PRODUKTRESUMÉ 1 LÄKEMEDLETS NAMN Nexium Hp 2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING 2.1 Allmän beskrivning Nexium Hp är en kombinationsförpackning som består av: Nexium 20 mg enterotabletter, Amimox 500 mg filmdragerade tabletter och Klacid 500 mg tabletter. 2.2 Kvalitativ och kvantitativ sammansättning 1 tablett Nexium innehåller: Esomeprazol 20 mg (som magnesiumtrihydrat). Hjälpämne med känd effekt: sackaros 28 mg. 1 tablett Amimox innehåller: Amoxicillintrihydrat motsvarande amoxicillin 500 mg. 1 tablett Klacid innehåller: Klaritromycin 500 mg. För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1. 3 LÄKEMEDELSFORM Nexium Enterotablett: Ljust rosa, avlånga, bikonvexa, filmdragerade tabletter, märkta med 20 mg på ena sidan och A/EH på den andra. Amimox Filmdragerad tablett: Vita, ovala, med brytskåra, märkta A/CM. Klacid Tablett: Ljust gula, oval. 4 KLINISKA UPPGIFTER 4.1 Terapeutiska indikationer För eradikering av Helicobacter pylori och läkning av duodenalsår hos patienter infekterade med Helicobacter pylori och förebyggande av återfall av peptiska sår hos patienter infekterade med Helicobacter pylori. 4.2 Dosering och administreringssätt Tabletterna som ingår i Nexium Hp, 1 tablett Nexium, 1 tablett Klacid och 2 tabletter Amimox, tas samtidigt 2 gånger dagligen under en vecka och ska sväljas hela med minst 1 / 2 glas vätska. Nexium tabletter får inte tuggas eller krossas. För patienter med sväljsvårigheter kan Nexium tabletter suspenderas i ca ½ glas vatten (ej kolsyrat). Ingen annan vätska får användas, eftersom den magsaftresistenta drageringen kan lösas upp. Rör om tills tabletten lösts upp och drick upp vätskan inom 30 minuter. Skölj efter med ca ½ glas vatten för att få med alla kornen. Kornen får inte tuggas eller krossas.
Nedsatt njurfunktion Dosjustering är inte nödvändig för patienter med mild till måttlig njurfunktionsnedsättning. Kombinationsförpackningen är ej lämpad för patienter med gravt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance <30 ml/min). (Se avsnitt 5.2.) Nedsatt leverfunktion Dosjustering är inte nödvändig för patienter med mild till måttlig leverfunktionsnedsättning. Kombinationsförpackningen är ej lämpad för patienter med grav leverfunktionsnedsättning. (Se avsnitt 5.2.) Äldre Dosjustering är inte nödvändig hos äldre patienter. Barn och ungdomar Nexium Hp ska inte ges till barn, eftersom data från sådan behandling saknas. 4.3 Kontraindikationer Nexium Överkänslighet mot den aktiva substansen, mot substituerade benzimidazoler eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1. Nexium ska inte användas samtidigt med nelfinavir (se avsnitt 4.5). Amimox Överkänslighet mot den aktiva substansen, mot något penicillin eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1. Allvarlig omedelbar överkänslighetsreaktion i anamnesen (t.ex. anafylaxi) mot något annat betalaktampreparat (t.ex. en cefalosporin, karbapenem eller monobaktam). Klacid Överkänslighet mot den aktiva substansen, mot makrolider eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1. Klacid ska inte användas samtidigt som cisaprid, pimozid, terfenadin, astemizol eller ergotalkaloider(t.ex. ergotamin och dihydroergotamin) (se avsnitt 4.5). Klacid ska inte användas samtidigt med ticagrelor eller ranolazin. Klacid ska heller inte användas samtidigt som HMG-CoA reduktashämmare (statiner) som i stor utsträckning metaboliseras av CYP3A4 (simvastatin, atorvastatin och lovastatin) (se avsnitt 4.4). Klacid ska inte användas samtidig som oralt midazolam (se avsnitt 4.5). Klacid är kontraindicerat för patienter med anamnes på QT-förlängning (medfödd eller dokumenterad förvärvad QT-förlängning) eller ventrikulär hjärtarrytmi, inklusive torsade de pointes (se avsnitt 4.4 och 4.5). Patienter med hypokalemi (risk för förlängning av QT-intervall) ska inte använda Klacid. Klacid ska inte användas av patienter med svår leversvikt i kombination med nedsatt njurfunktion. Som med andra starka CYP3A4-hämmare ska klaritromycin inte användas hos patienter som tar kolkicin (se avsnitt 4.4 och 4.5).
4.4 Varningar och försiktighet Vid behandling med Nexium Hp för eradikering av Helicobacter pylori ska interaktioner med alla läkemedel, som ingår i trippelbehandlingen, beaktas. Klacid hämmar CYP3A4 och transportproteinet P-glykoprotein. Nexium hämmar enzymet CYP2C19. Nexium Hp ger därför stegrade plasmakoncentrationer av läkemedel vars metabolism katalyseras av dessa enzym (se avsnitt 4.3 och 4.5). Nexium Om patienten uppvisar något alarmsymtom (t ex markant oavsiktlig viktminskning, upprepade kräkningar, dysfagi, hematemes eller melena) samt om ventrikelsår misstänks eller diagnosticerats ska malignitet uteslutas, eftersom behandling med Nexium Hp kan lindra symtomen och därmed fördröja diagnosen. Gastrointestinala infektioner Behandling med protonpumpshämmare kan leda till en något ökad risk för gastrointestinala infektioner, såsom Salmonella och Campylobacter (se avsnitt 5.1). Absorption av vitamin B12 Esomeprazol kan liksom övriga syrahämmande läkemedel minska absorptionen av vitamin B12 (cyanokobalamin) på grund av hypo- eller aklorhydri. Detta bör beaktas hos patienter med minskade kroppsdepåer eller riskfaktorer för minskad absorption av vitamin B12 vid långtidsbehandling. Hypomagnesemi Allvarlig hypomagnesemi har rapporterats hos patienter som behandlats med protonpumpshämmare såsom esomeprazol. Patienterna hade behandlats under minst tre månader och i de flesta fall under ett år. Allvarliga tecken på hypomagnesemi såsom utmattning, tetani, delirium, kramper, yrsel och ventrikulär arrytmi kan förekomma, men symtomen kan komma smygande och kan därför förbises. De flesta patienter med hypomagnesemi, förbättrades efter substitutionsbehandling med magnesium och genom att avbryta behandlingen med protonpumpshämmare. När patienter förväntas behandlas med protonpumpshämmare under längre tid eller när patienter tar protonpumpshämmare i kombination med digoxin eller andra läkemedel som kan orsaka hypomagnesemi (t.ex. diuretika) bör magnesiumnivåerna mätas innan behandling med protonpumpshämmare påbörjas och följas under behandlingen. Risk för frakturer Protonpumpshämmare, särskilt om de används i höga doser och under längre tid (över 1 år) kan leda till en något ökad risk för höft-, handleds- och kotfrakturer, framför allt hos äldre eller hos patienter med andra kända riskfaktorer. Observationella studier tyder på att protonpumpshämmare kan öka den totala risken för frakturer med 10-40 %. Denna ökning kan delvis bero på andra riskfaktorer. Patienter med risk för osteoporos ska behandlas enligt gällande kliniska riktlinjer och ett adekvat intag av vitamin D och kalcium ska tillgodoses. Subakut kutan lupus erythematosus (SCLE) Protonpumpshämmare är förknippade med mycket sällsynta fall av SCLE. Om lesioner uppstår, särskilt på solexponerade hudområden, och om dessa åtföljs av artralgi, ska patienten söka vård snarast och läkaren ska överväga att sätta ut Nexium. SCLE efter föregående behandling med en protonpumpshämmare kan öka risken för SCLE med andra protonpumpshämmare. Kombination med andra läkemedel Samtidig administrering av esomeprazol och atazanavir rekommenderas inte (se avsnitt 4.5). Om kombinationen av atazanavir med en protonpumpshämmare bedöms oundviklig rekommenderas noggrann klinisk övervakning i kombination med en ökning av dosen atazanavir till 400 mg med 100 mg ritonavir; esomeprazol 20 mg ska inte överskridas. Esomeprazol är en CYP2C19-hämmare. När behandling med esomeprazol påbörjas eller avslutas ska risken för interaktioner med läkemedel som metaboliseras via CYP2C19 beaktas. En interaktion
mellan klopidogrel och esomeprazol har observerats (se avsnitt 4.5). Den kliniska relevansen av denna interaktion är oviss. För säkerhets skull ska samtidig användning av esomeprazol och klopidogrel undvikas. Sackaros Nexium innehåller sackaros. Patienter med sällsynta, ärftliga problem som fruktosintolerans, malabsorption av glukos-galaktos eller brist på enzymet sackaras-isomaltas, bör inte ta Nexium HP. Interferens i laboratorietester Ökad kromogranin A (CgA)-nivå kan störa undersökningar för neuroendokrina tumörer. För att undvika denna störning ska behandling med esomeprazol avbrytas minst 5 dagar före CgA-mätningar (se avsnitt 5.1). Om nivåerna av CgA inte har återgått till referensintervallet efter den första mätningen ska mätningarna upprepas 14 dagar efter att behandlingen med protonpumpshämmare avbröts. Amimox Överkänslighetsreaktioner Innan behandling med amoxicillin sätts in ska patienten noga utredas avseende tidigare överkänslighetsreaktioner mot penicilliner, cefalosporiner eller andra betalaktampreparat (se avsnitt 4.3 och 4.8). Allvarliga och i några fall dödliga överkänslighetsreaktioner (inklusive anafylaktoida och allvarliga kutana reaktioner) har rapporterats hos patienter som behandlas med penicillin. Sannolikheten för sådana reaktioner är högre hos individer med tidigare känd överkänslighet mot penicillin och hos atopiska individer. Om en allergisk reaktion inträffar måste amoxicillinbehandlingen avbrytas och lämplig alternativ behandling sättas in. Resistenta mikroorganismer Amoxicillin är inte lämpligt för behandling av vissa typer av infektioner om det inte redan är dokumenterat och känt att den aktuella patogenen är känslig för amoxicillin, eller om det är mycket stor sannolikhet för att patogenen är lämplig att behandla med amoxicillin (se avsnitt 5.1). Detta gäller i synnerhet när man överväger behandling av patienter med urinvägsinfektioner och allvarliga infektioner i öron-näsa-hals. Kramper Kramper kan uppträda hos patienter med nedsatt njurfunktion, hos patienter som får höga doser och hos patienter med predisponerande faktorer (t.ex. krampanfall, behandlad epilepsi eller meningeala sjukdomar i anamnesen (se avsnitt 4.8). Nedsatt njurfunktion Hos patienter med nedsatt njurfunktion ska dosen justeras efter nedsättningens svårighetsgrad (se avsnitt 4.2). Hudreaktioner Ett generaliserat erytem med feber och pustler som uppträder i början av behandlingen kan vara symtom på akut generaliserad exantematös pustulos (AEGP, se avsnitt 4.8). Vid en sådan reaktion måste behandlingen med amoxicillin sättas ut och all vidare administrering är kontraindicerad. Amoxicillin ska undvikas vid misstanke om infektiös mononukleos, eftersom ett morbilliformt hudutslag har associerats med detta tillstånd efter användning av amoxicillin. Jarisch-Herxheimers reaktion Jarisch-Herxheimers reaktion har iakttagits efter behandling av borreliainfektion med amoxicillin (se avsnitt 4.8). Den är ett direkt resultat av amoxicillinets bakteriedödande effekt på den bakterie som orsakar borrelios, spiroketen Borrelia burgdorferi. Patienterna ska informeras om att detta är en vanlig reaktion på antibiotikabehandling av borrelia och att den oftast går tillbaka av sig själv.
Överväxt av resistenta mikroorganismer Långvarig användning kan ibland leda till överväxt av resistenta organismer. Antibiotikaassocierad kolit har rapporterats med så gott som alla antibakteriella medel och kan variera i svårighetsgrad från lindrig till livshotande (se avsnitt 4.8). Det är därför viktigt att överväga denna diagnos hos patienter som får diarré under eller efter administrering av ett antibiotikum. Om antibiotikaassocierad kolit uppkommer ska amoxicillinbehandlingen omedelbart sättas ut, läkare konsulteras och lämplig behandling sättas in. Peristaltikhämmande läkemedel är kontraindicerade i denna situation. Långtidsbehandling Regelbundna bedömningar av funktionen hos njurar, lever och hematopoetiska organ rekommenderas vid långtidsbehandling. Förhöjda leverenzymer och förändrad blodstatus har rapporterats (se avsnitt 4.8). Antikoagulantia Förlängd protrombintid har i sällsynta fall rapporterats hos patienter som får amoxicillin. Lämpliga kontroller bör ske när antikoagulantia ordineras samtidigt. Justering av dosen orala antikoagulantia kan bli nödvändigt för att bibehålla önskad antikoagulation (se avsnitt 4.5 och 4.8). Kristalluri Kristalluri har i mycket sällsynta fall observerats hos patienter med minskad urinutsöndring, främst vid parenteral behandling. Under administrering av höga doser amoxicillin rekommenderas att adekvat vätskeintag och urinutsöndring upprätthålls för att minska risken för kristalluri. Kontrollera med jämna mellanrum att katetern inte blockeras hos patienter med urinkateter (se avsnitt 4.8 och 4.9). Interferens med diagnostiska tester Ökad mängd amoxicillin i serum och urin påverkar sannolikt vissa laboratorietester. Vid kemiska analyser är falskt positiva resultat vanliga på grund av den höga koncentrationen amoxicillin i urinen. Användning av enzymatiska metoder med glukosoxidas rekommenderas vid test av glukos i urinen under amoxicillinbehandling. Vid analys av östriolhalten hos gravida kvinnor kan närvaron av amoxicillin leda till felaktiga resultat. Klacid Läkare bör inte förskriva Klacid till gravida kvinnor utan att väga nytta mot risk, särskilt under de tre första månaderna av graviditet (se avsnitt 4.6). Förlängning av QT-intervall Vid behandling med makrolider, inklusive klaritromycin, har man sett en förlängd repolarisation av hjärtat och förlängt QT-intervall, vilket medför en risk att utveckla hjärtarytmi och torsade de pointes (se avsnitt 4.8). Eftersom följande situationer kan leda till en ökad risk för ventrikulär arytmi (inklusive torsade de pointes) ska klaritromycin användas med försiktighet till följande patienter: Patienter med kranskärlssjukdom, svår hjärtinsufficiens, överledningsrubbningar eller kliniskt relevant bradykardi. Patienter med elektrolytrubbningar såsom hypomagnesemi. Klaritromycin får inte ges till patienter med hypokalemi (se avsnitt 4.3). Patienter som samtidigt tar andra läkemedel associerade med QT-förlängning (se avsnitt 4.5). Samtidig administrering av klaritromycin och astemizol, cisaprid, pimozid eller terfenadin är kontraindicerad (se avsnitt 4.3). Klaritromycin ska inte användas hos patienter med medfödd eller dokumenterad förvärvad QTförlängning eller anamnes på ventrikulär arytmi (se avsnitt 4.3).
Försiktighet bör iakttas vid måttlig till svår njurinsufficiens (se avsnitt 4.2). Klaritromycin utsöndras huvudsakligen via levern, försiktighet bör därför iakttas hos patienter med nedsatt leverfunktion. Fall av leversvikt med dödlig utgång har rapporterats (se avsnitt 4.8). Vissa patienter kan ha haft en leversjukdom eller använt andra levertoxiska läkemedel. Patienter bör rådas att avbryta behandlingen omedelbart och kontakta läkare om tecken och symtom på leversjukdom uppkommer t.ex. anorexi, gulsot, mörk urin, pruritus eller öm buk. Kolkicintoxicitet vid samtidig behandling med klaritromycin och kolkicin har rapporterats, speciellt hos äldre patienter och i vissa fall i samband med njurinsufficiens. För sådana patienter har dödsfall rapporterats (se avsnitt 4.5 och 4.8). Samtidig behandling med klaritromycin och kolkicin är kontraindicerat (se avsnitt 4.3). Försiktighet bör iakttas vid samtidig behandling med klaritromycin och triazolobensodiazepiner t.ex. triazolam och midazolam som ges intravenöst eller i munhåla (se avsnitt 4.5). Försiktighet bör iakttagas vid samtidig behandling med klaritromycin och ototoxiska läkemedel, särskilt med aminoglykosider. Kontroll av balansen och hörselfunktionen ska genomföras under och efter behandling. Behandling med antibakteriella medel påverkar normal floran i tarmen vilket kan leda till överväxt av Clostridium difficile. Klostridieassocierad diarré (CDAD) inklusive pseudomembranös kolit har rapporterats med nästan alla antibakteriella medel inklusive makrolider och kan variera i svårighetsgrad från mild till livshotande (se avsnitt 4.8). CDAD måste övervägas hos alla patienter som fått diarré efter antibiotikabehandling. Noggrann läkemedelsanamnes är nödvändig eftersom CDAD har rapporterats uppträda mer än två månader efter avslutad antibiotikabehandling. Utsättning av behandling med klaritromycin bör därför övervägas oavsett indikation. Mikrobiologiska tester ska genomföras och lämplig behandling ska initieras. Läkemedel som hämmar peristaltiken bör undvikas. Vid svåra akuta överkänslighetsreaktioner t.ex. anafylaxi, Stevens-Johnsons syndrom, toxisk epidermal nekrolys och DRESS ska terapin med klaritromycin avbrytas omedelbart och lämplig behandling ska genast påbörjas. Klacid är en hämmare av CYP3A4 och ska endast användas med försiktighet vid behandling med andra läkemedel som inducerar CYP3A4 (se avsnitt 4.5). HMG-CoA reduktashämmare (statiner): Samtidig användning av klaritromycin med lovastatin, atorvastatin eller simvastatin är kontraindicerat (se avsnitt 4.3). Försiktighet bör iakttas vid förskrivning av klaritromycin med andra statiner. Rabdomyolys har rapporterats då klaritromycin använts samtidigt som statiner. Patienter bör övervakas med avseende på tecken och symtom på myopati. Lägsta möjliga dos av statin rekommenderas om samtidig användning av klaritromycin och statiner inte kan undvikas. Användning av statin som inte är beroende av CYP3A-metabolism (t.ex. fluvastatin) bör övervägas (se avsnitt 4.5). Orala hypoglykemiska läkemedel/insulin: Samtidig användning av klaritromycin och orala hypoglykemiska läkemedel (t.ex sulfonylurea) och/eller insulin kan resultera i en betydande hypoglykemi. Noggrann kontroll av glukosvärden rekommenderas (se avsnitt 4.5). Orala antikoagulantia: Det finns en risk för allvarlig hemorragi samt signifikant ökning av International Normalized Ratio (INR) och protrombintid (PT) vid samtidig användning av klaritromycin och warfarin (se avsnitt 4.5 och 4.8). Täta kontroller av INR och PT skall göras vid samtidig användning av klaritromycin och orala antikoagulantia. Användning av all antibiotika, inklusive Klacid, kan ge upphov till antibiotikaresistenta organismer.
Det finns risk för korsresistens mellan klaritromycin och andra makrolider, samt linkomycin och klindamycin. 4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner Komponenterna i Nexium Hp interagerar med ett flertal läkemedel. Under behandlingen hämmas enzymerna CYP3A4 och CYP2C19 och P-glykoprotein. Interaktionsrisken bör övervägas vid all samtidig läkemedelsbehandling. Dessutom påverkar den minskade aciditeten absorptionen av vissa läkemedel. Nexium Effekter av esomeprazol på andra läkemedels farmakokinetik Proteashämmare Omeprazol har rapporterats interagera med några proteashämmare. Den kliniska betydelsen och mekanismerna bakom dessa rapporterade interaktioner är inte alltid kända. Ökat ph i magen under omeprazolbehandling kan förändra absorptionen av proteashämmarna. Andra möjliga interaktionsmekanismer är via hämning av CYP 2C19. För atazanavir och nelfinavir har minskade serumnivåer rapporterats när de givits tillsammans med omeprazol och samtidig administrering rekommenderas inte. Samtidig administrering av omeprazol (40 mg 1 gång dagligen) och atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg till friska frivilliga resulterade i en påtagligt minskad exponering av atazanavir (cirka 75 % minskning i AUC, C max och C min ). En ökning av atazanavirdosen till 400 mg kompenserade inte för omeprazols inverkan på exponeringen av atazanavir. Samtidig administrering av omeprazol (20 mg 1 gång dagligen) med atazanavir 400 mg/ritonavir 100 mg till friska frivilliga resulterade i cirka 30 % minskad exponering av atazanavir jämfört med exponeringen som observerats med atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg 1 gång dagligen utan omeprazol 20 mg 1 gång dagligen. Samtidig administrering av omeprazol (40 mg 1 gång dagligen) reducerade mean nelvinavir AUC, C max och C min med 36-39 % och mean AUC, C max och C min för den farmakologiskt aktiva metaboliten M8 minskade med 75-92 %. På grund av liknande farmakodynamiska effekter och farmakokinetiska egenskaper av omeprazol och esomeprazol rekommenderas inte samtidig administrering av esomeprazol och atazanavir (se avsnitt 4.4) och samtidig administrering av esomeprazol och nelfinavir är kontraindicerat (se avsnitt 4.3). För saquinavir (med samtidig ritonavir) har ökade serumnivåer (80-100 %) rapporterats vid samtidig omeprazolbehandling (40 mg 1 gång dagligen). Behandling med omeprazol 20 mg 1 gång dagligen hade ingen effekt på exponeringen av darunavir (med samtidig ritonavir) och amprenavir (med samtidig ritonavir). Behandling med esomeprazol 20 mg 1 gång dagligen hade ingen effekt på exponeringen av amprenavir (med och utan samtidig ritonavir). Behandling med omeprazol 40 mg 1 gång dagligen hade ingen effekt på exponeringen av lopinavir (med samtidig ritonavir). Metotrexat När metotrexat ges tillsammans med någon protonpumpshämmare har metotrexatnivåerna ökat hos vissa patienter. Vid administrering av höga doser metotrexat kan ett tillfälligt uppehåll i esomeprazolbehandlingen behöva övervägas. Takrolimus Samtidig administrering av esomeprazol har rapporterats öka serumnivåerna av tacrolimus. Förstärkt övervakning av takrolimuskoncentrationerna liksom njurfunktionen (kreatininclearance) bör ske, och doseringen av takrolimus justeras vid behov. Läkemedel med ph-beroende absorption Minskad intragastrisk surhetsgrad under behandling med esomeprazol och andra protonpumpshämmare kan minska eller öka absorptionen av läkemedel med ph-beroende absorption.
Liksom med andra läkemedel som minskar den intragastriska surhetsgarden kan absorptionen av ketokonazol, itrakonazol och erlotinib minska och absorptionen av digoxin kan öka vid behandling med esomeprazol. Samtidig behandling av friska försökspersoner med esomeprazol (20 mg dagligen) och digoxin ökade biotillgängligheten av digoxin med 10 % (upp till 30 % hos två av tio försökspersoner). Digoxintoxicitet har sällan rapporterats. Försiktighet ska dock iakttas när esomeprazol ges i höga doser till äldre patienter. Den terapeutiska läkemedelsmonitoreringen av digoxin ska då utökas. Läkemedel som metaboliseras via CYP2C19 Esomeprazol hämmar CYP2C19, som är det viktigaste enzymet i metabolismen av esomeprazol. När esomeprazol kombineras med andra läkemedel, som också metaboliseras via CYP2C19, t ex diazepam, citalopram, imipramin, klomipramin, fenytoin, kan plasmakoncentrationen av dessa läkemedel öka och en dossänkning kan behövas. Diazepam Samtidig administrering av 30 mg esomeprazol och diazepam ledde till en 45 % minskning av clearance av diazepam. Fenytoin Samtidig administrering av 40 mg esomeprazol och fenytoin resulterade i en 13 % ökning av lägsta plasmanivå av fenytoin hos patienter med epilepsi. Plasmakoncentrationerna av fenytoin bör därför kontrolleras när behandling med esomeprazol påbörjas eller sätts ut. Vorikonazol Omeprazol (40 mg 1 gång dagligen) ökade C max och AUC för vorikonazol (CYP2C19-substrat) med 15 % respektive 41 %. Cilostazol Omeprazol så väl som esomeprazol fungerar som hämmare av CYP2C19. Given i doserna 40 mg till friska försökspersoner i en cross-over studie ökade omeprazol C max och AUC för cilostazol med respektive 18 % och 26 %, och en av dess aktiva metaboliter med respektive 29 % och 69 %. Cisaprid Samtidig administrering av 40 mg esomeprazol och cisaprid till friska försökspersoner resulterade i en 32 % ökning av totalexponering (AUC) och en 31 % förlängning av halveringstiden men ingen signifikant ökning av maximal plasmanivå av cisaprid. Det något förlängda QT-intervallet, som observerats när cisaprid gavs i monoterapi, förlängdes inte ytterligare, när cisaprid gavs i kombination med esomeprazol (se avsnitt 4.4). Warfarin Samtidig administrering av 40 mg esomeprazol till patienter, som behandlades med warfarin, visade i en klinisk studie att koagulationstiden låg innanför terapeutiskt riktområde. Under klinisk användning har dock enstaka fall av klinisk relevant förhöjning av INR rapporterats vid samtidig användning av esomeprazol och warfarin. Kontroll av koagulationstiden rekommenderas när behandling med esomeprazol påbörjas eller sätts ut vid samtidig behandling med warfarin eller andra kumarinderivat. Klopidogrel Resultat från studier på friska försökspersoner har visat en farmakokinetisk/farmakodynamisk interaktion mellan klopidogrel (300 mg laddningsdos/75 mg daglig underhållsdos) och esomeprazol (40 mg p.o. dagligen), vilket resulterade i minskad exponering för klopidogrels aktiva metabolit med i genomsnitt 40 %, och minskad maximal hämning av (ADP-inducerad) trombocytaggregation med i genomsnitt 14 %. När klopidogrel gavs tillsammans med en fast kombinationsdos av esomeprazol (20 mg) och acetylsalicylsyra (81 mg) i en studie på friska försökspersoner minskades exponering för klopidogrels aktiva metabolit med nästan 40 % jämfört med enbart klopidogrel. Den maximala hämningen av
(ADP-inducerad) trombocytaggregation hos dessa försökspersoner var dock densamma i båda grupperna. Det har rapporterats motstridiga data både från observationsstudier och kliniska studier avseende de kliniska konsekvenserna av en farmakokinetisk/farmakodynamisk interaktion med esomeprazol när det gäller större kardiovaskulära händelser. För säkerhets skull ska samtidig användning av klopidogrel undvikas. Undersökta läkemedel utan kliniskt relevant interaktion Amoxicillin och kinidin Inga kliniskt relevanta interaktioner med amoxicillin eller kinidin har identifierats. Naproxen eller rofecoxib Studier som utvärderade samtidig administrering av esomeprazol och antingen naproxen eller rofecoxib identifierade inte några kliniskt relevanta farmakokinetiska interaktioner under korttidsbehandling. Andra läkemedels effekter på esomeprazols farmakokinetik Läkemedel som hämmar CYP2C19 och/eller CYP3A4 Esomeprazol metaboliseras via CYP2C19 och CYP3A4. Samtidig administrering av esomeprazol och en CYP3A4 hämmare, klaritromycin (500 mg 2 gånger dagligen) resulterade i att exponeringen (AUC) av esomeprazol dubblerades. Samtidig administrering av esomeprazol och en kombinerad hämmare av CYP2C19 och CYP3A4 kan resultera i mer än en fördubbling av esomeprazolexponeringen. CYP2C19- och CYP3A4-hämmaren vorikonazol ökade AUC för omeprazol med 280 %. Dosjustering av esomeprazol är vanligtvis inte nödvändig i något av fallen. Dosjustering av esomeprazol bör dock övervägas för patienter med väsentligt nedsatt leverfunktion och vid långtidsbehandling. Läkemedel som inducerar CYP2C19 och/eller CYP3A4 Läkemedel som är kända för att inducera CYP2C19 eller CYP3A4 eller båda (såsom rifampicin och johannesört) kan leda till sänkt esomeprazolnivå i serum genom att öka metabolismen av esomeprazol. Amimox Effekter av amoxicillin på andra läkemedels farmakokinetik och andra läkemedels effekter på amoxicillins farmakokinetik Probenecid Samtidig användning av probenecid rekommenderas ej. Probenecid minskar utsöndringen av amoxicillin i njurtubuli. Samtidig användning av probenecid kan leda till högre serumkoncentrationer av amoxicillin under längre tid. Allopurinol Samtidig administrering av allopurinol under behandling med amoxicillin kan öka sannolikheten för allergiska hudreaktioner. Tetracykliner Tetracykliner och andra bakteriostatiska läkemedel kan interferera med amoxicillinets baktericida effekt. Orala antikoagulantia Orala antikoagulantia och penicilliner har använts i stor utsträckning i klinisk praxis utan rapporter om interaktioner. Fall av förhöjd internationell normaliserad kvot (INR) har dock rapporterats i litteraturen hos patienter som underhållsbehandlas med acenokumarol eller warfarin och ordineras en kur amoxicillin. Om samtidig administrering är nödvändig ska protrombintid eller INR kontrolleras
noggrant vid insättning eller utsättning av amoxicillin. Justering av dosen orala antikoagulantia kan också krävas (se avsnitt 4.4 och 4.8). Metotrexat Penicilliner kan minska utsöndringen av metotrexat och därmed öka risken för toxicitet. Klacid Användning av följande läkemedel är strikt kontraindicerat pga. potentiella allvarliga läkemedelsinteraktioner: Midazolam för munhåla: För ytterligare information se Triazolobensodiazepiner nedan. Cisaprid, pimozid, astemizol och terfenadin: Hos patienter som erhållit klaritromycin och cisaprid samtidigt har förhöjda halter av cisaprid rapporterats. Detta kan resultera i förlängt QT-intervall och hjärtarrytmier, inklusive ventrikulär takykardi, ventrikelflimmer och torsade de pointes. Liknande effekter har setts hos patienter som tagit pimozid och klaritromycin samtidigt (se avsnitt 4.3). Makrolider har rapporterats påverka metabolismen för terfenadin vilket ledde till ökade halter av terfenadin som ibland har varit associerat med hjärtarrytmier t.ex. QT-förlängning, ventrikulär takykardi, ventrikelflimmer och torsade de pointes (se avsnitt 4.3). I en studie med 14 friska frivilliga försökspersoner resulterade samtidig användning med klaritromycin och terfenadin i en 2-3 gångers ökning av serumhalterna för den sura metaboliten av terfenadin och förlängning i QT-intervallet vilket inte ledde till några kliniskt detekterbara effekter. Liknande effekter har observerats vid samtidig användning av astemizol och andra makrolider. Ergotalkaloider Det finns fall som tyder på att samtidig administrering av klaritromycin och ergotamin eller dihydroergotamin är associerat med akut ergottoxicitet med vasospasm och ischemi i extremiteter och annan vävnad inklusive centrala nervsystemet. Kombinationen är kontraindicerad (se avsnitt 4.3). Oralt midazolam När midazolam administrerades tillsammans med klaritromycintabletter (500 mg 2 gånger dagligen) ökade AUC för midazolam 7-faldigt efter oral administrering. Oral administrering av midazolam samtidigt med klaritromycin är kontraindicerad (se avsnitt 4.3). HMG - CoA-reduktashämmare (statiner) Samtidig användning av klaritromycin och lovastatin eller simvastatin är kontraindicerat (se avsnitt 4.3) eftersom dessa statiner i stor utsträckning metaboliseras av CYP3A4. Samtidig användning leder till ökning av plasmakoncentrationerna för statinerna vilket medför ökad risk för myopati, inklusive rabdomyolys (se avsnitt 4.5). Rabdomyolys har rapporterats då dessa läkemedel har använts samtidigt. Om behandlingen med klaritromycin inte kan undvikas, ska uppehåll i behandlingen med lovastatin eller simvastatin göras under denna period. Försiktighet bör iakttas vid förskrivning av klaritromycin och övriga statiner. Lägsta möjliga dos av statin rekommenderas om samtidig användning av klaritromycin och statiner inte kan undvikas. Användning av statin som inte är beroende av CYP3A-metabolism (t.ex. fluvastatin) bör övervägas. Patienter bör övervakas med avseende på tecken och symtom på myopati. Kolkicin Kolkicin är substrat både för CYP3A och effluxtransportören P-glykoprotein (P-gp). Klaritromycin och andra makrolider hämmar både CYP3A och P-gp. Om klaritromycin och kolkicin administreras samtidigt förväntas exponeringen av kolkicin öka. Samtidig användning av klaritromycin och kolkicin är kontraindicerad (se avsnitt 4.3 och 4.4).
Effekter av klaritromycin på andra läkemedels farmakokinetik CYP3A-interaktioner Samtidig administrering av klaritromycin, som är en känd hämmare av CYP3A, och ett läkemedel som främst metaboliseras av CYP3A kan vara associerad med en förhöjd läkemedelkoncentration som kan öka eller förlänga både den terapeutiska effekten och biverkningarna av det samtidigt använda läkemedlet. Klaritromycin bör användas med försiktighet hos patienter som behandlas med ett känt CYP3Asubstrat, särskilt om CYP3A-substratet har ett smalt terapeutiskt fönster (t.ex. karbamazepin) och/eller om substratet metaboliseras i stor utsträckning av detta enzym. Vid samtidig användning bör dosjustering övervägas och serumkoncentrationerna av läkemedel som främst metaboliseras av CYP3A bör följas då det är möjligt. Följande läkemedel eller läkemedelsklasser är kända eller misstänkta för att metaboliseras av samma CYP3A-isoenzym: alprazolam, astemizol, karbamazepin, cilostazol, cisaprid, ciklosporin, disopyramid, ergotalkolider, lovastatin, metylprednisolon, midazolam, omeprazol, orala antikoagulantia (t.ex. warfarin, se avsnitt 4.4.), atypiska antipsykotika (t.ex. quetiapin),pimozid, kinidin, rifabutin, sildenafil, simvastatin, sirolimus, takrolimus, terfenadin, triazolam och vinblastin, men denna lista är inte fullständig. Läkemedel som interagerar med liknande mekanismer men med andra isoenzymer inom cytokrom P450-systemet innefattar fenytoin, teofyllin och valproat. Antiarrytmika Det har rapporterats fall av torsade de pointes vid samtidig användning av klaritromycin och kinidin eller disopyramid. Vid samtidig användning bör EKG användas för att upptäcka QT-förlängning. Serumnivåerna av dessa läkemedel bör kontrolleras under behandlingen med Klacid. Efter marknadsföringen har det förekommit rapporter om hypoglykemi med samtidig användning av klaritromycin och disopyramid. Därför ska blodsockernivåer övervakas vid samtidig användning av klaritromycin och disopyramid. Orala hypoglykemiska medel/insulin Med vissa hypoglykemiska läkemedel såsom nateglinid och repaglinid, hämning av CYP3A enzymet genom klaritromycin kan vara involverade och kan orsaka hypolgycemia vid samtidig användning. Noggrann kontroll av glukos rekommenderas. Omeprazol Klaritromycin (500 mg var 8:e timme) gavs i kombination med omeprazol (40 mg dagligen) till friska frivilliga försökspersoner. Plasmakoncentrationerna för omeprazol vid steady-state ökade (C max, AUC 0-24 och t 1/2 med 30 %, 89 % respektive 34 %) vid denna kombination. Magsaftens ph mätt under 24 timmar var i genomsnitt 5,2 då omeprazol administrerades ensamt jämfört med 5,7 då omeprazol gavs tillsammans med klaritromycin. Sildenafil, tadalafil och vardenafil Dessa fosfodiesterashämmare metaboliseras till viss del av CYP3A och vid samtidig användning med klaritromycin kan detta enzymsystem hämmas. Samtidig användning av klaritromycin och sildenafil, tadalafil och vardenafil kan öka exponeringen av fosfodiesterhämmarna. Dosminskning av sildenafil, tadalafil och vardenafil bör övervägas när dessa ges i kombination med klaritromycin. Teofyllin, karbamazepin Resultat från kliniska prövningar visade att det fanns en liten men statistiskt signifikant ökning (p 0,05) av koncentrationerna för teofyllin eller karbamazepin i blodet då något av läkemedlen administrerades samtidigt med klaritromycin. Dosreduktion kan erfordras.
Tolterodin Den främsta metaboliseringsvägen för tolterodin är via 2D6-isoformen av cytokrom P450 (CYP2D6). Hos de personer som saknar CYP2D6 är dock metaboliseringsvägen CYP3A4 och hämmning av CYP3A4 leder till signifikanta högre serumkoncentrationer av tolterodin. En minskning av tolterodindosen kan vara nödvändig hos långsamma metaboliserare (saknar CYP2D6) som erhåller ett CYP3A4-hämmande läkemedel, t.ex. klaritromycin. Triazolobensodiazepiner(t.ex. alprazolam, midazolam, triazolam) När midazolam administrerades samtidigt med Klacid (500 mg två gånger dagligen), ökade AUC för midazolam 2,7-faldigt efter en intravenös administrering av midazolam. Administrering via munhålan, som skulle kunna kringgå pre systemisk eliminering av läkemedlet, resulterar sannolikt i likartad interaktion som med den som ses efter intravenöst midazolam snarare än efter oral administrering. Om midazolam ges intravenöst tillsammans med klaritromycin ska patienterna följas noggrant för att dosen av midazolam ska kunna justeras i lämplig grad. Samma försiktighet ska iakttas för övriga bensodiazepiner som metaboliseras genom CYP3A4, t.ex. triazolam och alprazolam. För de bensodiazepiner som inte metaboliseras via CYP3A4 (temazepam, nitrazepam, lorazepam) är en interaktion med klaritromycin osannolik. Det finns rapporter om läkemedelsinteraktioner och effekter på centrala nervsystemet (t.ex. somnolens och förvirring) vid samtidig användning av klaritromycin och triazolam. Monitorering av patienten med avseende på ökade farmakologiska effekter på centrala nervsystemet rekommenderas. Andra läkemedels effekter på klaritromycins farmakokinetik CYP3A-baserade interaktioner Läkemedel som inducerar CYP3A4 (såsom rifampicin, rifabutin, fenytoin, karbamazepin, fenobarbital, Johannesört) kan inducera metabolismen av klaritromycin. Detta kan resultera i subterapeutiska nivåer av klaritromycin och minska effekt. Det kan vara nödvändigt att följa plasmanivåerna för CYP3A4-inducerare då plasmanivåerna kan öka pga klaritromycins hämmande effekt på CYP3A4 (se även produktresumén för den CYP3A4-inducerare som administreras). Samtidig användning av rifabutin och klaritromycin kan öka rifabutin och minska klaritromycin i serum samt öka risken för uveit. Följande läkemedel är kända eller misstänkta för att påverka koncentrationen av klaritromycin i blodet. Dosjustering för klaritromycin eller alternativ behandling kan vara nödvändig. Efavirenz, nevirapin, rifampicin, rifabutin och rifapentin Starka inducerare av cytokrom P450 som efavirenz, nevirapin, rifampicin, rifabutin och rifapentin kan påskynda metabolismen av klaritromycin och därmed minska dess plasmanivåer, medan nivåerna av 14-OH-klaritromycin, en metabolit som också är mikrobiologiskt aktiv, ökar. Eftersom den mikrobiologiska aktiviteten för klaritromycin och 14-OH-klaritromycin skiljer sig för olika bakterier, kan den avsedda terapeutiska effekten försämras när klaritromycin ges samtidigt med enzyminducerare. Etravirin Etravirin minskar exponeringen av klaritromycin. Koncentrationen av den aktiva metaboliten 14-OHklaritromycin ökar dock. Eftersom 14-OH-klaritromycin har en minskad aktivitet mot Mycobacterium avium komplex (MAC), kan den övergripande aktiviteten mot denna patogen påverkas. Därmed bör alternativ till klaritromycin övervägas vid behandling mot MAC. Flukonazol Flukonazol 200 mg dagligen tillsammans med klaritromycin 500 mg två gånger dagligen till 21 friska frivilliga försökspersoner gav upphov till ökning av medelvärdena för klaritromycins lägsta koncentration C min vid steady state och AUC med 33 % respektive 18 %. Steadystatekoncentrationerna av den aktiva metaboliten 14-OH-klaritromycin påverkades inte signifikant vid samtidig administrering av flukonazol. Dosjustering av klaritromycin är ej nödvändig.
Ritonavir En farmakokinetisk studie visade att samtidig användning av ritonavir (200 mg tre gånger dagligen) och klaritromycin (500 mg två gånger dagligen) hämmade metabolismen av klaritromycin. Samtidig användning ledde till att C max, C min och AUC ökade med 31 %, 182 % respektive 77 % för klaritromycin. En nästan fullständig hämning av bildandet av 14-OH-hydroxyklaritromycin observerades. Dosreduktion krävs sannolikt inte för patienter med normal njurfunktion eftersom klaritromycin har ett brett terapeutiskt fönster. Till patienter med nedsatt njurfunktion bör emellertid dosjustering övervägas. Hos patienter med CL CR 30-60 ml/min ska klaritromycindosen halveras. Hos patienter med CL CR < 30 ml/min ska dosen minskas med 75 %. Klaritromycindoser över 1g/dag ska inte ges samtidigt med ritonavir Liknande dosjusteringar bör övervägas hos patienter med nedsatt njurfunktion där ritonavir används som en farmakokinetisk förstärkare tillsammans med andra HIV-proteashämmare inklusive atazanavir och sakvinavir (se avsnittet nedan, dubbelriktade läkemedelsinteraktioner). Andra läkemedelsinteraktioner Digoxin Digoxin är troligtvis ett substrat för transportproteinet P-gp. Klaritromycin hämmar detta transportprotein, vilket kan innebära ökad exponering av digoxin om dessa läkemedel ges samtidigt. Ökade serumkoncentrationer av digoxin har rapporterats (vid uppföljning efter marknadsföring) hos patienter som använt digoxin och klaritromycin samtidigt. Några patienter har efter samadministrering visat kliniska tecken på digoxintoxicitet, inklusive potentiellt fatala arrytmier. När digoxin administrerades oralt samtidigt med Klacid (250 mg oralt två gånger dagligen) ökade AUC och C max för digoxin cirka 1,8-faldigt. Serumnivåer av digoxin ska följas noga vid samtidig behandling med klaritromycin och en dosjustering kan vara nödvändig. Zidovudin Hos HIV-positiva patienter kan samtidigt peroralt intag av klaritromycin och zidovudin resultera i lägre steady-statekoncentrationer av zidovudin. Eftersom klaritromycin förefaller interferera med absorptionen av zidovudin kan denna interaktion i stort undvikas genom att administrera klaritromycin och zidovudin med 4 timmars mellanrum. Fenytoin och valproat Det finns spontana samt publicerade rapporter om interaktioner med CYP3A4-hämmare, inklusive klaritromycin, för läkemedel som troligen inte metaboliseras av CYP3A4 (t.ex. fenytoin och valproat). Bestämning av serumnivåerna för dessa läkemedel vid samtidig användning av klaritromycin rekommenderas. Ökade serumnivåer har rapporterats. Antikonceptionella medel Vissa antibiotika skulle i sällsynta fall kunna minska effekten av antikonceptionella medel genom att interferera med den bakteriella hydrolysen av steroidkonjugat i tarmen och därmed återabsorptionen av okonjugerad steroid. Härigenom skulle plasmanivåerna av aktiv steroid sjunka. Denna ovanliga interaktion skulle kunna inträffa hos kvinnor med hög utsöndring av steroidkonjugat via gallan. Graviditeter har förekommit hos p-pillerbehandlade kvinnor som samtidigt tagit antibiotika, framför allt ampicillin, amoxicillin och tetracykliner. Negativa studier föreligger med trimetoprim-sulfa, roxitromycin och klaritromycin men det rör sig om mycket små material. Dubbelriktade läkemedelsinteraktioner Atazanavir Både klaritromycin och atazanavir är substrat och hämmare av CYP3A och det finns bevis på dubbelriktad läkemedelsinteraktion. Samtidig administrering av klaritromycin (500 mg två gånger dagligen) och atazanavir (400 mg dagligen) resulterade i en 2-faldig ökning av exponeringen för klaritromycin och en 70 % minskning av exponeringen för 14-OH-klaritromycin och en ökning av
AUC med 28 % för atazanavir. Dosreduktion krävs sannolikt inte för patienter med normal njurfunktion, eftersom klaritromycin har ett brett terapeutiskt fönster. Hos patienter med måttligt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 30-60 ml/min) ska dosen för klaritromycin halveras. Hos patienter med kreatininclearance <30 ml/min ska dosen minskas med 75 % genom att använda lämplig formulering av klaritromycin. Klaritromycindoser över 1 g/dag ska inte ges samtidigt med proteashämmare. Kalciumflödeshämmare Försiktighet rekommenderas om samtidig administrering av klaritromycin och kalciumantagonister metaboliseras av CYP3A4 (t.ex. verapamil, amlodipin, diltiazem) på grund av risken för hypotension. Plasmakoncentrationer av klaritromycin liksom kalciumkanalblockerare kan öka till följd av samverkan. Hypotension, bradyarytmier och mjölksyraacidos har observerats hos patienter som tar klaritromycin och verapamil samtidigt. Itrakonazol Både itrakonazol och klaritromycin är substrat och hämmare av CYP3A, vilket leder till dubbelriktad läkemedelsinteraktion. Klaritromycin kan öka plasmanivåerna för itrakonazol samtidigt som itrakonazol kan öka plasmanivåerna för klaritromycin. I en interaktionsstudie ökade AUC och C max för itraconazol 1,9-faldigt vid samtidig behandling. Om de båda läkemedlen ges samtidigt bör patienterna följas noga avseende tecken och symptom på ökad eller förlängd farmakologisk effekt. Sakvinavir Både sakvinavir och klaritromycin är substrat och hämmare av CYP3A. En dubbelriktad interaktion förväntas vid samadministrering. Samtidig administrering av klaritromycin (500 mg två gånger dagligen) och sakvinavir (mjuka gelatinkapslar, 1200 mg tre gånger dagligen) till 12 friska frivilliga försökspersoner resulterade i att AUC och C max vid steady state för sakvinavir var 177 % respektive 187 % högre än då sakvinavir administrerades ensamt. AUC och C max för klaritromycin var ca 40 % högre än för klaritromycin ensamt. Dosjustering erfordras inte om de båda läkemedlen ges samtidigt under en kortare period med de doser/formuleringar som har studerats. Interaktionerna som observerades vid användning av sakvinavir mjuka gelatinkapslar behöver inte nödvändigtvis gälla för sakvinavir hårda gelatinkapslar. Observationerna som gjorts vid interaktionsstudier med sakvinavir ensamt behöver inte gälla för de effekter som setts med sakvinavir/ritonavir behandling. Om sakvinavir ges tillsammans med ritonavir och klaritromycin måste hänsyn tas till ritonavirs potentiella effekt på klaritromycin (se avsnittet ovan, Effekter av andra läkemedel på Klacid). 4.6 Fertilitet, graviditet och amning Graviditet Data saknas för behandling av gravida kvinnor med Nexium Hp. Reproduktionstoxikologiska studier på djur med kombinationen esomeprazol, amoxicillin och klaritromycin har ej utförts. Nexium Hp ska endast användas efter särskilt övervägande under graviditet. Nexium Kliniska data beträffande användning av esomeprazol under graviditet är otillräckliga. Epidemiologiska data från ett större antal graviditeter som exponerats för racematet omeprazol tyder inte på missbildningar eller fostertoxicitet. Djurstudier med esomeprazol tyder inte på några direkta eller indirekta ogynnsamma effekter avseende embryonal/fetal utveckling. Djurstudier med racematet tyder inte på några direkta eller indirekta ogynnsamma effekter, avseende dräktighet, förlossning eller postnatal utveckling. Försiktighet bör iakttas när Nexium förskrivs till gravida kvinnor. En måttlig mängd data från gravida kvinnor (mellan 300 och 1 000 graviditeter) tyder inte på någon missbildnings- eller foster/neonatal toxicitet av esomeprazol. Djurstudier visar inga direkta eller indirekta skadliga reproduktionstoxikologiska effekter (se avsnitt 5.3).
Amimox Djurstudier tyder inte på direkta eller indirekta reproduktionstoxikologiska effekter. Begränsade data från användning av amoxicillin under graviditet tyder inte på ökad risk för kongenitala missbildningar. Amoxicillin kan användas under graviditet om den möjliga nyttan med behandlingen överväger de eventuella riskerna. Klacid Säkerheten vid användning av klaritromycin under graviditet har inte fastställts. Studier på mus, råtta, kanin och apa, har visat att risk för påverkan av embryo-fetal utveckling inte kan uteslutas (se avsnitt 5.3). Klacid ska inte förskrivas till gravida kvinnor utan noggrann risk/nytta bedömning, detta skall särskilt beaktas under den första trimestern. Amning Nexium HP ska inte användas under amning. Nexium Det är inte känt om esomeprazol utsöndras i human bröstmjölk. Det finns otillräcklig information angående effekterna av esomeprazol hos nyfödda/spädbarn. Esomeprazol ska därför inte användas under amningsperioden. Amimox Amoxicillin utsöndras i bröstmjölk i små mängder, med en möjlig risk för sensibilisering. Diarré och svampinfektioner i slemhinnorna kan uppträda hos spädbarn som ammas och medföra att amningen måste upphöra. Amoxicillin ska endast användas under amning efter genomförd nytta/riskbedömning av ansvarig läkare. Klacid Säkerheten vid klaritromycinbehandling vid amning har inte fastställts. Klacid bör inte ges till kvinnor som ammar, eftersom klaritromycin passerar över i modersmjölken. Fertilitet Nexium Djurstudier med den racemiska blandningen av omeprazol som gavs som oral administrering visade inga effekter med avseende på fertillitet. Amimox Det finns inga data om amoxicillins effekter på fertiliteten hos människa. Reproduktionsstudier på djur har inte visat på några effekter på fertiliteten. Klacid Studier på han- och honråtta har visat att daglig dosering med 150 till 160 mg/kg/dag inte gav upphov till oönskade effekter på estruscykeln, fertilitet, nedkomst och antalet avkommor och dessas viabilitet. 4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner Mindre effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner har observerats för de läkemedel som ingår i Nexium Hp. Nexium: För Nexium har biverkningar såsom yrsel (mindre vanlig) och synstörningar (sällsynta) förekommit (se avsnitt 4.8). Om patienterna påverkas ska de inte köra bil eller använda maskiner. Klacid: Risken för yrsel, svindel, förvirring och desorientering kan uppkomma under behandlingen med Klacid och bör tas i beaktande innan patienter framför fordon eller använder maskiner. Amimox: Inga studier av effekterna på förmågan att framföra fordon eller använda maskiner har utförts. Biverkningar kan emellertid förekomma (till exempel allergiska reaktioner, yrsel eller kramper), som kan påverka förmågan att framföra fordon och använda maskiner (se avsnitt 4.8).
4.8 Biverkningar Biverkningar som rapporterats i kliniska prövningar med Nexium Hp har återspeglat biverkningsprofilen för de ingående läkemedlen. Vanligast förekommande är smakförändring, huvudvärk och gastrointestinala symtom som diarré, gasbildning, illamående samt hudutslag. Biverkningarna klassificeras efter : mycket vanliga 1/10; vanliga 1/100, <1/10; mindre vanliga 1/1 000, <1/100; sällsynta 1/10 000, <1/1 000; mycket sällsynta <1/10 000; ingen känd (kan inte beräknas från tillgängliga data). Nexium Följande misstänkta eller identifierade biverkningar för Nexium har rapporterats i det kliniska prövningsprogrammet och i klinisk användning. Ingen av dessa har befunnits vara dosrelaterade: Organsystem Frekvens Biverkningar Blodet och lymfsystemet Sällsynta Leukopeni, trombocytopeni Mycket sällsynta Agranulocytos, pancytopeni Immunsystemet Sällsynta Överkänslighetsreaktioner såsom feber, angioödem och anafylaktisk reaktion Metabolism och nutrition Mindre vanliga Perifert ödem Sällsynta Hyponatremi Hypomagnesemi (se avsnitt 4.4); svår hypomagnesemi kan korrelera med hypokalcemi. Hypomagnesemi kan också associeras med hypokalemi. Psykiska störningar Mindre vanliga Sömnlöshet Sällsynta Agitation, förvirring, depression Mycket sällsynta Aggression, hallucinationer Centrala och perifera Vanliga Huvudvärk nervsystemet Mindre vanliga Dåsighet, parestesier, sömnighet Sällsynta Smakförändringar Ögon Sällsynta Dimsyn Öron och balansorgan Mindre vanliga Yrsel Andningsvägar, bröstkorg och Sällsynta Bronkospasm mediastinum Mag-tarmkanalen Vanliga Buksmärtor, diarré, gasbildning, illamående/kräkning, förstoppning, funduskörtelpolyper (godartade) Mindre vanliga Muntorrhet Sällsynta Stomatit, gastrointestinal candidiasis Mikroskopisk kolit Lever och gallvägar Mindre vanliga Förhöjning av leverenzymer Sällsynta Hepatit med eller utan gulsot Mycket sällsynta Leversvikt, encefalopati hos leversjuka patienter Hud och subkutan vävnad Mindre vanliga Dermatit, klåda, hudutslag, nässelutslag Sällsynta Håravfall, fotosensitivitet Mycket sällsynta Stevens-Johnsons syndrom, erytema multiforme, toxisk epidermal nekrolys (TEN) Subakut kutan lupus erythematosus (se