Arbetsordning tör en verksamhet under bolagsliknande tormer. Inledning: Folktandvården Dalarna har under många år varit och är fortfarande Dalarnas enskilt största producent av tandvård och en mycket viktig sådan för att landstinget skall klara sitt planeringsansvar enligt lag. Under en lång följd av år har man klarat olika former av sparbeting och det är mycket ovanligt att tandvården inte lyckas hålla sin budget och klarar sina verksamhetsmål. Detta är ingalunda en utveckling som har skett av sig själv utan vissa givna förutsättningar har gällt för verksamheten, förutsättningar som tandvården själv utifrån tandvårdens regelverk, baserat på konkurrens, tillämpat i ett landstingsperspektiv. Till dessa hör exempelvis införande av anställningsstopp, inköpsstopp, begränsad möjlighet till utbildning m m när detta har ansetts nödvändigt. Denna form av begränsningar har varit självklara att införa inom tandvården när så har behövts och detta tillsammans med ett tydligt resultatansvar, ekonomistyrning samt intern kontroll har varit givna förutsättningar för en framgångsrik verksamhet på en marknad i full konkurrens. Lika självklart har det varit att göra månatliga uppföljningar internt inom tandvården även om landstinget inte krävt detta av all annan landstingsverksamhet. Man kan också konstatera att tandvården genomgått en utveckling baserad på konkurrens mellan vårdgivare där de lagstadgade villkoren för bedrivand e av verksamhet har varit lika mellan privata och offentliga vårdgivare, något som inte kan sägas gälla för annan landstingsverksamhet. Detta har i sin tur ställt omfattande krav på den offentliga tandvården i form av redovisningskrav, snabba omställningsbeslut, marknadsanpassade löner etc. Landstinget bedriver idag många olika verksamheter med olika regelverk och olika finansiering. I denna del utmärker sig tandvården särskilt då det under lång tid funnits en väl fungerande privat sektor och konkurrensvillkoren nationellt utvecklats till att vara lika för såväl privat som offentlig sektor. Ett annat utmärkande drag för tandvården är villkoren för bedrivande av vuxentandvård. Denna stora del av verksamheten skall finansieras via externa intäkter i sin helhet, intäkter som är direkt beroende av effektivitet och produktivitet kopplad till en relevant tandvårdstaxa. Fri prissättning skall gälla för vuxentandvården och i landstingets fall skall prissättningen vara baserad på självkostnadsprincipen. Självkostnaden påverkas i sin tur av antalet anställda, anställningsvillkor och förmågan att hantera kostnader i stort. Den stora volymen av externa intäkter möjliggör dock en helt annan hantering av och syn på kostnader inom tandvården än vad som är fallet i en rent anslagsfinansierad verksamhet. Utvecklingen av tandvården skall därför ses utifrån ett företagsekonomiskt synsätt och marknadsmässiga principer på en marknad i full konkurrens. Att arbeta på detta sätt medför också helt andra krav på marknadsföring etc än vad som är nödvändigt i en monopolsitu ation. Bedömningen av om rätt konkurrensförutsättningar föreligger måste därför ses i relation till övriga nationella tandvårdsaktörer och inte till övrig landstingsintern verksamhet, något som idag blir en konsekvens av att landstinget betraktas som en arbetsgivare under samma juridiska person. Sammantaget innebär det landstingsgemensamma regelverket och nuvarande tolkning av detta en risk för att tandvården inte i alla delar kan utvecklas utifrån det nationella regelverk som gäller för tandvård då det landstingsgemensamma regelverket är styrande. Insikten om detta har lett till att några landsting valt att lägga tandvården som en egen juridisk person i form av ett bolag. Samma diskussion har el
förts i Dalarna men här har beslutet blivit att verksamheten skall bedrivas i förvaltn ingsform och redovisas under bolagsliknande former. Detta finns inskrivet i det särski lda reglementet för tandvårdsnämnden och måste tolkas på ett vedertaget sätt där syftet ändå måste vara att ge tandvården de förutsättning ar som verksamheten kräver, något som kräver en viss frihetsgrad i relation till annan landstingsverksamhet. Hur denna frihet skall regleras måste tydliggö ras på något sätt. Nuläge: För tillfället gäller anställningsstop p, inköpsstopp, vissa restriktioner gällande utbildning och städning m m i Landstinget Dalarna. Dessa åtgärder är relevanta i ett öve rgripande landstingsp erspektiv, och exempelvis ett hälso- och sjukvårdsperspe ktiv samt för en anslagsfinansierad verksamhet i nuläge t, men inte självklart inom en verksamhet baserad på marknadsmässiga och företagsekonomiska principer där externa intäkter är minst lika väsentliga som kostnaderna. Som framg år av inledningen är det självklart att åtgärder av företagsekonomisk natur måste vidtagas inom tandvården när så är nödvänd igt för att verksamheten skall kunna hållas inom en given ekonom isk ram. Detta har också tillämpats inom tandvården och kommer att tillämpas när så är nödvändigt även fortsättningsvis. Detta måste dock ske helt utifrån tandvårdens verksamhetsperspektiv och de verksamhetsmässiga förutsättningarna som gäller där och inte nödvändigtvis utifrån att detta är bedömda behövliga åtgärder inom all landstingsverksamhet. En annan given förutsättning för ett gott resultat av vidtagna åtgärder är att förvaltningen har en god ordning och reda med hjälp av ett ledningssystem, det finns ett tydligt resultatansvar, ekonom istyrning samt målstyrning kan tillämpas, något som idag finns och görs inom tandvården men kanske inte finns eller nödvändigtvis måste tillämpas i annan landstingsverksamhet. Konsekvenser: Exempel anställningsstopp, anställningsvillkor: Folktandv ården behöver anställa tandläkare, tandhygien ister eller tandsköterskor, yrkesgrupper med speciell kompetens och kompetenser som enbart efterf rågas inom tandvården. En tandläkare ombesörjer via sina intäkter inte bara sin egen lön utan också lönekostnaden för knappt två tandsköters kor. Får vi inte anställa berörd tandläkare har vi kvar lönekostnad erna för de båda tandsköterskorna och verksamheten går med underskott såvida inte tandsköterskorna permitteras eller frånträder sin anställning. Om vi å andra sidan har tandläkare på plats och inte får anställa en tandsköterska så kan inte tandläkaren själv producera den tandvård som förväntas vilket också leder till negativa konsekvenser. Tandhygienistern a bedriver idag huvudsakligen ensa marbete men har intäkter som öve rstiger lönekostnaden i normalfallet. Det är idag också mycket vanligt att tandhygienisten, utifrån den arbetsorganisatoriska utvecklingen som skett, arbetar med "traditionella tandläkaruppgifter" och därmed bidrar till ett minskat behov av tandläkare. Det förefaller därför mot ovanstående beskrivning inte rimligt att anställningar inom tandvården prövas av någon instans utanför tandvården då ingen annan än tandvården kan förväntas ha den verksamhetsinsikt som krävs för att rätt person )1 2
skall kunna anställas utifrån ett fastställt behov, ekonom isk analys och landstingets planeringsansv ar. Eventu ell övertalighet bland personal måste kunna hanteras i ett landstingsperspektiv utifrån ekonomistyrningsprincipen och verksamheternas behov av kompetens etc utan att för den skull ett generellt anställningsstopp utfärdas. Folktandvården är idag landstingets viktigaste verktyg för att klara landstingets planeringsansvar. Detta medför att Folktandvården alltid har ett sista hands ansvar för landstingets tandvård och tvingas bedriva verksamhet på orter utifrån bedömda rimliga tillgänglighetskrav, orter där ingen privat verksamhet av företagsekonomiska skäl vill etablera sig. För att klara att behålla sina medarbetare och kunna rekrytera nya krävs en aktiv personalpolitik. I synnerhet gäller detta den offentliga tandvården som är en given förutsättning för att landstinget skall klara det sistahandsansvar utifrån sitt planeringsansvar för all tandvård. Då full konkurrens skall gälla inom tandvården och utbudet av tandvårdspersonal är lägre än tillgången måste man kunna kon kurrera om arbetskraften genom att erbjuda goda anställningsvillkor. Idag bestäms dessa i ett landsti ngsperspe ktiv och inte utifrån Folktand vårdens verksamhetsmässiga förutsättningar, något som inte är rimligt för Folktandvårdens möjligheter att konkurrera på en marknad där tillgången till personal och möjligheten till externa intäkter är lika viktiga som kostnader. Den kreativitet som krävs för att skapa goda anställningsvillkor som grund för en framgångsrik rekrytering av medarbetare på en tandvårdsmarknad där tillgången är mindre än efterfrågan, fri prissättning etc kräver ett dynamiskt synsätt och agerande. Detta medför ett behov av snabba beslut som till sin karaktä r inte i alla delar är överförbara till annan landstingsverksamhet. Det krävs också att beslut inom tandvården är fattade utifrån tandvårdens förutsättningar och inte utifrån vad som är möjligt att genomföra i alla delar för landstinget i sin helhet. Exempel inköpsstopp, stopp för utbildning Folktandvården har ett väl fungerande ledningssystem och tydligt definierade riktlinjer för alla chefer. I ledningssystemet finns de för en verksamhet mest betydelsefulla processerna kartlagda. Dessa är ledningsprocessen, HR-processen och ekonomiprocessen. Till ekonomiprocessen finns också en väl kartlagd inköpsprocess som alla inom tandvården har att följa. När man dessutom har en väl fungerande intern kontroll och interna revisioner av verksamheten via ledningssystemet behövs inget inköpsstopp när man har en väl funge rande ekonomistyrning och ett tydligt resultatansvar. Utan denna goda ordning skulle tandvården inte klara sin verksamhet och sina åtaganden inom givna ekonomiska ramar. Utbildning måste man också se som en investering i en verksamhet som inte bara är base rad på kostnadskontroll utan också på ett externt intäktsflöde. Man måste också hela tiden se möjligheten till att produce ra tandvård på ett allt effektivare sätt och kanske med färre medarbetare, något som är en självklarhet för oss inom tandvården. Det förefaller därför ej heller i denna del rimligt, att utifrån ett landstingsperspektiv hävda, att tandvården skall omfattas av ett landstingsgemensamt utbildningsstopp. Ekonomi: Från och med 2012 skall alla landsting redovisa sina kostnader på ett gemensamt sätt. En modell för detta skall tas fram i samarbete med SKL och il 3
modellen skall godkännas av Statskontoret, som i sin tur fått uppdraget att ta fram en modell av regeringen. Kostnadsredovisningen medför krav om särredovisning för den verksamhet som enligt lag skall finansieras av landstinget och vuxentandvård. Av konkurrensskäl får ej heller några fria nyttigheter finnas i den offentliga tandvården, nyttigheter som den privata sektorn inte har. Då kostnaderna i vuxentandvården skall bäras av externa intäkter och inte får skaltesubventioneras medför detta stora krav på en effektiv hantering av all ekonomi som berör vuxentandvård. Dessutom får inte eventuella överskott eller unde rskott i vuxentandvården hanteras på annat sätt än genom en tydlig hantering av eget kapital. För att detta skall kunna uppnås krävs enligt Statskontoret en resultat- och balansräkning eller åtminstone en ordentl ig resultatredovisning där hante ringen av eget kapital tydliggörs. För att klara de ekonomiska kraven krävs en ekonomisk dynamik och en ekonomistyrning via de verktyg tandvården idag har och utvecklar, något som i sin tur kräver snabba beslut och korta beslutsvägar. Det krävs också en tydlig ägarinsikt i denna fråga och att den politiska styrningen präglas av ett tydligt ägarskap utvecklat av ett initierat politiskt ledarskap så att viktiga beslut tas i ett tandvårdsperspektiv och inte nödvändigtvis i ett landstingsperspektiv enligt principen lika för alla. Diskussionsunderlag: Regelverket för tandvård skiljer sig som tidigare nämnts markant från övriga landstingsverksamheters regelverk. De frågor som arbetsordningen bör besvara och tydliggöra är vad som menas med att verksamheten skall bedrivas och redovisas under bolags liknande former. Redovisningsdelen i detta begrepp är sannolikt lättare att tolka och också att skapa ett regelverk för. Här kommer det att finnas en nationell modell som samtliga landsting skall följa för att man på detta sätt skall åstadkomma en ökad transparens och ökad möjlighet till jämförelser inom tandvården och bland tandvårdens aktörer. Den nationella modellen förskriver hur särredovisning av landstingsfinansierad verksamhet skall ske i förhållande till den rent intäktsfinansierade vuxentandvården och eliminerar också möjligheten för den offentliga tandvården att åtnjuta fria nyttigheter, nyttigheter som den privata tandvården inte har. Momsfrågan måste lösas och detsamma gäller kravet på redovisning av s k eget kapital, eget kapital som då skall tillhöra tandvården. Grundförutsättningen med den nationella modellen är att alla oavsett driftsform skall följa denna och om så blir fallet kommer modellen att lösa den redovisningstekniska delen. När man säger alt en verksamhet skall bedrivas under bolagsliknade former blir det hela mera komplicerat. Fortfarande skall förvaltningsdrift tillämpas och ingen ny särskild juridisk person skall uppstå. Tandvårdsförvaltningen är därmed även fortsättningsvis en del av landstingets verksamhet, juridiska person, och vad är då av betydelse för att en större "bolagslik" frihetsgrad skall föreligga och uppnås, en frihet som det nationella regelverket för tandvård kräver. Begreppet eget kapital måste här få en tillämpning. Frågor som bör besvaras är när ett eget kapital uppkommer och vad det får användas till. Vad är då att betrakta som eget kapital? Det enklaste vore om man såg detta i elt totalekonomiskt perspektiv och utan att särskiljande gjordes utifrån finansiering d v s ett överskott i förhållande till budget skulle bli lika med eget kapital. Ett annat synsätt skulle vara att man gjorde åtskillnad av vad som är anslagsfinansierat av landstinget och vad som är externt finansierat d v s vuxentandvården. Det finns dock några argument som talar emot det senare alternativet. Om förutsättningarna skall vara lika mellan privat och offentlig tandvård så görs ju ingen motsvarande uppdelning utifrån 4
finansiering inom privattandvården. Dessutom är det ju så att nuvarande tandvårdsstöd för vuxentandvård också medför att ersättning utgår utöver patientavgiften för varje åtgärd som utförs från staten. Till detta kommer att landstinget via statsbidrag finansierar det särskilda tandvårdsstödet via Beställarenheten för tandvård. Huruvida dessa "anslag" täcker kostnaderna styrs helt av vårdgivarens förmåga att bedriva en effektiv verksamhet och måste därför vara ett viktigt incitament för en god ekonom isk utveckling. Det är därför mycket svårt att dra en tydlig gräns mellan vad som är anslagsfinansierad verksamhet i någon form och externt finansierad verksamhet. Om den offentliga verksamheten skall jämföras med privat verksamhet borde samma incitament gälla för båda parter oavsett finansiering då samma ersättningar tillämpas för båda parter i den anslagsfinansierade delen.(ex barnpeng) Vad får då det egna kapitalet användas till? Grundtanken här är att ett bra verksamhetsår med ett eget kapital som följd kan följas av ett sämre där det egna kapitalet då används för att balansera ett underskott. Diskussion måste också föras kring om det egna kapitalet endast får användas till att täcka eventuella underskott. Ett ställningstagande måste därför göras kring om det också får användas för olika former av utgifter under ett verksamhetsår och då exempelvis för kompetensutveckling. För att kunna hantera regelverket inom tandvården i ett ägarperspektiv via ekonomistyrning och ett uttalat resultatansvar krävs en väl fungerande driftsstyrelse med full legitimitet att besluta i för verksamheten viktiga frågor. Detta måste kunna utvecklas och förslagsvis gälla tandvårdsnämnden. I det särskilda reglementet för tandvårdsnämnden står att nämnden skall vara en driftsstyrelse för tandvården och att verksamheten man ansvarar för skall bedrivas och redovisas under bolagsliknande former. Samtidigt görs en tolkning av kommunallagen i det landstingsövergripande reglementet och delegeringsbestämmelserna för Landstinget Dalarnas verksamheter, att landstingsstyrelsen skall ha uppsikt över alla nämnders verksamhet. Detta skall i första hand omfatta tre områden, arbetsgivarfrågor, miljöfrågor samt säkerhetsfrågor. Av detta skäl måste förtydliganden göras kring hur tandvårdsnämnden skall kunna agera utifrån målsättningen i det särskilda reglementet i förhållande till det landstingsövergripande. Särskilt viktigt blir gränsdragningen mellan tandvårdsnämndens och övriga nämnders legitimitet i förhållande till det övergripande reglementet när det gäller arbetsgivarfrågorna. Detta skulle exempelvis kunna innebära att tandvårdsnämnden på förslag från tandvårdschefen vidtager lämpliga besparingsåtgärder i form av anställn ingsstopp och inköpsstopp när så är nödvändigt. Det vore också önskvärt att anställningsvillkor gällande personal inom tandvården beslutades i samma nämnd och att diskussion kunde föras kring rätten att teckna kollektivavtal. Beslut om höjning av tandvårdstaxan skall enligt kommunallagen tas i fullmäktige och så har också gjorts. Fullmäktige har dock i sitt beslut fastställt att smärre justeringar får göras av tandvårdsnämnden och så har också skett. Denna ordning skulle man då inte ändra på. Vilket ansvar och vilka befogenheter som tandvårdsnämnden har i förhållande till landstingsstyrelsen måste därför tydliggöras i en delegationsordning och/eller genom förtydligande i det särskilda reglementet för tandvårdsnämnden. När detta är gjort kan frågan om hur ansvaret skall fördelas mellan tandvårdsnämnden och tandvårdsförvaltningen utgöra nästa steg i ett tydliggörande av vad som avses med en verksamhet som skall redovisas och bedrivas under bolagsliknande former.
Slutsatser: Att hitta formerna för en landstingsverksamhet under förvaltningsdrifl och bolagsliknande former är sannolikt ingen lätt uppgift. Denna konstruktion innebär ett kompromissande kring vad som är möjligt och vad som inte är möjligt i ett landstingsperspektiv inom ramen för en och samma juridiska person. Samtidigt kan man inte ignorera det regelverk som skall gälla för svensk tandvå rd baserat på full konkurrens och lika konkurrensvillkor mellan tandvårdens aktörer. Den stora utmaningen för den offentliga tandvårde n är att på ett regelrätt sätt kunna redovisa och bed riva sin verksamhet utifrån dessa krav. Det framstår då som mycket tydligt att även den offentliga tandvården måste få de verktyg och de möjligheter som detta för med sig och med dessa verktyg faktiskt kunna konkurrera med såväl annan offentlig som privat tandvård. Kommer denna möjlighet inte att finnas kommer den offentliga tandvården att framstå som ineffektiv, mindre attraktiv att arbeta i och därmed kommer landstinget att få stora problem med att klara sista hands ansvaret för tandvård utifrån sitt planeringsansvar. I ett första steg att komma vidare i sakfrågan har diskussioner förts med landstingsintern juridisk kompetens kring landstingets delegationsbestämmelser om hur dessa skall tolkas och tillämpas i ett tandvårdsperspektiv. En viss tydlighet har åstadkommits kring vad som är möjligt att göra inom ramen för verk ställighetsbegre ppet och vad som skall delegeras. Denna tolkning finns besk riven i Folktandvårdens delegationsordning. Samtidigt finns ett antal viktiga frågor att besvara kring vilken verklig frihetsgrad tandvårdsnämnden samt tandvårdsförvaltningen i verklighete n kan få i jämföre lse med annan landstingsverksamhet. Sådana exempel utgör frågan om hantering av eget kapital, tandvårdsnämndens legitimitet som driflsstyrelse för tandvård och hur de för verksamheten så viktiga arbetsg ivarfrågorna får hanteras. Svaren på dessa frågor bör vara sådana att svaren kan ses i ett sammanhang då svaret på den enskilda frågan påverkar svaret på den andra o s v. tl 6