Datum. Basdata Sittbredd (SB) cm Främre sitthöjd (FSH) cm Sittdjup (SD) cm Bakre sitthöjd (BSH) cm Rygghöjd (RH) cm Underbenslängd (UL) cm

Relevanta dokument
Datum. Basdata Sittbredd (SB) cm Främre sitthöjd (FSH) cm Sittdjup (SD) cm Bakre sitthöjd (BSH) cm Rygghöjd (RH) cm Underbenslängd (UL) cm

Start M2 Effect. Allround rullstol. q Kostnadsförslag q Beställning q

Datum. Basdata Sittbredd (SB) cm Främre sitthöjd (FSH) cm Sittdjup (SD) cm Bakre sitthöjd (BSH) cm Rygghöjd (RH) cm Underbenslängd (UL) (Ram mått) cm

Motus CV. Lätt allround-rullstol

Datum. Sittbredd (SB) cm Främre sitthöjd (FSH) cm Sittdjup (SD) cm Bakre sitthöjd (BSH) cm Rygghöjd (RH) cm Underbenslängd (UL) (Ram mått) cm

Datum. Basdata Sittbredd (SB) cm Främre sitthöjd (FSH) cm Sittdjup (SD) cm Bakre sitthöjd (BSH) cm Rygghöjd (RH) cm Underbenslängd (UL) cm

Motus CV. Lätt allround-rullstol

Avantgarde CLT. Aktivrullstol. SODEXO - specifik Stockholm q Kostnadsförslag q Beställning q. Standardutrustning. Datum

Blizzard. Aktiv fastramsrullstol. q Kostnadsförslag q Beställning q. Grundutförande

Datum. Bredd mellan hjulen. Rambredd. (vid 2.5 camber)

Discovery t-max. Underrede för modulära sitsar. q Kostnadsförslag q Beställning. q Bilaga för kundanpassning är bifogad.

Datum. Basdata Sittbredd (SB) Sittdjup (SD) cm Bakre sitthöjd (BSH) cm Rygghöjd (RH) cm Underbenslängd (UL) (rammått) cm

Avantgarde CS Aktivrullstol

Avantgarde CV Aktivrullstol

Datum. Basdata* Sittbredd (SB) cm Främre sitthöjd (FSH) cm Sittdjup (SD) cm Bakre sitthöjd (BSH) cm Rygghöjd (RH) cm Underbenslängd (UL) (rammått) cm

Datum. Basdata* Sittbredd (SB) cm Främre sitthöjd (FSH) cm Sittdjup (SD) cm Bakre sitthöjd (BSH) cm Rygghöjd (RH) cm Underbenslängd (UL) (rammått) cm

B400 facelift Elrullstol

Avantgarde Teen 2 VR Barnrullstol - vårdarbroms

Kimba Neo Barnsulky. q Offert q Beställning q

Orderguide HMC Jönköping XLT 75 / XLT 90

Vuxen Manuella Rullstolar. Etac M100. En rullstol skapad med känsla och omtanke in i minsta detalj.

Beställningsunderlag Panthera U2

Invacare XLT 75/90. Brukare: Kontaktperson: Telefon: Orderguide Manuell rullstol Maj 2012 Sverige. Kryssa för alternativ Standard utrustning

Standardutförande Chassifärg 98 Midnattsblå Max brukarvikt 160 kg

Life. Kundservice faxnr: Max brukarvikt: 125 kg BRUKARVIKT kg STOLSMÅTT. Sittbredd i cm

Etac M100. En rullstol skapad med känsla, omtanke och enkelhet för användaren in i minsta detalj. Etac M100 1

Rea Focus. Brukare: Kontaktperson: Telefon: V G. brukarvikt = 135 Kg Till bredd Ej kombinerbart med: STORLEK s FOCUS 48 HÖG BLÅ SD 42,5-50

Utprovningsprotokoll Cross 5 - Norrland JLL Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesam:

Datum. INLINE utomhusunderrede Underrede med möjlighet att montera två sitsar. Komplett med trumbroms och luftpumpade hjul.

Beställningsunderlag Panthera S2

Manuell rullstol Cross 5, 3A XL Beställningsunderlag

BRUKARVIKT kg STOLSMÅTT. Sittbredd i cm (mätt från utsida ramrör till utsida på ramrör) Sittdjup i cm. Länkhjul. Namn: Namn; Postnr: Ort: Postnr: Ort:

Manuell rullstol Cross 5, 3A beställningsunderlag

Rea Spirea 4 NG Active

medemagruppen SWINGBO-VTI

BRUKARVIKT. STOLSMÅTT (alla mått är i cm utan sittdyna) SITTBREDD - mätt från utsida ramrör till utsida ramrör. Postnr: Ort: Postnr: Ort:

Rullstol Kudu med vårdarbroms

STOLSMÅTT (alla mått är i cm utan sittdyna) SITTBREDD - mätt från utsida ramrör till utsida ramrör

Etac Cross XL. Utprovningsprotokoll Manuella Rullstolar Sodexo Version Standard är markerat med X. Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup

Utprovningsprotokoll Manuella Rullstolar 7-klövern Version Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesam nr

Manuell rullstol Cross 5, 3A, XL Beställningsunderlag

Utprovningsprotokoll Manuella Rullstolar Sodexo Version Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup

G G G G BLG BLG BLG BLG

Etac Cross 5. Utprovningsprotokoll. Utprovad av. Brukare. Telefon. Datum. Stolsbredd Kort chassi (cm)

Beställningsunderlag Cross 5 Leverantör: Etac

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

Manuell rullstol Cross 5, 3A, med vårdarbroms Beställningsunderlag

Utprovningsprotokoll Manuella Rullstolar 7-klövern Version Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesam nr

Beställningsunderlag för Cross 5 XL Leverantör: Etac

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

Beställningsunderlag för Cross 5 Leverantör: Etac

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

* hög 130 mm inkl dist. * *endast möjligt när den skjubara sitsen ej är monterad. * * *endast möjligt när den skjubara sitsen ej är monterad

Leckey Squiggles. q Offert q Beställning q

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

Manuell rullstol Cross 5, 3A Beställningsunderlag

Kundservice faxnr: Max. brukarvikt: 125 kg BRUKARVIKT kg Obligatorisk information för korrekt konfiguration

Avantgarde Teen 2 VR Barnrullstol

Beställningsunderlag för Cross I Leverantör: Etac

Beställningsunderlag för Cross I Leverantör: Etac

Utprovningsprotokoll Manuella Rullstolar 7-klövern Version Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesam nr

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

Order Offert STOLSMÅTT. Sittbredd i cm (mätt från utsida ramrör till utsida på ramrör) 34. Sittdjup i cm. Namn: Namn; Postnr: Ort: Postnr: Ort:

BRUKARMÅTT (alla mått i cm utan sittdyna) LIR Länkhjul 7 tum Lång (168) bred. Kort (143) LIR Gaffel kort smal 6" Lång (168) smal

medemagruppen SWINGBO Vti

Orderguide Madita Fun

Rea Spirea 4 NG Basic

Guide till avtalet rullstolar Skåne 2018

Beställningsunderlag för Cross I Leverantör: Etac

Orderguide Madita Fun

Spirea 4 NG Transport 16tum drivhjul

LEVO LAE. Utprovningsprotokoll Referens/brukarnamn: Ordernummer: Standardkonfiguration

LEVO LCEV Ver. 1.2,

Kryssa för alternativ Standard utrustning Max brukarvikt = 125 Kg Passar bredd: Ej kombinerbart med:

Utprovningsprotokoll Cross 5 Kronoberg Version Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup

Sortimentsöversikt Standardprodukter

Utprovningsprotokoll Cross 5 5-klövern Version Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesam

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

Utprovningsprotokoll. Etac Cross 5. Gäller från 28 juni 2018

Orderguide Generell Swingbo Vti

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

Vuxen Manuella Rullstolar. Etac M100TR. En modern transportrullstol med inbyggd komfort och väl avvägda inställningsmöjligheter.

Utprovningsprotokoll

Datum:... Kundordernr. på weborder:... Förskrivare:... Telefon:...

Beställningsunderlag Azalea med drivhjul

Rea Azalea Base/Rea Azalea Assist Base

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

Användare: Förskrivare: Kund: Ordernummer: Datum:

Artikel nr Sitsbredd Sitslängd Sitsdjup Sesamnummer

Beställningsunderlag Azalea med drivhjul

Mät brukarens sittdjup och fyll i sitsdjupet till höger, enligt mått Sittdjup brukare: 35 cm 62,2 cm Sittdjup brukare Ger följande Sitsjup på stol

Etac Cross 5 XL. Utprovningsprotokoll 75163K Standardutförande är markerat med Tolerans för samtliga mått ±2% Kort ram Sitsbredd (cm)

Så här beställer du från Etac:

Max. brukarvikt: Art. no.: BRUKARVIKT kg. BRUKARMÅTT (alla mått är utan dyna)

1. CHASSI INFOBLAD: ART. NR

Etac Cross 5 Active. Hög komfort, stor flexibilitet och utmärkta köregenskaper.

1. CHASSI INFOBLAD: ART. NR

A-hjälpmedel 12 Hjälpmedel vid förflyttning, Allround rullstol reviderad Produktbilder hämtade från respektive leverantörs hemsida 1 (2)

Chassifärg: Blå - BluePanther

Transkript:

Vid beställning av reservdelar, var god använd on-linekatalogen på www.ottobockdoc.se eller vänd er till Otto Bocks kundtjänst. Start M4 XXL Allround rullstol Märkning Ordernr Artikelnummer: 480F53=40000 Reservation för tekniska ändringar. Datum q Kostnadsförslag q Beställning q Bilaga för kundanpassning är bifogad Faktureringsadress / kundnummer Otto Bock 647F204=GB 10.05 Kae Technical modifications and printing errors reserved. Otto Bock 647F261=SV 1501 Leveransadress Kontaktperson...... Namn Underskrift Basdata Sittbredd (SB) cm Främre sitthöjd (FSH) cm Sittdjup (SD) cm Bakre sitthöjd (BSH) cm Rygghöjd (RH) cm Underbenslängd (UL) cm Måttuppgifter sits..sb.. Sittbredd i cm [ ] 43 [ ] 45.5 [ ] 48 [ ] 50.5 [ ] 53 [ ] 55.5 [ ] 58..SD.. Sittdjup i cm [ ] 43 [ ] 46 [ ] 49 Grundutförande Aluminium ram med dubbelkryss Tramprör integrerat i ramen Delade fotplattor, vinkelställbara i plast Svängbara benstöd Höjdjusterbara sidoskydd med armstöd Sits- och ryggklädsel i svart nylon Modular design Drivhjul med förstärkta fälgar och quick release Knäledsbroms Förstärkta ryggrör med lumbar Flertalet rygghöjdspositioner möjliga från 40 47.5 cm Vikt: från 17.5 kg Ihopfällbar, max. brukarvikt: 160 kg Sitthöjdsuppgifter (table on the next page) Främre sitthöjd i cm [ ] 40 [ ] 41 [ ] 42 [ ] 43 [ ] 44 [ ] 45 [ ] 46 [ ] 47 [ ] 48 [ ] 49 [ ] 50 [ ] 51 Bakre sitthöjd i cm [ ] 38 [ ] 41 [ ] 44 [ ] 46 [ ] 47 [ ] 50 Start M4 XXL 1/6

Information Sitthöjdstabell Främre sitthöjd Länkhjulsgaffel kort Inställningsområde Länkhjulsdiameter 5" 40-44 Länkhjulsdiameter 5.5" 42-44 Länkhjulsdiameter 6" 43-45 Länkhjulsdiameter 7" 45-47 Länkhjulsgaffel, lång Länkhjulsdiameter 5" 44-47 Länkhjulsdiameter 5.5" 44-48 Länkhjulsdiameter 6" 45-49 Länkhjulsdiameter 7" 47-50 Länkhjulsdiameter 8" 48-51 Bakre sitthöjd i cm Monteringspositioner Länkhjulsstorlek 22" 24" 1 38 41 2 41 44 3 44 47 4 46 50 De angivna värdena är teoretiskt framtagna och avrundade. Max. avvikelse 1 cm. Den främre sitthöjden är beroende av den valda hjulstorleken, länkhjulsgaffeln och monteringspositionen. Var god beakta tabellen med sitthöjder! Angivelser utan sittdyna vid 0 sitsvinkling. Maximal sitsvinkling är 3.5 cm. Horisontell länkhjulsposition A B C Start M4 XXL 2/6

Ramtillbehör MA50 [ ] Transporthjul MA57 [ ] Kryckkäppshållare hö MA58 [ ] Kryckkäppshållare vä MA61 [ ] Tippskydd pendlande hö MA62 [ ] Tippskydd pendlande vä Reservation för tekniska ändringar. Länkhjul (dimensioner i mm) MF03 [ ] Länkhjul 5" massivt gummi (130 x 33) MF04 [ ] Länkhjul 5.5" mjukt (140 x 40) MF06 [ ] Länkhjul 6" massivt gummi (150 x 27) MF07 [ ] Länkhjul 7" luftpumpade (180 x 45) MF08 [ ] Länkhjul 7" massivt gummi (180 x 45) MF09 [ ] Länkhjul 8" luftpumpade smala (lång länkhjulsgaffel) (200 x 30) MF10 [ ] Länkhjul 8" massivt gummi smala (lång länk-hjulsgaffel) (200 x 30) MF12 [ ] Länkhjul 8" luftpumpade breda (lång länkhjulsgaffel) (200 x 50) MF13 [ ] Länkhjul 8" breda (lång länkhjulsgaffel) (200 x 50) Länkhjulsgaffel MF80 [ ] Länkhjulsgaffel lång MF81 [ ] Länkhjulsgaffel kort Drivhjul MG01 [ ] Drivhjul 22" MG02 [ ] Drivhjul 24" Drivhjulsposition [ ] A [ ] B [ ] C Drivhjulsfälg MG05 [ ] Fälg standard MG80 [ ] Fälg trumbromsad vårdarstyrd Pristillägg Däck MG30 [ ] 1 3/8" däck luftpumpade MG35 [ ] 1 3/8" däck Drivringar MG52 [ ] Drivringar alum silver höga MG56 [ ] Drivringar rostfritt stål höga Pristillägg Drivhjulstillbehör MG87 [ ] Högtryckspump 14 kg Pristillägg MG88 [ ] Airman pump batteri driven Pristillägg MG84 [ ] Silikonöverdrag drivringar Pristillägg Bromsar MH01 [ ] Knäledsbroms standard MH06 [ ] Broms dubbelverkande för brukare/vårdare Pristillägg Bromstillbehör MH10 [ ] Bromsspaksförlängning Pristillägg Start M4 XXL 3/6

Exempel på tillbehör MA 50 Transporthjul MA62 Pendlande tippskydd ME 05 Sidoskydd höjbart MD 58 Stabiliseringsstag MB 03 Hel fotplatta MB 25 Höjbart benstöd MB 72 Hälband MZ 53 Huvudstöd MZ54 Fäste för huvudstöd MZ55 Nackstöd offset MG95 Ekerskydd - Dekor Start M4 XXL 4/6

Rygghöjd [ ] 40 cm [ ] 42.5 cm [ ] 45 cm [ ] 47.5 cm Ryggklädsel MD04 [ ] Ryggklädsel standard MD05 [ ] Ryggklädsel justerb Pristillägg MD06 [ ] Ryggklädsel Prisavdrag Körhandtag MD51 [ ] Körhandtag standard MD52 [ ] Körhandtag höj-/sänkbara Pristillägg Reservation för tekniska ändringar. Rygg MD58 [ ] Stabiliseringsstag Pristillägg Sidoskydd ME01 [ ] Sidoskydd 300 mm armstöd kort mont Pristillägg ME01 [ ] Sidoskydd 300 mm armstöd lång mont Pristillägg ME06 [ ] Sidoskydd 365 mm armstöd kort mont Pristillägg ME06 [ ] Sidoskydd 365 mm armstöd lång mont Pristillägg ME03 [ ] Sidoskydd avtagb Pristillägg ME05 [ ] Sidoskydd höjdjusterb 300 mm armstöd Pristillägg ME10 [ ] Sidoskydd låg framkant Pristillägg Sidoskyddstillbehör ME60 [ ] Bord Pristillägg Sittklädsel MC13 [ ] Sittklädsel standard MC06 [ ] Sittklädsel utan Sittdynor MC01 [ ] Sittdyna Standard [ ] 3 cm [ ] 5 cm Pristillägg MC02 [ ] Sittdyna Cubic Foam (tjocklek 5 cm) Pristillägg MC03 [ ] Sittdyna Combi Foam (tjocklek 5 cm) Pristillägg MC05 [ ] Sittdyna Evolight (tjocklek 6 cm) Pristillägg Underbenslängd i cm (utan sittdyna) Underbenslängd (UL) i cm... (inställningsintervall 27 47 cm) Fotbåge MB40 [ ] Kort (27 40 cm) MB41 [ ] Medium (32 47 cm) MB42 [ ] Lång (42 47 cm) Observera att underbenslängden varierar vid höjbart benstöd. Fotstöd MB10 [ ] Fotplattor delade plast MB03 [ ] Fotplatta hel vinkel- och djupjustb. alum Pristillägg MB25 [ ] Benstöd höjbar par (max. brukarvikt 125 kg) Pristillägg MB26 [ ] Benstöd hö (med fotstöd vä) (max. brukarvikt 125 kg) Pristillägg MB27 [ ] Benstöd vä (med fotstöd hö) (max. brukarvikt 125 kg) Pristillägg MB21 [ ] Amputationsbenstöd hö (max. brukarvikt 125 kg) Pristillägg MB22 [ ] Amputationsbenstöd vä (max. brukarvikt 125 kg) Pristillägg MB23 [ ] Amputationsbenstöd (par) (max. brukarvikt 125 kg) Pristillägg Start M4 XXL 5/6

Fotstödstillbehör MB72 [ ] Hälband delade fotplattor Pristillägg Övriga tillbehör MZ51 [ ] Höftbälte metallås Pristillägg MZ52 [ ] Verktygssats Pristillägg MZ53 [ ] Huvudstöd (max. brukarvikt 125 kg) Pristillägg MZ54 [ ] Fäste huvudstöd (max. brukarvikt 125 kg) Pristillägg MZ55 [ ] Huvudstödsfäste offset (max. brukarvikt 125 kg) Pristillägg Ekerskydd MG90 [ ] Ekerskydd transp Pristillägg MG95 [ ] Ekerskydd decor Pristillägg Ramfärger 002 [ ] Anthracite metallic 003 [ ] JET black RAL 9005 004 [ ] Ice blue 016 [ ] Silver metallic 019 [ ] White pearl 020 [ ] Saturn blue metallic Tjänster SFS1R=RZ050 SFS1R=RZ051 SFS1R=RZ052 [ ] Utprovning... /tim [ ] Restidsersättning... /tim [ ] Kilometerkostnad... /km Start M4 XXL 6/6