målområde 6 En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård

Kunskapsunderlag till folkhälsopolitisk rapport 2005 målområde 6 En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård statens folkhälsoinstitut www.fhi.se

Kunskapsunderlag till Folkhälsopolitisk rapport 2005 målområde 6 En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård statens folkhälsoinstitut www.fhi.se

statens folkhälsoinstitut r 2005:55 issn: 1651-8624 isbn: 91-7257-409-7 grafisk produktion och illustrering: typoform

Innehåll Förord 5 Sammanfattning 6 1. Inledning 9 2. Hälso- och sjukvårdens betydelse för folkhälsan 10 2.1 Förlängt liv och förbättrad livskvalitet 10 2.2 Åtgärdbar dödlighet 12 3. Utvecklingstendenser inom hälso- och sjukvården 14 3.1 Generella utvecklingstendenser 14 3.2 Internationalisering 16 3.3 Läkemedelsanvändningen 17 4. Innebörden av en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 18 4.1 Begrepp och beskrivning 18 4.2 Förtydligande av hälso- och sjukvårdens uppdrag om en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 20 5. Insatser på regional och lokal nivå 23 5.1 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete inom hälso- och sjukvården 23 5.2 Tidigare uppföljningar av det sjukdomsförebyggande arbetet 26 5.3 Kartläggning av landstingens hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser 27 5.4 Det svenska WHO-nätverket Hälsofrämjande sjukhus 33 6. Insatser på nationell nivå 35 6.1 Sveriges kommuner och landsting 35 6.2 Socialstyrelsen 39 6.3 Läkemedelsverket 43 6.4 Statens beredning för medicinsk utvärdering 44 6.5 Statens strålskyddsinstitut 45 6.6 Integrationsverket 46

7. Insatser på internationell nivå 47 7.1 Internationellt utvecklingsarbete om indikatorer 47 7.2 WHO-projektet Health Promoting Hospitals 49 8. Möjligheter och hinder för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 50 8.1 Inledning 50 8.2 Resurser för det sjukdomsförebyggande arbetet 51 8.3 Förebyggande läkemedel 53 8.4 Styr- och ledningssystem 54 8.5 Ersättningssystem 55 8.6 Målstyrning och resultatuppföljning 57 8.7 Primärvårdens betydelse 58 8.8 Professionernas betydelse 60 9. Utvecklingsbehov och förslag 62 9.1 Utvecklingsbehov enligt Statens folkhälsoinstitut 62 9.2 Utvecklingsbehov enligt Sveriges Kommuner och Landsting 69 9.3 Utvecklingsbehov enligt statliga myndigheter med betydelse för folkhälsan 70 9.4 Sammanfattning av utvecklingsbehov och förslag 72 Referenser 75

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 5 Förord År 2003 beslutade riksdagen om en ny folkhälsopolitik med det övergripande målet att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen och elva målområden. Samma år fick Statens folkhälsoinstitut i uppdrag av regeringen att följa upp arbetet med politikens genomförande. Institutets uppdrag har redovisats i Folkhälsopolitisk rapport 2005 som överlämnades till regeringen i oktober samma år. I rapporten beskrivs vad som har hänt efter riksdagens beslut. Blir vi friskare eller är hälsan hotad? Hur ser utvecklingen ut för de faktorer som bestämmer människors hälsa levnadsvillkoren i stort och olika levnadsvanor? Vilka insatser har gjorts för att påverka hälsoutvecklingen i befolkningen och vad behöver göras ytterligare av Statens folkhälsoinstitut och av andra aktörer? Folkhälsopolitisk rapport bygger på ett stort underlagsmaterial av data och rapporter från forskningsprojekt, nationella myndigheter, länsstyrelser, landsting och kommuner. Materialet har ställts samman för vart och ett av folkhälsopolitikens elva målområden. Denna rapport innehåller underlagsmaterialet för målområde 6, en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Underlagsmaterialet har arbetats fram av utredare Maj Sölvesdotter vid Enheten för folkhälsopolitisk analys. FHI har samarbetat med Expertgruppen för en hälsofrämjande hälso- och sjukvård, Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting, Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU), Integrationsverket, Statens institutionsstyrelse (SSI) och nätverket för hälsofrämjande sjukhus (HFS). Stockholm, december 2005 bernt lundgren enhetschef

6 underlagsrapport mål 6 Sammanfattning Hälso- och sjukvårdens effektivitet och dess förmåga att skapa en jämlik hälso- och sjukvård är en viktig bestämningsfaktor för folkhälsan. Svensk hälso- och sjukvård håller en hög internationell standard inom flera områden och presterar väl jämfört med vården i andra länder. De senaste årtiondena har svensk hälso- och sjukvård genomgått stora förändringar i organisation och arbetssätt och många landsting planerar att genomföra ytterligare strukturella förändringar i sjukvårdsorganisationen. Merparten av hälso- och sjukvårdens resurser går till behandling och rehabilitering; endast cirka fem procent av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna används till sjukdomsförebyggande arbete. Ett framgångsrikt förebyggande arbete finns inom delar av hälso- och sjukvården, till exempel mödra- och barnhälsovård, ungdomsmottagningar, tandvård, skolhälsovård och företagshälsovård. Även smittskyddsområdet och vaccinationer liksom olika former av screeningverksamhet är exempel på väl utvecklade förebyggande verksamheter inom hälso- och sjukvården. Men tidigare utredningar har upptäckt vissa hinder för det hälsofrämjande och förebyggande arbetet, främst tidsbrist orsakad av allmän resursbrist och därmed ökad arbetsbelastning. Enligt Socialstyrelsen har den sjukvårdande och behandlande delen av primärvårdens arbete betonats alltmer under 1990-talet medan den förebyggande verksamheten har minskat. Det investeras i dag mångmiljardbelopp i nya läkemedel samtidigt som det inte investeras nämnvärt i andra effektiva metoder som inte bygger på läkemedel. Men dessa metoder kan i hög grad bidra till en förbättrad folkhälsa genom att påverka flera av dagens livsstilsproblem och sjukdomar. Därför bör en rationell läkemedelshantering även innebära att förebyggande effektiva metoder utan läkemedel kompletterar och i vissa fall ersätter förebyggande läkemedel som i dag ges till friska personer med någon riskfaktor. Centrum för icke-medikamentella metoder skulle kunna stimulera såväl metodutveckling som införande av nya metoder. I de framtida förhandlingarna mellan staten och sjukvårdshuvudmännen är det önskvärt att ta upp frågan om läkemedelsersättningssystemet skulle kunna användas till att bekosta investeringar i utvecklingen av metoder som inte bygger på läkemedel, inklusive centrum för sådana metoder. Utvecklingen inom målområdet Positivt att den dödlighet som hälso- och sjukvården kan påverka med sina förebyggande och behandlande insatser, har sjunkit under perioden 1987-2002 för både män och kvinnor, mätt i antal förlorade levnadsår (figur 1) att det bedrivs ett framgångsrikt hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete inom delar av primärvården, inom tandvården, skolhälsovården, företagshälsovården och smittskyddet med flera områden att det pågår ett utvecklingsarbete inom landstingen i syfte att förbättra resultatuppföljningen, till exempel hälsobokslut och hälsovinstmätning.

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 7 Negativt att endast en liten andel av sjukvårdens resurser, cirka fem procent, går till hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser att hälso- och sjukvården i alltför liten utsträckning fokuserar på hälsomålet och på att följa upp hälsoresultat att den sjukvårdande och behandlande delen av primärvårdens arbete betonats alltmer under 1990-talet medan den förebyggande verksamheten tycks ha minskat, liksom att arbetet i mindre utsträckning har präglats av ett ansvar för hela befolkningens hälsa. Prioriterade förslag Statens folkhälsoinstitut föreslår att sjukvårdshuvudmännen satsar mer resurser på hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete inom hälso- och sjukvården. Trots att ett framgångsrikt förebyggande arbete förekommer i dagens hälso- och sjukvård finns stora samhälleliga och individuella vinster med att satsa ännu mer resurser på hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete. Men för att en sådan satsning ska bli möjlig krävs att sjukvårdshuvudmännen i betydligt högre utsträckning än i dag lägger ekonomiska och personella resurser på denna typ av verksamhet. Dessutom behöver framför allt styroch ersättningssystem byggas upp på ett sådant sätt att incitament skapas för de olika hälso- och sjukvårdsverksamheterna att arbeta förebyggande. Hälsomålet måste också bli tydligare, det vill säga att hälso- och sjukvårdens insatser ska bidra till en förbättrad hälsa i befolkningen samt att dessa insatser följs upp i form av hälsoresultat. att det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektivet stärks i sjukvårdens basarbete med fokus på livsstilsfrågor. Det är viktigt att det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektivet lyfts fram i hälso- och sjukvårdens basarbete, till exempel inom primärvården, barn- och mödravården, tandvården, skolhälsovården och företagshälsovården. Det innebär i praktiken att hälso- och sjukvårdspersonal får bättre möjligheter att arbeta med relevanta livsstilsfrågor i mötet med den enskilda patienten. För detta finns i dag relativt väl utvecklade metoder som i betydligt högre utsträckning skulle kunna användas inom hälso- och sjukvården, till exempel rökavvänjning, kostrådgivning, fysisk aktivitet på recept (FAR) och alkoholrådgivning. Denna typ av insatser bör kunna redovisas till exempel i vårdenheternas resultatredovisningar.

8 underlagsrapport mål 6 Målområde 6 översikt Bestämningsfaktorer (förslag) Indikatorer Politikområden Aktörer Hälso- och sjukvården samlade förebyggande och behandlande insatser Åtgärdbar dödlighet (preliminär indikator) Hälso- och sjukvårdspolitik Socialstyrelsen Hälso- och sjukvårdshuvudmännen Förekomst av hälsoorientering som strategi för en effektivare hälsooch sjukvård Indikatorer bör tas fram Hälso- och sjukvårdspolitik Socialstyrelsen Hälso- och sjukvårdshuvudmännen Förekomst av sjukdomsförebyggande insatser Indikatorer bör tas fram Hälso- och sjukvårdspolitik Socialstyrelsen Hälso- och sjukvårdshuvudmännen Förekomst av hälsofrämjande insatser Indikatorer bör tas fram Hälso- och sjukvårdspolitik Socialstyrelsen Hälso- och sjukvårdshuvudmännen Förekomst av aktiv kunskapsförmedling om sjukdomar och hälsans bestämningsfaktorer samt hur dessa kan påverkas Indikatorer bör tas fram Hälso- och sjukvårdspolitik Socialstyrelsen Hälso- och sjukvårdshuvudmännen Förekomst av medverkan i befolkningsinriktat hälsoarbete Indikatorer bör tas fram Hälso- och sjukvårdspolitik Socialstyrelsen Hälso- och sjukvårdshuvudmännen Förekomst av insatser för en hälsofrämjande arbetsmiljö Indikatorer bör tas fram Hälso- och sjukvårdspolitik Socialstyrelsen Hälso- och sjukvårdshuvudmännen

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 9 1. Inledning En effektiv hälso- och sjukvård är i sig en viktig bestämningsfaktor för att befolkningen ska uppnå en god hälsa. Hälso- och sjukvården har även en nyckelroll i det breda folkhälsoarbetet tillsammans med andra aktörer genom sin specifika kompetens, sin auktoritet, breda kunskap och stora kontaktyta gentemot befolkningen. Ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv ska därför genomsyra hela hälso- och sjukvården (prop. 2002/03:35). Frågan om en hälsofrämjande hälso- och sjukvård behandlades av regeringen redan i den nationella handlingsplanen för utveckling inom hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) där det framhölls att hälso- och sjukvården bättre bör ta tillvara möjligheterna till förebyggande insatser. En hälsofrämjande och förebyggande inriktning är även en viktig del i ansträngningarna att effektivisera vården. En sådan inriktning innebär en systemförskjutning i sättet att betrakta hälso- och sjukvårdens uppdrag att förbättra befolkningens hälsa och den hälsorelaterade livskvaliteten i befolkningen. I regeringens formuleringar anges en färdriktning för hela hälso- och sjukvården som kräver flera steg för att kunna förverkligas. Det behövs en gemensam syn på målområdet, att genomföra intentionerna, att utveckla och förmedla kunskap samt att utveckla indikatorer. Detta arbete bör ske i bred samverkan med hälso- och sjukvårdens huvudmän, statliga myndigheter, forskningsinstitutioner, professionerna och internationellt utvecklingsarbete. Socialstyrelsen har mot bakgrund av sitt sektorsansvar för hälso- och sjukvården även uppgiften att stödja utvecklingen av det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektivet, dels genom att bidra till kunskapsutvecklingen, dels genom normering, uppföljning och tillsyn. Statens folkhälsoinstitut har i uppgift att samordna och stödja uppföljningen av samtliga målområden, inklusive målområde 6. För närvarande utvecklar Socialstyrelsen indikatorer för uppföljning av målområdet eftersom det inte finns några självklara indikatorer som kan ingå i ett samlat nationellt uppföljningssystem. Arbetet innebär koordinering med övrig uppföljning av hälso- och sjukvårdens kvalitet och med pågående nationell och internationell indikatorutveckling. Dessutom beaktas arbetet med att ta fram mål, delmål och indikatorer på landstingsnivå och i nätverket för hälsofrämjande sjukhus. Detta kapitel är i huvudsak uppdelat i fyra delar. Den första delen behandlar hälso- och sjukvårdens betydelse för folkhälsan liksom viktiga utvecklingstendenser inom hälsooch sjukvården. Dessutom redogörs för vad som menas med en mer hälsofrämjande hälsooch sjukvård. Därefter redovisas vilka insatser som görs inom målområdet på regional och lokal nivå liksom även nationellt och internationellt. I den efterföljande delen behandlas ett antal hinder och möjligheter för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård, och slutligen redovisas ett antal viktiga områden som behöver utvecklas och förslag för att förbättra måluppfyllelsen inom området.

10 underlagsrapport mål 6 2. Hälso- och sjukvårdens betydelse för folkhälsan 2.1 Förlängt liv och förbättrad livskvalitet Hälso- och sjukvården är som samhällssektor en viktig bestämningsfaktor för folkhälsan. Befolkningens hälsostatus påverkas både av hälso- och sjukvårdssystemets effektivitet (effectiveness och efficiency) och dess förmåga att skapa en rättvis och jämlik (equity) hälso- och sjukvård (1). Hälso- och sjukvårdens insatser har en effekt på hälsan både i form av minskad sjukdom och förlängt liv och de kan bidra till en förbättrad hälsorelaterad livskvalitet oavsett om man är sjuk eller frisk. Dessa insatser kan inte heller ersättas av andra samhällsaktörers insatser (2). Det har ofta diskuterats på vilket sätt hälso- och sjukvården har betydelse för den ökade medellivslängden. Förebyggande insatser inom mödra- och barnhälsovården har sannolikt varit en viktig orsak till den låga mödra- och barnadödligheten i Sverige under senare delen av 1900-talet (3). En betydande andel av förbättringen i medellivslängd kan troligen tillskrivas förbättringar i vårdens behandlingsmetoder, framför allt för hjärt-kärlsjukdomar, cancer och diabetes (4). Hälso- och sjukvården gör stora insatser genom att förbättra livskvaliteten för dem som redan drabbats av sjukdom eller nedsatt funktionsförmåga, till exempel för kroniskt sjuka, lindring av smärta i livets slutskede och rehabilitering. Även när det gäller äldres hälsotillstånd har detta förbättrats i vissa avseenden. Sannolikt går en del av dessa trender att förklara med framgångsrika insatser inom hälso- och sjukvården. Men paradoxalt nog kan hälso- och sjukvårdens insatser också leda till att andelen sjuka ökar bland de äldre. Den dramatiskt förbättrade överlevnaden hos personer med hjärt-kärlsjukdom, diabetes och cancer leder till att fler äldre lever med kroniska sjukdomar och det kan innebära att behoven av sjukvårdsinsatser ökar mer än vad som antagits i tidigare prognoser (4). I viss utsträckning kan sannolikt denna utveckling motverkas av ett effektivare förebyggande arbete. I en amerikansk studie har konstaterats att flera preventiva åtgärder bidrar till att öka den förväntade livslängden i den amerikanska befolkningen. Det visade sig finnas en stor potential för preventiva åtgärder som till exempel screening 1 för högt blodtryck och rådgivning om rökstopp (5). Vidare har man konstaterat att förebyggande medicinska budskap för att förändra levnadsvanor har en effekt på patienter, både med befolkningsinriktade 1 Sållning, första steget i en diagnosprocess, påvisande av sjukdom, hälsobesvär, missbruk eller riskindikatorer som individen inte känner till med hjälp av olika tester, undersökningar eller andra procedurer (Janlert, 2000)

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 11 insatser och individuella hälsoprogram (6, 7). Det finns således stöd för att bland annat insatser som främjar fysisk aktivitet, rökstopp, bättre matvanor och minskad alkoholkonsumtion kan vara effektiva. Men denna potential utnyttjas inte fullt ut inom hälso- och sjukvården (8). Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har konstaterat att metoder för rökavvänjning och enklare förebyggande insatser inom hälso- och sjukvården mot riskfylld alkoholkonsumtion har säkerställda effekter (9-11). I ytterligare en SBU-rapport om förebyggande åtgärder mot fetma konstaterades att det är möjligt att förebygga fetma hos barn och ungdomar genom begränsade program i skolan. Vidare bekräftas i samma SBU-rapport att en ökning av kroppsvikten (mätt som Body Mass Index, BMI) kunnat förebyggas hos individer med förhöjd risk för hjärt-kärlsjukdom (12). Men det bör poängteras att de bedömningar som görs av vetenskapliga bevis för behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården, så kallad evidensbaserad medicin (EBM, Cochrane Collaboration, Clinical Evidence, SBU med flera), är svåra att tillämpa när det gäller folkhälsoinsatser för hela befolkningen (13).

12 underlagsrapport mål 6 2.2 Åtgärdbar dödlighet Ovan har konstaterats att hälso- och sjukvården har en stor betydelse för folkhälsan genom att förbättra medellivslängden och den hälsorelaterade livskvaliteten oavsett hälsotillstånd. Den medicinska utvecklingen har medfört att förutsättningarna för att åtgärda olika sjukdomstillstånd förbättrats och således förefaller de medicinska insatserna ha bidragit till ett förbättrat hälsoläge i befolkningen. Men för flera sjukdomstillstånd kan förloppet påverkas inte bara med behandling utan även med förebyggande insatser. För sådana sjukdomar har dödligheten också minskat mer än för andra sjukdomar, denna trend rapporteras från flera västländer, inklusive Sverige (14). Med åtgärdbar dödlighet menas den dödlighet i sjukdomar som hälso- och sjukvården kan påverka med sina insatser, både förebyggande och behandlande. Indikatorn är användbar för bedömningar och jämförelser över tid av hälso- och sjukvårdens resultat och kvalitet både på internationell och nationella nivå (15) men man bör vara försiktig med internationella jämförelser eftersom definitioner och begrepp skiljer sig åt mellan olika länder. Dessutom är indikatorn generellt sett komplicerad att analysera då dödlighet består av en komplex kedja av processer som involverar betydligt fler faktorer än hälso- och sjukvårdens insatser, det vill säga främst socio-ekonomiska faktorer och levnadsvanor (16). Under 1980-talet var de svenska dödstalen i sjukdomar som går att åtgärda bland de lägsta inom EU och skillnaderna mellan länderna var större för de åtgärdbara dödsorsakerna än för dödligheten totalt. Det visade sig också att de regionala skillnaderna i Sverige för denna dödlighet då var förhållandevis små jämfört med i övriga Europa (14). Bland de nordiska länderna har Sverige den minsta andelen människor som dör av sjukdomar som går att åtgärda (17). I svenska studier som gjorts under senare delen av 1990-talet har det visat sig att det är stora skillnader i hur många som dör av ett antal olika sjukdomar som går att förebygga. Exempelvis finns stora regionala och sociala skillnader i dödlighet för sjukdomar relaterade till rökning och alkohol, och sjukdomar som är beroende av hälsovanor i olika grupper i befolkningen. För att förebygga denna typ av sjukdomar är breda insatser av betydelse där hälso- och sjukvården samarbetar med andra aktörer i samhället (14). Nedan redovisas utvecklingen av dödligheten i Sverige under perioden 1987-2002 i sjukdomar som går att åtgärda. De diagnoser som valts ut har delats in i dels sjukvårdsindikatorer, det vill säga dödsorsaker som bedömts vara möjliga att påverka med olika medicinska insatser som tidig upptäckt och behandling till exempel sjukdomar som stroke, diabetes, hypertoni, astma och kronisk reumatisk hjärtsjukdom, dels hälsopolitiska indikatorer, det vill säga dödsorsaker som bedömts vara möjliga att påverka med bredare hälsopolitiska insatser, till exempel lungcancer, cancer i matstrupen, levercirros och motortrafikolyckor. Den minskade dödligheten i åldern 1-74 har under perioden 1987-2002 varit ungefär lika stor för övriga dödsorsaker som för den åtgärdbara dödligheten (18). Svenska studier från senare delen av 1990-talet har visat på stora regionala men även socioekonomiska skillnader i åtgärdbar dödlighet för ett antal förebyggbara sjukdomar, till exempel mellan yrkesverksamma och de som står utanför arbetsmarknaden, mellan personer med låg

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 13 respektive hög utbildning liksom även skillnader mellan könen och mellan personer födda i Sverige och utomlands (18). När det gäller skillnader i åtgärdbar dödlighet mellan olika invandrargrupper och svenskfödda visade det sig att den var högst för invandrare från de nordiska länderna. De största skillnaderna fanns för sjukdomar som går att förebygga och för dessa var dödstalen höga även för invandrare från tidigare Jugoslavien och Östeuropa (14). 600 500 400 300 200 100 0 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Män Kvinnor Figur 1. Åtgärdbar dödlighet/sjukvårdsindikator, antal förlorade år* per 100 000 invånare, 1-74 år, åldersstandardiserat, 1987-2002. Källa: Socialstyrelsen/EpC * Förlorade år: antalet år av förväntad återstående livslängd som en person förlorar på grund av dödsfall före 75 års ålder Målet om en god hälsa för hela befolkningen innefattar även en jämlikhetsaspekt, vilket innebär att försök bör göras att minimera skillnader i åtgärdbar ohälsa. Aktuell forskning tyder på att hälso- och sjukvården har bidragit till att reducera skillnader i åtgärdbar dödlighet mellan kvinnor och män (14). Men antalet förlorade levnadsår har sjunkit under perioden 1987-2002 för både män och kvinnor. Män har fortfarande fler förlorade levnadsår än kvinnor (se figur 1) men skillnaden minskar sedan 2000 och framåt eftersom männens kurva har planat ur medan kvinnornas stiger. Denna utveckling bör närmare uppmärksammas och analyseras. Statistik om åtgärdbar dödlighet per län visar på anmärkningsvärda regionala skillnader liksom även stora skillnader mellan könen inom och mellan respektive län. Även dessa siffror behöver studeras närmare.

14 underlagsrapport mål 6 3. Utvecklingstendenser inom hälso- och sjukvården 3.1 Generella utvecklingstendenser Sett ur ett internationellt perspektiv håller svensk hälso- och sjukvård på 2000-talet en hög internationell standard inom flera områden och presterar väl jämfört med vården i andra länder, till exempel avseende kvalitet och medicinska resultat (17). Nya vårdmetoder och mediciner, samt att befolkningen blir allt äldre har inneburit att behovet av hälso- och sjukvård totalt sett har ökat samtidigt som resurserna inte ökat i samma takt. En närmare beskrivning av utvecklingen inom hälso- och sjukvården under 2000-talet redovisas i Socialstyrelsens hälso- och sjukvårdsrapport 2005. Huvuddelen av den svenska hälso- och sjukvården finansieras via skatter, antingen direkt i form av landstingsskatt som ställs till huvudmännens förfogande eller indirekt via statliga bidrag. En mindre del av vården finansieras via patientavgifter eller andra avgifter. Annan finansiering förekommer också genom att patienten själv direkt eller indirekt betalar för vården via privata vårdförsäkringar. Kostnaderna för landstingens hälso- och sjukvård ökade med cirka 23 miljarder kronor eller 13 procent i fasta priser under perioden 1993-2002 (19). Hälso- och sjukvårdens andel av bruttonationalprodukten (BNP) var 8,6 procent år 2003 (Statistiska centralbyrån, SCB, nationalräkenskaperna). Om den kommunala hälso- och sjukvården räknas in stiger siffrorna till 213 miljarder eller 9,1 procent av BNP (2002). Internationellt sett ligger Sveriges sjukvårdskostnader per invånare på 16:e plats bland medlemmarna i Organisationen för ekonomiskt samarbete och utveckling (OECD) och på 9:e plats inom EU (19). Utvecklingen inom hälso- och sjukvården under 1990-talet och framåt har präglats av att primärvården i landsting och kommuner har fått ta ett utökat ansvar i och med att. Även genomströmningen i hälso- och sjukvården har ökat de senaste åren och vårdtiderna har förkortats. Hälso- och sjukvården når i dag allt fler och allt äldre patienter. Det snabbare flödet genom vårdprocessen har inneburit att arbetsvolymen ökat för vårdpersonalen samtidigt som allt sjukare patienter överförts till vård i kommunal omsorg eller till vård i hemmet. Under 2000-talet kvarstår en stor del av tidigare problem med tillgänglighet, kvalitet och samordning inom vården (20). Socialstyrelsen konstaterar att mer än hälften av landstingen under 2004 har genomfört eller planerar att genomföra strukturella förändringar i sjukvårdsorganisationen. Huvudlinjen i förändringarna innebär en kombination av närsjukvård och en specialiserad sjukhusvård (19). Bakgrunden till förändringen är att primärvården inte anses kunna tillgodose det grundläggande sjukvårdsbehovet utan det krävs ett integrerat arbetssätt mellan olika vårdformer (21).

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 15 I riksdagsbeslutet om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60) framhölls vikten av preventiva insatser med dokumenterad effekt. Riksrevisionen har därefter konstaterat att riktlinjerna för prioriteringarna inte följts upp och att dessa är svåra att uttolka såväl för statliga myndigheter som för dem som arbetar i vården (22). Hälso- och sjukvården har således genomgått stora förändringar de senaste årtiondena och står i dag inför problem med att kunna tillhandahålla mer och bättre vård samtidigt som resurserna är begränsade. Hälso- och sjukvårdens komplexitet bidrar också till att det är svårt att bedöma resultaten både nationellt och internationellt. En annan tendens är att den specialiserade vårdens resurser har ökat på bekostnad av primärvårdens så att sammantaget tar fler läkare och sjuksköterskor emot allt färre patienter (13).

16 underlagsrapport mål 6 3.2 Internationalisering Hälso- och sjukvården påverkas på samma sätt som andra samhällssektorer av den pågående globaliseringen och av Sveriges EU-medlemskap. Utvecklingen av den globala marknaden påverkar indirekt folkhälsoutvecklingen, till exempel via nya handelsregler i Världshandelsorganisationen (World Trade Organisation, WTO) regi och i EU:s regi. Handeln med tjänster inom hälso- och sjukvården hör till ett av de mer kontroversiella områdena och förhandlingarna om olika direktiv som berör detta område har försenats både på WTO- och EU-nivå. Även bilaterala avtal inom till exempel läkemedelsindustrin påverkar möjligheterna för olika länder att få till stånd en kostnadseffektiv läkemedelsförsörjning (23). I internationella sammanhang används ofta begreppet health system performance för att beskriva effektiviteten i ett lands hälsosystem, det vill säga hur väl ett land uppfyller sina mål inom hälsoområdet totalt sett (24). Hälso- och sjukvården kan även ses i ett snävare systemperspektiv det vill säga en helhet där man mäter och värderar enbart hälsooch sjukvårdens resultat (13).

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 17 3.3 Läkemedelsanvändningen Introduktionen av nya läkemedel kommer att höja de framtida kostnaderna för läkemedel och förbättra behandlingseffekterna för patienterna. Läkemedelskostnaderna i slutenvården ökar allt snabbare för att landstingen för över läkemedelskostnaderna till slutenvården där priserna är lägre på grund av upphandlingsavtal. Under åren 1985-2004 ökade läkemedelskostnaderna med i genomsnitt fem procent per år. Socialstyrelsen räknar med att kostnadsökningen kommer att variera mellan 0,1 och 3 procent under åren 2006-2009. Kostnaderna för läkemedelsförmånen under 2005 väntas dock minska med en procent jämfört med 2004 (25). År 1997 uppgav åtta procent av männen mellan 16 och 84 år och 10,8 procent av kvinnorna mellan 16 och 84 år att de under en tvåveckorsperiod använt blodtryckssänkande medicin (Undersökningar av levnadsförhållanden, ULF, SCB). Läkemedel dominerar helt bland olika medicinska behandlingsformer för äldre. I åldersgruppen 75 år och äldre ordineras cirka 35 procent av alla läkemedel och i denna grupp använder 70 till 90 procent någon form av läkemedel, i medeltal 3-5 preparat per person. Det är inte ovanligt att äldre patienter samtidigt har ett tiotal läkemedel som skrivits ut av olika läkare i både primäroch specialistvård (26). Framför allt multisjuka äldre har brister i sin läkemedelsanvändning med både om under- och överanvändning och att läkemedel kombineras på ett olämpligt sätt, något som har uppmärksammats världen över. Biverkningar och läkemedelsinteraktioner anses orsaka mer än var tionde inläggning av äldre på sjukhus (27).

18 underlagsrapport mål 6 4. Innebörden av en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 4.1 Begrepp och beskrivning Enligt regeringens folkhälsoproposition (prop. 2002/03:35) ska ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv genomsyra hela hälso- och sjukvården och vara en självklar del i all vård och behandling. Hälso- och sjukvården har en unik roll på så vis att den kan nå hela befolkningen samtidigt som den når enskilda individer i patientmötena. I mötet med patienter och anhöriga kan hälso- och sjukvården mer systematiskt integrera hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder i det löpande arbetet så att de blir naturliga inslag i hela vårdkedjan. Primärvården med mödra- och barnhälsovården bedöms ha en viktig roll i det hälsofrämjande arbetet liksom tandvården, den specialiserade vården och skolhälsovården. För att hälso- och sjukvården ska kunna arbeta mer hälsofrämjande krävs dessutom ett ökat samarbete med andra aktörer i samhället och att hela verksamheter styrs utifrån ett hälsoperspektiv. En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård innebär en hälsoorientering av hela verksamheter, vilket också bidrar till en effektivare sjukvård. Vidare innebär detta synsätt en breddning av fokus och en systemförskjutning i synen på vilka kunskaper som är viktiga och vilka arbetssätt som är mest effektiva för att förebygga och främja hälsa. Det övergripande målet för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård är en god hälsa i befolkningen, vilket dels innebär att sjukdomar blir behandlade på rätt sätt, dels att individen känner att hennes hälsa förbättras. Detta kräver först och främst att ett gemensamt synsätt skapas kring begreppet hälsa. Det är också nödvändigt inte minst för att kunna mäta hälsooch sjukvårdens resultat i form av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete (2). Förenklat sett kan hälsa beskrivas utifrån två perspektiv, dels ett sjukdomsorienterat, dels ett holistiskt, det vill säga att se hälsa ur ett helhetsperspektiv. För att ytterligare kunna avgränsa begreppen används dessutom termen hälsorelaterad livskvalitet som brukar betecknas som fysisk, psykisk och social funktionsförmåga. Ett annat sätt att diskutera hälsobegreppet är att dela in det i dels en sjukdomsdimension, som kan vara en läkares bedömning av personens hälsa, dels individens egen bedömning av sin hälsorelaterade livskvalitet. Dessa två dimensioner sammanfaller med Världshälsoorganisationens (WHO) hälsodefinition från 1946. Dimensionerna hänger samman på så sätt att sjukdom ofta påverkar den hälsorelaterade livskvaliteten samtidigt som en upplevelse av att inte må bra kan öka risken för sjukdom (2). Samtidigt som man inom hälso- och sjukvården ofta använder begreppen hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande synonymt finns det skillnader mellan de två begreppen på så sätt att man använder olika metoder och insatser beroende på om man vill förebygga

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 19 sjukdom eller främja hälsa. Sjukdomsförebyggande insatser ska förebygga en specifik sjukdom, till exempel hjärtinfarkt, cancer, allergi och så vidare, medan hälsofrämjande innebär att förbättra individens egenupplevda hälsa och hälsorelaterade livskvalitet. Den senare ansatsen kräver därmed delaktighet av individen själv. Hälsofrämjande kan därför beskrivas som den process som ger människor möjligheter att öka kontrollen över sin hälsa och att förbättra den (2). Ofta brukar folkhälsoarbetet indelas i individ-, grupp- och befolkningsperspektiv, och metoderna och strategierna blir olika beroende på vilken nivå insatserna sätts in och vilka kompetenser som behövs. Traditionellt sett har det individinriktade arbetet dominerat inom hälso- och sjukvården utifrån ett riskfaktor- eller riskgruppstänkande. Detta kan bero på att hälso- och sjukvården med sina yrkesroller har en patient- och individinriktad syn och utgångspunkt snarare än en befolkningsinriktad. En viktig grund för det befolkningsinriktade arbetet är att fortlöpande systematisera kunskaper om orsaker till sjukdom, skada och dödlighet genom löpande registrering och epidemiologiska underlag. Vanligt är att individpåverkande och befolkningsinriktade insatser kombineras i olika preventionsprogram riktade till exempel mot de stora folksjukdomarna (2). Hälso- och sjukvårdens kontakter handlar i hög utsträckning om mötet mellan vårdpersonalen och patienten och detta möte har betydelse för hur patientens livskvalitet och hälsa utvecklas. En viktig del i detta möte är den kompetens som vårdpersonalen besitter när det gäller att förstå och göra sig förstådd. Det har visat sig att en kommunikation som gör att patientmötet inte blir tillfredsställande för patientens del leder till återkommande besök, onödiga remisser, felaktiga behandlingar, bristande följsamhet samt missnöje och uppgivenhet hos patienterna (28). Ett perspektiv som ofta används i arbetet är det så kallade arenaperspektivet och begreppet stödjande miljöer. Utgångspunkten för detta arbete är att stärka faktorer i individens omgivning och påverka livsvillkoren i individens närmiljö. Att utveckla hälso- och sjukvården utifrån ett arenaperspektiv är att se den som en miljö där patienter, anhöriga, besökare och personal arbetar och vistas, och därför utforma hälsofrämjande fysiska miljöer, till exempel rökfria lokaler eller servering av hälsosam mat. Dessutom har det blivit allt vanligare med egenvård där patienten får större möjligheter att påverka och få kontroll över sin egen hälsa. I framtiden kommer huvuddelen av sjukvårdens patienter att vara äldre eller ha kroniska sjukdomar och därför kommer en allt större del av den framtida vården innebära att hjälpa patienten att leva med sin sjukdom (2). I en studie om läkarnas syn på hälsofrämjande arbete framkom vissa problem då det hälsofrämjande konceptet skulle omsättas i praktiken. Meningen med begreppet hälsofrämjande uppfattades som oklart och läkare var osäkra om värdet av till exempel hälsokontroller och screening. Tidsbrist och misstro mot bevisen för effekterna av hälsofrämjande arbete visade sig vara hinder för att införliva hälsofrämjande arbete i till exempel läkarkonsultationer. Läkarna var osäkra, på gränsen till ambivalenta, inför hälsofrämjande arbete i vården (29).