Naturskyddsföreningen Bra Miljöval Kontroll av verksamhetsår 2016 Godstransporter Kriterier 2005 Kontrollen ska uppfylla aven i gällande licensvillkor. Vid försenad kontroll debiteras en förseningsavgift om 1000 per påbörjad vecka enligt allmänna villkor. Kontrollen ska vara Naturskyddsföreningen tillhanda senast den 31 maj 2017 och skickas via mejl till: marielle.aspevall@naturskyddsforeningen.se. 1. Licenstagare Företagsnamn Organisationsnummer Firmatecknare 2. Kontaktperson Namn Befattning E-post Telefon Mobil 3. Licensuppgifter Licensnummer, Bra Miljöval Persontransport 4. Licenstagarens revisor Revisorn ska vara auktoriserad revisor eller godkänd revisor med revisorsexamen. Granskningen ska ske enligt god revisorssed. Revisorns namn Firma E-post Telefon Mobil 5. Bank- eller plusgironummer Eventuell återbetalning av licensavgift betalas till bank- eller plusgironummer: BG: PG: 1
6. Redovisa märkt transportarbete i fordonskilometer för år 2016 (inkl. tompositionering av fordon) 7. Redovisa metod för beräkning av transportarbete Besiv nedan vilken statistik eller metod som används för att ta fram antal fordonskm. 8. Beräkning av licensavgiftens storlek för år 2016 Licensavgiften består av en årlig fast avgift på 7 000 SEK samt en rörlig avgift baserat på antal fordonskm (multiplicera med 0,03 respektive 0,002 enligt nedan). Fast licensavgift Rörlig licensavgift (0,03 upp till en miljon fordonskm) Rörlig licensavgift (0,002 för alla fordonskm däröver) Total licensavgift 7000 9. Kontrollen omfattar! A) Eldriven godstransport! B) Godstransport med förbränningsmotor! C) Godstransport med cykel 10. Följande handlingar ska bifogas:! Detta kontrolldokument (inscannat med signaturer)! Revisorns rapport (inscannad med signatur)! Beräkningar som visar att iterierna uppfylls.! Intyg på samtliga elleveranser (gäller enbart eldriven godsbärare)! Intyg Grön-gas (gäller enbart där det är tillämpbart) Genom att underteckna denna Kontroll garanterar licenstagaren att den information som lämnats till Naturskyddsföreningen är korrekt och att licenstagaren kommer att erlägga aktuell licensavgift. Ort och datum Företagets firmatecknare Namnförtydligande 2
A ELDRIVEN GODSTRANSPORT A1 Elanvändning Godstransporter Lättgods Kontroll 2016 Bra Miljöval Total elanvändning under det aktuella året (för den märkta transporttjänsten, inklusive positionering av fordon) kwh Typ av el Typ av el (ursprungsspecificerad, elmix eller el märkt Bra Miljöval) Förbrukning (kwh) Elen är inköpt från (t ex Trafikverket, Fortum)! Intyg på samtliga elleveranser för ursprungsspecificerad el och el märkt Bra Miljöval ska bifogas. A2 Eventuella övriga kommentarer 3
B GODSTRANSPORT MED FÖRBRÄNNINGSMOTOR B1 Bränsle, total förbrukning under det aktuella året (för den märkta transporttjänsten, inklusive positionering av fordon) Ange bränsleleverantör och bränslestyp Förbrukad mängd, ange enhet B2 Transportarbete och energianvändning Typ av godsbärare Antal fordonskilometer Total användning av icke förnybar energi, kwh/fkm! För godkänd Kontroll ska fullständiga beräkningar som visar hur iterierna uppfylls bifogas (transportarbete i fordonskm, fordon, bränsle, motorklasser m.m).! Intyg på Grön Gas avtal ska bifogas om tillämpligt. B3 Övriga kommentarer 4
C GODSTRANSPORT MED CYKEL Godstransporter Lättgods Kontroll 2016 Bra Miljöval C1 Transportarbete med cykel Typ av godsbärare (med respektive utan elassistans) Antal fordonskilometer C2 Övriga kommentarer 5