Kontoret för harmonisering i den inre marknaden (KHIM) Endast för KHIM: Mottagningsdatum Antal sidor 0 (obligatorisk) Internationell ansökan enligt Madridprotokollet Uppgifter för KHIM:s handläggning av ärendet Sökandes/ombudets referens:.. KHIM-blank. V. 3/04 EM 2 SV (motsv. WIPO-blank. MM2 EN/FR/ES) 0.1 Språk på vilket den internationella ansökningen skall inges till WIPO: Franska Engelska Spanska 0.2 Skriftväxling med KHIM skall helst ske på det språk på vilket den internationella ansökningen skall inges till WIPO Svenska 0.3 Översättning av listan över varor och tjänster och samtliga övriga textelement till det språk på vilket den internationella ansökningen skall inges till WIPO bifogas bifogas inte; KHIM har tillstånd att översätta eller använda basregistreringen 0.4 Betalning av KHIM-avgift (300 euro): Löpande konto hos KHIM Endast KHIMavgiften debiteras; WIPO-avgifter betalas direkt till WIPO Överföring till KHIM-konto i 0.5 Antal sidor inklusive bilagor: Banco Bilbao Vizcaya Argentaria La Caixa 1 Ursprungskontor: KHIM 2 Sökande: ID- nummer inför KHIM: a) Namn: b) Adress c) Postadress: d) Tfn Fax E-post: e) Önskat språk för skriftväxling med WIPO: (INTE samma språk som i den internationella ansökan) Engelska Franska Spanska
f) Övriga upplysningar (som kan begäras av somliga designerade avtalsparter) i) Om den sökande är en fysisk person anges nationalitet: ii) Om den sökande är en juridisk person anges - den juridiska personens juridiska status: - Stat och, i förekommande fall territoriell enhet i en stat, enligt vars lagstiftning den juridiska personen etablerats: 3 Rätt att ansöka: a) Medborgare i en EU-medlemsstat, nämligen: b) Om den adress till den sökande som anges i 2 a inte ligger i en EU-medlemsstat, var god kryssa i lämplig ruta och skriv adressen: i) Hemvist i en EU-medlemsstat ii) Den sökande har en verklig och fungerande rörelse eller filial i en EUmedlemsstat Adress: 4 a Företrädare inför det internationella kontoret: Namn: Adress: Tfn Fax E-post: 4 b Företrädare inför KHIM: finns redan i basansökan/basregistreringen nyutnämnd: Namn: ID nummer inför KHIM: Adress: 5 Basansökan eller basregistrering: Den internationella ansökan grundar sig på en basansökan: Nummer: Ansökningsdag: en basregistrering: Nummer: Registreringsdag: (dd/mm/åååå) (dd/mm/åååå) ett registrerat gemenskapsvarumärke som basregistrering så snart ansökan om gemenskapsvarumärke är registrerad (Art. 141.2 i Rådets förordning (EG) nr 1992/2003): Nummer på ansökan om gemenskapsvarumärke: (Registreringsdatum för införs senare av KHIM) gemenskapsvarumärket:
6 Prioritet åberopas: Den sökande åberopar prioritet för följande tidigare ansökan: Kontor där den tidigare ansökningen registrerats: Den tidigare ansökningens nummer (i förekommande fall) Ansökningsdag för den tidigare ansökningen: Om prioritet åberopas endast för en del av de under 10 uppräknade varorna och tjänsterna, ange de varor och tjänster för vilka prioritet åberopas: (dd/mm/åååå) 7 Återgivning av märket: Endast för ordmärken a) Återgivning av märket: Märket skall återges som i basansökan/basregistreringen c) Den sökande uppger att han önskar att märket skall betraktas som ett märke med standardtecken d) Märket består enbart av en färg eller färgkombination 8 Färg(er) åberopas: a) Den sökande åberopar att färg är märkets särskiljande egenskap, nämligen: b) Uppgift om märkets huvudsakliga komponenter i den angivna färgen: 9 Diverse uppgifter a): Med latinska bokstäver a) Translitteration: b):valfritt b) Översättning av märket till: engelska franska spanska c) valfritt c) Översättning av märket inte möjlig d): Som i d) basansökan/basr gistreringen Tredimensionellt märke Ljudmärke Kollektivt märke e) Märket skall beskrivas som i basansökan/basregistreringen: e): Översättning valfritt (se fält 0.3) Ja f) valfritt f) Märkets ordelement: g) Avstående från anspråk för märkets följande komponenter:
10 a) Varor och tjänster för vilka den internationella registreringen söks: Översättning valfritt (se fält 0.3) Anspråk görs på SAMTLIGA varor och tjänster i basansökan/basregistreringen Anspråk görs ENDAST på FÖLJANDE varor och tjänster i basansökan/basregistreringen: Klass Varor och tjänster se fortsättningsblad b) Listan över varor och tjänster är BEGRÄNSAD när det gäller följande avtalsparter: Avtalspart Klass för varor och tjänster: se fortsättningsblad 11 Designerade avtalsparter: AG Antigua och Barbuda AL Albanien AM Armenien AN Nederländska Antillerna AT Österrike AU Australien BG Bulgarien BH Bahrain BT Bhutan BX Benelux BY Vitryssland CH Schweiz CN Kina CU Kuba CY Cypern CZ Tjeckiska republiken DE Tyskland DK Danmark EE Estland ES Spanien FI Finland FR Frankrike GB Förenade kungariket * GE Georgien GR Grekland HR Kroatien HU Ungern IE Irland * IR Iran IS Island IT Italien JP Japan KE Kenya KG Kirgizistan KP Demokr. folkrepubliken Korea KR Republiken Korea LI Liechtenstein LS Lesotho LT Litauen LV Lettland MA Marocko MC Monaco MD Republiken Moldavien MK f.d. jugoslaviska republiken Makedonien MN Mongoliet MZ Moçambique NA Namibia NO Norge PL Polen PT Portugal RO Rumänien RU Ryska federationen SE Sverige SG Singapore * SI Slovenien SK Slovakien SL Sierra Leone SY Arabrepubliken Syrien SZ Swaziland TM Turkmenistan TR Turkiet UA Ukraina US Förenta staterna ** VN Vietnam YU Serbien och Montenegro ZM Zambia Endast Madridprotokollets avtalsparter Andra: * I och med designeringen av Irland, Singapore och Förenade kungariket förklarar den sökande att han har för avsikt att använda märket ** Designeras Förenta staterna är det obligatoriskt att bifoga vederbörligen undertecknad WIPO-blankett MM18 (Avsiktsförklaring om att använda märket)
12 valfritt Den sökandes eller företrädarens underskrift: Datum (dd/mm/åååå): A Bilaga: Översättning av listan över varor och tjänster (Nr 10 på blanketten) av de färger man gör anspråk på av beskrivningen av avståendet av uppgifterna om partiell prioritet till det språk (franska, engelska eller spanska) på vilket den internationella ansökningen skall inges till WIPO (Nr 8 på blanketten) (Nr 9d på blanketten) (Nr 9g på blanketten) (Nr 6 på blanketten) Avgiftsberäkning (på det språk på vilket den internationella ansökningen skall inges till WIPO)
FORTSÄTTNINGSBLAD Nr... av...