Socialstyrelsens nya strokeriktlinjer SK- kurs Akut stroke 2013-02- 08 VEM BESTÄMMER I SVENSK STROKEVÅRD? Kjell Asplund
VEM BESTÄMMER I SVENSK STROKEVÅRD? Staten? LandsFngen? Lokal sjukvårds/sjukhusledning? Kommunerna? Privata vårdgivare? Professionerna? PaFenterna? Allmänheten? Övriga (marknaden, media, EU, etc.)?
PRIORITERINGAR Horisontella (poli@ker/administratörer) Ver@kala (verksamhets- chefer, vårdpersonal) M e d v e t n a Öppna (umalade) Omedvetna Dolda (oumalade)
procent 12,0 ANDEL AV BNP TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD (data från OECD) 10,0 8,0 6,0 4,0 2010 9,6% = 290 mdr SEK (OECD- genomsni^et 9,5 %) 2,0 0,0
KOSTNADER FÖR STROKE 2009 Totalkostnader för 2009: 16,1 miljarder ProdukFons- förlust 34 % 5,5 mdr 4,2 mdr* 6, 4 mdr Sjukvård 26 % Socialtjänst 40 % * 1,4 % av totala kostnaderna för hälso- och sjukvård Förstagångsstroke 1997: 833 000 SEK per pafent (2009 års priser) Förstagångsstroke 2009: 741 000 SEK per pafent (sjukvård oförändrat, socialtjänst mindre, produkfonsförlust mindre) Ola Ghatnekar och Riks- Stroke, under publicering
STATENS STÖD TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Reglering Tillsyn GOD VÅRD Kunskap Resurser
PaFentsäkerhet: Tillsynens fokus Individinriktad Repressiv Systeminriktad Stödjande
Individ: Ca 400-500 varningar el. erinran/år Ca 60 behörighetsärenden/år 30 000 50 000 förebyggbara vårdskador/år Ca 1,5 milj vård@llfällen/år Ca 25 milj öppenvårdsbesök/år
KLAGOMÅL TILL TILLSYNEN OM STROKEVÅRDEN Omvårdnad/ bemötande 38% DiagnosFk 41% Behandling 21% data från Johansson & al.: Cerebrovasc Dis 2004;18:16-21
MAN MED ORO EFTER STROKE, 75 ÅR Behandlades på rehab- avd eger hjärninfarkt Svår oro, särskilt na^efd. I samråd med geriatriskt konsul^eam fick han Haldol + Imovane Eger utskrivning gradvis parkinsonism och personlighetsstörningar. Återintagen på sjukhus, Haldol + Imovane utsa^es. Återställd. Tillsynen: Kri,k för dåliga uppföljningsru,ner men ingen disciplinär åtgärd mot enskild person
I dema land är det klokt am då och då avliva en amiral för am uppmuntra de andra
PaFentsäkerhet: Tillsynens fokus Repressiv Stödjande Ny myndighet: InspekFonen för vård och omsorg
KUNSKAPSUTVECKLING I STROKEVÅRDEN Klinisk strokeforskning SystemaFska kunskaps- sammantällningar Kvalitetsregistret Riks- Stroke Tillsyn NaFonella riktlinjer Regionala och lokala vårdprogram Klinisk praxis
NaFonella riktlinjer Socialstyrelsen Ulörlig faktadel (med evidensgradering enl GRADE) Öppna prioriteringar (särskild prio- grupp) 3 versioner (beslutsfa^are, professioner, pafenter/ anhöriga Uppdateras med 4-5 års intervall
DEN ETISKA PLATTFORMEN FÖR PRIORITERINGAR (enl. riksdagsbeslut) Människovärdes-! principen! Behovs! (solidaritets)-! principen! Kostnads-! effektivitetsprincipen"
SOCIALSTYRELSENS RIKTLINJER: BESLUTSUNDERLAG FÖR PRIORITERINGAR Faktaunderlag: behov effekt av åtgärd (inkl biverkningar) vetenskapliga underlagets styrka hälsoekonomi När vetenskapliga underlag är svagt/saknas: beprövad erfarenhet Grundläggande: människovärdet
PRIORITERING AV TILLSTÅND/ÅTGÄRDSPAR I 2009 ÅRS STROKERIKTLINJER Prio-grupp
EKONOMISKA KONSEKVENSER AV PRIO I RIKTLINJER: OMFÖRDELNING AV KOSTNADER FÖR STROKE? Icke- göra- listan Prio 8-10 KostnadseffekFv primär- prevenfon med läkemedel Upptäckt/bä^re beh av hypertoni Övr primärprev Strokeenheter Trombolys Evidensbaserad rehabilitering
KUNSKAPSUTVECKLING I STROKEVÅRDEN Klinisk strokeforskning SystemaFska kunskaps- sammantällningar Kvalitetsregistret Riks- Stroke Tillsyn NaFonella riktlinjer Regionala och lokala vårdprogram Klinisk praxis
RIKS- STROKE Start 1994 Alla 74 sjukhus som vårdar akuta strokepafenter Täckningsgrad c:a 96% 25-26 000 pafenter per år, totalt ca. 375 000 PaFent- rapporterade ulall (PROMs) genom enkäter 3 och 12 mån eger stroke Färska Fllägg: TIA- register, anhörigenkät Medel från SoS + SKL, styrs helt av professionerna Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
TRE PERSPEKTIV PÅ KVALITETS- MÄTNINGAR I RIKS- STROKE Hela vårdkedjan Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
VAD ÄR KVALITET? GOD VÅRD SEX DIMENSIONER Det som görs i hälso- och sjukvården ska vara kunskapsbaserat och ändamålsenligt vara säkert ges i rimlig Fd vara rä^vist fördelat vara pafenlokuserat vara effekfvt (ny^ja resurserna opfmalt)
Rekommenda@oner strokeenhet Hälso- och sjukvården bör: vårda pafenter med akut stroke på strokeenhet
Vårdform under akutskedet av stroke 1994-2011 100% 90% 80% 70% 60% 50% Annan avd. Vanlig avdelning Strokeenhet 40% 30% 20% 10% 0% 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
Lycksele Mariestad Falköping Köping/Fagersta NÄL Skövde Linköping Uddevalla/Ströms. Umeå Norrköping Hudiksvall Ljungby Gällivare Karlskrona Bollnäs/Söderh. Nyköping Karlskoga Södertälje Mölndal Mora Enköping Kullbergska Kalmar Lidköping Sunderbyn Örnsköldsvik Västervik Sundsvall/Härnösand Danderyd Oskarshamn Kalix Kungälv Halmstad Varberg Piteå Trelleborg Ryhov sjukh. Finspång Örebro Alingsås Arvika Motala Avesta Norrtälje Värnamo Ludvika Akademiska Sollegeå Hässleholm Skellegeå Växjö Mälarsjukhuset Torsby - - - - - Riket- - - - - Borås Karolinska Solna Ängelholm Kiruna UMAS Skene S:t Göran Karolinska Huddinge KrisFanstad Lund Karlstad/KrisFneh/Säff. Gävle/Sandv. Lindesberg Östersund Västerås/Sala Landskrona Visby Karlshamn Höglandssjukhuset Helsingborg Sahlgrenska Ystad/Simrishamn Falun Östra sjukh. SÖS 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ANDEL AV STROKEPATIENTER SOM I AKUTSKEDET VÅRDADES PÅ STROKEENHET 2008 Strokeenhet Vanlig vårdavd. Övrigt Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
Lycksele Bollnäs/Söderh. Kärnsjukhuset Skövde Ljungby Lidköping Köping Hudiksvall Värnamo Karlskoga Danderyd Motala Sunderbyn Landskrona Lindesberg Kalmar Sahlgrenska Gällivare Norrtälje Mölndal Vrinnevisjukhuset Karlskrona Östra sjukhuset. Trelleborg Sundsvall Hässleholm Kullbergska Capio S:t Göran Örnsköldsvik Akademiska Sjukhuset Skene Mora Umeå Sollegeå Ängelholm Avesta Södertälje Ryhov Piteå Kalix Alingsås Örebro Nyköping NÄL Oskarshamn SUS Lund - - - - - - Riket- - - - - - Arvika KrisFanstad Halmstad Kiruna Gävle SUS Malmö Linköping Höglandssjukhuset Finspång Kungälv Skellegeå Västervik Karlshamn Falun Borås Varberg SÖS Växjö Karlstad Karolinska Huddinge Ludvika Östersund Helsingborg Karolinska Solna Mälarsjukhuset Ystad Torsby Enköping Västerås Visby 0% 20% 40% 60% 80% 100% Strokeenhet ANDEL PATIENTER MED STROKE SOM VÅRDATS PÅ STROKEENHET 2010 Vanlig vårdavdelning Annan vårdavdelning Stroke unit General ward Other Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
Typ av vård vid inläggning (2011) Vanlig/annan vårdavd 18% Inläggn/obs- avd IVA 6% 6% 70% Strokeenhet Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
Rekommenda@oner stroketrombolys Hälso- och sjukvården bör: erbjuda intravenös stroketrombolys Fll pafenter med hjärninfarkt (ischemiskt stroke) inom 3 Fmmar hos pafenter upp t o m 80 år erbjuda intravenös stroketrombolys med tpa Fll pafenter med hjärninfarkt (ischemiskt stroke) från 3 upp Fll 4,5 Fmmar eger symtomdebut
12,0% Andel behandlade med trombolys, ischemisk stroke, 18-80 år 10,0% 8,0% 6,0% Män Kvinnor 4,0% 2,0% 0,0% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
2005 2006 2007 IMPLEMENTERING AV TROMBOLYS 2005-2010 2008 2009 2010 Riks- Stroke The Swedish Stroke Register < 5,0 5,0-6,5 6,51-7,9 7,91-9,3 > 9,3
VAD ÄR KVALITET? GOD VÅRD SEX DIMENSIONER Det som görs i hälso- och sjukvården skall vara kunskapsbaserat och ändamålsenligt vara säkert ges i rimlig Fd vara rä^vist fördelat vara pafenlokuserat vara effekfvt (ny^ja resurserna opfmalt)
Rekommenda@oner ischemisk stroke med försämring Hälso- och sjukvården bör: inte rufnmässigt behandla ischemisk stroke med försämring med heparin
Andel av pa@enter med ischemiskt stroke som behandlats med högdosheparin, 1999-2009 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
VAD ÄR KVALITET? GOD VÅRD SEX DIMENSIONER Det som görs i hälso- och sjukvården skall vara kunskapsbaserat och ändamålsenligt vara säkert ges i rimlig Fd vara rä^vist fördelat vara pafenlokuserat vara effekfvt (ny^ja resurserna opfmalt)
Andel som inkommer Fll sjukhus inom 3 Fmmar eger symtomdebut, 2001-2011 70% 65% 60% 55% Män Kvinnor 50% Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
Affisch
Andel som kommer Fll sjukhus inom 3 Fm eger symtomdebut Karlskrona Nyköping Piteå Mälarsjukhuset Karlshamn Kalmar Ängelholm Karlstad # Linköping Akademiska Karlskoga Visby Helsingborg Skellegeå KrisFanstad Karolinska Solna Varberg Umeå Växjö Höglandssjukhuset Halmstad Norrtälje Sundsvall Falun Bollnäs Trelleborg Torsby Motala Alingsås Västerås SUS Malmö Norrköping Ystad Karolinska Huddinge S:t Göran SÖS Ludvika NÄL Danderyd Södertälje - - - - - Riket- - - - - Lidköping Kungälv # Hudiksvall Värnamo Kärnsjukhuset Gävle Örebro SUS Lund Örnsköldsvik Sunderbyn Lindesberg Borås Hässleholm Oskarshamn Sahlgrenska Arvika Avesta Västervik Östersund Kullbergska Köping Ljungby Kalix Lycksele Sollegeå Mora Landskrona Enköping Mölndal Gällivare Ryhov Kiruna Östra 0% 20% 40% 60% 80% 100% Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
Samband mellan trombolyslarm och trombolyshandling LandsFngsjämförelser Andel trombolys- behandlade 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% Andel med trombolyslarm Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
VAD ÄR KVALITET? GOD VÅRD SEX DIMENSIONER Det som görs i hälso- och sjukvården skall vara kunskapsbaserat och ändamålsenligt vara säkert ges i rimlig Fd vara rä^vist fördelat vara pafenlokuserat vara effekfvt (ny^ja resurserna opfmalt)
ANDEL AVLIDNA EFTER STROKE vs. UTBILDNINGSNIVÅ (sta@s@sk justering för mul@pla kovariater) 14 Andel avlidna, % 12 10 8 6 4 Grund Gymnasie Universitet 2 0 7 d 28 d 1 år (Eriksson M & al., insänt manuskript) Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
PRIORITERINGAR Horisontella (poli@ker/administratörer) Ver@kala (verksamhets- chefer, vårdpersonal) M e d v e t n a Öppna (umalade) Omedvetna Dolda (oumalade)
Varför målnivåer? Olyckligt med olika lokala eller regionala målnivåer Hjälper Fll a^ nå målet om jämlik vård över landet InternaFonell och nafonell trend (målstyrning) Kvalitetsdrivande (?) Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
Underlag Målnivåer o publicerade internafonella data o allmän bedömning av om Sverige som nafon ligger väl eller mindre väl Fll i internafonella jämförelser o aktuell fördelning bland sjukhusen o bedömning av andelen pafenter där en viss insats är kontraindicerad eller olämplig MåMlig och hög målnivå Absoluta målnivåer i stället för rela@va Riks- Stroke The Swedish Stroke Register
Andel vårdad på strokeenhet Sundsvall Umeå Lycksele Kärnsjukhuset Ljungby Landskrona Värnamo Hudiksvall Motala Mora Kalmar Gällivare Sunderbyn Norrköping Södertälje Norrtälje Trelleborg Piteå Lidköping Östra Oskarshamn Bollnäs S:t Göran Danderyd Gävle Karlskoga Falun Sahlgrenska Kiruna Linköping Kullbergska Karlskrona Mölndal Kalix Ängelholm Ystad SUS Malmö Akademiska Lindesberg Hässleholm Enköping Arvika Alingsås Ryhov - - - - - Riket- - - - Halmstad Örnsköldsvik Köping KrisFanstad Karolinska Huddinge Nyköping Visby NÄL Västervik Örebro SUS Lund Torsby Östersund Varberg Skellegeå Finspång Avesta Sollegeå Kungälv Växjö Helsingborg Karolinska Solna Höglandssjukhuset SÖS Borås Ludvika Mälarsjukhuset Karlstad Västerås Karlshamn # # 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Strokeenhet Vanlig vårdavdelning Annan avdelning
Särskild strokevård (strokeenhet eller IVA) vid inläggning Lycksele Bollnäs Motala Norrtälje Piteå Mora Gällivare Lidköping Norrköping Umeå Ljungby # Linköping # Hudiksvall Sunderbyn Finspång Kalix Södertälje Sundsvall Karolinska Huddinge Köping Landskrona Lindesberg Sollegeå Hässleholm Karolinska Solna Sahlgrenska Arvika Oskarshamn Akademiska Nyköping Kärnsjukhuset Torsby Falun Örnsköldsvik Värnamo Östra Mölndal Alingsås Karlskoga Ryhov Kalmar Danderyd Halmstad Skellegeå KrisFanstad Gävle NÄL Ängelholm SUS Lund - - - - - Riket- - - - Trelleborg Höglandssjukhuset Västervik Visby Enköping Kiruna Örebro SUS Malmö Kungälv Ystad S:t Göran Avesta Kullbergska Östersund SÖS Ludvika Varberg Karlskrona Växjö Karlstad Helsingborg Borås Karlshamn Västerås Mälarsjukhuset 95,9% 93,8% 92,1% 90,7% 88,5% 88,2% 87,7% 87,5% 87,3% 86,4% 85,6% 85,3% 85,2% 84,9% 84,6% 84,6% 84,0% 83,7% 83,4% 83,3% 83,2% 83,1% 82,8% 82,6% 82,6% 82,4% 82,3% 81,8% 81,5% 81,4% 81,3% 81,3% 80,3% 80,3% 79,9% 79,3% 79,2% 79,1% 78,8% 78,0% 77,8% 77,6% 77,4% 77,2% 77,1% 77,0% 76,8% 76,7% 76,4% 76,3% 76,2% 75,9% 75,8% 75,8% 75,7% 75,0% 74,9% 74,9% 74,7% 72,6% 72,4% 70,4% 70,3% 69,6% 66,8% 66,7% 63,4% 62,4% 62,3% 61,8% 61,1% 59,9% 59,7% 55,6% 55,5% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
!!"#$%&'()*&$+,-$(&../$! 0&..')#$%&'()*&$+,-$(&../$ MÅLNIVÅER I RIKS- STROKE 1*/,2(,3$,*$45-#%,-26-)(#$76.836-$,..$/9:2+:/6.$)(.6$(&..$%&..')#$%&'()*&;$!"#$%#&' (' )' *' +',' -'.' / 0 ' 1 0 ' 2 0 ' 3' 4'!"#$%&#'($ <,=)>$?@.$A"-,($!!!!!!!! B,(36-83$!!!!!!!! C,->')(/2,$!:33)(#6$!!!!!!!!! C,->')(/2,$?>'(,$!!!! 7!! D>--.5'96$!!!!!!!!!?"36-/9:2+:/6.$!!!!!!!?"36-.5'96$!!!!!! )**+,',- 12,36%)/2,$!!!!!!! E(2"=)(#$!!!! c c!!!!
ÅRETS STROKEENHET (baserat på uppnådda målnivåer) Hässleholm Mora
Kvalita@v studie av implementering av nya metoder i strokevården: Tre övergripande slutsatser Ingen av de vanliga implementeringsstrategierna kan ensamt kan driva den svenska strokevårdens utveckling I stället krävs en systemansats med samfdiga insatser på mikro-, meso- och makronivå Ledarskapet helt centralt, liksom engagemanget från samtliga medlemmar i stroketeamet (Stecksén et al., under tryckning)
VEM BESTÄMMER I SVENSK STROKEVÅRD? Staten? LandsFngen? Lokal sjukvårds/sjukhusledning? Kommunerna? Privata vårdgivare? Professionerna? PaFenterna? Allmänheten? Övriga (marknaden, media, EU, etc.)?
Vad utmärker svensk strokevård? Några observafoner från fallstudier av svensk strokevård i en stor europeisk kartläggning (EIS) I e^ internafonellt perspekfv kännetecknas svensk strokevård av Inom medicinsk vård och omvårdnad fästs stor tyngd vid evidens (men kanske mindre så inom rehab) God följsamhet Fll riktlinjer Tillgång Fll kvalitetsregister en styrka Spli^rad organisafon och finansiering av vård eger akutskedet, särskilt i storstad Revirstrider mellan neurologi och internmedicin (European ImplementaFon Score, under bearbetning)