GUIDE FÖR NJURPATIENTER

Transkript

1 1 GUIDE FÖR NJURPATIENTER Innehåll Inledning...4 Njursjukdomar kräver uppföljning...4 Njurarna och deras funktion...5 Kronisk njursvikt...5 Behandling av njursvikt...5 Vilka sjukdomar ger njursvikt?...6 Njurundersökningar...7 Urinprov...7 Mätning av njurarnas filtreringsfunktion...7 Övriga för njurpatienten viktiga blodprov...7 Bilddiagnostik...8 Njurbiopsi...9 Hur kan jag skydda mina njurar...9 Associerade sjukdomar och deras behandling...9 Högt blodtryck...9 Rubbningar i kalcium-fosforbalansen...9 Anemi...10 Störningar i syra-basbalansen...10 Störningar i fettomsättningen...10 Hjärt- och kärlsjukdomar...10 Dialys, konstgjord njure...11 Hur länge kan man leva med hjälp av dialys?...11 Peritonealdialys...11 För vem lämpar sig peritonealdialys?...11 Vilka förberedelser kräver behandlingen?...11 Hur sker behandlingen?...12 Kontinuerlig peritonealdialys...12 Automatisk peritonealdialys...12 Jämförelse mellan behandlingsformer...13 Peritonealdialys och kosten...13 Läkemedel...14 För- och nackdelar med peritonealdialys...14 Resor och peritonealdialys...15 Arbetande och peritonealdialys...15 Hur motionerar peritonealdialyspatienter?...15

2 2 Assisterad hemdialys...15 Hemodialys...15 För behandlingen behövs kärlaccess...16 Kärlaccessproblem...16 Hur sker behandlingen?...16 Var kan hemodialys utföras?...17 Hemhemodialys...17 Hemodialys och kost...18 Vätskebegränsning...19 Kost...19 Medicinering...20 Resande och hemodialys...20 Arbetande och hemodialys...20 Hemodialyspatientens motion...20 Val av dialysform...21 Vilken dialysform lämpar sig för mig?...21 När lämpar sig inte hemodialys?...22 När lämpar sig inte peritonealdialys?...23 När startas ingen dialysbehandling?...23 Kan man byta behandlingsform?...23 Njurtransplantation...23 Allmänt...23 Vem kan få njurtransplantation?...24 Vad är det frågan om vid en njurtransplantation?...24 Hur förbereds en njurtransplantation?...25 Fördelar med njurtransplantation...25 Nackdelar med njurtransplantation...25 Njurtransplantationspatientens medicinering...26 Njursjukdom och känslolivet...27 Obehagligt att få veta om sjukdomen...27 Förändringen berör också familjen...27 Ibland känns det att man inte orkar...27 Med stöd av likställda kommer man framåt...28 Jaguppfattning och sexualitet...28 När kan en njurpatient tänka sig att skaffa barn?...29 Ett liv med njursvikt...30 Tandvård...30 Hygien och hudvård...30 Fotvård...30 Rökning och alkohol...31 Viktkontroll...31 Hur ändrar man sina levnadsvanor?...32 Barn och unga som njurpatienter...32 Rikt liv trots sjukdomen...33 Rehabilitering stöder funktions- och arbetsförmågan...33 Rehabiliteringsplan...34 Hur får man stöd för att fortsätta i arbetet och att återgå till arbetet?...34

3 3 Glädje och självständighet av resande...37 Fritidsintressen, vänner och likställda...38 Njurpatientens socialskydd...39 Dagpenning för sjukdomstid och invalidpension...39 Partiell sjukdagpenning...39 Donators sjukförsäkringsdagpenning...40 Läkemedelsersättningar...40 Tandvård...40 Ersättning för resor och logi...41 FPA:s invalidförmåner...41 Utkomst under rehabilitering...42 Hälsovårdens vårdavgifter och avgiftstak...43 Beskattning...43 Kommunala socialtjänster...43 Njur- och leverförbundet stöder njurpatienten...44 Förbundets tjänster...45 Min story...46 Sjukdomen var ett hårt slag...46 Det är härligt att resa...46 Livet fick en ny vändning...47 De anhörigas känslor svallar...50 Mest ställda frågorna...51 Ordlista...54 Mera information...55

4 4 INLEDNING I Finland är antalet personer som för närvarande behandlas med hemodialys cirka 1500 och som genomgått njurtransplantation cirka Cirka 350 personer i hemodialys väntar på njurtransplantation. Denna guide har sammanställts speciellt med tanke på patienter med långt framskriden njursvikt (njurinsufficiens) och för vilka behandlingarna blir aktuella i en nära framtid. Att insjukna i njursvikt och få behandling för sjukdomen är händelser som vänder upp och ner på livet. Det inverkar på både patientens och de anhörigas liv. Ibland är det svårt att leva med en sådan kronisk sjukdom och ovissheten plågar. Arbetsgruppens medlemmar hoppas att guiden är till nytta för njurpatienterna, deras anhöriga och för de vårdinstanser som är ansvariga för patienterna i egenvård, handledning, vårdarrangemangen och behandlingen. Guiden har sammanställts av en expertarbetsgrupp tillsatt av Njur- och leverförbundet. Guiden kan fritt skrivas ut och användas av patienter, deras anhöriga och sjukhusens personal. Helsingfors Uppgifterna har uppdaterats Arbetsgruppens ordförande, Agneta Ekstrand, MD, docent i invärtes medicin, avdelningsöverläkare, HNS Kirurgiska sjukhuset Arbetsgruppens medlemmar och skribenter: Risto Tertti, specialistläkare i invärtes medicin och nefrologi, Åbo universitetscentralsjukhus Eila Heiskanen, sjukskötare, Jyväskylä centralsjukhus, dialysavdelningen Maarit Heinimäki, expertsjukskötare i njurpatientvårdarbete, sexualrådgivare, Tammerfors universitetssjukhus, njurpolikliniken Risto Blomster, erfarenhetsexpert Tuija Juvonen, rehabiliteringschef, Njur- och leverförbundet Övriga skribenter: Sirkku Kylliäinen, auktoriserad näringsterapeut Riitta Muroma-Karttunen, specialsjukskötare Kai Rönnholm, barnnefrolog Heli Saloranta, organisationschef, Njur- och leverförbundet Redaktion: Irma Heiskanen-Haarala, medicinsk redaktör Njursjukdomar kräver uppföljning Njurarna sörjer för kroppens vätskebalans och deras uppgift i ämnesomsättningen är viktig. Rubbningar i njurarnas funktion leder till många problem och ofta invecklade medicineringar. Tillståndet hos personer som lider av njursjukdomar kräver kontinuerlig uppföljning och laboratorieprov. Ofta har njursjukdomar inga symtom förrän situationen är allvarlig. I uppföljningen observeras utom laboratorievärden även blodtryck, svullnader, andnöd och förändringar i nutrition och allmänkondition.

5 5 Njurarna och deras funktion Njurarna fungerar som kroppens tvättmaskin. De avlägsnar överflödig vätska, salter och slaggprodukter och andra onödiga ämnen såsom mediciners ämnesomsättningsprodukter. De flesta människor har två njurar. Njurarna ligger bakom de nedersta revbenen i mitten av ryggen. De är bönformade cirka 12 centimeter långa organ som väger 160 g, och som består av barkskikt, märgskikt och njurbäcken. Talrika rörformade nefroner avlägsnar slaggämnen från blodet och överför dem till urinen. I glomeruli som har formen av små kärlnystan filtreras ur blodet vatten, salter och slaggämnen till tubuli, små slingrande rör som omges av blodkärl som suger vatten och användbara ämnen tillbaka till blodomloppet. Urinen leds längs urinledaren till urinblåsan. Urinen bildas i njurarna. I njurarna filtreras s.k. primärurin cirka 180 liter per dygn. Av denna mängd går 99 procent tillbaka till blodomloppet. Urin bildas 1 2 liter per dygn. Njurarna reglerar kroppens syra-basbalans och deltar i D-vitaminomsättningen. Aktivt, verksamt D- vitamin behövs för benbildning. Njurarna utsöndrar hormon av vilka de viktigaste är erytropoietin (EPO) och renin. Erytropoietin behövs för bildning av röda blodkroppar. Reninhormonet är viktigt vid reglering av blodtrycket. En del människor har från födseln bara en njure och i allmänhet klarar man sig med den. Människan kan leva relativt normalt även om bara 20 procent av den normala njurfunktionen är kvar. Kronisk njursvikt Njursvikt (njurinsufficiens) är ofta symtomfri eller har ringa symtom, i synnerhet om tillståndet utvecklas långsamt. Njursvikt orsakar ibland trötthet eller svaghetskänsla, skörhet, klåda och torkning i huden, svullnadstendens, högt blodtryck, aptitlöshet och illamående, huvudvärk, känselstörningar, muskelkramper, rastlösa ben och värk i extremiteter. Njursvikten kan också vara förknippad med andnöd, benägenhet för blåmärken eller blekhet som beror på anemi. Också sömnlöshet och affektiva störningar eller sexuell olust kan förekomma. En njursjukdom kan upptäckas av en händelse, om t.ex. äggvita eller röda blodkroppar påträffas i urinen vid rutinmässiga laboratorieundersökningar. Högt kreatininvärde som uppmäts i ett blodprov tyder på njursjukdom. Riskgrupper är diabetiker, personer som lider av hypertoni och personer som har njursjukdom i släkten samt avsevärt överviktiga personer. Behandling av njursvikt Njursviktens progression kan fördröjas. Patientens roll är då viktig. Ju tidigare behandlingen som skyddar njurarna sätts in desto bättre. Försämringen av samtliga njursjukdomar kan bromsas upp med effektiv behandling av högt blodtryck. Högt blodtryck kan sänkas med ändrade levnadsvanor, kost och mediciner. Det är

6 6 viktigt at begränsa saltintaget och för överviktiga är bantning till fördel. Det är viktigt att patienten tar medicin enligt läkarordination. Om blodtrycksmedicinen ger biverkningar kan medicinen bytas ut. För vuxna njurpatienter eftersträvas blodtryck på /70 80 mm kvicksilver. Hos diabetiker är god behandlingsbalans till fördel också för njurarna. Man får en uppfattning om sockerbalansen under en längre tid genom att ur blodprov mäta HbA1cvärdet, dvs. det s.k. långtidssockret. Vid njursvikt är det skäl att begränsa proteinintaget. Genom kosten kan också fettvärdena hållas normala i blodet. Ibland behövs också läkemedel t.ex. för att sänka kolesterolet. Man kan till och med bota vissa glomerulonefriter och vaskuliter genom att påverka kroppens försvarsmekanism med s.k. immunsuppressiva läkemedel. Sådana läkemedel kommer också i fråga vid behandling av systemiska bindvävssjukdomar och genom att dämpa inflammationen kan t.ex. utvecklingen av njursjukdom i anslutning till reumatoid artrit, amyloidos förebyggas. Att sluta röka är mycket viktigt för njurpatienten. Om du inte röker skall du inte heller börja. Om du röker, kom ihåg att det aldrig är för sent att sluta. Vilka sjukdomar ger njursvikt? Många sjukdomar orsakar njursvikt. Speciellt svårt blir problemet då typ 2-diabetes blir vanligare med ökande fetma och när befolkningen åldras. Både typ 1 och typ 2-diabetes kan orsaka njurskador. Diabetisk njursjukdom utvecklas när högt blodsocker skadar njurarna. Bakgrunden till en njursjukdom kan vara hypertoni eller åderförkalkning. Speciellt hos äldre människor är det ofta svårt att komma till exakt diagnos av njursjukdomen och njursvikt hör i allmänhet ihop med att blodkärl skadats av högt blodtryck, åderförkalkning eller typ 2- diabetes. Glomerulonefriter är inflammatoriska sjukdomar som skadar njurarnas filtrerande kärlnystan, glomeruli. Noggrann diagnos på dem fås genom njurbiopsi. Polycystisk njurdegeneration eller -sjukdom är den vanligaste ärftliga sjukdomen som orsakar njursvikt. Till dess sjukdomsbild hör att blåsor skadar njurvävnaden och njurarna förstoras på grund av blåsorna. Motsvarande blåsor förkommer också ofta i levern. Systemiska bindvävnadssjukdomar och vaskuliter eller inflammatoriska sjukdomar i blodkärlen kan skada njurarna. Reumatoid artrit och andra långvariga inflammatoriska sjukdomar kan också ha samband med en avlagringssjukdom, amyloidos. Utdragen urinvägsobstruktion kan leda till njursvikt. En vanlig orsak hos män är flödeshinder som beror på förstorad prostata (prostatahyperplasi). Också medfödda anatomiska anomalier i urinvägarna kan leda till njursvikt. Inflammation i njurarnas mellanvävnad, interstitiell nefrit kan uppstå t.ex. som en följd av virusinfektion eller som en biverkning av vissa läkemedel. Ofta förblir orsaken till sådana inflammationer oklar.

7 7 NJURUNDERSÖKNINGAR Urinprov Urinprov är en enkel primärundersökning av njurfunktionen. Vid många njursjukdomar kan röda blodkroppar (erytrocyter) och äggvita (protein) konstateras i urinen. Urinvägsinfektion kan också konstateras med urinprov och om blodsockret är högt kan det finnas socker i urinen. Ökad utsöndring av albuminprotein i urinen tyder på att njuren inte mår bra. Vid diabetes är redan en liten ökning av albuminet ett tidigt tecken på njurskada. Lätt förhöjd albuminutsöndring i urinen kallas mikroalbuminuri. Mätning av njurarnas filtreringsfunktion Njurarnas filtreringsfunktion har traditionellt mätts så att halten av kreatinin bestäms med blodprov. Kreatinin bildas i musklerna. Därför påverkas kreatininvärdet, utom av njurfunktionen, också av muskelmassan, åldern och könet. Njurarnas filtreringsfunktion kan mätas noggrannare genom att ställa kreatininmängden som kommer ut i urinen i relation till blodets kreatininnivå. Detta test, kreatinin clearance, förutsätter uppsamling av ett helt dygns urin och är således relativt besvärligt. Därför har man utvecklat kalkylformler i vilka olika faktorer som påverkar kreatininvärdet beaktas. Den mest använda av dessa är den s.k. Cockcroft-Gault-formeln. Vid lindrig njursvikt kan clearance uppskattas genom att bestämma cystatin-c. Detta test är relativt nytt och blir allt vanligare. Också ureanivån i blodet stiger vid njursvikt. Svår njurinsufficiens kallas uremi vilket syftar på detta. Övriga för njurpatienten viktiga blodprov Vid njursvikt förekommer ofta rubbningar i halten av kalium som är en elektrolyt i blodet. I allmänhet störs kalcium- och fosforomsättningen vid njursvikt. Detta är förknippat med att bisköldkörtelhormonet (PTH) går upp. Hos de flesta njurpatienter utvecklas anemi, dvs. deras hemoglobin sjunker. Vid anemi är det viktigt att eventuell järnbrist utreds. Till de vanligaste testerna hos njurpatienter hör mätning av järnmättnaden i blodets järntransportprotein, transferrinsaturationen samt mätning av kroppens järnförråd. Järnförråden undersöks genom att mäta ferritin i blodprov eller genom benmärgsundersökning. Astrup-analysen mäter syra-basbalansen. Till njursvikt hör ofta tilltagande surhet, acidos. Urinsyra (urat) i serum kan stiga och hos vissa patienter är detta förknippat med gikt. Albumin i serum återspeglar nutritionstillståndet. Vid vissa njursjukdomar kan lågt albumin bero på att stora mängder albumin går förlorad i urinen. De vanligaste laboratorievärdena. referensvärdena kan variera i olika laboratorier

8 8 Laboratorieundersökning (förkortning) Kreatinin (krea) Urea Hemoglobin (Hb) Cystatin-C Kalium (K) Natrium (Na) Kalcium (Ca eller Ca-jon) Fosfor (Pi) Parathormon (PTH) Astrup Urat Albumin (Alb) Protein (Prot) Urinprotein (U-Prot) Glomerulusfiltration (GFR) Kreatinin clearance (Krea.clear) Ferritin Transferrinsaturation () C-reaktivt protein (CRP) innehåll mäter njurarnas filtreringsfunktion mäter njurarnas filtreringsfunktion blodvärde, röda blodkroppars röda färg, binder och transporterar syre till vävnaderna mäter njurarnas filtreringsfunktion saltvärden i blodet saltvärden i blodet kalkhalten i blodet fosforhalten i blodet bisköldkörtelhormon, reglerar mineralhalten i blodet och skelettet mäter kroppens syra-basbalans urinsyra, kan orsaka gikt äggvita i blodet äggvita i urinen njurfiltration (rening) mäter njurfiltrationen mäter kroppens järnförråd järn som är bundet till transportproteinet mäter inflammationer normalvärde Bilddiagnostik Njurarna och urinvägarnas struktur framgår i allmänhet bra i en ultraljudsundersökning. Med sådan kan man t.ex. upptäcka ärftlig cystisk njursjukdom och hydronefros som är orsak till flödeshinder. Med s.k. dopplermetod kan man med ultraljud få en uppfattning också om blodflödet genom njurarna. Andra bilddiagnostiska metoder av njurarna är datortomografi med röntgenstrålar och magnetisk resonanstomografi som ger noggrannare bilder av njurarna och urinvägarna än ultraljud.

9 9 Njurbiopsi Exakt diagnos av en njursjukdom kan kräva att biopsi tas av njuren. Vid njurbiopsi tas en provbit med nål men eftersom njurvävnaden är så blodfylld är åtgärden ibland förenad med blödning. Njurtrasplantatens tillstånd bedöms också ofta med biopsi. Hur kan jag skydda mina njurar Prevention är det bästa sättet att behandla njursjukdomar. Njursvikt förebyggs till stor del enligt samma principer som den behandlas med. Riskgrupper med tanke på utveckling av njursjukdom är äldre människor, hypertoniker och diabetiker. Dessutom kan risken för njursjukdom öka om sjukdomen förekommer i släkten. För diabetiker är det viktigt att hålla en bra sockerbalans, högt blodtryck skall behandlas effektivt och rökning måste ovillkorligen undvikas. Rökfrihet är till nytta utom för förebyggande av njursjukdom också med tanke på andra organkomplikationer. I diabetesbehandlingen ingår bl.a. regelbundna bestämningar av albuminutsöndringen i urinen. ASSOCIERADE SJUKDOMAR OCH DERAS BEHANDLING Högt blodtryck De flesta människor som lider av njursvikt har också högt blodtryck. Det är mycket viktigt att hypertoni behandlas ordentligt eftersom man då också kan bromsa upp försämring av njurarnas verksamhet. Det finns många olika blodtrycksläkemedel. Patienter som lider av njursvikt behöver i allmänhet flera olika läkemedel för att blodtrycket skall återställas. Valet av läkemedel är alltid individuellt och patienten bör diskutera frågan med sin egen läkare. Rubbningar i kalcium-fosforbalansen När njurarnas funktion försämras minskar dess förmåga att utsöndra fosfor. Vid kronisk njursvikt måste begränsning av fosfat i kosten sättas in i ett tidigt skede: livsmedel som innehåller rikligt med fosfor såsom mjölk skärs ner. Dessutom används läkemedel som binder fosfor, såsom kalciumsalter, sevelamer och lantanumkarbonat. När njurarnas funktion försämras minskar halten av aktivt D-vitamin. Aktivt D-vitamin behövs för att kalcium skall upptas och om tillgången inte är tillräcklig utvecklas hypokalcemi, låg kalciumhalt i blodet. Hög fosforhalt och låg kalciumhalt aktiverar bisköldkörtelns funktion varvid mera bisköldkörtelhormon (PTH) bildas än normalt. Bisköldkörtelhormon behövs för reglering av skelettets ämnesomsättning. För mycket PTH frisätter kalcium och fosfor från skelettet och det bildas ett överflöd av dessa mineraler i andra delar av kroppen där de fälls ut. Kalciumfosforutfällningarna samlas bl.a. i blodkärlsväggarna och orsakar kalkbildning i dem. Detta är en bidragande orsak till att njurpatienter löper stor risk att insjukna i hjärt- och kärlsjukdomar.

10 10 Den viktigaste behandlingen vid kalcium-fosforbalansrubbning är begränsning av fosforintaget. Dessutom behövs läkemedel som binder fosfor i kosten. Ibland behövs också aktivt D-vitamin för att förbättra kalkupptaget och för att dämpa bisköldkörtelns överfunktion. Anemi Kronisk njursvikt kan orsaka trötthet, kraftlöshet och utmattning så att normala vardagliga rutiner känns svåra. Orsaken kan vara anemi: kroppen har inte tillräckligt med röda blodkroppar som transporterar syre för cellernas funktion. Normalt fungerande njurar bildar EPO-hormon som behövs för att röda blodkroppar skall bildas. Vid njursvikt utvecklas anemi av brist på erytropoietin. Anemisymtom kan också vara huvudvärk, försämrad sexuell lust, koncentrationssvårigheter och andnöd. Människan anpassar sig till anemin om den utvecklas långsamt och symtom uppstår inte nödvändigtvis. Anemi orsakad av kronisk njursvikt behandlas med erytropoietin. Det ges i allmänhet som injektion under huden och doseringsintervallet är från ett par dagar till en månad. Det är lätt att lära sig att själv ta en EPO-injektion. Läkemedlet är dyrt men vid behandling av njursvikt hör den till listan av FPA:s specialersättningsgilla läkemedel. När röda blodkroppar bildas behövs också järn. Järn kan intas som tabletter oralt eller ges som dropp intravenöst. Din läkare ordinerar hur och vilken dos järnpreparat du behöver. Järntabletterna tas en timme före eller två timmar efter måltid. Järn skall inte tas samtidigt med fosforbindande läkemedel. Ibland orsakar järnet trög mage, magsmärtor eller diarré. Störningar i syra-basbalansen Vid njursvikt blir kroppen sur. Detta beror bl.a. på ansamling av slaggprodukter. Natriumbikarbonat, dvs. soda kan användas som behandling. Också kalciumsalter, kalciumkarbonat eller -acetat minskar på aciditeten. Störningar i fettomsättningen Njursvikt är ofta förknippad med störningar i fettomsättningen. Fettvärdena i blodet kan vara avvikande så att det skyddande HD-kolesterolet är lågt och det skadliga LDL-kolesterolet är högt. Också triglyceriderna kan vara höga. Ofördelaktiga fettvärden i blodet ökar risken för hjärt- och kärlsjukdomar och mortaliteten. Störningar i fettomsättningen behandlas med kost och läkemedel. Hjärt- och kärlsjukdomar Njurpatienter har stor risk att insjukna i hjärt- och kärlsjukdomar och därför är det viktigt att de förebyggs och behandlas ordentligt. Till detta hör rätt behandling av blodtryck, effektiv behandling av fettstörningar, behandling av kalcium-fosforbalansen, hos diabetiker underhåll av bra sockerbalans och för överviktiga patienter bantning.

11 11 DIALYS, KONSTGJORD NJURE Njursvikt är en framskridande sjukdom. Om njurarnas funktion försvagas så mycket att kroppens vätskebalans och reningsfunktion är i fara behöver patienten dialys, dvs. behandling med konstgjord njure. Enda alternativet till dialys är njurtransplantation. Dialys renar kroppen från slaggämnen och korrigerar vätskebalansen genom att avlägsna överflödig vätska. Med dialys korrigeras också kroppens kalcium- och fosforbalans, kaliumbalans och syra-basbalans. Alla dessa korrigeras bara delvis med dialys och därför behövs också läkemedelsbehandling och noggrann kost. Dialysen hjälper mot symtom som orsakats av njursvikt såsom trötthet, illamående och klåda i huden. Dessutom är syftet att förebygga uppkomsten av följdsjukdomar och att förbättra patientens livskvalitet och hjälpa patienten att leva ett så normalt liv som möjligt utanför dialyserna. Hur länge kan man leva med hjälp av dialys? Med hjälp av dialysbehandling kan man leva tiotals år. Man dör inte av njursvikt om den behandlas ändamålsenligt. Faran ligger i associerade sjukdomar såsom hjärt- och kärlsjukdomar. Vid dialysbehandling är överlevnadsprocenten 80 på ett år. Patientens ålder, sjukdomens karaktär och andra sjukdomar inverkar på hur patienten klarar sig med en allvarlig njursjukdom. PERITONEALDIALYS Peritonealdialys (PD, bukhinnedialys) är behandling med konstgjord njure där man utnyttjar patientens egen bukhinna (peritoneum). Bukhinnan är en naturlig hinna som täcker bukhålans organ och vägg. I behandlingsmetoden fungerar hinnan som ett filter. Eftersom bukhinnan är en s.k. semipermeabel hinna möjliggör den att gifter och vätska som samlas vid njursvikt kan avlägsnas från blodet. För vem lämpar sig peritonealdialys? Peritonealdialys lämpar sig för de flesta patienter som lider av njursvikt. Läkaren diskuterar med patienten om hur lämplig metoden är. Dialysmetoden är inte lämpad om patienten redan undergått stora operationer i bukhålan med sammanväxningar som följd. Vilka förberedelser kräver behandlingen? För peritonealdialys behövs en permanent kanal till bukhålan. I en liten operation installeras en kateter som går genom bukväggen in till bukhålan. Av katetern är cirka 15 cm utanför bukväggen och cirka cm inne i bukhålan. Katetern är en fin, mjuk slang som anläggs antingen i lokalbedövning eller i ryggmärgsbedövning. Operationen kräver 1 3 dagars sjukhusvård. Operationssåret och kateterns utgångsställe, exit site, täcks med en steril kompress i 5 7 dagar. Såren läks och katetern växer fast på 2 3 veckor.

12 12 Dialyssjukskötaren lär hur man viker kompressen och sköter såret och kateterns utgångsställe. Stygnen avlägsnas dygn efter operationen. Bastubad är i allmänhet tillåtet efter 4 6 veckor. Det är viktigt att katetern inte kan röra sig i utgångshålet. Därför skall man lära sig att förankra katetern väl i huden med tejp. Hur sker behandlingen? Peritonealdialys sker så att dialysvätska tappas in i bukhålan genom katetern och vätskan får ligga flera timmar i bukhålan. Under den tiden övergår slaggämnen, salter och vätska från blodet till dialysvätskan. Dialysvätskan tappas sedan ut ur bukhålan och byts ut mot ny ren dialysvätska till bukhålan och processen börjar om från början. Byte av dialysvätska måste göras sterilt för att bakterier inte skall komma in i bukhålan. Peritonealdialys kan göras antingen för hand eller med hjälp av maskin. Läkaren eller sjukskötaren planerar tillsammans med patienten vilken dialysbehandlingsform som lämpar sig bäst. Levnadssätt och olika medicinska faktorer inverkar på valet av behandlingsform. Behandlingen kan inledas med en behandlingsform och bytas senare till en annan. Båda behandlingsformerna är kontinuerliga och pågår under 24 timmar sju dagar i veckan, vilket påminner om funktionen hos friska njurar. Apoteket levererar dialysvätskorna direkt hem vid överenskomna tidpunkter. I allmänhet levereras dialysvätskor för 1 2 veckor. Övriga tillbehör ges antingen från sjukhuset eller från hälsocentralen. Dialysvätskorna och -utrustningen kräver förrådsutrymme hemma. Utbildning till peritonealdialyspatient sker i allmänhet polikliniskt och samtidigt påbörjas behandlingen. Utbildningstiden är 4 6 dagar och då är patienten på sjukhus 7 8 timmar/dag. Kontinuerlig peritonealdialys Vid kontinuerlig peritonealdialys (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis, CAPD) är dialysvätskorna förpackade i 1,5 3 liters handpåsar, som byts ut 4 5 gånger i dygnet. Byte av dialysvätska görs i allmänhet på morgonen, vid lunchtid, vid middagstid och före sängdags. Läkaren eller sjukskötaren bestämmer vilka vätskor och byten används. Det är viktigt att man följer dessa anvisningar. Dialysvätskan ligger i bukhålan 4 8 timmar åt gången. Slaggämnen och vätska förflyttas från blodet till dialysvätskan och avgår från kroppen då dialysvätskan avlägsnas. Byte av dialysvätska är lätt och enkelt och det tar cirka minuter. Vid kontinuerlig peritonealdialys behövs ingen maskin. Påsen kan bytas ut på vilken ren plats som helst. Det enda som behövs är en ny dialysvätskepåse och möjlighet att tvätta eller desinficera händerna. Automatisk peritonealdialys Automatisk peritonealdialys (Automatic Peritoneal Dialysis, APD) görs med maskin. Maskinen kontrollerar automatiskt mängden av vätskebyten, fyller på ny vätska i bukhålan och tömmer ut använd vätska från bukhålan. Maskinen är lätt att använda och den har ett säkerhetssystem som hindrar t.ex. överfyllning.

13 13 Automatisk peritonealdialys utförs i allmänhet på natten när patienten sover. I maskinen fylls på kvällen den mängd vätska som behövs under natten och vid sovdags kopplas katetern i maskinens slangsystem. Maskinbehandlingen tar i allmänhet 8 9 timmar. På morgonen lämnar maskinen cirka 1,5 2 liter vätska i bukhålan och sålunda pågår dialysen också med denna metod 24 timmar i dygnet. På kvällen påbörjar maskinen sin verksamhet genom att tömma ut vätskan som funnits på dagen i bukhålan. Ibland behövs byte av dialysvätska också på dagen. Jämförelse mellan behandlingsformer CAPD APD maskin behövs inte lätt att lära sig och börja använda maskin behövs något svårare att lära sig än CAPD 1 2 byten av dialysvätska också på dagen dagen fri påverkar inte nattsömnen den egna njurfunktionen bibehålls bättre än i APD billigt för samhället vätska avlägsnas bättre än i APD maskinen kan störa nattsömnen lätt att öka dialysens effekt kostar samhället lika mycket som hemodialys eventuellt färre bukhinneinflammationer än i CAPD större substanser avlägsnas effektivt Peritonealdialys och kosten Vid peritonealdialys tar dialysvätskan ut ämnen som samlats i kroppen och ger glukos eller protein till kroppens förfogande. Proteintillförseln är i allmänhet till nytta för kostterapin och proteinnivån. Däremot kan tilläggsenergi i form av socker vara skadligt. Glukosen som upptas från dialysvätskan höjer energitillgången utan ätande och leder till ansenlig viktökning om inte ätandet avsevärt minskas från det tidigare. I genomsnitt medför glukosen per dygn energi som motsvarar en hel måltid: kilokalorier. I kosten skall speciellt fett, socker och fett- och sockerhaltiga livsmedel reduceras i syfte att undvika för mycket energi. Likaså reduceras portionerna av maträtter som innehåller rikligt med kolhydrater och ersätts delvis med grönsaker. Sådan kolhydratrik kost är bl.a. spannmålsprodukter, bröd, pasta, ris och potatis.

14 14 Vid peritonealdialys stiger proteinbehovet till nästan det dubbla jämfört med friska människor på grund av svinnet som behandlingarna åstadkommer. God proteinnäring upprätthåller konditionen, förbättrar prognosen och minskar förekomsten av besvärliga bukhinneinflammationer. Med produkter från djurriket säkerställs tillförseln av högvärdiga proteiner, och det är skäl att äta magert kött och kyckling vid minst två dagliga måltider. Användningen av mjölkprodukter måste begränsas till högst 1,5 deciliter per dag på grund av deras höga fosforhalt. Vid peritonealdialys, såsom också hemodialys behövs fosfor- och saltbegränsningar och ibland vätskebegränsning för att garantera framgångsrik behandling. Kaliumbegränsning behövs däremot mera sällan. Kostens tillräcklighet och förändringars ändamålsenlighet skall kontrolleras av en näringsexpert. I fråga om fosfor-, vätske- och saltbegränsningar är grunderna för kosten de samma som för hemodialyspatienter. Läkemedel Vissa läkemedel går ut i samband med peritonealdialys. Läkaren beslutar om eventuella ändringar i medicineringen då dialysbehandlingen startar. Läkemedel kan tillsättas i dialysvätskan. Hos diabetiker tillsätts insulinet ofta i dialysvätskan och om behandlingsformen är kontinuerlig peritonealdialys kan samtliga insuliner tillsättas i dialysvätskan och subkutana insulininjektioner behövs inte längre. Vid vissa infektioner doseras antibiotika direkt i dialysvätskan. För- och nackdelar med peritonealdialys Vissa patienter kan inte acceptera en permanent kateter i sin kropp. En del är rädda för att deras sexuella umgänge och förhållandet till partnern försvåras. Dialysskötaren visar hur katetern binds så bra att den inte stör. En del av patienterna upplever att 2 3 liter vätska i magen känns obekvämt. Peritonealdialys tänjer ut på bukhålan något och patienten kan ha en mättnadskänsla. Patienten kan också lida av ryggsmärtor. Genom att hålla mag- och ryggmusklerna i god form kan detta problem minskas. Om en bakterie kommer åt att orsaka infektion i bukhålan kan bukhinneinflammation, peritonit utvecklas. I allmänhet kommer bakterien in i bukhålan genom katetern. Detta kan undvikas genom att utföra byte av dialysvätska och anslutning av slangar så aseptiskt som möjligt. Ibland kan bakterien ta sig in i bukhålan längs kateterkanalen. Detta kan oftast undvikas genom att hålla kateterns utgångsöppning i skick. Dialysskötaren lär hur man byter påsarna hygieniskt och hur kateterns utgångsställe hålls i bra skick. En del av patienterna får aldrig bukhinneinflammation. Dess vanligaste symtom är feber, magsmärta och grumlig dialysvätska. Det är viktigt att antibiotikabehandling sätts in snabbt. Antibiotika tillsätts i allmänhet direkt i dialysvätskan och oftast har behandlingen snabb effekt.

15 15 Resor och peritonealdialys Patient som behöver peritonealdialys kan resa utan större arrangemang. I Finland kan dialysvätskorna beställas från resmålets närapotek som levererar dem till önskad plats. På utlandsresor är det i de flesta länder möjligt att på förhand beställa dialysvätskorna t.ex. direkt till hotellet. Detta sker på förhand genom sjukhuset och dialysvätskeleverantören. Det är också möjligt att få APD-utrustning direkt till semestermålet. Arbetande och peritonealdialys Många arbetande patienter med peritonealdialys väljer APD-behandlingsformen som oftast inte kräver byte av dialysvätska på dagen. Om patient med APD-behandling behöver byte av dialysvätska på dagen kan bytet ofta göras efter arbetsdagen hemma. Patient med CAPDbehandling behöver ett byte av dialysvätska på dagen och detta kan oftast ordnas i arbetsplatsens personalrum eller i det egna arbetsrummet. Hur motionerar peritonealdialyspatienter? Motion och upprätthållande av allmänkonditionen är viktiga för dialyspatienterna. Patienter med peritonealdialys kan hålla på med de flesta motionsformer. Många patienter tömmer ut dialysvätskan från bukhålan helt eller delvis före hårdare sportgrenar såsom aerobic eller bollspel. Efter sportprestationen är det ändå bra att på nytt fylla bukhålan eftersom dialysen inte fungerar om bukhålan inte innehåller någon eller för lite dialysvätska. Kampsporter lämpar sig inte för patienter med peritonealdialys. Assisterad hemdialys I Danmark och Frankrike är det allmänt att dialyspatienter assisteras vid sin dialys hemma. Då är behandlingsformen i allmänhet peritonealdialys. Även i vissa sjukvårdsdistrikt i Finland erbjuds assisterad hemdialys för peritonealdialyspatienter. Hemvården hjälper delvis eller helt med dialysen och patienten behöver inte åka till dialysstationen eller sjukhuset HEMODIALYS Med hemodialys avses att blodet renas från slaggämnen och överflödig vätska med hjälp av en dialysmaskin med blodkontakt. Dialysmaskinens pump driver patientens blod genom ett filter, en dialysator. Dialysatorn är indelad i två separata utrymmen med en semipermeabel hinna mellan sig. På ena sidan av hinnan flyter blodet och på den andra sidan dialysvätskan. Från patientens blod går slaggämnen över till dialysvätskan. Detta kallas för dialys. Under hemodialys avlägsnas också överflödig vätska från kroppen. Detta kallas för ultrafiltrering. Ultrafiltreringen bestäms individuellt i början av varje behandlingsgång beroende på hur mycket vikten har ökat mellan behandlingarna. För varje patient bestäms ett mål för torrvikten, dvs. vikten efter dialysen då kroppen inte innehåller överflödig vätska.

16 16 För behandlingen behövs kärlaccess För att hemodialys skall kunna genomföras behövs kärlaccess (tillgång till blodbanan). I god tid innan behandlingarna startar utförs i ena armen i lokalbedövning en blodkärlsoperation där vanligen en artär och en ven i handledsregionen förenas med en s.k. AV-fistel. Artärtrycket leder blod till underarmens vener som utvidgas så att två dialyskanyler lätt kan stickas i dem. Blodflödet åstadkommer ett surr som känns fistelhanden och som patienten instrueras att regelbundet känna på hemma. När operationssåret läkts kan man utföra normala dagliga rutiner såsom lätt arbete och hushållssysslor, motionera och bada bastu. Däremot rekommenderas att man inte anlägger tryckförband, spända resårer, klocka eller armband på den opererade armen. Blodtryck får inte mätas, blodprov får inte tas och kanyler får inte anläggas i fistelarmen. Om symtom på inflammation känns i fistelhanden såsom att vävnaden blir varm, rodnad, svullen eller smärtsam eller om surret som normalt känns i fistelhanden upphör skall man kontakta den egna behandlingsenheten så snabbt som möjligt. Om en fungerande AV-fistel inte går att konstruera kan ett konstgjort blodkärl, ett graft, placeras i armvecket eller en dialyskateter anläggas i en central ven. Kärlaccessproblem De vanligaste problemen i anslutning till fistlar och konstgjorda blodkärl är blodkärlsinflammationer och -förträngningar. Förträngning kan leda till funktionssvårigheter eller tilltäppning av kärlaccessen. En förträngning behandlas med ballongdilatation av det förträngda stället som utförs i anslutning till kontraströntgen. Ibland behövs kirurgisk korrektion. Både stickställena för AV-fisteln och det konstgjorda blodkärlet kan inflammeras. Inflammation av ett konstgjort blodkärl kan vara svår att upptäcka utanpå. Tecken på inflammation är att vävnaden blir rodnad, varm, svullen och smärtsam och eventuellt sekret från stickstället. Som behandling används antibiotika och vid behov kirurgisk behandling och korrektion av fisteln. Speciellt hos diabetiker och artärsjukdomspatienter kan i armen utvecklas cirkulationsrubbning som yttrar sig i form av att handen blir kall, känns frusen och domnad. De vanligaste problemen med dialyskatetern är funktionssvårigheter och tilltäppning samt infektionsrisk. Hur sker behandlingen? I allmänhet är behandlingstiden för en dialyspatient 4 5 timmar tre gånger i veckan. I det inledande skedet av behandlingarna kan dialys också ges dagligen från två till tre och en halv timme åt gången. Behandling kan också ges som nattdialys åtta timmar åt gången. Utöver hemodialys finns också behandling med hemodiafiltration (HDF) som är en effektivare behandlingsform än vanlig hemodialysbehandling. HDF-behandlingen lämpar sig för storvuxna patienter för vilka hemodialysens effekt inte räcker till. För varje behandling sticks två nålar i handen. Nålarna kopplas till dialysmaskinens slangsystem. Dialysmaskinens pump

17 17 cirkulerar blodet i dialysatorn, filtret där blodet renas och återvänder längs en annan slang tillbaka till blodomloppet i den egna kroppen. Under behandlingen följer man med patientens tillstånd och behandlingens tekniska förlopp. Under dialysen kan blodtrycket sjunka, muskelkramper, dvs. sendrag, illamående eller huvudvärk förekomma. Man försöker förutse, förebygga och åtgärda problemen så tidigt som möjligt. Under dialysen kan man bl.a. äta, läsa, se på tv eller vila. Var kan hemodialys utföras? Hemodialysbehandling försöker man i första hand ordna som självständig dialys hemma eller delvis självständig dialys på sjukhusets öppna dialysstation. Hemhemodialys utför patienten i allmänhet självständigt hemma eller på annan önskad plats. Innan patienten skrivs ut ges en 1 2 månader lång utbildning på sjukhusets dialysavdelning. Hemma kan man utföra behandlingen när det passar en själv och besöken på dialysavdelningen behövs inte längre. Hemhemodialys Vad är hemhemodialysbehandling? Modern hemodialysutrustning är säker och tack vare de utvecklade behandlingarna är patienternas hälsotillstånd så gott att behandlingen kan tryggt utföras hemma. I allmänhet utför patienten hemhemodialysen självständigt hemma eller på annan önskad plats. För vem lämpar sig hemhemodialys? Den viktigaste faktorn med tanke på en lyckad behandling är att patienten är själv redo att utföra sin behandling hemma. Patienten behöver inga specialkunskaper och andra kroniska sjukdomar utgör inte nödvändigtvis hinder för behandlingen hemma. I vissa fall kan en anhörig till patienten fungera som medhjälpare. Vilka förberedelser kräver behandlingen? Undervisning av patienten för hemhemodialys startar genast med den första behandlingen. Undervisningsperiodens längd planeras tillsammans med patienten som inte skickas hem förrän han/hon säkert klarar av att utföra sin behandling. Längden av perioden är individuell och kan variera från tre veckor till tre månader. Under undervisningsperioden besöks patientens hem och tillsammans med patienten fattas beslut om hurudan den kommande behandlingsplatsen skall bli utgående från patientens behov. Samtidigt utreds behovet av ändringsarbeten och de nödvändiga arbetena hemma hos patienten organiseras. Ändringsarbetena är kostnadsfria för patienten. Till ändringsarbetena hör el- och vattenanslutningar. För dialysapparaterna dras en egen elledning från elskåpet och apparaten har ett eget jordat uttag som inte får användas för andra elapparater under dialysen. Rummets samtliga uttag jordas och felströmsskyddas. Hemodialysapparaten behöver vatten under behandlingen. Vattenanslutningen är likadan som för tvättmaskinen och kopplas till kallvattenledningen. Dialysapparaten behöver inte vara belägen intill tappstället, vattenslangarna kan var långa. Efter behandlingen samlas vattenslangarna ihop bredvid maskinen.

18 18 Hur sker behandlingen hemma? Hemodialys som utförs hemma erbjuder patienten möjlighet att utföra behandlingen vid en tidpunkt som bäst lämpar sig för patienten själv. På sjukhus utförs behandlingen oftast tre gånger i veckan men många hempatienter har beslutat att ha en annan tidtabell för sin behandling, t.ex. i form av dagliga korta behandlingar, då behandlingstiden är t.ex. två tre timmar 5 6 gånger i veckan. En del väljer behandling varannan dag och många tycker att nattbehandling 3 5 nätter i veckan är ett bra alternativ. Kost- och vätskebegränsningen beror på behandlingssättet. Om behandlingen utförs tillräckligt ofta kan patienten äta och dricka fritt. Om patienten har problem med att genomföra behandlingen, eller har insjuknat eller om problem uppstår med maskinen behandlas patienten på sjukhus. Patienten besöker regelbundet hemsjukhuset för polikliniska kontrollbesök med cirka två månaders mellanrum. Utrustningen som behövs hemma skickas hem till kunden enligt överenskommet tidsschema. Annan självständig behandling På stationerna för öppen dialys eller undervisningsdialys är patienten aktivt med i planeringen och genomförandet av sin egen behandling. Förberedelse av dialysmaskinen, nålstick, inställning av maskinen och anteckningarna hör till patientens uppgifter under behandlingen. Dialysenheter som är universitets- eller centralsjukhusbaserade kallas satellitdialysenheter. Dessa enheter fungerar i allmänhet vid kretssjukhus eller hälsovårdscentraler. I dem eftersträvas ofta självständig eller delvis självständig dialysbehandling. Om självständig eller satellitdialys inte kommer i fråga behandlas patienten på dialysavdelningen vid universitetseller centralsjukhus. Hemodialys och kost Syftet med kostbehandling av en dialyspatient är upprätthållande av ett gott nutritionstillstånd och hälsotillstånd, kontroll av den egna kosten och minskning av symtomen av sjukdomen. För att målet skall uppnås måste kosten innehålla tillräckligt med energi och protein och begränsad mängd fosfor, kalium och salt. Med hemodialysbehandling är det möjligt att effektivt avlägsna ämnen som samlats i kroppen på grund av njursvikt. I allmänhet lyckas man inte avlägsna tillräckligt med vätska, fosfor och kalium under 4 5 timmars behandlingar tre gånger i veckan. Därför behövs oftast kostbehandling med vätske-, kalium- och fosforbegränsning till stöd för dialysbehandlingen. Alla patienters situation uppföljs med laboratorieprov och kosten ändras individuellt. T.ex. de egna njurarnas kvarvarande utsöndringsförmåga påverkar begränsningarna. För varje patient som behandlas med dialys skall behandlingen planeras individuellt och avpassas till patientens behandling och matvanor. Också de som är i hemhemodialys behöver ofta information om lämpliga näringsalternativ till stöd för sin kost. Å andra sidan kan kost av helt fri sammansättning ge orsak till ökat behov av dialys. Experter på dialyspatienters kost är näringsplanerare som är insatta i behandlingen av njurpatienter.

19 19 Vätskebegränsning När njurarnas funktion försämras minskar urinutsöndringen vilket gör att man inte fritt kan inta drycker och flytande föda. Under dialysbehandling avlägsnas extra vätska under 4 5 timmar vilket är snabbt för kroppen. Ju mindre vätska som behöver avlägsnas med dialys desto bättre mår man under och efter behandlingen. Vätskebegränsningen är individuell och beror på urinmängden; ju mindre urinmängd desto stramare vätskebegränsning. Lämplig vätskemängd kan uppskattas av njurarnas utsöndringsmängd genom att till den lägga cirka milliliter per dygn. Som vätskor räknas allt som intas som dryck eller med sked. Rekommendabelt är att mellan behandlingarna inta vätska bara så mycket att viktökningen är under 2 3 kilo. Behandling som planeras på detta sätt är tillräcklig och färre symtom uppstår under behandlingen. För att en mycket stram vätskebegränsning skall lyckas behövs saltsnål kost, helst osaltad mat och bröd och livsmedel med låg salthalt. Lågt saltintag är en förutsättning för att vätskebegränsningen skall lyckas. Det effektiverar också blodtrycksmedicinens effekt och förebygger skadlig förtjockning av hjärtmuskeln. När kosten inte medför extra salt som samlar vätska i kroppen underlättas också situationen för hjärtinsufficienspatienten. Undvikande av salt reducerar törstkänslan och vätskebegränsningen uppfylls lättare. Rekommendabelt är att intaget av salt är under 5 gram eller av natrium under 2 gram per dag. 2,5 gram salt (NaCl) innehåller ett gram natrium (Na). Kost På grund av kaliumbegränsningen skall kosten i huvudsak innehålla växtprodukter som innehåller sparsamt kalium. Goda alternativ är bl.a. skogsbär och konserverade och djupfrysta produkter samt ljusa spannmålsprodukter som tillverkats främst av vetemjöl. Som dryck rekommenderas te framom kaffe och till måltiderna ris eller pasta i stället för potatis. Kalium kan också effektivt avlägsnas vid matlagningen genom lakning och kokning. Höga kaliumvärden åstadkommer svåra arytmier och ökar risken för plötslig död. Högt kalium behandlas också med kaliumbindande mediciner. Rekommenderat kaliumintag är milligram per dag. Fosforbegränsning insätts i allmänhet långt innan dialysbehandlingen inleds. Redan i ett tidigt skede av njursviktsutvecklingen försvagas njurarnas förmåga att producera aktivt D-vitamin som behövs för kalciumomsättningen och att utsöndra fosfor. Förändringarna orsakar hyperparatyreoidism när bisköldkörteln försöker korrigera situationen. Kalcium-fosforomsättningen blir allvarligt rubbad och följden är försvagad skelettbyggnad och förkalkningar i kroppens mjukdelar. Kalkbildningar uppstår bl.a. i underhudsvävnader, lungorna, hjärtat och blodkärlsväggarna. Hjärt- och blodkärlssystem som förkalkats och tappat sin smidighet utgör en livshotande risk. För att sänka fosforhalten används dialysbehandling, fosforbindande medicinering och fosforbegränsning i kosten. Man försöker hålla fosforupptaget ur kosten under milligram per dag. I kosten förekommer fosfor och protein i samma födoämnen. För

20 20 dialyspatienter är det viktigt att få tillräckligt med högvärdigt protein eftersom det främjar orkandet och förbättrar prognosen men samtidigt försöker man minimera fosforintaget. Därför är det viktigt att bland djurprodukterna välja de alternativ som innehåller minst fosfor och använda bara högst ett glas flytande mjölkprodukter per dag. Goda proteinkällor är kött, kyckling, kalkon, fisk och räkor samt grynost. Råvarorna köps okryddade och osaltade och produkterna som väljs skall inte innehålla fosfor som tillsatsämne (de vanligaste tillsatsämnena är E ja E338). De bästa bakverken är produkter som fått jäsa med jäst. För dem som använder vegetarisk kost planeras individuellt lämpliga proteinkällor. Kosten är bättre när man väljer mångsidiga måltider och undviker mål av typen smörgåsar. God hjärt- och kärlhälsa upprätthålls när man använder så mycket som möjligt, inom gränserna för kaliumbegränsningen, bär, frukter och grönsaker samt mjuka matfetter, växtfettprodukter och matoljor. Viktkontroll är en viktig del av dialysbehandlingen. Medicinering Eftersom dialyspatientens ämnesomsättning inte är normal trots dialysbehandlingen behövs också medicinering. Vid njursjukdom minskar avsöndringen av många läkemedel i urinen och deras dosering skall justeras enligt njurarnas funktion. Vissa läkemedel kan inte alls användas vid svår njursvikt. Andra läkemedel elimineras i dialysen. Läkarna och sjukskötarna ger individuell handledning om läkemedlen och när de olika läkemedlen skall tas. Medicinering behövs för behandling av högt blodtryck, kalcium-fosforbalans och anemi. För behandlingen av andra sjukdomar kan behövas hjärtmediciner, diabetesmediciner och smärtstillande medel. Resande och hemodialys Hemodialyspatienten kan resa både i Finland och utomlands så länge en dialysplats kan ordnas i resemålet. Dialysbehandlingarna i resemålet skall organiseras i god tid före avresan. Läkaren skriver en remiss för patienten och en betalningsförbindelse för semesterdialysplatsen. Arbetande och hemodialys Hemodialyspatienten kan arbeta inom de gränser hälsotillståndet medger. För arbetande patienter rekommenderas som primär behandlingsform hemhemodialys där behandlingen kan ske vid en tidpunkt som lämpar sig för patienten utanför arbetstiden. Om patientens behandlingar utförs i dialysenheten skall behandlingstiderna, t.ex. efter arbetstid, överenskommas med dialysenheten. Hemodialyspatientens motion Var och en motionerar enligt sina egna resurser och begränsningar och sin fysiska kondition. Motionen syftar till att upprätthålla och förbättra allmänkonditionen. Också hjärtats och