Unika utmaningar & Unika möjligheter Sammanfattning av Närsjukvårdsutredningens slutrapport 1
Tidigare rapporter Från Närsjukvårdsutredningen Våga vara annorlunda Bra sjukvård kan bli bättre Presenterades i januari 2011 och beskriver några av de hot, möjligheter och vägval som norrbottnisk hälso- och sjukvård står inför. En viktig slutsats i rapporten är att hälsooch sjukvården som den är organiserad idag inte är långsiktigt hållbar. Framtidsbilder Presenterades i maj 2011 och beskriver vilka förhållanden i omvärlden som landstinget i begränsad utsträckning kan påverka, men måste ta hänsyn till. Här redovisas olika framtidsbilder för att stimulera till diskussion och eftertanke. Bra sjukvård kan bli bättre 1 Fr a m t i d s b i l d e r Hälso- och sjukvården i Norrbotten 1 år 2020 Landstinget beslutade i april 2009 att tillsätta en utredning om närsjukvård. Arbetet har bedrivits under namnet Närsjukvårdsutredningen. I januari 2011 presenterades rapporten Framtidens hälso- och sjukvård i Norrbotten hot möjligheter och vägval inför år 2020. Utredningen redovisade senare i maj ett antal Framtidsbilder för den norrbottniska sjukvården i syfte att stimulera debatten. Nu har Närsjukvårdsutredningen presenterat sin slutrapport Unika utmaningar & Unika möjligheter. Rubriken vittnar om att utredningen försökt finna lösningar som är anpassade till de unika förhållanden som råder i vårt län. Den här skriften är en sammanfattning av grundrapporten. Den viktigaste ambitionen med de förslag som presenteras är att skapa långsiktigt hållbara förutsättningar för hälso- och sjukvården såväl i fråga om kvalitet som ekonomi. Det är viktigt att betona att förslagen inte har behandlats politiskt. Rapporten ska först ut på remiss. Det betyder att alla norrbottningar har möjlighet att komma med synpunkter. Närmare upplysningar om hur det går till finns på landstingets hemsida www.nll.se/narsjukvard, där finns också den fullständiga rapporten för den som vill fördjupa sig. Norrbotten i oktober 2011 Gunnar Persson Tillförordnad landstingsdirektör 2 3
Vad är Närsjukvård Förslag På både lång och kort sikt I Norrbotten står begreppet för en ambition att tillgodose vanliga och ofta förekommande sjukvårdsbehov nära människorna där de bor och verkar under förutsättning att det är ekonomiskt rimligt och kompetensmässigt möjligt att bedriva lokalt. Behovet av en väl fungerande närsjukvård är särskilt påtagligt i ett så geografiskt stort län som Norrbotten. En väl avvägd balans mellan närsjukvård och mer specialiserad vård är viktigt för att kunna erbjuda alla norrbottningar en så god vård som möjligt. På sidan 16 redovisas ett antal slutsatser och förslag för att öka den lokala tillgången även på mer specialiserade insatser. Det handlar om distansöverbryggande lösningar och decentraliserad mottagnings- och konsultverksamhet. Utredningen redovisar förslag till åtgärder dels för de närmaste åren och fram till år 2020, dels på lång sikt för perioden 2020-2030. Anledningen är att handlingsfriheten att genomföra mer betydande förändringar är förhållandevis begränsad på kortoch medellång sikt. Snabba och stora omställningar inom detta tidsperspektiv kan leda till betydande övergångsproblem som får negativa konsekvenser för såväl kvalitet och patientsäkerhet som ekonomi. Rekryteringsproblem kan tvinga fram förändringar Stora pensionsavgångar och en ökande konkurrens om specialutbildad arbetskraft kan emellertid tvinga fram mer omfattande förändringar i hälsooch sjukvårdens struktur även på kort sikt. Under alla omständigheter så är det högst sannolikt att just problem med att få tag i personal med rätt kompetens blir än mer gränssättande för hälso- och sjukvårdens utveckling i framtiden. 4 5
Mest sjuka äldre En viktig grupp I Sverige har cirka 70 procent av alla äldre över 75 år två eller flera kroniska sjukdomar samtidigt och 45 procent av alla inläggningar på sjukhus år 2005 gällde patienter med multisjuklighet, vilket motsvarade 19 procent av den totala kostnaden för alla sjukhuspatienter. Äldre har under de senaste 20 åren fått tillgång till allt mer avancerade behandlingar. Men det finns brister och problem som måste uppmärksammas. Den medicinska utvecklingen har gjort vården allt mer specialiserad/uppdelad. Det har varit positivt för den som har en sjukdom i taget, men negativ för den Utredningens förslag Gemensam fast vårdkontakt Bjud in länets kommuner för att tillsammans med landstinget utveckla en modell som innebär att patienter med särskilt komplexa behov kan erbjudas en enda för landstinget och kommunerna gemensam fast vårdkontakt. som har många sjukdomar och problem samtidigt, som exempelvis de mest sjuka äldre. Följden blir många gånger bristande samverkan mellan specialisterna, återkommande och onödiga inläggningar på sjukhus och en splittrad vård som inte alltid ser till patientens samlade situation. Tillsätt en granskningsgrupp som utvärderar samverkan Det är viktigt att se till att mest sjuka äldre och kroniskt sjuka patienter i övrigt inte faller mellan stolarna. På varje sjukhusort bör därför bildas en fristående granskningsgrupp som utvärderar hur samordningen fungerar. 6 7
Stärk primärvårdens roll År 2010 var primärvårdens täckningsgrad (andel besök av totala antalet besök i öppen vård) i Norrbotten knappt 69 procent, med stor variation mellan kommunerna. Den lägsta täckningsgraden finns i sjukhuskommunerna. Flera landsting har bedömt att en väl fungerande primärvård bör ha en täckningsgrad på cirka 80 procent. För att nå dit i Norrbottens del skulle antalet besök i primärvården behövt vara drygt 150 000 fler, baserat på 2010 års siffror. För att nå det målet krävs både ekonomiska drivkrafter och åtgärder som minskar patienternas möjlighet att få tillgång till öppen vård på sjukhus. Utredningens förslag Mål för andelen specialister i allmänmedicin (distriktsläkare) En förutsättning för att primärvården ska kunna ta ett större ansvar är att det finns tillräckligt många specialister i allmänmedicin. Landstinget bör lägga fast ett långsiktigt mål för hur stor andel av specialistläkarna som ska vara specialister i allmänmedicin. Vårdplatser i glesbygd Primärvården i glesbygd ska även i fortsättningen disponera egna vårdplatser, så kallade OBS-platser. Långsiktig bemanningsoch rekryteringsplan Landstinget bör göra en långsiktig bemannings- och rekryteringsplan för hur primärvården ska kunna ta ett större ansvar för det akuta omhändertagandet. Direktinläggning på sjukhus Specialister inom allmänmedicin som är verksamma inom Vårdval Norrbotten ska kunna besluta om direktinläggning på sjukhus. Möjligheten ska endast gälla patienter där bedömning på akutmottagning är onödig. 8 9
Sjukhusens roll Internmedicin behöver narkosläkare Vid sjukhusens internmedicinska kliniker är äldre patienter klart dominerande. Inläggning i sluten vård sker i allmänhet vid akuta sjukdomstillstånd, det vill säga oplanerat. Utredningen konstaterar (baserat på en diagnosstudie) att en avveckling av anestesi- och intensivvård vid något eller några av länets mindre sjukhus (Kalix, Kiruna, Piteå) skulle innebära att ett betydande antal patienter måste transporteras till sjukhusen i Sunderbyn och Gällivare. Utredningen menar att det idag inte är möjligt att hantera en sådan förändring vid dessa sjukhus. Förändringarna inom den operativa verksamheten vid sjukhusen i Kalix, Kiruna och Piteå har visserligen minskat behovet av anestesi- och intensivvård. Men utredningen anser att dessa sjukhus behöver ha tillgång till narkosläkare dygnet runt för den internmedicinska verksamheten. Hotar subspecialiseringen de mindre sjukhusen? En viktig fråga är om den fortsatta subspecialiseringen (läkarna blir experter på allt mindre delar av kroppen) hotar möjligheterna att bedriva bred internmedicinsk verksamhet vid mindre medicinkliniker. Utredningen bedömer att det för närvarande inte finns något sådant omedelbart hot mot länets mindre sjukhus. Ordna beredskap för en oönskad situation! Utredningen konstaterar att vakansläget och beroendet av olika stafettlösningar i fråga om läkarbemanningen är oroväck- ande. Kostnaderna för inhyrda läkare beräknas öka från 124 miljoner kronor år 2010 till 140 miljoner kronor år 2011. Bemanningen via stafettläkare upprätthålls dessutom inom vissa verksamheter på ett sätt som strider mot arbetstidslagen anda (långa jour- och beredskapspass i kombination med arbete dagtid). Det är inte Utredningens förslag Frigör lokaler och resurser vid Sunderby sjukhus Analysera möjligheterna att med relativt kort varsel frigöra lokaler och andra resurser vid Sunderby sjukhus, till förmån för en utökad internmedicinsk hållbart med hänsyn till patientsäkerheten. Därför, menar utredningen, går det inte att utesluta att en viss centralisering av den akuta internmedicinska verksamheten kan bli nödvändig på grund av att det inte går att klara bemanningen. Landstinget måste ha en beredskap för att möta en sådan situation. verksamhet. En tänkbar åtgärd är att utlokalisera viss mottagningsverksamhet samt dagkirurgi till centrala Luleå. I analysen bör även ingå att bedöma hur sjuktransporterna (kapacitet och medicinsk innehåll) kan komma att förändras. 10 11
Samverkan måste förbättras Det går inte att hitta en viss organisationsform eller modell som säkerställer en optimal samverkan, vare sig internt inom landstinget eller i förhållande till kommunerna. Det handlar mer om olika aktörers intresse, förmåga och vilja att överbrygga administrativa/juridiska/ekonomiska/ professionella hinder för att på bästa sätt tillgodose medborgarnas samlade och individuella behov. Utredningens förslag Tre olika modeller för samverkan 1. Samverkan sker i befintlig organisation och med nuvarande ansvarsfördelning. Samverkan inom närsjukvården görs tydligare genom att Vårdval Norrbotten successivt utvecklas till att avse beställning av närsjukvård. 2. Samverkan sker inom nuvarande organisation (med divisioner), men med tydligare krav på insatser över divisionsgränserna. Närsjukvårdskoordinatorer utses inom vissa geografiska områden. 3. Inom landstinget skapas en ny division, division närsjukvård, som får ansvar för följande verksamheter: Landstingets primärvård. Öppen och sluten vård vid samtliga sjukhus, inklusive rehabilitering och geriatrik. Vuxenpsykiatri. Akutmottagningarna, anestesi- och intensivvården samt ambulansverksamheten vid sjukhusen i Kalix, Kiruna och Piteå. Fördjupad samverkan med vissa kommuner Hemsjukvården är på väg att kommunaliseras. På sikt kan en mer fördjupad samverkan övervägas med vissa kommuner, särskilt mindre kommuner där möjligheten att rekrytera personal kan bli mycket besvärlig för båda huvudmännen. 12 13
Hög prioritet På kompetensförsörjning Kompetensförsörjningen alltmer gränssättande Stora pensionsavgångar i kombination med en växande konkurrens om den specialiserade arbetskraften gör att problemet med att få tag i personal med stor sannolikhet än tydligare kommer att sätta gränser för vad landstinget kan och inte kan göra. Det gäller särskilt hur tillgången på specialistläkare utvecklas. Läkarna har lång utbildningstid och det kräver en särskild framförhållning. För andra grupper kan en bristsituation med särskilda insatser åtgärdas snabbare. AT-tjänstgöringen vid de mindre sjukhusen Efter läkarexamen genomgår läkarna en 21 månader lång allmäntjänstgöring (AT). Som en följd av förändringarna inom den kirurgiska verksamheten i Norrbotten, så måste AT-läkare i Piteå, Kalix och Kiruna göra den del av tjänstgöringen som avser opererande verksamhet vid sjukhusen i Sunderbyn eller Gällivare. Det är angeläget att AT-tjänstgöringen vid länets mindre sjukhus ges ett innehåll och utformning så att det även i framtiden går att rekrytera AT-läkare. Stimulera intresset för att jobba som allmänläkare i Norrbotten Norrbotten är inte som andra län i Sverige. Geografin, avstånden och klimatet innebär unika utmaningar som också ger unika möjligheter. Att jobba som allmänläkare i Norrbotten är mer utmanande, mer krävande men också mer stimulerande än vad som kan erbjudas av andra landsting. Genom att bereda framtidens allmänläkare särskilda möjligheter att utveckla sin kompetens inom såväl akut omhändertagande som geriatrik och rehabilitering kan rekryteringen framför allt till mindre orter underlättas väsentligt. Landstinget bör ta fram en modell för hur detta kan genomföras. 14 15
För kompetensen till patienten Använd personalen mer flexibelt Distanslösningar viktig framtidsfråga Risken att drabbas av brist på specialutbildad personal är en avgörande drivkraft för att satsa på olika distansöverbryggande lösningar som via teknik ger vårdenheter utanför de stora sjukhusen tillgång till specialistkompetens. För ett stort län som Norrbotten med spridd befolkning är detta en viktig framtidsfråga. Inom landstingets divisioner finns också ett stort intresse att ta tillvara teknikens möjligheter, exempelvis: Utlokaliserad ögonmottagning. Distanspatologi. Mottagningsplattformar på länets mindre sjukhus med stöd av specialister på distans. Samordning av bakjourer inom internmedicin. Samordnad radiologisk jour. Att det inte gjorts mer beror mer på en rad organisatoriska och lagmässiga snarare än tekniska hinder. Landstinget i Norrbotten har en teknisk plattform som ligger mycket långt framme jämfört med andra regioner. Det som saknas är en tydlig prioritering och en starkare styrning av utvecklingen. Öka möjligheterna till specialistkonsult på plats Redan idag förekommer konsultverksamhet på plats dagtid, som innebär att specialister från sjukhusen i Sunderbyn eller Gällivare har mottagning vid bland annat sjukhusen i Kalix, Kiruna och Piteå. Det sker inom till exempel öron-, barn- och ögonsjukvården samt gynekologin. Det är angeläget att ständigt pröva möjligheterna att erbjuda den här typen av konsultverksamhet för att minska behovet av sjukresor, inte minst för äldre och sköra patienter. Personalens kunskaper och erfarenheter kan tas tillvara på ett bättre sätt om inrotade arbetsmönster och professionella revir luckras upp. Genom omfördelning av arbetsuppgifter och roller kan de samlade resurserna användas effektivare till gagn för både den anställde och patienterna. Den allt bättre utbildningsnivån inom vården och en starkare forskningsanknytning har dessutom skapat nya förutsättningar för ett alltmer kunskapsbaserat vård- och omsorgsarbete med så kallade professionella team. 16 17
Ungas psykiska ohälsa En stor utmaning Höj ambitionsnivån För det förebyggande arbetet Den negativa utvecklingen av ungdomars, särskilt unga kvinnors, psykiska ohälsa måste uppmärksammas tydligare. För att nå framgång krävs ett bra samarbete med såväl länets kommuner som barn- och ungdomspsykiatrin. Det finns också anledning att pröva om det finns anledning att, inom ramen för Vårdval Norrbotten, kräva tillgång till psykosocial kompetens med särskild fokus på barn och ungdomars hälsa. Utredningens förslag Stärk resurserna för förebyggande insatser Landstinget bör ta ställning till ambitionsnivån för förebyggande insatser och hur de ska finansieras. Specialdestinerade medel bör avsättas för att höja närsjukvårdens kompetens inom dessa områden. Etablera ett kunskapscentrum Det är viktigt att det hälsobefrämjande arbetet bygger på kunskapsbaserade metoder. Landstinget bör bjuda in lä- nets kommuner för att tillsammans bygga upp ett kunskapscentrum. Förebyggande insatser mot psykisk ohälsa hos yngre samt barnfetma bör särskilt prioriteras. Sätt pris på hälsofrämjande insatser Folkhälsoinstitutet har förordat att hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser bör premieras ekonomiskt. Denna möjlighet bör prövas inom Vårdval Norrbotten, men också inom den specialiserade vården. 18 19
Resursutnyttjande Och ekonomiska förutsättningar Såväl befolkningsförändringarna som den medicinska och tekniska utvecklingen tyder på att gapet mellan intäkter och kostnader kommer att öka; landstinget gör av med mer pengar än vad som flyter in. vilka patienter som i framtiden ska få tillgång till den mer specialiserade vården på sjukhus. Sänker närsjukvård kostnaderna? På kort och medellång sikt (fram till år 2020) går det inte att hävda att närsjukvårdsutredningens förslag kommer att bidra till att sänka hälso- och sjukvårdens kostnader. I vissa avseenden är det mer realistiskt att räkna med kostnadsökningar. I ett längre perspektiv är det däremot rimligt att anta att en hälso- och sjukvård som mer bygger på närsjukvård kan tillgodose kraven på både god vård och lägre kostnad. Det är mot den bakgrunden uppenbart att det krävs insatser utöver det vanliga om det ska vara möjligt att varaktigt sänka landstingets kostnader med 400 miljoner kronor för hälso- och sjukvården i Norrbotten. Mer primärvård och mindre sjukhusvård Det finns flera undersökningar, både i Sverige och utomlands, som visar att en väl fungerande primärvård kan bidra till bättre folkhälsa och på sikt minska de totala sjukvårdskostnaderna. Det är svårt att dra några entydiga slutsatser om vad följderna blir om primärvårdens andel av de samlade sjukvårdsresurserna omfördelas enligt landstingsstyrelsens direktiv; från 22 procent till 30 procent. I 2009 års priser skulle det innebära att primärvården skulle få 480 miljoner kronor mer i sin budget. Tar man hänsyn till att primärvården proportionellt ska svara för sin del av sparkravet på 400 miljoner kronor, så blir effekten att anslaget för primärvård skulle öka med 360 miljoner kronor, medan anslaget för sjukhusvården skulle minska med nästan 600 miljoner kronor. Det skulle innebära en betydande omställning av den norrbottniska hälso- och sjukvården. En omfördelning av den här storleksordningen måste genomföras successivt under en lång tid, kopplat till en tydlig prioritering av Utredningens förslag Prioritera kostnadssänkande åtgärder Ett divisionsövergripande arbete med att sänka landstingets kostnader med 400 miljoner kronor påbörjas omedelbart och ges högsta prioritet. Möjligheterna till såväl rationaliseringar och effektiviseringar som prioriteringar ska noga studeras. Premiera goda resultat Landstingets system för ersättningar bör ses över för att utveckla en modell som i större utsträckning premierar såväl produktivitet som kvalitet och effektivitet. Möjligheten att med nya principer mer tydligt fördela resurserna efter behoven bör övervägas. 20 21
Två alternativa långsiktiga förslag Sex strategiska utvecklingsområden På många punkter är det svårt att sia om utvecklingen på lång sikt. Det gäller exempelvis i fråga om kompetensförsörjning, medicinskteknisk utveckling, specialiseringens följder och landstingets ekonomiska utveckling. Trots osäkerheten måste landstinget fatta långsiktiga strategiska beslut redan nu för att kunna möta de utmaningar som verkar sannolika. Att vänta och se är ingen möjlig strategi. För att utveckla morgondagens hälso- och sjukvård i Norrbotten och ta vara på länets unika möjligheter vill närsjukvårdsutredningen sammanfattningsvis lyfta fram följande områden där insatser är nödvändiga, samtidigt som arbetet med att sänka kostnaderna fortgår: Ta fram en långsiktig beskrivning av primärvårdens framtida uppdrag och ansvar och hur behovet av resurser ska tillgodoses. Utredningens förslag Ta fram en utvecklingsplan Ta fram en sammanhållen utvecklingsplan för hela länets hälso- och sjukvård i perspektivet 2020-2030. Planen ska utgå från två alternativa framtidsbilder: 1. Nuvarande struktur (fem sjukhus + primärvård) består, men med en utvecklad närsjukvård enligt utredningens förslag. Det innebär bland annat ett vidgat uppdrag för primärvården och att specialiserad internmedicinsk akutvård kan erbjudas vid samtliga sjukhus. 2. Primärvården svarar för öppen och sluten vård vid tre sjukhus i länet. Den specialiserade vården koncentreras till två sjukhus i länet. All somatisk korttidsvård vid kusten bedrivs vid Sunderby sjukhus som byggs ut. Motsvarande koncentration sker till ett av sjukhusen i Malmfälten. 22 23
Utveckla landstingets styr- och ersättningssystem med fokus på kvalitet, effektivitet och produktivitet. Det är viktigt för att säkerställa att tillräckliga resurser används för de prioriterade områdena: Vård av mest sjuka äldre Psykisk ohälsa, samt Förebyggande och hälsofrämjande insatser Landstinget och kommunerna påbörjar ett samarbete över ansvarsgränserna för att identifiera vilka brister som finns i vården/ omsorgen av de mest sjuka äldre. PAJALA Utveckla distansöverbryggande lösningar för patienter som ofta behöver hjälp av hälso- och sjukvården och där geografisk närhet och trygghet är viktigt. PAJALA 24 25
Fördjupa arbetet med att åstadkomma en mer flexibel och effektiv användning av personalens kompetens. Initiera ett brett och öppet prioriteringsarbete med syftet att tydliggöra vad landstinget ska och inte ska göra. Text: Närsjukvårdsutredningen, oktober 2011 Formgivning & Illustration: Weinz at Work 26 27
www.nll.se 28