Vänligen använd VERSALER och endast svart eller blått bläck. (Please use CAPITALS and only black or blue ink.)

begäran om uttag och återköp/ request to withdraw or surrender Vänligen använd VERSALER och endast svart eller blått bläck. (Please use CAPITALS and only black or blue ink.) Vänligen läs följande innan ni fyller i detta formulär. (Please read the following before you complete this form.) Vänligen notera att eftersom återköpsavgifter kan tillkomma rekommenderar vi att ni erhåller en återköpsoffert innan ni fyller i detta formulär. Om ni avser att ansöka om en annan försäkring bör ni vara medveten om att nya avgifter kan komma att tillämpas på den försäkringen. (Please note that since early encashment charges may be added, we recommend that you obtain an early encashment offer before you complete this document. If you intend to apply for another policy, you should be aware that additional charges may apply to the policy.) Vad behöver Old Mutual International för att administrera er begäran? Er begäran kan behandlas först när vi mottagit all relevant dokumentation vid vårt huvudkontor. Vi förbehåller oss rätten att, om nödvändigt, begära in ytterligare dokumentation vilket kan medföra att utbetalningen kan komma att försenas till dess vi mottagit sådan dokumentation. Vidare kommer en försäljning av de allokerade andelarna att ske först när samtliga våra kontroller har genomförts. Vi kan inte erbjuda en tjänst där ni själv har möjlighet att med omedelbar verkan avyttra tillgångarna i försäkringen, s k Instant dealing service. Om ni har bytt bostadsadress inom de senaste 12 månaderna ber vi er bifoga en handling som bekräftar er nya adress, exempelvis en nyligen utfärdad räkning, t.ex. telefon, el eller vatten etc. (dock ej mobiltelefon). Vi behöver försäkringsbrev för varje försäkring som skall avslutas. Om försäkringsbrev saknas måste en Lost Policy Declaration (tillgänglig på begäran) fyllas i, bevittnas och skickas till Old Mutual International huvudkontor innan utbetalning kan ske. (What does Old Mutual International need to administer your request? Your request can only be processed when we have received all the relevant documentation at our head office. We reserve the right, if necessary, to request additional documentation which may lead to a delay in payment until such documentation has been received. In addition, the allocated units will not be sold until all our checks have been performed. We cannot offer a service where we are able to dispose of the assets in the policy with immediate effect, known as Instant dealing service. If you have changed your residential address within the last 12 months, please enclose a document to confirm your new address, for example a newly issued bill, for example for telephone or water, etc. (but not a mobile telephone). We need a policy schedule for every policy to be terminated. If the policy schedule is missing, a Lost Policy Declaration (available on request) must be completed, certified and sent to Old Mutual International s head office before payment can be made.) Hur kan utbetalning ske? Utbetalning görs i försäkringens valuta. För Collective Investment Bond (CIB), Executive Investment Bond (EIB), Collective Redemption Bond (CRB), Executive Redemption Bonds (ERB) och Managed Account Bonds kan en annan valuta väljas. För försäkringar som är på väg att nå försäkringstidens slut kan inga utbetalningar ske innan försäkringen har nått sitt slutdatum. (How can payment be made? Payment is made in the currency of the policy. For Collective Investment Bond (CIB), Executive Investment Bond (EIB), Collective Redemption Bond (CRB), Executive Redemption Bonds (ERB) and Managed Account Bonds a different currency can be chosen. For policies that are approaching the maturity of the policy term, no payments can be made before the policy has reached its maturity date.) Måste ett visst värde finnas kvar i försäkringen efter utbetalning? Om ni önskar att få regelbundna utbetalningar eller göra ett delåterköp måste följande värde finnas kvar i försäkringen efter det att utbetalning har skett: För CIB/EIB/CRB/ERB/MAB, måste den högre summan av antingen 10000 i återköpsvärde (eller motsvarande) eller 25% av inbetalda premier, efter debitering av tillämpliga avgifter behållas i försäkringen efter utbetalning för att upprätthålla försäkringen. För övriga försäkringar, måste ett återköpsvärde om minst 1000 (eller motsvarande) efter debitering av tillämpliga avgifter behållas i försäkringen efter utbetalning för att upprätthålla försäkringen. (Does there have to be a certain value remaining in the policy after payment has been made? If you would like to receive regular payments or make a part surrender, the following values must remain in the policy after the payment has been made: For CIB/EIB/CRB/ERB/MAB, the higher amount of either 10,000 in surrender value (or equivalent) or 25% of the paid-in premiums, after debiting applicable charges, must remain in the policy after payment has been made in order to maintain the policy. For other policies, there must be a remaining surrender value of at least 1,000 (or equivalent), after debiting applicable charges, after payment has been made in order to maintain the policy.) Vad ska ni göra när ni är redo att begära en utbetalning? Avsluta bankgiro eller motsvarande stående överföring om ni genomför ett fullständigt återköp av en försäkring med löpande premie. Vänligen skicka det ifyllda formuläret, med försäkringsbrev och annan tillämplig dokumentation till: (What should you do when you are ready to request a payment? Terminate the bank transfer or equivalent standing transfer if you are making a complete surrender of a policy with a regular premium. Please send the completed form, with the policy schedule and other applicable documentation to) The Claims Department, Old Mutual International Isle of Man Limited, King Edward Bay House House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man IM99 1NU, British Isles Fax: +44 (0)1624 611 715 fortsättning (continued) 1 of 6

a Detaljer om försäkringen från vilken utbetalning skall ske (Details of the policy from which payment shall be made) Försäkringsnummer (t.ex MCA 12345678) (Policy number (e.g. MCA 12345678)) Försäkringstagarens/ Försäkringarnas namn (Policyholder/Policies name) Försäkringstagarens/ Försäkringstagarnas permanenta bostads adress (Policyholder/policyholders permanent residential address) Korrespondensadress (Om annan än ovan) (Correspondence address (if different from above)) Telefonnummer dagtid (inklusive landskod) (Daytime telephone number (including dialling code)) E-post adress (Email address) Faxnummer (Fax number) Försäkringsförmedlarens namn (Insurance broker s name) Försäkringsförmedlarens kontaktnummer (Insurance broker s contact number) Vänligen ge detaljer angående tredje part till vilken försäkringen har pantförskrivits eller med vilken försäkringsbreven förvaras eller har använts som säkerhet. Om detta är tillämpligt vänligen se till att sektion F är signerad av pantinnehavaren. (Please provide details regarding third parties to which the policy has be pledged or with whom the policy schedules are held or have been used as security. If applicable, please ensure that section F has been signed by the pledgee.) på pantinnehavare (Full name of pledgee) 2 of 6

b Utbetalning av engångsbelopp (Payment of a lump sum) Vänligen ange nedan vilken typ av återköp som skall genomföras (välj antingen a, b, c eller d): (Please state below which type of surrender shall be carried out (select either a, b, c or d)) a. Fullständigt återköp av samtliga försäkringsbrev (3) (a. Complete surrender of all policy schedules) b. Utbetalning vid försäkringstidens slut (3) (Endast för Unit-linked försäkringar. Notera att inga utbetalningar kan ske innan försäkringen har nått sitt slutdatum) (b. Payment at the maturity of the policy term (Only for Unit-linked policies. Please note that no payments can be made before the policy has reached its maturity date)) c. Identiska delåterköp av alla försäkringsbrev för att realisera en summa om (c. Identical part surrender of all policy schedules to realise a total of) Summa/procent av investeringen som skall betalas ut varje år (*Stryk de alternativ som inte är tillämpliga.) (Total/percentage of the investment to be paid out every year (*Cross out the options that do not apply.)) till (to) eller (or) /US$/E/HK$* (*Stryk de alternativ som inte är tillämpliga.) (*Cross out the options that do not apply.) Minsta delåterköp är 500 (eller motsvarande). d. Fullständigt återköp av individuella försäkringsbrev (Minimum part surrender is 500 (or equivalent).) Ange vilka försäkringsbrev, t.ex. 3 till 7 eller fyll i ett värde och Old Mutual International kommer att räkna ut det antal försäkringsbrev som behöver återköpas och bekräfta detta med er. (d. Complete surrender of individual policy schedules Specify which policy schedules, e.g. 3 to 7 or enter a value and Old Mutual International will calculate a number of policy schedules that must be surrendered and confirm this with you.) /US$/E/HK$* Vänligen kryssa i denna ruta om ni har mottagit finansiell rådgivning angående vilken typ av återköp som bäst passar er. (3) (Please put a cross in this box if you have received financial advice regarding which type of surrender best suits you.) C (*Stryk de alternativ som inte är tillämpliga.) (*Cross out the options that do not apply.) Regelbundna uttag (gäller endast engångsbetalda försäkringar, d v s inte tillämpligt för försäkringar med löpande betalning) (Regular withdrawals (only applies to policies paid with a lump sum, i.e. not applicable to policies with regular payment) /US$/E/HK$* %* Utbetalningsfrekvens (3) (Payment frequency) Månatligen (Monthly) Kvartalsvis (Quarterly) Halvårsvis Half-yearly Årligen Annually Datum för första utbetalning (dag/månad/år) (Date for first payment (day/month/year)) Den minsta månatliga utbetalningen är 500 (eller motsvarande). Procentuella utbetalningar kommer att baseras på premier inbetalda före denna begäran. Om procentsatsen även ska avse framtida investeringar behöver vi nya ändrade instruktioner vid den tidpunkten. För CIB/EIB/CRB/ERB/MAB, är det endast möjligt att begära månatliga utbetalningar avseende försäkringar med ett värde om mer än 100000 (eller motsvarande). ( The minimum monthly payment is 500 (or equivalent). Percentage payments will be based on premiums paid in before this request. If the percentages should also relate to future investments, we need new, changed instructions at this time. For CIB/EIB/CRB/ERB/MAB, it is only possible to request monthly payments relating to policies with a value of more than 100,000 (or equivalent).) Old Mutual International ger ingen legal-, skatte- eller finansiell rådgivning och accepterar inget ansvar för utförda eller underlåtna handlingar baserade på information försedd från oss. All information är baserad på vår tolkning av gällande lag och praxis och är föremål för ändringar i framtiden. (Old Mutual International provides no legal, tax or financial advice and accepts no responsibility for acts carried out or omitted based on information provided by us. All information is based on our interpretation of the applicable law and practice and is subject to changes in the future.) D Avyttra specifika investeringar (Dispose of specific investments) Detta stycke är tillämpligt endast avseende s k bond försäkringar t.ex. CIB/EIB/CRB/ERB/MAB. Stycket är således inte tillämpligt för unit-linked försäkringar. (This paragraph only applies to bond policies, e.g. CIB/EIB/CRB/ERB/MAB. The paragraph therefore does not apply to unit-linked policies.) Vänligen ange nedan vilka specifika tillgångar förvaltade i er försäkring som skall avyttras för att finansiera utbetalningen. Vänligen ange tydligt vilken procentsats eller summa som skall avyttras för varje tillgång. (Please state which specific assets managed in your policy shall be disposed of to finance the payment. Please state clearly which percentage or total shall be disposed of for each asset.) För regelbundna utbetalningar avseende CIB och CRB kommer försäljning i enlighet med försäkringsvillkoren att ske av investeringar i OMI IM Deposit Fund om vi inte har mottagit specifika instruktioner avseende utbetalningarna. Om det saknas medel i OMI IM Deposit Fund kommer försäljning att ske av den största investeringen värderad vid den tidpunkt då utbetalning från försäkringen ska ske. (For regular payments related to CIB and CRB, the investments in OMI IM Deposit Fund will be sold in accordance with the policy terms if we have not received specific instructions regarding the payments. If there are no funds in the OMI IM Deposit Fund, the largest investment will be sold valued at the time that the payment from the policy is to be made.) Fond (Fund) Procent/Summa* (Percentage/Total*) *Stryk det alternativ som inte är tillämpligt (*Cross out the options that do not apply) Vänligen sätt ett kryss i rutan om ni önskar omregistrera ovan tillgångar för att finansiera uttaget. (3) (Please put a cross in the box if you would like to reregister the above assets to finance the withdrawal.) Om ni önskar omregistrera tillgångarna vänligen ange så mycket information som möjligt här ovan, t.ex. antal andelar eller värde och vänligen se till att de är möjligt att omregistrera de angivna tillgångarna. (If you would like to reregister the assets, please provide as much information as possible above, for example the number of units or value, and please ensure that it is possible to reregister the assets specified.) 3 of 6

e Vart ska utbetalningen skickas? (Where should the payment be sent?) Utbetalning kommer endast att ske till ett bankkonto i försäkringstagarens namn; Old Mutual International kommer inte att genomföra utbetalningar till tredje part. Utbetalningar skicks till ert bankkonto via banköverföring och eventuella bankavgifter kommer att debiteras från den transfererade summan. Vid exceptionella omständigheter kan utbetalningar göras till erkända finansiella institutioner vilka är auktoriserade att hantera kunders kapital. Vid försäkringar med två försäkringstagare kommer utbetalning att ske till båda försäkringstagarna, antingen till ett delat konto eller delat i lika summor till bank konton i var och en av försäkringstagarnas namn (vänligen använd sektion G för att ange den andre försäkringstagarens bankuppgifter om tillämpligt). Om utbetalningen gäller en försäkring som ägs av en man och hustru kan, om Old Mutual International så medger, utbetalning skickas till ett konto i endera makarnas namn. Om så önskas ber vi er vänligen kontakta oss innan ni skickar in er begäran. Samtliga utbetalningar på företagsägda försäkringar kommer att betalas till företaget. Samtliga utbetalningar till banker inom Europa kräver nu ett BIC och IBAN nummer. Vänligen se till att de fälten är ifyllda eftersom det annars kan försena utbetalningen. ( Payment will only be made into a bank account in the name of the policyholder; Old Mutual International will not carry out payments to third parties. Payments will be sent to your bank account via bank transfer and any bank charges will be debited from the amount transferred. In exceptional circumstances, payments may be made to known financial institutions that are authorised to manage the client s capital. In the case of policies with two policyholders, payment will be made to both policyholders, either into a shared account or shared in equal amounts into bank accounts in each of the policyholder s names (please use section G to specify the other policyholder s bank details if applicable). If payment relates to a policy owned by a husband and wife, payment can be sent to one account in the name of either of the spouses, if Old Mutual International consents to this. If you would like this to happen, please contact us before you send in your request. All payments on corporate policies will be paid to the company. All payments to banks within Europe now require a BIC and IBAN number. Please ensure that these fields are completed, otherwise the payment may be delayed.) Vänligen använd VERSALER i fälten nedan. (Please use CAPITALS in the fields below.) Kontohavarens namn (Account holder s name) Bankkontonummer/IBAN (Bank account number/iban) Clearingnummer (om tillämpligt) (Sort code (if applicable)) SWIFT/BIC kod (om tillämpligt) (SWIFT/BIC code (if applicable)) Bankens namn (Bank name) Bankens adress (Bank s address) Vänligen sätt ett kryss i rutan och fyll i sektion G om utbetalningen ska delas upp mellan två försäkringstagare (3) (Please put a cross in the box and complete section G if the payment is to be divided between two policyholders) For Old Mutual International use only Header/Policy number Payment details Template number Currency Payment reference Amount (figures). Natwest charges Foreign bank charges Template required? JDE code or Orion reference Amount Narrative Date Requested by Payment type Authorised Signed (Fin only) Additional notes: 4 of 6

f försäkringstagarens rätt att begära utbetalning (Policyholder s right to request payment) Signaturer - Samtliga försäkringstagare, inklusive pantinnehavare måste underteckna nedan. Vänligen ange i vilken egenskap ni undertecknar formuläret. (Signatures - All policyholders, including pledgee must sign below. Please state in which capacity you are signing the form.) Den undertecknade försäkringstagaren (samtliga försäkringstagare om försäkringen har delägare) eller panthavaren: 1. auktoriserar härmed Old Mutual International att utföra transaktioner föreskrivna i detta dokument och, där så är tillämpligt, i enlighet med Old Mutual Internationals försäkringsvillkor. 2. bekräftar härmed att han/hon är berättigad till den förmån och/eller det legala intresset i försäkringen som skall återköpas och att ingen pantförskrivning eller överlåtelse som påverkar förmånen och/eller det legala intresset i försäkringen har skett 3. bekräftar härmed att det inte finns någon konkursbegäran mot försäkringstagaren och att försäkringstagaren inte heller är försatt i konkurs eller anses vara insolvent i enlighet med tillämplig insolvenslagstiftning. 4. bekräftar härmed att utbetalningar till betalningsmottagaren i sektion E ovan befriar Old Mutual International från samtliga förpliktelser och fodringar som uppstår med anledning av denna begäran. (The undersigned policyholder (all policyholders if the policy has joint owners) or pledgee: 1. hereby authorises Old Mutual International to carry out transactions set out in this document and, if applicable, in accordance with Old Mutual International s insurance terms. 2. hereby confirms that he/she is entitled to the benefit and/or the legal interest in the policy to be surrendered and that there has been no pledge or assignment that affects the benefit and/or legal interest in the policy 3. hereby confirms that there is no application for insolvency against the policyholder and that the policyholder has not entered into bankruptcy and is not deemed to be insolvent in accordance with the applicable insolvency law. 4. hereby confirms that payments to the payment recipient in section E above exempt Old Mutual International from all obligations and claims that arise as a result of this request.) Signatur 1 (Signature 1) Namnteckning (Signature) Datum (Date) (Full name) I egenskap av (3) (In capacity of) Signatur 2 (Signature 2) Namnteckning (Signature) (Full name) Försäkringstagare (Applicant/Policyholder) Datum (Date) Pantinnehavare (Pledgee) I egenskap av (3) (In capacity of) Signatur 3 (Signature 3) Namnteckning (Signature) (Full name) Försäkringstagare (Applicant/Policyholder) Datum (Date) Pantinnehavare (Pledgee) I egenskap av (3) (In capacity of) Försäkringstagare (Applicant/Policyholder) Pantinnehavare (Pledgee) 5 of 6

g Uppgifter avseende utbetalning till den andre försäkringstagaren om förmånerna skall delas lika mellan försäkringstagarna. (Information regarding payment to the other policyholder if the benefits are to be divided equally between the policyholders.) Andra försäkringstagarens bankdetaljer: (Second policyholder s bank details:) Kontohavarens namn (Account holder s name) Bankkontonummer/IBAN (Bank account number/iban) Clearingnummer (om tillämpligt) (Sort code (if applicable)) SWIFT/BIC kod (om tillämpligt) SWIFT/BIC code (if applicable) Bankens namn (Bank name) Bankens adress (Bank s address) For Old Mutual International use only Header/Policy number Payment details Template number Currency Payment reference Amount (figures). Natwest charges Foreign bank charges Template required? JDE code or Orion reference Amount Narrative Date Requested by Payment type Authorised Signed (Fin only) Additional notes: www.oldmutualinternational.com Calls may be monitored and recorded for training purposes and to avoid misunderstandings. Old Mutual International Isle of Man Limited is registered in the Isle of Man under number 24916C. Registered and Head Office: King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, IM99 1NU, British Isles. Phone: +44 (0)1624 655 555 Fax: +44 (0)1624 611 715. Licensed by the Isle of Man Financial Services Authority. Old Mutual International is registered in the Isle of Man as a business name of Old Mutual International Isle of Man Limited. SK5014/INT18-1500/September 2018 00000 6 of 6