Prevention avsexuelltöverfördainfektioner med fokuspåklamydia Luleå 7 juni 2011 Jens Boman
Klamydiatrend 1997-2008 50000 45000 40000 35000 30000 25000 Antal Linjär (Antal) 20000 15000 10000 5000 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Varför så mycket klamydia? Klamydia är mycket smittsamt Långvarigt bärarskap utan behandling Majoriteten av de smittade saknar symptom Hög förekomst stor risk att bli smittad vid oskyddat sex med ny eller tillfällig partner Man blir inte immun efter klamydiainfektion Ändrat sexuellt beteende: fler sexpartner, fler tillfälliga sexkontakter, fler har sex första kvällen + förlängd ungdomstid (förstföderskor blir äldre) Låg kondomanvändning relaterat till alkohol
Salpingitrisk vid klamydiainfektion? Oakeshott P et al. BMJ 2010;340:c1642 2 529 sexuellt aktiva kvinnor 16-27 år, median 21 år Grupp 1 (n = 1191): direkt analys av provet och behandling Grupp 2 (n = 1186): analys av provet efter 12 månader 7 av 74 (9,5%) initialt klamydiapositiva kvinnor i grupp 2 utvecklade äggledarinflammation jämfört med 1 av 63 (1,6%) i grupp 1 62% av äggledarinflammation i hela studien pga klamydia
Åtgärder? Hur ska vi bära oss år för att minska incidensen och prevalensen av klamydia och andra sexuellt överförda infektioner? Vilka metoder/strategier ska vi använda? Vilka grupper/individer ska vi fokusera på?
Åtgärder mot klamydia? Basic reproductive rate ger ökad förståelse Ro = β K D β = sannolikhetföröverföringmellan infekteradochmottagligindivid K = antalmottagligakontakter per tidsenhet D = smittsamhetsduration
Skyddar kondom mot klamydia? Ja, kondom ger ett 90%-igt skydd vid sex med klamydiasmittad partner Niccolai LM et al. STI 2005;81:323-325
Fenton KA Lancet 2001;358:1851-54 Enkät 11 161 män och kvinnor 16-44 år CT 3569/5026 (71%) sexuellt aktiva 18-44 år Minst 1 ny partner senaste året: Klamydia OR 4.61 (män), OR 2.14 (kvinnor) 2-4 partner senaste året Klamydia OR 3.57 (män), OR 3.11 (kvinnor) 5+ partner senaste året Klamydia OR 8.89 (män), OR 2.94 (kvinnor)
Fenton KA Lancet 2001;358:1851-54 Antal heterosexuella partner där oskyddat vaginal/analsex förekommit senaste året Män 1 = Adjusted OR Klamydia 4.47 (1.14-17.60) 2+ = Adjusted OR Klamydia 15.62 (3.21-76.01) Kvinnor 1 = Adjusted OR Klamydia 1.87 (0.52-6.69) 2+ = Adjusted OR Klamydia 4.15 (1.17-14.70)
Antal sexpartner under 5 år i relation till smitta för män Fenton KA, JID 2005 Partner 5 år Prevalens Någon STI 5 år Klamydia Kondylom 1 45.8 % 9.1 % 7.7 % 8.8 % 2-4 29.7 % 14.2 % 8.0 % 11.2 % 5-9 14.4 % 18.3 % 21.0 % 16.9 % >10 10.0 % 58.5 % 63.3 % 63.1 %
Antal sexpartner under 5 år i relation till smitta för kvinnor Fenton KA, JID 2005 Partner 5 år Prevalens Någon STI 5 år Klamydia Kondylom 1 59.5 % 26.7 % 16.0 % 19.5 % 2-4 27.8 % 12.1 % 9.6 % 15.7 % 5-9 8.7 % 19.6 % 22.6 % 20.2 % >10 4.0 % 41.6 % 51.8 % 44.5 %
Betydelsen av antal sexpartner Boman J, Turpeinen D, Kallings I, Juto P, Dillner J 8th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Lausanne, Switzerland, May 25-28, 1997 Prevalence of antibodies to Chlamydia trachomatis as measured by EIA and MIF in relation to sexual behaviour 274 kvinnorstratifieradeefterantalsexpartner Kvinnor (17-47 år, medel 29,1) 1 sexpartner: 2/49 (4%) Kvinnor (17-46 år, medel 29,7) >10 sexpartner: 28/43 (65%) Odds Ratio43,9 (CI 9-303), p< 0.00000001
Core group evolution over time Humblet O et al. STD 2003;30:818-24 > 5 heterosexuella partner per år vid åldrarna 18, 21 och 26 på Nya Zeeland ca 1 000 pers. 14.7 % av kvinnor och 26.0 % av männen var core vid något av de tre åldrarna men bara 0.5 % av kvinnor och 0.9 % av män vid alla åldrarna Fler bland core hade överlappande relationer Fler bland core hade haft STI. Kondom: C = nc Kvinnor 53.8 % vs 16.2 % Män 22.9 % vs 11.9 %
Minska smittspridningen hur? Sekundärprevention Hitta och behandla de smittade så att de inte för smittan vidare, t ex smittspårning, screening Primärprevention Se till att de osmittade förblir osmittade, t ex ökad kondomanvändning. Exempel Finland med låg förekomst av klamydia, tonårsaborter och livmoderhalscancer.
Motiverande/reflekterande samtal Project Respect (CDC) M Kamb JAMA 1998;280:1161-1167 Fem stora STD-kliniker i USA, 5758 patienter Reflekterande samtal 2 x 20 min Ökad kondomanvändning och minskad risk för ny STI 30% minskning efter 6 månader, 20% efter 12 mån 47% minskning efter 6 mån hos personer under 21 år Lika bra effekt på män och kvinnor och mest på unga personer och om de hade STI vid start
Vadbehövsförattdetskabli en förändring? Motivation. Graden av motivation är en bra prediktor på utfallet. Hög grad av motivation kräver: Vilja att förändra (importance) Förmåga att förändra (confidence) Beredd att förändra (readiness) När skillnaden mellan hur det är idag och hur en person vill ha det är tillräckligt stor finns förutsättningar för en förändring.
Motiverande samtal Fungerar genom att aktivera patienternas egen motivation till förändring Det sätt man talar med patienterna om deras hälsa kan påtagligt påverka deras egen motivation till att förändra sitt beteende
MI-andan( spirit ) Samarbete mellan patient och rådgivare Försöka förstå och locka fram patientens egna goda skäl och argument för en förändring Respektera patientens självbestämmanderätt att aktivt visa detta. Grunden är ett empatiskt förhållningssätt som innebär att försöka förstå och utgå från patientens perspektiv och att aktivt visa detta.
Exempel på STI-frågor Hur viktigt är det för dig att minska din risk (behov)? Vad är det som gör att du vill minska din risk (vilja)? Vilka är de tre viktigaste skälen (skäl)? Hur skulle du göra om du bestämde dig för att minska din risk (förmåga)?
MI-projektet i Umeå Standardiserad manual utarbetad med MI-expertis (Astri Brandell-Eklund, Christina Näsholm, Lars Forsberg, Helena Lindqvist, Paul Amrhein) Tre huvudavsnitt - 14 frågor Del 1 - utveckla diskrepans för ökad motivation att minska sin framtida STI-risk (5 frågor) Del 2 - samtal om faktorer som påverkar patientens egen risk att bli smittad (4 frågor) Del 3 - fastställa en handlingsplan för minskad framtida STI-risk (5 frågor)
Kvalitetssäkring av samtalen Bandade samtal Kodning av samtalen vid KI:s kodningslaboratorium ett av två i världen Rådgivarbeteende i MI-sessionen utvärderas med kodningsverktyget MotivationalInterviewingTreatmentIntegrity (MITI). Aktuell metod: MITI 3.0
Drop in Intervention Motiverande samtal (JB) Motiverande kondomsamtal (KGL) Vanligt besök hos läkare eller sjuksköterska Inklusionskriterier minst 2 partner senaste 12 månaderna varav minst en ny/tillfällig oskyddad
On a scale from 0-10 men rated their STI-risk in the previous year as 5.5 (1-10) and women as 6.3 (2-10). The corresponding rating for pregnancy risk was 2.7 (0-8.5) for men and 3.3 (0-9) for women. Men rated the importance of not becoming infected as 8.5 (5-10) and women as 9.5 (5-10). The importance of not infecting a sexual partner was rated as 9.2 (2.5-10) in men and 9.6 (6-10) in women. The importance of avoiding pregnancy was rated as 9.2 (5-10) in men and 9.5 (2-10) in women. The ability to reduce sexual risks was judged as 8.4 (5-10) in men and 8.6 (3.5-10) in women. At the end of the session, patients commitment to reducing STI risks was 9.1 (6-10) for men and 9.3 (8-10) for women.
Gotland Gävleborg 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Klamydia Sverige 2008 Norrbotten Skåne Halland Västra Götaland Blekinge Värmland Örebro Riket Uppsala Östergötland Västernorrland Stockholm Södermanland Jämtland Västmanland Dalarna Landsting/Region 2008 Västerbotten Jönköping Kalmar Kronoberg Fall per 100 000
Jämtland 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Klamydia Sverige 2009 Minskning 33% Kronoberg Blekinge Jönköping Halland Uppsala Västra Götaland Gotland Västernorrland Skåne Norrbotten Värmland Riket Kalmar Stockholm Södermanland Östergötland Örebro Dalarna Västmanland Gävleborg Län/Region Fall/100 000 Västerbotten Fall/100 000 invånare
Dalarna 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Antal klamydiaprov/positivt prov 2009 Skåne Stockholm Södermanland Västra Götaland Blekinge Värmland Kronoberg Gotland Uppsala Örebro Riket Östergötland Kalmar Jämtland Jönköping Halland Norrbotten Västmanland Västernorrland Gävleborg Landsting/Region Västerbotten Prov/positiv
Totalantal klamydiafall Västerbotten 1997-2010 Antal personer 600 500 400 300 200 100 331 350 190 195 151 141 479 276 203 496 291 204 452 268 184 549 307 242 595 334 261 630 355 275 780 425 355 837 457 380 927 983 536 522 447 405 846 460 658 386 357 301 Andel testade som befanns vara positiva: 1997: 4,2% 1998: 4,6% 1999: 6,2% 2000: 5,4% 2001: 5,0% 2002: 5,5% 2003: 6,5% 2004: 6,3% 2005: 7,1% 2006: 7,4% 2007: 6,7% 2008: 6,9% 2009: 5,0% 2010: 6,8 % 0 0 4 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Kvinnor Män Okänt kön Årtal
Klamydia Västerbotten 2004 2010 500 450 400 350 433 430 379 345 373 2004 2005 antal personer 300 250 200 150 100 50 183 207 247 191 257 193 278 274 265 93 137 121 171 168 113 120 78 85 85 82 123 86 74 2006 2007 2008 2009 2010 0 2 6 5 4 2 1 1 0-14 år 15-19 år 20-24 år 25-29 år över 30 år ålder
Klamydia hos kvinnor 2004 2010 250 234 237 200 182 180 184 191 180 193 200 antal kvinnor 150 100 156 142 142 132 149 2004 2005 50 0 2 4 5 4 2 1 0 75 52 45 37 66 40 44 31 33 32 29 0-14år 15-19 år 20-24 år 25-29 år över 30 år 47 35 25 2006 2007 2008 2009 2010 ålder
Klamydia hos män 2004 2010 250 200 150 196 196 186 165 173 antal män 100 50 41 51 65 60 73 61 87 132 116 56 85 102 96 76 73 76 52 53 53 76 51 49 2004 2005 2006 2007 2008 0 0 2 0 0 0 0 1 47 0-14år 15-19 år 20-24 år 25-29 år över 30 år ålder 2009 2010
Västerbotten 2008-2009 Bred satsning med både primär- och sekundärpreventiva åtgärder God tillgänglighet Drop-in, Internet Checklista till alla BM-mottagningar Effektiv centraliserad smittspårning Utbildning och information Ökad tillgång på kondomer Reflekterande motiverande samtal
Åtgärder Västerbotten Centraliserad smittspårning + smittspårarutbildning med certifiering Drop-in-mottagningar i länet - Studenthälsan, STD-kliniken, UM Internet www.klamydia.se - ca 25% av alla klamydiaprover www.gratiskondomer.nu www.bokadintid.nu Kondomprojekt krogar, universitetet (studentkårer/studenthälsan) m fl Motiverande samtal flera platser (STD-mott, UM, Studenthälsan) Hälsoinformatör information + kondomer fritidsgårdar + bioreklam + Unghästen Landstinget har utbildningar för skola, sjukvård, div. organisationer Kärleksakuten läkarstudenter informerar + andra organisationer SmiNet kopplade laboratorie/kliniska-sti-anmälningar via lab-nummer Barnmorskemottagningsprojekt i hela länet klamydiaenkät + ev provtagning - alla gravida, preventivmedelsrådgivning, cellprovtagning kvinnor < 30 år STI-grupp återskapas under 2008 + Regional kunskapsnätverk i norr