Habiliteringsplanering. Manual Från Habiliteringen för barn och vuxna

Habiliteringsplanering Manual Från Habiliteringen för barn och vuxna 1

2011 Landstinget i Uppsala län Habilitering och hjälpmedel Version 1.0 Författare: Tina Granat och Madeleine Thörnlund Illustrationer av Lilian Anckarman Manualen kan beställas från Habiliteringen för barn och vuxna 018-611 68 81, habiliteringen@lul.se 2

Innehåll Inledning...4 Vilka får en plan...4 Struktur för planarbetet...4 Planeringens faser...5 Förberedelser...6 Personens/familjens förberedelse...6 Personalens förberedelse...6 A. Upprättandet av individuell habiliteringsplan...7 Kartläggning...7 Sammanfattning av kartläggningen...7 Planering...7 Formulär...8 Mål behövs ofta på flera nivåer...8 Så här kan man gå tillväga vid målplanering...9 Åtgärder och ansvariga...9 Uppföljning och utvärdering av planen...10 Planens giltighet...10 Planen får delges...10 Underskrift...10 Dokumentation av planeringen tillsammans med personen/familjen...10 B. Utvärdering av den individuella habiliteringsplanen...11 C. Utvärdering av verksamheten...12 Samlad bedömning av måluppfyllelse, nöjdhet och delaktighet...12 Bilaga 1: Exempelsamling...13 Bilaga 2: Dokumentation i datorjournal...15 Övrigt material som broschyrer, checklistor och blanketter finns samlat på Navet under Kunskapsbanken > Dokument > Blanketter > Individuell habiliteringsplan.

Inledning Vilka får en plan Alla personer som har en aktuell kontakt med Habiliteringen för barn och vuxna ska ha en Individuell habiliteringsplan. Dit räknas de som haft minst tre registrerade vårdkontakter under ett år. En del personer har en Samordnad plan 1 där habiliteringsplaneringen ingår och då ersätter den habiliteringsplanen. Vissa personer kan ha en Förenklad habiliteringsplan. Det gäller dem som har begränsad kontakt med habiliteringen, till exempel enbart med habiliteringshusläkare. Manualen nedan gäller för dem som har en Individuell habiliteringsplan. För Samordnade planer finns särskilda instruktioner. Denna manual innehåller instruktioner för hur samtliga planer läggs in i datorjournalen Cosmic. Se bilaga 2 Struktur för planarbetet Grundregeln är att en plan görs en gång per år. Utifrån individuella behov kan det dock ske både tätare eller med längre tidsperiod mellan gångerna. Ungefärlig tidsåtgång för planeringen är cirka 1,5 timme: 30-45 minuter för utvärdering av tidigare plan, 5 minuter paus, 30-45 minuter för ny habiliteringsplan. När en habiliteringsplan görs första gången med familjen eller den vuxne personen tar behovsinventeringen/kartläggningen cirka 45 minuter och planeringen cirka 45 minuter. Tidsangivelserna är generella och kan behöva anpassas efter individen. Det underlättar mycket om man är två personer, en som leder samtalet och en som antecknar. Arbetsmaterial som checklistor för kartläggning, formulär för planering och utvärderingar med mera samt manualer finns på Navet under Kunskapsbanken - Dokument - Blanketter. Undantaget är material som används tillsammans med barn. En särskild pärm med bilder finns på varje enhet. 1 Samordnad planering: Enligt SOSFS 2008:20 har kommun och landsting skyldighet att erbjuda samordnad planering för dem som önskar och behöver. Hälso och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen innehåller också krav på Individuell plan för samordning för dem som har behov. Samordning för barn med autism i förskola/skola finns på Navet Hjälpreda Ansvarsfördelning kring elever inom autismspektrum i förskola och skola (Överenskommelse med Uppsala kommun 2009). Fler samordningsöverenskommelser är under utarbetande. Inom Habilitering och hjälpmedel erbjuds fler tillvägagångssätt för att samordna. ISP- Individuell samordnad planering enligt särskild modell Se Navet/dokument. Nätverksmöte med protokoll som innehåller mål och planering. 4

Planeringens faser Förberedelse Utskick med mera Samtalet Inledning - Ram för samtalet Kartläggning / utvärdering Inledning - öppna för kartläggning, använd utvärdering, titta på hela situationen utifrån checklistor och frågeformulär PAUS Personen/ familjen gör anonym utvärdering av verksamheten Prioritering Sammanfattning av kartläggningen Mål och åtgärder Ansvarig Planering Sammanfattning Avslut Dokumentation Skriv planen i ett formulär och för in informationen i datorjournal Löpande uppföljning av planeringen HÅLL PLANEN LEVANDE! Delmål som formuleras av andra yrkespersoner under planperioden skrivs också in i planen 5

Förberedelser Personens/familjens förberedelse Skicka standardiserad kallelse via tidboken kopia av habiliteringsplanen som ska utvärderas (om tidigare habiliteringsplan gjorts) broschyr om Individuell habiliteringsplan alternativt Dax för uppföljning checklista Jag gör så det händer (barn/ungdomar) se www.rbu.se vykort jag planerar till barn och ungdomar som planerar själva checklista Jag planerar för mig själv och min framtid (unga vuxna). Personen/familjen tar ställning till om de vill att någon eller några andra utanför habiliteringen ska delta i mötet. Personalens förberedelse Inhämta information om resultat från andra som arbetar med personen även dem som arbetar i specialteam eller är inlånade konsulter/gruppledare. Inhämta information från journalen (Cosmic). Diskutera med personen/familjen om en samordnad plan behövs och i vilket sammanhang den ska göras. 6

A. Upprättandet av individuell habiliteringsplan Vid första tillfället en habiliteringsplan görs, starta på den här sidan. Om det finns en tidigare plan, starta med en utvärdering på sidan 11. Kartläggning Habiliteringsplaneringen börjar med kartläggning, se Planeringens faser på sidan 5. Välj checklista för kartläggning av familjens/personens aktuella situation och behov. ICF 2 -blomman används tillsammans med standardmallen Individuell habiliteringsplan och Individuell habiliteringsplan med pictogram. Bildmaterialet för barn och ungdomar Jag planerar används tillsammans med formuläret Jag har en plan. Frågeformulären Jag gör så det händer (ungdomar) alternativt Jag planerar för mig själv och min framtid (material med bildstöd för unga vuxna) gås igenom om personen fått denna för att förbereda sig. Försök att fånga det personen upplever som begränsningar i aktiviteter och inskränkningar i delaktighet i livssituationer. Detta utgör underlag för målformuleringarna. Sammanfattning av kartläggning Sammanfatta det ni pratat om så att ni är överens om vilka frågor ni pratat om och har en gemensam bild av situationen som underlag för planeringen. Planering Planen ska innehålla kartläggning av behov vad man vill uppnå (mål) vad som behöver göras för att nå dit (åtgärder) vem som är ansvarig för åtgärderna giltighetstid tidpunkt när uppföljning och utvärdering ska ske. 2 Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. 7

Formulär Välj det förtryckta formulär som passar ihop med kartläggningen, se Navet under Kunskapsbanken - Dokument - Blanketter. Individuell habiliteringsplan (standard) Individuell habiliteringsplan med pictogram Jag har en plan (för barn och ungdomar) Mål behövs ofta på flera nivåer: Långsiktigt mål /önskemål Personen/familjen har ofta ett långsiktigt mål -en vision om framtiden. Viktigt att den som vill får uttrycka detta och få med det i planen Mål för planperioden formulerar man för det man ska åstadkomma tillsammans under den period planen ska gälla. Målen ska vara konkret beskrivna, hur man vill att det ska se ut om exempelvis ett år. Målen handlar ofta om personens aktiviteter och delaktighet i livets olika områden och ibland om vad som behöver ändras i omgivningen. Delmål Mål under planperioden som är formulerade för 1-2 år kan delas upp i delmål. Det kan formuleras som en etapp, en bit på väg inom några månader. Ett delmål kan också formuleras kring en specifik fråga. Delmålet kan då formuleras vid annat tillfälle tillsammans med olika yrkespersoner till exempel sjukgymnast eller dietist som fått ett uppdrag från den som är habiliteringsansvarig. Yrkespersonerna bör skriva in dessa delmål i habiliteringsplanens vårdåtagande i Cosmic. 8

Så här kan man gå tillväga vid målplanering Efter kartläggning av aktuell situation och behov formuleras brukarens/familjens långsiktiga mål som kan ligga flera år framåt i tiden (för dem som så önskar). Därefter görs en prioritering av behov och områden att sätta mål för inom närmsta året. Målen ska helst innehålla en konkret beskrivning så att det går att värdera hur väl man nådde fram. Tänk på att det viktigaste är att de berörda (personen/barnet/företrädare/familj) känner sig motiverade av målet och att det hjälper till att fokusera på vad som är viktigt. Om det är svårt att formulera mål, ställ frågan Hur vill du att det ska vara om ett år? eller Vad är det du vill förändra under det här året? Skriv vad målet syftar till. Formulera helst med personens egna ord. Mål som formuleras tillsammans med habiliteringsansvarig formuleras först och främst utifrån personens aktiviteter och delaktighet inom olika levnadsområden. Se ICF, sidan 7. Till målet kopplas åtgärder och ansvariga för att nå målet. Mål kan behöva delas upp i flera delmål, till exempel i tidsetapper eller för att det omfattar flera sakområden. Se bilaga 1. Delmål kan bli mer specifika och beskrivas konkret med - innehåll, vad det handlar om - utförande, vad ska personen göra eller delta i - i vilket sammanhang, var och när ska något utföras - omfattning/kriterier, hur mycket och hur väl - tidpunkt, inom vilken tidsperiod ska man vara framme vid målet. Åtgärder och ansvariga Åtgärder ska vara kopplade till målet/delmålet och ansvariga för åtgärderna ska stå i planen. Här avgränsas vad som är habiliteringens ansvar, vad som görs i samverkan med andra och vad personen/familjen själv ansvarar för. Andra organisationer kan enbart stå som ansvariga för en åtgärd om de själva deltar vid planeringen. Exempelsamling från habiliteringsplaneringar finns i bilaga 1. 9

Uppföljning och utvärdering av planen Planen ska vara ett levande dokument. Följ därför upp delmål och åtgärder och lägg till nya mål/delmål vid behov. När ett mål är uppnått eller när ny habiliteringsplan ska göras utvärderas målen. Observera att utvärdering av mål endast kan göras en gång i Cosmic. Åtgärder kan däremot följas upp flera gånger. Spara pappersformuläret för att använda vid utvärderingen tillsammans med personen/familjen. Varje habiliteringsansvarig förvarar sina underlag. Planens giltighet Hur länge planen ska gälla görs upp mellan personen/familjen och habiliteringsansvarig. Habiliteringsansvarig ansvarar för att det finns en giltig plan. Ange månad och år för utvärdering och ny planering. Planen får delges Bestäm vem som får ta del av planen. Gör även tydligt om planen inte får lämnas vidare. Underskrift Kan göras direkt på det handskrivna formuläret eller efter att planen skrivs in i journalen och skickats hem för godkännande. Dokumentation av planeringen tillsammans med personen/ familjen Planen skrivs tillsammans med personen/familjen i det formulär du valt. Formuläret utgör både underlag för att skriva in habiliteringsplanen i journalen och ett levande dokument att använda i habiliteringsarbetet för att följa upp att vi genomför det vi kommit överens om. 10

För att underlätta arbetet vid utvärderingen föreslås att underlaget också sparas av habiliteringsansvarig alternativt scannas in i Cosmic för att användas vid utvärderingen. Personen/familjen får en papperskopia av det handskrivna formuläret eller en kopia av texten när du fört in planen i Cosmic. Du för över planen i Cosmic. Det finns en lathund (bilaga 2) för detta i slutet av manualen. B. Utvärdering av den individuella habiliteringsplanen När planperioden är slut och personen kallas till ny planering, startar den med utvärdering av den gamla. Resultatet från utvärderingen är information som är viktig för den nya planen och en del av kartläggningen. Det är mål, delmål och åtgärder som utvärderas och utvärderingen omfattar tiden sedan den förra habiliteringsplaneringen. Delmål som satts upp av någon annan än habiliteringsansvarig utvärderas tillsammans med den som är ansvarig för målet. Vid utvärdering används det förtryckta formuläret som fylldes i tillsammans med personen/familjen vid upprättandet av planen, alternativt skrivs mål och åtgärder in på nytt i ett formulär som ni kan ha på bordet. Be personen/familjen att sätta kryss på skalstegen Hur långt har jag kommit mot målet? Personen/familjen utvärderar också åtgärden på en skala Hur nöjd är du med åtgärden?. Paus 11

C. Utvärdering av verksamheten Samlad bedömning av måluppfyllelse, nöjdhet och delaktighet I pausen mellan utvärderingen av den gamla habiliteringsplanen och upprättandet av den nya får personen själv, föräldrarna eller personens företrädare anonymt utvärdera vårt arbete. Använd lämplig blankett/blanketter: Frågor till barn, ungdomar och vuxna som svarar själva (finns även som lättläst). Frågor till föräldrar när barnen inte svarar själva. Frågor till medföljande anhörig. Fyll själv i enhet på blanketten i förväg. Förklara blanketten, och lämna med ett kuvert som kan förslutas. Ge personen/familjen och företrädare några minuter i enrum. Skicka kuvertet med internpost till verksamhetschefen. En förutsättning för att de ska kunna fylla i blanketten är att ni först gjort en gemensam utvärdering. Efter pausen Gör en ny habiliteringsplan. Se sidan 7 Upprättandet av individuell habiliteringsplan. Lycka till! 12

Bilaga 1: sid 1 (2) Bilaga 1 Exempelsamling Mål,delmål, åtgärdsformuleringar och kategorisering av ICF-områden Person A är 4 år och har flerfunktionshinder Föräldrarna oroliga över A:s epilepsianfall, besvärliga förstoppningar i tarmen och att hela familjen hålls vaken på nätterna av barnets oroliga sömn. Behov hos A är stora och nya behov uppstår ofta. Mål Inom två månader får hela familjen tillräckligt med sömn varje dygn. Åtgärd/ansvarig Kommunen kontaktas för avlösning i hemmet. / Kurator vägleder och föräldrarna ansöker. Familjen har många kontakter och återkommer om de vill ha ett Individuell Samordnad Planering (ISP) för en bättre samordning av alla insatser. Ny träff om två månader. Delmål Snarast se till att A inte blir förstoppad och att föräldrar, förskola, korttids har en gemensam bild av rutiner kring toabesök. Åtgärd/ansvarig Toaskola till nätverket. / Sjuksköterska bjuder in. Göra daglig rutin som följs av alla inblandade varje dag. / Sjuksköterska och föräldrar gör rutin. Delmål Anfallsfri snarast. Åtgärd/ansvarig Barnet håller på att ställas in på epilepsimedicin. / Föräldrarna och sjuksköterska håller kontakt med sjukhusets läkare. Skrivs in under Kropp och hälsa. Person B är 12 år och har autism B är ofta mycket orolig och har svårt att vara ensam. Mål B ska kunna vara ensam i sitt rum korta stunder. Åtgärd/Ansvarig Få en psykologkontakt på habiliteringen för att hitta strategier att bemästra sin rädsla att bli lämnad ensam. / Habiliteringsansvarig förmedlar kontakt. Delmål formuleras senare tillsammans med psykolog. Skriv under Kropp och hälsa. Person C är tonåring och har rörelsehinder C känner sig utanför klassen. Det blir ofta så att han gör något med sin assistent eller sitter kvar inne och läser när det är rast. Klasskompisarna spelar ofta innebandy på rasterna. De kanske tror att C inte vill vara med? Långsiktigt mål C vill ha bättre självförtroende och känna sig som en del i kompisgänget. Mål C deltar i innebandyn på rasterna i skolan. Åtgärd/Ansvarig C och assistenten ansluter till innebandygänget och ber att få vara med. / C och assistenten. C konsulterar sjukgymnast om hur han ska öka sin armstyrka. / Habiliteringsansvarig förmedlar kontakt. Delmål Lärare och kamrater har kunskap om vad som kan underlätta för C. Åtgärd/ansvarig Föräldrar, skola och habilitering anordnar kurs för nätverket. / Gemensamt ansvar. Skolpersonal är med vid planeringen. (Ett annat delmål kring muskelträning kan sättas vid senare tillfälle tillsammans med sjukgymnast) Skriv under Kropp och hälsa eller Relationer Välj område utifrån syfte. 13

Bilaga 1: sid 2 (2) Person D är tonåring och har utvecklingsstörning D har svår att bli färdig i tid innan skolbussen kommer. Det blir mycket tjat och bråk som alla i familjen är trötta på. D vill klara sig själv och helst flytta hemifrån. Mål Att inom 1 år klara alla morgonrutiner själv. Delmål Att inom 3 månader kunna klä på sig själv inne i sitt sovrum. Åtgärd/Ansvarig Göra bildschema / Specialpedagog och föräldrar gör bilder tillsammans. Komma överens med D om hur morgonrutinen ska delas upp i små steg, hur framsteg ska uppmuntras och var schemat ska sitta / Föräldrar och D. Uppföljning kontinuerligt och när första delmålet nåtts sätts ett nytt delmål. / Specialpedagog, D och föräldrarna. Skriv under Uppgifter och planering eller Personlig vård. Det beror på var du tycker fokus ligger (se kapitel 2 och 5 under Aktivitet och delaktighet i ICF-boken. Person E är vuxen och har utvecklingsstörning E är överviktig, har svårt att sköta sina pengar och tycker att andra ständigt ska bestämma vad hon ska äta och handla. Hon vill klara sig själv och att inte andra ska bestämmer vad hon ska äta. Mål Om ett år kan E själv sköta sina matinköp med bra mat och att pengarna räcker. Åtgärd/Ansvarig Kontakt tas med arbetsterapeut för detaljerad planering. / Habiliteringsansvarig. E vill gå en kurs i matlagning och näringslära. / Habiliteringsansvarig tar reda på vilka kurser som finns Delmål (är formulerat tillsammans med arbetsterapeut och inbjuden boendeansvarig från gruppbostaden vid senare tillfälle). E kan själv planera måltider för en dag och skriva inköpslista. Åtgärd/Ansvarig Handledning till gruppbostadspersonal som ska stödja E med att räkna ut vad inköpen kostar. / Arbetsterapeut från habiliteringen. E vill att en personal från gruppbostaden ska delta i den kurs som erbjudits E på habiliteringen. / Boendeansvarig och E. Skriv under Hemliv boende. Person F är vuxen med en förvärvad hjärnskada F känner sig frustrerad över att han glömmer inbokade träffar och vilken assistent som ska komma under dagen. Mål F vill känna att han har kontroll på vad han ska göra under dagen och veckan och med vem. Åtgärd/ansvarig F och företrädare kontaktar assistentsamordnare som ser till att alla skriver upp på anslagstavlan vem som kommer nästa gång. / Företrädare ansvarar. Delmål Med start om två månader missar inte F några inbokade tider under minst tre veckor framåt. Åtgärd/ansvarig F får förskrivet ett kognitivt hjälpmedel och att alla assistenter utbildas i hur det används. / Arbetsterapeut på habiliteringen ansvarar och kontaktar assistentsamordnare. Uppföljning sker. Skriv under Uppgifter och planering. Föräldrar till ett barn med Aspergers syndrom Mål Jag vill förstå mitt barns funktionsnedsättning bättre och träffa andra föräldrar i samma situation. Åtgärd/Ansvarig Delta i en föräldragrupp. / Habiliteringsansvarig (kurator) och föräldrarna. Samtal med kurator en gång per termin. / Kurator och föräldrarna. Skriv under Anhörigas behov av eget stöd. 14

Bilaga 2: sid 1 (2) Bilaga 2 Dokumentation i datorjournal Skapa och skriv in vårdåtagande för habiliteringsplan. Hämta Journal. Stå på handen Alla vårdåtagande högerklicka. Skapa nytt vårdåtagande Datum: Klassificering: VP BOV Habiliteringsplan Medicinsk ansvarig enhet: Habiliteringen för barn och vuxna SPARA Välj vårdåtagande Återgå till handen alla vårdåtaganden och dubbelklicka. Klicka på aktuellt vårdåtagande som du precis har skapat! Gå längst ned på sidan och klicka på Ny vårdplansanteckning. Välj mall "BoV Habiliteringsplan. Se till att du har valt rätt vårdkontakt. Dokumentera den individuella planen Typ av individuell plan. Stå på sökordet Typ av individuell plan och välj från de fasta värdena vilken typ av plan du ska ha (habiliteringsplan eller samordnad plan) Om planen är gjord tillsammans med andra verksamheter så väljer du samordnad plan. Då markerar du också vilka verksamheter som varit närvarande. Närvarande vid samordnad plan OBS Om Syncentral, Hörcentral, Dövblindteamet Habiliteringshusläkare och/eller Hjälpmedelscentral närvarat plockas dessa från valmenyns fasta värden. Övriga skrivs in med fritext. Kartläggning av behov kan sammanfattas under aktuell livssituation. Skriv in i mål, delmål, åtgärd och ansvarig När du skriver i Cosmic ska du definiera vilka ICF områden respektive mål kan kopplas till.. Checklistans ( ICF -blomma) områden stämmer överens med rubriker i Cosmic mallen. Du själv avgör under vilket område målet förs in. Ofta berör målet flera ICF-områden. Välj ett område som målet huvudsakligen berör (se ICF-blomman för kartläggning) Skriv också gärna i text vad målet syftar till om det inte framgår av målformuleringen. Detta underlättar vid utvärderingen av målet och om man är på väg mot det som var tänkt. Fyll i åtgärd och ansvarig kopplat till målet. 15

Bilaga 2: sid 2 (2) Gör på samma sätt med delmål. OBS ange alltid planens giltighetstid. Signera dina anteckningar. Delmål som förs in vid senare tillfälle Om du får i uppdrag av någon att t ex ge en insats till en person och ska skriva in ett delmål i en plan någon annan gjort tidigare så går du in i det aktuella vårdåtagandet och lägger till ditt delmål. Kom ihåg att göra en ny vårdplansanteckning så att det syns vem som lagt till i planen. Utvärdering av mål. delmål och åtgärd Uppföljning /Utvärdering av den individuella planen Hämta journal Ställ dig på aktuellt vårdåtagande som ska utvärderas. Ställ dig på målet (dubbelklicka inte) som ska utvärderas och högerklicka. Välj Lägg till utvärdering. Tänk på att ett mål bara kan utvärderas en gång i Cosmic. En rubrik Utvärdering kommer upp. Under den blåmarkerade raden väljer du skalsteg t ex mindre än hälften. I skrivfältet ska du skriva resultat och kommentarer. Vid uppföljning av åtgärd använd knappen lägg till utförd åtgärd. Vid utvärdering av åtgärd är motsvarigheten utvärdera behandling. När utvärderingen är gjord och införd i journalen avslutas vårdåtagandet. Öppna ett nytt vårdåtagande för den nya habiliteringsplanen. SPARA 16

17

18