LANDSTINGET DALARNA SAMMANTRÄDESPROTOKOLL Sammanträdesdatum Paragrafer Sida Patientnämnden 2009-10-20 53-66 1 ( 12) Tid och plats Landstingshuset Falun 9.30 14.15 Ordinarie ledamöter Tjänstgörande ersättare Närvarande ersättare Föredragande Sekreterare Övriga tjänstemän Utses att justera Underskrifter Sekreterare Ordförande Ann-Gret Olsson, ordförande (s) Leo Persson (s) Lilian Palm (s) Anders Samuelsson (m) Gunilla Berglund (c) Carin Malm (kd) Marita Jacquzelius (dsp) Gert Lundkvist (mp) ersättare för Kerstin Lundh (mp) Barbro Lindroth (s) ersättare för Kristina Lundberg (v) Erik Tegmark (fp) Staffan Mild Staffan Mild Birgit Hedman Carina Meriläinen Gunilla Lindberg, verksamhetschef Kvinnosjukvården Dalarna 65 Elisabeth Nykvist, patientsäkerhetssamordnare 65 Barbro Lindroth (s) Staffan Mild Ann-Gret Olsson Justerande Barbro Lindroth _ BEVIS Justeringen har tillkännagivits genom anslag Organ Patientnämnden Sammanträdesdatum 2009-10-20 Datum för anslags uppsättande 2009- Datum för anslags Förvaringsplats nedtagande för protokollet Landstingshuset, Falun 2009-11- Underskrift
Patientnämnden 2009-10-20 Sida 2 53 Protokollsjustering 54 Delegationsärenden 55 Stödpersonsverksamheten 56 Ekonomisk redovisning a t t dagens protokoll justeras av ordföranden och ledamoten Barbro Lindroth (s) Anmälan av Patientnämndens förvaltningschef avgjorda ärenden enligt delegation 5/07, fattade beslut A. Förordnande av stödpersoner: Dnr 09/17 S och 09/18 S. B. Inga avslutade förordnanden av stödpersoner. a t t anteckna anmälda delegationsbeslut till protokollet 60 pågående ärenden. Kontakt tagen med Psykiatrins utvecklingsenhet och vi kommer att medverka i KY-utbildning av skötare samt vid APT på kliniken. a t t anteckna informationen till protokollet. A. Dnr 09/089 A Redovisning av delårsrapport 2, sept. 2009-09-23 B. Dnr. 09/092 A Redovisning av utfall budget t.o.m. sept. 2009 a t t anteckna informationen till protokollet.
Patientnämnden 2009-10-20 Sida 3 57 Kommunkontakter 58 Sammanträdesplan 2010 59 Anmälningsärenden 60 Informationsärenden Information till KPR, Gagnef samt till kommunal sjukvårds- och rehabpersonal i Hedemora. a t t anteckna informationen till protokollet. Förslag till sammanträdesplan för 2010: 9 februari 13 april 8 juni 31 augusti 26 oktober 7 december a t t godkänna sammanträdesplanen A. Dnr 09/087 V JO Dnr 2902-2008 Anmälan mot Barn- och ungdomspsykiatriska mottagningen i Falun, Landstinget Dalarna, angående handläggning av en begäran om utlämnande av allmänna handlingar. a t t anteckna informationen till protokollet. A. Dnr 09/088 A Inbjudan till Rikskonferens för patient- och förtroendenämnder den 5-6 november 2009 i Malmö. SKL, Patientnämnden i Skåne B. Dnr 09/090 A Inbjudan till XVII:e Medicinrättsliga seminariedagarna den 29-30 oktober 2009, Stockholm. IMR a t t anteckna informationen till protokollet.
Patientnämnden 2009-10-20 Sida 4 61 Information om avslutade ärenden 62 Vårdärenden Information och diskussion om, enligt delegation 5/07, avslutade ärenden ( 138 st.) för tiden 18 augusti 5 oktober a t t anteckna informationen till protokollet A. Dnr 08/794 V Ärendet gäller otillåtet läsande av journal där en personal från annan enhet gått in och läst i journalen vid ett flertal tillfällen. Patienten anser att hon lidit skada och anser att händelsen borde ha Lex Maria-anmälts och att personen kommit för lindrigt undan. Patienten har fått hjälp av Patientnämnden att skriva till Socialstyrelsen som därefter kommit med ett beslut till verksamhetschefen vid Allmänpsykiatriska kliniken Falun&Säter med kritik men gör ingen annan bedömning kring att det inte gjordes en Lex Maria. Ärendet är även polisanmält. a t t anteckna informationen till protokollet B. Dnr. 08/876 V Kvinna som under en längre tid varit sjukskriven men också varit på Skönviks rehab, studerat, arbetstränat men alltid fått avbryta p.g.a. värk. Upplever att flera instanser är inkopplade men att hon inte heller har förtroende för dem som skall hjälpa till med olika insatser. Verksamhetschefen vid Ludvika Norra vårdcentral har flera telefonkontakter med patienten. Träff med arbetsförmedlingen ordnas liksom vårdcentralens rehabkoordinator. Hon är även bedömd av flera personalkategorier och även remitterad till psykiatrin. C. Dnr 08/929 V Kvinna som upplever att hon blivit nonchalant bemött när hon ringer Ortopedkliniken i Mora. Hon har opererats och sen fått en infektion i såret. P.g.a. fördröjt omhändertagande får hon en utbredd infektion i foten. Verksamhetschef svarar att ärendet lett till en förändring i rutinerna och ett nytt PM ang. postoperativ komplikation.
Patientnämnden 2009-10-20 Sida 5 D. Dnr 09/104 V Ung man som har stora besvär p.g.a. åderbråck. Fått remiss till Kirurgkliniken i Mora men remissen går tillbaka till vårdcentralen i Leksand, med hänvisning till vårdprogram, utan att man träffar pojken. Efter ytterligare remiss får han ett besök och bedömning och sätts då upp på väntelista för operation. E. Dnr 09/116 V) Kvinna med högt blodtryck samt lungsjukdom. Upplever att hon fått vänta länge på behandling av sina sjukdomar på Medicinkliniken i Mora. Verksamhetschefen har gått igenom patientens journaler och beskriver vårdförloppet i svaret. Hon anser inte att patienten fått vänta med behandling. Patienten är nu bra omhändertagen på sin vårdcentral. F. Dnr 09/260 V Kvinna med utmattningsdepression känner inget stöd från sin läkare på Domnarvets vårdcentral. Ändring i sjukintyget efter påtryckning från Försäkringskassan resulterade i ny depression. Kvinnan känner sig ignorerad av läkaren. Verksamhetschefen har talat med läkaren som tagit till sig problematiken. Kvinnan har erbjudits att få träffa annan läkare men vill avvakta. G. Dnr 09/359 V Kvinna som besökt Ludvika Norra vårdcentral p.g.a. långvarig hosta. Hon anser sig nonchalerad och dåligt bemött av läkare. Hon får felaktig diagnos och behandling. Verksamhetschefen har träffat patienten ett par gånger och hon har hjälpt henne att byta vårdcentral.
Patientnämnden 2009-10-20 Sida 6 H. Dnr 09/371 V En kvinna har fått känselbortfall i både hö. och vä. lår efter att en sköterska vid Smedjebackens vårdcentral gett henne injektioner. Hon har varit i kontakt med både sköterskan och verksamhetschefen. Ringer samma sköterska i ett annat ärende och blir otrevligt bemött och då tycker hon att nu har hon fått nog. Hon kommer inte att acceptera denna sköterskas behandling mer. Verksamhetschefen har ringt upp henne och hon får byta områdessköterska och kommer även att anmäla till PSR då känseln ej återkommit på hö. sida. I. Dnr 09/418 V Sonen till en kvinna, som bor på servicehus, inkommer med en skrivelse ang. fel i läkemedelshantering. Läkemedlet fanns angivet på läkemedelslistan men fanns inte i dos-påsarna. Händelsen utreds på Vårdcentralen Bäckaskog. De kan se brister i läkemedelshanteringssystemet och de överväger en Lex Maria anmälan. SoS har tagit upp ärendet och anser inte att det är ett Lex Maria-ärende. De kommer att ta informationen med sig i sin dialog med Apoteket AB. J. Dnr 09/468 V Kvinna som upplever bristande respekt samt känner sig kränkt i samband med besök på Röntgenkliniken i Falun. Dörrarna till undersökningsrummet stod öppna och hon kunde inte skyla sig. Hon hörde också vad andra patienter sa. Verksamhetschefen har varit i muntlig kontakt med patienten. De har haft problem i samband med ombyggnad på röntgen, men han tar kritiken med sig i fortsatt verksamhetsplanering på kliniken. K. Dnr 09/475 V Ung kvinna med mångåriga magbesvär. Hon beskriver sina intryck från vårdtiden på Kirurgkliniken, Falu lasarett. Det finns många brister i bemötande och hon har inte känt sig lyssnad till. Verksamhetschef har tagit del av brevet och kritiken och han erbjuder ett personligt samtal tillsammans med klinikens vårdutvecklare.
Patientnämnden 2009-10-20 Sida 7 L. Dnr 09/480 V Kvinna som är mycket missnöjd med Aktiv Ortopedteknik. Hon tycker inte att de gjort ett bra arbete med hennes skor och inlägg. Verksamhetschefen kontaktar patienten som erbjuder tid till en ny handläggare på OTA för att reda ut situationen. Patienten är nöjd med detta. M. Dnr 09/549 V Man som brutit lårbenshalsen, opererad vid Ortopedkliniken Mora Lasarett. Anser att han fick bristande information och stöd i samband med hemgång. Är nu föreslagen en protesoperation men patienten vill ha en annan operation än vad som förordas. Svar har kommit från överläkare samt verksamhetschef med förklaring till deras ställningstagande till operationsmetod. Beslut är taget tillsammans med ledande ortopeder i landet. N. Dnr 09/550 V Kvinna där det krånglar med remiss från ÖNH-kliniken, Falu lasarett. När hon kontaktar mottagningen får hon ingen hjälp eller stöd. Hon måste som patient, själv vara den som driver sitt ärende. Verksamhetschef och avdelningschef svarar och beklagar patientens upplevelser. De beskriver mottagningens rutiner och de kommer att ta patientens synpunkter med sig i fortsatt förbättringsarbete. O. Dnr 09/561 V Söner som har synpunkter och frågor rörande sin mors vistelse på Psykiatriska kliniken i Falun. De anser att brister i vården orsakat deras mor och familjen extra lidande samt gett vården extra kostnader. Verksamhetschef beskriver i svaret, enhetens rutiner för vårdplanering. Sönernas synpunkter på information om olika behandlingsalternativ är viktiga, ett område som de försöker utveckla. Han beklagar att de inte fick information i ett tidigare skede.
Patientnämnden 2009-10-20 Sida 8 P. Dnr 09/564 V Mor som känner sig kränkt och illa bemött när hon kontaktar barnkliniken, Falu lasarett, ang. sin dotter. T.f. verksamhetschef har haft ett samtal med modern och rett ut det som hänt. Hon är nöjd med de insatser som vidtagits. Q. Dnr 09/576 V Kvinna har anmält Orsa vårdcentral till HSAN, ärendet gäller oförsiktig hantering av journaler. HSAN beslöt att överföra ärendet till Patientnämnden. Kvinnan flyttade från Orsa och begärde därför att få sina journalanteckningar överförda till vårdcentralen på nya orten. Journalanteckningarna skickades med vanlig post men kom aldrig fram till adressaten. Kvinnan ifrågasätter hur sekretessbelagda uppgifter kan skickas med vanlig postgång. Verksamhetschefen har svarat att de har löfte om att få skicka journalhandlingar utan att rekommendera dessa. De kommer dock att se över hur informationen sker internt. R. Dnr 09/594 V Man som är remitterad till Skönvikt, Säter. Han undrar över varför inte vårdgaranti och valfrihet fungerar då väntetiderna nu är uppe i 15 månader. Brev skickas till t.f. länssjukvårdschef eftersom Patientnämnden tidigare haft liknande fall som besvarats av verksamhetschefer vid Kirurg och Skönvikt och att frågan behöver lyftas till en annan nivå. Landstingsrådet ger ett svar där hon beklagar att väntetiderna ökat men att verksamheten är ny och att efterfrågan varit större än beräknad. Hon skriver också att samtal pågår för att ev. förstärka verksamheten. S. Dnr 09/600 V, 09/613 V Både modern och hennes vuxna dotter anser att de blivit illa bemötta både på Akutmottagningen, Falu lasarett och på en Allmänpsykiatrisk avdelning i Falun. Personal har varit otrevlig och även hårdhänt. Verksamhetscheferna svarar och beklagar upplevelsen och ger personalens syn på det hela.
Patientnämnden 2009-10-20 Sida 9 T. Dnr 09/606 V Kvinna som är kritisk till den bristfälliga information hon fick på en avd vid Barn- och ungdomskliniken, Falu lasarett då hennes dotter vårdades där. Hon har efteråt läst uppgifter i dotterns journal som hon inte fick information om under vårdtiden. Verksamhetschefen inbjuder till ett möte med berörda parter. U. Dnr 09/609 V Kvinna som begärt journalkopia från Avesta vårdcentral. Får besked att det inte finns någon anteckning från de besök hon begärt utdrag från. Verksamhetschef redogör i sitt svar för de rutiner som finns på akutmottagningen samt att aktuella journalanteckningar finns på en annan vårdcentral i området. V. Dnr 09/611 V Kvinna från annat län ringde landstinget Dalarnas växel en söndag för att boka tid för visning av sin avlidna mor. Kvinnan kopplades till olika telefoner utan att få kontakt med någon. Talade in ett meddelande på en telefonsvarare och väntade hela dagen på att bli uppringd. Fick på måndagen information att den telefonen endast används på vardagar. Kvinnan var av personliga skäl tvungen att åka hem samma dag och visningen blev aldrig av. Det inträffade berodde på den mänskliga faktorn, samtliga telefonister har nu fått genomgång av de rutiner som finns. W. Dnr 09/643 V Ung kvinna som sökt Akuten i Avesta. Anser att hon av läkare fått 2 alternativ, antingen åka till Falun under natten och bli undersökt eller åka hem och vila för att ev. dagen därpå söka i Falun. Vid telefonkontakt dagen därpå får hon höra att i journalen står att hon inte följt doktorns råd utan självmant åkt hem. Hon menar att detta är fel och vill gärna ha kontakt med läkaren. Verksamhetschefen svarar först och läkaren inkommer senare med ett brev som ger henne rätt.
Patientnämnden 2009-10-20 Sida 10 X. Dnr.09/682 V Man som har kontakt med Öppenvårdspsykiatrin i Avesta. Efterfrågar flera gånger hjälp att bli av med ett tablettmissbruk, men inget händer. Verksamhetschefen har lyft kritiken med ledningen för öppenvårdspsykiatrin i Avesta och de ska kontakta patienten för diskussion om hur de ska lägga upp behandlingen. Y. Dnr 09/691 V Föräldrar som sökt akutkliniken i Falun med sin son. De känner sig kränkta p.g.a. dåligt bemötande av sjuksköterska på mottagningen. Avdelningschef har svarat och beklagar. De tar till sig av kritiken och hoppas att familjen ska ha fortsatt förtroende att vända sig till Akutmottagningen vid behov. Z. Dnr 09/735 V Man som får urinkatetrar utskrivna via Tiskens vårdcentral har problem med leveransen av dessa. Mannen har försökt att få en annan lösning på leveransen än den som normalt finns men har inte fått någon respons på detta. Efter kontakt med verksamhetschefen har en lösning som passar båda parter kommit till. AA. Dnr 09/736 V Kvinna med smärtor runt svanskotan efter ett fall för > 2 år sen. Har gått på Ortopedkliniken men tycker inte hon fått hjälp. Har nu fått undersökning och behandling via ryggkliniken i Strängnäs. Verksamhetschef svarar att bedömningen i Stängnäs egentligen inte avviker från deras bedömning. Hon beklagar patientens långdragna besvär och hoppas att den behandling hon får nu ska hjälpa.
Patientnämnden 2009-10-20 Sida 11 BB. Dnr 09/740 V Anhörig som har synpunkter på den vård maken fick på Ludvika lasarett. Hon anser att det fanns många brister, avsaknad av personal, bristande kompetens samt apparater som inte fungerade. Verksamhetschefen har haft kontakt med hustrun och även haft samtal med personal på avdelningen. CC. Dnr 09/787 V Man som har kritik mot vården vid den Rättspsykiatriska kliniken i Säter. Kritiken har tagits upp i ett samtal med patient, medpatient, personal och enhetschef. De har gått igenom och diskuterat deras synpunkter. Mötet avslutat i samförstånd. 63 Beslut från Hälso- och sjukvårdens Ansvarsnämnd 64 Övriga frågor 65 Besök A. Dnr 09/081 A HSAN 2008/3491:B3 Saken: undersökning efter cykelolycka Beslut: erinran a t t anteckna informationen. Förslag att chefläkare adjungeras till Patientnämndens sammanträden fr.o.m. decembersammanträdet. a t t en chefläkare åt gången adjungeras till sammanträdena efter uppgjord lista och att försöket utvärderas i slutet av 2010. Verksamhetschef Gunilla Lindberg, Kvinnosjukvården Dalarna och patientsäkerhetssamordnare Elisabeth Nykvist informerar om sin verksamhet och svarar på frågor.
Patientnämnden 2009-10-20 Sida 12 66 Nästa sammanträde Nästa sammanträde äger rum den 8 december 2009 kl. 9.30