BESLUT HSN 2010-06 - 1 (13) Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning INTERN KONTROLLPLAN 2010 HSN 0910-1326 Bilaga 1 Vision för HSN-förvaltningen: Rätt, säker och mesta vård för insatta resurser Politiska mål för hälso- och sjukvården Övergripande mål för Stockholms läns landsting, sett ur ett medborgarperspektiv, är att medborgarna är nöjda med verksamheten. För hälso- och sjukvården innebär det att befolkningens förtroendet för hälso- och sjukvården ska öka. Ur ett patientperspektiv är det övergripande målet att tillgängligheten ska vara sådan att vårdgarantin uppfylls till alla delar. HSN-förvaltningens mål och mått: 1. De politiska uppdragen i fokus. Tillgänglighet, väntetid till specialist, antal dagar, väntetid till operation 30/90. Antal levererade uppdrag i tid (ärenden). 2. Utveckla styrningen av hälso- och sjukvården. 50 procent av beslutade aktiviteter ska vara genomförda 2010. 3. Kostnadskontroll. Avvikelse från budget i kronor på totalen 4. Engagerat chefs- och medarbetarskap. NMI oförändrat jämfört med föregående år. Sjukfrånvaron i antal sjukdagar per anställd är lägre eller oförändrad jämfört med föregående år Fem värderingar för att nå målen 1. Gränsöverskridande arbetssätt 2. Tydliga ansvarsområden 3. Agera som en beställare 4. Externt fokus 5. Prata med inte om Syfte med intern kontroll: Att skapa mervärde genom att identifiera och åtgärda risker Riskbedömning Bedömning av sannolikheten för att en oönskad händelse ska inträffa och konsekvenserna av att detta sker Riskvärdering Värdering dels av konsekvenserna av att en oönskad händelse inträffar och dels av olika åtgärder för att förhindra att så sker Vad är det som ska följas upp/frågeställning Hur ofta sker uppföljning Hur genomförs uppföljning 1 = Mycket liten 2 = Liten 3 = Stor 4 = Mycket stor
2 (13) Processområden Uppföljningsområde Frekvens Metod 1 Budgetprocessen 2 Verksamhetsplanering 3 Ärendeprocessen 4 Avtalsprocessen 5 Ekonomisk redovisning 6 Leverantörsuppföljning, analys och utvärdering av hälso- och sjukvården 7 Intern styrning 8 Internt administrativt stöd och e-förvaltning 9 HR-processen 1 = Mycket liten 2 = Liten 3 = Stor 4 = Mycket stor I bilaga 2, Riskvärdering per processområde, anges mått på sannolikhet för att en händelse skulle inträffa och konsekvensen om händelsen inträffar
3 (13) Processområde Uppföljningsområde Frekvens Metod 1 Budgetprocessen 1. Upprätta budget enligt fastställd budgetprocess 2. Uppdrag i budget fastställda av HSN 3. Uppdrag i budget fastställda av landstingsfullmäktige 4. Budgetram för hälso- och sjukvården 2 Uppdrag i hälso- och sjukvårdsnämndens budget genomförs enligt direktiv. 3 Uppdrag i landstingsfullmäktige genomförs enligt direktiv. Delårs- och årsredovisning Delårs- och årsredovisning Uppföljning av alla uppdrag i verksamhetsplanen via verksamhetsnavigatorn och avstämning mot budget 2010. Uppföljning av landstingsfullmäktiges uppdrag i budget 2010. 5. Budgetramen för intern organisationen 6. Avstämningar mot budget 7. Alla uppdrag handläggs via verksamhetsplanen och verktyget verksamhetsnavigatorn Avgränsning i internkontrollen: punkt 2 och 3 1 = Mycket liten 2 = Liten 3 = Stor 4 = Mycket stor I bilaga 2, Riskvärdering per processområde, anges mått på sannolikhet för att en händelse skulle inträffa och konsekvensen om händelsen inträffar
4 (13) Processområde Uppföljningsområde Frekvens Metod 2 Verksamhetsplanering 1. Politiska beslut i budget 2. Politiska tilläggsuppdrag 3. Riskanalys görs vid alla politiska tilläggsuppdrag med koppling till ekonomi i balans 2 Politiska tilläggsuppdrag handläggs via verksamhetsplanen. Politiska tilläggsuppdrag under perioden 1 januari 31 oktober 2010 Uppföljning av tilläggsuppdrag i verksamhetsplanen via verksamhetsnavigatorn och avstämning med ärendesamordnare. 4. Direktörens beslut om uppdrag 5. Avdelningschefs beslut om uppdrag 6. Enhetschefs beslut om uppdrag 3 Riskanalyser av ekonomiska konsekvenser görs alltid före handläggning av alla politiska tilläggsuppdrag. Politiska tilläggsuppdrag under perioden 1 januari 31 oktober 2010 Uppföljning av alla politiska tilläggsuppdrag med avgränsning till riskanalys och koppling till ekonomi i balans. 7. Alla uppdrag handläggs via verksamhetsplanen och verktyget verksamhetsnavigatorn 8. Ansvar och handläggning av uppdrag är definierat 9. Uppföljning enligt fastställd plan, delårsrapporter, årsredovisning eller uppföljningsrapporter Avgränsning i internkontrollen: punkt 2 och 3 1 = Mycket liten 2 = Liten 3 = Stor 4 = Mycket stor I bilaga 2, Riskvärdering per processområde, anges mått på sannolikhet för att en händelse skulle inträffa och konsekvensen om händelsen inträffar
5 (13) Processområde Uppföljningsområde Frekvens Metod 3 Ärendeprocessen 1. Beredning av ärenden till Hälso- och sjukvårdsnämnden 2. Beredning av ärenden till styrelser och beredningar 3. Beredning av ärenden till HSLG/direktören 1 Beredningar av beslutsärenden till hälsooch sjukvårdsnämnden följer rutinerna för den administrativa ärendeprocessen. Kvartalsuppföljning Uppföljning av alla beslutsärenden på dagordningen i Hälsooch sjukvårdnämnden tillsammans med nämndsekreterare och ärendesamordnare. Avgränsning i internkontrollen: punkt 1 1 = Mycket liten 2 = Liten 3 = Stor 4 = Mycket stor I bilaga 2, Riskvärdering per processområde, anges mått på sannolikhet för att en händelse skulle inträffa och konsekvensen om händelsen inträffar
6 (13) Processområde Uppföljningsområde Frekvens Metod 4 Avtalsprocessen 1. Upphandlingar enligt lagar och regler samt landstingets upphandlingspolicy och miljöprogram. 2. Koppling till befolkningsbehov Avtal som tecknas följer fastställd avtalsprocess. Samtliga upphandlingar som genomförts enligt slutlig budget och som träder i kraft första halvåret 2010 Följs upp på enhetsnivå med avtalsansvarig samt handläggare och enhetschef utifrån vad avtalsprocessen föreskriver vid upphandlingar, förlängning av avtal, direktavtal och auktorisationer. 3. Auktorisation 4. Direktavtal 5. Upphandlingar enligt LOU Samtliga avtal som förlängts och trädde i kraft den 1 januari 2010 6. Avauktorisation 7. Rutiner som säkerställer tilllämpning av LOU Samtliga direktavtal som trädde i kraft den 1 januari 2010 8. Avtalsstyrning 9. Omvärldsbevakning 10. Ansvarsfördelning vid upphandling Samtliga auktorisationer som träder i kraft första halvåret 2010 11. Affärsmässiga kontakter 12. Fysisk tillgänglighet 1 = Mycket liten 2 = Liten 3 = Stor 4 = Mycket stor I bilaga 2, Riskvärdering per processområde, anges mått på sannolikhet för att en händelse skulle inträffa och konsekvensen om händelsen inträffar
7 (13) 13. Miljökrav 14. Jämlikhet 15. Implementering av avtal Avgränsning i internkontrollen: Ingen avgränsning då avtalsprocessen avser samtliga punkter ovan. 1 = Mycket liten 2 = Liten 3 = Stor 4 = Mycket stor I bilaga 2, Riskvärdering per processområde, anges mått på sannolikhet för att en händelse skulle inträffa och konsekvensen om händelsen inträffar
8 (13) Processområde Uppföljningsområde Frekvens Metod 5 Ekonomisk redovisning 1. Löpande redovisning, månads- delårs- och årsbokslut 2. Kontering och kontroll av vårdfakturor 3. Kontering och kontroll av vårdfakturor i vårdfakturasystemet 4. Upprätta system och anvisningar för löpande ekonomisk redovisning inom HSNförvaltningen på förvaltningsavdelnings- och enhetsnivå 5. Avstämning av interna mellanhavanden och motparter 2 Vårdfakturor kontrolleras mot avtal vid kontering. 3 Regelverket kring budgetanvisningar och konteringsanvisningar för vårdfakturasystemet följs inom hela HSNförvaltningen. 4 Aktuella rutiner och anvisningar finns på enhetsnivå. Tredje kvartalet 2010, oktober månad Tredje kvartalet 2010, augusti - oktober månad Tredje kvartalet 2010, augusti - oktober månad Uppföljning av samtliga fakturor oktober 2010 vid ett sjukhus och en avgränsad verksamhet 1 tillsammans med ansvarig controller, avtalshandläggare och ekonomiassistent. Uppföljning av följsamhet mellan kontering av vårdfaktura i vårdfakturasystemet och fastställt regelverk för kontering. Uppföljning av rutiner och anvisningar på samtliga enheter. 6. Säkerställa månadens resultat 7. Avstämningar i rapporter till SLL:s koncernredovisning 8. Underlag för utanordning och utbetalning 1 Sjukhus och verksamhet avgränsad men namnges inte här 1 = Mycket liten 2 = Liten 3 = Stor 4 = Mycket stor I bilaga 2, Riskvärdering per processområde, anges mått på sannolikhet för att en händelse skulle inträffa och konsekvensen om händelsen inträffar
9 (13) Avgränsning i internkontrollen: punkt 2, 3 och 4 1 = Mycket liten 2 = Liten 3 = Stor 4 = Mycket stor I bilaga 2, Riskvärdering per processområde, anges mått på sannolikhet för att en händelse skulle inträffa och konsekvensen om händelsen inträffar
10 (13) Processområde Uppföljningsområde Frekvens Metod 6 Leverantörsuppföljning analys och utvärdering av hälsooch sjukvården 1. Avtalsförutsättningar 2. Registrering av vårdproduktionen 3. WIM 4. Åtgärdsplaner 5. Uppföljning handlingsplaner 6. Riskanalyser 7. Konsekvensbeskrivningar 8. Hälsoeffekter 9. Kvalitet 10. Patientsäkerhet 11. Uppföljningsmodeller 12. Återkoppling till vårdgivare 13. Handlingsplaner Avgränsning i internkontrollen: punkt 1, 2, 3, 12, 13 1 Uppföljning sker enligt uppföljningsplan för avtalet. 2 Kontroll av tillförlitligheten i registreringen av vårdproduktionen. 3 Vårdgivarna rapporterar i WIM. 12 Vårdgivaren har får alltid återkoppling på genomförd uppföljning. 13 Handlingsplan upprättas alltid med de vårdgivare som inte uppfyller kvalitetskraven. 31 oktober 2010 Uppföljning avser vårdleverantör med avtal som upprättats att gälla före den 1 juli 2009. Följs upp inom ett verksamhetsområde tillsammans med avtalshandläggare och enhetschef. 1 = Mycket liten 2 = Liten 3 = Stor 4 = Mycket stor I bilaga 2, Riskvärdering per processområde, anges mått på sannolikhet för att en händelse skulle inträffa och konsekvensen om händelsen inträffar
11 (13) Processområde Uppföljningsområde Frekvens Metod 7 Intern styrning 1. Ansvar o befogenheter 2. Fastställd organisation 5 Policys och styrdokument är uppdaterade och giltiga för organisationen. Tredje kvartalet 2010 Uppföljning av samtliga policy- och styrdokument enligt årsredovisning 2009. 3. Delegationsordning 4. Attestinstruktion och förteckning 5. Policys och styrdokument 6. Informationssäkerhet 6 Anvisningar för informationssäkerhet följs upp och rapport skrivs per säkerhetsområde. Fjärde kvartalet 2010 Enligt anvisningarna för informationssäkerhet ska en rapport sammanställas om arbetet med informationssäkerheten. Avgränsning i internkontrollen: punkt 5 och 6 1 = Mycket liten 2 = Liten 3 = Stor 4 = Mycket stor I bilaga 2, Riskvärdering per processområde, anges mått på sannolikhet för att en händelse skulle inträffa och konsekvensen om händelsen inträffar
12 (13) Processområde Uppföljningsområde Frekvens Metod 8 Internt administrativt stöd och e-förvaltning 1. Internt administrativt stöd inom HSN-förvaltningen. Intranät, e-post. Hjälpmedel och verktyg som Word, Excel, Power Point, EDIT, verksamhetsnavigatorn, LUD, Contempus med mera. 1 Information på intranätet är aktuell och uppdaterad. 1 Rutiner finns som säkerställer att nyanställd får tillgång till information och hjälpmedel/verktyg som krävs för arbetsuppgiften. Kvartalsvis uppföljning 31 oktober 2010 Uppföljning av informationen under fliken styrdokument på intranätet. Uppföljning genom fasta frågor till samtliga medarbetare som anställts under månad 1 9, tillsvidareanställning och vikariat. 2. e-tjänstekort 3. e-tjänster till befolkningen, Medborgardialog 4. e-tjänster till patienter, Vårdguiden 5. e-tjänster till vårdgivare, Uppdragsguiden Avgränsning i internkontrollen: punkt 1 och 5 1 Rutiner finns som säkerställer att anställd som slutar sin tjänst återlämnar hjälpmedel/verktyg etcetera som den anställde fått tillgång till för arbetsuppgiften. 5 Rutiner finns som säkerställer att vårdgivare får tillgång till information/instruktion, regler och rutiner som krävs för att vårduppdragen ska kunna utföras i enlighet med avtal/regelbok. 31 oktober 2010 31 augusti 2010 Uppföljning genom fasta frågor till personaladministrationen angående samtliga avslutade anställningar per den 30 september 2010, tillsvidareanställning och vikariat. En särskild utvärdering av innehåll i Uppdragsguiden och dess funktionalitet avseende de delar som berör vårdgivarnas informationsförsörjning kring regler, riktlinjer med mera. 1 = Mycket liten 2 = Liten 3 = Stor 4 = Mycket stor I bilaga 2, Riskvärdering per processområde, anges mått på sannolikhet för att en händelse skulle inträffa och konsekvensen om händelsen inträffar
13 (13) Processområde Uppföljningsområde Frekvens Metod 9 HR-processen 1. Introduktion vid nyanställning 2. Kompetensförsörjning 1 Enhetliga introduktionsprogram för nyanställda, avser både tillsvidareanställning och vikariat. 31 oktober 2010. Uppföljning genom fasta frågor till samtliga medarbetare som anställts under perioden 1 januari 30 september 2010, avser både tillsvidareanställning och vikariat. 3. Samverkan 4. Jämlikhet 4 Jämställdhets- och mångfaldsplanen är känd i organisationen. Tredje kvartalet 2010. Uppföljning med samtliga medarbetare per enhet. 5. Ledar- och medarbetarskap 6. Lönesättning 7. Arbetsmiljö och hälsa Avgränsning i internkontrollen: punkt 1, 4 och 7 6 Riktlinjer och stöd för kränkande särbehandling är kända i organisationen. Tredje kvartalet 2010. Uppföljning med samtliga medarbetare per enhet. 1 = Mycket liten 2 = Liten 3 = Stor 4 = Mycket stor I bilaga 2, Riskvärdering per processområde, anges mått på sannolikhet för att en händelse skulle inträffa och konsekvensen om händelsen inträffar
HSN 0910-1326 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Bilaga 2 Riskvärdering intern kontroll 2010 Processområde 1, Budgetprocessen 3 Uppdrag i landstingsfullmäktiges budget genomförs enligt direktiv. Sannolikheten för att uppdrag i landstingsfullmäktiges budget inte genomförs enligt direktiv 4 Sannolikhet 4 8 12 16 4 = Mycket stor 10 % eller mer genomförs inte enligt direktiv 3 6 9 12 3 = Stor 6 % - 9 % genomförs inte enligt direktiv 2 4 6 8 2 = Liten 1 % - 5 % genomförs inte enligt direktiv 1 2 3 4 1 = Mycket liten mindre än 1 % 1 4 Konsekvens Konsekvensen om uppdrag i landstingsfullmäktiges budget inte genomförs enligt direktiv 1= Mycket liten = Ingen konsekvens 2 = Liten = Anseendet för HSN-förvaltningen påverkas negativt 3= Stor = Förtroendet för HSN-förvaltningens uppdrag minskar 4= Mycket stor = Förtroendet för den politiska majoriteten minskar Riskvärde Rapport och förslag till åtgärder 1
HSN 0910-1326 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Bilaga 2 2 1 Uppdrag i hälso- och sjukvårdsnämndens budget genomförs enligt direktiv. Sannolikheten för att uppdrag i hälso- och sjukvårdsnämndens budget inte genomförs enligt direktiv 4 Sannolikhet 4 8 12 16 4 = Mycket stor 10 % eller mer genomförs inte enligt direktiv 3 6 9 12 3 = Stor 6 % - 9 % genomförs inte enligt direktiv 2 4 6 8 2 = Liten 1 % - 5 % genomförs inte enligt direktiv 1 2 3 4 1 = Mycket liten mindre än 1 % 1 4 Konsekvens Konsekvensen om uppdrag enligt hälso- och sjukvårdsnämndens uppdrag i budget inte genomförs enligt direktiv 1= Mycket liten = Ingen konsekvens 2 = Liten = Anseendet för HSN-förvaltningen påverkas negativt 3= Stor = Förtroendet för HSN-förvaltningen minskar 4= Mycket stor = Förtroendet för den politiska majoriteten minskar Riskvärde Rapport och förslag till åtgärder 1 Avser numrerat uppföljningsområde i planen för intern kontroll 2
HSN 0910-1326 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Bilaga 2 Processområde 2, Verksamhetsplanering 2 Politiska tilläggsuppdrag handläggs via verksamhetsplanen (VP). Sannolikheten för att politiska tilläggsuppdrag inte handläggs via verksamhetsplanen 4 Sannolikhet 4 8 12 16 4 = Mycket stor 10 % eller mer handläggs inte via VP 3 6 9 12 3 = Stor 6 % - 9 % handläggs inte via VP 2 4 6 8 2 = Liten 1 % - 5 % handläggs inte via VP 1 2 3 4 1 = Mycket liten mindre än 1 % 1 4 Konsekvens Konsekvensen om politiska tilläggsuppdrag inte hanteras via verksamhetsplanen 1= Mycket liten = Ingen konsekvens 2 = Liten = Anseendet för HSN-förvaltningen påverkas negativt 3= Stor = Förtroendet för HSN-förvaltningen minskar 4= Mycket stor = Förtroendet för den politiska majoriteten minskar Riskvärde Rapport och förslag till åtgärder 3
HSN 0910-1326 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Bilaga 2 3 Riskanalys av ekonomiska konsekvenser görs alltid före handläggning av alla politiska tilläggsuppdrag. Sannolikheten för att riskanalys av ekonomiska konsekvenser inte görs före handläggning av politiska tilläggsuppdrag 4 Sannolikhet 4 8 12 16 4 = Mycket stor 10 % eller mer görs inte riskanalys 3 6 9 12 3 = Stor 6 % - 9 % görs inte riskanalys 2 4 6 8 2 = Liten 1 % - 5 % görs inte riskanalys 1 2 3 4 1 = Mycket liten mindre än 1 % 1 4 Konsekvens Konsekvensen om riskanalys inte görs före handläggning av politiska tilläggsuppdrag 1= Mycket liten = Ingen konsekvens 2 = Liten = Anseendet för HSN-förvaltningen påverkas negativt 3= Stor = Förtroendet för HSN-förvaltningen minskar 4= Mycket stor = Förtroendet för den politiska majoriteten minskar Riskvärde Rapport och förslag till åtgärder 4
HSN 0910-1326 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Bilaga 2 Processområde 3, Ärendeprocessen 1 Beredning av ärenden till Hälso- och sjukvårdsnämnden följer rutinerna i den administrativa ärendeprocessen. 2 Sannolikheten för att beredning av ärenden inte följer den administrativa ärendeprocessen 4 Sannolikhet 4 8 12 16 4 = Mycket stor 10 % eller mer följer inte ärendeprocessen 3 6 9 12 3 = Stor 6 % - 9 % följer inte ärendeprocessen 2 4 6 8 2 = Liten 1 % - 5 % följer inte ärendeprocessen 1 2 3 4 1 = Mycket liten mindre än 1 % 1 4 Konsekvens Konsekvensen om beredning av ärenden inte följer den administrativa ärendeprocessen 1 = Mycket liten = Ingen konsekvens 2 = Liten = Effektiviteten i HSN-förvaltningens administrativa processer försämras 3 = Stort = Politiska beslut kan inte fattas enligt bestämd tidsplan 4 = Mycket stort = Förtroendet för den politiska majoriteten minskar Riskvärde Rapport och förslag till åtgärder 2 Avgränsning till rutiner och sårbarhet vid avstämning av beslutsärenden till Hälso- och sjukvårdsnämnden 5
HSN 0910-1326 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Bilaga 2 Processområde 4, Avtalspocessen Avtal som tecknas följer fastställd avtalsprocess. Sannolikheten för att avtal som tecknas inte följer fastställd avtalsprocess 4 Sannolikhet 4 8 12 16 4 = Mycket stor 10 % eller mer följer inte fastställd avtalsprocess 3 6 9 12 3 = Stor 6 % 9 % följer inte fastställd avtalsprocess 2 4 6 8 2 = Liten 1 % 5 % följer inte fastställd avtalsprocess 1 2 3 4 1 = Mycket liten mindre än 1 % 1 4 Konsekvensen om avtal som tecknas inte följer fastställd avtalsprocess 1= Mycket liten = Ingen konsekvens 2 =Liten = Bristande enhetlighet i avtalen och jämförelser försvåras 3= Stor = Försenad driftstart 4= Mycket stor = Upphandling måste göras om Riskvärde Rapport och förslag till åtgärder 6
HSN 0910-1326 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Bilaga 2 Processområde 5, Ekonomisk redovisning 2 Vårdfakturor kontrolleras mot avtal vid kontering. Sannolikheten för att vårdfakturor inte kontrolleras mot avtal vid kontering 4 Sannolikhet 4 8 12 16 4 = Mycket stor 10 % eller mer kontrolleras inte mot avtal 3 6 9 12 3 = Stor 6 % - 9 % kontrolleras inte mot avtal 2 4 6 8 2 = Liten 1 % - 5 % kontrolleras inte mot avtal 1 2 3 4 1 = Mycket liten Mindre än 1 % 1 4 Konsekvens Konsekvensen om vårdfakturor inte konteras mot avtal vid kontering 1= Mycket liten = Tillfälligt felaktig utbetalning som jämnar ut sig över tid 2 = Liten = Felaktig utbetalning om < 100 000 kronor 3 = Stor = Felaktig utbetalning om 100 000 500 000 kronor 4 = Mycket stor = Felaktig utbetalning >500 000 kronor Riskvärde Rapport och förslag till åtgärder 7
HSN 0910-1326 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Bilaga 2 3 Regelverket för budget- och konteringsanvisningar i vårdfakturasystemet följs inom hela HSN-förvaltningen. Sannolikheten för att regelverket för budget- och konteringsanvisningar i vårdfakturasystemet inte följs 4 Sannolikhet 4 8 12 16 4 = Mycket stor 10 % eller mer följs inte regelverket 3 6 9 12 3 = Stor 6 % - 9 % följs inte regelverket 2 4 6 8 2 = Liten 1 % - 5 % följs inte regelverket 1 2 3 4 1 = Mycket liten mindre än 1 % 1 4 Konsekvens Konsekvensen om regelverket inte följs 1= Mycket liten = Inga konsekvenser 2 = Liten = Skapar merarbete 3 = Stor = Olika regelverk skapas inom förvaltningen för hantering av fakturor 4 = Mycket stor = Felaktiga utbetalningar Riskvärde Rapport och förslag till åtgärder 8
HSN 0910-1326 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Bilaga 2 4 Aktuella rutiner och anvisningar på enhetsnivå. Sannolikheten för att rutiner och anvisningar, vid kontroll av vårdfakturor, inte är aktuella på enhetsnivå 4 Sannolikhet 4 8 12 16 4 = Mycket stor 10 % eller fler saknar aktuella anvisningar och rutiner 3 6 9 12 3 = Stor 6 % - 9 % saknar aktuella anvisningar och rutiner 2 4 6 8 2 = Liten 1 % - 5 % saknar aktuella anvisningar och rutiner 1 2 3 4 1 = Mycket liten mindre än 1 % saknar aktuella anvisningar och rutiner 1 4 Konsekvens Konsekvensen om rutiner och anvisningar, vid kontroll av vårdfakturor, inte är aktuella på enhetsnivå 1= Mycket liten = Tillfälligt felaktig utbetalning men det jämnar ut sig över tid 2 = Liten = Felaktig utbetalning om < 100 000 kronor 3 = Stor = Felaktig utbetalning om 100 000 500 000 kronor 4 = Mycket stor = Felaktig utbetalning >500 000 kronor Riskvärde Rapport och förslag till åtgärder 9
HSN 0910-1326 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Bilaga 2 Processområde 6, Leverantörsuppföljning, analys, och utvärdering av hälso- och sjukvården 1 Uppföljning sker enligt fastställd uppföljningsplan. Sannolikheten för att uppföljning av hälso- och sjukvård inte sker enligt fastställd uppföljningsplan i avtalet 4 Sannolikhet 4 8 12 16 4 = Mycket stor 0 40 % sker uppföljning enligt fastställd uppföljningsplan 3 6 9 12 3 = Stor 41 % 80 % sker uppföljning enligt fastställd uppföljningsplan 2 4 6 8 2 = Liten 81 % 99 % sker uppföljning enligt fastställd uppföljningsplan 1 2 3 4 1 = Mycket liten mer än 99 % sker uppföljning enligt fastställd uppföljningsplan 1 4 Konsekvens Konsekvensen om uppföljning av hälso- och sjukvård inte sker enligt fastställd uppföljningsplan för avtalet 1= Mycket liten = Beställaren får inte kontroll på vilken vård som ges i alla dess delar 2 = Liten = Den vård som ges är inte densamma som den beställaren betalar för 3= Stor = Patientsäkerheten kan inte säkerställas 4= Mycket stor = Förekomst av brottslig verksamhet Riskvärde Rapport och förslag till åtgärder 10
HSN 0910-1326 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Bilaga 2 2 Systematiskt uppföljning av tillförlitligheten i registreringen av vårdproduktionen Sannolikheten för att tillförlitligheten i registreringen av vårdproduktionen inte systematiskt följs upp 4 Sannolikhet 4 8 12 16 4 = Mycket stor 0 40 % sker systematisk uppföljning av registreringen av vårdproduktionen 3 6 9 12 3 = Stor 41 % 80 % sker systematisk uppföljning av registreringen av vårdproduktionen 2 4 6 8 2 = Liten 81 % 99 % sker systematisk uppföljning av registreringen av vårdproduktionen 1 2 3 4 1 = Mycket liten mer än 99 % sker systematisk uppföljning av registreringen av vårdproduktionen 1 4 Konsekvens Konsekvensen om tillförlitligheten i registreringen av vårdproduktionen inte systematiskt följs upp 1= Mycket liten = Beställaren får inte kontroll på vilken vård som ges i alla dess delar 2 = Liten = Den vård som ges är inte densamma som den beställaren betalar för 3= Stor = Patientsäkerheten kan inte säkerställas 4= Mycket stor = Förekomst av brottslig verksamhet Riskvärde Rapport och förslag till åtgärder 11
HSN 0910-1326 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Bilaga 2 3 Vårdgivarna rapporterar i WIM Sannolikheten för att vårdgivaren inte rapporterar i WIM 4 Sannolikhet 4 8 12 16 4 = Mycket stor 0 40 % rapporterar i WIM 3 6 9 12 3 = Stor 41 % 80 % rapporterar i WIM 2 4 6 8 2 = Liten 81 % 99 % rapporterar i WIM 1 2 3 4 1 = Mycket liten mer än 99 % rapporterar i WIM 1 4 Konsekvens Konsekvensen om vårdgivaren inte rapporterar i WIM 1 = Mycket liten = Beställaren får inte kontroll på vilken vård som ges 2 = Liten = Den vård som ges är inte densamma som den beställaren betalar för 3 = Stor = Patientsäkerheten kan inte säkerställas 4 = Mycket stor = Förekomst av brottslig verksamhet Riskvärde Rapport och förslag till åtgärder 12
HSN 0910-1326 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Bilaga 2 12 Vårdgivaren får alltid återkoppling på genomförd uppföljning Sannolikheten för att vårdgivaren inte får återkoppling på genomförd uppföljning 4 Sannolikhet 4 8 12 16 4 = Mycket stor 0 40 % får återkoppling 3 6 9 12 3 = Stor 41 % 80 % får återkoppling 2 4 6 8 2 = Liten 81 % 99 % får återkoppling 1 2 3 4 1 = Mycket liten mer än 99 % får återkoppling 1 4 Konsekvens Konsekvensen om vårdgivaren inte får återkoppling 1= Mycket liten = Beställaren får inte kontroll på vilken vård som ges i alla dess delar 2 = Liten = Den vård som ges är inte densamma som den beställaren betalar för 3 = Stor = Patientsäkerheten kan inte säkerställas 4 = Mycket stor = Förekomst av brottslig verksamhet Riskvärde Rapport och förslag till åtgärder 13
HSN 0910-1326 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Bilaga 2 12 Handlingsplan upprättas alltid med de vårdgivare som inte uppfyller kvalitetskraven. Sannolikheten för att handlingsplan inte upprättas med de vårdgivare som inte uppfyller kvalitetskraven enligt avtal 4 Sannolikhet 4 8 12 16 4 = Mycket stor 0 40 % upprättas uppföljningsplan 3 6 9 12 3 = Stor 41 % 80 % upprättas uppföljningsplan 2 4 6 8 2 = Liten 81 % 99 % upprättas uppföljningsplan 1 2 3 4 1 = Mycket liten 99 % upprättas uppföljningsplan 1 4 Konsekvens Konsekvensen om handlingsplan inte upprättas med de vårdgivare som inte uppfyller kvalitetskraven enligt avtal är: 1= Mycket liten = Ingen konsekvens 2 = Liten = Den vård som ges är inte densamma som den beställaren betalar för 3 = Stor = Förtroendet för avtalsmodellen minskar 4= Mycket Stor = Patientsäkerheten kan inte säkerställas Riskvärde Rapport och förslag till åtgärder 14
HSN 0910-1326 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Bilaga 2 Processområde 7, Intern styrning 5 Policys och styrdokument är uppdaterade och giltiga för organisationen. Antal policys och styrdokument som redovisas i årsredovisningen 2009 Antal policys och styrdokument som redovisas som gällande för Hälso- och sjukvårdsnämndens verksamhetsområde i årsredovisningen 2009 Sannolikheten för att policys och styrdokument inte är uppdaterade och aktuella för organisationen 4 Sannolikhet 4 8 12 16 4 = Mycket stor 0 % - 40 % är uppdaterade och aktuella 3 6 9 12 3 = Stor 41 % - 80 % är uppdaterade och aktuella 2 4 6 8 2 = Liten 81 % - 99 % är uppdaterade och aktuella 1 2 3 4 1 = Mycket liten mer än 99 % är uppdaterade och aktuella 1 4 Konsekvens Konsekvensen om policys och styrdokument inte är uppdaterade och aktuella för organisationen 1 = Mycket liten = Ingen konsekvens 2 = Liten = Effektiviteten i HSN-förvaltningens administrativa processer försämras 3 = Stor = Gällande regelverk för landstinget följs inte 4 = Mycket stor = Gällande lagstiftning följs inte Riskvärde Rapport och förslag till åtgärder 15
HSN 0910-1326 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Bilaga 2 6 Anvisningar för informationssäkerhet följs upp och rapport skrivs per säkerhetsområde. Sannolikheten för att arbetet med informationssäkerhet inte följs upp och rapport inte skrivs per säkerhetsområde 4 Sannolikhet 4 8 12 16 4 = Mycket stor 0 % - 40 % följs upp och rapport skrivs 3 6 9 12 3 = Stor 41 % - 80 % följs upp och rapport skrivs 2 4 6 8 2 = Liten 81 % - 99 % följs upp och rapport skrivs 1 2 3 4 1 = Mycket liten mer än 99 % följs upp och rapport skrivs 1 4 Konsekvens Konsekvensen om arbetet med informationssäkerhet inte följs upp och rapport inte skrivs per säkerhetsområde 1 = Mycket liten = Ingen konsekvens 2 = Liten = Effektiviteten i HSN-förvaltningens administrativa processer försämras 3 = Stor = Gällande regelverk för landstinget följs inte 4 = Mycket stor = Gällande lagstiftning följs inte Riskvärde Rapport och förslag till åtgärder 16
HSN 0910-1326 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Bilaga 2 Processområde 8, Internt administrativt stöd och e-förvaltning 1 Informationen på intranätet är aktuell och uppdaterad Sannolikheten för att information på intranätet inte är aktuell 4 Sannolikhet 4 8 12 16 4 Mycket stor 0 % - 40 % aktuell informationen 3 6 9 12 3 Stor 41 % - 80 % aktuell informationen 2 4 6 8 2 Liten 81 % - 99 % aktuell informationen 1 2 3 4 1 Mycket liten mer än 99 % aktuell informationen 1 4 Konsekvens Konsekvensen om informationen på intranätet inte är aktuell 1 = Mycket liten = Ingen konsekvens 2 = Liten = Läsaren litar inte på den information som finns 3 = Stor = Intresset för att söka information minskar 4 = Mycket stor = Felaktig information sprids i organisationen Riskvärde Rapport och förslag till åtgärder 17
HSN 0910-1326 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Bilaga 2 1 Rutiner finns som säkerställer att nyanställd får tillgång till information och hjälpmedel/verktyg som krävs för arbetsuppgiften Sannolikheten för att rutiner som säkerställer att nyanställd får tillgång till information och hjälpmedel/verktyg/behörigheter som krävs för arbetsuppgiften inte följs 4 Sannolikhet 4 8 12 16 4 Mycket stor 79 % eller mindre följer rutiner 3 6 9 12 3 Stor 89 % - 80 % följer rutiner 2 4 6 8 2 Liten 99 % - 90 % följer rutiner 1 2 3 4 1 Mycket liten mer än 99 % följer rutiner 1 4 Konsekvens Konsekvensen om att rutiner inte finns som ger nyanställd tillgång till information och hjälpmedel/verktyg som krävs för arbetsuppgiften 1 = Mycket liten = Ingen konsekvens 2 = Liten = Arbetsuppgifter blir försenade 3 = Stor = Utförda arbetsuppgifter blir fel 4 = Mycket stor = Kan inte utföra arbetsuppgiften Riskvärde Rapport och förslag till åtgärder 18
HSN 0910-1326 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Bilaga 2 1 Rutiner finns som säkerställer att anställd som slutat sin tjänst återlämnar hjälpmedel/verktyg/behörigheter etcetera som den anställde fått tillgång till för arbetsuppgiften Sannolikheten för att rutiner som säkerställer att anställd som slutat sin tjänst inte återlämnar hjälpmedel/verktyg/behörigheter inte följs 4 Sannolikhet 4 8 12 16 4 Mycket stor 79 % eller mindre följer rutiner 3 6 9 12 3 Stor 89 % - 80 % följer rutiner 2 4 6 8 2 Liten 99 % - 90 % följer rutiner 1 2 3 4 1 Mycket liten mer än 99 % följer rutiner 1 4 Konsekvens Konsekvensen om att rutiner inte finns som säkerställer att anställd som slutat sin tjänst inte återlämnar hjälpmedel/verktyg/behörigheter 1= Mycket liten = Ingen konsekvens 2 = Liten = Kostnader för arbetsgivaren 3 = Stor = Felaktig information sprids utanför organisationen 4 = Mycket stor = Oegentligheter som sekretessbrott Riskvärde Rapport och förslag till åtgärder 19
HSN 0910-1326 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Bilaga 2 5 Rutiner finns som säkerställer att vårdgivare får tillgång till information/instruktion, regler och rutiner som krävs för att vårduppdraget ska kunna utföras i enlighet med avtal/regelbok. Sannolikheten för att vårdgivare inte till alla delar får tillgång till rätt information/instruktion, regler och rutiner för att utföra sitt uppdrag 4 Sannolikhet 4 8 12 16 3 6 9 12 2 4 6 8 1 2 3 4 4 = Mycket stor 0 % - 40 % får tillgång till rätt information 3 = Stor 41 % - 80 % får tillgång till rätt information 2 = Liten 81 % - 99 % får tillgång till rätt information 1 = Mycket liten mer än 99 % får tillgång till rätt information 1 4 Konsekvens Konsekvensen om vårdgivare inte till alla delar får tillgång till information/instruktion, regler och rutiner för att utföra sitt uppdrag 1 = Mycket liten = Ingen konsekvens 2 = Liten = Anseendet för HSN-förvaltningen påverkas negativt 3 = Stor = Vårdgivarens förtroende för uppdraget minskar 4 = Mycket stor = Patienten får inte den vård hon/han har rätt till Riskvärde Rapport och förslag till åtgärder 20
HSN 0910-1326 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Bilaga 2 Processområde 9, HR-processen 1 Enhetligt introduktionsprogram finns och används vid nyanställning, tillsvidareanställning och vikariat. Sannolikheten för att enhetligt introduktionsprogram inte används vid nyanställning 4 Sannolikhet 4 8 12 16 4 Mycket stor 79 % eller mindre används introduktionsprogrammet 3 6 9 12 3 Stor 89 % - 80 % används introduktionsprogrammet 2 4 6 8 2 Liten 99 % - 90 % används introduktionsprogrammet 1 2 3 4 1 Mycket liten mer än 99 % används introduktionsprogrammet 1 4 Konsekvens Konsekvensen om nyanställda inte får enhetlig introduktion 1= Mycket liten = Ingen konsekvens 2 = Liten = Olika förhållningssätt skapas 3 = Stor = Risk att fel görs 4 = Mycket stor = Anseendet för arbetsgivaren påverkas negativt Riskvärde Rapport och förslag till åtgärder 21
HSN 0910-1326 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Bilaga 2 4 Jämställdhets- och mångfaldsplanen är känd/följs i organisationen Sannolikheten för att jämställdhets- och mångfaldsplanen inte är känd/följs i organisationen 4 Sannolikhet 4 8 12 16 4 Mycket stor 79 % eller mindre känner till jämställdhets- och mångfaldsplanen 3 6 9 12 3 Stor 89 % - 80 % känner till jämställdhets- och mångfaldsplanen 2 4 6 8 2 Liten 99 % - 90 % känner till jämställdhets- och mångfaldsplanen 1 2 3 4 1 Mycket liten mer än 99 % känner till jämställdhets- och mångfaldsplanen 1 4 Konsekvens Konsekvensen om jämställdhets- och mångfaldsplanen inte är känd/följs i organisationen 1= Mycket liten = Ingen konsekvens 2 = Liten = Olika förhållningssätt skapas 3 = Stor = Anseendet för arbetsgivaren påverkas negativt 4 = Mycket stor = Diskrimineringsgrunderna som finns angivna i diskrimineringslagen följs inte (lagbrott) Riskvärde Rapport och förslag till åtgärder 22
HSN 0910-1326 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning Bilaga 2 6 Riktlinjer och stöd för kränkande särbehandling är känd/följs i organisationen. Sannolikheten för att riktlinjer och stöd för kränkande särbehandling inte är känd/följs i organisationen 4 Sannolikhet 4 8 12 16 4 Mycket stor 79 % eller mindre känner till riktlinjer och stöd för kränkande särbehandling 3 6 9 12 3 Stor 89 % - 80 % känner till riktlinjer och stöd för kränkande särbehandling 2 4 6 8 2 Liten 99 % - 90 % känner till riktlinjer och stöd för kränkande särbehandling 1 2 3 4 1 Mycket liten mer än 99 % känner till riktlinjer och stöd för kränkande särbehandling 1 4 Konsekvens Konsekvensen om riktlinjer och stöd för kränkande särbehandling inte är känd/följs i organisationen 1= Mycket liten = Ingen konsekvens 2 = Liten = Anseendet för arbetsgivaren påverkas negativt 3 = Stor = Minskande effektivitet och produktivitet 4 = Mycket stor = Allvarliga och skadliga effekter hos enskilda arbetstagare och/eller grupper (samarbetsproblem, hög stressnivå, utanförskap, motvilja, fysisk och psykisk ohälsa, sjukskrivning med mera) Riskvärde Rapport och förslag till åtgärder 23
Avdelningen för administration Ekonomistyrning Handläggare Ingela Gundmark Göthe Telefon 08-123 133 16 E-post ingela.gundmark-gothe@sll.se RAPPORT INTERN KONTROLL Den 31 december 2009 1 (19) Diarienummer HSN 0809-1085 Bilaga 3 Intern kontroll 2009 Bakgrund Hälso- och sjukvårdsnämnden fattade den 18 november 2008 beslut om Intern kontrollplan 2008 och 2009. Beslutet innebär att intern kontroll ska genomföras inom HSN-förvaltningen avseende uppdraget att beställa hälso- och sjukvård för befolkningen inom Stockholms län. Den interna kontrollen innebär att, utifrån fastställd plan, genomföra egenvärdering av de huvudprocesser som säkerställer att uppdraget genomförs enligt de grundprinciper som fastställdes i Landstingsstyrelsens beslut om Intern kontroll 2005. Egenvärdering Resultatet av genomförd intern kontroll 2009 bygger på den egenvärdering som gjorts av direktör, avdelningschefer, enhetschefer, chefscontrollers med flera inom HSN-förvaltningen. Metoden innebär att besvara de frågor som återfinns i den Interna kontrollplanen genom intervju och egen dokumentation. Riskvärdering Riskvärdering har genomförts och innebär att bedöma sannolikheten för att en händelse ska inträffa samt konsekvensen om händelsen inträffar på en skala från 1 16. Rapport Rapporten bygger på egenvärdering och dokumenterade svar samt riskvärdering. Rapporten utmynnar i handlingsplan och förslag till fortsatt utvecklingsarbete. Avgränsning i den interna kontrollen 2009 Den interna kontrollen 2009 är avgränsad till uppföljning och redovisning utifrån resultaten intern kontroll 2008. Det är endast frågor som hade ett högre riskvärde än 8 i internkontrollen 2008 som har bedömts i internkontrollen för 2009. Avgränsningen innebär att rapporten 2009 redovisar 17 frågor/påståenden, vidtagna åtgärder, förändringar under 2009 samt förslag till åtgärder.
2 (19) RAPPORT INTERN KONTROLL Den 31 december 2009 Diarienummer Bilaga 3 Resultat av egenvärdering Verksamhetsstyrning 1.1 HSN-förvaltningen har dokumenterad och politiskt beslutad budgetprocess 1.2 HSN-förvaltningen har fastställd budget som inrapporteras till LS 1.3 HSN-förvaltningen har dokumenterad och fastställd verksamhetsplan med uppsatta mål Spridning riskvärde 2 9 4,5 procent >8 Arbetet med att utveckla en modell för verksamhetsplan påbörjades 2007. Modellen har, under 2009, utvecklats till att bli verktyg i det dagliga arbetet. Verksamhetsplanen bygger på HSN-förvaltningen vision, rätt, säker och mesta vård för insatta resurser. De politiska målen för HSN-förvaltningen är att: Utifrån behoven hos befolkningen i länet skapa tillgänglig vård Ekonomi i balans Vård på lika villor Redovisa vårdens resultat Mångfald HSN-förvaltningens mål och mått är: Att vi har de politiska uppdragen i fokus, tillgänglighet (väntetid till specialist, antal dagar, väntetid till operation 30/90), antal levererade uppdrag i tid (ärenden), genomförd uppdragsenkät Att vi har kostnadskontroll, avvikelse från budget i kronor på totalen Att vi upplevs som respekterade beställare, 80 procent godkänt i leverantörsuppföljningsenkät Att vi har ett engagerat chefs- och medarbetarskap, NMI är 2 punkter högre än föregående år, sjukfrånvaron i procent är lägre eller oförändrad jämfört med föregående år
3 (19) RAPPORT INTERN KONTROLL Den 31 december 2009 Diarienummer Bilaga 3 Egenvärdering I verksamhetsplanen 2009 återfinns alla strategier/uppdrag som hälso- och sjukvårdnämnden beslutat om i slutlig budget 2009. Under 2009 har alla uppdrag som tillkommit genom beslut i hälso- och sjukvårdsnämnden lagts in i verksamhetsplanen. Även beslut om uppdrag som tagits på förvaltningsnivå av hälso- och sjukvårdsdirektören återfinns i verksamhetsplanen. Tekniskt stöd finns för uppföljning av uppdragen i den så kallade verksamhetsnavigatorn. I verksamhetsnavigatorn dokumenteras hur arbetet med de olika uppdragen löper samt eventuella avvikelser, till exempel hur tidsplanen följs. Uppdragen redovisas och återkopplas till Hälso- och sjukvårdsnämnden enligt fastlagd tidsplan samt i delårs- och årsbokslut. Mål och mått följs upp månadsvis, där så är möjligt, genom att nyckeltal levereras till verksamhetsnavigatorn och hanteras internt i organisationen. På så vis kan alla följa utvecklings- och uppföljningsarbetet. Ansvariga personer har utsetts med uppdraget att leverera nyckeltalen via fil till verksamhetsnavigatorn. 1. Ekonomiska nyckeltal följs upp utifrån: Budgeterat resultat per månad Faktiskt resultat per månad Avvikelse från budget på totalen 2. Nyckeltal från CVR följs upp utifrån: Väntetid till mottagning i procent -30 dagar -90 dagar Väntetid till behandling 90 dagar Andel som rapporterat i CVR behandling Andel som rapporterat i CVR mottagning 3. Antal genomförda upphandlingar (tas fram per tertial) 4. Nöjd Medarbetar Index (tas fram på årsbasis) 5. Sjukfrånvaro 6. Antal levererade uppdrag/ärenden enligt plan till Hälso- och sjukvårdnämnden Slutsats Verksamhetsplanen har utvecklats till att bli en självklar plattform för uppföljning och styrning av de politiska uppdragen och det interna arbetet inom HSN-förvaltningen. Förbättringsområden finns fortsatt för att uppdrag, mål och mått ska bli mer kända i organisationen. Återkoppling av mål och mått kan tydliggöras och diskuteras mer på enhetsnivå. Rutiner och metoder för dokumentation och uppdragsredovisning diskuteras.
4 (19) RAPPORT INTERN KONTROLL Den 31 december 2009 Diarienummer Bilaga 3 1.4 HSN-förvaltningen har tydliga riktlinjer som är väl dokumenterade och som säkerställer tillförlitlig redovisning av ekonomi. Spridning riskvärde 2 9 26 procent >8 HSN-förvaltningen har ingen egen redovisningsenhet utan köper tjänsten från LSF-ekonomi. Avtal finns upprättat mellan HSN-förvaltningen och LSF ekonomi. Dokumenterade riktlinjer finns som styr redovisningskedjan och processen följer de anvisningar som finns fastlagda av LSF och i ekonomihandboken. Egenvärderingen Handlingsplaner finns för att hantera och åtgärda eventuella fel liksom rutiner som säkerställer en rättvisande löpande redovisning. Handlingsplaner och rutiner finns dokumenterade hos LSF ekonomi. I det fortsatta utvecklingsarbetet ska rutinerna, tillsammans med tillämpningsanvisningar och nyheter inom redovisningsområdet, bli tillgängliga inom HSN-förvaltningen via intranätet. Slutsats Egenvärderingen visar att det skett ett utvecklingsarbete kring rutiner och handlingsplaner och att de är väl kända bland dem som arbetar med redovisningsfrågor. 1.5 HSN-förvaltningen upprättar månads- delårs- och årsbokslut. Fastställda riktlinjer finns för bokslut och prognoser. 1.6 Den politiska beslutsprocessen samt ärendeprocessen är väl kommunicerade och kända internt i organisationen. Spridning riskvärde 2 9 35 procent >8 Dokumentation kring besluts- och ärendeprocessen finns beskrivna i olika dokument inom HSN-förvaltningen, på intranätet och i avdelningsspecifika dokument. Tidsplaner och mötestider för processernas genomförande upprättas. Nya riktlinjer som har tagits fram under 2009 ska säkerställa den politiska beslutsprocessen och ärendeprocessen. Egenvärdering Genom månadsmöten mellan hälso- och sjukvårdsdirektör och avdelningschefer samt ärendesamordnare säkerställs en väl fungerande hantering av besluts- och ärendeprocessen. Ny processbeskrivning med riktlinjer har anpassats till nuvarande organisation för att tydliggöra olika roller och ansvar. I riktlinjerna kan varje steg i ärendeprocessen följas så att hanteringen av ärenden blir enhetlig.
5 (19) RAPPORT INTERN KONTROLL Den 31 december 2009 Diarienummer Bilaga 3 Slutsats Processbeskrivningen finns tillgänglig för alla och används av alla inom HSN-förvaltningen. 1.7 Beställningen av hälso- och sjukvårdstjänster görs utifrån politiska mål och direktiv. 1.8 HSN-förvaltningen har väl dokumenterade rutiner som säkerställer god uppföljning av tecknade avtal. Spridning riskvärde 3-16 52 procent >8 Alla avtal som upprättas har en uppföljningsbilaga där det anges hur avtalen ska följas upp. I avtal finns klausul om åtgärd, viten och förnyad uppföljning som ska säkerställer kvalitet. Vissa äldre avtal som löper under längre tid saknar motsvarande uppföljningsbilaga. Egenvärdering I allmänna villkor och i uppföljningsplanen framgår hur de tecknade avtalen ska följas upp. Hälso- och sjukvårdsdirektören har fastställt en intern handlingsplan för uppföljning. I planen ingår en seminarieserie som bland annat fokuserar på avtalsuppföljning. Slutsats Under 2009 har fokusering legat på uppföljning av avtal och utveckling av metoder för bättre och säkrare uppföljning. Arbetet med att fortsätta att utveckla metoder pågår och diskussioner förs som ska leda till ett mer enhetligt arbetssätt. 1.9 Kommunikationssystem finns för att underlätta för invånarnas att hitta rätt vårdnivå och vårdgivare utifrån behov.
6 (19) RAPPORT INTERN KONTROLL Den 31 december 2009 Diarienummer Bilaga 3 2. Ansvar och befogenheter 2.1 HSN-förvaltningen har en fastställd organisation där fördelning av ansvar och befogenheter är tydlig. Spridning riskvärde 3 12 39 procent >8 Under hösten 2008 genomfördes en organisationsöversyn där det framgick att det finns processer som behöver stärkas - verksamhetsplanering, budget, ärenden till Hälso- och sjukvårdsnämnden och avtal. En justering av organisationen skedde från den 2 februari 2009. Egenvärdering Ny och förtydligad organisation fastställdes av hälso- och sjukvårdsdirektören i juni 2009. Huvuddragen i justeringen: Beställaravdelningarna är linjeorganisation En funktion för styrning och ledning Tre avdelningar för stöd Beställaravdelningarna bibehålls Stärkt roll med ägarskap för processerna kring uppföljningsplaner, utredningar, uppdragsbeskrivningar och ersättningar. Chefskontroller och strategisk rådgivare Huvudprocesserna organiseras i en samlad funktion: Ledning och styrning En avdelning för Utveckling Fastställd delegationsordning finns. Arbete pågår med att tydliggöra roller inom vissa ansvarsområden. Slutsats Ansvar och befogenheter har tydliggjorts med koppling till en ny struktur i en ny organisation och ansvaret har anpassats till befogenheter som tilldelats rollen/uppdraget. Medarbetarenkäten 2009 visar att det skett en positiv utveckling inom organisationen. Generellt sett är alla mer nöjda och tydligheten i olika uppdrag har förbättrats. 2.2 Beslut och attestering sker enligt fastställd delegationsordning samt attestinstruktion/förteckning.
7 (19) RAPPORT INTERN KONTROLL Den 31 december 2009 Diarienummer Bilaga 3 3. Upphandling, auktorisation/avauktorisation och avtalsstyrning 3.1 HSN-förvaltningen har en omvärldsbevakning som säkerställer att förändringar i lagar och regler inom upphandling, medicin, juridik, miljö metoder etcetera efterföljs vid upphandlingar. Spridning riskvärde 4 12 29 procent >8 Omvärldsbevakning sker på olika plan utifrån specifika verksamhetsområden och kompetens finns inom respektive område. För att säkerställa att omvärldsbevakningen sker systematiserat har en särskild arbetsgrupp utsetts. Vid upphandling sker samverkan med LSF juridik och upphandling. Medicinsk expert finns i förvaltningsledningen och på respektive avdelning. I förvaltningsstaben finns juristkompetens och miljöstrateg. Sammantaget innebär det att det finns ansvariga med behörig kompetens i organisationen. Egenvärdering En särskild arbetsgrupp är utsedd med uppdraget att leda arbetet med omvärldsbevakning. Arbetsgruppen samverkar med representanter från respektive enhet inom hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning. Nio EU-frågor bevakas särskilt och statusrapport är presenterad för HSLG. Två frågor har djupanalyserats, Framtida patientkrav och EU:s direktiv om Gränsöverskridande vård. Analyserna har sammanställts i rapporter men har även presenterats för politiker vid budgetkonferensen 2009. Även internt i organisationen har resultaten presenterats. Slutsats Omvärldsbevakningen inom ovan givna områden har tydliggjorts i budgetdokumenten och finns tillgängliga för alla på HSN-förvaltningen, bland annat via HSN-förvaltningens intranät. Stort informationsflöde gör att det är svårt att säkerställa att information om förändringar når ut i organisationen. 3.2 Tydlig ansvarsfördelning finns för upphandlingsfrågor både inom och mellan förvaltningar. Spridning riskvärde 3 16 50 procent >8 Vid upphandlingar sker ett nära samarbete mellan HSN-förvaltningen och LSF-upphandling. Utifrån att HSNförvaltningen alltid äger uppdraget finns principiell ansvarsfördelning mellan förvaltningarna som reglerar ansvarsfrågan. Uppdrag och ansvarsfråga preciseras i detalj vid varje upphandlingstillfälle. Inom förvaltningen upprättas uppdragsbeskrivningar och ersättningssystem för varje verksamhetsområde.
8 (19) RAPPORT INTERN KONTROLL Den 31 december 2009 Diarienummer Bilaga 3 Egenvärdering Inom förvaltningen finns ansvaret för upphandlingar i linjeorganisationen. Förvaltningschefen utser ansvarig avdelningschef för varje upphandling. Avtalsansvarig i ledningsstaben har ett övergripande ansvar för avtalsprocessen. I detta ingår kvalitetssäkring beträffande exempelvis juridiska aspekter i form av en så kallad second opinion, det vill säga expertutlåtande från juridisk expertis som förvaltningen har ramavtal med. Upphandlingar genomförs i nära samarbete med upphandlingsavdelningen inom Landstingsstyrelsens förvaltning (LSF) som ingår i avdelningen Juridik och Upphandling inom LSF. Ansvarsfördelningen mellan Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning och SLL Upphandling utgår från att det är Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning som äger uppdraget och SLL Upphandling har en konsultativ roll. I det praktiskt löpande arbetet kan det uppstå osäkerhet om hur beslutade principer ska tillämpas. Bland annat för att klara ut sådana frågor bildades i början på 2009 ett Upphandlingsråd med deltagare från Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning och SLL- upphandling. Vidare genomfördes en tvådagars workshop i juni 2009 för att stärka samarbetet mellan de bägge förvaltningarna när det gäller upphandlingsfrågorna. Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning har även bjudits in att medverka i rekryteringen av enhetschef för den enhet inom SLL-upphandling som fortsättningsvis kommer att arbeta med upphandling av vårdtjänster. Slutsats Ansvarsfrågan mellan Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning och LSF har tydliggjorts och dokumenterats på ledningsnivå. LSF har tydliggjort resursfrågan och vad de kan erbjuda för pågående och nya upphandlingar. 3.3 Regler finns för affärsmässiga kontakter. 3.4 Rutiner finns som säkerställer att upphandling och inköp sker enligt landstingets upphandlingspolicy och miljöprogram samt i övrigt enligt lagar och regler. 3.5 HSN-förvaltningen eftersträvar, i alla avtalskonstruktioner, avtal som främjar god vård utifrån befolkningens behov och ekonomi i balans. 3.6 Vid upphandlingar av hälso- och sjukvård som omfattas av upphandlingskrav, som ej innebär auktorisationsförfarande, tillämpas Lagen om Offentlig Upphandling (LOU). 3.7 Vårdval HSN-förvaltningen arbetar systematiskt med att införa vårdval enligt politiska direktiv samt uppföljning av effekterna.