Klinisk medicin 2, T7, 140423 Lisa Alenmyr, leg läk, med dr Läkemedel och dermatologi
VikHgt ai tänka på! Del 1: Hudsjukdom orsakad av läkemedel PotenHellt farligt Kännedom Del 2: Läkemedel för behandling av hudsjukdom Biverkningar Specialistbehandling
Läkemedelsdermatoser
Läkemedelsdermatoser Klassificering e-er kliniskt reak0onsmönster Makulopapulöst exantem (toxicodermi) UrHkaria och angioödem Fixt läkemedelsutslag Purpura/vaskulit Erythema nodosum Lichenoid reakhon Fotosensibilisering Erythema mulhforme Steven- Johnsons syndrom/toxisk epidermal nekrolys Drug reachon with eosinophilia and systemic symptoms Akut generaliserad exantemahsk pustulos
Läkemedelsdermatoser Icke- immunologiska mekanismer: O\a förväntade Psoriasis av betablockare Hudatrofi av glukokorhkoider Melasma av östrogen Immunologiska mekanismer: ÖverkänslighetsreakHon som iniheras genom specifika immunologiska mekanismer (typ I- IV). Idiosynkrasier: Oförutsägbara mestadels oklara immunmekanismer
DiagnosHk Anamnes & status läkemedel reaktion Allergitestning Typ I Allergenspecifikt IgE Pricktest Typ IV Epicutantest Hudbiopsi EliminaHon ProvokaHon Posi0v Nega0v
Toxicodermi (makulopapulöst exantem)
Toxicodermi (makulopapulöst exantem) Klinik (utseende, symtom) Erytem, småpapulöst, o\a klåda Börjar på bålen, spridning mot extremiteter Symmetriskt, generaliserat Vanligast (95%)! Orsaker Penicillin Cefalosporiner Sulfonamider Tiazider AnHepilepHka Allopurinol Förlopp Debut dag 4-14, vid ny exponering dag 1-3 Försvinner inom 2 v e\er utsäining SymtomaHsk behandling Differen0aldiagnos InfekHösa exantem (barn!) Tidig SJS/TEN
Fall, 31- årig kvinna 8 juni: 9 juni: 9 juni, kväll: 14 juni: 18 juni: Akut secho Får ampicillin engångsdos Får diklofenak, citodon, alvedon Tilltagande kliande hudutslag, värmekänsla och generellt erytem PAD- svar, inga tecken på epidermal nekrolys Prednisolon i nedtrappningskur och lokala steroider FörbäIrats, normalt hudstatus ReakHon på okänt läkemedel för 10 år sedan Tagit diklofenak & citodon däre\er utan besvär Testas på YMDA: posi0v för ampicillin
UrHkaria och angioödem, klinik
UrHkaria och angioödem, mekanismer Immunologisk Icke- immunologisk AnHgen + IgE AutoanHkroppar Farmakologisk Fysikalisk NSAID Kontrast Opioider
UrHkaria och angioödem mekanismer Urtikaria Angioödem Mastcellsdegranulering FrisäIning av bl a histamin Dermalt/subcutant ödem
UrHkaria och angioödem Klinik (utseende, symtom) UrHkaria: MulHpla kliande utslag med central kvaddel och omgivande rodnad, generellt Angioödem: Svullnad över läppar, kring ögon, genitalia, o\a ingen klåda Näst vanligast! Kan i sällsynta fall övergå i anafylaxi Förlopp Enskilda lesioner går över inom 24 h Angioödem går o\ast över på 1-2 h, kan kvarstå 2-5 dagar UtsäIning AnHhistamin, glukokorhkoider (lokalt, ev per oralt) Orsaker Penicillin ASA och NSAIDs Opiater ACE- hämmare ATII- antagonister
Fixt läkemedelsutslag Skapt avgränsad, rund- oval, rödbrun macula Blåsbildning, erosioner Samma ställe vid varje exponering O\a en, upp Hll 6 st O\a oralt, genitalt PosHnflammatorisk hyperpigmentering NSAID, paracetamol, tetracyklin m fl
Fall, 30- årig kvinna DM typ I Recidiverande candidavaginiter som behandlas med kapsel fluconazol Rodnade utslag på händerna i samband med varje episod IniHalt en, e\erhand fler Biopsi med fynd förenliga med fixt läkemedelsutslag
Purpura/vaskulit Purpura: Missfärgning pga blödningar i huden (petechier, echymoser) Vaskulit: inflammahon och nekros i hudens kärl, palpabel purpura Maculopapler, purpura, ulcerahoner, nedre extremitet Ökad risk för läkemedelutlöst vaskulit om: Malignitet InfekHon Autoimmun sjukdom Orsakas av anhbiohka (sulfonamider, pencillin, cefalosporiner), anhhypertensiva (Hazider, ACE hämmare), NSAID, furosemid m fl
Erythema nodosum 2-6 cm stora, rodnade, diffust avgränsade, ömmande noduli Klingar av på 3-6 v InflammaHon i subcuhs (panniculit) Främst kvinnor 20-45 år Kopplat Hll: HalsinfekHon Tuberculos Sarkoidos Graviditet IBD Läkemedel (p- piller, anhbiohka, NSAID)
Lichenoid reakhon Liknar lichen planus Brunpigmenterade & lila papler/plaque O\are symmetriskt och utan oralt engagemang (jmf idiopahsk lichen planus) Tetracyklin Simvasta1n An1hypertensiva Frisk hud Utslag Utläkning 2-3 mån 2-3 mån
Fotosensibilisering Ökad känslighet för solljus, med erytem och blåsbildning Tetracykliner, NSAID, Hazider, furosemid Fototoxisk: min- Hm, direkt skada, solbränna Fotoallergisk: dygn, cell- medierat immunsvar, eksem
Erythema mulhforme 10% läkemedelsorsakad Sulfonamider Skarpt avgränsade erytematösa maculae AnHepilepHka NSAID Allopurinol 90% annan orsak HSV (vanligast!) Mycoplasma Upphöjda ödematösa papler och kokarder Central purpura, ev blåsa Ljus ödematös ring Omgivande makulärt erytem Bindvävssjukdom Graviditet Malignitet mm Utvecklas på ca 1 dag, läker på 2-3 v Om utbredd och slemhinneengagemang svårt ai skilja från SJS
Steven- Johnsons syndrom/toxisk epidermal nekrolys Klinik: Ovanligt (1-5/milj) SJS 10% av kroppsytan, TEN 30%, däremellan blandbild IniHalt maculae, kokarder, bullae, slemhinneengagemang, ögonpåverkan, hudavlossning Hanteras som utbredda brännskador (vätskebalans, elektrolyter, bakteriemi )/IVA Lever och njurpåverkan, feber Orsakande läkemedel: Allopurinol (vanligast i Europa), lamotrigin, karbamazepin, NSAID, sulfonamider Snabbt utsäiande minskar mortalitet CAVE Reexponering!
EM versus SJS/TEN Diagnos EM SJS/TEN Huvudorsak Virus Läkemedel Lokalisa0on Akralt Centralt Hudytor (%) Typiskt Mortalitet + Maculopapler, kokarder Försumbar SJS:++ TEN:+++ Högröda fläckar, smärta, blåsor, avlossning SJS: 5% TEN: 30-40%
Läkemedel
Mer än krämer KlådsHllande Hudnormaliserande Immunhämmande AnHmikrobiella medel AnHhistaminer ReHnoider GlukokorHkoider AnHbioHka Metotrexat Svampmedel Calcineurin- hämmare AnHvirala medel Biologiska medel
AnHhistaminer (H1- receptor antagonister) Minskad vasodilatahon/kärlpermeabilitet Minskad shmulering av sensoriska nervändar Klåds0llande! Olika biverkningsspektra: Sederande Icke- sederande CNS Blodhjärnbarriären
ReHnoider Psoriasis Normaliserar: Kera0nisering Celldifferen0ering Acne Cellprolifera0on Teratogena!
ReHnoider NeoHgason IsotreHnoin Psoriasis PPP Lichen Planus Acne 2 år 2 mån Solskadad hud, tumörer
ReHnoider Före och e\er behandling med IsotreHnoin
Immunsuppressiva läkemedel Immuno- suppression Infek0oner Biverkningar Maligniteter
GlukokorHkoider AnHinflammatoriskt/immundämpande genom hämning av: VasodilataHon LymfocytproliferaHon Inflammatoriska mediatorer Systembehandling (peroralt) Betametason (Betapred) Prednisolon (Prednisolon) Topikal behandling (kräm/salva)
GlukokorHkoider, biverkningar Iatrogent Cushing- syndrom Binjurebarksinsufficiens vid utsäiande NedsaI kolhydraiolerans diabetes mellitus VätskeretenHon, hypertoni Osteoporos Atrofi av muskulatur och bindväv, försämrad läkning InfekHonsbenägenhet
Metotrexat Effekt i S- fasen, främst på akhvt delande celler som hudepitel och inflammatoriska celler
Metotrexat Förstahandsval vid systembehandling av psoriasis Teratogent, 3 mån uppehåll innan planerad graviditet (även män) Tas en gång per vecka Akuta GI- besvär Illamående Huvudvärk Kroniska Biverkningar InfekHoner Blodpåverkan Leverfibros Pneumonit (mkt ovanligt)
Metotrexat = cellgi\? Olika effekt beroende på dos! Hög dosering Cancerbehandling Låg dosering Bromsande effekt på immunsystemet, dvs immunosuppressivt
Metotrexat Akral psoriasis Mtx in sept 2011 Utläkt dec 2011
Ciklosporin och Takrolimus Potent immunsuppression, ingen effekt på akut inflammahon Ciklosporin (Sandimmun) Kapsel Vid svår psoriasis och svår atopisk dermaht Biverkningar: njurpåverkan, högt blodtryck, leverpåverkan mm Takrolimus (Protopic) Salva Vid atopisk dermaht
Ciklosporin och Takrolimus AnHgenbindning Hll T- celler ger akhvering av calcineurin som akhverar transkriphonsfaktorer för bl a IL- 2 uiryck. Ciklosporin/Takrolimus binder Hll specifika proteiner i cellen och kan sedan blockera calcineurin. Minskning av bl a IL- 2 ger hämmad klonal proliferahon av T celler och minskad T- cells akhvering. FanHni MC (2006), Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol
Biologiska läkemedel Monoklonala anhkroppar InjekHoner (subcutant eller intravenöst) Indicerade vid måilig- svår psoriasis som inte svarat på annan systembehandling
Inflammatoriska mekanismer vid psoriasis Benson JM (2011), Nature Biotechnology
Tack!