såväl RU som H&S samt från de olika enheterna under dessa. I den slutgiltiga fokusgruppen var spridningen två tjänstemän från RU och nio från H&S. Se bilaga 3 för deltagarlista. Optimalt sett hade fler än en fokusgrupp genomförts på kommunal och regional nivå för att inte riskera att resultaten färgas för mycket av enskilda individers åsikter. Resultaten från fokusgrupperna har också tolkats med hänsyn till detta. 1.4.3 Kvalitativa telefonintervjuer Sammanlagt har 14 kvalitativa telefonintervjuer genomförts. Intervjuer har genomförts med tjänstemän och politiker från RS, Länsstyrelsen Skåne, Kommunförbundet Skåne, forskare från Malmö högskola samt idéburen sektor. Intervjuerna pågick i cirka en timme vardera. Se bilaga 2 och 4 för intervjuguider och lista över respondenter. 1.5 Teoretiskt ramverk 1.5.1 Folkhälsa och folkhälsoarbete Det teoretiska ramverket för denna rapport består i första hand av de av Regeringen antagna folkhälsopolitiska målen 3, samt Folkhälsopolitisk rapport 2010 4 med relevanta underlagsrapporter. Definitionerna är huvudsakligen tagna från Folkhälsovetenskapligt lexikon. 5 I Folkhälsovetenskapligt lexikon definieras folkhälsa som ett uttryck för befolkningens hälsotillstånd, som tar hänsyn till såväl nivå som fördelning av hälsa. Folkhälsoarbete är systematiska och målinriktade hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser för att åstadkomma en god och jämlik hälsa för hela befolkningen. 1.5.2 Framgångsfaktorer för ett välfungerande folkhälsoarbete Enligt Pellmer och Wramner 6 bör ett väl fungerande folkhälsoarbete utmärkas av följande: Ett tvärsektoriellt samarbete och samverkan. Detta är viktigt för sektorsövergripande kunskapsutveckling och planering av folkhälsoinsatser och åtgärder. Långsiktighet. Detta är viktigt inte minst eftersom folkhälsoarbete syftar till att uppnå strukturella förändringar och beteendeförändringar. Effekter visar sig ofta i form av en långsiktig minskning av kostnader och måste ses som en framtida investering. Professionell kompetens (folkhälsovetarkompetens) 3 Regeringens proposition 2007/08:110. En förnyad folkhälsopolitik. Stockholm. Regeringen, 4 Folkhälsopolitisk rapport 2010. Framtidens folkhälsa allas ansvar. Statens folkhälsoinstitut, R2010:16. 5 Janlert U. Folkhälsovetenskapligt lexikon. Natur och Kultur i samarbete med Folkhälsoinstitutet, 2000. 6 Pellmer K, Wramner B. Grundläggande folkhälsovetenskap. 2 uppl. Stockholm: Liber AB; 2007. Folkhälsoarbete i Skåne Nuläge och framtid 12 (73) Kontigo AB 2014.02.21

1.6 Disposition Rapporten disponeras som följande; i kapitel 1 presenteras bakgrunden till uppdraget samt Kontigos förståelse av detta. Här presenteras även det teoretiska ramverk och den analysmodell som studien tar avstamp i, samt hur uppdraget avgränsats. Kapitlet avslutas med en presentation av den metod och det material som använts för studien. I kapitel 2 presenteras och diskuteras de mål, strategier och uppdrag på vilka det regionala folkhälsoarbetet baseras. Vidare, i kapitel 3, presenteras och diskuteras organiseringen av det regionala folkhälsoarbetet med fokus på RS, KS, Länsstyrelsen Skåne och kommunerna. I kapitel 4 berörs samverkan mellan de regionala folkhälsoaktörerna; hur samverkan ser ut och är formaliserad, hur rollfördelningen ser ut samt vilken roll idéburen sektor har. Vidare, i kapitel 5, diskuteras mandat och påverkan; vilket mandat folkhälsofrågorna och de aktörer som arbetar med dessa frågor har. Avslutningsvis, i kapitel 6, presenteras Kontigos slutsatser i form av de styrkor, svagheter och förbättringsmöjligheter som identifierats för organiseringen av folkhälsoarbetet i Skåne. Folkhälsoarbete i Skåne Nuläge och framtid 13 (73) Kontigo AB 2014.02.21

2 Mål, strategier och uppdrag I detta kapitel redovisas de mål och strategier som finns för folkhälsoarbetet i Skåne på regional och lokal nivå samt hur dessa tolkas av folkhälsoarbetets olika aktörer. Vidare redovisas hur folkhälsouppdraget är beskrivet i budget, riktlinjer, strategier och uppdrag på regional nivå samt hur intentionerna i uppdraget har implementerats och följts upp. I den mån folkhälsouppdraget beskriver formerna för folkhälsoarbetet (t.ex. frågor som handlar om samverkansformer och rollfördelning) så besvaras frågorna i rapportens kapitel 3 då det snarare handlar om en beskrivning av folkhälsoarbetet i praktiken. 2.1 Mål och strategier 2.1.1 Mål och strategier på regional nivå På regional nivå är den regionala folkhälsostrategin för Skåne 2010-2013 (härefter folkhälsostrategin) ett centralt dokument. Även om folkhälsa inklusive mål för folkhälsoarbetet presenteras i övergripande termer, bland annat i det regionala utvecklingsprogrammet (2009-2016) samt i RS budget och verksamhetsplan 2011, 2012, 2013, så är det i första hand folkhälsostrategin som av flertalet intervjupersoner uppfattas som det i teorin viktigaste styrdokumentet för folkhälsofrågor på regional nivå. Värt att notera är emellertid att det i RS budget- och verksamhetsplan 2013, med plan för 2014 och 2015, presenteras en långt gången ansats för att beskriva mål och strategi för folkhälsan på regional nivå. Enheten för folkhälsa och social hållbarhet har i budgeten 2013 identifierat följande uppdrag: Fokus för folkhälsoinsatserna bör ligga på de områden där Skåne utmärker sig negativt och där insatser kan ge långsiktiga effekter för dem med svårast situation. Det epidemiologiska underlaget om hur skåningarna mår och den regionala folkhälsostrategin utgör grunden för arbetet. Ytterligare satsningar kommer att genomföras under 2013 i samverkan med andra samhällsaktörer för att skapa stödjande miljöer med särskilt fokus på barns och ungas uppväxtvillkor. Den skånska folkhälsoenkäten. Resultaten ska spridas såväl internt i Region Skåne som externt, med syfte att öka kunskaperna om hur skåningarna mår och därmed kunna rikta fler nödvändiga insatser mot ohälsan. Under 2013 införs en social investeringsfond. I budgeten för 2013 anges också att kunskapsstyrningen ska öka, att samspelet med andra aktörer ska öka och att den jämlika och jämställda hälsan ska öka, samt ett antal indikatorer kopplade till detta mål: Andelen personer med låg fysisk aktivitet ska minska. Nuläge: 13 % kvinnor och 15,6 % män har låg fysisk aktivitet. Andelen dagligrökare ska minska. Nuläge: 15 % kvinnor och 14 % män. Folkhälsoarbete i Skåne Nuläge och framtid 14 (73) Kontigo AB 2014.02.21

Andelen personer med psykisk ohälsa ska minska. Nuläge: 20 % kvinnor och 16 % män har psykisk ohälsa. Andel av personer med låg tillit ska minska. Nuläge: 38 % kvinnor och 36 % män har låg tillit. Andel av personer med lågt socialt deltagande ska minska. Nuläge: 40 % kvinnor och 42 % män har lågt socialt deltagande. I folkhälsostrategin anges att målet med denna är att förbättra och öka jämlikheten i hälsa med utgångspunkt i den nationella folkhälsopolitiken i enlighet med det övergripande målet Att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Nedanstående målsättningar prioriteras under den aktuella perioden: Den ojämlika hälsan skall minska. De geografiska skillnaderna i hälsa ska minska. Delaktigheten och inflytandet skall öka och utanförskapet skall minska. Övervikten skall minska med 5 procent. Andelen fysiskt aktiva individer skall öka med 10 procent. Fler individer ska uppleva att de kan påverka sin hälsoutveckling i positiv riktning. Insatser skall riktas till de grupper som är särskilt utsatta bland barn/ungdomar och unga kvinnor. Konsumtionen av alkohol skall minska ner till 2000 års nivå. Bruk av narkotika och dopning skall minska. Andelen individer med spelberoende skall minska. Tobaksbruket skall fortsätta att minska. Vidare framgår att satsningar som framförallt är riktade mot barn, unga och äldre är prioriterade under strategiperioden. De processer som kommer att betonas är hälsofrämjande skolutveckling, hälsofrämjande och kreativa arbetsplatser, hälsofrämjande boende, hälsofrämjande fritid och hälsosamt åldrande. Folkhälsostrategin presenterar de aktörer som är relevanta inom folkhälsoområdet och lyfter fram RS folkhälsoarbete som en naturlig del i RS ansvar för regionalt tillväxtarbete. I folkhälsostrategin beskrivs även samverkan inom och med RS samt med andra aktörer i regionen. Hälsosituationen i Skåne samt strategier inom ramen för det regionala stödet i form av regionala överenskommelser, kunskapsstöd och samverkansmedel, nätverk och stödjande miljöer liksom uppföljning beskrivs också ingående. Kopplat till de prioriterade områdena i den regionala folkhälsostrategin finns också handlingsplaner syftande till att konkretisera denna. Satsningar under 2010-2013 inriktas på delaktighet, inflytande och jämlik hälsa, hälsofrämjande levnadsvanor, psykosocial hälsa, tobak, alkohol och övriga droger samt spelmissbruk, hälsa för personer med funktionsnedsättning och hälsosamt åldrande. Det finns även en framtagen strategi för sexuell och reproduktiv hälsa i Region Skåne för perioden 2011-2015. Även inom andra av RS verksamhetsområden, såsom kultur, finns det mål relaterade till folkhälsa. Ett exempel på detta är den Regionala kulturplanen 2013-2015. Arbetet inom RU utifrån målsättningar kring till exempel att utveckla kollektivtrafik kopplar Folkhälsoarbete i Skåne Nuläge och framtid 15 (73) Kontigo AB 2014.02.21

också på ett tydligt sätt till folkhälsa. Inom H&S bedrivs även ett omfattande individinriktat och strategiskt folkhälsoarbete, framförallt inom målområde 6 Hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Sammanfattningsvis kan sägas att folkhälsoperspektivet inklusive målsättningar och strategier kring arbetet med folkhälsa finns i flera delar av RS regionala arbete. Samtidigt är folkhälsostrategin och de mål och strategier som där anges det styrdokument som utgör kärnan för arbetet. 2.1.2 Mål och strategier på lokal nivå Styrdokument för folkhälsofrågor På den lokala nivån i Skåne ser det olika ut huruvida den enskilda kommunen har mål och strategier för folkhälsoarbetet. Kontigos enkätundersökning visar att det i totalt 55 procent av kommunerna finns ett eller flera politiskt antagna kommunövergripande styrdokument och/eller mål för folkhälsofrågor. Cirka 45 procent av de svarande anger att kommunen har övergripande mål för folkhälsoarbetet. Endast omkring 27 procent av de svarande anger att det finns handlingsplaner för arbetet. Enkätundersökningen visar också att det pågår arbete i en del kommuner med att ta fram styrdokument för folkhälsoarbetet på lokal nivå. I en nationell kartläggning från 2010 framkom att det i 68 procent av Sveriges kommuner finns framtagna mål för verksamheten 7. Kommunerna i Skåne ligger alltså under genomsnittet. 7 Lokalt och regionalt folkhälsoarbete. Kunskapsunderlag för Folkhälsopolitisk rapport 2010. Statens folkhälsoinstitut, R2011:32. Folkhälsoarbete i Skåne Nuläge och framtid 16 (73) Kontigo AB 2014.02.21

Diagram 1. Andel kommuner med politiskt antagna kommunövergripande styrdokument för folkhälsofrågor i kommunen 100% 90% 80% 70% Nej 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Folkhälsopolicy eller motsvarande Folkhälsostrategi eller motsvarande Mål för folkhälsoarbetet, övergripande i kommunen Handlingsplaner Nej, det har fiunnits men är inte aktuellt i dagsläget Nej, men beslut är taget om al ta fram Nej, men är under utarbetande Ja Kommentar: Svarspopulation kommunala folkhälsoplanerare. n=26 Drygt 70 procent av de svarande som anger att det finns kommunala styrdokument anger också att dessa lyfter fram folkhälsoaspekter för specifika grupper. Vanligast förekommande grupper är i fallande ordning ungdomar, barn, äldre, personer med låg socioekonomisk status och unga vuxna. Det finns också ett par kommuner där styrdokumenten fokuserar på personer med funktionsnedsättning. Integrering av folkhälsa i centrala kommunala styrdokument Tabell 1 nedan visar de kommunala folkhälsoplanerarnas svar på frågan huruvida folkhälsan och/eller folkhälsoarbete belyses i ett urval kommunövergripande dokument. Ett annat sätt att formulera frågan är huruvida folkhälsoperspektivet är integrerat i centrala kommunala styrdokument. Tabellen visar att i hälften eller fler av kommunernas årsberättelser och redovisning, övergripande mål och strategier samt i en eller flera av förvaltningarnas årsberättelser/redovisning är folkhälsoperspektivet integrerat. I övergripande budget och övergripande planer liksom i förvaltningarnas planer är folkhälsoperspektivet, enligt respondenterna i enkätundersökningen, inte lika vanligt förekommande. Folkhälsoarbete i Skåne Nuläge och framtid 17 (73) Kontigo AB 2014.02.21

Tabell 1. Andel kommuner som belyser folkhälsa och/eller folkhälsoarbetet i ett eller flera kommunövergripande dokument Ja Nej Finns ej Vet ej Kommunens årsberättelse/redovisning Övergripande mål/strategier för kommunen 55, 7 % 26,9 % 3,8 % 11,5 % 56,0 % 24,0 % 4,0 % 16,0 % Kommunens övergripande budget 25,0 % 54,2 % 4,2 % 16,7 % Kommunens övergripande planer 37,5 % 33,3 % 4,2 % 25,0 % En eller flera av förvaltningarnas årsberättelse/redovisning En eller flera av förvaltningens planer 52,0 % 28,0 % 4,0 % 16,0 % 47,6 % 23,8 % 4,8 % 23, 8 % Kommentar: Svarspopulation kommunala folkhälsoplanerare. n=26 2.1.3 Tolkning av mål och strategier I detta avsnitt presenteras hur mål och strategier tolkas av folkhälsoarbetets olika aktörer, inklusive politiker och tjänstemän. Nedanstående resonemang baseras alltså främst på den kvalitativa materialinsamlingen, såsom intervjuer och fokusgrupper. Tjänstemän betonar att de nationella målen är styrande i det regionala och lokala folkhälsoarbetet Kontigo uppfattar att det råder stor enighet bland tjänstemän både regionalt och lokalt kring att de nationella folkhälsomålen 8 utgör den främsta grunden för det folkhälsoarbete som bedrivs både regionalt och lokalt. Detta gäller regionalt oavsett vilken organisationstillhörighet man har, om man är inriktad mot H&S eller mot lokal eller regional utveckling. De regionala målen och strategierna liksom det lokala arbetet som bedrivs inom folkhälsoområdet utgår i sin tur, enligt intervjupersonerna, i alla centrala delar även de från de nationella målen. De regionala mål och strategier som lyfts fram av både tjänstemän och politiker regionalt är då framförallt de som tidigare nämnts finns i den regionala folkhälsostrategin för Skåne 2010-2013. Även om det inom andra av RS verksamhetsområden finns mål relaterade till folkhälsa, till exempel i kulturförvaltningens kulturplan, så menar man att dessa överensstämmer med målen i den regionala folkhälsostrategin. Det finns också specifika satsningar inom olika delar av RS som knyter ihop verksamhetsområden, såsom H&S och till exempel kultur, som har ett folkhälsoperspektiv, exempelvis satsningen Kultur på recept. Det ska också sägas att det finns delar inom RU som har svårt att se 8 Regeringens proposition 2007/08:110. En förnyad folkhälsopolitik. Stockholm: Regeringen. Folkhälsoarbete i Skåne Nuläge och framtid 18 (73) Kontigo AB 2014.02.21

verksamhetens koppling till den regionala folkhälsostrategin då man anger att den egna verksamheten ligger långt ifrån det folkhälsoarbete som beskrivs i strategin. Vidare arbetar exempelvis barnhälsovården delvis med utgångspunkt i de regionala målen även om man anger att det nog snarare är de nationella målen som används i styrningen av verksamheten. Genom ackrediteringsvillkoren till utförare inom primärvården finns också flera uppdrag som kan rubriceras folkhälsa då det bland annat handlar om jämlik hälsa, övervikt och levnadsvanor. Ackrediteringsvillkoren ger ett tydligt uppdrag att arbeta utifrån, bland annat till vårdcentraler och barnavårdscentraler. Folkhälsostrategin påverkar i begränsad utsträckning inriktningen på det regionala och lokala folkhälsoarbetet I diskussioner med både regionala och lokala aktörer om vad kärnan i strategin är så fokuserar många på den ojämlika hälsan. Att arbeta med detta, särskilt i den skånska kontexten där många står utanför arbetsmarknaden, lyfts i flera fall fram som centralt. Utvärderingen visar att de prioriteringar som ska göras med utgångspunkt i strategin är oklara. Otydliga eller till och med avsaknad av politiska uppdrag samt stuprör inom organisationerna där mycket arbete sker med en tydlig indelning efter sakområde, lyfts fram som förklaringar till detta. Kontigo ser samtidigt att det för många finns en svårighet att bedöma huruvida RS verksamheter påverkas av målen i den regionala folkhälsostrategin. Målen uppfattas både vara för breda och för smala, från jämlik hälsa som är en bred målsättning, till mål kring alkoholkonsumtion som snarare uppfattas som smalt. Målen uppfattas ligga på olika strategiska nivåer. Inom till exempel smittskydd och förebyggande arbete inom sexuell hälsa finns tydliga beröringspunkter med folkhälsa och här pågår även ett relativt stort antal insatser. Dock finns inga mål inom området i den regionala folkhälsostrategin. Flera intervjupersoner lyfter också fram att inte heller finns ett barnrättsperspektiv i strategin. Sammantaget uppfattar Kontigo en otydlighet och eventuellt godtycklighet i hur de regionala målen kommit till och prioriterats. Strategin uppfattas av många som urvattnad och ger därför ingen egentlig styrning och ledning. Flera intervjupersoner lyfter också fram att strategin inte är tillräckligt förankrad i kommunerna även om ett visst förankringsarbete, där framförallt folkhälsosamordnarna deltog, bedrevs i samband med framtagandet av strategin. Det är också tydligt att det finns ett stort antal strategier på regional nivå att förhålla sig till. Många ser därför ett behov av att frågorna integreras i samma dokument, i första hand skulle detta handla om arbetet med en ny regional utvecklingsstrategi, där folkhälsa skulle vara integrerat i samtliga delar. Samtidigt har Kontigo identifierat en annan uppfattning bland intervjupersonerna som går ut på att det är för tidigt att bedöma om RUS ska involvera folkhälsa eller om det snarare behövs en egen strategi eller handlingsplan med mer aktiva åtgärder som också går att följa upp. Folkhälsoarbete i Skåne Nuläge och framtid 19 (73) Kontigo AB 2014.02.21

Vi konstaterade i tidigare avsnitt att det på den lokala nivån i Skåne ser olika ut sett till om den enskilda kommunen har mål och strategier för folkhälsoarbetet och hur dessa i så fall är utformade. Under fokusgruppen med kommunala folkhälsoplanerare framkom att utgångspunkten för arbetet med folkhälsa på kommunal nivå i flera fall är hälsoläget i den egna kommunen vilket inte alltid är detsamma som hälsoläget på regional nivå. Detta gör att kommunerna menar att den regionala folkhälsostrategin inte alltid är relevant för kommunerna. För att avgöra hälsoläget på kommunal nivå är RS epidemiologiska kunskapsunderlag för många istället en viktig utgångspunkt. Politiker på regional och kommunal nivå betonar vikten av att kunna följa upp folkhälsoarbetet På regional nivå betonar flera politiker vikten av att en strategi också innebär möjligheter att med regelbundna intervall mäta och följa upp folkhälsoarbetet. Välfärdsbokslut skulle kunna vara en sådan insats. Detta innebär inte minst en möjlighet att synliggöra arbete där RS satsar pengar. Strategin, som den är utformad idag, erbjuder inte möjligheter till att mäta och följa upp folkhälsoarbetet. Även politiker på regional nivå lyfter fram att kärnan i strategin är den ojämlika hälsan och att detta borde betonas ytterligare. Prioriteringar med utgångspunkt i strategin är enligt intervjupersonerna svåra att göra. En intervjuperson uttrycker detta på följande sätt: vi jobbar alltid efter den [d.v.s. folkhälsostrategin, vår anm.], oundvikligen, och det blir hundraprocentig uppfyllelse hur vi än gör. På kommunal nivå uppger sammanlagt 21 procent av politikerna att strategin är ett mycket stort eller stort stöd i arbetet med folkhälsa, medan 79 procent anser att strategin är litet eller visst stöd. 2.2 Beskrivning, implementering och uppföljning av folkhälsouppdraget på regional nivå Följande avsnitt visar hur folkhälsouppdraget är beskrivet i budget, riktlinjer, strategier och uppdrag på regional nivå 9 och hur uppdragets intentioner implementerats och följts upp. Med uppdrag avses här en beskrivning av resurser, aktiviteter eller insatser och/eller mål för uppdraget. Vi vill poängtera att beskrivningen av utrymmesskäl blir översiktlig. Vår ansats är även att belysa om, och i så fall på vilket sätt, dokumenten lyfter fram någon eller flera av de framgångsfaktorer för ett välfungerande folkhälsoarbete som tidigare framlagts. Detta är viktigt för att bidra till förståelsen för utfall sett till implementering och uppföljning. 2.2.1 Beskrivning av Region Skånes folkhälsouppdrag En del av RS folkhälsouppdrag bedrivs av hälso- och sjukvården. 9 Kontigo har här utgått från ett urval av dokument som Enheten för folkhälsa och social hållbarhet prioriterat. Folkhälsoarbete i Skåne Nuläge och framtid 20 (73) Kontigo AB 2014.02.21

Nedan redovisas vilken roll hälso- och sjukvården har i Sverige generellt och inte specifikt för Skåne. Redovisningen baseras på beskrivning av sakkunnig inom folkhälsoområdet. Omfattningen av folkhälsoarbetet inom hälso- och sjukvården har varierat. I Hälsooch sjukvårdslagen finns ett tydligt förebyggande uppdrag, såväl vad gäller förebyggande arbete som uppdrag att verka som kunskapsstöd till andra aktörer i landet. 10 Efter processen med att ta fram folkhälsomålen förlorade dock hälso- och sjukvården i betydelse som folkhälsoaktör. Det togs exempelvis inte fram några indikatorer för målområde 6, Hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Samtidigt fanns en medvetenhet om hälso- och sjukvårdens höga trovärdighet hos befolkningen. Den första ansatsen var när fysisk aktivitet på recept (FAR) utvecklades. 11 Denna byggde just på den trovärdighet som läkarkåren har. I den förnyade folkhälspolitiken 12 har hälso- och sjukvårdens betydelse förstärkts vilket visas i nedanstående exempel. I det lokala och regionala kunskapsunderlaget till Folkhälsopolitisk rapport 2010 undersöktes förekomsten av hälsofrämjande och förebyggande insatser i primärvård och sjukhusbaserad vård. Insatser är väletablerade framförallt vad gäller tobaksbruk, tandvård, smittskydd, fysisk aktivitet och alkoholförebyggande arbete. Nyligen har även Socialstyrelsen tagit fram Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 13. Rekommendationerna gäller: Tobaksbruk Riskbruk av alkohol Otillräcklig fysisk aktivitet Ohälsosamma matvanor Övergripande har hälso- och sjukvården en viktig roll i folkhälsoarbetet och ska stödja en positiv och jämlik hälsoutveckling hos befolkningen. Det är därför viktigt att hälso- och sjukvården utnyttjas på ett bra sätt i arbetet med folkhälsa. Inom hälsooch sjukvården finns dessutom professionell kompetens, legitimitet samt bred kontaktyta mot befolkningen. 14 RS har en framtagen vision för den hälsoinriktade hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdsnämnden fastställde i september 2011 den reviderade strategin för hälsoinriktad hälso- och sjukvård avseende samtal om hälsa och levnadsvanor. Målet med denna är att det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektivet ska genomsyra hela hälso- och sjukvården och tandvården. För att nå detta har man valt några olika strategier, t.ex. epidemiologisk bevakning och analys, utbildning och informat- 10 Hälso och sjukvårdslag (1982:763) 2 c 11 Kommentar från sakkunnig Karin Melinder. 12 Regeringens proposition 2007/2008:110. En förnyad folkhälsopolitik. Stockholm. Regeringen. 13 Socialstyrelsen. Nationella Riktlinjer för Sjukdomsförebyggande insatser. 2012. 14 Sven-Eric Bergman och Ulla Dahlbäck, Uppdrag och funktioner i det regionala arbetet med folkhälsa, 2005. Folkhälsoarbete i Skåne Nuläge och framtid 21 (73) Kontigo AB 2014.02.21

ion, uppföljning, kunskapsöverföring och samarbete mellan RS och kommunerna, samt mellan olika delar av Region Skåne som H&S, folkhälsoarbetet och Smittskydd Skåne. För att driva igenom arbetet finns också årliga handlingsplaner fastställda. Under 2013 har dessutom RS bedrivit ett projekt med syfte att säkerställa en systematisk och producentneutral uppföljning och granskning av Region Skånes samlade hälso- och sjukvård 15. Projektet initierades av Hälso- och sjukvårdsdirektören, på uppdrag av Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN). Slutsatserna från projektet, som redovisas i rapporten Vårdområdesanalys - hälsoinriktad hälso- och sjukvård, med inriktning på området levnadsvanor, är att RS sedan 2006 genomfört en rad insatser för att öka förutsättningarna för att hälso- och sjukvården ska genomsyras av ett hälsofrämjande perspektiv. Hälso- och sjukvården är enligt rapporten i teorin hälsoinriktad så till vida att det finns gott stöd för detta i styrdokumenten. Detta medverkar till att hälso- och sjukvårdens verksamhet mer och mer fokuserar på hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder. Rapporten visar emellertid samtidigt att det fortfarande finns utmaningar att hantera i den praktiska verkligheten innan detta möjliggjorts fullt ut. Regionalt utvecklingsprogram (2009-2016) För att illustrera hur folkhälsa lyfts fram inom ramen för det regionala utvecklingsprogrammet (2009-2016) kan nämnas att redan i visionen för 2016 nämns hälsa ur visionen om ett varierat boende för alla behov och önskemål. Hälsa nämns därefter under övergripande målsättningar om tillväxt och bärkraft som stärks då god hälsa utvecklas. Fördelning av hälsa nämns här inte uttryckligen men under rubriken Utmaning: delaktighet samt miljö och klimat nämns de stora skillnaderna i hälsa liksom klimatförändringarna som problem. Under rubriken operativa mål anges att Genom särskilda insatser för de grupper som har sämst hälsoläge minskar skillnaden i ohälsa mellan och inom de skånska kommunerna. Samtidigt framgår att mer konkreta mål och åtgärder finns i de särskilda sektorprogrammen. Folkhälsa är också en viktig del i den analys av utgångsläget som presenteras i bilageform till det regionala utvecklingsprogrammet. Folkhälsa kan sammanfattningsvis inte anses vara integrerat i det regionala utvecklingsprogrammet även om folkhälsa lyfts fram i vissa delar. Framgångsfaktorer för folkhälsoarbetet i termer av långsiktighet, i den mån folkhälsa finns med i programmet, är enligt Kontigos bedömning underförstått. Det ligger i denna typ av programs natur att vara långsiktigt. Samverkan nämns också på flera ställen i strategin, som ett honnörsord för all utveckling i regionen. Regionala folkhälsostrategin för Skåne 2010-2013 Under det övergripande regionala utvecklingsprogrammet finns olika sektorsprogram, varav den regionala folkhälsostrategin för Skåne 2010-2013 är ett. För folkhäl- 15 Anna Friberg, Vårdområdesanalys - hälsoinriktad hälso- och sjukvård, med inriktning på området levnadsvanor, 2013, Regin Skåne, Koncernkontoret, Avdelningen för hälso- och sjukvårdsstyrning, Enheten för metodstöd och behovsanalys/rcc Syd Folkhälsoarbete i Skåne Nuläge och framtid 22 (73) Kontigo AB 2014.02.21