Ansökan/anmälan om ny avloppsanläggning 2-5 hushåll Enligt 13 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Avgift tas ut enligt gällande taxa. Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med personuppgiftslagen (PuL). Du har rätt att begära utdrag och rättelser. Denna blankett fyller du i vid ansökan eller anmälan om inrättande av avloppsanläggning. Blanketten hänvisar till bilagor som du måste bifoga för att anmälan/ansökan ska vara komplett. Om bilagorna saknas, eller om det är ytterligare uppgifter som behövs, så måste du komplettera ansökan/anmälan. En handläggare på miljöavdelningen kontaktar dig om du behöver komplettera. Sökande Namn / förening / företag Kontaktperson (om annan än ovan). Vid ansökan om gemensam avloppsanläggning blir den som står som sökande kontaktperson. Adress E-post Telefon dagtid Faktureringsadress (om annan än ovan) Uppgifter om fastigheten där anläggning ska placeras Fastighetsbeteckning: Fastighetsägare om annan än sökande: Reningsmetod och antal hushåll Markbaserad rening (Infiltration/markbädd) Minireningsverk Annan, ange typ: Antal hushåll som anläggningen ska vara till för Fyll i bilaga 1, markbaserad anläggning Fyll i bilaga 2, minireningsverk Bifoga information Fyll i bilaga 3, gemensam avloppsanläggning Markentreprenör Namn Adress E-post Telefon dagtid Markentreprenören ska representera sökande, fullmakt bifogas Markentreprenör är ännu ej utsedd Eventuell VA-konsult Namn Adress E-post Telefon dagtid Konsulten ska representera sökande, bifoga fullmakt
Till ansökan skall bifogas karta Karta som redovisar lokala förhållanden (skala 1:2000). Kartan ska tydligt visa: Placering av föreslagen avloppsanläggning Föreslagen utsläppspunkt av renat avloppsvatten Diken och annat ytvatten Dricksvattenbrunnar inom en radie på 200 meter från planerad avloppsanläggning inklusive brunnar för djur. Ange om brunnarna är borrade eller grävda samt om möjligt brunnarnas djup. Karta som redovisar anläggningens delar (skala 1:1000 eller 1:500). Kartan ska tydligt visa de olika delarna som ingår i anläggningen, t.ex. Ledningsdragningar Slamavskiljare Fördelningsbrunnar / bäddar / utloppsbrunnar /minireningsverk Eventuell efterpolering Utsläppspunkt Karta för redovisningen kan fås från Miljöavdelningen Underskrift Ort och datum Namnteckning sökanden Namnförtydligande Blanketten skickas till: Tanums kommun, Miljöavdelningen, 457 81 Tanumshede eller mbn.diarium@tanum.se
INFORMATION Ansöka om avlopp vem gör vad? Miljö- och byggnadsnämndens uppgift är att bedöma om den avloppsanordning du vill anlägga uppfyller lagstiftningens krav på skydd för människors hälsa och miljön. Miljöavdelningen arbetar på miljö- och byggnadsnämndens uppdrag. Miljöavdelningen kan hjälpa dig med generell information om avlopp och om lagstiftningen, och vi kan också hjälpa dig med vilka delar du behöver fylla i på ansökningsblanketten. Du måste själv ta ställning till vilken avloppsanordning du vill ha, och att ta fram det underlag som behövs för att miljöavdelningen ska kunna bedöma din ansökan. Det är därför du ska redovisa sådant som var avloppsvattnet kommer att släppas ut, vad det är för markförhållanden, var det finns dricksvattentäkter med mera. Om du behöver hjälp med att välja reningsteknik eller att ta fram underlag ska du vända dig till en sakkunnig inom området, t.ex. en VA-konsult. Ärendets gång Ansökan kommer in till miljöavdelningen. Handläggaren granskar uppgifterna i ansökan och begär kompletteringar om det behövs. Handläggaren tar kontakt med dig och besöker platsen. Du tar fram underlag för bedömning av markförhållanden. För annan teknik än minireningsverk krävs i princip alltid en provgrop, alternativt siktanalys eller perkolationstest. Miljö- och byggnadsnämnden prövar ärendet och fattar ett beslut som skickas till dig. Vid avslag kan beslutet överklagas hos Länsstyrelsen. Om ett positivt beslut lämnas kan arbetet med avloppsanläggningen påbörjas. Ett beslut förfaller om anläggandet inte påbörjats inom två år. Du ska höra av dig till miljöavdelningen i samband med att anläggningen påbörjas/färdigställs, för att miljöavdelningen ska ha möjlighet att kontrollera anläggningen i fält. Miljöavdelningen besöker en del, men inte alla, anläggningar, i detta skede. När anläggningen är färdig ansvarar du för att miljöavdelningen får en kopia av ett utförandeintyg där samtliga uppgifter om anläggningen beskrivs. Originalet av entreprenörsrapporten behåller du själv och förvarar som en värdehandling. Om utförandeintyget inte föranleder några frågor eller åtgärder från miljöavdelningen får du besked om detta. Om det finns brister i entreprenörsrapporten kan miljöavdelningen begära kompletteringar. I värsta fall kan anläggningen behöva göras om. Miljöavdelningen har rätt att kontrollera anläggningen när den anläggs eller färdigställts. Avgift Miljö- och byggnadsnämnden tar ut avgift för handläggning av ansökan om enskilt avlopp enligt en taxa som kommunfullmäktige antagit, och som är baserad på underlag från Sveriges kommuner och landsting. Avgiftens storlek framgår på kommunens hemsida, www.tanum.se, sök på: taxa för miljötillsyn. Om miljöavdelningen måste göra tillsyn på din anläggning, till exempel om det finns brister i utförandeintyget, så debiteras timavgift för detta. Mer information Se skriften Enskilda avlopp i Tanums kommun, som du kan få från miljöavdelningen eller laddas ner från www.tanum.se.
BILAGA 1, MARKBASERAD ANLÄGGNING Typ av markbaserad anläggning som planeras Infiltration eller markbädd med konventionellt utförande Infiltration eller markbädd med modul utförande, tillverkare och modellbeteckning: Ännu ej bestämt om konventionellt eller modul utförande Undersökning av mark och grundvattennivån En provgrop är planerad att grävas omkring månad år 20 Kontakta miljöavdelningen minst tre dagar i förväg för att boka tid Siktanalys av befintlig mark har eller kommer att utföras. Ev. analysprotokoll bifogas Perkolationsprov har eller kommer att utföras. Ev. provresultat bifogas. Teknik/utförande som kan eventuell bli aktuellt Infiltration eller markbädd utförs upplyft och mestadels ovan befintlig mark Markbädd utförs med omslutande gummiduk som är tät mot omgivande mark Pumpning av slamavskiljt avloppsvatten till den markbaserade reningsanläggningen Utrustning för fällning av flockningsmedel i slamavskiljare Annat: Övriga upplysningar eller kommentarer om den planerade avloppsanläggningen
BILAGA 2, MINIRENINGSVERK Uppgifter om anläggningen Fabrikat: Modell: Inställning av kemikaliedosering: Flödesstyrt Förprogrammerat Finns larmfunktioner: Ja Nej Kan bräddning (utsläpp av orenat avloppsvatten) ske från minireningsverket? Vart mynnar bräddningen? (markera på karta) Efterbehandling av avloppsvatten (efterpolering av renat vatten från minireningsverket, t ex infiltration, markbädd, dike, annat) Ange typ och storlek (bifoga ritning med mått, djup, eventuella spridningsledningar mm) Slamtömning Tömningsintervall: gånger per år Övriga upplysningar om slamhantering: Redovisning av kemikaliehantering Upplysningar om fällningskemikalier: Ansvarig för installation och injustering Namn Tel Adress Postnummer Ort E-post Mobil Ansvarig för den yrkesmässiga servicen Namn Telefon Adress Postnummer Ort Uppgifter som ska bifogas: Uppgifter om CE-märkning och prestandadeklaration för BOD7, Ptot och Ntot från testning enligt SS-EN 12566-3. Beskrivning och ritning på efterbehandling Beskrivning av möjlighet till provtagning
Övriga upplysningar eller kommentarer om den planerade avloppsanläggningen
BILAGA 3, GEMENSAM AVLOPPSANLÄGGNING, 2-5 HUSHÅLL Förteckning över fastigheter samt uppgifter om husen är befintliga eller ny byggnation Ange fastighetsbeteckning Vattentoalett finns Befintligt hus Vattentoalett saknas Urinsorterande vattentoalett med urin till sluten tank Nybyggnation av hus Extremt snålspolande vattentoalett till sluten tank Torrtoalett Hus 1 Hus 2 Hus 3 Hus 4 Hus 5 Uppgifter om typ av avloppsvatten och om slamavskiljare Hus 1 BDT-avlopp Vattentoalett / kretsloppsanpassad* vattentoalett Befintlig Egen slamavskiljare Nyinstallation Gemensam slamavskiljare Hus 2 Hus 3 Hus 4 Hus 5 Övriga upplysningar eller kommentarer om den planerade avloppsanläggningen * Exempel på kretsloppsanpassade toaletter är urinseparerande toalett med urin till sluten tank, extremt snålspolande toalett till sluten tank eller torrtoalett.