Datum:... Kundordernr. på weborder:... Förskrivare:... Telefon:...

Västra Götalandsregionen Senast ändrad: 2018-08-15 Beställningsformulär, HD Balance 16 & 24 Sida 1 (13) Datum:... Kundordernr. på weborder:... Förskrivare:... Telefon:... Beställningsguiden används vid beställning av endast en rullstol i en viss konfiguration och med eventuella tillbehör. Alla delar som ingår i standardkonfigurationen av HD Balance är markerade med kryssruta med fet ram ( ). Dessa alternativ kommer att levereras på din rullstol om du inte gör några andra val. OBS! Artiklar som i beställningsformuläret har På förfrågan, istället för art nr, kan inte beställas via beställningsformuläret utan detta görs genom hjälpmedelskonsulent. Kontakta hjälpmedelskonsulent innan beställning av rullstol för kostnadsförslag /offert. Det är anpassning inom CE-märkning. För mer information om olika konfigurationer och tillbehör se Förskrivarinformationen (art.nr. 95715) och respektive infoblad. Om djupare information önskas finns även bruksanvisningar/monteringsanvisningar på vår hemsida www.hdrehab.se. 1. Chassi Infoblad: art. nr. 95937 Standard Förstärkt Sitsbredd Elfunktioner standard 60212-6 sesam 56619 Förstärkt 60220-6 sesam 58108 Elfunktioner 60222-6 sesam 58124 HD Balance 24 Manuell rullstol (Sitsdjup 43-52 cm) 60312-6 sesam 55154 60412-6 sesam 578 60320-6 sesam 58112 600-6 sesam 58116 60322-6 sesam 58128 602-6 sesam 58132 60512-6 sesam 53934 60520-6 sesam 58120 60522-6 sesam 58136 60217-6 sesam 57707 60225-6 sesam 58109 60227-6 sesam 58125 HD Balance 24 Manuell rullstol förlängt sitsdjup (48-57 cm) 60317-6 sesam 57708 60417-6 sesam 56368 60325-6 sesam 58113 605-6 sesam 58117 60327-6 sesam 58129 607-6 sesam 58133 60517-6 sesam 57710 60525-6 sesam 58121 60527-6 sesam 58137 60252-6 sesam 53965 60260-6 sesam 58110 60262-6 sesam 58126 HD Balance 16 Transportmodell (Sitsdjup 43-52 cm) 60352-6 sesam 55106 60452-6 sesam 57709 60360-6 sesam 58114 600-6 sesam 58118 60362-6 sesam 58130 602-6 sesam 58134 60552-6 sesam 57711 60560-6 sesam 58122 60562-6 sesam 581 60257-6 sesam 55889 60265-6 sesam 58111 60267-6 sesam 58127 HD Balance 16 Transportmodell förlängt sitsdjup (48-57 cm) 60357-6 sesam 56218 60457-6 sesam 56082 60365-6 sesam 58115 605-6 sesam 58119 60367-6 sesam 58131 607-6 sesam 58135 60557-6 sesam 57712 60565-6 sesam 58123 60567-6 sesam 58139

Sida 2 (13) 2. DRIV- & LÄNKHJUL infoblad: art. nr. 959 HD Balance 24 HD Balance 16 PUR (Polyuretan) drivhjul Punkteringsfritt Med Rostfri drivring (24) Krävs 2st 675-2 sesam 67551-1 sesam 58013 Luftpumpade drivhjul med rostfri drivring (24) Krävs 2st 677-2 Ekerskydd för drivhjul Balance 24 15471 sesam 62547 Länkhjul 175x43 mm Krävs 2st 67331 sesam 18188 67331 sesam 18188 Länkhjul 175x28 mm Krävs 2st 67336 sesam 56991 67336 sesam 56991 Länkhjul 200x28 mm Ger Konflikt med fotstöd i 90 position Krävs 2st 67337 sesam 56993 67337 sesam 56993 Länkhjul Flexel 200x mm Krävs 2st 673 sesam 57897 673 sesam 57897 Länkhjulstapp smal minskar totalbredden (i kombination med inflyttad drivring). Se infoblad Hjul art.nr. 959 69991-1 sesam 57905 69991-1 sesam 57905 3. DRIVRINGAR Infoblad: art. nr. 959 HD Balance 24 Rostfritt stål 15492 sesam 70054 Soft grip, plastbeklädd 15493 sesam 70055 Inflyttad drivringsposition minskar totalbredden, Brukaren kan ej köra själv 15499-2 sesam 70058 4. KÖRBYGEL / KÖRHANDTAG / Vårdarbroms infoblad: art. nr. 95939 Körhandtagssida, standard Med Vårdarbroms Körhandtagssida, förhöjd +12cm Med Vårdarbroms 62330-1 sesam 58009 62330-5 sesam 58170 62330-2 sesam 58010 62330-6 sesam 58171 Längre broms-, sitstilt- och ryggvinklingsvajrar krävs, ingår vid beställning av rullstol. Körbygelsida, vinkelställbar Med Vårdarbroms 62392-1 sesam 58172 62392-2 sesam 58173 Sittbredd 62341-1 sesam 58014 Körbygel, standard 63341-1 sesam 58016 64341-1 sesam 58020 65341-1 sesam 58018 623-1 sesam 58015 Körbygel, extra djup +8 cm 633-1 sesam 58017 643-1 sesam 58021 653-1 sesam 58019

Sida 3 (13) Separata körhandtag Ej i kombination med vinkelställbar körbygelsida (ej beroende av sittbredd) 10295 sesam 31282 5. Sittdyna infoblad: art. nr. 95940 Grå Trevira Sittbredd Grå 68201 sesam 57993 Sittdyna standard 68301 sesam 57995 68401 sesam 57997 681 sesam 57999 Sittdyna lång +5 cm (till förlängd sitsram) 68205 sesam 57994 68305 sesam 57996 68405 sesam 57998 Överdragsklädsel Sits, resår. Träs över befintlig klädsel Svart Trevira Överdragsklädsel Inkontinens Sits, resår. Träs över befintlig klädsel Svart Trevira Överdragsklädsel +5 cm Sits, resår. Träs över befintlig klädsel Svart Trevira Överdragsklädsel +5 cm, Inkontinens Sits, resår. Träs över befintlig klädsel Svart Trevira Utan sittdyna 685 sesam 58000 49205 sesam 57789 49305 sesam 57793 49405 sesam 57797 495 sesam 57801 49206 sesam 57790 49306 sesam 57794 49406 sesam 57798 496 sesam 57802 49207 sesam 57791 49307 sesam 57795 49407 sesam 57799 497 sesam 57803 49208 sesam 57792 49308 sesam 57796 49408 sesam 57800 498 sesam 57804 49211 sesam 58001 6. Ryggsystem Extra klädsel sittdyna standard Extra klädsel sittdyna lång +5 cm 49311 sesam 58003 49411 sesam 58005 49511 sesam 58007 49215 sesam 58002 49315 sesam 58004 49415 sesam 58006 49515 sesam 58008 infoblad: art. nr. 95941 Observera att du väljer Ökad eller minskad bredd på ryggsystemet under punkt 15 och 16. Sittbredd 622 sesam 58022 Flexi standard 632 sesam 58024 6 sesam 565 652 sesam 58027 62255 sesam 58023 Flexi lång (+10 cm) 63255 sesam 58025 655 sesam 58026 65255 sesam 58028

62260 sesam 58029 Sida 4 (13) Planrygg 63260 sesam 58031 660 sesam 58033 65260 sesam 58035 62265 sesam 58030 Planrygg lång (+10 cm) 63265 sesam 58032 665 sesam 58034 65265 sesam 58036 7. Ryggdynor infoblad: art. nr. 95941 Ryggdyna standard med sidostödsvingar Grå Trevira Sittbredd Grå 68281 sesam 58037 681 sesam 58041 68481 sesam 566 68581 sesam 56633 Ryggdyna plan utan sidostödsvingar 68285 sesam 58039 685 sesam 58043 68485 sesam 580 68585 sesam 58049 Ryggdyna lång (+10 cm) med sidostödsvingar 68283 sesam 580 683 sesam 580 68483 sesam 58045 68583 sesam 58048 Ryggdyna plan lång (+10 cm) utan sidostödsvingar 68287 sesam 58040 687 sesam 58044 68487 sesam 58047 68587 sesam 580 8. benstödsöverdel Infoblad: art. nr. 95933 Sittbredd Benstöd vinkelställbart Standardlängd Benstöd vinkelställbart Kort Benstöd vinkelställbart Långt Frikopplingsreglage knäled ensidesreglering av benstödsvinkel för helt fotstöd / fotlåda / / helt vadstöd 62725 sesam 55887 62721 sesam 55110 62723 sesam 57932 62733-5 sesam 56621 62720 sesam 55886 62722 sesam 55111 62724 sesam 57933 På förfrågan Amputationsbenstöd Vinkelställbart Komplett med Vadstöd vä sesam 57934 hö sesam 57935 62771 62772 vä sesam 57936 hö sesam 57937 63771 63772 vä sesam 579 hö sesam 57939 64771 64772 vä sesam 57940 hö sesam 57941 65771 65772

Sida 5 (13) Benstöd fast vinkel 90 Standardlängd Benstöd fast vinkel 90 LÅNGT Benstöd fast vinkel 90 Kort Benstöd fast vinkel 105 Standardlängd Benstöd fast vinkel 105 LÅNGT Benstöd fast vinkel 105 Kort Utan benstöd Vadstöd och fotstöd utgår 63758-1 sesam 581 63758-3 sesam 58144 63758-5 sesam 581 63759-1 sesam 58148 63759-3 sesam 581 63759-5 sesam 58152 63758-2 sesam 58143 63758-4 sesam 58145 63758-6 sesam 58147 63759-2 sesam 58149 63759-4 sesam 58151 63759-6 sesam 58153 9. Vadstöd Infoblad: art. nr. 95934 Sittbredd Vadstöd delat Vadstöd delat +30 extra djup +30mm Vadstöd + Extra djup +mm Vadstöd helt Beställ frikopplingsmekanism för knäled separat om sådan önskas Vadmatta två storlekar: sb- resp. sb -. Beställ fästen separat Vadband En storlek för alla sitsbredder Inklusive Fästen Fästen vadband/vadmatta Komplett set med 2 st Utan vadstöd vä sesam 56520 hö sesam 56521 62801 62802 vä sesam 57943 hö sesam 57944 601 602 vä sesam 57945 hö sesam 579 64801 64802 vä sesam 57948 hö sesam 57949 65801 65802 vä sesam 62394 hö sesam 62395 62803 62804 vä sesam 62396 hö sesam 62397 603 604 vä sesam 62398 hö sesam 62399 64803 64804 vä sesam 62400 hö sesam 62401 65803 65804 vä sesam 62402 hö sesam 62403 62805 62806 vä sesam 62404 hö sesam 62405 605 606 vä sesam 62406 hö sesam 62407 64805 64806 vä sesam 62408 hö sesam 62409 65805 65806 sesam 579 62811 sesam 56788 611 sesam 57947 64811 sesam 579 65811 sesam 58105-691 sesam 58107-65891 sesam 58106 692-5 sesam 56261 695

Sida 6 (13) 10. Fotstöd infoblad: art. nr. 95935 Sittbredd Fotstöd delat standardlängd - - 62909 sesam 57952 64909 sesam 57961 62908 sesam 57951 64908 sesam 57960 Fotstöd delat - 62903 sesam 55596 62904 sesam 55595 kort Används med benstödsöverdel kort. - 64903 sesam 57958 64904 sesam 57959 Fotstöd, helt Standardlängd Beställ frikopplingsmekanism för knäled separat om sådan önskas Fotstöd, helt Kort Används med benstödsöverdel kort. Beställ frikopplingsmekanism för knäled separat om sådan önskas Fotlåda Standardlängd Beställ frikopplingsmekanism för knäled separat om sådan önskas Fotlåda Kort Används med benstödsöverdel kort. Beställ frikopplingsmekanism för knäled separat om sådan önskas sesam 57953 62951 sesam 56789 63951 sesam 57962 64951 sesam 57968 65951 sesam 57954 62953 sesam 57957 63953 sesam 57963 64953 sesam 57969 65953 sesam 57970 62981 sesam 57972 63981 sesam 57974 64981 sesam 57976 65981 sesam 57971 62982 sesam 57973 63982 sesam 57975 64982 sesam 57977 65982 Fotstödssida Används till fotstöd standardlängd 65987 sesam 666 65986 sesam 66641 Hälband sats 2st, För delad fotplatta En modell för alla bredder Polstring, delad sats 2st, För delad fotplatta Polstring, hel För helt fotstöd eller fotlåda Utan fotstöd 62995-1 sesam 564 sesam 56522-62991-1 sesam 56230-64991-1 sesam 57982 62993-1 sesam 57983 63993-1 sesam 57984 64993-1 sesam 57985 65993-1 11. Armstöd infoblad: art. nr. 95936 Armstöd standard Inklusive polstrade sidostöd 62401 sesam 57978 62402 sesam 57979 Armstöd bred Inklusive polstrade sidostöd 63401 sesam 66545 63402 sesam 665 Armstöd, lågt Inklusive polstrade sidostöd 62405 sesam 57980 62406 sesam 57981

Sida 7 (13) Armstöd bred, lågt Inklusive polstrade sidostöd 63405 sesam 66681 63406 sesam 66682 Armstöd med kilstöd bred Inklusive kilformat sidostöd bred standardhöjd 62411 sesam 58174 62412 sesam 58175 Armstöd med kilstöd smal Inklusive kilformat sidostöd smal standardhöjd 62413 sesam 64992 62414 sesam 64993 Armstöd bred med kilstöd bred Inklusive kilformat sidostöd bred standardhöjd 63411 sesam 66683 63412 sesam 66684 Armstöd bred med kilstöd smal Inklusive kilformat sidostöd smal standardhöjd 63413 sesam 66685 63414 sesam 66686 Armstödssarg 62471 sesam 56234 62472 sesam 56235 Armstödssarg bred används till armstöd bred 63471 sesam 66547 63472 sesam 66548 Hemiplegiarmstöd hög 63491 sesam 57893 63492 sesam 57894 Hemiplegiarmstöd låg 63493 sesam 57895 63494 sesam 57896 Armstödslåsning, par 62459 sesam 60352 Utan armstöd Alternativa utföranden Alternativa utföranden av HD Balance rullstolar ska riskbedömas. Bedöm om den aktuella brukaren får förhöjd tipp- och/eller klämrisk i och med modifieringen. Om det finns en förhöjd risk måste det avgöras om det alternativa utförandet är motiverat trots detta. Var noga med att informera berörda om dessa risker! 12. Balanspunkt infoblad: art. nr. 959 Framåtflyttad sitsenhet (tyngdpunkt) Bakåtflyttad sitsenhet (tyngdpunkt) Drivhjul i bakre position flyttat 5 cm bakom standardposition 69956-6 sesam 58183 69957-6 sesam 58184 67551-8 Se dokument 95758, 95759, 95756, 95762 och Riskinformation dok. 95707

Sida 8 (13) 13. Sitthöjd & Sittdjup infoblad: art. nr. 95943 / hd balance - Standardhöjd 45cm utan sittdyna Höjd sitthöjd +5 cm (förhöjd tiltplåt) VID rullstol med Elfunktioner krävs även plåthängsle art.nr. 69827-3 Sänkt sitthöjd -3 cm (sänkt tiltplåt) Kan ej utrustas med utökad sitstilt. 20 Hjul på HD Balance 24 (PUR) Sänker sitthöjden med ca 4 cm. Rostfri drivring 69951-6 sesam 58182 69952-6 sesam 56627 Se dokument 95758, 95759, 95756, 95762 och Riskinformation dok. 95707 Krävs 2st 67515-2 20 HJUL RF sesam 70060 Specifika tippskydd krävs, art.nr: 62582 (sesam 58747). Dessa ingår vid beställning av rullstol. 5 Länkhjul på HD Balance 24 (PUR) sänker sitthöjden med ca 4 cm. rostfri drivring Kan bara användas i kombination med 20 drivhjul på rullstol Krävs 2st 67334 125x27 HJUL sesam 56632 Ekerskydd för 20 -hjul 15472 sesam 62545 Ryggdistanser, sats med 4st Går att montera på en sida vid behov Se Riskinformation dok. 95707 69791-5 sesam 58601 Montering på vänter sida Montering på höger sida 14. Sitstilt / Ryggvinkling infoblad: art. nr. 95944 Standard är 0-20 sitstilt och 90-120 ryggvinkling. Sitstilt -5-20 Medger 5 framåttiltning. Utökad sitstilt 0-30 Observera att drivhjulet bör sitta i bakre position! Utökad sitstilt -5-30 Medger 5 framåttiltning. Observera att drivhjulet bör sitta i bakre position! 67820-8 67825-1 sesam 58181 67825-1 sesam 58181 Se dok. 95756, 95762 och Riskinformation dok. 95707. Se dok. 95756, 95762 och Riskinformation dok. 95707 Se dok. 95756, 95762 och Riskinformation dok. 95707 Utökad ryggfällning 90-135 Observera att drivhjulet bör sitta i bakre position! 67705 sesam 62185 Se Riskinformation dok. 95707 15. Utökad ryggbredd infoblad: art. nr. 95945 Bredare ryggsystem Flexi Medför vissa begränsningar vid höjdinställning av ryggstöd och djupinställning av armstöd +8 cm kräver ryggdistanser om bålstöd ska kunna användas. Bredare ryggsystem Flexi, förlängd +10 Medför vissa begränsningar vid höjdinställning av ryggstöd och djupinställning av armstöd +8 cm kräver ryggdistanser om bålstöd ska kunna användas. +4 cm sesam 58024 +4 cm sesam 565 +4 cm sesam 58027 +4 cm sesam 58025 +4 cm sesam 58026 +4 cm sesam 58028 Sittbredd +4 cm +8 cm 632 6 652 6 sesam 565 652 sesam 58027 På förfrågan På förfrågan På förfrågan 63255 655 65255 655 sesam 58026 65255 sesam 58020 På förfrågan På förfrågan På förfrågan

Sida 9 (13) Bredare ryggsystem Plan Medför vissa begränsningar vid höjdinställning av ryggstöd och djupinställning av armstöd +8 cm kräver ryggdistanser om bålstöd ska kunna användas. Bredare ryggsystem Plan, förlängd +10 Medför vissa begränsningar vid höjdinställning av ryggstöd och djupinställning av armstöd +8 cm kräver ryggdistanser om bålstöd ska kunna användas. +4 cm sesam 58031 +4 cm sesam 58031 +4 cm sesam 58035 +4 cm sesam 58032 +4 cm sesam 58034 +4 cm sesam 58036 63260 660 65260 660 sesam 58033 65260 sesam 58035 På förfrågan På förfrågan På förfrågan 63265 665 65265 665 sesam 58034 65265 sesam 58036 På förfrågan På förfrågan På förfrågan 16. Minskad ryggbredd infoblad: art. nr. 95945 Sittbredd -4 cm Smalare ryggsystem Flexi Adapter krävs för användning av bålstöd. Art.nr. 69353-1 (sesam 61807) krävs 2st Smalare ryggsystem Flexi, förlängd +10 Adapter krävs för användning av bålstöd. Art.nr. 69353-1 (sesam 61807) krävs 2st Smalare ryggsystem Plan Adapter krävs för användning av bålstöd. Art.nr. 69353-1 (sesam 61807) krävs 2st Smalare ryggsystem Plan, förlängd +10 Adapter krävs för användning av bålstöd. art.nr. 69353-1 (sesam 61807) krävs 2st På förfrågan 622 632 6 På förfrågan 62255 63255 655 På förfrågan 62260 63260 660 På förfrågan 62265 63265 665 sesam 58022 sesam 58024 sesam 565 sesam 58023 sesam 58025 sesam 58026 sesam 58029 sesam 58031 sesam 58033 sesam 58030 sesam 58032 sesam 58034 17. Utförande för hårt belastande brukare infoblad: art. nr. 959 Fjädrande rygg 67702 sesam 56790

Sida 10 (13) 18. Bromsar, specialvarianter infoblad: art. nr. 95947 Brukarbromsar med förlängt handtag Passar balance 24 67115 sesam 55416 67125 sesam 55417 19. Tillbehör, specialvarianter Huvud-/Nackstödsrör, förlängt +10 cm Se infoblad huvudstöd / nackstöd art. nr. 95932 12780-1 sesam 41517 Tillbehör 20. Huvud- / Nackstöd Infoblad: ART. NR. 95932 Grå Trevira Dartex Svart Trevira Grå svart Trevira Dartex Det är möjligt att välja huvud-/nackstöd i specialutförande. Se avsnitt specialutförande - Tillbehör, specialvarianter. Huvudstöd Side sidoställbart 69101-1 sesam 55107 Huvudstöd Side + med fästen för sidostöd Sidostöd Beställs separat 69104-1 sesam 53935 Sidostöd till huvudstöd, Vario ställbar vinkel 69182-1 sesam 53936 Sidostöd till huvudstöd, Fix fast vinkel 69181-1 sesam 58592 Nackstöd, Side 69111-1 sesam 57908 Nackstöd, Side + med fästen för sidostöd 69114-1 sesam 57909 Sidostöd till nackstöd, Vario Ställbar vinkel 69191-1 sesam 56083 Extra klädsel till huvudstöd Side 49921 sesam 56236 49923 sesam 57693 Extra klädsel till nackstöd Side 49926 sesam 57906 49927 sesam 57891 Extra klädsel till sidostöd För huvudstöd och nackstöd 49931 sesam 57907 49941 sesam 57892 49932 sesam 586 Överdrag, resår, till huvudstöd Svart Trevira 49911 sesam 58305 21. Bålstöd Infoblad: Art. Nr. 95931 Grå Trevira Grå Standard, smal position 69301-1 sesam 55108 Standard, bred position 69302-1 sesam 58254

Sida 11 (13) Ställbart kort 69311-1 sesam 58643 Ställbart långt 69312-1 sesam 58644 Ställbart mini Svart trevira 69332-3 sesam 66689 Svart Trevira SWING Standard Smal position 69305-1 sesam 58639 69306-1 sesam 58640 SWING Standard Bred position 69307-1 sesam 58641 69308-1 sesam 586 SWING Ställbart kort Smal position 69315-1 sesam 56756 69316-1 sesam 56757 SWING Ställbart kort Bred position 69317-1 sesam 58255 69318-1 sesam 58256 SWING Ställbart långt Smal position 69325-1 sesam 58645 69326-1 sesam 586 SWING Ställbart långt Bred position 69327-1 sesam 58647 69328-1 sesam 58648 SWING Ställbart mini Smal position svart trevira 69323-1 sesam 66687 69323-2 sesam 66688 Svart Trevira Svart Trevira 22. Bendelare infoblad: art. nr. 95948 Dartex Bendelare liten Beställ fäste separat Bendelare stor Beställ fäste separat Bendelare framflyttad liten Beställ fäste separat 69605-2 sesam 57911 69606-2 sesam 57912 69615-2 sesam 30333 Bendelare framflyttad stor Beställ fäste separat Bendelarfäste 1 st 69616-2 sesam 57913 69620-1 sesam 57914

Sida 12 (13) 23. Bord Infoblad: art. nr. 95930 Antal Sittbredd 69522 sesam 56758 Bord PC rökfärgat med polstring Beställ fästen separat 69532 695 sesam 56262 sesam 56084 69552 sesam 57910 69526 sesam 57888 Bord Trä (Ek) med polstring Beställ fästen separat 69536 695 sesam 57889 sesam 56369 69556 sesam 57890 Stödbord Polstrat Beställ fästen separat - 69592 sesam 57903-69594 sesam 57904 Muggbord (Ek) Beställ speciellt fäste separat 69581 69582 sesam 57924 sesam 57925 Bordsfäste Par, Inkl skruv par 69515-1 sesam 539 Muggbordsfäste, med låsning Inkl skruv 69585-1 69585-2 sesam 57926 sesam 57927 24. fästen infoblad: art. nr. 95949 Antal Bältesfäste Par par 69710-1 sesam 53940 Bröstselesfäste, Flexirygg par inkl fästen för nedre band par 69720-5 sesam 57740 Bröstselesfäste, Planrygg par inkl fästen för nedre band par 69730-5 sesam 58496 25. Övriga tillbehör infoblad: art. nr. 959 Antal Utfyllnadskudde 1 cm Minskar sitsbredden Ej anpassad för armstöd lågt. par 69680 sesam 57928 Profilstopp Hjälper till att montera huvud-/ nack- och bålstöd i rätt position 12799 sesam 56231 Väskkrok sesam 183 13605 Ökad Tipprisk!

Sida 13 (13) Droppställning HD Beställ fäste separat sesam 57931 69760 Droppställningsfäste sesam 57929 697-1 sesam 57930 697-2 Se Riskinformation dok. 95707 Kontrollera att alla uppgifter stämmer. Övriga kommentarer