Sid 1 (4) Hälsouppgift Konfidentiellt 664 80 Grums kommunstyrelse@grums.se, 0555-420 00 Till vårdnadshavare För att bättre kunna bedöma elevens hälsa behöver skolhälsovården få en bild av tidigare eller nuvarande sjukdomar m.m. Vi ber dig därför fylla i denna hälsouppgift och lämna den till skolhälsovården i slutet kuvert. Skolsköterskan och skolläkaren, som handhar dessa uppgifter, har tystnadsplikt. Tänk på att det är du som vårdnadshavare som ansvarar för att informera läkare och övrig skolpersonal om frågor som rör ditt barns hälsotillstånd. Om du vill så hjälper skolhälsovården gärna till. Välkommen att vid behov kontakta skolsköterskan på ditt barns skola. Skolgång* Eleven ska börja skolan Eleven går i skolan, årskurs... Elev Förnamn* Utdelningsadress* Efternamn* Postnummer* Personnummer* Telefon (även riktnummer)* Postort* Tidpunkt för ankomst till Sverige (om eleven inte är född i Sverige) Vårdnadshavare Förnamn* Utdelningsadress* Efternamn* Postnummer* Personnummer* Postort* Telefon (även riktnummer)* Sysselsättning* E-postadress Längd, cm* Förnamn Utdelningsadress Efternamn Postnummer Personnummer Postort Telefon (även riktnummer) Sysselsättning E-postadress Längd, cm
Sid 2 (4) Personuppgifter, syskon I kolumnen Kod sätt koderna: 1 = biologisk, 2 = styv-, 3 = adoptiv-, 4 = fostersyskon, 5 = avliden. (Tänk på att meddela förändringar till skolhälsovården.) Namn Födelseår Kod Namn Födelseår Kod Uppgifter om kontaktpersoner, fritidshem m.m. (Tänk på att meddela skolhälsovården om eventuell förändring om var eleven vistas före/efter skoltid.) Namn Telefon (även riktnummer) Relation till barnet Namn Telefon (även riktnummer) Relation till barnet Fritidshem/familjedaghem som eleven vistas i (namn) Adress Telefon (även riktnummer) Barnavårdscentral som eleven tillhört (namn) Adress Telefon (även riktnummer) Förskola som eleven gått i (namn) Adress Telefon (även riktnummer) Upplysningar angående ovan lämnade uppgifter
Sid 3 (4) Elevens hälsotillstånd Kryssa för aktuella besvär* Eleven har Besvär med hård/lös mage Ledbesvär Hjärtsjukdom Njursjukdom Diabetes Krampsjukdom Eleven har återkommande Huvudvärk Magbesvär Ryggbesvär Infektioner Svårigheter att hålla urin Svårigheter att hålla avföring Syn-/hörselnedsättning Pubertetsproblem Neuropsykiatrisk diagnos Vård sedan årskurs 1 Vård i hemmet för allvarligare sjukdom Psykiska besvär Annan kronisk/långvarig sjukdom Allergi, astma, eksem Någon form av allergi, astma, eksem Vård på sjukhus Behandling av läkare Behandling av optiker Behandling av sjukgymnast Svårigheter/problem Inlärning Kamratrelationer Koncentration Oro/ängslan Sömnsvårigheter Kost Kroppsrörelser - gå, springa, klättra Övrigt Eleven medicinerar (regelbundet eller vid behov) Eleven idrottar aktivt Eleven har andra fritidsaktiviteter Jag vill träffa skolläkaren Hjärt- och kärlsjukdomar finns inom familjen/släkten Eleven är vaccinerad enligt Svenskt Basprogram/BVC Eleven har varit med om större omställning i familjen (t.ex. nya syskon, sjukdom, dödsfall, skilsmässa, flyttning) Kroppsrörelser - rita, klippa, äta Talet Trivsel i förskola/skola Beskrivning av ovan ikryssade besvär
Sid 4 (4) Riskgruppstillhörighet - tbc* Vissa elever har ökad risk att smittas med tuberkulos och erbjuds därför extra undersökning i skolhälsovården. Ökad tuberkulosrisk gäller bl.a. i Syd- och Östeuropa, Afrika, Asien, Syd- och Centralamerika. Eleven har eller kommer att ha nära kontakt med personer (släkt eller bekanta) som har eller har haft tuberkulos Eleven kommer att vistas i land där tuberkulos är vanligare än i Sverige Elevens föräldrar är invandrare från land där tuberkulos är vanligare än i Sverige Eleven tillhör inte någon riskgrupp Underskrifter Datum och vårdnadshavarens underskrift* Datum och vårdnadshavarens underskrift Namnförtydligande* Namnförtydligande
Hantering av personuppgifter: Kommunen blir personuppgiftsansvarig för personuppgifterna först när den ifyllda blanketten tagits emot av kommunen. Uppgifterna kommer att behandlas enligt dataskyddsförordningen. För mer information om hur personuppgifterna behandlas i ditt ärende hänvisas till kommunens hemsida.