Kvinnors erfarenheter av livskvalitet efter mastektomi

Självständigt arbete 15hp Kvinnors erfarenheter av livskvalitet efter mastektomi En allmän litteraturöversikt Författare: Melina Rosander & Rebecca Hedfors Handledare: Ingrid Djukanovic Examinator: Gunilla Lindqvist Termin: HT 2017 Ämne: Vårdvetenskap Nivå: Kandidatnivå Kurskod: 2VÅ60E

Abstrakt Bakgrund: Varje år drabbas ca 8000 kvinnor av bröstcancer i Sverige. En vanlig behandlingsmetod som används vid diagnostiserad bröstcancer är mastektomi, som innebär avlägsnande av ett eller två bröst. I samband med mastektomin kan en bröstrekonstruktion göras, för att ersätta det förlorade bröstet. Litteraturöversikten förankrades i Jacob Birklers definition av livskvalitet. Syfte: Syftet med litteraturöversikten var att belysa kvinnors erfarenheter av livskvalitet efter bröstcancerrelaterad mastektomi med eller utan bröstrekonstruktion. Metod: En allmän litteraturöversikt har tillämpats som design. Totalt analyserades och inkluderades sju kvalitativa studier och två kvantitativ studier. Resultat: I resultatet framkom det att en mastektomi kunde medföra en stor omställning för kvinnan vilket påverkade livskvaliteten i olika bemärkelser. Fyra teman identifierades i resultatet, En förändrad kropp, Påverkade relationer, Påverkad sexualitet och Att återgå till det normala. Utmärkande i resultatet var att det inte var förrän efter mastektomin som kvinnorna insåg bröstets verkliga betydelse för dem själva. Slutsats: För många kvinnor var överlevnaden viktigare än utseendet och efter att ha avlägsnat ett bröst genom mastektomin kunde en bröstrekonstruktion hjälpa kvinnorna till en förbättrad livskvalitet. Nyckelord Bröstrekonstruktion, kvinnor, livskvalitet och mastektomi. Tack Vi vill tacka vår handledare Ingrid Djukanovic för all hjälp och allt stöd vi fått under arbetets gång och för ett gott samarbete. 1

Innehållsförteckning 1.0 Inledning 3 2.0 Bakgrund 3 2.1 Bröstcancer 3 2.2 Diagnostisering 3 2.3 Behandlingar 4 2.4 Mastektomi 4 2.4.1 Bröstrekonstruktion 5 2.5 Att förlora en kroppsdel 5 2.6 Sjuksköterskans roll 6 2.6.1 Kontaktsjuksköterska 6 3.0 Teoretisk referensram 7 3.1 Livskvalitet 7 4.0 Problemformulering 8 5.0 Syfte 9 6.0 Metod 9 6.1 Litteratursökning 9 6.1.2 Cinahl 10 6.1.3 Psychinfo 10 6.1.4 Inklusionskriterier och avgränsningar 10 6.2 Urval och granskning 11 6.3 Analys 11 6.4 Forskningsetiska överväganden 12 7.0 Resultat 12 7.1 En förändrad kropp 12 7.1.1 Att förlora ett bröst 12 7.1.2. Ärrens betydelse 13 7.1.3 Saknad kvinnlighet 14 7.2 Påverkade relationer 14 7.3 Påverkad sexualitet 15 7.4 Att återgå till det normala 16 8.0 Diskussion 16 8.1 Metoddiskussion 16 8.1.1 Inklusions-och exklusionskriterier samt avgränsningar 17 8.1.2 Sökningsförfarandet 18 8.1.3 Urval 19 8.1.4 Kvalitetsgranskning 19 8.1.5. Analysförfarandet 20 8.1.6 Etiska överväganden 20 8.1.7 Överförbarheten i resultatet 21 8.2 Resultatdiskussion 21 9.0 Slutsats 26 10.0 Kliniska implikationer 27 11.0 Förslag till fortsatt forskning 27 Referenser 28 Bilaga 1: Cinahl I Bilaga 2: Psychinfo II Bilaga 3: Artikelmatris III Bilaga 4: Analystabell VI Bilaga 5: Granskningsmallar VII 2

1.0 Inledning Dagligen diagnostiseras cirka 20 kvinnor i Sverige med bröstcancer (Cancerfonden, 2016), vilket medför en stor omställning för den drabbade och dennes kropp. I samband med att bröstcancern får övertag kan kvinnor behöva genomgå en behandling där hela bröstet avlägsnas. Vi intresserade oss för ämnet i och med uppmärksammandet kring Rosa Bandet och dess kampanj om bröstcancer. Därigenom riktades vår uppmärksamhet mot bröstcancer, innebörden av sjukdomen och dess behandlingar, vilket gav oss idén om att fördjupa oss i hur det är som kvinna att förlora ett bröst. Tack vare dagens utvecklade och beprövade behandlingsmetoder behöver inte ett bröstcancerbesked nödvändigtvis vara likställt med ett dödsbesked. I vårt kommande yrke som legitimerade sjuksköterskor kommer vi på ett eller annat sätt komma i kontakt med dessa kvinnor och vill därför öka förståelsen inom området. 2.0 Bakgrund 2.1 Bröstcancer Varje år diagnostiseras cirka 1,5 miljoner kvinnor i världen med bröstcancer (WHO, 2012) och motsvarande siffror i Sverige är cirka 8000 (Cancercentrum, 2017), vilket gör bröstcancer till den vanligaste cancerformen hos kvinnor i västvärlden. Cirka 1 400 kvinnor i Sverige avlider varje år av sin bröstcancer (Nilbert, 2013), samtidigt som 80 % av kvinnorna som får bröstcancer överlever, vissa blir till och med botade (Cancerfonden, 2013). I Sverige har kvinnor som får en bröstcancerdiagnos en medelålder på cirka 60 år. Det finns ett antal riskfaktorer för bröstcancer, dels den ärftliga faktorn som orsakar upp till 20 procent av tumörerna, dels riskerna med att nyttja P-piller och hormonsubstitution. Andra riskfaktorer är tidig menarche, sen menopaus, fetma, mammografiskt täta bröst och alkohol (Nilbert, 2013). Det vanligaste symtomet som uppträder i samband med bröstcancer är en knöl i bröstet och andra symtom kan vara indragningar av hud, blodig sekretion från bröstvårtan eller hudförändringar. Möjligheten till att bli frisk har ökat senaste tiden, vilket beror på att bröstcancern upptäcks tidigare och det finns bättre behandlingsalternativ. Denna typ av cancer är en högst individuell sjukdom som kan innebära olika prognos för olika individer (Cancerfonden, 2016). 2.2 Diagnostisering I takt med att uppmärksammandet kring bröst och bröstcancer har utvecklats upptäcks idag bröstcancer i ett tidigare stadie, oftast genom att kvinnan själv upptäcker en knöl eller genom 3

mammografiscreening. För att diagnostisera bröstcancer tillämpas alltid den så kallade trippeldiagnostiken som innebär en klinisk undersökning av brösten, en mammografiscreening eller ett ultraljud och även en biopsi. Oavsett vad för slags förändring som upptäcks i brösten undersöks det för att utesluta bröstcancer, men med konstaterad bröstcancer ska patienten erhålla individuell behandling och det som avgör behandlingsmetod är cancerns stadie (Bergh et al., 2007). 2.3 Behandlingar Den främsta behandlingsmetoden vid bröstcancer är kirurgi, men andra metoder som finns är endokrin behandling, strålbehandling och cytostatikabehandling. Det finns även ett ingrepp kallat bröstbevarande kirurgi som även är känt som kirurgisk partiell mastektomi. Detta ingrepp innebär att den tumörangripna delen av bröstet avlägsnas där indikationer till detta är då tumörens storlek inte är större än tre till fyra centimeter eller att det inte finns tecken på spridning i mer än en fjärdedel av bröstet (Ericson & Ericson, 2012). Är tumören i bröstet mindre än tre till fyra centimeter används bröstbevarande kirurgi i kombination med strålning av resterande del av bröstet. Om tumören är större än fyra centimeter, sämre lokaliserad eller om det finns flera små tumörer, avlägsnas hela bröstet kirurgiskt (Sköld Nilsson, 2010). 2.4 Mastektomi Mastektomi är ett kirurgiskt ingrepp som innebär att hela bröstvävnaden samt bröstvårta och vårtgård avlägsnas från kroppen (Bergh et al., 2007). Det finns flertalet indikationer till att genomföra en mastektomi. Indikationerna kan vara att patienten själv önskar att ta bort hela bröstet, att ursprungstumören kan ha spridit sig till fler ställen i bröstet eller att tumören kan ha ändrat form eller storlek som ger ett dåligt kosmetiskt utfall. Har patienten genomgått tidigare ingrepp med bröstbevarande kirurgi kan ett lokalt recidiv uppkommit, vilket kan indikera på att en mastektomi behövs. Är cancern på något sätt inflammatorisk eller om det förekommer någon annan slags tumör i bröstet bör hela bröstet avlägsnas eller om ett bröstingrepp görs i profylaktiskt syfte kan det vara nödvändigt att ta bort hela bröstet för att vara på den säkra sidan (Holmberg & Frisell, 2010). Föreligger någon ärftlig faktor eller genmutation i släkten kan en profylaktisk mastektomi göras med syfte att avlägsna bröstceller som kan drabbas av cancer. Det är svårt att endast avlägsna några få bröstceller, därför kan istället hela bröstet avlägsnas för att säkerställa att bröstcancerrisken reduceras helt (Lester, 2015). 4

2.4.1 Bröstrekonstruktion I samband med en mastektomi ska kvinnorna erhålla information om bröstrekonstruktion (Franceschini et al., 2015). Kvinnor kan välja att göra en rekonstruktion bland annat för att få ett naturligare kosmetiskt utseende av den kvinnliga kroppen (Ahmed, Snelling, Bains & Whitworth, 2005). De kan välja att rekonstruera direkt i samband med mastektomin, eller vid ett senare tillfälle. Det alternativ som passar kvinnan bäst beror på sjukdoms-och behandlingsbild. I Sverige används rekonstruktiv kirurgi där så mycket som möjligt av bröstet återskapas med vävnad från det befintliga bröstet (Sköld Nilsson, 2010). En bröstrekonstruktion kan genomföras på olika sätt, antingen genom att kvinnan erhåller ett implantat där en bröstprotes ersätter den gamla bröstvävnaden eller att vävnad från den egna kroppen används för att återskapa ett bröst. Det är viktigt att ha i åtanke att det är kvinnans uppfattning av sig själv och det kosmetiska resultatet som är det essentiella vid rekonstruktionen (Fentiman & Hamed, 2006). 2.5 Att förlora en kroppsdel Oavsett vilken kroppsdel en individ förlorar kan det resultera i både fysiska och psykiska konsekvenser i vardagen, bland annat i form av en förändrad kroppsbild men också en förlorad fysisk funktion. Likväl som det påverkar individen själv kan det påverka människor i omgivningen. En kvinna som genomgått en mastektomi behöver nödvändigtvis inte uppleva någon större dysfunktionell förändring om man jämför med en individ som till exempel amputerat en extremitet. Att förlora en extremitet kan istället innebära en definitiv försämrad fysisk funktionell status (Maguire & Parkes, 1998). Individer som förlorar en kroppsdel kan ha olika förmåga att acceptera situationen, beroende på flertalet faktorer, där bland annat utseende spelar en viktig roll. Oavsett vilken kroppsdel som avlägsnas kan kroppen få ett förändrat utseende. Hur en individ uppfattar sin egen kropp påverkar såväl det emotionella som det fysiska, vilket i sin tur påverkar individens subjektiva upplevelse av välbefinnande (Flannery & Faria, 1999). Genom avlägsnande av en kroppsdel kan också individens fysiska hälsa förbättras eller försämras, vilket kan påverka individens livskvalitet. Att avlägsna en kroppsdel kan även upplevas som något positivt, till exempel vid en hysterektomi kan livskvaliteten förbättras av 5

den orsaken att den fysiska hälsan förbättras genom att symptom försvinner (Augustus, 2002). Likväl som att brösten symboliseras som en betydelsefull kroppsdel för kvinnor (Kearney, 2006), så gör även livmodern det, vilket gör att ett avlägsnande av någon av dessa kroppsdelar kan påverka kvinnors liv i olika bemärkelser (Dharmalingam, Pool & Dickson, 2000). Men en konsekvens av hysterektomin är infertilitet vilket kan påverka livskvaliteten i en annan bemärkelse (Lee, Wen, Lin & Lin, 2009). Maguire och Parkes (1998) menar på att individer som har amputerat en kroppsdel bör bli tillfrågade om upplevelsen av amputationen och hur det påverkar vardagslivet, sinnesstämningen och sexualiteten. Oavsett om amputationen omfattar ett bröst, en testikel eller livmodern så är det viktigt att individen fortfarande kan uppleva sig själv som attraktiv, således förklarar Hulter (2004) att sexualiteten är ett av de mest grundläggande behoven som en individ har och bör därför betraktas som en viktig del av livskvalitet. 2.6 Sjuksköterskans roll Sjuksköterskan spelar en central roll hos patienter som vårdas för cancer. När sjuksköterskan vårdar cancersjuka patienter ska ett emotionellt och mentalt stöd ges åt patient och anhöriga. Minst lika viktigt är det att sjuksköterskor förmedlar kunskap åt patient och anhöriga om sjukdomen och dess omgivande faktorer. En del av kunskapen som bör delges kan handla om innebörden av att ha cancer men också betydelsen av att stödja och respektera cancersjuka (Heidari & Ghodusi, 2015). Kvinnor med bröstcancer upplever att det är viktigt med kontinuerlig kontakt med vården under tiden de genomgår behandling. Det ska finnas möjlighet att ringa eller kontakta kliniken när som helst. Det förtroendet som sjuksköterskor inger är en viktig anledning till att kvinnor vågar släppa kontrollen över sin kropp och sjukdom och litar på den vård som ges. Genom att sjuksköterskan uppmärksammar och bekräftar kvinnan i mötet ser de henne i hennes nuvarande livssituation, vilket skapar ett förtroende mellan sjuksköterskan och patienten (Holopainen, Nyström & Kasén, 2014). 2.6.1 Kontaktsjuksköterska I Sverige ska patienter med bröstcancer erbjudas en kontaktsjuksköterska i samband med cancerdiagnos, det för att patienten ska erhålla psykosocialt stöd och regelbunden uppföljning som en del av vårdförloppet (Socialstyrelsen, 2014). Det här kan bidra till en personcentrerad vård, som innebär att hela patienten som individ ska framhävas samtidigt som patienten ska 6

få sina psykiska, sociala och andliga behov tillfredsställda, utan att de fysiska och medicinska behoven exkluderas (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Uppföljningen med kontaktsjuksköterskan är viktigt för hur patienter upplever och bearbetar sin sjukdomssituation (Socialstyrelsen, 2014). Rollen som kontaktsjuksköterska innebär att finnas tillgänglig för patient och närstående för att ge råd och stöd (Olzon Schultz, 2017). Enligt Socialstyrelsen (2014) är det även kontaktsjuksköterskans uppgift att vidarebefordra information till patienten om kommande vårdförlopp samt att de ska verka genom att vara i kontakt med andra professioner och identifiera behov av insatser för att stödja patientens psykosociala behov (Socialstyrelsen, 2014). 3.0 Teoretisk referensram 3.1 Livskvalitet Livskvalitet inom hälso- och sjukvården är känt som ett begrepp som kännetecknar ett gott liv (Birkler, 2007). De behov som för en individ är tillfredsställande behöver nödvändigtvis inte vara det för en annan, vilket innebär att livskvalitet är relativt och unikt för varje enskild individ. Det är därför angeläget att betrakta och bemöta varje individ som en auktoritet gällande sin livskvalitet. Den subjektiva livskvaliteten är starkt kopplad till upplevelse av välbefinnande samtidigt som den objektiva livskvaliteten är kopplad till kroppen och den materiella omgivningen. Att betrakta individens livskvalitet som något objektivt resulterar i att det lättare går att mäta livskvaliteten (Birkler, 2007). Vidare beskriver Birkler livskvalitet utifrån tre begrepp; livstillfredsställelse, behovstillfredsställelse och självförverkligande. Med livstillfredsställelse menar Birkler att individen antingen själv försöker göra att världen uppfyller ens förväntningar på livet, eller att man helt enkelt accepterar livet som det är och låter de omständigheter som råder göra en tillfreds med livet. Att känna en tillfredsställelse med livet är en högst subjektiv upplevelse av livskvalitet. Ett annat sätt att uppnå livskvalitet är att få sina behov tillfredsställda, vilket kan ses som just behovstillfredsställelse. Att ha ett behov kan visa på en obalans, men genom att tillfredsställa behovet skapas en balans. Ju större behov som behöver tillfredsställas desto större blir känslan av välbefinnande. Således menar Birkler att ett gott liv med livskvalitet innefattar ett liv där man ständigt få de naturliga och nödvändiga behoven tillfredsställda. Sista begreppet är självförverkligande och det innebär generellt sett att varje enskild individ har en potential att förverkliga. Att ha ett gott liv är något individen själv skapar genom att 7

leva upp till sina målsättningar och utvecklas som människa, bland annat för att kunna ha kontroll över sitt liv (Birkler, 2007). Livskvalitet kan ses som en mångdimensionell upplevelse (Birkler, 2007) samtidigt som Brülde (2003) anser att begreppet livskvalitet många gånger kan relateras och kopplas till livets värde, vilket gör det till en värdefråga. Livskvalitet kan vara en subjektiv upplevelse som endast kan upplevas och mätas av individen själv. Ena dagen kan livskvalitén vara hög medan andra dagen kan den vara låg. Brülde menar att det är minst lika viktigt att främja livskvalitet som det är att främja hälsan för oss individer och menar med det att livskvalitén gör livet värt att leva (Brülde, 2003). I ett annat fall kan livskvalitet vara en riktlinje som individer bör förhålla sig till. Till exempel inom hälso- och sjukvård där begreppet likväl kan innebära att om en individ erhåller god livskvalitet kan det i liknelse tolkas som att individen har ett bra liv. Vidare förklaras det att livskvalitet är ett begrepp innehållande flertalet aspekter såsom hälsa och välbefinnande som antingen kan göra livet positivt eller negativt i olika former (Sandman & Kjellström, 2013). I den här allmänna litteraturöversikten definierar vi livskvalitet så som Birkler (2007), det vill säga att livskvalitet är högst individuellt och subjektivt. Med det menas att alla individer har en unik bild av hur man vill leva sitt liv och utefter det strävar individen efter att leva ett så fulländat liv som möjligt. Livskvalitet i denna kontext skulle kunna innebära att ha en bra relation med sin partner trots sjukdom, medan i andra sammanhang skulle det kunna innebär att bara komma ut i friska luften. Med andra ord menar Birkler (2007) att det är livskvaliteten som utövar en effekt på individens liv och ger mening i hennes tillvaro. 4.0 Problemformulering Allt fler kvinnor får idag diagnosen bröstcancer och genomgår därmed olika behandlingar, där mastektomi är en behandling som innebär att hela bröstet avlägsnas från kvinnans kropp. Att förlora en kroppsdel innebär inte enbart en förändrad kroppsbild, utan även i vissa fall en omställning rent funktionellt, vilket kan påverka kvinnor och deras livskvalitet ur olika bemärkelser. Därför är det av betydelse att belysa de erfarenheter som uppkommit efter ingreppet. Att uppmärksamma och belysa kvinnors erfarenheter i samband med mastektomi 8

har ett angeläget syfte att öka kunskap och förståelse hos sjuksköterskan inför mötet med kvinnor som genomgått mastektomi. En ökad kompetens inom området hos både sjuksköterskor och kvinnor kan påverka kvinnors livskvalitet. 5.0 Syfte Syftet med litteraturöversikten var att belysa kvinnors erfarenheter av livskvalitet efter bröstcancerrelaterad mastektomi med eller utan bröstrekonstruktion. 6.0 Metod Designen för det här arbetet är en allmän litteraturöversikt, vilket Kristensson (2014) beskriver som den mest förekommande uppsatsformen när det kommer till examensarbeten inom området hälso- och vårdvetenskap. Den allmänna litteraturöversikten kan användas för att sammanställa kunskap inom ett visst studerat område för att sedan tillämpa den nyfunna kunskapen i den kliniska verksamheten. Kunskapen som sammanställs i en litteraturöversikt finner man ofta i redan befintliga studier som presenteras i form av vetenskapliga artiklar (Kristensson, 2014). Östlundh (2017) belyser vikten av att ha med vetenskapliga studier i ett examensarbete, detta för att nå en högre vetenskaplig nivå. För att garantera att studierna är vetenskapliga kan avgränsningen Peer reviewed användas. Peer reviewed innebär att studierna blivit granskade av en grupp forskare som är kunniga inom området och att de därigenom blivit publicerade i en vetenskaplig tidskrift (Östlundh, 2017). Ingen av oss har någon tidigare erfarenhet av bröstcancervård eller annan kunskap inom området vilket har gjort att vi inte har någon djupare förståelse kring dessa kvinnors situation. Det här utesluter dock inte att vi har vissa tankar och föreställningar om hur det faktiskt är att förlora ett bröst. Priebe och Landström (2012) beskriver förförståelsen som den kunskap individen besitter sedan tidigare, innan hen påbörjar sökandet efter kunskap inom ett visst ämne och Kristensson (2014) menar att det är viktigt att medvetandegöra sin förförståelse innan ett nytt arbete påbörjas. 6.1 Litteratursökning Vår litteratursökning genomfördes under oktober månad 2017. Vi inledde med att fritextsöka i databaserna Cinahl och Psychinfo för att erhålla en överblick av vårt problemområde. Under 9

fortsatta sökningar i de olika databaserna provade vi våra sökord och använde oss av SweMesh, Thesaurus och Cinahl Headings, för att öka chanserna att få fler relevanta träffar. 6.1.2 Cinahl Databasen Cinahl har ett innehåll som omfattar omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi, men med en specialisering på omvårdnadsforskning och därigenom det vårdvetenskapliga området (Forsberg & Wengström, 2016). Vi gjorde en sökning i Cinahl med ämnesordet mastectomy och kombinerade sökningen med ämnesorden breast reconstruction och breast neoplasms/su med surgery som subheadings. Därefter kombinerade vi sökningarna ytterligare med ämnesorden patient attitudes, attitude to illness samt emotions. Sökningen i Cinahl utökades med en fritextsökning med trunkering av ordet life experience* som kombinerades med tidigare ämnesord. Trunkering innebär att endast ordstammen skrivs in i sökfältet och man sätter dit ett trunkeringstecken (*), vilket gör att databasen söker efter ordets alla böjningsformer (Östlundh, 2017). Eftersom ett av våra centrala begrepp i bakgrunden var livskvalitet valde vi även att fritextsöka med quality of life. När vi kombinerade våra sökningar använde vi oss av de så kallade Booleska operatorerna AND och OR. Enligt Forsberg och Wengström (2016) kan man använda sig av operatorerna AND och OR för att få ett mer specificerat resultat åt det bredare eller smalare hållet där OR utvidgar sökresultatet och AND begränsar sökresultatet. Se bilaga 1. 6.1.3 Psychinfo Även Psychinfo innehåller omvårdnadsforskning, men också forskning rörande psykologi och medicin (Forsberg & Wengström, 2016). I databasen Psychinfo använde vi ämnesordet mastectomy. Därefter valdes ämnesordet quality of life vilket kombinerades med ämnesordet mastectomy. Vi genomförde även en sökning med ämnesordet Breast neoplasms. Det genomfördes även en fritextsökning med breast reconstruction och de avgränsningar vi valt. Vi sökte även med ämnesordet life experience och de Booleska operatorerna AND och OR användes även här. Se bilaga 2. 6.1.4 Inklusionskriterier och avgränsningar Vårt syfte inkluderar kvinnor över 18 år som har genomgått mastektomi till följd av bröstcancer med eller utan efterföljande bröstrekonstruktion. Vi är väl medvetna om att även män kan drabbas av bröstcancer, men valde att exkludera studier som handlade om män. I våra sökningar valde vi därmed att bara inkludera studier som handlade om kvinnor och 10

studier som var publicerade mellan 2007 och 2017 samt studier som vara peer reviewed. I våra databassökningar valde vi att inte göra någon geografisk avgränsning, men däremot gjorde vi en manuell exkludering av studier från Asien, Afrika och Sydamerika. 6.2 Urval och granskning Hela urvalsprocessen genomfördes tillsammans, detta för att vi skulle kunna föra en diskussion över studiernas relevans och innehåll. Processen inleddes med en naiv läsning av de studier vi valt att läsa i fulltext, vidare diskuterade vi och kom fram till vilka studier som skulle gå till granskning. Totalt läste vi 37 studier i fulltext och valde att granska 17 stycken. Av de 17 studier som vi kvalitetsgranskade inkluderade vi nio studier i vårt resultat, sju kvalitativa och två kvantitativa studier. Se bilaga 3. När vi kvalitetsgranskade våra studier använde vi en granskningsmall som hade två olika strukturer anpassade för studiens ansats, det vill säga en för kvalitativa och en för kvantitativa studier (Carlsson & Eiman, 2003). De granskningsmallar vi använt hade ett poängsystem, vilket underlättade granskningsförfarandet. Under varje del fanns det vissa påståenden med olika poängsättningar (0-3p). Ju fler poäng en studie fick, desto högre kvalité bedömdes studien ha och en studie kunde antingen uppnå låg, medel eller hög kvalitet. Se bilaga 5. I vår litteraturöversikt valde vi att endast inkludera studier med medel och hög kvalité. Tre studier bedömdes ha låg kvalité, vilka vi valde att exkludera från vårt resultat. Ytterligare två studier (Unukovych et al., 2012; Wasteson, Sandelin, Brandberg, Wickman & Arver, 2011) exkluderades från resultatet med motivet att de handlade om mastektomi ur ett profylaktiskt perspektiv. De resterande tre studierna exkluderades av den anledningen att de bland annat inte uppnått kraven för att vara vetenskapliga samt att en av studierna var skriven på portugisiska, vilket vi språkligt inte behärskade. 6.3 Analys I vår analys använde vi ett analysförfarande som beskrivs av Friberg (2017). Vi analyserade sju kvalitativa och två kvantitativa studier, där de kvantitativa resultaten omvandlades från tabeller och siffror till text för att underlätta analysen. För att göra analysprocessen mer strukturell och enkel valde vi att följa en modell som Friberg (2017) beskriver i sin metodlitteratur. Modellen innebar att vi följde fem steg. Det första steget handlade om att läsa 11

igenom studierna för att förstå dess innehåll, där fokus låg på studiernas resultat. Steg två innebar att vi identifierade det centrala i varje resultat. I steg tre gjorde vi en översikt av varje enskild studies resultat för att få en överblick av materialet som skulle analyseras. I steg fyra identifierade vi likheter och skillnader mellan studiernas resultat, för att observera hur de relaterade till varandra, bland annat för att kunna bilda teman och subteman. I det femte och sista steget gjordes en beskrivning som grundade sig i våra teman och subteman, vilket gjorde analysen komplett. Se bilaga 4. 6.4 Forskningsetiska överväganden I vetenskapliga sammanhang är god etik en viktig aspekt vilket även indikerar på god kvalitet i studien. Forskningsetik innebär bland annat att forskaren har ett ansvar att vid den etiska bedömningen visa omsorg för individerna och skydda dessa från skada. De studier som inkluderas i ett examensarbete ska ha fört någon form av diskussion kring etiska överväganden samt ha ett etiskt godkännande (Forsberg & Wengström, 2008). I vår litteraturöversikt har vi valt att endast inkludera studier som är etiskt granskade och godkända. Vi fann även studier som inte fört något etiskt resonemang, vilket gjorde att vi fick återgå till tidskrifterna där studierna var publicerade, där det framkom att en etisk kommitté godkänt eller granskat studierna innan publicering, vilket gjorde att vi kunde inkludera även dessa. 7.0 Resultat Syftet med litteraturöversikten var att belysa kvinnors erfarenheter av livskvalitet efter bröstcancerrelaterad mastektomi med eller utan bröstrekonstruktion. Analysen resulterade i fyra teman; En förändrad kropp, Påverkade relationer, Påverkad sexualitet och Att återgå till det normala. Det första temat innehåller även tre subteman; Att förlora ett bröst, Ärrens betydelse och Saknad kvinnlighet. 7.1 En förändrad kropp 7.1.1 Att förlora ett bröst Många av kvinnorna upplevde det cancerdrabbade bröstet som ett sjukt och främmande objekt för kroppen (Grogan & Mechan, 2017; Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012). Efter att ha blivit av med ett bröst till följd av bröstcancern, upplevde en del kvinnor känslan av att kroppen svikit dem (Grogan & Mechan, 2017). De kvinnor som endast avlägsnat ett bröst i 12

samband med mastektomin påstod sig uppleva en asymmetrisk och obalanserad kropp, på grund av att ingen rekonstruktion gjordes (Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012; Abu-Nab & Grunfeld, 2007), medan de som gjorde en rekonstruktion kände sig mer hela (Denford, Harcourt, Rubin & Pusic, 2011). Kvinnorna som gjorde en rekonstruktion med egen vävnad beskrev att det nya bröstet kändes som en del av den egna kroppen, medan ett implantat kunde upplevas som främmande (Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012). Att genomgå en mastektomi och därigenom förlora ett eller två bröst innebär mer än bara en kroppslig förändring. Det kunde även innebära en emotionell omställning från att ha fått en bröstcancerdiagnos till att faktiskt ha överlevt sin cancer. I samband med mastektomin ansåg många kvinnor att överlevnaden var viktigare än utseendet och att förlusten av ett bröst inte var någon större börda. Trots det var vissa kvinnor oroliga över det kosmetiska utfallet (Grogan & Mechan, 2017). Att förlora ett bröst efter mastektomin beskrevs som att ha blivit stympad och varje gång de såg sin spegelbild uppstod känslor i form av upprördhet (Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012). Det fanns även kvinnor som inte gjorde någon bröstrekonstruktion efter mastektomin, då det ansåg att det inte skulle ge någon större inverkan, eftersom de ansåg sig vara sig själva oavsett bröst eller inte. Många kvinnor beskrev att åldern kunde vara en betydande faktor vid valet av att rekonstruera ett bröst eller inte. Kvinnorna som var 60 år eller äldre övervägde inte en rekonstruktion med vetskap om de komplikationer som kunde tillkomma (Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012). Däremot fanns det kvinnor i yngre medelåldern, cirka 40 år, som beskrev sig själva som väldigt unga. Dessa kvinnor upplevde sig tvungna att göra en efterföljande rekonstruktion med hänsyn till sin ålder och hur mycket tid kvar de hade att leva. Vidare menade de också att vilken ålder man som kvinna befann sig i vid genomförandet av mastektomin hade en stor betydelse vid valet om en rekonstruktion skulle göras eller inte. Kvinnor som övervägde en bröstrekonstruktion motiverade valet med att de fortfarande var unga (Hill & White, 2008). 7.1.2. Ärrens betydelse Ärren som kunde uppstå till följd av en bröstrekonstruktion kunde upplevas både positiva och negativa (Grogan & Mechan, 2017; Fallbjörk, Frejeus & Rasmussen, 2012). För att överleva sin bröstcancer blev ärren ett oundvikligt resultat efter ingreppet, vilket för vissa kvinnor symboliserade ett så kallat war wound, vilket i den här bemärkelsen innebar en framgång i 13

den resa de genomgått. Flera kvinnor hade en positiv inställning till sina ärr, då ärren blev en symbol för den resa de gjort, vilket även ledde till att de många gånger kunde känna sig stolta över sig själva (Grogan & Mechan, 2017). Andra kvinnor upplevde istället sina ärrfyllda kroppar som deprimerade, till följd av antalet operationer de gjort. En del tyckte även att ärren bidrog till att det nya rekonstruerade bröstet såg konstgjort och onaturligt ut (Fallbjörk, Frejeus & Rasmussen, 2012). Obehaget som uppkom med att visa sina ärr för andra gjorde kvinnorna många gånger obekväma och osäkra på sig själva (Grogan & Mechan, 2017). 7.1.3 Saknad kvinnlighet Flertalet kvinnor upplevde att kvinnligheten var starkt kopplat till bröstet, vilket innebar att efter mastektomin försvann en del av deras identitet (Grogan & Mechan, 2017; Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012; McKean, Newman & Adair, 2013; Denford, Harcourt, Rubin & Pusic, 2011). En aspekt som kvinnorna identifierade med bröstet efter en rekonstruktion var förlusten av dess normala funktion, det vill säga att kunna amma. Andra kvinnor såg kvinnligheten ur ett bredare perspektiv och menade på att den inte enbart var likställt med att ha bröst, utan att den även fanns i individers sätt att vara mot sig själva och andra (Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012). I takt med att kvinnorna såg sin spegelbild blev de ständigt påminda om sin bröstcancer genom frånvaron av det förlorade bröstet, samtidigt som de många gånger kunde uppleva att deras kvinnlighet blev ifrågasatt (Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012). Bristen av kvinnlighet kunde i vissa fall kompenseras med att klä sig i kläder som istället framhävde andra delar av kroppen, till exempel benen (Grogan & Mechan, 2017). 7.2 Påverkade relationer Kvinnor med partner hade det lättare att hantera vardagen efter mastektomin, bland annat genom ökat stöd (Skrzypulec, Tobor, Drosdzol & Nowosielski, 2009). Samtidigt ansåg de att det var viktigt att upprätthålla en god kontakt och relation med partners, vänner, kollegor och familjen (McKean, Newman & Adair, 2013; Hill & White, 2008). 14

För vissa kvinnor var det viktigt att vara diskret med sin sjukdom och behandlingarna de genomgått, bland annat för att kollegorna skulle se dem på samma sätt som innan sjukdomen (McKean, Newman & Adair, 2013). En viktig del för kvinnorna var det stöd som gavs av familj och vänner under behandlingsförloppet, således blev vissa relationer starkare och andra svagare. Det på grund av att individer tog avstånd från kvinnorna till följd av rädsla då många förknippade cancer med döden, vilket gjorde det svårt att hantera situationen (Hill & White, 2008). För de kvinnor som var mödrar påverkade mastektomin deras roll som förälder genom att mastektomin utgjorde ett hinder för kvinnorna att delta i aktiviteter med sina barn, som till exempel att åka och bada (McKean, Newman & Adair, 2013). 7.3 Påverkad sexualitet Tidsintervallet, tio månader eller 24 månader, efter mastektomin hade en viss betydelse till vilken grad kvinnorna var redo för sexuellt umgänge. Ju längre tid efter ingreppet, desto mer redo kände sig kvinnorna att vara sexuellt intima, vilket innebar att sexlivet påverkades på olika sätt. Många av kvinnorna betraktade bröstet som en del av det sexuella vilket gjorde det till en betydande kroppsdel (Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012). Det resulterade i en delvis minskad känsla av attraktivitet, som i sin tur utövade en negativ effekt på sexlivet (Fallbjörk, Rasmussen, Karlsson & Salander, 2013). Mastektomin och bröstförlusten gjorde att kvinnorna kände sig mindre attraktiva och samtidigt osäkra på sig själva (Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012). Vissa av kvinnorna försökte vara lika sexuellt aktiva som innan mastektomin, men upplevde sig väldigt begränsade eftersom de ville ha det mörkt i rummet och undvek att klä av sig framför sin partner (Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012). Efter mastektomin var det många kvinnor som undvek att blottlägga sin kropp inför sin partner, trots att partnern accepterade kvinnans kropp, vilket resulterade i ett påverkat sexliv ur olika aspekter (Hill & White, 2008). Kvinnornas sexualitet påverkades av faktorer såsom ökad ålder, ångest och depression (Skrzypulec, Tobor, Drosdzol & Nowosielski, 2009). Det fanns även de som inte lät sig påverkas av sitt utseende och menade på att de var samma person oavsett bröst eller inte, vilket inte påverkade deras sexliv i samma bemärkelse (Grogan & Mechan, 2017). 15

7.4 Att återgå till det normala Många kvinnor tyckte det var svårt att acceptera sitt nya jag efter mastektomin, men försökte ändå leva ett så normalt liv som möjligt (Hill & White, 2008; Denford, Harcourt, Rubin & Pusic, 2011) utan att tänka för mycket på det förlorade bröstet. En del kvinnor hade svårt att känna sig normala i sin kropp efter mastektomin (Hill & White, 2008), medan andra kvinnor kände sig normala oavsett bröst eller inte (Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012; Grogan & Mechan, 2017). Det fanns även de kvinnor som kände sig pressade av samhällets normer och ideal till att göra en bröstrekonstruktion, av den orsaken att det ansågs onormalt att bara ha ett bröst (Hill & White, 2008). Kvinnorna förväntade sig inte ett förbättrat utseende i och med rekonstruktionen, utan den skulle bara ersätta det förlorade bröstet (Denford, Harcourt, Rubin & Pusic, 2011). Kvinnorna strävade efter att se normala ut både för sig själva och andra, men vad som ansågs vara normalt kunde variera. Efter mastektomin blev det till exempel besvärligt för många kvinnor att klä sig, då de kände att de var tvungna att klä sig på ett visst sätt för att passa in och samtidigt se normala ut (Denford, Harcourt, Rubin & Pusic, 2011). Mastektomin medförde även att kvinnorna blev begränsade i vardagen eftersom de undvek att besöka gymmet och simhallen, av den orsaken att de inte ville exponera sig för andra kvinnor (Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012). Rekonstruktionen betraktades som det sista steget i bröstcancerbehandlingen, vilket kunde ses som en vändpunkt i livet (McKean, Newman & Adair, 2013; Denford, Harcourt, Rubin & Pusic, 2011). Några beskrev att efter allt de gått igenom i och med bröstcancern, mastektomin och bröstrekonstruktionen fick de ett nytt perspektiv på livet (Hill & White, 2008). 8.0 Diskussion 8.1 Metoddiskussion Vår allmänna litteraturöversikt hade som syfte att belysa kvinnors erfarenheter av livskvalitet efter bröstcancerrelaterad mastektomi både med eller utan rekonstruktion. I följande diskussionsavsnitt lyfter vi fram styrkor och svagheter i vår metod, i enlighet med det Kristensson (2014) beskriver i sin litteratur. 16

8.1.1 Inklusions-och exklusionskriterier samt avgränsningar Vi valde inklusionskriterier i förhållande till vårt syfte, där vi inkluderade kvinnor med bröstcancer som var över 18 år och hade genomgått en mastektomi både med eller utan en bröstrekonstruktion. Vi var medvetna om att även män kan få bröstcancer, men vi valde att exkludera dessa då vår målgrupp var kvinnor. Vi valde att inte ha några åldersavgränsningar på kvinnorna i våra sökningar eftersom vi ville få fler träffar som i sin tur kunde öka chanserna att finna studier som besvarade vårt syfte. Det kan även vara en styrka att vi inte valde någon specifik ålder på kvinnorna, eftersom det ger ett bredare urval. Det gjorde att vi lyckades fånga fler kvinnors erfarenheter av mastektomi, vilket kan resultera i en ökad trovärdighet i litteraturöversikten. Dock skulle åldersavgränsningar kunnat öka överförbarheten eftersom vårt resultat skulle kunna appliceras på en mer specifik målgrupp. Vi inkluderade studier publicerade mellan 2007-2017. Tidsintervallet kan ses som långt men vi valde intervallet för att erhålla ett stort urval av studier att välja emellan. Vi valde att inte ha någon geografisk avgränsning i våra sökningar för att få ett bredare sökresultat. Däremot gjorde vi en manuell exkludering av studier från Asien, Afrika och Sydamerika, av den orsaken att det finns kulturella skillnader kontinenterna emellan, vilket skulle kunna påverka kvinnornas livskvalitet i olika bemärkelser. En nackdel med denna exkludering är att resultatet inte blir överförbart i en världslig kontext, vilket vi anser kan vara en svaghet. Anledningen till att vi gjorde denna manuella exkludering var för att vi strävade efter ett resultat med västerländsk vinkel. Motivet med en västerländsk vinkel var för att vi ville få insikt i hur livskvalitet kan erfaras i liknande kulturer som den vi har i Sverige. Vi vill tydliggöra att vi inte använt oss av någon specifik tidsaspekt när det kommer till hur lång tid det har gått efter mastektomin tills dess att studierna är gjorda. Det för att det skulle gjort vår sökning alldeles för specifik och således inte gett oss tillräckligt med material. Vi upplevde det som svårt att genomföra en sådan specifik sökning i databaserna överhuvudtaget, därför valde vi att inte ha med någon specifik tidsaspekt efter ingreppet, utan vi exkluderade endast de studierna med postoperativ infallsvinkel. Med postoperativ infallsvinkel menar vi tiden direkt efter ingreppet och de komplikationer samt patologiska processer som kan uppstå i samband med ingreppet (Svenska MeSH, u.å). Vi exkluderade dessa studier för att tiden direkt efter mastektomin låg som fokus, vilket gjorde att direkta 17

komplikationer i relation till mastektomin framstod, vilket inte relaterade till vårt syfte. Hade vi däremot haft en specifik tidsaspekt, exempelvis ett år efter mastektomin, tror vi det hade kunnat öka överförbarheten av vårt resultat och det skulle även kunna ha gjort datainsamlingen enklare att genomföra. En fördel med att vi inte bestämt någon specifik tidsaspekt är att resultatet går att överföra på en större population, vilket ökar överförbarheten i vårt resultat. Nackdelen är dock att tidsaspekten kan ha påverkat resultatet i den bemärkelsen att tiden efter ingreppet kan ha olika inverkan på kvinnors livskvalitet, beroende på hur lång tid som har gått. Det gör att resultatet kan ge olika information, beroende på om det gått sex månader efter en mastektomi eller tre år, vilket kan påverka repeterbarheten i vår metod och på så sätt kan ge ett annat resultat i andra liknande sammanhang. 8.1.2 Sökningsförfarandet Anledningen till att vi utelämnade PubMed i sökningsförfarandet var för att vi var tillfreds med de studier vi erhållit genom sökningarna i Cinahl och Psychinfo. För att identifiera relevanta sökord valdes nyckelord ur syftet, vilka var; Mastektomi, livskvalitet, bröstcancer, bröstrekonstruktion samt erfarenheter. Därefter översattes dessa till engelska, med viss hjälp av SweMesh. I sökningsförfarandet föreligger ämnesorden; Mastectomy, Breast Reconstruction, Breast Neoplasms/SU, Cancer Patients/PF, Patient Attitudes, Attitude to Illness, Emotions, Mastectomy/PF, Quality of Life samt Life experience. Några av ämnesorden som användes i Cinahl uteslöts eller lades till i sökningen i Psychinfo. Sökordet Quality of Life är direkt kopplat till vår teoretiska referensram livskvalitet, men trots sökningen fann vi inga relevanta studier till sammanhanget som ansågs besvara vårt syfte. Däremot fanns det studier som handlade om livskvalitet, men inte ur det perspektivet som vi önskade, det vill säga livskvalitet efter en bröstcancerrelaterad mastektomi. Många av de studier som handlade om livskvalitet relaterade inte till mastektomi, utan till bröstcancer i allmänhet. Därför valde vi att fokusera på studiernas innehåll då majoriteten av våra inkluderade studier fokuserade på kvinnors erfarenheter av genomförd mastektomi och inte livskvaliteten i sig. Med studiernas innehåll som utgångspunkt kunde vi utifrån det relatera och koppla samman innehållet med vår tidigare beskrivning av livskvalitet. 18

8.1.3 Urval Resultatet har sammanlagt inkluderat nio studier, sju kvalitativa och två kvantitativa. Vi är medvetna om att majoriteten av de studier vi inkluderat i vårt resultat är kvalitativa, vilket gör det svårt att generalisera resultatet på en population. Kristensson (2014) styrker detta genom beskrivningen av att kvalitativa studier inte syftar till att generaliseras på samma sätt som kvantitativa. Till att börja med hade vi elva studier till vårt resultat, däremot märkte vi att två av dem inte passade till vårt syfte eftersom de handlade om profylaktisk mastektomi (Wasteson, Sandeling, Brandberg, Wickman & Arver, 2011; Unukovych et al., 2012). Dessa två studier inkluderades inte eftersom vi ansåg att deras resultat inte passade in med resterande studier, på grund av att det kunde finnas en viss skillnad mellan kvinnors erfarenheter av att genomgå mastektomi till följ av bröstcancer och mastektomi i profylaktiskt syfte. Tre av de tio inkluderade studierna är genomförda av bland annat en och samma forskare (Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012; Fallbjörk, Frejeus & Rasmussen, 2012; Fallbjörk, Rasmussen, Karlsson & Salander, 2013). Följande tre studier genomsyrar cirka en tredjedel av hela resultatet innehåll, vilket kan påverka överförbarheten och trovärdigheten. Vi ser det här utfallet som en svaghet i vår litteraturöversikt eftersom de tre studierna har en och samma forskare, vilket vi tror kan påverka resultatet. 8.1.4 Kvalitetsgranskning För att fastställa studiernas kvalitet använde vi en granskningsmall enligt Carlsson och Eiman (2003). Valet av granskningsmall var givet, eftersom vi sedan tidigare var bekant med dess struktur och innehåll. Mallen var även enkel för oss att tillämpa på våra studier med tanke på dess poängsystem. Vi använde oss av en liten modifiering i form av att vi bytte ut Patienter med lungcancerdiagnos mot Kvinnor som genomgått mastektomi. Den modifiering vi gjorde hade ett syfte att göra mallen anpassad till vår målgrupp, vilket i det här fallet var kvinnor som gjort mastektomi. Kristensson (2014) belyser vikten av att de studier som inkluderas ska vara av så hög och god kvalitet som möjligt, för att erhålla bästa möjliga resultat. Därför valde vi att endast inkludera studier med medel respektive hög kvalitet, för att bibehålla hög kvalitet i vårt resultat men också för att öka trovärdigheten. 19

8.1.5. Analysförfarandet Vår analys är inspirerad av Friberg (2017) där det var centralt att finna likheter och skillnader i studierna. Vi valde den här analysmetoden för att den var relativt enkel att tillämpa i en allmän litteraturöversikt. Vi ansåg att en kvalitativ innehållsanalys inte kändes passande i sammanhanget på grund av att vi arbetade med både kvalitativa och kvantitativa studier. För att bilda oss en uppfattning av de valda studiernas resultat läste vi först studierna var för sig och därefter gemensamt. Sedan diskuterade vi innehållet för att gemensamt plocka ut likheter och skillnader som ansågs besvara vårt syfte. Genom hela litteraturöversiktens utformning har vi varit noga med att ha konsensus sinsemellan i alla beslut som tagits om vad som ska inkluderas och inte. Det finns både för- och nackdelar med det här tillvägagångssättet. Fördelen var att vi enat och gemensamt kom fram till likheter och skillnader vilket vi ser som positivt eftersom det varit effektivt på så sätt att båda blev väl insatta i datamaterialet. Däremot kunde resultatet blivit annorlunda om analysförfarandet gjorts var för sig, eftersom vi då kunde funnit andra likheter och skillnader som kunde påverkat resultatets utfall, vilket kan ses som en nackdel. Enligt ovanstående diskuterades de skillnader som framkom och det för att nå en högre abstraktionsnivå i vårt resultat. I analysförfarandet eftersträvades ett objektivt förhållningssätt för att undvika att subjektiva tankar, föreställningar och värderingar skulle påverka analysen, men även för att öka tillförlitligheten. Det kan ses som en styrka eftersom att ingen förförståelse eller subjektiva värderingar har använts vid analysförfarandet, i enlighet med att Kristensson (2014) påpekar vikten av att medvetandegöra sin förförståelse och försöka sätta den inom parentes för att minska risken för subjektiv påverkan. Lundman och Hällgren Graneheim (2008) menar på att pålitligheten i en litteraturöversikt kan stärkas genom att förförståelsen diskuteras. Priebe och Landström (2012) menar på att ett reflektivt förhållningssätt gör att trovärdigheten höjs i den allmänna litteraturöversikten vilket även stärker dess kvalitet. När analysen var färdig kände vi oss nöjda med det material vi fått fram och att presentera en del av analysprocessen i en översiktstabell kan enligt Kristensson (2014) öka tillförlitligheten. 8.1.6 Etiska överväganden En god forskningsetik uppnås vid redlighet, det vill säga utan plagiering, fabricering eller förfalskning av data (Vetenskapsrådet, 2017). Detta undveks i litteraturöversikten genom att 20

innehållet i de utsagor som förekommer i resultatet inte har reviderats mer än att de översattes från engelska till svenska. Alla studier som är inkluderade i vår allmänna litteraturöversikt har på ett eller annat sätt blivit granskade och därigenom etiskt godkända, vilket är en viktig aspekt när det kommer till forskning rörande människor. Eftersom studierna har god forskningsetik, till följd av att de är etiskt godkända medför det därigenom att även litteraturöversikten innefattar en god etik, vilket vi anser ökar kvaliteten i litteraturöversikten. I personuppgiftslagen (PUL, SFS:1998:204) framkommer det att uppgifter om enskilda individer ska hanteras på ett sätt som gör att deras personliga integritet skyddas från kränkning. I majoriteten av våra studier har vi kunnat observera att forskarna varit noggranna med anonymitet, vilket vi värdesätter högt. 8.1.7 Överförbarheten i resultatet När det kommer till överförbarhet handlar det om hur vårt resultat kan överföras till andra liknande populationer eller kontexter. Genom en noga beskrivning av sitt tillvägagångssätt menar Kristensson (2014) att trovärdigheten säkerställs, vilket kan vara en kvalitetsindikator. I vårt urval har vi ett brett åldersspann på kvinnorna, eftersom att vi inte gjort någon åldersavgränsning. Det är en fördel när det kommer till överförbarheten eftersom det går att överföra resultatet på en större population. En nackdel med resultatet är den manuella geografiska avgränsningen som gjordes. Den gör det svårt att överföra resultatet till kvinnor världen över eftersom att det råder kulturella skillnader runt om i världen. Den här exkluderingen gjordes eftersom vi strävade efter ett perspektiv med kvinnor i en västerländsk kultur. I samband med det beaktade vi att en geografisk avgränsning kan vara angeläget när det kommer till överförbarheten av ett resultat. I relation till att vi avstod från en geografisk avgränsning och istället manuellt exkluderat specifika kontinenter i sökningsförfarandet, kan det minska överförbarheten av vårt resultat. En annan aspekt vi beaktat är att det kan vara svårt att överföra resultatet på en större population, av den orsaken att vi inkluderat både kvalitativa och kvantitativa studier. Det gör det svårt att både generalisera och överföra resultatet till andra kontexter. 8.2 Resultatdiskussion Syftet med den allmänna litteraturöversikten var att belysa kvinnors erfarenheter av livskvalitet efter bröstcancerrelaterad mastektomi med eller utan bröstrekonstruktion. Utmärkande i resultatet var att kvinnor som genomgått en mastektomi påverkades på olika 21

sätt av den påtagliga omställningen, framförallt insåg de den verkliga betydelsen av att ha förlorat ett bröst. Oavsett om en rekonstruktion gjordes eller inte så påverkades kvinnornas liv, där bland annat den förändrade kroppen, relationer och ärrbildningen var de aspekter som utmärkte sig mest i förhållande till resultatet. I samband med ett brösts avlägsnande framkom det i resultatet att kvinnornas förändrade kropp var starkt kopplat till en förlorad identitet (Grogan & Mechan, 2017; Fallbjörk, Salander & Rasmussen, 2012; McKean, Newman & Adair, 2013; Denford, Harcourt, Rubin & Pusic, 2011). Relationen mellan identitet och bröst var starkare än vi anat. Detta fenomen visade sig genom att många kvinnor påtalade förlusten av både identitet och kvinnlighet efter mastektomin. Om man förlorar sin identitet kan det vara svårt att leva upp till sin fulla potential som individ. Vilket i sig gör det svårt att förverkliga sina målsättningar och tillfredsställelser. Detta i relation till begreppet självförverkligande som innebär att man som individ ska förverkliga sina drömmar och mål i livet, för att nå upp till sin fulla potential (Birkler, 2007) och kunna leva ett så fulländat liv som möjligt. I det här sammanhanget kan en bröstrekonstruktion göras med syfte att återuppbygga den förlorade identiteten men också för att återfå den potential som förlorats. Därför är det viktigt som sjuksköterska att stötta kvinnorna till att se sin egen potential, så att den kan utvecklas för att nå självförverkligande. Ärrbildningen påverkade kvinnorna olika, både positivt och negativt. En del kvinnor valde att se på ärren som så kallade war wounds (Grogan & Mechan, 2017), vilket kunde innebära att de hade en positiv inställning till det fortsatta livet. Ärren som gett kvinnorna en förändrad syn på livet skulle kunna indikera på att det fanns en livskraft hos kvinnorna som inte tidigare funnits. Detta skulle kunna påverka deras livskvalitet i en positiv riktning genom att livet nu värdesätts på ett nytt sätt då ärren är ett tecken på vad de tidigare gått igenom. Vidare i sammanhanget går det att se ärren som en omständighet i samhörighet med Birklers (2007) begrepp om livstillfredsställelse. Det innebär att individen bör acceptera de omständigheter som finns i livet för att kunna känna sig tillfreds. Begreppet livstillfredsställelse tycker vi genomsyrar många delar av vårt resultat, eftersom det handlar mycket om hur kvinnan väljer att leva sitt liv. Bara för att kvinnorna accepterar ärren som uppstått till följd ingreppen kan vi inte dra slutsatsen att de erhållit god livskvalitet. Detta i 22