9. Journalhantering. Innehållsförteckning ARKIVHANDBOK Landstingsarkivet

Transkript

1 ARKIVHANDBOK Landstingsarkivet 9. Journalhantering Innehållsförteckning Journalhantering 2 Lagstiftning om patientjournaler... 2 Patientdatalagen... 2 Patientjournaler i offentlig vård... 4 Sekretessfrågor... 4 Samtycke... 4 Utlämnanden... 5 Avgifter... 6 Överföring av patientjournal... 6 Förutsättningar för överföring... 7 Lån av patientjournal... 8 Arkivbeständighet... 8 Förvaring av patientjournaler... 9 Primär-/närarkiv för pappersjournaler... 9 Digitala journaler... 9 Andra media Gallring, rensning och avställning Bevarande- och gallringsplan Avställning Särskilt om digitala journaler Patientjournaler i privat vård... 11

2 ARKIVHANDBOK 2 (12) 9. Journalhantering Lagstiftning om patientjournaler Bestämmelser om hur personuppgifter om en patients vård och behandling skall föras, hanteras och förvaras återfinns i första hand i patientdatalagen (SFS 2008:355). Denna lag liksom offentlighets- och sekretesslagen (SFS 2009:400) gäller både för privat och offentlig vård. Men för patientjournaler som upprättas inom den offentliga vården gäller även bestämmelserna i tryckfrihetsförordningen och arkivlagen. Till den lagstiftning som omfattar patientjournaler brukar också räknas föreskrifter från myndigheter med tillsynsuppdrag inom sjukvården, till exempel Socialstyrelsen, Smittskyddsläkaren och Läkemedelsverket. Även överklagningsinstansers beslut som vunnit laga kraft, till exempel Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), domstolar och JO, måste tas hänsyn till när man hanterar patientjournaler. Integritetslagstiftningen, det vill säga personuppgiftslagen (SFS 1998:204) och föreskrifter från Datainspektionen som har tillsynsansvar över hur dessa lagar efterlevs, har stort inflytande över hur man skall hantera patientinformation. Patientdatalagen Patientjournalen ska dokumentera vården av en patient och därigenom vara ett redskap för ökad patientsäkerhet. Detta är huvudanledningen till att journalskrivandet lagreglerades under 1980-talet. Patientdatalagens syfte är därför att tillvarata patientens intressen i fråga om god och säker vård, rättssäkerhet och integritet. Patientdatalagen gäller inom hälso- och sjukvården oavsett om den bedrivs i offentlig eller privat regi. Vilka yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården som är skyldiga att föra patientjournal regleras i patientdatalagen och i tredje kapitlet i lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS (SFS 1998:531). Den som gör journalanteckningar svarar också för sina uppgifter i journalen (3 kap 4 patientdatalagen). Begreppet journalhandling som det definieras i lagen är teknikneutralt. Varje uppgift som innehåller information om vård av en enskild individ är en journalhandling, vare sig det rör sig om ett journalblad, laboratorieuppgifter, remisser, brev, röntgenbilder, videoupptagningar, datorupptagningar, fotografier eller mikrofilm och vare sig handlingen förvaras inuti eller utanför journalmappen eller i ett eller flera digitala system. Preparat räknas däremot inte som journalhandling. Stödnoteringar på olika papper/i olika system som upprättas i en vårdsituation, räknas vanligen inte som journalhandlingar, men det är under förutsättning att väsentliga uppgifter förs över till patientjournalen. Görs inte detta blir anteckningarna att betrakta som journalhandlingar. Det är ytterst därför verksamhetsansvarig som kontrollerar att rätt handlingar blir arkiverade och som ytterst tilldelar behörigheter till journalerna.

3 ARKIVHANDBOK 3 (12) En sammanhållen journal är däremot alltid mediabunden och avser alltid en digital journal som fler vårdgivare har direkt tillgång till. För den sammanhållna journalen ansvarar alltid informationsägaren att rätt handlingar blir gallrade eller bevarade. De övriga vårdgivarna har enligt lagen rätt att gallra uppgifterna vid inaktualitet. Några viktiga huvuddrag i patientdatalagen är att: vårdgivare är skyldig att föra journal och därför får journal eller behandling av personuppgifter som är tillåten utföras även om den enskilde motsätter sig det (1 kap 1, 2 kap 2 ). Däremot har den enskilde patienten rätt att spärra sina uppgifter för andra vårdenheter än där den aktuella vården pågår (4 kap 4-5 ) vårdnadshavare får inte spärra ett barns journal (4 kap 4 ) lagen kan tillämpas på både levande och avlidna personers journaler (1 kap 1) dokumenterade personuppgifter ska hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem (1 kap 2 ) patientdatalagen och personuppgiftslagen är integrerade och överlappar varandra i fråga om behandling av digitalt förda personuppgifter (1 kap 4 ) vårdgivare (myndighet/juridisk person/enskild näringsidkare) är personuppgiftsansvarig för sina vårduppgifter (2 kap 6 ) fler uppgifter än de som behövs för vård/behandling får inte föras utan patientens medgivande, känsliga personuppgifter får heller inte användas som sökord (2 kap 7 ) patientjournalen är individuell och skall föras för varje enskild patient för en säker vård (3 kap 1 ) patientjournalen får användas som informationskälla inte bara av patienten själv utan även för uppföljning och utveckling av vårdverksamheten, tillsyn och rättsliga krav, uppgiftsskyldigheter samt forskning (2 kap 2 ) den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen (3 kap 4 ) och att de förs in så snart som möjligt. Det ska framgå vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes en journal skall alltid innehålla uppgifter om patientens identitet, diagnos, åtgärder och vilken information som lämnats till patienten (3 kap 6 ) journalanteckningar skall signeras och får därefter inte ändras. Ska en felaktig uppgift rättas efter signering måste såväl den felaktiga uppgiften som rättelsen återfinnas i journalen (3 kap 8 ) har uppgift lämnats ut skall detta noteras i journalen (3 kap 11 )

4 ARKIVHANDBOK 4 (12) journalhandlingar ska skyddas från obehörig åtkomst, det vill säga den som inte är direkt inblandad i patientens vård ska inte kunna läsa i journalen (4 kap 1 ) journalhandling skall på begäran av patienten, så snart som möjligt lämnas ut för läsning uppkopierad eller digitalt (5 kap 5-6, samt kap ) om inget hinder möter i offentlighets- och sekretesslagen patient, eller annan som omnämns i en patientjournal, har rätt att hos Socialstyrelsen begära att få journalen helt eller delvis förstörd (8 kap 3-4 ). Det måste finnas godtagbara skäl för detta samtidigt som det måste vara uppenbart, dels att uppgifter som ska förstöras inte behövs för patientens vård, dels att det från allmän synpunkt inte finns skäl att bevara journalen i patientdatalagen står att journalhandling ska sparas i minst tio år efter det att den sista uppgiften fördes in i journalen (3 kap 17 ). För offentlig vård, inom Stockholms läns landsting, gäller dessutom att patientjournalerna är allmänna handlingar och inte får gallras/förstöras utan att det finns ett gallringsbeslut. Inom landstinget gäller till exempel bevarande av samtliga läkarförda journaler (se även under rubriken Gallring, rensning och avställning). Patientjournaler i offentlig vård Journalhandlingar i offentlig verksamhet är allmänna handlingar och lyder under offentlighetslagstiftningen. Detta innebär inte att vem som helst kan få tillgång till handlingarna/informationen, utan att den ska hanteras i enlighet med tryckfrihetsförordningens, offentlighets- och sekretesslagens samt arkivlagens regler i tillägg till det regelverk som gäller för vårdgivare. Sekretessfrågor Patientdatalagen förutsätter att enbart de personer som är direkt engagerade i vården av en patient har tillgång till journalen. Journaler omfattas i övrigt av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen, se särskilt kapitlen 7, 21, 25 och 26. Vissa begränsningar i sekretessen tas upp i kapitlen 10, 12, 25 och 26 i offentlighets- och sekretesslagen. Mer om sekretess finns att läsa i kapitel 2 Offentlighet och sekretess. Här ska bara noteras att offentlighets- och sekretesslagens utgångspunkt är att sekretess gäller mellan olika myndigheter, och även mellan olika verksamhetsgrenar inom samma myndighet, i den mån de är att betrakta som självständiga i förhållande till varandra (8 kap 1-3 ). Alla offentliganställda lyder under offentlighets- och sekretesslagen och har därigenom tystnadsplikt enligt denna. Samtycke Patienten kan genom att lämna sitt samtycke möjliggöra att journaluppgifter om patienten själv förs vidare. Det är en bra regel att alltid

5 ARKIVHANDBOK 5 (12) inhämta patientens samtycke när man inom vården rekvirerar en journalkopia, samt att alltid notera detta i journalen. Det kan ibland bli knepiga situationer när flera personer förekommer i en journal och patienten själv önskar ta del av sin journal. Patientdatalagen är tydlig med att det ska vara en journal per patient, men bland annat inom psykiatrin kan flera personer vara relevanta i samma journal. Skulle så vara fallet kan patienten behöva ha samtycke från den eller de personer som förekommer för att få tillgång till den fullständiga journalen. Med i princip bara ett undantag, OSL 25 kap 6, får patienten tillgång till övriga delar av journalen som enbart berör honom/henne utan något samtycke. I sammanhanget kan också nämnas att en förlossningsjournal tillhör modern och att barnet inte med självklarhet kan få tillgång till densamma utan samtycke från modern. En vårdnadshavare kan ge samtycke till att uppgifter behandlas eller lämnas ut till vårdgivare men kan däremot inte spärra uppgifter för barnets räkning. Utlämnanden Sekretessen löper alltid en risk att brytas när journaluppgifter lämnar den egna vårdinrättningen. Alla sätt att sända eller lämna ut journaluppgifter är förknippade med risker som man måste vara medveten om. Postförsändelser av journaler ska enligt Socialstyrelsens föreskrifter alltid ställas till en namngiven mottagare. De ska, vare sig de är i original eller i kopia, alltid skickas rekommenderat. I synnerhet gäller denna regel när journalkopia skickas till privatpersoner, för att garantera att journaluppgifter inte hamnar i orätta händer. Om internpost används måste journalen läggas i ett förseglat kuvert inuti internkuvertet med avsändare och adressat tydligt markerade. De flesta vet om att det är helt olämpligt att lämna ut sekretessbelagda uppgifter på telefon, främst för att det är mycket svårt att garantera att mottagaren är den rätta, men också för risken att informationen avlyssnas av obehörig. Att sända telefaxförsändelser är lika osäkert - man kan slå fel nummer eller vara utsatt för medvetna vilseledningsförsök. Likaväl som man kan utge sig för att vara någon annan på telefon, kan en faxad journalrekvisition göras i falskt namn. Avlyssningsrisk finns både för telefon och för telefax. Använder man fax bör man skicka det krypterat och om detta inte är möjligt bör man undvika att faxa journaluppgifter annat än i nödsituationer. Skulle en nödsituation uppstå, till exempel om patienten ligger på operationsbordet, bör journalen avidentifieras genom att födelsenummer, namn, adress med flera personuppgifter tas bort så att det som återstår är patientens fyra sista siffror och journalinformationen. Faxet sänds sedan med motringning, det vill säga att mottagaren omedelbart ringer tillbaka och meddelar att rätt antal sidor har kommit fram. Datorkommunikationen har samma svaga punkter som telefax, och dessutom tillkommer risken att någon utifrån gör intrång i datorjournalsystemet. För att patientdata ska kunna transporteras via

6 ARKIVHANDBOK 6 (12) datorkommunikation och samtidigt få det skydd som är föreskrivet i lag, måste bestämda säkerhetsåtgärder vidtas. Några bra exempel är att nätverkssystemet ska kunna kontrollera uppgiven identitet (autentisering) samt kunna kontrollera att informationen inte har ändrats sedan den lämnade avsändaren (verifiering). Informationen som skickas ska alltid krypteras med tillräckligt långa krypteringsnycklar. Avgifter Det är inte tillåtet att ta betalt för att på plats tillhandahålla allmän handling i 0riginal. Gäller det däremot kopior av handlingar är dessa i vissa fall avgiftsbelagda. För att kunna ta ut avgifter för kopior måste en verksamhet fatta formellt beslut om detta annars ska kopior tillhandahållas utan kostnad. Inom Stockholms läns landsting finns ett av landstingsfullmäktige fattat beslut om avgifter som gäller för landstingsstyrelsens verksamheter. Det är däremot tveksamt om detta beslut omfattar bolagen och stiftelserna och därför bör dessa verksamheter fatta egna beslut om att tillämpa det av landstingsfullmäktige fattade avgiftsreglementet (mer om avgifter i kapitel 2 Offentlighet och sekretess). Nuvarande avgiftsregler, fattade av landstingsfullmäktige, säger att kopior, oavsett antal, är gratis för beställande myndigheter och bolag inom Stockholms läns landsting och för myndigheter till vilka landstinget har, enligt lag eller förordning, skyldighet att utlämna journaluppgifter. För andra beställare gäller: nio sidor papperskopia är gratis den tionde sidan kostar 50 kr och varje följande sida 2 kr styck kopia av ljudband, videoband, röntgenbild, karta, ritning och fotografi debiteras med aktuell kostnad som anlitat företag tar för kopiering kopiering av journaluppgift till CD-skiva kostar 20 kr för skivan och 10 kr per påbörjad Mb av information kopiering av journaluppgift till DLT-band kostar kr för bandet och 10 kr per påbörjad Mb av information Vid rekommendation av brev får man ta ut den kostnaden av samtliga beställare. Överföring av patientjournal Landstinget är en föränderlig värld med många organisationsförändringar och byten av verksamhetsformer. Befolkningen är också rörlig och patienter flyttar eller byter vårdgivare av annan orsak. Allt detta sammantaget gör att patientinformation behöver föras från ett ställe till ett annat i mycket högre grad nu än tidigare. Frågan om en patientjournal, oavsett om den finns på papper eller digitalt, ska överföras till en annan inrättning i original, kopia eller som lån är inte helt lätt. Patientdatalagen ger en utökad möjlighet att fler vårdgivare kan ha direktåtkomst till patientinformation genom sammanhållen journalföring. Om man däremot lämnar ut en kopia ska man

7 ARKIVHANDBOK 7 (12) enligt patientdatalagen notera i journalen vem, vad och när journalinformation lämnats ut (3 kap 11 ). Patienten har även rätt att spärra uppgifter för vissa angivna vårdinstanser då journalanteckningar sker i sammanhållna journaler (4 kap 4 ). Patientdatalagen innebär även att vårdgivaren har ett större ansvar att informera patienten om vilka bestämmelser som gäller samt hålla loggar över vilka som varit inne i journalerna än man tidigare hade. I lagen står det tydligt att en myndighet inte kan överlämna (avhända sig) allmänna handlingar annat än med stöd av lag eller fullmäktiges beslut (arkivlagen SFS 1990:782, 15 ). För att leva upp till lagen har man därför i arkivsammanhang följt den regeln att arkivhandling blir kvar och förvaras där den tillkommit. Därför skickas oftast kopia på journalen när en patient byter vårdgivare, inte originalet. Journalen kan dessutom bli aktuell vid till exempel ansvarsärenden och då är det lämpligt att den finns kvar på sin ursprungsplats, eftersom det är där man återsöker den. De krav som vårdgivare ställer på en enkel och snabb åtkomst av journalinformation har gjort det nödvändigt att i vissa fall bryta mot denna regel. Även förändringar i organisationen, till exempel när verksamheter flyttar, säljs ut, bolagiseras eller läggs ned, kan kräva andra lösningar än att kopiera journalen, men detta är något som måste avgöras från fall till fall. Förutsättningar för överföring En viktig förutsättning för att överföring av patientjournal får ske i original, är att den vårdinrättning som sänder i väg originaljournalen dokumenterar vart den har sänts, till exempel genom att i journalserien låta rekvisitionen eller någon annan typ av dokumentation stå kvar på journalens plats. Det går också bra att föra separat lista/liggare på överförda journaler. Att återsöka en journal i efterhand kan försvåras och till och med omöjliggöras om journalen flyttat med patienten utan någon som helst dokumentation om detta. För en digital journal som överförs elektroniskt gäller att den överförs i original om journalen på ursprungsplatsen raderas det vill säga gallras. Allt annat är att räkna som överlämnande av kopia. Här är viktigt att tänka på att ny information inte får föras in i den utlämnade kopian för då uppstår en situation med två original men med olika information. Landstingsarkivet har generella regler för hur man hanterar arkiv i samband med organisatoriska förändringar. De finns dels i Regler för överföring av arkivhandlingar när verksamheter byter huvudman inom Stockholms läns landsting, dels i kapitel 10 Privatiseringar och nya driftsformer i denna arkivhandbok. Huvudregler är att: om verksamheten flyttar mellan två myndigheter inom landstinget kan arkivmyndigheten fatta beslut om att journalbestånd i original överförs till den övertagande myndigheten och införlivas med dess arkiv om verksamhetens förflyttning sker inom en och samma myndighet, är det den berörda myndigheten som i samråd med

8 ARKIVHANDBOK 8 (12) Landstingsarkivet beslutar hur arkivdelningen/journalöverföringen ska ske. Som exempel kan nämnas verksamhetsöverföringar på kliniknivå mellan landstingets sjukhus originalhandling får inte lämna Stockholms läns landsting. Lån av patientjournal Förbudet mot överföring av originalhandling gäller inte lån. Journaler kan lånas ut både inom och utanför landstinget. Både vid lån inom och utom Stockholms läns landsting ska det upprättas ett låneavtal eller en överenskommelse som visar vad som lånats ut, från vem, till vem. Ett låneavtal/överenskommelse ska också innehålla tidpunkt för återlämnande av journaler och en garanti för att journaler under lånetiden förvaras betryggande i enlighet med Stockholms läns landstings gällande regler. Mer om lån av journaler i samband med bolagiseringar och entreprenaddrift, finns beskrivet i kapitel 10 Privatiseringar och nya driftsformer. Den som lånar en journal får inte göra egna anteckningar i journalen, utom möjligen i absolut undantag och då efter överenskommelse med utlånande instans eller Landstingsarkivet. Det måste tydligt framgå vilken inrättning som har lånat ut journalen, det vill säga är ägare av den, och vilken inrättning som påför ny information. Oavsett om överföringen av patientjournal har skett i form av original eller kopia, måste det dokumenteras i journalen att kopior tagits eller att originaljournalen har lånats ut. Detta krav återfinns i patientdatalagen och är en följd av patientens rätt att kunna få sin journal eller information i den förstörd. I sådana fall måste även alla kopior kunna spåras och förstöras. Arkivbeständighet För att journalhandlingar ska förbli läsbara under lång tid måste man framställa handlingarna med metoder som garanterar deras arkivbeständighet. För pappersjournaler innebär detta till exempel användande av åldringsbeständigt papper samt pennor, färgband och skrivare som finns upptagna i Sveriges Provnings- och Forskningsinstituts (SP) årliga förteckning över godkänd skrivmateriel (se kapitel 4 Skrivmaterial och informationslagring). Ska journalerna senare mikrofilmas eller skannas behöver man inte ta sådan hänsyn, men då krävs det att filmningen/skanningen verkligen blir genomförd och att den motsvarar de kvalitetsnormer som Landstingsarkivet föreskriver. För elektroniska journaler innebär kravet på arkivbeständighet att journalinformation förs i sådana format eller senast i samband med arkivering (slutförvaring) hos Landstingsarkivet överförs till sådana format som Landstingsarkivet godkänt för långtidslagring eller enklare att verksamhetens digitala system innehåller exportfunktion för överföring av data till landstingsarkivets slutarkiv. Information om godkända format finns i kapitel 8 Leveranser till Landstingsarkivet. Information om

9 ARKIVHANDBOK 9 (12) överföring av digitalt material finns även på landstingsarkivets e-portal ( Förvaring av patientjournaler I patientdatalagen står att journalen skall hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till den. När det gäller patientjournal inom Stockholms läns landsting ska arkivlagens regler och Landstingsarkivets föreskrifter dessutom tillämpas. Journalinformationen ska skyddas från brand, fukt eller annan skada, oavsett om den är på papper eller elektronisk. Journaler ska även under pågående vård förvaras på ett betryggande sätt. De får inte lämnas obevakade så att obehörig kan komma åt att läsa, ändra eller förstöra informationen. Enligt arkivlagen skall alla arkivlokaler vara utformade så att de skyddar mot brand, vatten- och fuktskador, skadlig miljöpåverkan och inte minst obehörigt tillträde. Reglerna för arkivlokalens utformning beskrivs närmare i kapitel 5 Förvaring och hantering av arkiv. Om journalarkivet inte uppfyller de av Landstingsarkivet fastställda kraven kan dokument- eller säkerhetsskåp fungera som ersättning. Skåpen ska då uppfylla de krav som annars ställs på arkivlokalen. Förteckning över godkända skåp finns hos Sveriges Provnings- och Forskningsinstitut (SP). Primär-/närarkiv för pappersjournaler Pappersjournaler som är eller har varit aktuella under de senaste åren brukar förvaras i så kallat primär-/närarkiv. Grundläggande krav för en sådan lokal är att den skyddar från brand, vatten- och fuktskador, och viktigast av allt, obehörig åtkomst. Ett sådant primär-/närarkiv kan hålla en lägre brandklassning och lägre miljökrav än en arkivlokal för slutförvaring under förutsättning att pappersjournaler endast förvaras där under en begränsad tid. Efter några år i primär-/närarkiv ska journalerna föras till en slutlig förvaring i en godkänd arkivlokal inom den egna verksamheten eller hos Landstingsarkivet. Vilka lösningar som bör väljas för att arkivlokalen ska uppnå föreskriven skyddsnivå, kan avgöras från fall till fall i samråd med Landstingsarkivet, då flera faktorer måste beaktas vid en sådan bedömning (byggnadens belägenhet, närliggande lokaler med mera). Digitala journaler Digitala journaler är extra känsliga när det gäller säker förvaring. Dels är mediet de förvaras på oftast känsligare för yttre påverkan till exempel för värme, magnetiska fält, luftföroreningar med mera, dels är själva datorn ett stöldbegärligt objekt. Säkerhetssystemet måste vara uppbyggt så att alla data är krypterade och inte tillgängliga utan särskild behörighet. För att leva upp till lagbestämmelserna om integritets- och sekretesskydd för uppgifter i digitala patientjournaler, är det mycket viktigt att patientjournalsystem förses med behörighetssystem som reglerar åtkomsten av patientinformation. Behörighetssystemet måste vara väl dokumenterat samt fortlöpande utvärderas och uppdateras. Var och en som tilldelas behörighet att ta del av uppgifter, ska ha användaridentitet och lösenord knutet till identitet. Åtkomsten av patientdata ska kunna följas upp i efterhand genom en maskinell logg. Loggen ska vara utformad så att

10 ARKIVHANDBOK 10 (12) den visar användaridentitet, tidpunkt för åtkomst och till vilka uppgifter åtkomsten skett. Loggen ska kontrolleras regelbundet. Andra media För förvaring av magnetband, optiska skivor eller andra backupenheter kan låsbara och brandsäkra skåp användas enligt SP:s lista. Ifall det rör sig om förvaring av större mängder data, är det lämpligt att en regelrätt arkivlokal inrättas. Alternativet kan vara att man lämnar över förvaringen av informationen till en instans som kan garantera dess säkerhet i enlighet med Landstingsarkivets föreskrifter. Förvaring av säkerhetskopior förutsätter att dessa förvaras under betryggande former, helst i särskilda datorskåp, och naturligtvis åtskilda från datorn/servern. Förvaring av fotografier, filmer och ljudupptagningar som inte är digitala kräver i många fall speciallösningar, se kapitel 5 Förvaring och hantering av arkiv. De flesta av dessa medier har dessutom en mycket kort levnadstid och informationen på till exempel video- eller kassettband blir snabbt förstörd om de inte förvaras korrekt. Fotografier förvaras inte tillsammans med journalhandlingar på papper då pappret kan ta skada. Gallring, rensning och avställning Enligt arkivlagen ska allmänna handlingar bevaras, om det inte finns ett gallringsbeslut fattat av behörig nämnd/styrelse i samråd med Landstingsarkivet som talar om att en viss typ av handling får gallras. Bevarande- och gallringsplan Med utgångspunkt i de legala förutsättningar som gäller för patientinformation har Landstingsarkivet fattat beslut om en bevarandeoch gallringsplan för patientjournalhandlingar, oavsett medium, som gäller för den offentliga sjukvården inom Stockholms läns landsting. Bevarandeoch gallringsplan för vårdhandlingar. Planen reglerar dels bevarande och gallring av olika typer av patientjournaler, dels av olika handlingar som ingår i en patientjournal. Bevarande- och gallringsplanen kan mycket grovt sammanfattas med att: journaler förda av läkare ska i regel bevaras för all framtid, medan viss information i dem kan gallras efter angivna tidsperioder pappersjournaler förda av andra yrkeskategorier än läkare får, med vissa undantag, gallras tio år efter det att sista anteckningen har införts i journalen handlingar/information som förvaras i patientjournal kan plockgallras, det vill säga vissa handlingar kan plockas ut ur journalen och gallras eller raderas enligt gällande gallringsfrister. Övriga delar av journalen bevaras för framtiden. Med gallringsfrist menas den tid som ska ha gått från det att handlingen upprättas till dess att den får gallras. I kapitel 6 Gallring finns mer information för journalhandlingar som remisser/remissvar, labbsvar, provsvar, specialistutlåtanden, vilka både förvaras hos remissmottagare och hos remissavsändare, gäller följande gallring:

11 ARKIVHANDBOK 11 (12) remissavsändaren ansvarar för att inkomna svar bevaras i patientjournalen remissmottagarens exemplar av dessa journalhandlingar får (med vissa undantag) gallras efter tre år för journalinformation som överförs från papper till elektronisk journal gäller att pappersförlagor får gallras efter det att uppgifterna har kontrollerats och den överförda texten signerats av ansvarig läkare/motsvarande handlingar som inte är allmänna kan rensas bort när de inte längre behövs för vården. Det kan röra sig om till exempel arbetspapper, utkast, dubbletter eller tomma journalblanketter. Avställning Avställning betyder att sortera ut journaler som inte varit aktuella under ett visst antal år. När man avställer pappersjournaler förstörs de inte utan ställs för förvaring i en arkivlokal eller levereras till Landstingsarkivet. Förvaringen av avställda journaler ska motsvara de krav Landstingsarkivet ställer på förvaring av arkivmaterial. Även för digitala journaler rekommenderas att de avställs med jämna mellanrum och enligt en fastställd plan, beroende på hur stor tillväxten av informationen är. Avställda digitala journaler kan mellanlagras hos verksamheten själv eller överlämnas till Landstingsarkivet för mellan- eller slutarkivering. Vid en leverans till Landstingsarkivet ska digitala journaler uppfylla de krav på arkivformat för digitala media som Landstingsarkivet ställer samt övriga leveransvillkor. De redovisas i kapitel 8 Leveranser till Landstingsarkivet. Samt återfinns på landstingsarkivets e-portal ( Särskilt om digitala journaler Tryckfrihetsförordningen, offentlighets- och sekretesslagen, personuppgiftslagen, arkivlagen samt patientdatalagen gäller fullt ut även för digitala patientjournaler och vårdregister. Har man ett digitalt journalföringssystem är det nödvändigt att ta hänsyn till att det rör sig om information som ska sparas länge eller bevaras för alltid. Goda säkerhetskopieringsrutiner är inte tillräckligt för att garantera läsbarhet under 100 år eller mer. Patientjournalsystemet måste som standard innehålla en exportfunktion till något format som gör informationen systemoberoende. Mer information om detta finns vid landstingets e-portal ( Patientjournaler i privat vård Som tidigare berörts på flera ställen gäller olika lagar för offentlig och privat verksamhet. Journalhandlingar i den privata vården är enskilda handlingar. För dessa gäller patientdatalagen men stödet från tryckfrihetsförordningen, offentlighets- och sekretesslagen samt arkivlagen är begränsat. Bevarande- och gallringsplaner som gäller inom Stockholms läns landstings verksamheter är ingenting man måste tillämpa, det finns däremot ingenting som hindrar att man gör det. Patientjournalföring, bevarande och vård

12 ARKIVHANDBOK 12 (12) regleras av patientdatalagen och det är i den och i bland annat Socialstyrelsens författningar den privata vården har sitt regelverk. Detta innebär att för patientjournaler i den privata vården gäller minimibevarandetiden tio år. Bestämmelser om utlämnande av journalhandlingar och tystnadsplikt finns i patientdatalagen samt i 2 kap. 8 9 i lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS. Patientdatalagen innefattar även bestämmelser om omhändertagande och återlämnande av patientjournaler inom enskild hälso- och sjukvård (9 kap). Lagen har givit Socialstyrelsen rätt att besluta om omhändertagande i de fall det finns sannolika skäl att tro, att privatläkarjournaler inte kommer att förvaras och hanteras på det sätt som är föreskrivet. Omhändertagna journaler förvaras hos närmaste arkivmyndighet, exempelvis Landstingsarkivet, under minst tio år.