Hälsouppgift. Konfidentiellt. Till vårdnadshavare. Skolgång* Elev. Vårdnadshavare. Grums kommun Grums.

Relevanta dokument
Hälsouppgift för elev

Hälsouppgifter grundskola. Ange elevens personuppgifter. Vårdnadshavare 1. 0 Introduktion. 1 Personuppgifter. * Obligatoriska fält

Välkommen som elev och förälder till Kulturama Gymnasium

Välkomst- och inskrivningssamtal för nyanlända barn och ungdomar

Ansökan om mottagande av elev i specialskola eller förskoleklass för elev med synnedsättning och ytterligare funktionsnedsättning (Ekeskolan)

Ansökan om mottagande av elev i specialskolan Hällsboskolan för elev med grav språkstörning

Personuppgifter: Efternamn, samtliga förnamn, tilltalsnamnet understruket Födelseår -månad -dag -nummer

Välkomst- och inskrivningssamtal för nyanlända barn i förskoleåldern

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag

Välkomst- och inskrivningssamtal för nyanlända barn i förskoleåldern

Tack för att du har visat intresse för att söka anställning hos oss!

Information om behandling av personuppgifter inom överförmyndarens verksamhet

Anmälan om behov: god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap. 4 respektive 7

Varmt välkommen till Stockholms hotell och restaurangskola och en bransch full av möjligheter!

Ansökan och beslut om riksfärdtjänst

TACK FÖR ATT DU HAR VISAT INTRESSE FÖR ATT SÖKA ANSTÄLLNING HOS OSS!

SKOLHÄLSOVÅRDSJOURNAL

SKOLHÄLSOVÅRDSJOURNAL

Ansökan om plats i förskola och pedagogisk omsorg

Tack för att du har visat intresse för att söka anställning hos oss!

Hälsodeklaration Sjuk- och Olycksfall barn

Ansökan Barn- och ungdomsförsäkring

Ansökan om god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap. 4 respektive 7

Översikt: Vilka papper behöver du ha med dig till första dagen i skolan?

Begäran om borttagande av sekretessmarkering för särskilt tillfälle

Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa?

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET

Ansökan om riksfärdtjänst

Jag ansöker för första gången Tidigare P-tillstånd med nr giltigt till den

Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa?

Ansökan om skolskjuts i grundskolan

INFORMATIONSBLAD Egenvård i förskola och skola

ELEV Efternamn Förnamn Personnummer. Eventuell inackorderingsadress. VÅRDNADSHAVARE Efternamn Förnamn Telefonnummer

EMI. Elevhälsans Medicinska Insats SKOLPOOL SVERIGE AB

Anställningsansökan Sida 1 av 6

Informationsunderlag inför skolstart för år 1-5

Medicinsk hälsodeklaration

Utdelningsadress. Postnummer. Postort. E-postadress. Ja, ange språk Inera AB v Nej. Utdelningsadress. Postnummer. Postort.

Hälsodeklaration YoungLiving More Health

Intresseanmälan familjehem, jourhem, kontaktfamilj eller kontaktperson

ANSÖKAN OM EKONOMISK ERSÄTTNING VID ORDINARIE ASSISTENTS SJUKDOM ELLER TILLFÄLLIG FÖRÄLDRAPENNING / VAB

ANSÖKAN OM EKONOMISK ERSÄTTNING VID ORDINARIE ASSISTENTS SJUKDOM

Ansökan om tilläggsbelopp för barn och elever i behov av extraordinära stödåtgärder

Ansökan till Södermalmskyrkans Kristna Skola

Tack för att du har visat intresse för att söka anställning som Väktare och eller Ordningsvakt hos oss!

Önskemål om anpassad kost i förskolan

Ansökan om svenskt medborgarskap för barn under 18 år (11 lagen om svenskt medborgarskap)

Ansökan medlemsförsäkring

Ansökan om specialkost i förskola och skola

Årsräkning/årsuppgift

Ansökan om god man enligt Föräldrabalken 11:4 Anmälan om behov av god man

Såhär fyller du i blanketten BAB Ansökan om bidrag

ANSÖKAN OM PRAKTIK Höghammargymnasiet Individuellt program Läsåret 2018/2019

HÄLSOUNDERSÖKNING AV 5-ÅRINGAR INOM BARNHÄLSOVÅRDEN

Blankett för samtycke

Ansökan gruppförsäkring för Sveriges Åkeriföretag

Hälsofrågor till elever i gymnasiet och information om samtycke för överföring av data till Region Dalarna

Intresseanmälan god man

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET

Önskemål om behovsanpassad kost av medicinska skäl i förskoleklass, grundskola, grundsärskola, gymnasieskola och gymnasiesärskola

Ansökan (egen-ansökan) avseende god man eller förvaltare

Avtal om placering och barnets närvarotid (Underlag för fakturering av avgift)

Anmälan om missförhållanden enligt 14 kap. 1 SoL "Orosanmälan" Sida 1 (5)

Varför så många frågor?

Informationsunderlag inför skolstart för år 7-9

Sluträkning. Sluträkning inlämnad av* Huvudman/omyndig. Underskrifter. Kils kommun. Box 88, Kil Sid 1 (5) * = Obligatorisk uppgift

Vi är mycket tacksamma om du vill fylla i följande formulär inför din inskrivning hos oss. Namn på partner/närmast anhörig

Ansökan om dispositionsrätt till ledarhund. blanketter till den som ansöker

Ansökan personförsäkring. 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make, maka, sambo)

Elevens tilltalsnamn Personnummer. Vårdnadshavare 2 Personnummer... Utdelningsadress Tfn/bostad... Postnummer/ort. Tfn/arbete... E-post Mobil...

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET

+ + BLANKETT FÖR UTREDNING AV FAMILJEBAND GÄLLANDE ANNAN ANHÖRIG FÖR ANKNYTNINGSPERSONEN

Ansökan om enskilda insatser LSS

Övriga upplysningar:.

Varför så många frågor?

Ansökan till Rh-anpassad utbildning

Därför är uppgifterna om din hälsa så viktiga. 2. Svaren skall omfatta information, både om tidigare och nuvarande skador/sjukdomar.

Riktlinjer för läkemedelshantering inom förskola och grundskola

Ditt barn erbjuds att delta i en studie om glutenintolerans.

Egenremiss gällande neuropsykiatrisk utredning till Specialistcentrum Barn och Unga, Angered (SBUA) och Gamlestaden (SBUG)

Konsultation med BVC och elevhälsa

Övriga upplysningar:.

Hälsodeklaration. eller Därför är uppgifterna om din hälsa så viktiga

HÄLSOFRÅGOR TILL DIG SOM GÅR I GYMNASIET

Utdelningsadress. Postnummer. Postort. E-postadress. Nej. Utdelningsadress. Postnummer. Postort. E-postadress

Hälsodeklaration inför första besöket under graviditet

SJÄLVUTREDNING FÖR RÄTT TILL EKONOMISKT BISTÅND

Ansökan om plats i förskola och pedagogisk omsorg

Vi är mycket tacksamma om du vill fylla i följande formulär inför din inskrivning hos oss. Namn på partner/närmast anhörig

Ansökan om tilläggsbelopp för barn och elever i behov av extraordinära stödåtgärder

Ansökan Sjukförsäkring

ANSÖKAN OM INACKORDERINGSTILLÄGG

Basprogram för skolhälsovården i Uppsala kommun

Psykiatripartners i Östergötland

Ansökan om modersmålsundervisning

Ansökan om pedagogisk omsorg på obekväm arbetstid

ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDARNÄMNDEN avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7

Skolsocial utredning. Uppgifter om elev. Upprättande av skolsocial utredning. 1. Skola. 2. Individ

Frivillig gruppförsäkring

Jag ansöker för första gången Tidigare P-tillstånd med nr giltigt till den

Transkript:

Sid 1 (4) Hälsouppgift Konfidentiellt 664 80 Grums kommunstyrelse@grums.se, 0555-420 00 Till vårdnadshavare För att bättre kunna bedöma elevens hälsa behöver skolhälsovården få en bild av tidigare eller nuvarande sjukdomar m.m. Vi ber dig därför fylla i denna hälsouppgift och lämna den till skolhälsovården i slutet kuvert. Skolsköterskan och skolläkaren, som handhar dessa uppgifter, har tystnadsplikt. Tänk på att det är du som vårdnadshavare som ansvarar för att informera läkare och övrig skolpersonal om frågor som rör ditt barns hälsotillstånd. Om du vill så hjälper skolhälsovården gärna till. Välkommen att vid behov kontakta skolsköterskan på ditt barns skola. Skolgång* Eleven ska börja skolan Eleven går i skolan, årskurs... Elev Förnamn* Utdelningsadress* Efternamn* Postnummer* Personnummer* Telefon (även riktnummer)* Postort* Tidpunkt för ankomst till Sverige (om eleven inte är född i Sverige) Vårdnadshavare Förnamn* Utdelningsadress* Efternamn* Postnummer* Personnummer* Postort* Telefon (även riktnummer)* Sysselsättning* E-postadress Längd, cm* Förnamn Utdelningsadress Efternamn Postnummer Personnummer Postort Telefon (även riktnummer) Sysselsättning E-postadress Längd, cm

Sid 2 (4) Personuppgifter, syskon I kolumnen Kod sätt koderna: 1 = biologisk, 2 = styv-, 3 = adoptiv-, 4 = fostersyskon, 5 = avliden. (Tänk på att meddela förändringar till skolhälsovården.) Namn Födelseår Kod Namn Födelseår Kod Uppgifter om kontaktpersoner, fritidshem m.m. (Tänk på att meddela skolhälsovården om eventuell förändring om var eleven vistas före/efter skoltid.) Namn Telefon (även riktnummer) Relation till barnet Namn Telefon (även riktnummer) Relation till barnet Fritidshem/familjedaghem som eleven vistas i (namn) Adress Telefon (även riktnummer) Barnavårdscentral som eleven tillhört (namn) Adress Telefon (även riktnummer) Förskola som eleven gått i (namn) Adress Telefon (även riktnummer) Upplysningar angående ovan lämnade uppgifter

Sid 3 (4) Elevens hälsotillstånd Kryssa för aktuella besvär* Eleven har Besvär med hård/lös mage Ledbesvär Hjärtsjukdom Njursjukdom Diabetes Krampsjukdom Eleven har återkommande Huvudvärk Magbesvär Ryggbesvär Infektioner Svårigheter att hålla urin Svårigheter att hålla avföring Syn-/hörselnedsättning Pubertetsproblem Neuropsykiatrisk diagnos Vård sedan årskurs 1 Vård i hemmet för allvarligare sjukdom Psykiska besvär Annan kronisk/långvarig sjukdom Allergi, astma, eksem Någon form av allergi, astma, eksem Vård på sjukhus Behandling av läkare Behandling av optiker Behandling av sjukgymnast Svårigheter/problem Inlärning Kamratrelationer Koncentration Oro/ängslan Sömnsvårigheter Kost Kroppsrörelser - gå, springa, klättra Övrigt Eleven medicinerar (regelbundet eller vid behov) Eleven idrottar aktivt Eleven har andra fritidsaktiviteter Jag vill träffa skolläkaren Hjärt- och kärlsjukdomar finns inom familjen/släkten Eleven är vaccinerad enligt Svenskt Basprogram/BVC Eleven har varit med om större omställning i familjen (t.ex. nya syskon, sjukdom, dödsfall, skilsmässa, flyttning) Kroppsrörelser - rita, klippa, äta Talet Trivsel i förskola/skola Beskrivning av ovan ikryssade besvär

Sid 4 (4) Riskgruppstillhörighet - tbc* Vissa elever har ökad risk att smittas med tuberkulos och erbjuds därför extra undersökning i skolhälsovården. Ökad tuberkulosrisk gäller bl.a. i Syd- och Östeuropa, Afrika, Asien, Syd- och Centralamerika. Eleven har eller kommer att ha nära kontakt med personer (släkt eller bekanta) som har eller har haft tuberkulos Eleven kommer att vistas i land där tuberkulos är vanligare än i Sverige Elevens föräldrar är invandrare från land där tuberkulos är vanligare än i Sverige Eleven tillhör inte någon riskgrupp Underskrifter Datum och vårdnadshavarens underskrift* Datum och vårdnadshavarens underskrift Namnförtydligande* Namnförtydligande

Hantering av personuppgifter: Kommunen blir personuppgiftsansvarig för personuppgifterna först när den ifyllda blanketten tagits emot av kommunen. Uppgifterna kommer att behandlas enligt dataskyddsförordningen. För mer information om hur personuppgifterna behandlas i ditt ärende hänvisas till kommunens hemsida.