målområde 6 En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård

Kunskapsunderlag till folkhälsopolitisk rapport 2005 målområde 6 En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård statens folkhälsoinstitut www.fhi.se

Kunskapsunderlag till Folkhälsopolitisk rapport 2005 målområde 6 En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård statens folkhälsoinstitut www.fhi.se

statens folkhälsoinstitut r 2005:55 issn: 1651-8624 isbn: 91-7257-409-7 grafisk produktion och illustrering: typoform

Innehåll Förord 5 Sammanfattning 6 1. Inledning 9 2. Hälso- och sjukvårdens betydelse för folkhälsan 10 2.1 Förlängt liv och förbättrad livskvalitet 10 2.2 Åtgärdbar dödlighet 12 3. Utvecklingstendenser inom hälso- och sjukvården 14 3.1 Generella utvecklingstendenser 14 3.2 Internationalisering 16 3.3 Läkemedelsanvändningen 17 4. Innebörden av en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 18 4.1 Begrepp och beskrivning 18 4.2 Förtydligande av hälso- och sjukvårdens uppdrag om en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 20 5. Insatser på regional och lokal nivå 23 5.1 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete inom hälso- och sjukvården 23 5.2 Tidigare uppföljningar av det sjukdomsförebyggande arbetet 26 5.3 Kartläggning av landstingens hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser 27 5.4 Det svenska WHO-nätverket Hälsofrämjande sjukhus 33 6. Insatser på nationell nivå 35 6.1 Sveriges kommuner och landsting 35 6.2 Socialstyrelsen 39 6.3 Läkemedelsverket 43 6.4 Statens beredning för medicinsk utvärdering 44 6.5 Statens strålskyddsinstitut 45 6.6 Integrationsverket 46

7. Insatser på internationell nivå 47 7.1 Internationellt utvecklingsarbete om indikatorer 47 7.2 WHO-projektet Health Promoting Hospitals 49 8. Möjligheter och hinder för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 50 8.1 Inledning 50 8.2 Resurser för det sjukdomsförebyggande arbetet 51 8.3 Förebyggande läkemedel 53 8.4 Styr- och ledningssystem 54 8.5 Ersättningssystem 55 8.6 Målstyrning och resultatuppföljning 57 8.7 Primärvårdens betydelse 58 8.8 Professionernas betydelse 60 9. Utvecklingsbehov och förslag 62 9.1 Utvecklingsbehov enligt Statens folkhälsoinstitut 62 9.2 Utvecklingsbehov enligt Sveriges Kommuner och Landsting 69 9.3 Utvecklingsbehov enligt statliga myndigheter med betydelse för folkhälsan 70 9.4 Sammanfattning av utvecklingsbehov och förslag 72 Referenser 75

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 5 Förord År 2003 beslutade riksdagen om en ny folkhälsopolitik med det övergripande målet att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen och elva målområden. Samma år fick Statens folkhälsoinstitut i uppdrag av regeringen att följa upp arbetet med politikens genomförande. Institutets uppdrag har redovisats i Folkhälsopolitisk rapport 2005 som överlämnades till regeringen i oktober samma år. I rapporten beskrivs vad som har hänt efter riksdagens beslut. Blir vi friskare eller är hälsan hotad? Hur ser utvecklingen ut för de faktorer som bestämmer människors hälsa levnadsvillkoren i stort och olika levnadsvanor? Vilka insatser har gjorts för att påverka hälsoutvecklingen i befolkningen och vad behöver göras ytterligare av Statens folkhälsoinstitut och av andra aktörer? Folkhälsopolitisk rapport bygger på ett stort underlagsmaterial av data och rapporter från forskningsprojekt, nationella myndigheter, länsstyrelser, landsting och kommuner. Materialet har ställts samman för vart och ett av folkhälsopolitikens elva målområden. Denna rapport innehåller underlagsmaterialet för målområde 6, en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Underlagsmaterialet har arbetats fram av utredare Maj Sölvesdotter vid Enheten för folkhälsopolitisk analys. FHI har samarbetat med Expertgruppen för en hälsofrämjande hälso- och sjukvård, Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting, Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU), Integrationsverket, Statens institutionsstyrelse (SSI) och nätverket för hälsofrämjande sjukhus (HFS). Stockholm, december 2005 bernt lundgren enhetschef

6 underlagsrapport mål 6 Sammanfattning Hälso- och sjukvårdens effektivitet och dess förmåga att skapa en jämlik hälso- och sjukvård är en viktig bestämningsfaktor för folkhälsan. Svensk hälso- och sjukvård håller en hög internationell standard inom flera områden och presterar väl jämfört med vården i andra länder. De senaste årtiondena har svensk hälso- och sjukvård genomgått stora förändringar i organisation och arbetssätt och många landsting planerar att genomföra ytterligare strukturella förändringar i sjukvårdsorganisationen. Merparten av hälso- och sjukvårdens resurser går till behandling och rehabilitering; endast cirka fem procent av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna används till sjukdomsförebyggande arbete. Ett framgångsrikt förebyggande arbete finns inom delar av hälso- och sjukvården, till exempel mödra- och barnhälsovård, ungdomsmottagningar, tandvård, skolhälsovård och företagshälsovård. Även smittskyddsområdet och vaccinationer liksom olika former av screeningverksamhet är exempel på väl utvecklade förebyggande verksamheter inom hälso- och sjukvården. Men tidigare utredningar har upptäckt vissa hinder för det hälsofrämjande och förebyggande arbetet, främst tidsbrist orsakad av allmän resursbrist och därmed ökad arbetsbelastning. Enligt Socialstyrelsen har den sjukvårdande och behandlande delen av primärvårdens arbete betonats alltmer under 1990-talet medan den förebyggande verksamheten har minskat. Det investeras i dag mångmiljardbelopp i nya läkemedel samtidigt som det inte investeras nämnvärt i andra effektiva metoder som inte bygger på läkemedel. Men dessa metoder kan i hög grad bidra till en förbättrad folkhälsa genom att påverka flera av dagens livsstilsproblem och sjukdomar. Därför bör en rationell läkemedelshantering även innebära att förebyggande effektiva metoder utan läkemedel kompletterar och i vissa fall ersätter förebyggande läkemedel som i dag ges till friska personer med någon riskfaktor. Centrum för icke-medikamentella metoder skulle kunna stimulera såväl metodutveckling som införande av nya metoder. I de framtida förhandlingarna mellan staten och sjukvårdshuvudmännen är det önskvärt att ta upp frågan om läkemedelsersättningssystemet skulle kunna användas till att bekosta investeringar i utvecklingen av metoder som inte bygger på läkemedel, inklusive centrum för sådana metoder. Utvecklingen inom målområdet Positivt att den dödlighet som hälso- och sjukvården kan påverka med sina förebyggande och behandlande insatser, har sjunkit under perioden 1987-2002 för både män och kvinnor, mätt i antal förlorade levnadsår (figur 1) att det bedrivs ett framgångsrikt hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete inom delar av primärvården, inom tandvården, skolhälsovården, företagshälsovården och smittskyddet med flera områden att det pågår ett utvecklingsarbete inom landstingen i syfte att förbättra resultatuppföljningen, till exempel hälsobokslut och hälsovinstmätning.

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 7 Negativt att endast en liten andel av sjukvårdens resurser, cirka fem procent, går till hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser att hälso- och sjukvården i alltför liten utsträckning fokuserar på hälsomålet och på att följa upp hälsoresultat att den sjukvårdande och behandlande delen av primärvårdens arbete betonats alltmer under 1990-talet medan den förebyggande verksamheten tycks ha minskat, liksom att arbetet i mindre utsträckning har präglats av ett ansvar för hela befolkningens hälsa. Prioriterade förslag Statens folkhälsoinstitut föreslår att sjukvårdshuvudmännen satsar mer resurser på hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete inom hälso- och sjukvården. Trots att ett framgångsrikt förebyggande arbete förekommer i dagens hälso- och sjukvård finns stora samhälleliga och individuella vinster med att satsa ännu mer resurser på hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete. Men för att en sådan satsning ska bli möjlig krävs att sjukvårdshuvudmännen i betydligt högre utsträckning än i dag lägger ekonomiska och personella resurser på denna typ av verksamhet. Dessutom behöver framför allt styroch ersättningssystem byggas upp på ett sådant sätt att incitament skapas för de olika hälso- och sjukvårdsverksamheterna att arbeta förebyggande. Hälsomålet måste också bli tydligare, det vill säga att hälso- och sjukvårdens insatser ska bidra till en förbättrad hälsa i befolkningen samt att dessa insatser följs upp i form av hälsoresultat. att det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektivet stärks i sjukvårdens basarbete med fokus på livsstilsfrågor. Det är viktigt att det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektivet lyfts fram i hälso- och sjukvårdens basarbete, till exempel inom primärvården, barn- och mödravården, tandvården, skolhälsovården och företagshälsovården. Det innebär i praktiken att hälso- och sjukvårdspersonal får bättre möjligheter att arbeta med relevanta livsstilsfrågor i mötet med den enskilda patienten. För detta finns i dag relativt väl utvecklade metoder som i betydligt högre utsträckning skulle kunna användas inom hälso- och sjukvården, till exempel rökavvänjning, kostrådgivning, fysisk aktivitet på recept (FAR) och alkoholrådgivning. Denna typ av insatser bör kunna redovisas till exempel i vårdenheternas resultatredovisningar.

8 underlagsrapport mål 6 Målområde 6 översikt Bestämningsfaktorer (förslag) Indikatorer Politikområden Aktörer Hälso- och sjukvården samlade förebyggande och behandlande insatser Åtgärdbar dödlighet (preliminär indikator) Hälso- och sjukvårdspolitik Socialstyrelsen Hälso- och sjukvårdshuvudmännen Förekomst av hälsoorientering som strategi för en effektivare hälsooch sjukvård Indikatorer bör tas fram Hälso- och sjukvårdspolitik Socialstyrelsen Hälso- och sjukvårdshuvudmännen Förekomst av sjukdomsförebyggande insatser Indikatorer bör tas fram Hälso- och sjukvårdspolitik Socialstyrelsen Hälso- och sjukvårdshuvudmännen Förekomst av hälsofrämjande insatser Indikatorer bör tas fram Hälso- och sjukvårdspolitik Socialstyrelsen Hälso- och sjukvårdshuvudmännen Förekomst av aktiv kunskapsförmedling om sjukdomar och hälsans bestämningsfaktorer samt hur dessa kan påverkas Indikatorer bör tas fram Hälso- och sjukvårdspolitik Socialstyrelsen Hälso- och sjukvårdshuvudmännen Förekomst av medverkan i befolkningsinriktat hälsoarbete Indikatorer bör tas fram Hälso- och sjukvårdspolitik Socialstyrelsen Hälso- och sjukvårdshuvudmännen Förekomst av insatser för en hälsofrämjande arbetsmiljö Indikatorer bör tas fram Hälso- och sjukvårdspolitik Socialstyrelsen Hälso- och sjukvårdshuvudmännen

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 9 1. Inledning En effektiv hälso- och sjukvård är i sig en viktig bestämningsfaktor för att befolkningen ska uppnå en god hälsa. Hälso- och sjukvården har även en nyckelroll i det breda folkhälsoarbetet tillsammans med andra aktörer genom sin specifika kompetens, sin auktoritet, breda kunskap och stora kontaktyta gentemot befolkningen. Ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv ska därför genomsyra hela hälso- och sjukvården (prop. 2002/03:35). Frågan om en hälsofrämjande hälso- och sjukvård behandlades av regeringen redan i den nationella handlingsplanen för utveckling inom hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) där det framhölls att hälso- och sjukvården bättre bör ta tillvara möjligheterna till förebyggande insatser. En hälsofrämjande och förebyggande inriktning är även en viktig del i ansträngningarna att effektivisera vården. En sådan inriktning innebär en systemförskjutning i sättet att betrakta hälso- och sjukvårdens uppdrag att förbättra befolkningens hälsa och den hälsorelaterade livskvaliteten i befolkningen. I regeringens formuleringar anges en färdriktning för hela hälso- och sjukvården som kräver flera steg för att kunna förverkligas. Det behövs en gemensam syn på målområdet, att genomföra intentionerna, att utveckla och förmedla kunskap samt att utveckla indikatorer. Detta arbete bör ske i bred samverkan med hälso- och sjukvårdens huvudmän, statliga myndigheter, forskningsinstitutioner, professionerna och internationellt utvecklingsarbete. Socialstyrelsen har mot bakgrund av sitt sektorsansvar för hälso- och sjukvården även uppgiften att stödja utvecklingen av det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektivet, dels genom att bidra till kunskapsutvecklingen, dels genom normering, uppföljning och tillsyn. Statens folkhälsoinstitut har i uppgift att samordna och stödja uppföljningen av samtliga målområden, inklusive målområde 6. För närvarande utvecklar Socialstyrelsen indikatorer för uppföljning av målområdet eftersom det inte finns några självklara indikatorer som kan ingå i ett samlat nationellt uppföljningssystem. Arbetet innebär koordinering med övrig uppföljning av hälso- och sjukvårdens kvalitet och med pågående nationell och internationell indikatorutveckling. Dessutom beaktas arbetet med att ta fram mål, delmål och indikatorer på landstingsnivå och i nätverket för hälsofrämjande sjukhus. Detta kapitel är i huvudsak uppdelat i fyra delar. Den första delen behandlar hälso- och sjukvårdens betydelse för folkhälsan liksom viktiga utvecklingstendenser inom hälsooch sjukvården. Dessutom redogörs för vad som menas med en mer hälsofrämjande hälsooch sjukvård. Därefter redovisas vilka insatser som görs inom målområdet på regional och lokal nivå liksom även nationellt och internationellt. I den efterföljande delen behandlas ett antal hinder och möjligheter för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård, och slutligen redovisas ett antal viktiga områden som behöver utvecklas och förslag för att förbättra måluppfyllelsen inom området.

10 underlagsrapport mål 6 2. Hälso- och sjukvårdens betydelse för folkhälsan 2.1 Förlängt liv och förbättrad livskvalitet Hälso- och sjukvården är som samhällssektor en viktig bestämningsfaktor för folkhälsan. Befolkningens hälsostatus påverkas både av hälso- och sjukvårdssystemets effektivitet (effectiveness och efficiency) och dess förmåga att skapa en rättvis och jämlik (equity) hälso- och sjukvård (1). Hälso- och sjukvårdens insatser har en effekt på hälsan både i form av minskad sjukdom och förlängt liv och de kan bidra till en förbättrad hälsorelaterad livskvalitet oavsett om man är sjuk eller frisk. Dessa insatser kan inte heller ersättas av andra samhällsaktörers insatser (2). Det har ofta diskuterats på vilket sätt hälso- och sjukvården har betydelse för den ökade medellivslängden. Förebyggande insatser inom mödra- och barnhälsovården har sannolikt varit en viktig orsak till den låga mödra- och barnadödligheten i Sverige under senare delen av 1900-talet (3). En betydande andel av förbättringen i medellivslängd kan troligen tillskrivas förbättringar i vårdens behandlingsmetoder, framför allt för hjärt-kärlsjukdomar, cancer och diabetes (4). Hälso- och sjukvården gör stora insatser genom att förbättra livskvaliteten för dem som redan drabbats av sjukdom eller nedsatt funktionsförmåga, till exempel för kroniskt sjuka, lindring av smärta i livets slutskede och rehabilitering. Även när det gäller äldres hälsotillstånd har detta förbättrats i vissa avseenden. Sannolikt går en del av dessa trender att förklara med framgångsrika insatser inom hälso- och sjukvården. Men paradoxalt nog kan hälso- och sjukvårdens insatser också leda till att andelen sjuka ökar bland de äldre. Den dramatiskt förbättrade överlevnaden hos personer med hjärt-kärlsjukdom, diabetes och cancer leder till att fler äldre lever med kroniska sjukdomar och det kan innebära att behoven av sjukvårdsinsatser ökar mer än vad som antagits i tidigare prognoser (4). I viss utsträckning kan sannolikt denna utveckling motverkas av ett effektivare förebyggande arbete. I en amerikansk studie har konstaterats att flera preventiva åtgärder bidrar till att öka den förväntade livslängden i den amerikanska befolkningen. Det visade sig finnas en stor potential för preventiva åtgärder som till exempel screening 1 för högt blodtryck och rådgivning om rökstopp (5). Vidare har man konstaterat att förebyggande medicinska budskap för att förändra levnadsvanor har en effekt på patienter, både med befolkningsinriktade 1 Sållning, första steget i en diagnosprocess, påvisande av sjukdom, hälsobesvär, missbruk eller riskindikatorer som individen inte känner till med hjälp av olika tester, undersökningar eller andra procedurer (Janlert, 2000)

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 11 insatser och individuella hälsoprogram (6, 7). Det finns således stöd för att bland annat insatser som främjar fysisk aktivitet, rökstopp, bättre matvanor och minskad alkoholkonsumtion kan vara effektiva. Men denna potential utnyttjas inte fullt ut inom hälso- och sjukvården (8). Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har konstaterat att metoder för rökavvänjning och enklare förebyggande insatser inom hälso- och sjukvården mot riskfylld alkoholkonsumtion har säkerställda effekter (9-11). I ytterligare en SBU-rapport om förebyggande åtgärder mot fetma konstaterades att det är möjligt att förebygga fetma hos barn och ungdomar genom begränsade program i skolan. Vidare bekräftas i samma SBU-rapport att en ökning av kroppsvikten (mätt som Body Mass Index, BMI) kunnat förebyggas hos individer med förhöjd risk för hjärt-kärlsjukdom (12). Men det bör poängteras att de bedömningar som görs av vetenskapliga bevis för behandlingsinsatser inom hälso- och sjukvården, så kallad evidensbaserad medicin (EBM, Cochrane Collaboration, Clinical Evidence, SBU med flera), är svåra att tillämpa när det gäller folkhälsoinsatser för hela befolkningen (13).

12 underlagsrapport mål 6 2.2 Åtgärdbar dödlighet Ovan har konstaterats att hälso- och sjukvården har en stor betydelse för folkhälsan genom att förbättra medellivslängden och den hälsorelaterade livskvaliteten oavsett hälsotillstånd. Den medicinska utvecklingen har medfört att förutsättningarna för att åtgärda olika sjukdomstillstånd förbättrats och således förefaller de medicinska insatserna ha bidragit till ett förbättrat hälsoläge i befolkningen. Men för flera sjukdomstillstånd kan förloppet påverkas inte bara med behandling utan även med förebyggande insatser. För sådana sjukdomar har dödligheten också minskat mer än för andra sjukdomar, denna trend rapporteras från flera västländer, inklusive Sverige (14). Med åtgärdbar dödlighet menas den dödlighet i sjukdomar som hälso- och sjukvården kan påverka med sina insatser, både förebyggande och behandlande. Indikatorn är användbar för bedömningar och jämförelser över tid av hälso- och sjukvårdens resultat och kvalitet både på internationell och nationella nivå (15) men man bör vara försiktig med internationella jämförelser eftersom definitioner och begrepp skiljer sig åt mellan olika länder. Dessutom är indikatorn generellt sett komplicerad att analysera då dödlighet består av en komplex kedja av processer som involverar betydligt fler faktorer än hälso- och sjukvårdens insatser, det vill säga främst socio-ekonomiska faktorer och levnadsvanor (16). Under 1980-talet var de svenska dödstalen i sjukdomar som går att åtgärda bland de lägsta inom EU och skillnaderna mellan länderna var större för de åtgärdbara dödsorsakerna än för dödligheten totalt. Det visade sig också att de regionala skillnaderna i Sverige för denna dödlighet då var förhållandevis små jämfört med i övriga Europa (14). Bland de nordiska länderna har Sverige den minsta andelen människor som dör av sjukdomar som går att åtgärda (17). I svenska studier som gjorts under senare delen av 1990-talet har det visat sig att det är stora skillnader i hur många som dör av ett antal olika sjukdomar som går att förebygga. Exempelvis finns stora regionala och sociala skillnader i dödlighet för sjukdomar relaterade till rökning och alkohol, och sjukdomar som är beroende av hälsovanor i olika grupper i befolkningen. För att förebygga denna typ av sjukdomar är breda insatser av betydelse där hälso- och sjukvården samarbetar med andra aktörer i samhället (14). Nedan redovisas utvecklingen av dödligheten i Sverige under perioden 1987-2002 i sjukdomar som går att åtgärda. De diagnoser som valts ut har delats in i dels sjukvårdsindikatorer, det vill säga dödsorsaker som bedömts vara möjliga att påverka med olika medicinska insatser som tidig upptäckt och behandling till exempel sjukdomar som stroke, diabetes, hypertoni, astma och kronisk reumatisk hjärtsjukdom, dels hälsopolitiska indikatorer, det vill säga dödsorsaker som bedömts vara möjliga att påverka med bredare hälsopolitiska insatser, till exempel lungcancer, cancer i matstrupen, levercirros och motortrafikolyckor. Den minskade dödligheten i åldern 1-74 har under perioden 1987-2002 varit ungefär lika stor för övriga dödsorsaker som för den åtgärdbara dödligheten (18). Svenska studier från senare delen av 1990-talet har visat på stora regionala men även socioekonomiska skillnader i åtgärdbar dödlighet för ett antal förebyggbara sjukdomar, till exempel mellan yrkesverksamma och de som står utanför arbetsmarknaden, mellan personer med låg

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 13 respektive hög utbildning liksom även skillnader mellan könen och mellan personer födda i Sverige och utomlands (18). När det gäller skillnader i åtgärdbar dödlighet mellan olika invandrargrupper och svenskfödda visade det sig att den var högst för invandrare från de nordiska länderna. De största skillnaderna fanns för sjukdomar som går att förebygga och för dessa var dödstalen höga även för invandrare från tidigare Jugoslavien och Östeuropa (14). 600 500 400 300 200 100 0 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Män Kvinnor Figur 1. Åtgärdbar dödlighet/sjukvårdsindikator, antal förlorade år* per 100 000 invånare, 1-74 år, åldersstandardiserat, 1987-2002. Källa: Socialstyrelsen/EpC * Förlorade år: antalet år av förväntad återstående livslängd som en person förlorar på grund av dödsfall före 75 års ålder Målet om en god hälsa för hela befolkningen innefattar även en jämlikhetsaspekt, vilket innebär att försök bör göras att minimera skillnader i åtgärdbar ohälsa. Aktuell forskning tyder på att hälso- och sjukvården har bidragit till att reducera skillnader i åtgärdbar dödlighet mellan kvinnor och män (14). Men antalet förlorade levnadsår har sjunkit under perioden 1987-2002 för både män och kvinnor. Män har fortfarande fler förlorade levnadsår än kvinnor (se figur 1) men skillnaden minskar sedan 2000 och framåt eftersom männens kurva har planat ur medan kvinnornas stiger. Denna utveckling bör närmare uppmärksammas och analyseras. Statistik om åtgärdbar dödlighet per län visar på anmärkningsvärda regionala skillnader liksom även stora skillnader mellan könen inom och mellan respektive län. Även dessa siffror behöver studeras närmare.

14 underlagsrapport mål 6 3. Utvecklingstendenser inom hälso- och sjukvården 3.1 Generella utvecklingstendenser Sett ur ett internationellt perspektiv håller svensk hälso- och sjukvård på 2000-talet en hög internationell standard inom flera områden och presterar väl jämfört med vården i andra länder, till exempel avseende kvalitet och medicinska resultat (17). Nya vårdmetoder och mediciner, samt att befolkningen blir allt äldre har inneburit att behovet av hälso- och sjukvård totalt sett har ökat samtidigt som resurserna inte ökat i samma takt. En närmare beskrivning av utvecklingen inom hälso- och sjukvården under 2000-talet redovisas i Socialstyrelsens hälso- och sjukvårdsrapport 2005. Huvuddelen av den svenska hälso- och sjukvården finansieras via skatter, antingen direkt i form av landstingsskatt som ställs till huvudmännens förfogande eller indirekt via statliga bidrag. En mindre del av vården finansieras via patientavgifter eller andra avgifter. Annan finansiering förekommer också genom att patienten själv direkt eller indirekt betalar för vården via privata vårdförsäkringar. Kostnaderna för landstingens hälso- och sjukvård ökade med cirka 23 miljarder kronor eller 13 procent i fasta priser under perioden 1993-2002 (19). Hälso- och sjukvårdens andel av bruttonationalprodukten (BNP) var 8,6 procent år 2003 (Statistiska centralbyrån, SCB, nationalräkenskaperna). Om den kommunala hälso- och sjukvården räknas in stiger siffrorna till 213 miljarder eller 9,1 procent av BNP (2002). Internationellt sett ligger Sveriges sjukvårdskostnader per invånare på 16:e plats bland medlemmarna i Organisationen för ekonomiskt samarbete och utveckling (OECD) och på 9:e plats inom EU (19). Utvecklingen inom hälso- och sjukvården under 1990-talet och framåt har präglats av att primärvården i landsting och kommuner har fått ta ett utökat ansvar i och med att. Även genomströmningen i hälso- och sjukvården har ökat de senaste åren och vårdtiderna har förkortats. Hälso- och sjukvården når i dag allt fler och allt äldre patienter. Det snabbare flödet genom vårdprocessen har inneburit att arbetsvolymen ökat för vårdpersonalen samtidigt som allt sjukare patienter överförts till vård i kommunal omsorg eller till vård i hemmet. Under 2000-talet kvarstår en stor del av tidigare problem med tillgänglighet, kvalitet och samordning inom vården (20). Socialstyrelsen konstaterar att mer än hälften av landstingen under 2004 har genomfört eller planerar att genomföra strukturella förändringar i sjukvårdsorganisationen. Huvudlinjen i förändringarna innebär en kombination av närsjukvård och en specialiserad sjukhusvård (19). Bakgrunden till förändringen är att primärvården inte anses kunna tillgodose det grundläggande sjukvårdsbehovet utan det krävs ett integrerat arbetssätt mellan olika vårdformer (21).

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 15 I riksdagsbeslutet om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60) framhölls vikten av preventiva insatser med dokumenterad effekt. Riksrevisionen har därefter konstaterat att riktlinjerna för prioriteringarna inte följts upp och att dessa är svåra att uttolka såväl för statliga myndigheter som för dem som arbetar i vården (22). Hälso- och sjukvården har således genomgått stora förändringar de senaste årtiondena och står i dag inför problem med att kunna tillhandahålla mer och bättre vård samtidigt som resurserna är begränsade. Hälso- och sjukvårdens komplexitet bidrar också till att det är svårt att bedöma resultaten både nationellt och internationellt. En annan tendens är att den specialiserade vårdens resurser har ökat på bekostnad av primärvårdens så att sammantaget tar fler läkare och sjuksköterskor emot allt färre patienter (13).

16 underlagsrapport mål 6 3.2 Internationalisering Hälso- och sjukvården påverkas på samma sätt som andra samhällssektorer av den pågående globaliseringen och av Sveriges EU-medlemskap. Utvecklingen av den globala marknaden påverkar indirekt folkhälsoutvecklingen, till exempel via nya handelsregler i Världshandelsorganisationen (World Trade Organisation, WTO) regi och i EU:s regi. Handeln med tjänster inom hälso- och sjukvården hör till ett av de mer kontroversiella områdena och förhandlingarna om olika direktiv som berör detta område har försenats både på WTO- och EU-nivå. Även bilaterala avtal inom till exempel läkemedelsindustrin påverkar möjligheterna för olika länder att få till stånd en kostnadseffektiv läkemedelsförsörjning (23). I internationella sammanhang används ofta begreppet health system performance för att beskriva effektiviteten i ett lands hälsosystem, det vill säga hur väl ett land uppfyller sina mål inom hälsoområdet totalt sett (24). Hälso- och sjukvården kan även ses i ett snävare systemperspektiv det vill säga en helhet där man mäter och värderar enbart hälsooch sjukvårdens resultat (13).

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 17 3.3 Läkemedelsanvändningen Introduktionen av nya läkemedel kommer att höja de framtida kostnaderna för läkemedel och förbättra behandlingseffekterna för patienterna. Läkemedelskostnaderna i slutenvården ökar allt snabbare för att landstingen för över läkemedelskostnaderna till slutenvården där priserna är lägre på grund av upphandlingsavtal. Under åren 1985-2004 ökade läkemedelskostnaderna med i genomsnitt fem procent per år. Socialstyrelsen räknar med att kostnadsökningen kommer att variera mellan 0,1 och 3 procent under åren 2006-2009. Kostnaderna för läkemedelsförmånen under 2005 väntas dock minska med en procent jämfört med 2004 (25). År 1997 uppgav åtta procent av männen mellan 16 och 84 år och 10,8 procent av kvinnorna mellan 16 och 84 år att de under en tvåveckorsperiod använt blodtryckssänkande medicin (Undersökningar av levnadsförhållanden, ULF, SCB). Läkemedel dominerar helt bland olika medicinska behandlingsformer för äldre. I åldersgruppen 75 år och äldre ordineras cirka 35 procent av alla läkemedel och i denna grupp använder 70 till 90 procent någon form av läkemedel, i medeltal 3-5 preparat per person. Det är inte ovanligt att äldre patienter samtidigt har ett tiotal läkemedel som skrivits ut av olika läkare i både primäroch specialistvård (26). Framför allt multisjuka äldre har brister i sin läkemedelsanvändning med både om under- och överanvändning och att läkemedel kombineras på ett olämpligt sätt, något som har uppmärksammats världen över. Biverkningar och läkemedelsinteraktioner anses orsaka mer än var tionde inläggning av äldre på sjukhus (27).

18 underlagsrapport mål 6 4. Innebörden av en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 4.1 Begrepp och beskrivning Enligt regeringens folkhälsoproposition (prop. 2002/03:35) ska ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv genomsyra hela hälso- och sjukvården och vara en självklar del i all vård och behandling. Hälso- och sjukvården har en unik roll på så vis att den kan nå hela befolkningen samtidigt som den når enskilda individer i patientmötena. I mötet med patienter och anhöriga kan hälso- och sjukvården mer systematiskt integrera hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder i det löpande arbetet så att de blir naturliga inslag i hela vårdkedjan. Primärvården med mödra- och barnhälsovården bedöms ha en viktig roll i det hälsofrämjande arbetet liksom tandvården, den specialiserade vården och skolhälsovården. För att hälso- och sjukvården ska kunna arbeta mer hälsofrämjande krävs dessutom ett ökat samarbete med andra aktörer i samhället och att hela verksamheter styrs utifrån ett hälsoperspektiv. En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård innebär en hälsoorientering av hela verksamheter, vilket också bidrar till en effektivare sjukvård. Vidare innebär detta synsätt en breddning av fokus och en systemförskjutning i synen på vilka kunskaper som är viktiga och vilka arbetssätt som är mest effektiva för att förebygga och främja hälsa. Det övergripande målet för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård är en god hälsa i befolkningen, vilket dels innebär att sjukdomar blir behandlade på rätt sätt, dels att individen känner att hennes hälsa förbättras. Detta kräver först och främst att ett gemensamt synsätt skapas kring begreppet hälsa. Det är också nödvändigt inte minst för att kunna mäta hälsooch sjukvårdens resultat i form av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete (2). Förenklat sett kan hälsa beskrivas utifrån två perspektiv, dels ett sjukdomsorienterat, dels ett holistiskt, det vill säga att se hälsa ur ett helhetsperspektiv. För att ytterligare kunna avgränsa begreppen används dessutom termen hälsorelaterad livskvalitet som brukar betecknas som fysisk, psykisk och social funktionsförmåga. Ett annat sätt att diskutera hälsobegreppet är att dela in det i dels en sjukdomsdimension, som kan vara en läkares bedömning av personens hälsa, dels individens egen bedömning av sin hälsorelaterade livskvalitet. Dessa två dimensioner sammanfaller med Världshälsoorganisationens (WHO) hälsodefinition från 1946. Dimensionerna hänger samman på så sätt att sjukdom ofta påverkar den hälsorelaterade livskvaliteten samtidigt som en upplevelse av att inte må bra kan öka risken för sjukdom (2). Samtidigt som man inom hälso- och sjukvården ofta använder begreppen hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande synonymt finns det skillnader mellan de två begreppen på så sätt att man använder olika metoder och insatser beroende på om man vill förebygga

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 19 sjukdom eller främja hälsa. Sjukdomsförebyggande insatser ska förebygga en specifik sjukdom, till exempel hjärtinfarkt, cancer, allergi och så vidare, medan hälsofrämjande innebär att förbättra individens egenupplevda hälsa och hälsorelaterade livskvalitet. Den senare ansatsen kräver därmed delaktighet av individen själv. Hälsofrämjande kan därför beskrivas som den process som ger människor möjligheter att öka kontrollen över sin hälsa och att förbättra den (2). Ofta brukar folkhälsoarbetet indelas i individ-, grupp- och befolkningsperspektiv, och metoderna och strategierna blir olika beroende på vilken nivå insatserna sätts in och vilka kompetenser som behövs. Traditionellt sett har det individinriktade arbetet dominerat inom hälso- och sjukvården utifrån ett riskfaktor- eller riskgruppstänkande. Detta kan bero på att hälso- och sjukvården med sina yrkesroller har en patient- och individinriktad syn och utgångspunkt snarare än en befolkningsinriktad. En viktig grund för det befolkningsinriktade arbetet är att fortlöpande systematisera kunskaper om orsaker till sjukdom, skada och dödlighet genom löpande registrering och epidemiologiska underlag. Vanligt är att individpåverkande och befolkningsinriktade insatser kombineras i olika preventionsprogram riktade till exempel mot de stora folksjukdomarna (2). Hälso- och sjukvårdens kontakter handlar i hög utsträckning om mötet mellan vårdpersonalen och patienten och detta möte har betydelse för hur patientens livskvalitet och hälsa utvecklas. En viktig del i detta möte är den kompetens som vårdpersonalen besitter när det gäller att förstå och göra sig förstådd. Det har visat sig att en kommunikation som gör att patientmötet inte blir tillfredsställande för patientens del leder till återkommande besök, onödiga remisser, felaktiga behandlingar, bristande följsamhet samt missnöje och uppgivenhet hos patienterna (28). Ett perspektiv som ofta används i arbetet är det så kallade arenaperspektivet och begreppet stödjande miljöer. Utgångspunkten för detta arbete är att stärka faktorer i individens omgivning och påverka livsvillkoren i individens närmiljö. Att utveckla hälso- och sjukvården utifrån ett arenaperspektiv är att se den som en miljö där patienter, anhöriga, besökare och personal arbetar och vistas, och därför utforma hälsofrämjande fysiska miljöer, till exempel rökfria lokaler eller servering av hälsosam mat. Dessutom har det blivit allt vanligare med egenvård där patienten får större möjligheter att påverka och få kontroll över sin egen hälsa. I framtiden kommer huvuddelen av sjukvårdens patienter att vara äldre eller ha kroniska sjukdomar och därför kommer en allt större del av den framtida vården innebära att hjälpa patienten att leva med sin sjukdom (2). I en studie om läkarnas syn på hälsofrämjande arbete framkom vissa problem då det hälsofrämjande konceptet skulle omsättas i praktiken. Meningen med begreppet hälsofrämjande uppfattades som oklart och läkare var osäkra om värdet av till exempel hälsokontroller och screening. Tidsbrist och misstro mot bevisen för effekterna av hälsofrämjande arbete visade sig vara hinder för att införliva hälsofrämjande arbete i till exempel läkarkonsultationer. Läkarna var osäkra, på gränsen till ambivalenta, inför hälsofrämjande arbete i vården (29).

20 underlagsrapport mål 6 4.2 Förtydligande av hälso- och sjukvårdens uppdrag om en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård En nationell expertgrupp som inrättats på initiativ av Statens folkhälsoinstitut med deltagande av Sveriges Kommuner och Landsting, Socialstyrelsen, nätverket Hälsofrämjande sjukhus och forskare inom området, har föreslagit mål, delmål och indikatorer för en hälsofrämjande hälso- och sjukvård 2. Förslagen har varit vägledande för utvecklings- och indikatorarbete och för införande av hälsofrämjande arbetssätt bland framför allt regionala och lokala sjukvårdshuvudmän. Även Sveriges Kommuner och Landsting liksom nätverket Hälsofrämjande sjukhus använder förslagen som underlag för utvecklingsarbete och konkreta tillämpningar. Nedan redovisas inriktningen och innehållet i expertgruppens förslag. Främja en positiv hälsoutveckling hos individer och grupper genom att utveckla sjukdomsförebyggande insatser i hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården kan enligt expertgruppen öka de sjukdomsförebyggande insatserna på individ- och gruppnivå, såväl hos individer med ökad sårbarhet för sjukdom och ohälsa som hos dem som redan har utvecklat sjukdom. Dessutom kan metoder utvecklas så att preventiva insatser naturligt integreras i vårdkedjan. Sjukdomsförebyggande insatser i hälso- och sjukvården är viktiga och effektiva och hjälper både personer som varit sjuka att slippa återfå sjukdomen och personer som ännu inte utvecklat en sjukdom, men som riskerar att göra det. Expertgruppens förslag till indikatorer: Sjukdomsförebyggande insatser dokumenterade i årlig verksamhetsredovisning Strukturerade preventiva program för att tidigt motverka etablerade riskmarkörer för sjukdom. Främja en positiv hälsoutveckling hos individer och grupper genom att utveckla hälsofrämjande insatser i hälso- och sjukvården Enligt expertgruppen kan hälso- och sjukvården, i det vardagliga mötet med patienter och anhöriga, stödja den process som ger individen möjlighet att öka kontrollen över sin hälsa och förbättra den, det vill säga stödja patientens egen kraft och kunskap samt förmåga att själv hantera sina hälsoproblem. Detta förhållningssätt fokuserar på patientens psykosociala och funktionella välbefinnande, och innebär att patientens syn på sitt hälsotillstånd värderas tydligare. Metoder kan utvecklas så att hälsofrämjande arbetssätt naturligt integreras i vårdkedjan. I patientarbetet kan hälso- och sjukvården bidra till mindre sjukdom, mindre 2 I expertgruppen ingick följande personer: Lars Weinehall, Umeå universitet, Margareta Kristensson, Hälsouniversitetet i Linköping, Lars Jerdén, Landstinget i Dalarna, Lars Lindholm, Umeå universitet, Ingrid Ström, Socialstyrelsen, Ingvor Bjugård, Sveriges kommuner och landsting, Bernt Lundgren, FHI, Maj Sölvesdotter, FHI och Susanne Öhrling, FHI.

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 21 handikapp och mindre smärta men också till ett ökat fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, vilket särskilt gäller kroniskt sjuka patienter. Till hjälp att utveckla detta förhållningssätt finns olika resultatmått och mätinstrument som antingen mäter hälsorelaterad livskvalitet (exempelvis mätinstrumenten SF-36 och EQ-5D) eller patienttillfredsställelse. Ett hälsofrämjande förhållningssätt är viktigt också i det sjukdomsförebyggande arbetet, och dessa ansatser går ofta i varandra, till exempel inom mödra- och barnhälsovården. Expertgruppens förslag till indikatorer: Hälsofrämjande insatser dokumenterade i årlig verksamhetsredovisning Rutinmässig användning av hälsorelaterade resultatmått i klinisk verksamhet. Främja en jämlik hälsoutveckling i befolkningen genom att bidra med aktiv kunskapsförmedling Hälso- och sjukvården kan enligt expertgruppen ge underlag till hälsopolitiska och aktionsinriktade beslut för både landsting och andra hälsoaktörer genom att bidra med kunskap om sjukdomars och hälsans bestämningsfaktorer, dess fördelning och hur de kan påverkas. Hälso- och sjukvården får ofta en unik inblick i människors livsvillkor och dess konsekvenser, till exempel via akutmottagningarna och den öppna vården. Det är en angelägen uppgift för hälso- och sjukvården att rätt identifiera grundorsakerna till symptom samt utveckla kontaktvägarna med andra aktörer. Hälso- och sjukvården kan hjälpa till att identifiera effekterna av ojämlikheter och kommunicera dessa till omvärlden. Det är viktigt med ett fungerande samarbete mellan sjukvårdens olika delar, samhällsmedicinska funktioner och kommunernas övriga ansvarsområden, liksom med frivilligorganisationerna. Expertgruppens förslag till indikatorer: Adekvat folkhälsovetenskaplig/epidemiologisk kompetens Aktiv kunskapsförmedling om hälsa, risk- och skyddsfaktorer och hur de kan påverkas. Aktivt medverka i befolkningsinriktat hälsoarbete Hälso- och sjukvården kan delta i lokalsamhällets och regionens insatser för att påverka orsaker till sjukdom och ohälsa, menar expertgruppen. Medan en högriskstrategi innebär att identifiera individer och grupper som är utsatta för risk eller har symptom innebär den befolkningsinriktade strategin en mera radikal ansats, det vill säga att försöka påverka grundorsakerna till ohälsa, till exempel genom att lära barn goda matvanor så att de inte utvecklar övervikt. Samarbete mellan landsting och kommuner samt med andra aktörer, till exempel frivilligorganisationer, är av stor vikt för ett framgångsrikt folkhälsoarbete. Genom sin specifika kompetens, breda kunskap och auktoritet har hälso- och sjukvården här en viktig roll, både lokalt och regionalt. Samhällsmedicinska funktioner inom landstingen och folkhälsovetenskaplig kompetens generellt kan bidra med viktigt strategisk och metodologisk kunskap.

22 underlagsrapport mål 6 Expertgruppens förslag till indikatorer: Utvecklade samverkansformer för folkhälsoarbete på regional och lokal nivå Medverkan i samarbetsprojekt för att förbättra hälsans villkor på regional och lokal nivå. Främja en positiv hälsoutveckling hos den egna personalen Hälso- och sjukvården kan som arbetsgivare främja en positiv hälsoutveckling hos den egna personalen. Detta ansvar gäller alla arbetsgivare, men får en särskild innebörd för hälso- och sjukvården. Den organisation som har hälsa som sitt huvuduppdrag bör för att bli trovärdig vara en föregångare i att utveckla en hälsofrämjande arbetsmiljö för sin egen personal, som också blir främjande för patienternas hälsa. Den hälsofrämjande arbetsmiljön ska förebygga förslitningsskador och toxisk exponering samt främja den psykosociala hälsan. Friskvårdsinsatser och en väl fungerande företagshälsovård är angelägna. Grundläggande är emellertid en arbetsmiljö som innebär reell delaktighet och arbetsglädje, det vill säga att personalen kan utvecklas i och vara stolt över sitt arbete. Arbetet för en god arbetsmiljö kan vara en del i ordinarie verksamhetsutveckling och medarbetarna själva kan få ett stort inflytande. Målet är att främja långtidsfriskhet, förebygga sjukdom och främja återgång i arbetet för sjuka eller funktionshindrade. Expertgruppens förslag till indikatorer: Personalenkäter som inkluderar mått på personalens hälsoutveckling (till exempel med hjälp av mätinstrumentet SF-36) Rökfria lokaler (till exempel sjukhus, vårdcentraler och tandvårdslokaler) Använda hälsoorientering som strategi för en effektivare hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvården kan, enligt expertgruppen, genom att använda sig av hälsoorientering (målorientering) som strategi för verksamheten, ge ökade förutsättningar för prioritering, samordning och effektivisering. En tydligare mål- och resultatorientering i hälso- och sjukvården med hälsa som fokus ger ökade förutsättningar för den kunskapsutveckling och dialog som krävs för att kunna prioritera mellan olika insatser. Det ger också förutsättningar för en effektivare verksamhet. Ett sätt att arbeta mera hälsoorienterat och med ett helhetsperspektiv på hälsa är att utforma en hälsobudget som utgår från kunskap om människors hälsa i landstinget eller regionen och som därmed ger en samlad utgångspunkt för landstingets eller regionens uppdrag. Hälsobudgeten kan vara ett komplement till den ekonomiska redovisningen och redovisa inte bara medicinska resultat utan också effekter på egenupplevd hälsa och hälsorelaterad livskvalitet. Ett ytterligare sätt är att via så kallade hälsobokslut följa upp hur resurser och insatser inom hälso- och sjukvården bidrar till hälsoutvecklingen. Expertgruppens förslag till indikatorer: Visioner/policy/mål om hälsoorientering dokumenterat i fastställda styrdokument Uppföljning av måluppfyllelse via så kallade hälsobokslut, som utöver ekonomiska aspekter också redovisar effekter på patienternas och befolkningens hälsa.

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 23 5. Insatser på regional och lokal nivå 5.1 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete inom hälso- och sjukvården Det finns sedan länge väl uppbyggda strukturer för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamheter inom mödra- och barnhälsovården, ungdomsmottagningarna, tandvården, skolhälsovården och företagshälsovården. Även smittskyddsområdet och vaccinationer liksom olika former av screeningverksamhet 3 är exempel på ett väl utvecklat förebyggande arbete inom hälso- och sjukvården. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete bedrivs inom hälso- och sjukvården av exempelvis läkare, distriktssköterskor, undersköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratorer, psykologer, dietister med flera. Det förekommer även annan preventiv verksamhet i form av förebyggande av allergier, alkohol-, motionsoch kostinformation, sex- och samlevnadsinformation, förebyggande av aborter, förebyggande av olyckor och så vidare. (13). Mödra- och barnhälsovård och ungdomsmottagningar Mödra- och barnhälsovård och ungdomsmottagningar har både hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande program som en del i det dagliga arbetet. Här bedrivs i hög utsträckning individ- och gruppinriktat förebyggande arbete, till exempel i form av individuell rådgivning och utåtriktad verksamhet, föräldragrupper, föräldrastödsprogram, diabetes- och viktgrupper samt rökslutarstöd. Även primärvårdens vårdcentraler bedriver individ- och gruppinriktat förebyggande arbete, till exempel rökslutarstöd, diabetesgrupper och viktgrupper. Vissa landsting arbetar även befolkningsinriktat förebyggande på bland annat vårdcentralsnivå där man exempelvis kan utföra olika former av systematiska hälsokontroller riktade till vissa åldersgrupper. För att det individinriktade förebyggande arbetet ska bli effektivt används inom hälsooch sjukvården olika samtalsmetoder i patientmötena. Det underlättar för vårdpersonalen att utföra kortrådgivning inom olika levnadsvaneområden som till exempel rökning, alkohol, matvanor och fysisk aktivitet. Exempel på sådana metoder är det motiverande samtalet (30, 31), vilken har spridits inom landstingen och används allt oftare inom hälso- och sjukvårdens olika verksamheter. Konceptet fysisk aktivitet på recept (FAR) är ytterligare en metod för användning inom hälso- och sjukvården. 3 Se fotnot 1

24 underlagsrapport mål 6 Andra preventiva insatser i vården är att föra över kunskap om sjukdomsorsaker, behandlingsstrategier och kontrollmetoder till patienten själv så att hon eller han enkelt kan kontrollera till exempel vikt, midjemått, blodsockernivå, blodtryck, göra näringsberäkning av mat, mäta andningsfunktionen och så vidare. Detta stärker patientens ställning och främjar hennes hälsa, och kan även leda till en effektivisering och förbättring av vårdens resultat. Vården försöker även påverka individernas livsstil med hjälp av olika hälsopedagogiska metoder, till exempel hälsoprofiler, tallriksmodellen, frågeformulär om kost och riskinformation (13). Skolhälsovård Skolhälsovården har fått samhällets uppdrag att organisera och erbjuda hälsovård för barn och ungdomar. Skollagen anger att skolhälsovårdens arbete ska arbeta förebyggande, bevara och förbättra elevernas psykiska och kroppsliga hälsa och uppmuntra till sunda levnadsvanor. Uppdraget att verka för sunda levnadsvanor kan genomföras på olika sätt, i individuella kontakter, via gruppverksamhet och som generella insatser riktade till alla elever i viss ålder eller på en viss skola. Med sin bas inom skolan och närheten till eleverna har skolhälsovården möjligheter att bedriva effektiva hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser på såväl individnivå som generell nivå. Det saknas till stora delar dokumentation av vad skolhälsovårdens specifika arbete betyder för barns och ungdomars hälsa, men det finns vetenskapligt underlag som visar att verkningsfulla preventiva program påverkar barns och ungdomars hälsa och livsstil, till exempel program för att minska ungdomars alkoholkonsumtion, alkoholpreventionsprogram i familjer, preventiva program för att förhindra utveckling av emotionella problem och beteendeproblem hos barn i skolåldern. Tandvård Det övergripande målet för tandvården är enligt tandvårdslagen en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Tandvården är ett viktigt område inom hälso- och sjukvården där det under en lång tid tillbaka bedrivits ett framgångsrikt förebyggande arbete, bland annat mot karies. Tandvården omnämns inte i regeringens proposition Mål för folkhälsan (prop. 2002/03:35), men den är en viktig del av målområdet för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Frågor om tandvård och rutinmässiga hälsosamtal som en del av kontrollen av tandhälsan diskuteras i kapitel 10 i den folkhälsopolitiska rapporten. Införandet av hälsosamtal inom tandvården föreslogs även i underlaget till handlingsplan för goda matvanor och ökad fysisk aktivitet (32). Företagshälsovård Ett annat område som i hög utsträckning arbetar med förebyggande verksamhet är företagshälsovården, som drivs av cirka 250 huvudmän i olika juridisk form spridda över landet med i princip minst en enhet i varje kommun (33). Företagshälsovården ska särskilt arbeta med att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 25 hälsa (arbetsmiljölagen, 3 kap. 2 b ). Om en anställd drabbas av ohälsa samarbetar företagshälsovården med arbetsgivaren och försäkringskassan om arbetslivsinriktad rehabilitering och arbetsanpassning. Här arbetar framför allt läkare, sjuksköterskor, ergonomer, beteendevetare och arbetsmiljöingenjörer. I betänkandet Utveckling av god företagshälsovård (SOU 2004:113) föreslås en rad åtgärder, till exempel om kvalitetssäkringssystem för att göra företagshälsovården till ett bättre verktyg i det förebyggande arbetsmiljöarbetet och den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Befolkningsinriktade program Exempel på befolkningsinriktade förebyggande program (Community Intervention) är Västerbottens hälsoundersökningar (VHU). Detta program tillämpas sedan början av 1990-talet vid samtliga vårdcentraler i Västerbottens läns landsting och är en fortsättning och vidareutveckling av det så kallade Norsjöprojektet. Norsjöprojektet visade sig vara särskilt framgångsrikt för att minska hälsoskillnaderna i befolkningen (34) och öka kostnadseffektiviteten (35). Flera andra omfattande och strukturerade preventionsprogram som kombinerat befolknings- och individinriktat arbete har genomförts under 1980- och 1990-talet, särskilt för hjärt-kärlsjukdomar och diabetes. Flera av dessa program har utvärderats vetenskapligt (34-39). Kommunernas hälso- och sjukvård Kommunerna har enligt hälso- och sjukvårdslagen ansvar för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt äldre och funktionshindrade som bor i särskilda boendeformer samt i samband med kommunal dagverksamhet. Kommunen får även erbjuda så kallad hemsjukvård. Men det ingår inte i kommunens ansvar och befogenheter sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare (hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen). I samband med Ädelreformen som infördes 1992 övergick verksamheter och personal från landstingen till kommunerna för att förbättra i första hand den äldre befolkningens möjligheter att få behoven av sociala och medicinska insatser tillgodosedda på ett samlat sätt, både hemma och i särskilt boende. Kommunerna blev alltså sjukvårdshuvudmän och ansvariga för hälso- och sjukvårdsinsatser som tillhandahålls av undersköterskor, sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. I varje kommun skulle dessutom finnas minst en medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). Samtidigt infördes det kommunala betalningsansvaret och begreppet utskrivningsklar, vilket ersatte det tidigare begreppet medicinskt färdigbehandlad (27). Men uppdelningen av personal mellan kommunerna och landstingen har skapat gränsdragningsproblem och dessutom uppfattas läkarrollen som mindre betydelsefull inom äldreomsorgen efter Ädelreformen (40).

26 underlagsrapport mål 6 5.2 Tidigare uppföljningar av det sjukdomsförebyggande arbetet Socialstyrelsen gjorde 1996 en studie av omfattningen av det förebyggande arbetet inom primärvården. Där framkom att åtminstone till och med 1995 bedrev primärvården individinriktat förebyggande arbete i relativt stor omfattning. Hinder för att bedriva förebyggande arbete uppgavs av distriktsläkare och distriktssköterskor vara främst brist på tid, orsakad av allmän resursbrist och därmed ökad arbetsbelastning, vilket i sin tur ledde till minskat utrymme för prevention (13). I en studie gjord 1997 av Socialstyrelsen framkom att flertalet distriktssköterskor ansåg att deras arbetsinnehåll hade förändrats de senaste fem åren och majoriteten uppgav att andelen sjukvårdsarbete hade ökat, medan den förebyggande verksamheten hade minskat. Svaren pekar på, enligt Socialstyrelsen, att den sjukvårdande och behandlande delen av primärvårdens arbete betonats alltmer under 1990-talet. Samtidigt har arbetet i mindre utsträckning präglats av ett befolkningsansvar och mer inriktats på den individuella kontakten mellan patient och personal (13). Ett antal utvärderingar som gjorts har dessutom visat att befolkningen är positiv till preventiva insatser och att man kan bedriva förebyggande arbete utan att väcka onödig oro (41). Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har konstaterat att metoder för rökavvänjning och enklare förebyggande insatser mot riskfylld alkoholkonsumtion har säkerställda effekter och att effekterna av olika insatser är oberoende av om de utförs av en läkare eller en sjuksköterska. Dessa enkla men effektiva metoder tillämpas inte i den utsträckning som är motiverat trots att de inte kräver mer än 1-2 dagars utbildning i samtalsmetodik och att de flesta läkare och sjuksköterskor ofta möter personer med riskfylld alkoholkonsumtion. Skälet uppges bland annat vara bristande tilltro till den egna förmågan och att tid och resurser inte räcker till (9-11).

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 27 5.3 Kartläggning av landstingens hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser Socialstyrelsen fick 2004 i uppdrag av regeringen att kartlägga hälso- och sjukvårdens hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, samt att granska om det finns strukturerade preventiva program för att tidigt motverka tecken på sjukdom och projektet i sin helhet rapporterades till regeringen den 30 september 2005 (42). Projektet gällde landstingens hälso- och sjukvård och ytterligare avgränsningar till specifika verksamhetsområden gjordes i samband med en granskning av samtliga landstings övergripande styrdokument och vid konstruktionen av en e-postenkät. Det blev då primärvårdens vårdcentraler som valdes ut till att ta emot enkäten och det var intressant för studien att undersöka i vilken omfattning hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande ambitioner nämndes i styrdokumenten. I mötet med patienten är hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser inte särskilda verksamheter utan en del i det löpande arbetet och naturliga delar i vårdkedjan. Mycket talar för att struktur och systematik ökar kvaliteten i vården, vilket också gäller för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Utgångspunkten för den här studien har varit att rutiner/program gynnar utvecklingen av en mer strukturerad och systematiserad hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande hälso- och sjukvård. Innehållsanalys av styrdokument Innehållet i de övergripande styrdokumenten i samtliga landsting analyserades, totalt granskades 84 dokument. De dokument som analyserades var landstingsplan med budget för verksamhetsåret 2004 samt i förekommande fall verksamhetsplan för hälso- och sjukvården (totalt 35) och nedbruten plan för primärvården och vårdcentralerna (totalt 27) från 19 landsting. Dessutom granskades 22 årsredovisningar från år 2003. Antalet dokument per landsting varierade på grund av de olika styrmodeller som landstingen använder sig av. Förekomsten av begrepp med anknytning till hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande områden i styrdokumenten registrerades, till exempel folkhälsa, jämlik hälsa och livsstilsfaktorer. Totalt 40 områden och begrepp klassificerades och registrerades vid granskningen av dokumenten. I 19 av de 21 landstingens styrdokument fanns en ambition att förbättra folkhälsan, uttryckt i vision och mål eller verksamhetsidé. Sexton landsting hade beskrivningar av hälsoläget i länet som underlag för bland annat hälso- och sjukvårdsplanering och prioritering. En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård (målområde 6 i regeringens proposition 2002/03:35) nämndes i styrdokumenten i 12 landsting. En jämlik hälsa som är det övergripande målet för folkhälsopolitiken nämndes av 15 landsting. Det finns idag sexton landsting som har sjukhus som ingår i nätverket Hälsofrämjande sjukhus, där kriteriet för medlemskap är att man vill utveckla sin organisation mot en hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Det var sex landsting som nämnde hälsofrämjande sjukhus i sina dokument. Hälsokonsekvensbedömningar (HKB) är en samlad beskrivning av vilka konsekvenser planerade beslut får för hälsan och utgör ett underlag för beslutsfattarna. Hälsobokslut är

28 underlagsrapport mål 6 ett nytt begrepp som introducerades i folkhälsopropositionen. En tolkning av hälsobokslut är att det förutom ekonomisk årsredovisning också ska innehålla en redovisning av vilka hälsoeffekter verksamhetens insatser får på patient- och befolkningsnivå. Fem landsting nämnde HKB i sina dokument och två nämnde hälsobokslut. Samarbete med andra aktörer på folkhälsoområdet i det egna landstinget samt med kommuner och andra organisationer nämns i styrdokumenten i 18 landsting. Ambitionen att stärka individen så att hon eller han gör goda val (empowerment) nämns i sex av landstingens styrdokument. Ett ospecificerat omnämnande i form av svepande och övergripande formuleringar om folkhälsa, hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande och preventiva insatser är mycket vanligt i styrdokumenten. I många dokument nämndes begreppen många gånger, exempel på sådana formuleringar var Utvärderingar visar att befolkningen välkomnar förebyggande insatser, påverka hälso- och sjukvården så att fler hälsofrämjande sjukdomsförebyggande metoder används, många faktorer påverkar folkhälsan, landstinget måste i framtiden satsa på förebyggande hälsoarbete, i journalen dokumentera förebyggande behandling, genom att erbjuda kunskap motivera till hälsosamma levnadsvanor. Livsstilsfaktorer/levnadsvanor Livsstilsfaktorer som tobak och alkohol nämns ofta. De finns med hos 17 respektive 15 landsting. Kostvanor, fysisk aktivitet och droger nämns i cirka hälften av landstingen. Att specifika aktiviteter på tobaksområdet omnämns är relativt vanligt och förekommer hos cirka hälften av landstingen, men att specifika uppföljningar på området livsstilsfaktorer nämns är däremot relativt ovanligt. Det sker i en tredjedel av landstingen när det gäller tobak. Av de landsting som beskriver vårdcentralernas arbete nämns tobak och alkohol av cirka en tredjedel. Övriga livsstilsfaktorer nämns av några enstaka landsting. Exempel på aktiviteter och uppföljningar som gällde tobak: Att minska andelen rökare i länet genom fungerande rökavvänjningsteam, fungerande tobaksprevention bland barn och unga, skapat uppföljningsindikatorer för landstingets hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, utveckling av stöd till rökavvänjning, utbildning av tobaksavvänjare sker kontinuerligt, speciella resurser skapas för tobaksavvänjning, utveckla hälso- och sjukvårdens ansvar för sjukdomsförebyggande insatser, särskilt med fokus på tobaksbruk, utvecklingsmål ska sättas upp för rökning, stöd till tobaksavvänjning, information, rådgivning samt behandling. Exempel på aktiviteter och uppföljningar som nämndes när det gällde alkohol: Utveckla preventiva insatser mot alkohol, målbeskrivning att det missbruksförebyggande arbetet ska öka, inventering av alkoholskadeförebyggande arbete i primärvården, implementering av drogpolitiskt program pågår, utvecklingsmål ska sättas upp för alkohol, skapa preventionsprogram för att hindra återfall i rattfylleri i länet, utvecklingsarbete kring metoder för att tidigt identifiera hög alkoholkonsumtion, vid riskabel konsumtion av alkohol informera om riskerna, motivera till lägre alkoholkonsumtion, vid behov remittering till alkoholrådgivning, erbjuda antabusbehandling på vårdcentral. Exempel på aktiviteter och uppföljningar som gällde fysisk aktivitet var att fysisk aktivitet på recept ska utredas, prövas och startas.

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 29 Problemområden/diagnoser Fetma och övervikt samt psykisk ohälsa är vanliga problemområden och diagnoser och nämns i 17 respektive 15 landsting. Hjärt-kärlsjukdomar samt skador nämns av cirka en tredjedel av landstingen. Fetma, övervikt och psykisk ohälsa beskrevs som ökande problem och man ansåg att landstingen måste ta krafttag på dessa områden. Beskrivningarna var allmänna och svepande och det fanns få konkreta beskrivningar av åtgärder och uppföljningar. Då vårdcentralernas arbete beskrivs nämns fetma, övervikt och psykisk ohälsa av sex respektive tre landsting. I övrigt förekommer enskilda problemområden och diagnoser sparsamt. Exempel på aktiviteter och uppföljningar som nämndes: Pågår utveckling av tidigare mätetal, ska följas som stöd för viktminskning, tidig upptäckt av barn med övervikt ska ske genom samarbete med skolhälsovården, utveckla hälso- och sjukvårdens ansvar för sjukdomsförebyggande insatser, särskilt med fokus på övervikt och psykiska problem, utvecklingsmål ska sättas upp för övervikt, informera om risker, erbjuda utredning, behandling och stöd i livsstilsförändring, insatser vid övervikt vid BMI över 28, i samverkan med kommunen anställt fritidsledare som ska arbeta med överviktsgrupper bland barn och unga, utveckla hälso- och sjukvårdens ansvar för sjukdomsförebyggande insatser, särskilt med psykiska problem, psykiatrin medverkat för att sprida sina erfarenheter och kunskaper om vad som skapar psykisk ohälsa. Resultat av enkätstudien En webbaserad e-postenkät med fasta svarsalternativ konstruerades och skickades till verksamhetscheferna på landets samtliga vårdcentraler i december 2004. Svarsfrekvensen var 82 procent (761 enkäter). I enkäten ställdes frågor om det fanns rutiner eller program på vårdcentralen för att arbeta med alkoholproblem, rökning, matvanor, fysisk aktivitet, övervikt och stressrelaterade problem. De utvalda områdena har tydlig koppling till de riskfaktorer som lyfts fram i Världshälsoorganisationens (WHO) europeiska strategi mot icke smittsamma sjukdomar (Document EUR/RC54/8, Resolution EUR/RC54/R4). Dessutom ställdes frågor om det fanns rutiner eller program för att mäta patientens självskattade hälsa och hälsorelaterade livskvalitet eller program för att erbjuda invånarna i området hälsoundersökningar och hälsosamtal samt en fråga om samarbetet med andra aktörer om folkhälsofrågor. Samarbete om folkhälsan I enkäten till vårdcentralerna ställdes frågan om enheten samarbetade med andra organisationer eller huvudmän i folkhälsofrågor. Totalt 70 procent av verksamhetscheferna uppgav att vårdcentralen deltog i ett sådant samarbete. Därav uppgav 64 procent att samarbetet rörde sig om lokalt folkhälsoråd eller motsvarande, 47 procent att det handlade om förebyggande program och åtgärder i lokalsamhället och 37 procent att det gällde information till allmänheten, till exempel i form av föredrag.

30 underlagsrapport mål 6 Rutiner/program för hälsoarbetet Verksamhetscheferna uppgav att 17 respektive 22 procent av vårdcentralerna hade program för att erbjuda invånarna i området hälsoundersökning respektive hälsosamtal. Program för mätningar av patientens självskattade hälsa förekom hos tio procent (tabell 1). Rutiner och program för hur personalen ska ta upp rökning med patienterna var vanligast; 64 procent av vårdcentralerna angav detta. Därefter kom rutiner och program för hur enhetens personal ska ta upp fysisk aktivitet med patienterna (48 procent). Rutiner och program för matvanor och övervikt förekom på 45 procent respektive 44 procent av vårdcentralerna. Rutiner och program för hur personalen ska ta upp alkohol uppgavs av 30 procent och stressrelaterade problem av 21 procent. Verksamhetscheferna fick även ange om vårdcentralerna hade dokumenterat rutinen eller programmet, och där var rutiner för att fråga om självskattad hälsa och hälsorelaterad livskvalitet vanligast som enligt 81 procent var skriftligt dokumenterade. Därefter kom fysisk aktivitet med 58 procent. Det som förekom mest sällan var skriftlig dokumentation för alkohol (37 procent). Tabell 1. Förekomsten av rutiner och program på vårdcentralerna (n=761) Rutiner och program Antal svar Andel Ja (procent) Finns det program för att erbjuda invånarna i området hälsoundersökningar? 759 17 Finns det program för att erbjuda invånarna i området hälsosamtal? 759 22 Finns det program för att mäta patienternas självskattade hälsa/hälsorelaterade livskvalitet? 744 10 Finns det rutiner/program för hur enhetens personal ska ta upp rökning med patienterna? 759 64 Finns det rutiner/program för hur enhetens personal ska ta upp bruket av alkohol med patienterna? 753 30 Finns det rutiner/program för hur enhetens personal ska ta upp matvanor med patienterna? 750 45 Finns det rutiner/program för hur enhetens personal ska ta upp fysisk aktivitet med patienterna? 748 48 Finns det rutiner/program för hur enhetens personal ska ta upp övervikt med patienter som är överviktiga? 747 44 Finns det rutiner/program för hur enhetens personal ska ta upp stressrelaterade problem? 744 21

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 31 Speciellt utsedd personal som ansvarar för rutinen/programmet, tydliga remissrutiner och metod för anamnes Om det fanns en rutin eller ett program för rökning, alkohol, matvanor, fysisk aktivitet, övervikt och stressrelaterade problem ställdes några ytterligare frågor om huruvida det även fanns speciellt utsedd personal och tydliga remissrutiner. Att det fanns utsedd personal som hade ansvaret för att rutinen eller programmen efterlevdes, utvärderades och uppdaterades var vanligast när det gällde matvanor (77 procent), rökning (75 procent) och fysisk aktivitet (69 procent). Minst vanligt var det när det gällde bruk av alkohol (48 procent). Förekomsten av tydliga remissrutiner var vanligast beträffande stressrelaterade problem (75 procent), fysisk aktivitet (71 procent) och matvanor (70 procent). Tydliga remissrutiner förekom mest sällan när det gällde bruk av alkohol. I enkäten ställdes också en fråga om vårdcentralen hade en särskild metod för anamnes i rutinen eller programmet för matvanor, fysisk aktivitet, övervikt och stressrelaterade problem. Det var vanligast med en särskild metod för anamnes för matvanor, 49 procent (tabell 2). Tabell 2. Förekomst av ansvarig utsedd personal, remissrutiner, och metod för anamnes. (Andelen är beräknad av dem som har rutiner och program.) Område Antal svar Andel Ja (procent) Speciellt utsedd personal som har ansvaret för att rutinen/programmet efterlevs, utvärderas och uppdateras Rökning 484 75 Alkohol 222 48 Matvanor 337 77 Fysisk aktivitet 361 69 Övervikt 329 71 Stressrelaterade problem 159 69 Remissrutiner Rökning 484 56 Alkohol 222 50 Matvanor 337 70 Fysisk aktivitet 361 71 Övervikt 329 66 Stressrelaterade problem 159 75 Särskild metod för anamnes Matvanor 337 49 Fysisk aktivitet 361 35 Övervikt 329 41 Stressrelaterade problem 159 44

32 underlagsrapport mål 6 Sammanfattning Övergripande styrdokument som landstingsplan eller verksamhetsplan med budget, årsredovisning och nedbrutna planer (för primärvården) är viktiga instrument i landstingens styrning och uppföljning av hälso- och sjukvården. Granskningen av styrdokumenten visade att det var vanligt med svepande övergripande formuleringar om folkhälsa samt förebyggande och hälsofrämjande arbete. En mer jämlik hälsa omnämns av tre av fyra landsting, och hänvisningar till målområde 6, En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård, är relativt vanliga. Endast ett fåtal konkretiseringar av aktiviteter och uppföljningar förekom. Av livsstilsfaktorer var det tobak och alkohol och av problemområden övervikt och psykisk ohälsa som nämndes av flest landsting. I den enkät som skickades till landets samtliga vårdcentraler, var ambitionen att mäta förekomsten av systematiskt hälsoarbete genom att fråga om de hade rutiner eller program för detta. Enkätsvaren pekar på att sådana är vanligare för rökning (64 %) samt övervikt, matvanor och fysisk aktivitet (44-48 %), och att de är mindre vanliga för alkoholvanor (30 procent) och stressrelaterade problem (21 %). Följder av stress är ett av många problem på området psykisk ohälsa och de kan leda till psykisk ohälsa av allvarligare slag. När det gäller psykisk ohälsa betonade några landsting i sina planer att metoder måste utvecklas. De åtgärder mot stressrelaterade problem som skulle kunna ingå i en rutin bygger inte på nyupptäckta kunskaper och metoder, utan mer på att vårdcentralen utvecklat ett systematiskt omhändertagande av patienterna. Det är därför viktigt att man utvecklar rutiner och program som fungerar som stöd i ett systematiskt arbete med hur personal på vårdcentralen ska arbeta med stressrelaterade problem. Samarbete med andra aktörer är vanligt på folkhälsoområdet och många landsting nämnde det i sina styrdokument. I enkäten till vårdcentralerna ställdes frågan om enheten samarbetar med andra organisationer eller huvudmän om folkhälsofrågor. Totalt 70 procent av cheferna uppgav att deras vårdcentral deltar i samarbeten som medverkan i lokalt folkhälsoråd, förebyggande program i lokalsamhället och föredrag.

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 33 5.4 Det svenska WHO-nätverket Hälsofrämjande sjukhus Världshälsoorganisationen har ett projekt i flera länder för hälsoorientering av sjukhusen och det svenska WHO-nätverket (HFS, www.natverket-hfs.se) som bildades 1995 har sedan ett antal år tillbaka bedrivit ett utvecklingsarbete kring genomförande av planer, ledarskap, arbetsmiljö med mera, och kring uppföljning och utarbetande av indikatorer. Detta arbete har inspirerats av nationella folkhälsokommittén och av expertgruppens för hälsofrämjande hälso- och sjukvård förslag avseende målområde 6 liksom pågående utvecklingsarbete inom WHO:s europaregion. Det svenska WHO-nätverket omfattar i dag 24 sjukhus. Namnet Hälsofrämjande sjukhus har debatterats såväl i det svenska som i det internationella nätverket. Primärvården är den del av sjukvården som ligger närmast lokalsamhället och som därmed har särskilda förutsättningar för helhetssyn på vardagsnära hälsoproblem, men sjukhusvården, inklusive den högspecialiserade vården, är också viktig för människors hälsa och omfattar därtill huvuddelen av hälso- och sjukvårdens kostnader. Begreppet hälsofrämjande sjukhus behöver därför finnas kvar tills det är en självklarhet att också sjukhusens och slutenvårdens insatser har stor betydelse för människors hälsa och inte bara för teknisk sjukdomsbehandling. Det svenska och det internationella nätverket Hälsofrämjande sjukhus har, i princip, samma arbetssätt. Det är en idéburen verksamhet där inträdeskraven är dels att ange att man verkligen önskar arbeta för en hälsoorientering av sin verksamhet, dels att man ansluter sig till de värderingar som anges i Ottawadokumentet och Budapestdeklarationen (se avsnitt 7.2). Det andra inträdeskravet är att definiera tre utvecklingsprojekt på sjukhuset där det kan bidra med erfarenheter i nätverket. Dessa projekt ska ha patientperspektiv, personalperspektiv respektive befolkningsperspektiv. I det internationella nätverket har man utvecklat standarder för arbetet (Standards for Health Promotion in Hospitals). Dessa standarder är mycket omfattande och är avsedda för eget lärande kring hur man kan kvalitetssäkra denna form av aktiviteter i ett vanligt sjukhus. I det svenska nätverket har deltagarna utvecklat en enklare uppsättning av indikatorer för hälsofrämjande på sjukhus. Nätverket har vidare arbetat fram nationella indikatorer sedan 2001 och har genomfört uppföljning med stöd av 19 indikatorer för verksamhetsåren 2003 och 2004. För de åren har också en fördjupad inventering gjorts av det tobakspreventiva arbetet. Indikatorerna har, i januari 2005, för andra gången besvarats av alla medlemssjukhus som en del i deras verksamhetsuppföljning. Alla medlemssjukhusen får en sammanställning av samtliga sjukhus resultat för att skapa förutsättningar för jämförelse och benchmarking som grund för lärande om var man har viktiga utvecklingsområden. Indikatorutveckling sker kontinuerligt dels för att förbättra nuvarande indikatorer, dels för att börja identifiera signaler på verksamhetsförbättringar. Indikatorerna kan delas in i tre kategorier: strukturnivå vad gör ledningen? processnivå vad gör man i verksamheten? resultatnivå vad blir det för effekter?

34 underlagsrapport mål 6 Uppföljningen visar bland annat att antalet sjukhus som delvis bedriver hälsovinstmätning har ökat markant från 2003 till 2004. Förteckning över nätverkets indikatorer för verksamhetsåret 2004, vilka i stort sammanfaller med expertgruppens för hälsofrämjande hälso- och sjukvård förslag till mål och indikatorer (se tidigare avsnitt): Sjukdomsförebyggande insatser 1. Preventiva program tillämpas för berörda riskgrupper för individer och grupper 2. Rökslutarstöd finns 3. Stödsystem för systematisk uppföljning av rökvanor tillämpas Hälsofrämjande insatser för 4. Metoder tillämpas för att stimulera och tillvarata patientens individer och grupper kraft och initiativ i arbetet för sin egen hälsa 5. Stöd ges till individer och grupper som lever med ökadsårbarhet 6. Hälsovinstmätning bedrivs Bidra genom aktiv kunskaps- 7. Aktiv kunskapsförmedling bedrivs förmedling till befolkningen Aktivt medverka i befolknings- 8. Utvecklade samverkansformer för folkhälsoarbete på inriktat hälsoarbete lokal/regional nivå finns Främja en positiv hälsoutveckling hos den egna personalen 9. Organisationen följer en dokumenterad plan för att skapa en hälsofrämjande arbetsplats 10. Organiserad friskvård bedrivs 11. Systematisk tobaksprevention bedrivs 12. Alkoholprevention bedrivs Använd hälsoorientering som strategi för en effektivare hälso- och sjukvård 13a. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande strategi finns i verksamhetsplan/motsvarande, övergripande nivå 13b. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande strategi finns i verksamhetsplan/motsvarande, verksamhets-/kliniknivå 14. Systematiska hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser har införts under året 15. Organisationen utbildar och tränar systematiskt medarbetare inom hälsofrämjande och sjukdoms förebyggande synsätt och arbetssätt 16. Organisationen bedriver utvecklingsarbete om redovisning av hälsoresultat hos patienter, medarbetare och befolkning 17. Styrgrupp till stöd för arbetet med HFS finns 18. Rökfritt sjukhus finns 19. Organiserad samverkan primärvård/ primärkommun i hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 35 6. Insatser på nationell nivå 6.1 Sveriges kommuner och landsting Förbundet Sveriges Kommuner och Landsting genomför som intresseorganisation aktiviteter som har betydelse för samtliga målområden som beskrivs i regeringens proposition Mål för folkhälsan (prop. 2002/03:35). Begrepp och innehåll i en hälsofrämjande hälsooch sjukvård har under åren växt fram och ytterligare fokus sattes på området i samband med Nationella folkhälsokommitténs arbete och regeringens proposition. Folkhälsoprogrammet Från ord till handling var under 1990-talet ett gemensamt programarbete på Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet (LF/SK). Det hade en bred ansats och berörde såväl den kommunala verksamheten som landstingsverksamheten. Ett flertal arbeten togs fram under programtiden till exempel välfärdsbokslut, demokrati och folkhälsa, och hälsokonsekvensbeskrivningar (HKB), arbeten som använts och vidareutvecklats i kommuner och landsting. Rapporten Främja hälsa - förebygg sjukdomar innehåller 12 punkter för folkhälsa som har betydelse för att något ska hända. Punkterna som pekar på generella åtgärder betonar vikten av demokratiaspekter och att utgå från befintlig verksamhet gäller också hälso- och sjukvård. Vid Landstingsförbundets och Svenska kommunförbundets kongress 2003 togs beslut som har betydelse för en hälsofrämjande hälso- och sjukvård och som legat till grund för Landstingsförbundets satsning från 2004 och framåt: att kommuner och landsting gemensamt kan bedriva en hälsofrämjande och förebyggande verksamhet som förbättrar människors livsvillkor och därmed långsiktigt minskar behoven av vård och omsorg att aktivt verka för att bli en ledande kraft i och en mötesplats för utvecklingen av en hälsofrämjande sjukvård och samla företrädare för landstingen, professionerna och patientorganisationerna till ett nationellt ledarskap för att åstadkomma varaktiga förändringar att vården med beaktande av mäns och kvinnors skilda livsvillkor systematiskt integrerar förebyggande och hälsofrämjande aspekter i alla patient- och anhörigkontakter. I samband med kongressen genomfördes ett framtidsforum om hälso- och sjukvård. Det man då kom fram till handlar om prioriteringar, såväl hälsofrämjande som sjukdomsförebyggande i verksamheten, samt rekrytering av framtida medarbetare. Kongressen 2003 beslutade också om en särskild programberedning för hälsa och välfärd. Beslutet att inrätta en gemensam politisk beredning på området visar att förbunden ser hälsa och välfärd som ett område som behöver ägnas särskild uppmärksamhet. Beredningen verkar till och med

36 underlagsrapport mål 6 år 2006 och fokuserar tre viktiga områden; sjukskrivningar och rehabilitering, jämställd vård och omsorg samt folkhälsa. I Hälsa- och välfärdsberedningens uppdrag ingår att pröva nya arbetssätt och beredningen har valt att använda och utveckla dialogen som verktyg. Under hösten 2004 och våren 2005 genomförde beredningen ett antal dialogdagar i nära samverkan med medlemmar och andra aktörer på den lokala och regionala nivån. De behandlade olika frågor inom de arbetsområden som ryms inom beredningens uppdrag, det vill säga sjukskrivningar och rehabilitering, jämställd vård och omsorg samt folkhälsa. Beredningen ville dels fånga upp medlemmarnas och deras samverkansparters frågeställningar och synpunkter, dels bidra i de pågående processerna på respektive plats. Landstingsförbundets avdelning för hälsopolitik, nuvarande avdelningen Vård och omsorg, genomför sedan 2004 en satsning för att sätta fokus på en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Enligt förbunden bör hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder mer tydligt än i dag byggas in i vårdkedjan, både för den enskilda medborgarens skull, och av hälsoekonomiska skäl. Annorlunda uttryckt kan man säga att åtgärder bör genomföras så att människor inte i onödan blir patienter. Ett hälsofrämjande förhållningssätt i all vård och rehabilitering ger också stöd till patienternas egen förmåga att förebygga sjukdom. Det innebär till exempel att sjukvården och patienterna kan fatta mer medvetna beslut i valet mellan förebyggande läkemedel och metoder som inte bygger på läkemedel. En mer förebyggande strategi i hälso- och sjukvården kan också bidra till att utjämna de stora hälsoskillnader som finns mellan olika socioekonomiska grupper, etniska grupper och mellan könen. Hälso- och sjukvården har genom de enskilda patientmötena en unik möjlighet att bidra till att sätta igång processer hos den enskilda individen för till exempel förändrade levnadsvanor. Ett viktigt redskap för att nå det övergripande målet med ett mer hälsofrämjande synsätt är att processer initieras och utvecklas i landsting, regioner och kommuner. Konferenser Förbunden har deltagit i genomförandekonferenser i samband med att regeringen lade fram folkhälsopropositionen, vars syfte var att belysa perspektiven i de olika målområdena. Under folkhälsostämman 2004 genomfördes en dag med seminarier och föreläsningar om bland annat läkemedel och FYSS (fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling). Förbunden deltog också i seminarier på Svenska läkarsällskapets riksstämma 2004, där ett hälsofrämjande arbetssätt lyftes fram, samt i planering och genomförande av den tionde nationella konferensen om hälsofrämjande sjukhus. Förbunden har ingått i organisationskommittén för den europeiska konferensen Best practice for better health 2005 där de tre genomgående temana, evidence into practice, policy into practice och practice into policy, också berör hälso- och sjukvården. Hälsa i bokslut Ett sätt att tydliggöra hälsoorienteringen och arbeta med ett helhetsperspektiv på hälsa är att redovisa hälsa och utforma så kallade hälsobokslut på befolkningsnivå i landstingets

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 37 årsredovisning, utöver de ordinarie uppföljningsparametrarna. Förbunden har tillsammans med sex landsting utvecklat en modell med indikatorer för hälsa i bokslut. Indelningen av modellen speglar några processer och insatser inom hälso- och sjukvården som i sin förlängning leder till hälsa. Indikatorerna belyser utfall av hälsofrämjande insatser på olika nivåer och är process- och strukturindikatorer. Modellen har nyligen utvecklats och framöver kommer indikatorerna att testas i ordinarie verksamhet. Regionala samtal Förbunden har besökt sexton landsting och regioner för att samtala om en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Utgångspunkten för samtalen var medlemmarnas pågående insatser och planer inom området. Samtalen har förts utifrån ett diskussionsunderlag och tog upp ledning/prioritering beslut och strategier, vardagsarbetet individmötet, samarbete/befolkning, personal, hur går vi vidare? Samtalen har presenterats i en idé- och strategiskrift under 2005. Genombrottsprojekt Viktiga insatser som hälso- och sjukvården kan göra i mötet med patienterna är att identifiera levnadsvanor som kan påverka hälsan positivt eller negativt. Detta för att kunna stödja med information och erbjuda motivationshöjande insatser. Det är väl dokumenterat att effektiva preventiva åtgärder metoder som inte baseras på medicin ger positiva effekter på livsstilsrelaterad ohälsa och det är viktigt att de erbjuds inom hälso- och sjukvården. Sveriges kommuner och landsting har påbörjat arbetet med att erbjuda landstingen stöd med ett genombrottsprojekt i införandet av FYSS (fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) och FaR (fysisk aktivitet på recept). Utgångspunkten är patientmötet och valet av stöd i form av läkemedel eller andra metoder. Ett genombrottsprojekt kommer även att erbjudas socialtjänst och barnpsykiatriska mottagningar för att öka tillgängligheten och samverkan mellan dessa två enheter. Riskbruk av alkohol motiverande samtal Förbunden deltar i FAMMI:s (Familjemedicinska Institutet) riskbruksprojekt kring alkohol. Det handlar om att med anpassade utbildningar för olika yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården ge kunskap om metoden motiverande samtal. Det har fokus på riskbruk av alkohol, men samtalsmetoden är densamma för andra livsstilsrelaterade problem. Det är ett sätt att få vårdens medarbetare att höja sin kompetens inom det här området. Samverkan med andra aktörer En dialog har initierats och förts med Läkarförbundet, Vårdförbundet och Svenska kommunalarbetareförbundet med syfte att ett antal viktiga aktörer som är berörda av målområde 6 gemensamt ska fokusera på en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Nationella ledningsgruppen för folkhälsofrågor Förbunden deltar genom representation i den nationella ledningsgruppen. Det har varit en värdefull kontaktpunkt mellan staten och kommunerna, landstingen och regionerna.

38 underlagsrapport mål 6 Tandvård Förbunden arbetar tillsammans med Socialstyrelsen och Försäkringskassan med att få en bättre uppföljning av vuxentandvården, en så kallad vuxenepi. En allt bättre epidemiologi ger ökade möjligheter för särskilda satsningar, till exempel på befolkningen eller särskilda miljöer i en stadsdel. Förbundet deltar och bistår i årliga konferenser för att följa upp det särskilda tandvårdsstödet som landstingen ansvarar för. Stödet syftar till att genom förebyggande åtgärder och tandvård förbättra förhållandena för personer som har särskilda behov av tandvård på grund av stora vård- eller omvårdnadsbehov. Frisktandvården i abonnemangsform som erbjuds i nästan alla landsting byggs ut. Inom ramen för avtalen på två eller tre år finns det möjligheter att på ett naturligt sätt ta upp hälsosamtalen, eftersom tanken med abonnemangen är att tandvården och patienten tillsammans ska sträva mot att förbättra patientens tandhälsa. I oktober 2004 hölls i Skåne en koncensuskonferens. Vidare har en uppföljning av arbetet genomförts vid tandvårdsdagarna i oktober 2005. Samhällsmedicin och folkhälsa Samhällsmedicin- och folkhälsochefer har ett nationellt nätverk, det så kallade ledarforumet där förbunden bistår med mötesplats. Ledarforum har under åren 2001-2004, med bland annat ekonomiskt bistånd från förbunden, arbetat med att förtydliga uppdraget och funktionerna för det regionala arbetet med folkhälsan. Jämställd vård och omsorg En jämställd vård och omsorg blir en alltmer aktuell fråga för förbunden och medlemmarna. Att ha ett könsperspektiv på hälsa, arbets- och livsvillkor framstår i dagens läge som en nödvändighet. Med utgångspunkt från kongressuppdragen och Programberedningen för hälsa och välfärd satsar förbunden på att på olika sätt utveckla könsperspektivet i hälsooch sjukvården. Programberedningens mål för arbetsområdet lyder: Att förbundens medlemmar som arbetsgivare, huvudmän för vård och omsorg samt samhällsplanerare agerar så att hälsa främjas och vård ges på lika villkor oavsett kön. Ett tredelat projekt kallat Jämställd vård och omsorg har startat i Programberedningens regi. Förbunden satsar också på att få en överblick över kommuners och landstings satsningar på mäns våld mot kvinnor för att bland annat sprida goda exempel på arbetssätt och samverkan. Läkemedel Förbunden deltar i och finansierar en arbetsgrupp för bättre läkemedelshantering, bevakar miljöaspekter av läkemedel, och bevakar och bistår medlemmarna i överenskommelser med läkemedelsindustrin. Förbunden deltar i konferenser och erbjuder nätverket med kontaktpersoner för lokala läkemedelskommittéer (LOK) en mötesplats (43).

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 39 6.2 Socialstyrelsen Inledning Socialstyrelsen är nationell expert- och tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården. Myndigheten ska verka för god hälsa och social välfärd samt omsorg och vård av hög kvalitet på lika villkor för hela befolkningen. Myndigheten ska också följa och analysera befolkningens hälsa och sociala förhållanden, bland annat genom att föra nationella hälsodataregister. Socialstyrelsens uppdrag är att på nationell nivå arbeta för en ständig förbättring av vård och omsorg och att stärka patientens rätt till trygghet och säkerhet. Socialstyrelsen anger mål och normer genom att publicera föreskrifter, riktlinjer och allmänna råd. Dessutom stödjer Socialstyrelsen kvalitetsutvecklingen och följer upp och utvärderar reformer och lagstiftning. I arbetsuppgifterna ingår också att stödja kunskapsutvecklingen, metodutveckling för bland annat öppna prioriteringar och verksamhetsuppföljning. Lagstiftningen som reglerar arbetet är är hälso- och sjukvårdslagen, lagen om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdsområdet, sekretesslagen och patientjournallagen. Syftet med Socialstyrelsens tillsyn över hälso- och sjukvården är att förebygga skador och minimera risker i hälso- och sjukvården. Tillsynen fokuserar därmed på säkerheten för patienterna. I regeringens proposition Mål för folkhälsan (prop. 2002/03:35) anges Socialstyrelsens ansvar för målområde 6. Socialstyrelsen har mot bakgrund av sitt sektorsansvar för hälsooch sjukvården även uppgiften att stödja utvecklingen av det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektivet, dels genom att bidra till kunskapsutvecklingen, dels genom normering, uppföljning och tillsyn. I målområdet lades fast att ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv ska genomsyra hela hälso- och sjukvården, det vill säga vara en självklar del i all vård och behandling. Socialstyrelsen satsar därför mer på att föra in ett hälsofrämjande och förebyggande perspektiv inom hälso- och sjukvårdsområdet. Nedan följer ett urval av aktuella verksamheter inom politikområdet hälso- och sjukvård. Socialstyrelsens arbete med smittskydd presenteras under målområde 7. Riktlinjer för skolhälsovården Den 1 januari 1997 övergick tillsynsansvaret för skolhälsovården från Skolverket till Socialstyrelsen och då identifierades behovet av att tydliggöra skolhälsovårdens inriktning. I augusti 2004 presenterade Socialstyrelsen riktlinjer för skolhälsovården där den understryker skolhälsovårdens hälsofrämjande roll och att det är särskilt viktigt att skolhälsovården är tydlig i det hälsofrämjande arbetet. Hälsofrämjande områden att fokusera på och vidareutveckla är enligt Socialstyrelsens bedömning elever i behov av särskilt stöd, elevernas fysiska, psykiska och sociala arbetsmiljö samt så kallade livsstilsrelaterade hälsorisker. I den löpande tillsynsverksamheten ingår tillsynen av skolhälsovården och under 2004 har verksamhetstillsyn gjorts av skolhälsovården på friskolor i två regioner. Årligen besöker Socialstyrelsen skolhälsovården på 10-15 skolor.

40 underlagsrapport mål 6 Läkemedel och äldre Användningen av läkemedel påverkar hälsan framför allt på ett positivt sätt för en betydande del av befolkningen, men den kan också få skadliga effekter. En grupp som behandlas mycket med läkemedel är äldre och under mars och april 2004 genomfördes en samordnad verksamhetstillsyn av läkemedelsbehandling inom äldrevården. Syftet med verksamhetstillsynen var att ge en ögonblicksbild av läkemedelsbehandlingen av de äldsta patienterna i särskilt boende, att medverka till en mer rationell läkemedelsbehandling av äldre och att medverka till att Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi blir kända och kommer till användning inom äldrevården. Riktlinjer för vård och behandling Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling ska ge nationellt kunskapsstöd i sjukvårdshuvudmännens arbete med hälso- och sjukvårdsprogram och prioriteringar. Målet är att bidra till att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt, fördelas efter behov och styrs av öppna och tydliga prioriteringsbeslut. Från och med 2004 ingår beslutsstöd för prioriteringar som baseras på riksdagsbeslutet om prioriteringar. Arbetet inriktas på de stora sjukdomsgrupperna och omfattar hela vårdkedjan. Prevention, främst genom livsstilsinsatser, behandlas som en del av vårdkedjan i arbetet med riktlinjerna (prevention diagnostik behandling rehabilitering). Som exempel på prevention i riktlinjer kan nämnas riktlinjer för hjärtsjukvård och riktlinjer för astma och KOL som båda publicerades 2004 samt det pågående arbetet med riktlinjer för strokesjukvård och riktlinjer för cancersjukvård. I riktlinjerna för strokesjukvård (publicerade 2005) ingår mått på hälsorelaterad livskvalitet och i riktlinjerna för cancer är området screening aktuellt. Arbete med riktlinjer för depression och ångest ska påbörjas. Nationellt utvecklingsarbete kring kvalitetsindikatorer Socialstyrelsen fick 2005 i uppdrag av regeringen att i samråd med Sveriges Kommuner och Landsting utarbeta nationella kvalitetsindikatorer som ska spegla olika aspekter av kvalitet inom hälso- och sjukvården. Indikatorer ska tas fram inom de områden där Socialstyrelsen utarbetar riktlinjer för vård och behandling under 2005-2006. Indikatorerna ska spegla olika kvalitetsdimensioner i vården, till exempel i vad mån vården är kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, jämlik och ges i rimlig tid. Nationella kvalitetsregister Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och landsting samverkar på central nivå och lämnar ekonomiskt och på andra sätt stöd för skapande och utveckling av de nationella kvalitetsregistren. Registren samlar individbundna data om diagnoser, åtgärder och behandlingsresultat och möjliggör därmed en kontinuerlig, systematisk verksamhetsuppföljning. Några av kvalitetsregistren följer riskfaktorer, sekundärpreventiva insatser och rehabilitering för att utvärdera hälso- och sjukvårdens hälsofrämjande insatser. De är därför kraftfulla instrument såväl lokalt på kliniker och vårdcentraler, som regionalt och nationellt. De bidrar till dynamisk kvalitetsutveckling och till god, likvärdig och kost-

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 41 nadseffektiv hälso- och sjukvård. Därtill har de nationella kvalitetsregistren stor potential att bidra till en mer hälsoorienterad hälso- och sjukvård. Under de senaste åren har registren ytterligare utvecklats, och man finner nu oftare resultatmått som också innefattar patientupplevda resultat. Dessa mått innefattar patienttillfredsställelse, egenupplevd hälsa och hälsorelaterad livskvalitet, liksom mått på social isolering, depression, arbetsförmåga med mera. Kartläggning av förekomsten av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser i hälso- och sjukvården Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att kartlägga förekomsten av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser i hälso- och sjukvården. Kartläggningen redovisades i sin helhet i september 2005 och en del av den redovisas här i ett separat avsnitt under 5.3. Tobaksvanor bland gravida och spädbarnsföräldrar Moderns rökvanor under graviditeten och spädbarnsperioden har stor betydelse för barnets hälsa. Socialstyrelsen följer utvecklingen av tobaksbruket under dessa två skeenden i livet. Statistiken används som underlag vid det tobakspreventiva arbetet inom mödra- och barnhälsovården samt som allmän samhällsinformation. Amningsvanor Amning är internationellt sett en viktig hälsoindikator. Socialstyrelsen följer utvecklingen i Sverige och verkar för att stimulera amning och att upprätthålla en hög amningsbenägenhet. Statistiken om amning används för att undersöka om det behövs amningsstimulerande åtgärder och allmän samhällsinformation. Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att under åren 2002-2005 följa upp och utvärdera den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/ 2000:149). Att förbättra insatser inom pysisk ohälsa är ett uttalat syfte med handlingsplanen. I utvecklingsavtalet anges bland annat att landstingen svarar för att barn och unga som visar tecken på psykiska problem erbjuds tidigt och adekvat stöd. En slutrapport publiceras 2005. Årliga lägesrapporter Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen sedan 2003 publicerat årliga lägesrapporter om tillståndet och utvecklingen inom olika verksamhetsområden bland annat om hälsooch sjukvård och tandvård samt om folkhälsa och sociala förhållanden. Rapporterna ska inriktas på väsentliga förändringar i verksamheten under det gångna året. 2005 ersätts dessa lägesrapporter av de mer omfattande rapporterna Hälso- och sjukvårdsrapport 2005 samt Folkhälsorapport 2005.

42 underlagsrapport mål 6 Hälso- och sjukvårdsrapport 2005 Socialstyrelsen har sedan 1995 vart tredje år publicerat en analys av förhållandena i hälsooch sjukvården. 2001 bytte rapporten namn från Sjukvården i Sverige till Hälso- och sjukvårdsrapport 2001. Med detta namnbyte betonades att rapporten belyser förhållanden inom samtliga delar av hälso- och sjukvården, inklusive det sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande området. I Hälso- och sjukvårdsrapport 2005, som publicerades i december 2005, ingår rapportering om förebyggande insatser inom hälso- och sjukvården. Tandvård Socialstyrelsens uppdrag när det gäller tandvården är att ange normer genom att publicera föreskrifter och allmänna råd. Socialstyrelsen stödjer dessutom kvalitetsutvecklingen och följer upp och utvärderar reformer och lagstiftning. I arbetsuppgifterna ingår också att stödja kunskapsutvecklingen och att ge underlag för metodutveckling samt att utöva tillsyn över tandvården. Ett särskilt kunskapscenter för dentala material (KDM) har till uppgift att förmedla information, utbildning, konsultation, och handledning inom området dentala material. Under år 2004 har en vägledning publicerats för landstingens särskilda tandvårdsstöd enligt tandvårdslagen och tandvårdsförordningen samt samverkan mellan kommuner, primärvård och tandvård. I vägledningen ges rekommendationer för landstingens handläggning av det särskilda tandvårdsstödet. Dessutom har Socialstyrelsen publicerat skriften Uppföljning av tandhälsan hos barn och ungdomar och avrapporterat regeringsuppdraget om tandsköterskans roll i den framtida tandvården (44).

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 43 6.3 Läkemedelsverket Läkemedelsverket är central förvaltningsmyndighet för kontroll och tillsyn av läkemedel, medicintekniska produkter, kosmetiska och hygieniska produkter, teknisk sprit, narkotikaprekursorer, flyktiga lösningsmedel samt vissa hälsofarliga varor med mera. Myndighetens arbete med läkemedelskontroll och krav på läkemedel för att godkänna det för försäljning tar sikte på normal användning av läkemedel. Hälsoeffekterna av Läkemedelsverkets arbete är att patienter och andra som använder läkemedel, medicintekniska produkter samt kosmetiska och hygieniska produkter har undgått att utsättas för större hälsorisker i samband med användningen av produkterna än om verksamheten inte hade bedrivits. Läkemedelsverkets slutprestationer är till exempel det antal produkter som godkänts och deras kvalitet. Samtidigt har verket avslagit ansökningar för att läkemedlet hade dålig effekt, kvalitet och säkerhet. Produkter som inte godkänts för försäljning har besparat patienter och sjukvården såväl otillfredsställande behandling och risker som onödiga kostnader. Verket ska informera andra myndigheter som handlägger läkemedelsfrågor; hälso- och sjukvården, apoteksväsendet, veterinärkåren och enskilda samt ge stöd till Socialstyrelsens tillsynsverksamhet. Information från verket har bland annat medfört att användningen av mindre lämpliga produkter begränsats. Den medicinska kontrollen syftar också till att öka kunskapen på området. Verkets inspektioner, kvalitetskontroller, medicinska och toxikologiska kontroller samt information som inriktas på att säkerställa att godkända läkemedel är effektiva och av god kvalitet är i huvudsak preventivt arbete som syftar till att upprätthålla en rationell läkemedelsanvändning. På liknande sätt är syftet med kontrollen av medicintekniska, kosmetiska och hygieniska produkter att säkerställa att användningen sker på ett säkert sätt och att produkterna är säkra (45).

44 underlagsrapport mål 6 6.4 Statens beredning för medicinsk utvärdering Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har till uppgift att verka för rationell resursanvändning genom att vetenskapligt utvärdera befintliga och nya medicinska metoder ur ett samlat medicinskt, ekonomiskt, socialt och etiskt perspektiv. I denna uppgift ingår både prevention, diagnostik, behandling och rehabilitering av olika sjukdomar. SBU:s utvärderingar ska visa vilka åtgärder i vården som gör bäst nytta för patienten och hur hälso- och sjukvården kan utnyttja sina resurser på bästa sätt. Syftet är att ta fram ett opartiskt och vetenskapligt baserat beslutsunderlag. Beredningen ska också identifiera metoder som används men som inte gör nytta, inte har studerats eller som inte är kostnadseffektiva. I dag är de metoder som används inom vården inte alltid de bästa, de kan till exempel vara föråldrade eller ineffektiva. Andra nya metoder har fått snabb spridning utan att vare sig nyttan, riskerna eller kostnaderna har granskats kritiskt. Samtidigt finns det metoder som snabbt borde få större användning eftersom forskningen visat att de fungerar och kostnadseffektiva. I SBU:s ansvarsområde ingår att utvärdera metoder för prevention av olika sjukdomar både ur ett befolknings- och ett individperspektiv. Verksamhet som har betydelse för folkhälsan tas upp i olika projekt som beredningen bedriver med sjukdomsförebyggande inriktning. Som exempel på sådana projekt kan nämnas Att förebygga sjukdom i hjärta och kärl, Längre liv och bättre hälsa - en rapport om prevention, Metoder för rökavvänjning, Fetma - problem och åtgärder, Blodpropp - förebyggande, diagnostik och behandling, Att förebygga karies, Osteoporos prevention, diagnostik och behandling, Kronisk parodontit prevention, diagnostik och behandling, Förebyggande åtgärder mot fetma, Metoder för att främja fysisk aktivitet samt Fysisk träning vid hjärtsvikt. SBU:s rapporter riktar sig till alla som fattar beslut om vilken vård som ska bedrivas, både till dem som organiserar och planerar sjukvård och till dem som arbetar direkt med patienter. Resultaten berör också många patienter och anhöriga. Beredningen förmedlar innehållet i sina rapporter och kunskapssammanställningar till verksamhetsföreträdare, organisationer och informatörer via konferenser, seminarier och medier samt via den egna tidskriften Vetenskap och praxis. Myndigheten försöker till exempel med hjälp av Statistiska centralbyrån (SCB) kartlägga rapporternas genomslagskraft. Utvecklingen av medicinska metoder och användningen av dessa inom vården påverkas sannolikt av många olika faktorer varför det är svårt att påvisa att en enskild SBU-rapport har medfört förändringar i en viss riktning (45).

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 45 6.5 Statens strålskyddsinstitut Statens strålskyddsinstitut (SSI) är central förvaltningsmyndighet för frågor om skydd av människor, djur och miljö mot skadlig verkan av joniserande och icke-joniserande strålning. Myndigheten ansvarar för samordning, uppföljning och rapportering för miljökvalitetsmålet säker strålmiljö och ska alltså verka för att de skadliga effekterna av strålning på människor och miljö blir så små som möjligt. SSI har sedan länge arbetat förebyggande med människors hälsa i fokus så det finns klara kopplingar mellan målområde 6 och strålskyddet inom sjukvården. För det första utgår strålskyddet från principen att stråldoserna vid diagnostik ska hållas så låga som möjligt så att risken minimeras för att patienten senare i livet ska drabbas av cancer på grund av undersökningen. Behandlingar ska utföras så att ett gott behandlingsresultat nås samtidigt som sannolikheten för skadliga effekter minimeras. För det andra ska endast berättigade undersökningar och behandlingar utföras. Undersökningar med joniserande strålning får heller inte ersätta annan adekvat vård. Det är också viktigt att sjukvården har väl utvecklade kvalitetssystem så att risken för missöden med strålskador som följd undviks. Myndigheten arbetar förebyggande med avsikt att förhindra akuta strålskador och minimera antalet cancerfall och andra skadliga effekter orsakade av strålning. Under senare år har SSI fokuserat på tillsyn av sjukvårdens strålskyddsorganisationer och egenkontroll genom bland annat vägledning, rådgivning och inspektioner. I SSI:s långsiktiga planering ingår tillsyn av strålskydd inom sjukvården, bland annat genom inspektion av universitetssjukhus och andra större sjukhus med en omfattande verksamhet vart tredje till vart femte år och mindre sjukhus och vårdcentraler vart femte till vart tionde år. Riktade informationsinsatser och utbildning av nyckelpersoner inom sjukvården, som till exempel ansvariga läkare, sjuksköterskor och sjukhusfysiker, är andra viktiga åtaganden för att främja folkhälsan. I två författningar som trädde ikraft 2002 fastställde SSI diagnostiska referensnivåer för tolv vanligt förekommande röntgenundersökningar och nitton nukleärmedicinska undersökningar. Om dosen överstiger referensvärdet ska orsaken till detta utredas och åtgärder vidtas så att doserna om möjligt sänks. Införandet av diagnostiska referensnivåer har medfört att sjukvården nu måste mäta och bestämma stråldoserna vid diagnostiska undersökningar, vilket är en förutsättning för att de ska kunna utföras på ett från strålskyddssynpunkt säkert sätt (46).

46 underlagsrapport mål 6 6.6 Integrationsverket Integrationsverket är central förvaltningsmyndighet för integrationsfrågor. Verket har ett övergripande ansvar för att integrationspolitiska mål och synsätt får genomslag på olika samhällsområden och ska aktivt stimulera integrationsprocesserna i samhället. Vidare har verket det övergripande ansvaret för att nyanlända invandrare får stöd för sin integration i det svenska samhället. Integrationsverkets arbete har en direkt inverkan på folkhälsan eftersom verket ska ansvara för att statens integrationspolitiska mål får genomslag inom olika samhällsområden. Lika möjligheter och rättigheter för alla oberoende av etnisk och kulturell bakgrund gäller således även folkhälsoområdet. Introduktionen för nyanlända personer och andra skyddsbehövande syftar bland annat till att ge individen förutsättningar för att försörja sig själv och bli delaktig i det svenska samhället. Att nyanlända personer finner sin plats i det svenska samhället och inte hamnar utanför är mycket viktigt ur folkhälsosynpunkt. Ett delmål för introduktionen av nyanlända är att deras eventuella hälsoproblem, både vuxnas och barns, ska uppmärksammas vid ankomsten. Hälsoproblem, både fysiska och psykiska, kan försvåra eller omöjliggöra att man tillgodogör sig introduktionen. Dokumentet Samsyn kring hälsa och den första tiden i Sverige, som är en överenskommelse mellan flera centrala myndigheter kring integration och hälsa, slår bland annat fast att samhälleligt stöd till nyanlända ska syfta till jämlika levnadsförhållanden samt att samhällets insatser ska präglas av ett hälsofrämjande perspektiv. Alla asylsökande ska dessutom erbjudas hälsoundersökning och hälsosamtal, men det är långt ifrån alla som får eller som utnyttjar erbjudandet (graden av täckning kan variera från 20-80 procent mellan olika landsting). Erbjudande om hälsosamtal gäller även de övriga nyanlända som omfattas av ersättningsförordningen, men övriga invandrare, som utgör drygt två tredjedelar av alla som får uppehållstillstånd i Sverige, omfattas inte (47).

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 47 7. Insatser på internationell nivå 7.1 Internationellt utvecklingsarbete om indikatorer I olika internationella organ pågår arbete av intresse för utveckling av en hälsofrämjande hälso- och sjukvård, bland annat arbete kring genomförande och handlingsstrategier, evidens, standarder för hälsofrämjande som ett led i kvalitetsutveckling samt inte minst utveckling av indikatorer. Här kommer enbart ett fåtal arbetsgrupper och projekt inom de internationella organen att nämnas, de flesta av dessa har ett nära samarbete. Sverige och Socialstyrelsen deltar i Nordiska ministerrådets arbete för att ta fram kvalitetsindikatorer för olika sjukdomsgrupper samt för patientupplevd kvalitet och patientsäkerhet. Nordiska ministerrådets arbetsgrupp för kvalitetsmätning bildade i december 2004 sex arbetsgrupper med uppgift att ta fram kvalitetsindikatorer inom exempelvis förebyggande arbete, patientsäkerhet, mental hälsa, primärvård och patientupplevd kvalitet. Sverige deltar även i Organisationen för ekonomiskt samarbete och utvecklingsarbete (OECD) för att ta fram kvalitetsindikatorer för hälso- och sjukvård, Health Care Quality Indicator Project. Ett av fem prioriterade områden är primärvård och sjukdomsförebyggande. Vidare deltar Sverige i internationellt samarbete om hälsoräkenskaper och kontroll av resursförbrukning inom bland andra NOMESCO (Nordic Medico-Statistical Committee) och OECD (System for Health Accounts). Inom ramen för EU:s folkhälsoprogram 2003-2008 deltar Sverige i ett flertal aktiviteter i Gemenskapsprogrammet för hälsa och konsumentskydd (DG Sanco). Här kan nämnas arbete i DG Sanco C, Strand 1, Hälsoinformation och utveckling av indikatorer, medverkan i styrgrupper som Network of Competent Authorities for Health Information and Knowledge och Network of Working Parties Project Leaders samt arbetsgrupper som Health Systems och European Community Health Indicators (ECHI). Med stöd av Europeiska kommissionen (DG Sanco) drivs också projektet European Health Promotion Indicators Development (EUHPID). Inom Eurostat (European Statistics) deltar Sverige i deras Working Group for Public Health och ett flertal undergrupper. Världshälsoorganisationens (WHO) Europaregion utvecklar konceptet En hälsofrämjande hälso- och sjukvård, liksom en uppdatering av Hälsa för alla-policyn. En uppdaterad version har lagts fram för regionkommittén i september 2005. Inom WHO etablerades nätverket Health Promoting Hospitals 1991. I dag samarbetar 25 nationella nätverk och mer än 700 sjukhus, främst i Europa men även i Australien och Kanada. Syftet med WHO:s engagemang är bland annat att stödja länder i att utvärdera hälsofrämjande aktiviteter och att bygga upp evidensbaserad kunskap på området samt att stödja länder i att inkorporera standarder och indikatorer i sina ledningssystem för kvalitet inom sjukhus och nationellt. Flera internationella arbetsgrupper arbetar med dessa frågor.

48 underlagsrapport mål 6 Dessa utvecklingsarbeten är av intresse för hälso- och sjukvård generellt och inte enbart för den sjukhusbaserade verksamheten. Det svenska WHO-nätverket för hälsofrämjande sjukhus med ett drygt 20-tal medlemssjukhus har sedan ett par år bedrivit ett utvecklingsarbete kring indikatorer (se avsnitt 5.4).

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 49 7.2 WHO-projektet Health Promoting Hospitals Det internationella nätverket Health Promoting Hospitals omfattar i dag cirka 700 sjukhus, de flesta i Europa, men också i samtliga övriga världsdelar, framför allt Nordamerika. Under utvecklingens gång har två linjer kunnat skönjas; Health Promoting Hospitals där ett hälsofrämjande perspektiv genomsyrar all verksamhet och Health Promotion in Hospitals där man driver hälsofrämjande aktiviteter som avgränsade projekt. Det internationella nätverket har under senare år allt mer återgått till sin ursprungstanke, hälsofrämjande inom all verksamhet. Grundidéerna till en hälsoorientering av hälso- och sjukvården kan härledas till Ottawamanifestet som tillkom vid WHO:s Ottawakonferens 1985. Man beskrev där att sjukvården behövde ändra sin grundinriktning för att på ett mer adekvat sätt möta de behov som finns i samhället. I ett grundläggande dokument, Budapestdeklarationen (1992), beskrivs tankarna och visionen i dess olika delar: 1. Låta det hälsoorienterande synsättet, dess mål och struktur genomsyra hela sjukhuset. 2. Inom sjukhuset utveckla en gemensam identitet som inkluderar de mål som uppsatts för sjukhuset att utvecklas till ett hälsofrämjande sjukhus. 3. Öka medvetandet om sjukhusmiljöns betydelse för patienter, personal och samhälle. Sjukhusets fysiska miljö ska stödja, vidmakthålla och förstärka läkningsprocessen. 4. Främja patientens aktiva roll med hänsyn till hennes hälsopotential. 5. Främja patientmedverkande, hälsovinstorienterande metoder inom hela sjukhuset. 6. Skapa arbetsvillkor som främjar hälsa för all personal. 7. Sträva efter att göra sjukhuset till en förebild för hälso- och sjukvården och dess arbetsplatser. 8. Vidmakthålla och främja samarbete mellan samhällets hälsoarbete och lokala myndigheter. 9. Förstärka kommunikation och samarbete mellan social- och hälso- och sjukvård i samhället. 10. Förstärka sjukhusets stöd till patienter och anhöriga genom socialvården och sjukoch hälsovården i kommunen och/eller frivilliga grupper och organisationer. 11. Identifiera och uppmärksamma särskilda målgrupper inom sjukhuset (ex ålder, sjukdomslängd etc.) och deras särskilda behov av hälsofrämjande insatser. 12. Erkänna skillnader i värderingar, behov och kulturella omständigheter i olika befolkningsgrupper.

50 underlagsrapport mål 6 8. Möjligheter och hinder för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 8.1 Inledning Det finns flera viktiga faktorer som påverkar hälso- och sjukvårdens förmåga att leva upp till sina mål och uppdrag. I det här avsnittet ses hälso- och sjukvården utifrån ett systemperspektiv där olika strukturella förhållanden har betydelse, inte enbart för vårdens behandlande verksamheter utan även för möjligheterna att kunna arbeta hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande. Dessa faktorer kan skapa förutsättningar och möjligheter för en hälsofrämjande hälso- och sjukvård, men även utgöra hinder för densamma. Det övergripande målet, en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen kräver både behandlande och förebyggande insatser för att kunna uppnås. Hälso- och sjukvårdens struktur och arbetssätt liksom de resurser som satsas på hälsofrämjande arbete har sammantaget stor betydelse för möjligheterna att i framtiden arbeta mer hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande. När det gäller resurstilldelning, styr- och ledningssystem, uppföljning, ersättningssystem, resultatmått med mera är detta exempel på viktiga områden som kan utvecklas och förändras på ett sådant sätt att det bättre gynnar utvecklingen av det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom hälso- och sjukvården. Annat som påverkar möjligheterna är primärvårdens roll och utveckling liksom professionernas betydelse och syn på det förebyggande arbetet.

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 51 8.2 Resurser för det sjukdomsförebyggande arbetet I dag finns ingen officiell statistik som medger en mer noggrann uträkning av hälso- och sjukvårdens kostnader för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Detta är en svaghet i sig eftersom det med sådana siffror skulle vara möjligt att försöka påvisa i hur stor utsträckning som hälso- och sjukvården redan i dag arbetar hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande. I det följande har det enbart varit möjligt att uppskatta hälso- och sjukvårdens kostnader för specifika sjukdomsförebyggande insatser, men inte hälsofrämjande åtgärder. Samtidigt bör poängteras att stora vinster skulle kunna göras om kostnaderna för följderna och behandlingen av till exempel övervikt och fetma skulle minska genom sjukdomsförebyggande insatser inom vården. År 2003 var enbart hälso- och sjukvårdens kostnader för behandling av personer med övervikt och fetma cirka tre miljarder kronor (48). Det samlade ekonomiska resultatet för landstingen var negativt under hela perioden 1994-2003 och det minst negativa resultatet förväntades nås 2004 (7). Landstingens nettokostnader för hälso- och sjukvården var år 2003 cirka 138 miljarder kronor, varav 59 procent eller cirka 82 miljarder kronor gällde den specialiserade somatiska vården (49). Primärvårdens kostnader uppgick till 18 procent av de totala kostnaderna eller cirka 25 miljarder kronor och tio procent (cirka 14 miljarder kronor) av kostnaderna gick till specialiserad psykiatrisk vård. Resterande delar av sjukvårdskostnaderna bestod av kostnader för tandvård (3 %), övrig hälso- och sjukvård (9 %) och politisk verksamhet avseende hälso- och sjukvård (1 %). Av primärvårdens kostnader gick 2003 cirka 2,3 miljarder kronor (mindre än två procent av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna) till mödra- och barnhälsovård som av tradition till stor del är förebyggande arbete. I mödrahälsovården ingår mottagningsverksamhet och hembesök, gynekologiska undersökningar, mammografier och hälsokontroller av gravida kvinnor, för- och eftervård samt preventivmedelsrådgivning i anslutning till graviditet. Även basal mödrahälsovård som bedrivs på sjukhus ingår i denna post. I barnhälsovården redovisas på motsvarande sätt mottagningsverksamhet och hembesök samt basal barnhälsovård som bedrivs på sjukhus. Posten övrig primärvård uppgick år 2003 till 1,3 miljarder kronor (mindre än en procent av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna) eller fem procent av hela primärvårdens kostnader. I denna delpost ingår exempelvis ungdomsmottagningar, skolhälsovård, företagshälsovård, fotvård, patientinformation och hälsoupplysning till enskilda patienter och patientgrupper (till exempel rökavvänjningsgrupper, viktgrupper och föräldragrupper). Folkhälsofrågor ingår som en delpost i övrig hälso- och sjukvård och det gäller då kollektiva förebyggande insatser. Kostnaderna för det uppgick 2003 till 349 miljoner kronor och dessa insatser sker till exempel vid samhällsmedicinska enheter, bland annat genom kartläggningar av hälsotillståndet samt utvärderingar, till exempel folkhälsorapporter, utbildningsinsatser och metodutveckling. Under detta område redovisas inte den sjukdomsförebyggande folkhälsoverksamheten som bedrivs framför allt inom primärvården och som riktar sig mot enskilda individer eller grupper av individer, till exempel

52 underlagsrapport mål 6 regelbundna hälsokontroller, rökavvänjningsgrupper och bantargrupper. Utöver dessa poster tillkommer smittskyddsverksamheten som uppskattningsvis uppgick till 350 miljoner kronor för samtliga landsting 2003. Sammanfattningsvis kan konstateras att hälso- och sjukvårdens specifika sjukdomsförebyggande arbete (räknat som mödra- och barnhälsovård, övrig primärvård, folkhälsofrågor och smittskydd) totalt sett utgör en liten del av hälso- och sjukvårdskostnaderna, cirka fem miljarder kronor eller 3,6 procent av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna. Om man utvidgar begreppet till att även innefatta verksamheter som sjuksköterskevård, sjukgymnastik, arbetsterapi och primärvårdsansluten hemsjukvård, som i vissa delar också innehåller sjukdomsförebyggande arbete, uppgår dessa kostnader till cirka tio miljarder kronor eller 7,2 procent av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna. Således går uppskattningsvis mellan fem och tio miljarder kronor eller 3,6-7,2 procent (grovt uppskattat cirka fem procent) av hälso- och sjukvårdens totala nettokostnader till sjukdomsförebyggande arbete. Dessutom utförs förebyggande insatser även inom andra verksamheter, till exempel inom tandvården och den specialiserade somatiska vården som i huvudsak bedrivs på sjukhus eller på specialistmottagningar och vårdcentraler. Utöver det sjukdomsförebyggande arbetet utförs även hälsofrämjande insatser inom hälso- och sjukvården, men de går inte att uppskatta utifrån den tillgängliga statistiken.

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 53 8.3 Förebyggande läkemedel Läkemedel används mer och mer i förebyggande syfte både som primär- och sekundärprevention. Högt blodtryck är i dag en av de vanligaste diagnoserna inom primärvården, cirka 25 procent av kvinnorna och cirka 20 procent av männen i åldern 55-64 år får blodtryckssänkande läkemedel (13). Det är stor risk för att förebyggande arbete alltmer blir att läkaren förskriver läkemedel i stället för att vidta andra förebyggande åtgärder eller diskutera patientens livsstil, särskilt om hon inte har fått utbildning i samtalsmetodik eller förebyggande arbetssätt. Förebyggande läkemedel används dels för att förhindra att friska blir sjuka av till exempel förhöjt blodtryck, höga blodfetter och övervikt (primärprevention), dels för att förhindra att redan insjuknade patienter som har haft till exempel hjärtinfarkt blir sjuka på nytt (sekundärprevention). Denna typ av läkemedelsbehandling pågår dessutom ofta i många år hos en inte obetydlig del av befolkningen med höga läkemedelskostnader som följd. Uppskattningsvis utgör enbart blodtrycks-, blodfett- och blodsockersänkande läkemedel 15 procent av de totala läkemedelskostnaderna (50). Preventiv behandling med läkemedel kostar totalt sett 3-4 miljarder kronor per år, det var 25 procent av landstingens kostnader för läkemedel 2000 (51). Läkemedelsindustrins marknadsföring av förebyggande läkemedel ökar och att dessa har blivit en kommersiell framgång på grund av höga priser och att de ofta ges till stora delar av befolkningen under många år. Denna utveckling är olycklig, konstaterar NEPI (Nätverket för läkemedelsepidemiologi) i en rapport, eftersom läkemedelsbehandling av i övrigt friska människor med förhöjd sjukdomsrisk är både medicinskt och samhällsekonomiskt ineffektiv (50). I en studie utförd av NEPI (50) framkom att ingen av de redovisade primärpreventiva behandlingarna hade någon mätbar inverkan på hjärt-kärlhälsan i befolkningen. För att uppnå effekter inom detta område krävs enligt rapporten i stället omfattande livsstilsförändringar, till exempel minskad tobaksrökning, bättre matvanor, ökad fysisk aktivitet och viktminskning, det vill säga mer av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser inom hälso- och sjukvården.

54 underlagsrapport mål 6 8.4 Styr- och ledningssystem Hälso- och sjukvårdslagens mål är En god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen och när lagen fick namnet hälso- och sjukvårdslagen 1985 markerade statsmakterna att uppgiften inte bara är att behandla sjukdomar och skador utan att även arbeta för att förebygga dem. Även tandvården har i tandvårdslagen ett förebyggande ansvar liksom skolhälsovården i skollagen. Av tradition utgör större delen av hälso- och sjukvårdens arbete av diagnostik och behandling, det vill säga sekundär- och tertiärprevention, snarare än primärprevention. Detta i sin tur påverkar och präglar utformningen av styr- och ledningssystemen generellt inom hälso- och sjukvården, liksom vårdenheternas organisationsstruktur, resursfördelningen till dessa samt utbildningen av personalen (2). Under 1990-talet införde cirka hälften av landstingen så kallade beställar-utförarmodeller. Avtalen mellan beställaren och utföraren baseras ofta på någon form av prestationsbaserad ersättning till utföraren. Men under senare år har den renodlade beställarutförar-modellen avvecklats eller ändrats och inslaget av konkurrens mellan olika vårdgivare och prestationsersättningarna har minskat (21). Ett annat styrsystem som börjat tillämpas inom allt fler landsting är så kallat balanserat styrkort (Balanced Score Card, BSC) vilket har målstyrning som grund och som fokuserar på en organisations utveckling snarare än på traditionell ekonomistyrning. För att öka effektiviteten skulle landstingen kunna satsa mer på styrsystem som inbegriper nyckeltal och möjligheter till jämförelser över tid och mellan landsting. Oavsett vilket styrsystem som används bör det vara möjligt att i högre utsträckning grunda dessa på mål, mätetal och uppföljning, vilket är förutsättningar för väl fungerande styrning av verksamheter (7). Hälso- och sjukvården kan generellt sett betecknas som en svårstyrd verksamhet vad gäller organisation och arbetssätt på grund av bland annat dess stora kunskapsinnehåll och professionella kodex. De slutprestationer som ingår är i huvudsak individuella tjänster med stora inslag av verkställighet, vilka är svåra att styra genom reglering, både för staten och för sjukvårdshuvudmännen. Inslaget på verkställighet beror på kraven inom sjukvården att den ska vara behovsstyrd och bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta gör i sin tur att det är professionen, det vill säga läkare, sjuksköterskor med flera som bestämmer slutprestationernas innehåll. Politikerna beslutar i huvudsak om strukturella frågor, som dimensionering, lokalisering, organisering och tillsättning. Landstingens politiska beslutssystem kan ibland kritiseras för att vara svaga, liksom även den statliga styrningen (52). En viktig förutsättning för den framtida styrningen av vården och för att prioriteringarna ska få genomslag är enligt Jönsson med medarbetare (53) att hälso- och sjukvården också låter sig styras av centralt framtagna rekommendationer och riktlinjer. Den framtida styrningen av hälso- och sjukvården kommer, menar forskarna, alltmer att bygga på kunskapsstyrning och ständigt lärande, till exempel via Socialstyrelsens riktlinjer, genom att ledningen följer upp kvalitetsregistren och utvecklar metoder för att jämföra resultat. Dagens styr- och ledningssystem är inte heller uppbyggda på ett sådant sätt att de skapar förutsättningar för ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetssätt eller efterfrågan på uppföljning av resultat i form av hälsoeffekter.

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 55 8.5 Ersättningssystem Bilden av ersättningsformerna inom hälso- och sjukvården förändras efterhand och det är därför svårt att ge en heltäckande och aktuell beskrivning av hur landstingen och regionerna betalar utförarna och producenterna för vården. Ersättningsformerna, det vill säga de former i vilka huvudmännen ställer resurser till förfogande till utförarna och producenterna, är ett av de viktigaste instrumenten för att påverka och styra producenternas sätt att organisera och bedriva vården. Detta faktum är därför viktigt att beakta om man vill skapa incitament för hälso- och sjukvården att arbeta mer hälsofrämjande. I början av 1990-talet övergick ett antal landsting till olika former av prestationsbaserade ersättningar för vården. Andra landsting har utvecklat ersättningssystem för främst primärvård men i övrigt tillämpat anslagsersättning (54). Ytterligare en tredje grupp landsting diskuterar ersättningsformer i olika nivåer, ofta kopplat till översyner av styrformerna. (55). Mot bakgrund av bland annat ökade behov av bättre kostnadskontroll har utvecklingen fortsatt av nya ersättningsformer för resursfördelning inom hälso- och sjukvården. Den traditionella förvaltningens anslag jämförs numera med modeller för en rättvisare resursfördelning och som bättre kan påverka produktivitet, kvalitet och effekter av sjukvårdens insatser. Nya tankar har växt fram som bygger på sjukdomsgrupper och vårdflöden och som fokuserar på vårdens resultat, vilket inte minst är viktigt med tanke på det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet som i hög utsträckning fokuserar på resultat i form av hälsoeffekter i befolkningen. Även fortsättningsvis kan sjukvårdshuvudmännen komma att behöva använda sig av flera ersättningsformer parallellt, eftersom verksamheterna varierar sinsemellan i ganska hög utsträckning. Ersättningsformerna kan behöva utformas med hänsyn till verksamhetens syfte och bedömda effekter, vilket gör att det i så fall krävs olika avvägningar vid varje val av ersättningsform. Ersättningsformernas stora betydelse för huvudmännens styrning av vårdproducenterna, liksom vikten av att anpassa ersättningen utifrån typ av vård eller patientgrupp, gör att det finns behov av att bland annat utreda och pröva nya och alternativa ersättningsformer (54). I detta arbete skulle man även kunna studera möjligheterna att bygga upp ersättningssystem som bättre fokuserar på det hälsofrämjande arbetet och hälsovinster i befolkningen. Enligt Sveriges kommuner och landsting kan ett sätt att ersätta för preventiva insatser vara att ge särskild ersättning för insatser riktade mot delar av befolkningen eller avgränsade patientgrupper. Exempelvis skulle en del av ersättningen kunna vara rörlig och ersätta för just hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder som bygger på de vardagliga patientmötena, till exempel i form av systematiska och rutinmässiga motiverande samtal mellan vårdgivare och patienter (55). Västra Götalandsregionen har föreslagit ett annat ersättningssystem för sjukhusen, nämligen att det kompletteras med målstyrning utöver riktad ersättning, fast ersättning och prestationsersättning. Denna målrelaterade komponent skulle kunna bidra till att ersättningssystemen i högre grad styrs mot rätt kvalitet, god tillgänglighet, bra bemötande och ökade inslag av hälsorelaterad och förebyggande vård (56). I en systematisk kunskapsöversikt om sambandet mellan ekonomiska incitament och

56 underlagsrapport mål 6 omfattningen av läkarnas preventiva insatser framgick att ett sådant samband inte kunde konstaterades om belöningarna som ges i form av ekonomiska incitament är små. Samtidigt konstateras att frågan om ekonomiska incitament för att stödja förebyggande arbete är viktig att fortsätta att studera (57) och de framtida ersättningssystemen skulle kunna byggas upp på ett sådant sätt att det lönar sig för vårdproducenterna att arbeta förebyggande.

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 57 8.6 Målstyrning och resultatuppföljning Inom hälso- och sjukvården används målstyrningen i ett flertal länder, däribland Sverige, men det har visat sig vara svårt för den nationella nivån att i praktiken tillämpa denna form av styrning (53). Statskontoret konstaterar att hälso- och sjukvården domineras av slutprestationen att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt medborgarna, det vill säga slutprestationen är en individuell tjänst. Den statliga styrningen definieras av Statskontoret som medelhög avseende både innehåll och process (58). Hälsovinst, det vill säga vunnen hälsa, är den förändring i hälsa som man ser efter en behandling eller intervention. Att mäta hälsovinster är att väga samman traditionella medicinska utfallsmått utifrån en professionell medicinsk bedömning med patientens egen upplevelse av hälsorelaterad livskvalitet, vilket kan göras med olika typer av fråge- och mätinstrument (till exempel EQ-5D och SF-36, se avsnitt 4.2) (2). I dag mäts resultat i hälso- och sjukvården med olika typer av prestations- och produktivitetsmått. Med resultat inom hälso- och sjukvården kan dels menas dess slutprestationer till exempel antal läkarbesök och patientbesök, dels dess effekter i form av en förbättrad hälsa hos patienterna och i befolkningen. Men det är fortfarande relativt ovanligt att vårdenheter i sina verksamhetsbeskrivningar anger resultatmått för patienternas hälsoutveckling liksom att till exempel sjukhus redovisar i vad mån patienterna överlevt vårdtillfället (2). Inom ramen för det kvalitetsarbete som numera pågår inom hälso- och sjukvården mäts patienttillfredsställelse och service, vilket inte nödvändigtvis behöver sammanfalla med vårdresultat. De nationella kvalitetsregistren har dessutom utvecklats under senare år till att även innehålla mått på patientens bedömning av sin hälsa, men till största delen innehåller dessa register processmått för evidensbaserade insatser liksom medicinska resultat utifrån professionens bedömning. Utvecklingen inom hälso- och sjukvården, det vill säga med uppdelningen av köpare och säljare, beställare och utförare, har varit ett bestående inslag i hälso- och sjukvårdsreformerna. Enligt Jönsson med medarbetare talar mycket för att detta i sin tur kommer att leda till att fokus förskjuts mot vad som beställs och vilka effekter denna vård har för olika indikatorer på vad vården presterar så kallad system performance (53). Om så är fallet kommer detta enligt forskarna att kunna innebära att hälso- och sjukvården i högre utsträckning än vad som görs i dag även vidareutvecklar resultatmått för patienternas hälsorelaterade livskvalitet, det vill säga för effekter av vården, inte bara dess prestationer.

58 underlagsrapport mål 6 8.7 Primärvårdens betydelse Jämfört med många andra europeiska länder karakteriseras den svenska hälso- och sjukvården av ett starkt regionalt och demokratiskt ansvar för att finansiera och organisera sjukvården liksom en stark sjukhustradition. Sverige har till exempel i motsats till Danmark och England en mindre välutbyggd primärvård. Trots en strävan sedan 1970- talet att förstärka och expandera primärvården och förbättra samverkan med sjukhusvården utmärker sig dagens vård av en låg andel primärvårdsläkare, en fragmentering av primärvården och bristande samordning med sjukhusvården, men det finns stora variationer mellan och inom landstingen (53). Primärvården har förändrats sedan 1990-talets reformer och förändringar av huvudmannaskap och uppvisar i dag en stor mångfald avseende både struktur och innehåll i vården (13). I Sverige är vårdcentralen primärvårdens grundsten och cirka 80 procent av vårdcentralerna drivs i offentlig regi. Primärvårdens resurser har ökat både absolut och som andel av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna, men det handlar inte om någon omfattande omfördelning utan tyngdpunktsförskjutningen kan snarast ses som marginell (21). Eftersom redovisningsprinciperna och begreppen ändrats över tid är det svårt att jämföra men det är en iakttagelse i sig att det är så svårt att följa resursutvecklingen inom ett område som varit politiskt prioriterat i över 30 år (26). Även om alla nivåer inom hälso- och sjukvården har ett ansvar för förebyggande arbete är det sedan lång tid tillbaka särskilt inom primärvården som ett framgångsrikt förebyggande arbete har utförts, till exempel inom mödra- och barnhälsovården. Det finns en stor potential inom primärvården för förebyggande arbete eftersom primärvården ofta har goda förutsättningar för att samarbeta med andra lokala aktörer, vilket är särskilt viktigt när det gäller till exempel befolkningsinriktat arbete. Primärvårdens potential ligger i att den når en stor del av befolkningen samtidigt som det finns en närhet, tillgänglighet och kontinuitet, men flera vårdenheter har som en följd av 1990-talets omstruktureringar alltmer prioriterat det sjukvårdande, patientinriktade arbetet (13). 25 år efter Alma-Atadeklarationens tillkomst har enligt WHO ytterligare starka internationella bevis tillkommit om betydelsen av primärvården för människors hälsostatus (59). Primärvården anses dessutom ha särskilt stor betydelse när det gäller strävandena mot att befolkningen ska få en jämlik hälsa och dess principer bör vägleda hela hälsosystemets funktionalitet. Organisationen för ekonomiskt samarbete och utveckling (OECD) har pekat på problem med dagens hälsosystem, till exempel att de inte är tillräckligt integrerade och att därför samordningen måste förbättras mellan primärvård, akutvård och specialistvård. Vidare menar OECD att hälsosystem har mycket att vinna på att investera mer i prevention, i dag utgör preventionsarbetet endast fem procent av de totala hälso- och sjukvårdsutgifterna i OECD-länderna (60). Ett nytt begrepp i dag är närsjukvården, som kan uppfattas som ett nytt försök med en ursprunglig primärvårdssatsning som aldrig fullföljdes (26). Kännetecknande för närsjukvårdsidéerna är att de syftar till att förbättra samarbetet mellan kommunal hälso- och sjukvård samt landstingens primärvård och specialiserade ofta sjukhusanknutna vård (61).

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 59 Idén bakom närsjukvården är att utgå från patientens behov och dennes väg genom vårdprocessen, vilket fordrar att olika vårdformer och kompetenser samarbetar (21). Denna typ av tänkesätt med en ny typ av organisationsstruktur och integrerat arbetssätt kan förhoppningsvis gynna det framtida hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet.

60 underlagsrapport mål 6 8.8 Professionernas betydelse Hälso- och sjukvården är en verksamhet som i hög utsträckning är professionellt styrd. Att hälso- och sjukvården i hög grad styrs av professionerna är på ett sätt självklart, men kan bli ett problem om det inte sker ett samarbete dem emellan, särskilt när arbetet ska ske med ett helhetsperspektiv på patienten, vilket ofta krävs för bland annat hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. De senaste årens försök att bygga upp vården i ett antal vårdkedjor kan också ha försvårats av den strikta uppdelningen i medicinska specialiteter och professionella revir. Eftersom vården är mycket kunskapsintensiv och komplex har en tradition utformats som i hög utsträckning utgår ifrån verksamheternas och den medicinska professionens logik snarare än den enskilda patientens behov. Men i dag utvecklas organisatoriska enheter som överbryggar traditionella gränser mellan specialiteter och vårdnivåer och den strikta uppdelningen mellan olika professioners kompetens håller på att luckras upp, till exempel genom att sjuksköterskor fått utökade befogenheter. Det blir också allt vanligare att andra än läkare blir klinikchefer, vilket speglar en större medvetenhet om ledarskapets betydelse för hälso- och sjukvårdens utveckling (62). Förhoppningsvis kan denna uppluckring av gränser och revir även förbättra förutsättningarna för ett hälsofrämjande arbetssätt inom vården. Sett ur politikens och administrationens synvinkel ligger makten och inflytandet över hälso- och sjukvården i allt väsentligt hos läkarna eftersom dessa i princip har monopol på att fatta beslut om att påbörja, ändra eller avsluta behandlingen av patienterna. Dessa beslut påverkar i sin tur i stort sett allt annat som sker inom vården och även om läkarna själva många gånger anser sig ha mycket lite inflytande blir trots allt det kollektiva inflytandet stort. De professionella drivkrafterna har även många gånger avgjort resursfördelningen samt i övrigt haft stor betydelse för sjukvårdens inriktning, struktur och organisation och hur man definierar de problem som ska lösas. Koordineringen av olika verksamheter till en helhet kan på så sätt bli svår (26). Hälso- och sjukvården i Sverige och internationellt är därför i hög grad organiserad utifrån utvecklingen av medicinsk kompetens och inflödet av ny kunskap och teknik. Organisationen återspeglar i högre grad kunskap och metoder för diagnostik och behandling, snarare än patienternas behov. Dessutom har det bland läkarna funnits en strävan mot en ökad specialisering, vilket haft en stor betydelse för sjukvårdens utveckling. Samtidigt som specialisering kan ha gett förutsättningar för högre kvalitet har den försvårat för hälso- och sjukvården att integrera den specialiserade vården i till exempel primärvården, vilket lett till en ökad fragmentering av verksamheterna (26). Ett annat förhållande som kan påverka förutsättningarna för det förebyggande arbetet är den intressemotsättning som finns mellan specialisternas behov av att kunna ta emot fler patienter samtidigt som det förebyggande arbetet kommer att innebära att allt färre patienter uppsöker specialistsjukvården. Processen mot en ökad specialisering har även visat sig ge upphov till konkurrens både inom läkarkårens olika specialiteter och gentemot andra professioner inom hälso- och

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 61 sjukvården. Konkurrensen handlar om kampen om vem som ska ha rätten att utföra visst arbete, det vill säga vem som bäst kan ta hand om olika patientgrupper eller en strävan att dominera och uppnå autonomi i förhållande till andra genom att bli skickligare. Därmed skulle konkurrens snarare än samverkan vara det naturliga förhållandet mellan olika professioner inom hälso- och sjukvården. Vidare visar forskning att ju mer de enskilda professionerna blir rent kunskapsuppbyggande, desto högre status får de, det vill säga akademiskt verksamma och specialiserade får högre status än de som möter vanliga patienter. Men detta kan leda till att verksamheter utvecklas bort från sina ursprungliga uppdrag, nämligen att lösa patienternas problem (26). Sammanfattningsvis kan sägas att det i vissa avseenden råder ett konkurrensförhållande bland läkare med olika specialistinriktning. Specialiseringen i sig driver vetenskapen och utvecklingen framåt, men medför också revirtänkande och fragmentering av verksamheterna. De professionella drivkrafterna har även många gånger avgjort resursfördelningen samt i övrigt haft stor betydelse för sjukvårdens inriktning, struktur och organisation och hur man definierar de problem som ska lösas. Det har dessutom visat sig att krav och önskemål från politiker och högre chefer har liten påverkan på professionella drivkrafter och i slutändan på strukturer och resursernas fördelning (26). I förhållande till det förebyggande arbetet har sjukvårdsprofessionernas inställning till och kunskap om preventiva metoder stor vikt och betydelse för hur framgångsrikt det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet kommer att kunna bli i framtiden.

62 underlagsrapport mål 6 9. Utvecklingsbehov och förslag 9.1 Utvecklingsbehov enligt Statens folkhälsoinstitut Framgångsstrategi Det är svårt att förändra starkt professionella kunskapsorganisationer men strategin att initialt nyttja early adopters som föredömen, för att sedan kraftsamla på att få eftersläntrande late adopters att hinna ifatt kan vara framgångsrik. Den nationella expertgruppens förslag till huvuduppdrag för målområde 6 som presenterats i denna rapport baseras på en sådan förändringsstrategi, och förslaget har därför fokuserat på processer snarare än på resultat. Goda exempel är initialt värdefulla, men för att åstadkomma en omorientering bör hela verksamheter formulera gemensamma mål och identifiera nyckelprocesser som drar i riktning mot målen. Förändringsarbetet för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård bör ses som en långsiktig process. Tydligare målformuleringar Även om kvalitetsarbetet inom hälso- och sjukvården har utvecklats positivt och bidragit till förbättrings- och utvecklingsarbete samt en förbättrad processtyrning så har utvecklingen av mål- och resultatstyrning och resultat- och effektmätning inte kommit lika långt. En mer hälsoorienterad hälso- och sjukvård med tydligare mål och resultatuppföljning kan bidra till en effektivare hälso- och sjukvård mätt i förhållande till målet om en god hälsa på lika villkor i befolkningen. En god hälsa innebär även att individernas självupplevda hälsa och livskvalitet ökar oavsett om de är sjuka eller friska. Det är viktigt att klargöra att hälso- och sjukvården inte bara har ett vårdmål utan även ett hälsomål, det vill säga att med hjälp av bland annat hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser förbättra befolkningens hälsostatus. Sett utifrån ett samhällsekonomiskt perspektiv är det förebyggande arbetet värt att satsa på för att minska de totala kostnaderna för hälso- och sjukvården och för samhället som helhet. Samtidigt blir det svårt att följa upp och utvärdera de övergripande målen om det finns en oklarhet inom hälso- och sjukvården om vilka mål det är som gäller för verksamheten och om mål på olika nivåer står i konflikt med varandra. Det är viktigt att statsmakterna är tydliga med vad de nationella målen och uppdragen för hälso- och sjukvården är och att styrning inte enbart sker utifrån regler och processer. Hälso- och sjukvårdens potential i folkhälsoarbetet utnyttjas inte fullt ut och motverkas både av strukturer, organisationssätt, ersättningssystem och attityder. För att förbättra förutsättningarna för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård krävs tydligare styrsignaler från beslutsfattarna inom hälso- och sjukvården. Dessutom krävs en bättre samsyn om hälso- och sjukvårdens uppdrag, att uppdraget innebär att arbeta för en förbättrad hälsa

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 63 och inte enbart för en förbättrad service eller en mer produktiv vårdapparat. Det krävs att styrsignalerna blir tydligare om målen för hälso- och sjukvården, till exempel i olika policydokument eller motsvarande, och att det hälsoorienterade synsättet integreras i hela verksamheten samt konkretiseras i praktisk handling och inte enbart i projektform i specifika delar i hälso- och sjukvården. Utökade resurser till det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet Grovt uppskattat går endast cirka fem procent av hälso- och sjukvårdens nettoutgifter till sjukdomsförebyggande arbete, vilket är en mycket låg andel sett till hälso- och sjukvårdens mål och uppdrag. För att kunna uppnå hälso- och sjukvårdens övergripande mål om en god hälsa i befolkningen är det nödvändigt att utveckla det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet, vilket i sin tur betyder att andelen av hälso- och sjukvårdens resurser som tilldelas det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet bör öka. Uppföljning av hälsoresultat Det mål- och resultatorienterade synsättet är viktigt på så sätt att en förutsättning för denna styrform är att det sker en uppföljning av resultaten med hjälp av olika resultatmått. I dag saknas inom många områden en uppföljning av resultat vilket får till följd att det inte i tillräckligt hög grad går att uttala sig om hälso- och sjukvårdens måluppfyllelse. Eftersom resultatuppföljningen inom hälso- och sjukvården generellt sett anses som bristfällig innebär detta även att uppföljningen av det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet blir eftersatt. Det är därför viktigt att hälso- och sjukvården utvecklar och tillämpar metoder för att mäta och spegla hälsoutvecklingen och hälsoresultat. Resultatmått, såväl medicinska som patientupplevda samt effekter av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, bör tas fram inom ramen för de ordinarie verksamhetsuppföljningarna. Hälsoresultat bör även synliggöras i hälso- och sjukvårdens kvalitetsregister. För att få till stånd en mer hälsoorienterad hälso- och sjukvård bör därför sjukvårdshuvudmännen i sina beställningar till vården fokusera mer på resultat och mindre på produktivitet och processer. Det innebär att i högre grad än för närvarande formulera och efterfråga mätbara effektmål - att beställa hälsoeffekter på befolkningsnivå och följa upp effekterna på patienterna. Det är därför viktigt att det inom hälso- och sjukvården utvecklas sådana uppföljningssystem där hälsoeffekter kan redovisas. Sjukvårdshuvudmännens avtal eller uppdragsbeskrivningar bör därför även innehålla beställningar på arbete vars resultat mäts i hälsorelaterade mått eller som hälsovinst och hälsoeffekter i redovisningarna från de olika vårdenheterna. Även så kallade hälsobokslut bör användas i högre utsträckning i syfte att redovisa effekterna på patienternas och befolkningens hälsa. Många vårdenheter använder i dag olika hälsomått och ser de självrapporterade hälsomåttens potential och mervärden men det återstår ett omfattande utvecklingsarbete på nationell, regional och lokal nivå innan metoderna kan användas fullt ut.

64 underlagsrapport mål 6 Styr- och ersättningssystem som gynnar det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet Det är angeläget att diskutera hur hälso- och sjukvårdens styr- och ledningssystem samt ersättningssystem kan byggas upp så att de möjliggör och ger incitament för ett hälsoorienterat arbetssätt. System behöver byggas upp så att de gynnar vårdenheterna när det gäller att uppnå resultat i form av hälsoeffekter av olika insatser snarare än vårdprestationer i form av antal läkarbesök och antal utförda operationer. Dagens system är inte i tillräckligt hög utsträckning uppbyggda på ett sådant sätt att de skapar incitament för en resultatinriktad verksamhet, det saknas inte bara styr- och uppföljningssystem utan även ersättningssystem som gynnar det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet, särskilt det som riktas på befolkningsnivå. Forskning och utveckling av evidensbaserade metoder I dag finns en principiell samstämmighet om att hälso- och sjukvården i högre grad skulle kunna bidra till att förbättra folkhälsan via såväl sjukdomsförebyggande som hälsofrämjande insatser. Dessa insatser måste för att kunna genomföras bygga på bland annat interventionsforskning om effektiva metoder baserade på vetenskaplig kunskap med dokumentation, uppföljning och utvärdering som självklara inslag. För att det ska bli möjligt att införa sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande metoder inom hälso- och sjukvården behövs även forskning om hur dessa metoder på bästa sätt ska kunna användas i hälso- och sjukvårdsverksamheterna. Forskning om sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande hälso- och sjukvård tenderar att komma i skymundan för andra forskningsfält, till exempel det biomedicinska området. Enligt den kartläggning av svensk folkhälsoforskning som Statens folkhälsoinstitut och Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap genomfört på regeringens uppdrag använder interventionsforskningen (effektutvärderingar) en blygsam andel av finansieringen och producerar en än mindre del av publikationerna inom forskningsområdet (63). Hälso- och sjukvårdsforskningen bör vidare i högre utsträckning inriktas mot att utvärdera befintliga förebyggande och hälsofrämjande metoder så att dessa kan få ett större praktiskt genomslag samt en högre trovärdighet och legitimitet hos vårdpersonalen. Det är också viktigt att utvärdera strukturella insatser och processer, det vill säga frågor om styrning och ledning, organisatoriska förutsättningar, ekonomiska incitament och så vidare, som underlättar genomförandet av sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbete i landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård. Detta saknas helt i dag. Andra viktiga forskningsområden är vårdens gemensamma uppdrag och professionernas hälsoperspektiv. En viktig utmaning för hälso- och sjukvårdsorganisationen i framtiden är att försöka integrera hälsofrämjande insatser i den ordinarie verksamheten både i den öppna och slutna vården i stället för att, som ofta görs i dag, utforma dem som tilläggsaktiviteter eller enskilda projekt. För att möjliggöra denna förändring bör såväl hälso- och sjukvårds- som interventionsforskningen mer än i dag utvärdera olika insatsers och metoders faktiska verksamhetsgrad och resultat i vårdpraktiken (så kallade effectiveness-studier). Vidare saknas kunskap om hur man i den ordinarie verksamheten i hälso- och sjuk-

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 65 vården på bästa sätt bidrar till att mobilisera individens egna resurser, det vill säga att i praktiken utveckla förhållningssätt, kunskaper och metoder så att dessa idéer också konkret kan tillämpas inom vården. Det är därför viktigt att även ta fram och redovisa behandlingsresultat uttryckt som patientens egenupplevda hälsa. Här är fortsatt forskning om verktyg för hälsovinstmätning av stor betydelse. Kunskapsunderlag som handlar om vårdens hälsoresultat är viktigt för styrningen och ledningen av hälso- och sjukvården så att den blir mer hälsoorienterad och kan även vara ett av flera underlag för verksamhetsutveckling och prioriteringar inom vården. Därmed får såväl beslutsfattarna som personalen viktig kunskap om den vård de erbjuder. När det gäller utveckling av metoder för det förebyggande och hälsofrämjande arbetet bör berörda statliga aktörer medverka i utvecklingen och spridningen av evidensbaserade metoder till exempel inom området hälsokommunikation och motiverande samtalsmetodik, som måste vidareutvecklas och utvärderas för att få bättre effekt ute i verksamheterna. Sjukvårdshuvudmännen har en viktig roll att i samarbete med universitet och högskolor, berörda yrkesorganisationer med flera utbilda och fortbilda vårdpersonal i hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetssätt inom både primärvården och den slutna vården. För att bättre nå etniska grupper, som i genomsnitt har en sämre hälsa än befolkningen i övrigt, bör vidare kulturkompetensen förbättras i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom hälso- och sjukvården. För att möjliggöra en sådan utveckling bör även sådana metoder utvecklas och utvärderas (32). Investeringar i icke-medikamentella behandlingar och icke-medikamentella centrum Årligen investeras mångmiljardbelopp för att utveckla nya läkemedel som ska påverka livsstilsrelaterade hälsoproblem och jämfört med det är satsningen på annan behandling än läkemedel och modern metodutveckling för att möta livsstilssjukdomar eftersatt. En rationell läkemedelshantering bör kunna innebära att förebyggande effektiva metoder som inte bygger på läkemedel kompletterar och i vissa fall ersätter förebyggande läkemedel som i dag ges till friska personer med någon riskfaktor. Läkemedelshanteringen och utformningen av läkemedelsersättningssystemet kan påverka hälso- och sjukvårdens möjligheter att arbeta förebyggande. I de framtida förhandlingarna mellan staten och sjukvårdshuvudmännen är det önskvärt att undersöka om läkemedelsersättningssystemet skulle kunna användas till att bekosta investeringar i utvecklingen av icke-medikamentella metoder, inklusive centrum för icke-medikamentella metoder. Primärvårdsbaserad hälso- och sjukvård En primärvårdsbaserad hälso- och sjukvård som är lättillgänglig för större delen av befolkningen och bygger på behovsprincipen är sannolikt den organisationsform som är bäst lämpad att utföra hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete. Detta på grund av att den som första vårdnivå har bäst förutsättningar att nå de allra bredaste grupperna i befolkningen. Världshälsoorganisationen (WHO) menar att primärvården har en viktig uppgift i förbättringarna inom hälso- och sjukvården i både västvärlden och utvecklingsländerna samt att den ger möjligheter att möta de problem och svårigheter som hälso- och sjukvården står inför i framtiden. Hälso- och sjukvårdssystemen bör därför vara uppbyggda

66 underlagsrapport mål 6 med primärvården som bas, vilket WHO deklarerade redan 1978 i samband med en konferens i Alma-Ata och i deklarationen Hälsa för alla 2000. För att säkerställa en primärvårdsbaserad hälso- och sjukvård är det enligt WHO av stor vikt att finansieringen blir långsiktig och att den även i fortsättningen bygger på principen om en solidariskt finansierad hälso- och sjukvård. Om primärvården inte lyckas med sin uppgift att vara basen i det svenska hälsosystemet riskerar det förebyggande arbetet att ytterligare nedprioriteras i förhållande till hälso- och sjukvårdens övriga verksamheter, särskilt den specialiserade vården, som redan i dag är den största delen i svensk hälso- och sjukvård. En annan tendens är att den specialiserade vården ökat på bekostnad av primärvården samtidigt som totalt sett fler läkare och sjuksköterskor tar emot allt färre patienter. Detta är en utveckling som sannolikt inte gynnat det förebyggande arbetet med en bas i primärvården och där mötet med patienten är av central betydelse. Hälso- och sjukvården bör i praktiken kunna tillgodose behovet av en evidensbaserad hälso- och sjukvård med hög kvalitet till hela befolkningen som på ett effektivt sätt integrerar hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete. För att hälso- och sjukvården ska vara effektiv krävs en lättillgänglig och väl fungerande primärvård som samarbetar med andra verksamheter inom vården och med berörda aktörer i lokalsamhället. Det är angeläget att primärvården får sådana förutsättningar att den kan vara basen i det svenska hälsosystemet, liksom att det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom primärvården förstärks ytterligare. Det är angeläget att primärvården har en god kommunal förankring och huvudmannaskapet bör därför eventuellt ses över. Det bör även övervägas om primärvården i högre utsträckning än vad som gäller i dag kan ta ett geografiskt ansvar. Samarbete och status inom hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården är ett komplext och sammansatt system med både formella och informella beslutsvägar där olika delar är beroende av varandra och en rad professionella grupper samarbetar. Men det är svårt att identifiera ett gemensamt uppdrag eftersom varje profession definierar sitt huvuduppdrag utifrån det synsätt som präglar det egna kunskapsområdet och den egna traditionen. Målområde 6 skapar förutsättningar för att kunna formulera en större samsyn kring vårdens sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande uppdrag. Medan samsynen kan utvecklas kring vårdens hälsofrämjande uppdrag, kan respektive professions specifika profil vidareutvecklas ifråga om diagnostik och sjukdomsbehandling. Det är vidare viktigt för det förebyggande arbetet att primärvårdsarbete inklusive hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete generellt får en högre status och att det sker ett bättre och utökat samarbete mellan och inom de olika sjukvårdsprofessionerna i hälso- och sjukvården. Det handlar om att hitta arbetssätt och strukturer som möjliggör för de olika professionerna att samarbeta effektivt för ett gemensamt förbättrat resultat i form av ökad hälsa i befolkningen. Det är också viktigt att i det fortsatta utvecklingsarbetet mot en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård öka kunskapen om hur professionerna uppfattar hälso- och sjuk-

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 67 vårdens hälsofrämjande roll, vilken inställning de har till att utveckla rollen och hur de upplever förutsättningarna för detta arbete. Sedan kan man försöka belysa likheter och skillnader mellan olika professioners syn på den hälsofrämjande rollen (64) eftersom det här sannolikt finns strukturella hinder och synsätt inom de olika vårdprofessionerna som leder till att individ- och patientperspektivet i vissa fall kommer i skymundan. En annan viktig åtgärd skulle kunna vara att få till stånd en vårdutbildning som i högre utsträckning än i dag utgår ifrån tankarna kring multiprofessionella team, vilket skulle kunna möjliggöra ett utökat samarbete mellan och inom professionerna. Samverkan med andra aktörer För att hälso- och sjukvården ska kunna uppnå målet med en god hälsa i befolkningen är det viktigt att den även uppmärksammar sambanden mellan hälsa och individens livsvillkor och levnadsvanor, och tillsammans med andra aktörer bidrar till att identifiera orsaker till sjukdom och ohälsa som kan kopplas inte bara till levnadsvanor utan även till individens livsvillkor. Det förebyggande arbetet bör därför i högre utsträckning än vad som görs i dag utföras på ett systematiskt och strategiskt sätt med flera samordnade insatser tillsammans med andra berörda aktörer. För att hälso- och sjukvården ska kunna delta i arbetet med att främja en jämlik hälsoutveckling i befolkningen och förmedla kunskap om bestämningsfaktorer inom den egna verksamheten krävs det samarbete med andra aktörer på regional och lokal nivå. Här krävs samverkan med samhällsmedicinska enheter eller motsvarande som har den epidemiologiska och folkhälsovetenskapliga kompetens som krävs så att aktiv kunskapsförmedling kan ske till berörda regionala och lokala samarbetspartner. Hälso- och sjukvården bör därför i högre utsträckning utveckla olika samarbetsformer och medverka i befolkningsinriktat arbete, till exempel i form av olika samverkansprojekt i lokalsamhället. Utveckling och genomförande av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser Statens folkhälsoinstitut föreslog i underlaget till handlingsplan för goda matvanor och ökad fysisk aktivitet (32) att vårdenheterna inklusive tandvården bör få i uppdrag att i högre utsträckning utveckla och genomföra hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande program eller motsvarande insatser, som exempelvis det motiverande samtalet. Hälsokommunikationen bör vidareutvecklas särskilt inom mödra- och barnhälsovården och skolhälsovården. Statens folkhälsoinstitut föreslog även att konceptet fysisk aktivitet på recept (FAR) vidareutvecklas, följs upp och utvärderas för att möjliggöra ytterligare användning inom hälso- och sjukvården. När hälso- och sjukvården utvecklar och genomför förebyggande program är det viktigt att använda vårdpersonalens kunskap och kompetens inom olika områden och göra vårdpersonalen delaktig i utvecklingen och utförandet av programmen eller motsvarande förebyggande insatser.

68 underlagsrapport mål 6 Utbildning av vårdpersonal i hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetssätt och metodik De sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbetssätten bör bli ännu effektivare och synliggöras både på individ-, grupp- och befolkningsnivå. För detta krävs att metoder och strategier utvecklas. Därför finns ett stort behov av forskning och utvärdering av metoder och strategier med mera (se tidigare avsnitt) och vårdpersonalens kompetens i att bemöta och samtala med patienterna om till exempel olika livsstilsfrågor är viktig för det hälsofrämjande mötet i vården. Utbildning och kunskap i hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetssätt och metoder är grundläggande och viktiga åtgärder för att vårdpersonalen ska bli förtrogen med det hälsofrämjande och förebyggande arbetet. Den här kunskapen bör förstärkas och ingå i samtliga vårdutbildningar och fortbildningar. Internationella handelsavtal utifrån ett hälsoperspektiv Hälso- och sjukvården bör även ses utifrån ett internationellt och globalt perspektiv. Det är viktigt att hävda principen om hälsa som mänsklig rättighet så att hälsosystemen byggs upp utifrån denna princip och därmed garanterar att de blir tillgängliga för alla. Internationella avtal och överenskommelser bör utformas på ett sådant sätt att de möjliggör för den nationella nivån att bygga upp hälsosystem som är lättillgängliga för samtliga grupper i befolkningen, vilket även skulle förbättra förutsättningarna för det hälsofrämjande arbetet som en naturlig och integrerad del i hela hälso- och sjukvården.

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 69 9.2 Utvecklingsbehov enligt Sveriges kommuner och landsting För att bidra till genomförandet av en hälsofrämjande hälso- och sjukvård ser förbunden tre delar i det statliga ansvaret som särskilt viktiga. För att åstadkomma en hälsoorientering av hälso- och sjukvården är kompetens inom området bland dess medarbetare, läkare, sjuksköterskor med flera, avgörande. De behöver få en grundläggande kompetens om hälsofrämjande och förebyggande i sin utbildning och ett sätt att tydliggöra detta är att i högskoleförordningen ange att alla studenter, vars examen syftar till att arbeta inom hälsooch sjukvården, ska ha förvärvat kännedom om förhållanden i samhället som påverkar kvinnors och mäns hälsa samt kunna initiera och delta i hälsofrämjande och förebyggande arbete. Den andra delen förbunden vill peka på är förebyggande metoder som inte bygger på läkemedel. I Nationella folkhälsokommitténs betänkanden och i folkhälsopropositionen föreslås icke-medikamentella centrum som kan bidra till att utveckla och forska om nya områden av betydelse bland annat för en hälsoorientering av hälso- och sjukvården. Förbunden anser att det är viktigt att dessa centrum blir verklighet inom en snar framtid. Folkhälsopolitiken brukar ofta fokusera på levnadsvanor och är föremål för periodvisa nationella insatser men i hälsofrämjande arbete är det viktigt att arbeta långsiktigt i ordinarie verksamheter, att arbeta med flera metoder samtidigt och att ha en samverkan över organisationsgränserna. Inte minst när det gäller användning av tobak, alkohol och andra droger finns många gemensamma orsakssamband och man måste se frågorna ur ett helhetsperspektiv. Det behövs därför ett organiserat samarbete som kan svara för kontinuerlig kunskapsspridning. Dessutom krävs politiska beslut och program för att ge legitimitet åt det preventiva arbetet. En nationell samordning av de olika insatserna är också en av framgångsfaktorerna. Det finns en styrka i att ha en nationell samlingspunkt med vissa stödåtgärder eftersom den nationella nivån kan hålla ihop nätverksarbete för gemensamma arenor, kompetensutveckling och i viss omfattning besluta om informationsmaterial och nationella kampanjer. När det gäller information till allmänheten är det viktigt att den förankras bland alla aktörer, inte minst bland kommuner och landsting. Förbunden menar att en statlig samordning och ett bredare anslag, mer situationsanpassad och inte i stuprör, bör vara regel då särskilda medel utlyses till lokalt och regional folkhälsoarbete (43).

70 underlagsrapport mål 6 9.3 Utvecklingsbehov enligt statliga myndigheter med betydelse för folkhälsan Socialstyrelsen Det hälsofrämjande och förebyggande perspektivet har ofta haft en undanskymd plats i den svenska hälso- och sjukvården. Enligt Socialstyrelsen bör det traditionella vårdande och behandlande synsättet i större utsträckning gå hand i hand med det hälsofrämjande och förebyggande. Båda synsätten skulle vinna på att tydligare integreras med varandra såväl i den nationella hälso- och sjukvårdspolitiken som i det praktiska hälso- och sjukvårdsarbetet. Livsstilsrelaterad ohälsa och psykisk ohälsa är två områden där Socialstyrelsen ser behov av nya metoder för förebyggande och hälsofrämjande insatser som kan användas inom hälso- och sjukvården och de metoder som finns tillgängliga och har vetenskapligt stöd behöver tillämpas i högre utsträckning än vad som görs i dag. Det finns ett behov av att nationella och lokala riktlinjer och vårdprogram för handläggning av sjukdomar också innefattar förebyggande och hälsofrämjande insatser, ett behov som Socialstyrelsen tillgodoser i sitt eget riktlinjearbete. Kvalitetsutveckling och verksamhetsuppföljning är andra centrala områden för Socialstyrelsen och insatserna behöver förstärkas inom dessa områden för att kunna identifiera förebyggande och hälsofrämjande aktiviteter. Kvalitetsindikatorer kopplade till dessa samt hälsorelaterade resultatmått behöver utvecklas så att nya och existerande kvalitetsregister inom hälso- och sjukvården kan innefatta variabler som avspeglar hälsofrämjande och förebyggande processer. Socialstyrelsen lyfte i Hälso- och sjukvårdsrapport 2001 fram behovet av utbildning för att personalen inom hälso- och sjukvården ska bli förtrogna med förebyggande metoder. Grundutbildningarna för vårdpersonal behöver generellt förstärkas vad gäller kunskap om och metoder för förebyggande och hälsofrämjande arbete (44). Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) För en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård krävs enligt SBU en bättre helhetssyn koncerntänkande i hälso- och sjukvården som beaktar kontinuiteten från primärprevention till behandling. Hälso- och sjukvårdens betydelse för folkhälsan ökar jämfört med andra traditionella folkhälsoåtgärder när välståndet ökar och den bör bli mer målstyrd mot hälsoresultat i hela befolkningen. Det är vidare angeläget att utveckla bättre metoder för systematiska bedömningar av studier som belyser folkhälsoinsatser eller där kontrollerade randomiserade studier inte är möjliga, och nya studier bör göras som belyser kostnadseffektiviteten av preventionsinsatser både på befolknings- och individnivå (65). Statens strålskyddsinstitut (SSI) Under de senaste åren har enligt SSI akuta strålskador och höga personalstråldoser rapporterats från hälso- och sjukvården. Strålskyddet inom sjukvården är därför mer aktuellt i dag än det varit under de senaste sjuttio åren. De strukturella förändringarna och den

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 71 tekniska utvecklingen inom hälso- och sjukvården ställer dessutom stora krav på sjukvårdens kvalitetssystem och egenkontroll. Rapporter indikerar att det krävs kraftfulla insatser för att skapa förståelse för att röntgendiagnostiken endast är ofarlig om den utförs på ett korrekt sätt och att strålningen fortfarande är lika skadlig. I dag utförs en del undersökningar i hälso- och sjukvårdens regi slentrianmässigt med ringa eller ingen nytta för patienten. Flera studier har visat att stråldoserna skulle kunna sänkas avsevärt med bibehållen vårdkvalitet och antalet undersökningar skulle kunna minskas om endast berättigade undersökningar utförs. Striktare regler krävs för när patienter ska remitteras till undersökningar med joniserande strålning. För att få ett genomslag bör även andra myndigheter och organisationer engageras i frågan och SSI ska därför göra målgruppsanalyser för att kunna genomföra riktade informationsinsatser tillsammans med Socialstyrelsen, Svensk förening för medicinsk radiologi med flera för att sprida remisskriterierna till samtliga remitterande läkare. SSI kommer att inom ramen för sin tillsynsverksamhet fortsätta att driva frågan om berättigande och optimering av medicinska undersökningar med joniserande strålning. SSI kommer också att utarbeta metoder för att kontrollera efterlevnaden av kravet på berättigande. I takt med att den tekniska utvecklingen fortsätter skulle SSI välkomna en bredare diskussion inom sjukvården om nytta och risk i samband med medicinska undersökningar och behandlingar, inklusive joniserande strålning. Den ökande användningen av ickejoniserande strålning inom sjukvården medför att SSI måste följa utvecklingen noga och hämta in kunskap om vilka eventuella hälsorisker verksamheten kan förorsaka (46). Integrationsverket Det krävs enligt Integrationsverket närmare samarbete mellan hälso- och sjukvården och introduktionsverksamheten för asylsökande och nyanlända för att identifiera och åtgärda fysiska, psykologiska och sociala riskfaktorer för ohälsa, för att förbättra informationen om rätten till hälso- och sjukvård samt för att asylsökande och nyanlända ska få hälsoundersökningar. Kunskapen om hälsans betydelse för möjligheterna till en god integration behöver öka hos de yrkeskategorier som möter asylsökande och nyanlända invandrare. För att kunna erbjuda en adekvat vård behöver också kunskapen om migrationens betydelse för hälsotillstånd och hälsoutveckling generellt sett öka hos hälso- och sjukvårdspersonalen (47).

72 underlagsrapport mål 6 9.4 Sammanfattning av utvecklingsbehov och förslag Statens folkhälsoinstitut anser sammanfattningsvis att följande utvecklingsbehov och förslag bör genomföras för att förbättra måluppfyllelsen inom målområde 6. Lyft fram hälsomålet och följ upp hälsoresultat En mer hälsoorienterad hälso- och sjukvård med tydligare mål och bättre resultatuppföljning kan bidra till en mer effektiv hälso- och sjukvård mätt i förhållande till målet om en god hälsa på lika villkor i befolkningen. Det är viktigt att beslutsfattare på nationell nivå konkretiserar och kommunicerar innebörden i hälso- och sjukvårdslagens mål, det vill säga att hälso- och sjukvården inte bara har att uppnå en vård på lika villkor, vårdmålet, utan även en god hälsa i befolkningen, hälsomålet. Samtidigt bör måluppfyllelsen mätas och följas upp, vilket innebär att den nationella resultatuppföljningen generellt sett bör förbättras och utvecklas. Om så sker blir det även möjligt att följa upp hälsoresultat i befolkningen. Resultatmått, såväl medicinska som patientupplevda, samt effekter av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, bör tas fram inom ramen för ordinarie verksamhetsuppföljningar. Hälsoresultat bör även synliggöras i hälso- och sjukvårdens kvalitetsregister. Utöka resurserna Grovt uppskattat utgörs cirka fem procent av hälso- och sjukvårdens nettokostnader av sjukdomsförebyggande arbete, vilket är en mycket låg andel med tanke på att hälso- och sjukvårdens mål och uppdrag inkluderar förebyggande insatser. Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet bör därför tilldelas en ökad andel av hälso- och sjukvårdens resurser. En sådan satsning skulle även kunna vara ekonomiskt lönsam. Utveckla styr- och ersättningssystemen Det är angeläget att diskutera hur hälso- och sjukvårdens styr- och ledningssystem och ersättningssystem kan byggas upp så att de möjliggör och ger incitament för ett hälsoorienterat arbetssätt. Systemen bör byggas upp så att de stimulerar vårdenheterna att uppnå resultat i form av hälsoeffekter av olika insatser snarare än vårdprestationer i form av antal läkarbesök och antal utförda operationer. Utred centrum och investera i metoder utan läkemedel Det investeras i dag mångmiljardbelopp i nya läkemedel samtidigt som det inte nämnvärt investeras i effektiva metoder som inte bygger på läkemedel. Dessa kan dock i hög grad bidra till en förbättrad folkhälsa genom att påverka flera av dagens levnadsvaneproblem och sjukdomar. Därför bör en rationell läkemedelshantering även innebära att förebyggande effektiva icke-medikamentella metoder kompletterar och i vissa fall ersätter förebyggande läkemedel som i dag ges till friska personer med någon riskfaktor. Det är av stor vikt att förslaget i folkhälsopropositionen om att utreda förutsättningarna för centrum för icke-medikamentella metoder snarast kommer till stånd. Sådana centrum skulle kunna stimulera såväl metodutveckling som genomförande av nya metoder. Inför de

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 73 framtida förhandlingarna mellan staten och sjukvårdshuvudmännen är det önskvärt att inkludera frågor om systemet för läkemedelsersättning skulle kunna användas till att bekosta investeringar i utvecklingen av icke-medikamentella metoder, inklusive metodcentrum för sådana metoder. Utarbeta en nationell forskningsstrategi Forskningen om hälsofrämjande hälso- och sjukvård är mycket begränsad. Eftersom hälso- och sjukvården är starkt kunskapsbaserad bör det finnas möjligheter att införa nya förhållningssätt och arbetsmetoder inom det hälsofrämjande området om de metoder som sprids är evidens- och forskningsbaserade. Därför bör en nationell forskningsstrategi utarbetas för området; denna kan leda till en utökad evidensbaserad forskning kring hälsofrämjande hälso- och sjukvård på både nationell och regional nivå. En primärvårdsbaserad hälso- och sjukvård För att kunna få till stånd en effektiv hälso- och sjukvård och en god hälsa i befolkningen krävs en lättillgänglig och väl fungerande primärvård som systematiskt och strategiskt samarbetar med andra verksamheter inom vården och med berörda aktörer i lokalsamhället. Det är vidare angeläget att primärvården ges sådana förutsättningar att den lyckas med sin uppgift att vara basen i det svenska hälsosystemet, liksom att det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom primärvården förstärks ytterligare. Hälso- och sjukvården är en komplex kunskapsorganisation där det är viktigt att hitta arbetssätt och strukturer som möjliggör för de olika sjukvårdsprofessionerna att samarbeta effektivt så att man uppnår ett gott resultat. Utse bestämningsfaktorer Det är viktigt att bestämma på nationell nivå vilka bestämningsfaktorer som bör lyftas fram inom målområde 6. Så har gjorts för övriga målområden. Statens folkhälsoinstitut föreslår att hälso- och sjukvården i sin helhet, det vill säga hälso- och sjukvården som samhällssektor för förebyggande och behandlande insatser, bör uppmärksammas som en viktig bestämningsfaktor för hälsa. Institutet anser vidare att de förslag till bestämningsfaktorer med mera som den nationella expertgruppen för en hälsofrämjande hälso- och sjukvård har tagit fram bör ligga till grund för ett sådant beslut (66). Sammantaget föreslås följande bestämningsfaktorer: hälso- och sjukvården - samlade förebyggande och behandlande insatser förekomst av hälsoorientering som strategi för en effektivare hälso- och sjukvård förekomst av sjukdomsförebyggande insatser förekomst av hälsofrämjande insatser förekomst av aktiv kunskapsförmedling om sjukdomar och hälsans bestämningsfaktorer och hur dessa kan påverkas förekomst av medverkan i befolkningsinriktat hälsoarbete förekomst av insatser för en hälsofrämjande arbetsmiljö.

74 underlagsrapport mål 6 Utveckla indikatorer För att kunna mäta måluppfyllelsen inom hälso- och sjukvården, specifikt för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård, är det viktigt att utveckla ett nationellt system för uppföljning. En viktig del i ett sådant uppföljningssystem är att identifiera indikatorer, vilket är gjort för samtliga av folkhälsopolitikens målområden, utom målområde 6. Ett utvecklingsarbete bör påbörjas och ett samarbete bör ske mellan berörda aktörer, till exempel Socialstyrelsen, Statens folkhälsoinstitut och Sveriges Kommuner och Landsting. Den nationella expertgruppen har utvecklat ett förslag som kan fungera som ett underlag för arbetet. Dessutom bör övervägas om förslaget till preliminär indikator åtgärdbar dödlighet mätt som antal förlorade år per 100 000 invånare, 1-74 år kan vidareutvecklas och användas i ett nationellt uppföljningssystem för målområde 6. Sammanfattning av utvecklingsbehov och förslag Sammanfattningsvis föreslår Statens folkhälsoinstitut att hälsomålet i hälso- och sjukvårdslagen lyfts fram och att hälsoresultat följs upp att resurserna ökar till det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet att styr- och ersättningssystemen utvecklas så att de bättre gynnar det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet att det investeras i icke-medikamentella metoder och att centrum för sådana metoder utreds att det utarbetas en nationell forskningsstrategi i syfte att utöka den evidensbaserade forskningen kring hälsofrämjande metoder inom hälso- och sjukvården att primärvården utvecklas och i högre utsträckning arbetar hälsofrämjande och förebyggande samt får ett klarare befolkningsansvar att det utses bestämningsfaktorer för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård att det utvecklas indikatorer för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård.

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 75 Referenser 1. WHO. World Report on Knowledge for Better Health, Strengthening Health Systems. Geneva: World Health Organization; 2004. 2. Statens folkhälsoinstitut. På väg mot en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Sammanfattning av utredningsförslag, proposition, riksdagsbeslut, indikatorförslag och exempel på tillämpning. Sandviken: FHI; 2004. R 2004:33. 3. Burström B. Social Differentials in the Decline of Infant Mortality in Sweden in the Twentieth Century: The Impact of Politics and Policy. Int Journ of Health Serv 2003;33(4):723-41. 4. Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2005. Stockholm; 2005. 5. Bunker J, Frazier H, Mosteller F. Improving Health: Measuring Effects of Medical Care. Milbank Quart 1994;72(2):225-58. 6. Frileux S, Muñoz Sastre M, Mullet E, Sorum P. The impact of the preventive medical message on intention to change behavior. Pat Educ and Couns 2004;52:79-88. 7. Ds 2005:7 Iakttagelser om landsting. 8. International Union for Health Promotion and Education. The Evidence of Health Promotion Effectiveness. Luxembourg: IUPHE; 1999. 9. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik. Längre liv och bättre hälsa en rapport om prevention. Stockholm: SBU; 1997. SBU-rapport 132. 10. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik. Metoder för rökavvänjning. Stockholm: SBU; 1998. SBU-rapport 138. 11. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik. Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. Stockholm: SBU; 2001. SBU-rapport 156/1. 12. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik. Förebyggande åtgärder mot fetma, Uppdatering av 2002-års rapport. Stockholm: SBU; 2004. 13. Socialstyrelsen. Hälso- och sjukvårdsrapport 2001. Stockholm: Socialstyrelsen; 2001. 14. Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap. Sociala skillnader i ohälsa och vård. Uppsala: Uppsala universitet; 2005. Hämtad 2005-07-08 från http://www.pubcare.uu. se/hce/. 15. Socialstyrelsen. Dödsorsaker 2002. Stockhom: Socialstyrelsen; 2004. 16. Nolte E, McKee M. Measuring the health of nations: analysis of mortality amenable to health care. BMJ 2003;327:1-5. 17. Sveriges kommuner och landsting. Svensk sjukvård i internationell belysning en jämförelse av vårdbehov, kostnader och resultat. Stockholm; 2005. 18. Socialstyrelsen. Dödsorsaker 2002. Stockhom; 2004. Hälsa och sjukdomar, 2004:5. 19. Socialstyrelsen. Hälso- och sjukvård: lägesrapport 2003. Stockholm: Socialstyrelsen; 2004. 20. Socialstyrelsen. Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården, Årsrapport 2004. Stockholm; 2004.

76 underlagsrapport mål 6 21. Socialstyrelsen. Vision, vägval och verklighet, Styrning av hälso- och sjukvården speglat genom den nationella handlingsplanen. Stockholm; 2004. 22. Riksrevisionen. Riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Stockholm; 2004. RiR 2004:9. 23. Statens folkhälsoinstitut. Folkhälsa, hållbar utveckling och globalisering. Stockholm; 2005. FHI R 2005:3. 24. United Nations Research Institute for Social Development. Health Systems and Commercialisation: In search of good sense. Geneva: UNRISD; 2004. 25. Socialstyrelsen. Läkemedelsförsäljningen i Sverige analys och prognos. Stockholm; 2005. 26. Anell A. Strukturer Resurser Drivkrafter sjukvårdens förutsättningar. Lund: Studentlitteratur; 2004. 27. Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet. Äldreomsorg och hälso- och sjukvård under 90-talet, Utveckling, omprövning, prioritering. Stockholm; 2003. 28. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik. Patient-läkarrelationen Läkekonst på vetenskaplig grund. Stockholm: SBU; 1999. SBU-rapport 144. 29. McKinlay E, Plumridge L, McBain L, McLeod D, Pullon S, Brown S. What sort of health promotion are you talking about?: a discourse analysis of the talk of general practitioners. Soc Sci & Med 2005;60:1099-106. 30. Statens folkhälsoinstitut. Det motiverande samtalet om tobaksvanor. Bollnäs; 2003. FHI R 2003:40. 31. Miller W, Rollnick S. Motiverande samtal, Att hjälpa människor till förändring. Norrköping: Kriminalvårdens förlag; 2002. 32. Statens folkhälsoinstitut, Livsmedelsverket. Underlag till handlingsplan för goda matvanor och ökad fysisk aktivitet. Stockholm; 2005. 33. Svensk företagshälsovård. Företagshälsovård. Hämtad 2005-03-15 från http://www. svensk.fhv.se/foretagshalsovard.asp. 34. Weinehall L, Hellsten G, Boman K, Hallmans G, Asplund K, Wall S. Can a sustainable community intervention reduce the health gap? 10-year evaluation of a Swedish community intervention program for the prevention of cardiovascular disease. Scand J Public Health 2001;29(suppl 56):59-68. 35. Lindholm L, Rosén M, Weinehall L, Asplund K. Cost-effectiveness and equity of a community based cardiovascular disease prevention programme in Norsjö, Sweden. J Epidem and Comm Health 1996;50:190-5. 36. Persson L, Lindström K, Lingfors H, Bengtsson C. Results from an intervention programme dealing with cardiovascular risk factors. Experiences from a study of men aged 33-42 in Habo, Sweden. Scand J Prim Health Care 1996;14(3):184-92. 37. Björkelund C, Lissner L, Devine C, Lindroos A, Palm L, Westerståhl A. Long-term effects of a primary health care intervention program for women: lower blood pressure and stable weight. Fam Med 2000;32(4):246-51. 38. Ovhed I, Odeberg H, Troein M, Rastam L. Awareness and treatment of cardiovascular disease risk factors among middle-aged Swedish men and women. Scand J Prim Health Care 1998;16(3):165-70.

en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 77 39. Hellenius M, Johansson J, de Faire U, Elofsson S, Krakau I. Four years experience of a cardiovascular opportunistic screening and prevention programme in the primary health care in Sollentuna, Sweden. Scand J Prim Health Care 1999;17(2):111-5. 40. Prop 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling inom hälso- och sjukvården. 41. Wersäll J, Krakau I, Hellénius M, Karlberg L. Hur uppfattar vårdcentralsbesökare screening av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom? En studie från primärvården i Sollentuna. AllmänMedicin 1991;12:265-6. 42. Socialstyrelsen. Hälsofrämjande hälso- och sjukvård? En kartläggning av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Stockholm; 2005. 43. Sveriges kommuner och landsting. Underlag till Folkhälsopolitisk rapport. Stockholm; 2005. 44. Socialstyrelsen. Underlag till Folkhälsopolitisk rapport. Stockholm; 2005. 45. Nationella folkhälsokommittén. Myndigheternas folkhälsoansvar en kartläggning och analys av myndigheternas roller och ansvar inom folkhälsoområdet. Stockholm; 2000. 46. Statens strålskyddsinstitut. SSI:s roll i folkhälsoarbetet - redovisning av regeringsuppdrag inom folkhälsoområdet. 2004. 47. Integrationsverket. Integration och folkhälsa. Hur folkhälsan beaktas inom Integrationsverkets verksamhetsområde. 2004. 48. Institutet för Hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE). Kostnadsutveckling i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma några scenarier. Vårdens resursbehov och utmaningar på längre sikt. Stockholm; 2005. 49. Landstingsförbundet. Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling 2003. Verksamhet och ekonomi i landsting och regioner. Stockholm; 2004. 50. NEPI-Rapport. Kan läkemedel förebygga ohälsa? Kristianstad; 2004. 51. SOU 2000:86 Den nya läkemedelsförmånen. 52. Statskontoret. Statens styrning av hälso- och sjukvården. Delredovisning 2 av Statskontorets uppdrag från Ansvarskommittén. 2005. 53. Jönsson B, Arvidsson G, Levin L-Å, Rehnberg C. Hälsa, vård och tillväxt. Kristianstad: SNS Förlag; 2004. 54. Landstingsförbundet. Landstinget som sjukvårdshuvudman. Stockholm; 2003. 55. Sveriges kommuner och landsting. Projekt Kraftsamling. Resursfördelning och ersättningsmodeller inom hälso- och sjukvården. [Arbetsrapport]. Stockholm; 2004. 56. Västra Götalandsregionen. Sjukhusens ersättningssystem. 2005. 57. Town R, Kane R, Johnson P, Butler M. Economic Incentives and Physicians Delivery of Preventive Care. A Systematic Review. Am J Prev Med 2005;28 (2). 58. Statskontoret. Modeller för styrning. Förslag om hur staten kan styra kommuner och landsting. Statskontoret 2005:2. Stockholm; 2005. 59. WHO. The World Health Report 2003. Health Systems: principled integrated care. Geneva; 2003. 60. OECD. Towards High-Performing Health Systems. Summary Report. Paris; 2004. 61. Socialstyrelsen. Kartläggning av närsjukvård en underlagsrapport inom uppföljningen av den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården. Stockholm; 2003.

78 underlagsrapport mål 6 62. Ansvarskommittén. Hälso- och sjukvården och dess utmaningar. [PM]. 2003. 63. Statens folkhälsoinstitut. Kartläggning av svensk folkhälsoforskning. Sandviken: FHI; 2004. R2004:5. 64. Johansson H. Professionernas syn på hinder och möjligheter för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Umeå: Umeå universitet, Medicinska fakulteten, Institutionen för Folkhälsa och Klinisk medicin; 2004. 65. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik. Underlag till Folkhälsopolitisk rapport. Stockholm; 2005. 66. Statens folkhälsoinstitut. På väg mot en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård : Sammanfattning av utredningsunderlag, proposition, riksdagsbeslut, indikatorförslag och exempel på tillämpning. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2004.

Den här rapporten innehåller underlagsmaterial till ett av de elva målområden som redovisas i Folkhälsopolitisk rapport 2005. Underlagsmaterialet ger en fördjupning av vad som sägs i rapporten. I Folkhälsopolitisk rapport 2005 redovisar Statens folkhälsoinstitut det uppdrag institutet har av regeringen att följa upp bestämningsfaktorerna för hälsan och de insatser som har gjorts av olika aktörer för att påverka hälsan i befolkningen. I rapporten redovisas också vad som behöver göras. Folkhälsopolitisk rapport 2005 är den första rapporten i sitt slag och ska följas av en rapport vart fjärde år. Statens folkhälsoinstitut Distributionstjänst 120 88 Stockholm Fax 08-449 88 11 E-post fhi@strd.se Internet www.fhi.se Rapport R 2005:55 ISSN 1651-8624 ISBN 91-7257-409-7