Granskning av dödsfall i polisområde Halland

1 (9) Datum 2018-09-14 Diarienr (åberopas) A280.958/2018 Polismyndigheten Region Väst Granskning av dödsfall i polisområde Halland Inledning Polismyndigheten i Region Väst har beslutat att granska samtliga dödsfallsutredningar i polisområde Halland under perioden 1 januari 2015 till den 28 februari 2018. Granskningen har gjorts på grund av framförd kritik från anhöriga och massmedia i enstaka ärenden. Syftet har i första hand varit att se om det finns dödsfallsutredningar som av någon anledning skulle kunna misstänkas vara föranledda av brott. Granskningen har i andra hand skett i syfte att klarlägga om det finns andra brister i polisområdets hantering av dödsfallsutredningar och i så fall komma med förslag till rutiner eller andra åtgärder för att förbättra hanteringen. Lokalpolisområdena i Halland sköter idag sina egna dödsfallsutredningar. I varje lokalpolisområde finns en utsedd förundersökningsledare som har ansvaret för dödsfallutredningarna i det egna lokalpolisområdet. I granskningen har det inte framkommit att det finns ytterligare utredare som arbetar med dödsfallsutredningar utöver de som utpekats som ansvariga. I många av de ärenden som har granskats har det saknats viktig information vilket har gjort det svårt att på ett adekvat sätt bedöma ärendena. I dessa fall har information hämtats från andra håll främst från rättsmedicinalverkets obduktionsprotokoll. Efter genomförd granskning av dödsfallsutredningarna i polisområde Halland har regionsledningen, på gruppens initiativ, utfärdat ett tilläggsdirektiv. Enligt detta direktiv ska gruppen utföra stickprovskontroller gällande dödsfallsutredningar inom övriga polisområden i region Väst för att se om det finns strukturella och generella brister i fler polisområden. Metod En granskningsgrupp bestående av erfarna utredare och kriminaltekniker har kontrollerat totalt 500 dödsfallsutredningar från polisområde Halland. Genom- Postadress Polismyndigheten Box 344 501 13 Borås Besöksadress Sandgärdsgatan 15 Borås Telefon 114 14 Webbplats polisen.se E-post registrator.vast@polisen.se

2 gången har gjorts med hjälp av ett antal kriterier som bestämdes i förväg. Detta för att kontrollera att de utredningsåtgärder som bör ingå i en dödsfallsutredning genomförts. Gruppen skulle även kontrollera kvalitén av den informationen som finns i utredningarna. Följande kriterier och frågor har ingått i bedömningen: Rubriceringen på dödsfallet, mord, dödsfall, självmord, drunkning m.m. Primärrapport dödsfall Foton/bilder från händelsen Dödsbevis Förhör eller promemorior som förtydligar händelsen Händelserapport (HR) Obduktion Har kriminaltekniker varit involverade i ärendet? Har det förts logg/dagboksblad? Förekommer det tvångsåtgärder i utredningen? Har förundersökning inletts eller inte? Ytterligare omständigheter som har varit viktiga i granskningen är om personen varit suicidbenägen, missbrukare, har haft ett kriminellt beteende eller kriminell förflutet, den avlidnes ålder och om den avlidne är en man eller kvinna. Dessa kriterier fanns med för att fånga upp personer som genom sitt sätt att leva eller som person haft större risk att bli utsatta för brott. Slutsats Vid genomgången av de 500 ärendena har det framkommit brister i dokumentationen i ett stort antal ärenden. Det saknas dokumenterad information om omständigheterna runt dödsfallen samt förhörsutsagor eller annan dokumentation från anhöriga/bekanta/närstående som borde haft mycket information att tillföra utredningen. Det saknas vidare inte sällan identitet på och förhör med de vittnen som funnits på plats. Det är svårt att förstå hur en förundersökningsledare, utifrån den bristande dokumentationen i dessa ärenden, kunnat göra en bedömning om det är ett naturligt dödsfall eller om ett brott begåtts. Det kan vara så att det funnits muntlig information vid beslutstillfället. Om så varit fallet måste denna information nertecknas och dokumenteras i utredningen. Förundersökningsledaren måste vidare föra någon typ av anteckningar på vilka grunder som denna fattar sina beslut. Granskning av ärenden Att öppna upp en dödsfallsutredning för att genomföra kompletterande utredningsåtgärder är förknippat med mycket känslor, inte minst för de anhöriga. Speciellt om man öppnar upp ett ärende för att sedan lägga ner det igen. Om

3 detta ska ske måste en noggrann bedömning göras om dessa kompletteringar, kan förväntas förändra, den slutgiltiga bedömningen eller inte. Vid genomgång av de 500 ärendena har gruppen plockat ut totalt 20 ärenden för närmare granskning. Av dessa 20 ärenden gjorde gruppen bedömningen att 15 ärenden har strukturella eller generella brister. I fem ärenden bedömde gruppen att ytterligare utredningsåtgärder borde göras för att kunna göra en slutgiltig bedömning av ärendet.i två mordärenden som senare har avdömts i domstol har ingen bedömning gjorts. För att göra en bedömning av dessa ärenden krävs en annan typ av genomgång. Brister i hanteringen Vid genomgången av ärendena har brister i dödsfallsutredningarna kunnat konstateras. Generellt saknar utredningarna dokumenterade förhör samt annan initial dokumentation. Dokumentation som ska ligga till grund för beslut om dödsfallet är naturligt eller inte. Det kan vara så att uppgifterna funnits muntligen när beslutet togs. Om så är fallet, är detta inte ett rättssäkert sätt att hantera dödsfallsutredningar på. De beslut som fattas måste kunna följas upp i efterhand genom det beslutsunderlag som fanns tillgängligt när beslutet togs. De brister som har framkommit är inte knutna till något speciellt lokalpolisområde utan finns generellt i hela polisområde Halland. Strukturella brister Det är för få personer som arbetar med utredning av dödsfall i Halland. Varje lokalpolisområde i Halland har en utpekad person som har ansvaret för dödsfallsutredningarna i respektive lokalpolisområde. Arbetsuppgifterna är en tillikauppgift. Det finns inga utpekade utredare som biträder de ansvariga dödsfallsutredarna med att hålla förhör eller inhämta annan information. Detta får till följd att de utredningsåtgärder som missats initialt, sällan inte heller kompletteras i ett senare skede av dödsfallsutredningen. Gruppens uppfattning är att nuvarande utredningsorganisation på ett negativt sätt påverkar möjligheten att bedriva dödsfallsutredningar på ett effektivt och rättssäkert sätt. Sammanfattning av generella och strukturella brister i samband med dödsfallsutredningarna. Brister gällande utredningsåtgärder Initial inställning om händelsen är ett brott eller inte Det saknas dokumenterad information om vad som legat till grund för det initiala beslutet att ärendet ska hanteras som en dödsfallsutredning Loggar/Dagboksblad är bristfälliga Primärrapporterna har för skiftande kvalité

4 Har tvångsmedel använts så har en förundersökning inletts Bristfällig information om dödsfallet till rättsmedicinalverket Händelserapporter ingår inte i dödsfallsutredningarna Kriminaltekniker undersöker för få dödsfall Felaktiga brottskoder Tar för lång tid att få obduktionsprotokollet Mer bilder från händelsen. Brister i dokumentation gällande godshantering Brist gällande utredningsåtgärder Vid granskningen av dödsfallsutredningarna i Halland så uppfattar granskningsgruppen att det fanns en brist på utredande åtgärder i många ärenden. Om detta beror på bristande kunskap hos yttre personal eller om det beror på andra omständigheter är svårt att avgöra. De bristande initiala utredningsåtgärderna består i att det saknas dokumenterad information runt omständigheterna kring dödsfallet. Det saknas dokumenterad information om vem som anträffat den avlidne samt den avlidnes status vid tiden för händelsen. Förhör med den avlidnes närmaste anhöriga saknas i många utredningar, trots att anhöriga borde ha mycket information att tillföra utredningarna. Ett förhör bör alltid hållas med anmälaren och/eller den person som anträffat den avlidne. Dokumentation bör ske genom förhör, utförliga primärrapporter, promemorior, händelserapporter och dagboksblad/loggar. Initial inställning Det som framkommit i granskningen är att de initiala bedömningarna vid dödsfall sker för snabbt och oftast slutar i att händelsen bedöms som ett naturligt dödfall/självmord. Denna bedömning görs utan att tillräcklig information inhämtats. Det går i vart fall inte att i efterhand hitta denna information. Bedömningen påverkar även den initiala förundersökningsledaren genom att den initialt dokumenterade informationen är bristfällig. Det är gruppens gemensamma åsikt att patrullen som kommer till en avliden person, dödsfall eller självmord, inte får inte vara alltför snabba att göra bedömningen att det rör sig om ett naturligt dödsfall.i varje ärende måste en helhetsbedömning göras för att utröna vilka omständigheter som talar för respektive emot ett naturligt dödsfall.. Samtliga dessa omständigheter ska sedan dokumenteras i utredningen. Detta är särskilt viktigt i de fall då det inte går att bedöma hur personen avlidit. Om patrullerna gör denna bedömning måste de ta reda på fakta om vad som hänt och ge förundersökningsledaren ett bättre underlag att fatta beslut påom det rör sig om ett naturligt dödsfall eller ett brott.

5 Brister kring dokumenterad information Den förundersökningsledare som initialt bedömer om dödsfallet ska hanteras som ett brott eller inte måste skaffa sig tillräckligt med underlag för att göra denna bedömning. Om informationen inte finns bör ärendet kompletteras innan beslut tas. Detta för att undvika att en felaktig bedömning görs. Blir bedömningen fel är risken stor att information som behövs i en brottsutredning går förlorad och heller inte kan återskapas. Om jourhavande förundersökningsledarens bedömning grundar sig på muntlig information ska detta dokumenteras helst innan beslutet tas, men allra senast i anslutning till avrapporteringen sker. En logg bör föras om vilka fakta som legat till grund för olika beslut. Denna logg ska följa ärendet och ge information till den utredare som ska ta över ärendet. Logg/Dagboksblad I 40 % av de genomgångna ärendena fanns det någon form av logg/dagboksblad som skrivits av dödsfallutredarna. I de allra flesta fall innehöll dessa loggar bara uppgifter om administrativa åtgärder. Endast i ett fåtal ärenden fanns det logg/dagboksblad från den förundersökningsledare som fattade första beslutet i ärendet. Det är vår uppfattning att samtliga involverade förundersökningsledare och senare ansvariga dödsfallsutredare bör föra logg/dagboksblad som förklarar vilka åtgärder som gjorts och beslut som fattats. Sådana anteckningar ska omfatta åtgärder av såväl administrativ som operativ karaktär. Ett bra exempel på vad som bör finnas med i logg/dagboksbladet är kontakterna som tas med anhöriga. Polisen lägger ner mycket tid på att samtala med anhöriga. Genom en logg kan detta dokumenteras och om så behövs i efterhand visa vad som gjorts eller inte gjorts. Genom samtal med anhöriga fås ofta viktig information som kan hjälpa till att förklara vad som hänt i ärendet. Även de farhågor som anhöriga har om att det inte rör sig om ett naturligt dödsfall bör dokumenteras noggrant. Att utifrån denna information dokumentera vilka utredningsåtgärder som gjorts och vilka beslut som tagits i en logg bidrar till att det i efterhand är lättare att följa ärendets gång. Primärrapport dödsfall I de genomgångna ärendena har primärrapporterna skiftande kvalité. I många saknas relevant information om händelsen, namn på vittnen, anhöriga m.m. I flera av ärendena har det anträffats handskrivna handlingar vilka inte håller godtagbar kvalité. Det är viktigt att primärrapporterna fylls i noggrant och att beskrivningen av händelsen innehåller fyllig och relevant information. I vissa fall redovisas utsagor från anmälare i primärrapporten. Dessa uppgifter bör på samma sätt som i andra ärenden dokumenteras i förhör.

6 Vidtagna tvångsmedelsåtgärder I några enstaka ärenden har tvångsmedel beslutats utan att en förundersökning inletts. Trots att detta inte är ett generellt problem är det viktigt att påpeka att tvångsåtgärder endast kan vidtas om en förundersökning faktiskt inletts. om tvångsåtgärder har använt så har en förundersökning inletts. Som tvångsmedel räknas polisiär avspärrning, beslag, husrannsakan m.m. Förhör kan hållas utan att en förundersökning inletts. Om det råder tveksamheter om dödsfallet är naturligt eller om det krävs omfattande utredningsåtgärder för att konstatera detta bör en förundersökning alltid inledas. Dödsfall i samband med försvinnande Vid insatser i samband med försvunna personer är det viktigt att den regionalr ansvariga insatsledaren etablerar ett nära samarbete med jourhavande förundersökningsledare. Detta för att kunna samla den utredningsinformation som inkommit och ha förmåga att bedöma denna information utifrån det som skett på platsen. Då den eftersökte anträffats död åligger det jourhavande förundersökningsledaren, att i dialog med ansvarig insatsledare, göra en bedömning om en förundersökning ska inledas. Om det saknas information bör sådan snarast inhämtas innan beslut fattas. Jourhavande förundersökningsledare ska i tveksamma fall konsultera kriminaltekniker innan beslut fattas. Information till rättsmedicinalverket I vissa av de granskade ärendena så var informationen till rättsmedicinalverket bristfällig. Detta är särskilt allvarligt då brist på information påverkar möjligheten för rättsläkaren att bedöma dödsorsaken. I något ärende har rättsläkaren sökt förundersökningsledaren för att få mer information. Då rättsläkaren inte fått sådan kontakt med utredaren påverkade detta hur bedömningen av dödsorsaken gjordes, vilket framgår av utlåtandet. Det är av yttersta vikt att förse rättsläkaren med så mycket information som möjligt i samband med obduktionen för att få en så tydlig dödsorsak som möjligt. I de fall där rättsläkaren uppger att dödsorsaken är osäker bör dödsfallsutredaren alltid göra en bedömning om ytterligare åtgärder kan göras för att tydliggöra dödsorsaken. Det framgår vidare av granskningen att det är ytterst sällan som dödfallsutredaren återkopplar till rättsläkaren avseende obduktionsprotokollet. Detta faktum gör det svårt att bedöma med vilken noggrannhet som obduktionsprotokollet gås igenom. Händelserapport Som tidigare har nämnts saknas inte sällan initial information i ärendena.

7 I de ärenden där det finns händelserapporter bör dessa ingå i dödsfallsutredningarna. Händelserapporterna innehåller ofta mycket information gällande de initiala åtgärderna. Det finns olika uppfattningar om huruvida händelserapporterna ska finnas med i utredningsmaterialet eller inte. I dödsfallsutredningar är gruppens bedömning att det är en fördel att ha med händelserapporten. I de genomgångna ärendena finns HR med endast i undantagsfall. Nyttjande av kriminaltekniker Bland de granskade ärendena finns ärenden där kriminaltekniker inte kallats in trots att omständigheterna har varit sådana att det borde ha gjorts. I vart fall borde förundersökningsledaren ha konsulterat kriminalteknikerna. Kriminaltekniker har stor erfarenhet att bedöma dödsfall och händelseförloppet runt dessa. Kriminaltekniker är således en viktig del i bedömningen om dödsfallet är naturligt eller om det orsakats genom ett brott. Slutsatsen är att kriminaltekniker borde ha använts i fler fall än vad som gjorts. Speciellt i de fall då det inte finns något synligt tecken på varför personen avlidit. Felaktiga brottskoder Vid granskningen har framkommit att många ärenden är felaktigt brottskodade. I de flesta fall rör det sig om dödsfall som inte omkodats till självmord. Detsamma gäller dödsfall i samband med drunkning som inte omkodats till drunkning. Bristfällig godshantering Det finns brister i ärendena gällande dokumentation av godshanteringen. Det saknas ofta dokumentation kring vapen som använts vid självmord avseende bl.a. vem vapnet tillhörde, om det funnits licens m.m. Gods som har tagits från den avlidne finns inte dokumenterat i ärendet. I de ärenden där det fanns anteckningar var dessa dokumenterade i dagboksbladet. Då oftast bara att gods lämnats ut till anhöriga. Gods som anträffas på den avlidne ska dokumenteras på primärrapportern under rubriken avvisitering. Gods från den avlidne som lämnas kvar i bostaden ska dokumenteras i fritextfältet i primärraporten dödsfall. När dödsfallutredarna får handlingar och godset antecknas godset på blanketten tillvarataget gods. Det bör även göras noteringar i dagboksbladet/loggen att blanketten är upprättad och var godset förvaras.

8 Lång tid att få obduktionsprotokollet Ett generellt problem med dödsfallsutredningar är att det tar för lång tid innan utredaren får resultatet från obduktionen. Detta innebär att utredningen inte kan avslutas och de anhöriga får vänta orimligt länge på det slutgiltiga beslutet om dödsfallet och orsaken till detta. Om dödsorsaken inte kan fastställas blir det problem att utföra ytterligare utredningsåtgärder då det gått lång tid sedan dödsfallet. Det är angeläget att denna fråga snarast lyfts mot Rättsmedicinalverket i syfte att om möjligt korta handläggningstiderna. Bilder från händelsen I flera av ärendena som granskats har det funnits dokumenterade bilder, vilket är positivt. Det bör särskilt påpekas för involverad personal dokumentation genom bilder av såväl den avlidna som miljöbilder kan vara oerhört viktigt för bedömningen om dödsfallet är naturligt eller om det finns omständigheter som talar för att ett brott är begånget. Föreslagna åtgärder Utbildningsinsats Yttre personal Granskningen har visat generella brister i de initialt vidtagna utredningsåtgärderna och dokumentationen runt dessa. Det är vidare gruppens uppfattning att det finns brister i kunskapen hos den yttre personalen hur en dödsfallsutredning ska utföras. Vår rekommendation är därför att en utbildningsinsats för all personal i yttre tjänst. Den bör vara inriktad på hur en dödsfallsutredning utförs och vilka utredningsåtgärder som är viktiga. Dödsfallsgruppen i Göteborg har sen tidigare utarbetat en utbildning särskilt riktad mot yttre personal som syftar till att öka medarbetarnas kompetens kring dödsfallsutredningar. Utbildningen är konkret och praktiskt utformad och gruppen lärbedriver för närvarande en sådan utbildning. Gruppen har arbetat fram ett helt koncept för hur yttre personal skall arbeta och vilka uppgifter som ska prioriteras i samband med dödsfall. Detta koncept borde användas i Halland. Jourhavande förundersökningsledare Strukturerad och allmän information till jourhavande förundersökningsledare om hur viktig rollen är vid bedömningen om det skett ett brott eller inte vid dödsfall samt vikten av att göra en samlad bedömning av allt material som finns i ärendet innan ett beslut tas och att grunden för beslutet dokumenteras.

9 Organisation I rapporten nämns hur dödsfallsutredningarna i Halland är organiserade. Det kan konstateras att det inte finns några utredare knutna till dödsfallutredningar utöver de ansvariga dödsfallsutredarna. Möjligheten att utföra utredningsåtgärder som inte gjorts initialt är därför starkt begränsad. Rekommendation är att polisområde Halland bör se över möjligheten att tillföra utredningsresurs i samband med dödsfallsutredningar. Logg/Dagboksblad Ett koncept för hur loggar och dagboksblad ska användas bör tas fram. Detta för att tydliggöra hur och vad som ska loggas i samband med dödsfallsutredningar. Försvunna personer Tydligöra vikten av samarbete mellan regional insatsledare och jourhavande förundersökningsledare i samband med insatser gällande försvunna personer. Detta är särskilt viktigt om den eftersökta personen anträffas död. Det måste tydligt dokumenteras när händelsen övergår från räddningsinsats till dödsfallutredning/förundersökning och vem som tar över ansvaret efter det att räddningsinsatsen är avslutad.