Årsrapport 2017 RMPO Kvinnosjukvård RMPO Kvinnosjukvård har sedan många år ett aktivt arbete i kvalitetsgrupper som speglar olika delar av verksamheten, där representanter från alla sjukhus i regionen ingår. Varje grupp ger ut en årlig rapport där olika kvalitetsparametrar jämförs och där målvärde sätts upp. Vi hänvisar till dessa rapporter för fördjupning. Målen sätts utifrån den bästa kliniken, då man därigenom vet att de är möjliga att nå. Vi har en aktiv dialog mellan de olika sjukhusen och lär av varandra, vilket främjar kvalitet och utveckling. Många av de kvalitetsparametrar som man aktivt arbetar med, finns också med i Öppna jämförelser, men en fördel är att materialet som grupperna tar fram är mer aktuellt. RMPO Kvinnosjukvårds gemensamma kvalitetsarbete utförs i en prestigelös och konstruktiv anda. Fokus är på att utveckla vården och ytterst förbättra patientsäkerheten. Detta har medfört att sydöstra sjukvårdsregionen är ledande inom landet i flera områden sett till de resultat som redovisas. Arbetet har också medfört att vårdinnehållet och resultaten inom regionen harmoniserats och blivit allt mer jämlika. RMPO Kvinnosjukvård består av följande kvalitetsgrupper; BB vård Fostermedicin Gynekologi Gynekologisk onkologi Obstetrik Preventiv kvinnohälsa RMPO Kvinnosjukvård liksom dess olika kvalitetsgrupper träffas två ggr per år, ett internat med övernattning och ett dagsmöte. Övergripande ser vi följande styrkor och utmaningar de kommande åren. Styrkor: - Kvinnosjukvården i den sydöstra sjukvårdsregionen uppvisar generellt sett mycket goda resultat vid en nationell jämförelse - Välutvecklade regionala nätverk med kontinuerligt utbyte, gemensamma utbildningar och regiongemensamma riktlinjer. Regionsamarbetet präglas av förändringsvilja och ständiga förbättringar som kommer våra patienter till godo - Hög följsamhet till nationella kvalitetsregister Framtida utmaningar: - Behålla och attrahera kompetens för en adekvat bemannad kvinnosjukvård och kvinnohälsa - Värna om den jämlika vården inom sydöstra sjukvårdsregionen. Inom några områden har vården utvecklats ojämlikt under de senaste åren, exempelvis gällande screening vid graviditet - En övergripande utmaning är att förvalta den överenskommelse som finns mellan staten och SKL gällande förbättrad förlossningsvård och insatser för kvinnors hälsa - Utveckla och implementera olika lösningar inom området E-hälsa
-Det är oerhört viktigt med samma journalsystem, fortsatt användning av Obstetrix eller ett likvärdigt journalsystem med välfungerande kvalitetssäkrad utdatafunktion, för de gravida i hela Sydöstra regionen för att kunna jämföra våra data Hälsofrämjande insatser och sjukdomsförebyggande åtgärder Kontinuerligt kvalitets och utbildningsarbete i syfte att minska bristningar, öka andelen vaginala förlossningar samt minska blödning i samband med förlossning. Hög andel medicinska aborter innan graviditetsvecka 12. Kvinnosjukvården genomför en omfattande insats med screeningprogram mot livmoderhalscancer genom gynekologisk cellprovskontroll. Patienter screenas även för fetma, våld i nära relationer, riskbruk av alkohol, rökning samt psykisk ohälsa. Kvinnoklinikerna arbetar för att alla nyförlösta ska ha postpartumsamtal enligt regionala riktlinjer. BB-Vård Det regionsgemensamma dokumentet om postpartumsamtal har färdigställts och implementerats. Dessutom har arbetet kring regionsriktlinjer för behandling och uppföljning av anemi efter förlossning påbörjats. Under året har alla kliniker arbetat med det framtagna riskbedömnings-pm för mammor på BB och vi kan se att det bidrar till en mer likriktad och säkrare vård. Vi ser för framtiden ett behov av ökade resurser då vi har fler riskgraviditeter och sjuka kvinnor med ökat behov av resurser i form av läkar- och barnmorskeinsatser och även av andra vårdgivare som sjukgymnast, dietist, kurator, tolk m.fl. Vi har korta vårdtider som för de flesta patienter är bra men ställer höga krav på organisationen och fördelning av resurser. För de psykosociala riskgraviditeterna behövs en plan för BB-tiden utformad av Kvinnohälsovården/MHV.
Vi har tills vidare angett en BB-vårdtid på 1,4dygn, dvs Eksjös siffror från 2016, som målvärde efter vaginal förlossning. Vårdtiderna är relativt stabila över tid både vad gäller efter vaginal förlossning och efter kejsarsnitt. Skillnader mellan sjukhusen i Regionen kan bero på vårdtyngd, att patienterna har olika långt att åka mellan hem och sjukhus och hur utbyggd tidig-hemgångsverksamheten är. I Jönköping och Värnamo har man ändrat namn på denna verksamhet till BB-hemma för att tydliggöra att det fortfarande bedrivs vård men att den är utgången från hemmet. På detta sätt har man redan sett en tendens till kortare vårdtider. I många fall är det inte kvinnoklinikerna själva som äger frågan om vårdtiderna på BB, då hälften av patienterna är barn, vars vård styrs av barnklinikernas rutiner. Kostnaden för vården hamnar dock på kvinnoklinikerna. Det är därför av stor vikt med nära samarbete mellan klinikerna 2,75 Vårdtid vaginala förlossningar 2,2 1,65 1,1 0,55 0 Eksjö Jönköping Västervik ViN US Kalmar Värnamo 2013 vag 2014 vag 2015 vag 2016 vag 2017 vag 5 Vårdtid sectio 3,75 2,5 1,25 0 Eksjö Jönköping Västervik ViN US Kalmar Värnamo 2013 sectio 2014 sectio 2015 sectio 2016 sectio 2017 sectio
Diagnostik och behandling med blodtransfusion vid anemi efter förlossning skiljer sig mycket mellan regionens sjukhus enl. diagram. Lokala variationer i hur man tar Hb på BB ger förstås varierande prevalens av upptäckt anemi, men vår bedömning är att andelen blodtransfusioner skall utgöra en mycket begränsad del av anemibehandlingen
Förslag på regional PM Postpartumanemi har utarbetats av BB-gruppen i syfte att erhålla en jämlik vård. Fostermedicin Fostermedicinska regiongruppen anser att jämlik och evidens baserad vård inom Sydöstra sjukvårdsregionen är ett viktig mål att sträva efter. Som ett framgångsrikt kvalitetsmått och gott exempel hur samarbetet inom sjukvårdsregionen har bidragit till att alla erbjuds faktabaserad och ändamålsenlig fosterdiagnostik är att alla gravida kvinnor inom regionen erbjuds datering i tidig graviditet med möjlighet till sannolikhetsberäkning för kromosomavvikelser sk. Kombinerad ultraljuds och biokemisk (hormonell) undersökning (KUB). Detta har ökat detektionsgraden av kromosomavvikelser.
Som ett kvalitetsmått med behov av att fortsätta arbeta med är möjligheten att erbjuda sk. Non invasiv prenatal testning (NIPT) som led i fosterdiagnostik vid misstanke om kromosomavvikelse hos fostret. Metoden erbjuds i Region Östergötland sedan januari 2016 och i Kalmar län sedan spetember 2017. Införandet har tydligt minskat behov av invasiva prover ( fostervattenprov och moderkaksprov) vilket i sin tur minska risken för missfall hos foster och lidande hos det gravida paret.
Gynekologi Gruppen Gynekologi samarbetar under namnet SKVALP-Sydöstra regionens kvalitets parametrar. Ledande mått är bland annat en hög andel medicinska aborter tom v12 och låg andel benigna koner. Vidare ser vi en tendens mot ökad andel minimalinvasiv kirurgi som kortar vårdtider och sjukskrivning samt sker mer i dagkirurgi. En ökad andel hemaborter som avlastar sjukhusvården ses även. Alla kliniker deltar aktivt i gynekologiskt kvalitetsregister (Gynop). Registret har utöver funktion för utdata för analys en funktion där potentiella vårdskador kan identifieras via en inbyggd matris Kvinnoklinikerna arbetar aktivt med att minska frekvensen av postoperativa infektioner. Vidare finns en vilja att öka andelen hysterektomier som utförs med minimalinvasiv kirurgi. Viktigt är också att minska andelen patientrapporterade oförväntade besvär efter operation dels genom god kvalitet dels genom att kommunicera realistiska utfästelser och förväntningar. Gynonkologi Patienter med gyn cancer registreras i det Svenska Nationella kvalitetsregistret för gynekologisk cancer ( INCA ). Täckningsgraden är generellt god med en inrapportering enligt tabell nedan. Även den interna rapporteringsgraden är bra (andel färdigbehandlade, recidiv, och uppföljning). Rapporteringen av kirurgidata har förbättrats.
RMPO;s arbetsgrupp, för gynekologisk cancer, med representanter från hela regionen, har under år 2017 träffats fysiskt två gånger med mailkontakter och telefonmöte däremellan. Samarbetet fungerar mycket bra. Dock har gruppen ett mycket starkt önskemål om representation från kvinnokliniken i Västerås. Äggstockscancer Antalet patienter ganska stabilt. Mål för SVF ledtiderna uppfylls inte. SVF ledtiden är svårbedömd, då flertalet startar förloppet i ett län och avslutar i ett annat. De enstaka klinikerna måste själva följa sina förlopp. Förbättringspotential finns för framförallt kortare ledtid från operation till start cytostatikabehandling. Livmoderhalscancer SVF ledtider kan än så länge fås ur RCC s databas. De får följas intern på klinikerna Stor förbättring har skett på ledtid från diagnos till start radiokemoterapi, men tyvärr inte till operation. Livmoderkroppscancer Ett nytt vårdprogram har under året implementerats. SVF livmoderkroppscancer startades våren 2017. Median ledtiden är nära målet (32 dagar respektive 34 dagar). Arbetsgruppen bedömer dock att väntetid mellan diagnos och operation är för långa och att förbättringspotential finns. Det man bör jobba med. Ett stort problem är brist på operationsutrymme. Det nya vårdprogrammet ger dessutom fler operationer eftersom körtelutrymning numera ska erbjudas en grupp som tidigare ansågs färdigbehandlade i och med utfört operation...
Obstetrik Nyckeltal: Låg andel bristningar grad 3 och 4. Målvärde 2% (ändrat målvärde fr 3%) vilket endast nås av Jönköping. Hög andel icke-instrumentella förlossningar. Målvärde 80% i det Nationella Graviditetsregistret. Hela regionen 2017 82.1% ( Riket 2016 75.6%) Låg andel blödningar vid vaginal förlossning respektive sectio. Målvärde: 4% (natoionellt målvärde 5.5%) vid vaginal förlossning. Vid sectio målvärde 5% (nationellt 12%). Under 2018 kommer arbetsgrupp Obstetrik att ha bristningar som fokusområde, dvs arbeta med prevention, diagnostik och sutureringsteknik. Vidare är målsättningen att alla barnmorskor och läkare i förlossningsverksamhet genomgår den nationella webbaserade bäckenbottenutbildningen.
20,0% 18,0% 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% Operationsblödning > 1000 ml vid kejsarsnitt 18,4% 12,0% 7,8% 12,4% 14,4% 5,1% 7,7% Eksjö Jönköping Kalmar Linköping Norrköping Värnamo Västervik Hela regionen 11,5% 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
8,0% 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% 4,6% Andel med blödning > 1000 ml vid vaginal förlossning 2005 7,1% 4,9% 4,2% 4,0% 4,5% 4,4% Eksjö Jönköping Kalmar Linköping Norrköping Värnamo Västervik Hela regionen 4,8% 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Preventiv kvinnohälsa I regionen har vi målet att få alla kvinnor att sluta röka mellan hälsosamtalet/inskrivningen och graviditetsvecka 32. Ett delmål är att 60% (tidigare 50%) slutar under denna tid, vilket två av de sju regionområdena gjort enligt nedanstående diagram. Samtliga enheter redovisar att en högre andel gravida slutar röka jämfört med tidigare, dock varierar siffran från 27 % till 61 %. Sifforna är något svårvärderade då de inte överensstämmer med statistiken från medicinska födelseregistret 2015 och Graviditetsregistrets årsrapport 2015.
Ett område där vi har förbättrats och har goda resultat är andelen som tillfrågats om våldsutsatthet. Inom regionen har 91 % gravida kvinnor tillfrågats om våldsutsatthet där står vi oss mycket väl i riket. Riktlinjer - Vårdprogram Gemensamma vårdprogram och riktlinjer för regionen Assisterad befruktning för lesbiska par Assisterad befruktning. Gemensamma regler och grundkrav för IVF i Sydöstra sjukvårdsregionen Basprogram för mödrahälsovården Blodgruppsimmunisering Cervixcancerprevention Endomtriehyperplasi Foster med hjärtmissbildning eller fetal arytmi Preventivmedelsrådgivning PGD Preimplantatorisk Genetisk Diagnostik Riskbedömning vid förlossning Ultraljusscreening av gravida samt invasiv diagnostik Riskklassificering BB Postpartumsamtal Nationella vårdprogram Endometriecancer Ovarialcancer Icke epitelial ovarialcancer Cervixcancer Alla regionala vårdriktlinjer och vårdprogram processas i RMPOs olika kvalitetsgrupper för att sedan fastställas i RMPO. Utvärderingar av följsamheten görs kontinuerligt. Utvecklingstendenser
Nya bättre cancerläkemedel har blivit tillgängliga, dessa är kostsamma. Vi jobbar efter modellen ordnat införande, vilket är tidskrävande varför det finns en tendens att kraven från behandlande läkare och patienter inte uppfylls tillräckligt snabbt. Standardiserat vårdförlopp (SVF) börjar få bättre struktur sedan sjukvårdsregionen samordnade införandet, men har ännu inte satt sig. Allt mer individuella gynonkologiska cancerbehandlingar såsom Lynparza ställer större krav på utredning och information. Ökad nivåstrukturering ställer nya krav. Flödena kan inte bara gå mot universitetssjukhuset utan former för operationer av framförallt benigna tillstånd på sjukvårdsregionens övriga enheter måste utarbetas. Sannolikt fortsätter födelsetalen att stiga. Medelåldern bland gravida ökar och med ökande ålder sammanhängande riskfaktorer. Populationen gravida förändras på så sätt att medelåldern och andelen kvinnor med kroniska sjukdomar ökar, liksom andelen kvinnor som lider av övervikt. Dessutom tillkommer en ökande psykosocial problematik som starkt påverkar graviditet, förlossning och föräldraskap och även en ökande andel kvinnor med invandrarbakgrund. Föräldrarna ställer högre krav på delaktighet och valfrihet vid förlossningen. Sammantaget ser vi en kontinuerligt ökande andel gravida med riskfaktorer. Mer utvecklad och säkrare fosterdiagnostik (NIPT;RH-screening, Preeklampsiscreening mm) föranleder kostnader i ett tidigare skede jämfört med tidigare. Den nedre gränsen för överlevnad till ett gott liv hos de nyfödda förskjuts hela tiden nedåt, vilket leder till en tidigare satsning med ökade kostnader både för kvinnosjukvården och även för barnsjukvården. Ur hälsoekonomisk synvinkel kan troligen en del dessa kostnader hämtas in. RMPOs nya uppdrag (lite tankar från RMPO Kvinnosjukvård) Vårt arbete grundar sig på kunskap och kunskapsstyrning, de ekonomiska ramarna och olika förutsägningar inom sjukvårdsregionens regioner och landsting kan dock sätta hinder i vägen för lika vård i regionen. Det bör snarast utarbetas riktlinjer och avtal för nivåstrukturering och arbetsfördelning inom sjukvårdsregionen, detta gäller framför allt såväl malign som benign kirurgi. Sjukvårdgemensam upphandling fungerar inte i praktiken, de olika regionerna och landstinget i sjukvårdsregionen har hittills inom vårt område inte samarbetat. Inom läkemedelssektorn har vi många nivåer inom onkologin, beslut fattade om behandlingsstrategier av RCC måste även dras lokalt för ordnat införande vilket innebär mycket merarbete. Sammanfattning av tre områden som vi vill trycka på inför framtiden 1. Vikten av medveten strategisk kompetensförsörjning 2. SVF, ledtider och mer individualiserad cancerbehandling är en stor utmaning. 3. Fostermedicinska utvecklingen går snabbt och allt flera undersökningar kan göras. Jönköping 180414 Johan Skoglund Ordförande RMPO Kvinnosjukvård